NURSING GENERAL

Asist. Univ. Drd. ARTIMOF DANIELA

ASISTEN MEDICAL - ANUL I
CURSUL 22
Diagnostice de ngrijire ( nursing ) i intervenii efectuate de asistentul medical
pacienilor - pentru evaluarea nevoii de a menine temperatura corpului n limite
normale
Termoreglarea nseamn pstrarea temperaturii corporale constante, prin echilibrul ntre
termogenez i termoliz.
Termogeneza const n producerea de cldur prin creterea metabolismului, a contraciei
musculare ritmice (frisoane) i mpiedicarea pierderii de cldur prin vasoconstricie.
Termoliza const n pierderea de caldur prin dilatarea vaselor pielii, transpiraie i respiraie
accelerat (polipnee).
Termoreglarea este asigurat de catre hipotalamus.
Intervalul normal de temperatur n punctele corpului:
Oral 35,5C 37,5C
Axilar 34,7C 37,3C
Rectal 36,6C 38,0C
Vaginal - Locul cel mai bun de msurare a temperaturii bazale, la femei, este vaginul.
Temperatura din perioada preovulatorie este egal sau mai mic de 36,6 grade i
crete n jurul momentului ovulaiei, perioad n care femeia poate rmne nsrcinat.
Temperatura bazal crete cu 0,2 - 1,5 grade.
Auricular 35,8C 37,8C C
Frunte 35,5C
Cnd un pacient are sau este suspectat a avea febr, este necesar msurarea
temperaturii corpului persoanei respective cu ajutorul unui termometru.
Febra este prezent dac:
- temperatura rectal este peste 38 grade Celsius;
- temperatura oral este peste 37,5 brade Celsius;
- temperatura axilar este peste 37,3 grade Celsius;
- temperatura otic (la nivelul urechