Managementul

terapeutic al piciorului
Conf. Dr. CRISTIAN SERAFINCEANU
diabetic
INDNBM N Paulescu,
Bucureti

SCURT RECURS ISTORIC

Asocierea dintre diabetul zaharat i gangrena membrului

inferior: recunoscut prima dat n 1852

Distincia dintre gangrena ischemic i cea infecioas (cu

vascularizaie prezent): 1893

Primele publicaii asupra piciorului diabetic: dup 1922

(descoperirea insulinei)

Pn n anii 1940 (era pre-antibiotic) piciorul diabetic a

nlocuit coma cetoacidotic ca prim cauz de deces la

pacienii cu diabet zaharat (singurul tratament fiind amputa ia)

Mortalitatea post -chirurgical nainte i dup

introducerea AB

Pushkin R, Lipski BA: Diabetes Care, 20

dup care
Fr progrese semnificative timp de 30 de ani (forgotten

step-child);

Datorit concepiei terapeutice

ischemie+infecie=gangren, care neglijeaz rolul

neuropatiei diabetice

Evoluia ratelor spitalizrilor i amputaiilor pentru picior diabetic

ale pacienilor din SUA n perioada 1988-2009

Date epidemiologice: SUA 2010

(SAGE Group)
Prevalena (estimat) a ulcerelor cronice pe picior

diabetic: 4,1-6,8 mil.

Incidena (estimat) a ulcerelor piciorului diabetic:

1,7 mil/an
Piciorul diabetic este prima cauz de amputaii

majore (deasupra gleznei) la adult:

- crete riscul de amputaie de 28 de ori;
- este considerat cauza primar n app 67% dintre
amputaiile majore.

Riscul de mortalitate post-amputaie

sub genunchi al pacienilor cu DZ
comparativ cu alte cauze de deces

US National Data Cancer

Stadiile evolutive ale piciorului

diabetic

Abu Hamad G, ADA 2012

Piciorul diabetic: frecvena relativ

a complicaiilor majore

Lavery LA et al, Diabetes Care, 2003, 26

Componentele etiopatogenetice ale

piciorului diabetic
Neuropatia diabetic
- somatic: parestezii, dureri, disociere term-algezic
- autonom: - amiotrofii, distrofii fanere
- dishidroz, ulceraii de tip mal perforant
- rarefiere osoas, artropatii
Macroangiopatia diabetic (boala arterial periferic):
- claudicaie, dureri de repaus (nocturne);
- ulcere ischemice , plgi atone
- sindroame ischemice acute (tromboze, embolii)

Componentele etiopatogenetice ale

piciorului diabetic II
Infecia:

- complic oricare dintre leziunile neuropatice

sau ischemice

BAP: diagnosticul de ischemie

cronic I
Absena ambelor pulsuri la nivelul picioarelor

este nalt sugestiv (examinator cu experien);

Prezena unuia sau a ambelor

pulsuri pedale NU exclude dg

Examinarea pulsurilor pedale NU

confer informaii despre

severitatea sindromului ischemic

BAP: diagnosticul de ischemie

cronic II
Indicele glezn/bra (indicaii la pacieni cu DZ):

-simptomatologie sugestiv
pentruBAP
- leziune cutanat prezent;
- indicaie de revascularizare
Valori:
-normal: 0,90-1,30
- obstr. uoar: 0,70-0,89
- obstr. medie: 0,40-0,69
- obstr. sever:< 0,40

BAP: diagnosticul de ischemie

critic
Definiie:

- ischemie cronic sever manifestat prin

dureri de repaus, ulcer ischemic sau cangren,
care pot fi atribuite unei BAP ocluzive
(demonstrat prin investigaii obiective);
- rata de amputaie: 40%
- risc de mortalitate la ase luni: 20%

Diagnosticul BAP cu ischemie

critic II

Ghidul actual de bun practic pentru

managementul terapeutic al infeciilor
piciorului diabetic (IDSA Guidelines)

Clasificarea comun a infeciilor/

ulcerelor piciorului diabetic criterii

P (perfuzie): prezena/severitatea BAP

E (extensie): mrimea diametrului ulcerului

D (adncime/pierdere de esut)
I (infecie): prezena/severitatea infeciei
S (sensibilitate): aprecierea tulburrilor
neuropatice

Clasificarea infeciilor piciorului

diabetic (Clasificarea IDSA) I
Diagnostic infecie (minimum dou criterii

prezente):
- edem sau induraie local;
- eritem perilezional (ulcer) de minimum 0,5 cm;
- cldur local;
- durere local;
- secreii purulente.
+ Excluderea altor cauze de inflamaie local:
traumatisme, guta, picior Charcot n faz acut,
tromboflebite, staz venoas

Clasificarea infeciilor piciorului

diabetic (Clasificarea IDSA) II

Schimbri recente de paradigm n

tratamentul BAP
Dac NU sunt contraindicaii, TOI pacienii cu

ischemie critic vor fi evaluai pentru

revascularizare, care este posibil n app 95%
din cazuri
Prima opiune va fi intervenia endovascular
Obiectivele

terapeutice vor fi stabilite n

funcie de particularitile funcionale ale
pacientului (NU ale medicului!)

Obiectivele terapeutice n piciorul

diabetic
Diagnosticul bolii arteriale periferice-BAP:

- stadializarea ischemiei de la uoar la sever (st

Fontaine);
- scorul de calcificare arterial (Agatston)
Identificarea subgrupului de pacienti cu risc mare de
amputaie (potenial redus de vindecare);
Diagnosticul co-morbiditilor DZ i BAP (boala cardiac
ischemic, boal cronic de rinichi, etc);
Identificarea pacienilor care au indicaie pentru proceduri
de revascularizare

Obiective terapeutice: medic vs

pacient
Obiective terapeutice medic:

- funcionarea revascularizrii;
- salvarea membrului:
- supravieuirea pacientului.
Obiective terapeutice pacient:
- o calitate bun a vieii;
- independen funcional;
- meninerea mobilitii (cu sau fr
protezare).

Strategia terapeutic n piciorul

diabetic
Tratarea/limitarea

sau

profilaxia

infeciei/gangrenei:
- terapia antibiotic
-intervenia
curativ
sau
de
urgen
(clasa
chirurgical);
Optimizarea presiunilor i forelor de forfecare:
- alungire/reechilibrare a tendoanelor;
- proceduri de reconstrucie osoas;
- dispozitive de descrcare a presiunilor patologice.

Principalii factori de risc pentru apariia

ulcerelor piciorului diabetic (grup A=ulcer
prezent; grupB=ulcer absent)

Jamal A, ADA 2012

Ulceraiile neuropatice pe picior

diabetic- managementul actual
(n=917; 706 pts cu DZ)
Studiu retrospectiv pe o perioad de 5 ani.
Vindecare primar: 27% (durata medie: 33 de

sptmni)
Recurena ulcerului: 31%
Prezena concomitent a BAP: 50%
- evoluie semnificativ mai nefavorabil;
- cei cu revascularizare: evoluie semnificativ
mai
favorabil
(p=0,08),
cu
excepia
meninerii statusului ambulator

Taylor SM, et al., J Am Coll Surg, 2011, 21

Noi terapii topice pentru infecia

piciorului diabetic
Peptide antimicrobiene (pexiganan)

- infeciile uoare
Pansament spongios cu gentamicin/colagen
- monoterapie pentru ulceraiile uor infectate;
- n combinaie cu AB sistemic pentru infeciile
medii/severe
Terapiafotodinamic:
- administrarea unui fotosensibilizant, urmat
de aplicarea unei radiaii luminoase specifice

Evoluie favorabil/vindecare vs nefavorabil a unei ulceraii

plantare infectate pe picior diabetic neuropat

Wu S i col., ADA 1012

Stadializarea indicaiei chirurgicale

n piciorul diabetic I
Clasa I (selectiv): intervenii de reconstrucie
- picior diabetic necomplicat (sensibilitate de protecie pstrat);
-poate fi tratat ca i cel nediabetic
- intervenii: bunionectomie, unghie ncarnat, osteotomie metatarsian,
etc.

Clasa II(profilactic): reconstrucie pentru

reducerea riscului de ulceraie

- picior cu sensibilitate de protecie pierdut, dar fr leziuni ulcerative;
- intervenii: clasa I + sesamoidectomie, exostectomie Charcot, elongare
tendon ahilian

Armstrong DJ i Frykberg RG: Diabetic Med, 2003,

Stadializarea indicaiei chirurgicale

n piciorul diabetic II
Clasa III (curativ): proceduri pentru stimularea

vindecrii

ulcerelor

- ulcere neuropatice sau neuro-ischemice prezente;

- intervenii: rezecii capete metatarsiene, artroplastie Keller, amputaii
pariale ale piciorului (transmetatarsian, Chopart, Syme, etc),
calcanectomie parial, etc

Clasa IV (urgen): proceduri de limitare a

infeciei/gangrenei
- ulcer i infecie prezente;
- intervenii: incizie/drenaj, amputaie tip ghilotin (nivel optim),
amputaie major (deasupra gleznei)

Armstrong DJ i Frykberg RG: Diabetic Med,

Riscul actual de mortalitate asociat

cu diferitele intervenii chirurgicale
pentru picior diabetic

Kim PJ et al, Diabetes , 2001,

Individualizarea indicaiei de
revascularizare (abordare endo selectiv)

Arteriografia: gold - standard

pentru investigarea preoperatorie

Permite terapia
endovascular
concomitent
Dezavantaje:
- risc de complicaii locale
- reacii alergice la iod
- nefropatie la subst de
contrast (n special la
pacienii cu DZ sau BCR
pre-existent)

Contraindicaiile interveniilor
endo-vasculare la pacienii cu BAP
i ischemie critic
Pacienii cu co-morbiditi severe (speran de via

<6-12 luni.
Pacieni cu deficit funcional anterior important (care

nu este semnificativ nrutit prin amputaie):

- parez ireductibil a membrului;
- contracturi fixe ale genunchiului sau oldului.
Suprafee ntinse de esuturi necrozate (cangren

extensiv).

Exist dovezi de nivel A (mai consistente dect pentru

interveniile chirurgicale) pentru eficiena dispozitivelor
fixe de descrcare n vindecarea ulcerelor piciorului
diabetic

Concluzii I
BAP are o frecven mare (i cu tendin

accelerat de cretere!) n patologia piciorului

diabetic;
Este necesar abordarea multidisciplinar a

acestor pacieni i trimiterea lor ct mai precoce;

Dac nu sunt contraindicaii, revascularizarea

trebuie luat ntotdeauna n consideraie la aceti

pacieni- decizia va fi luat n funcie de
obiectivele centrate pe pacient

Concluzii II: ce putem afirma cu

certitudine despre vindecarea
ulcerelor?
Piciorul diabetic tolereaz cu

dificultate stressul mecanic

(vrfurile de presiune i fore
de forfecare);
Aceste fore trebuie optimizate

prin proceduri de reconstrucie i

prin dispozitive de descrcare;
n caz contrar, indiferent de terapia

aleas ulcerul NU se va vindeca sau

va recidiva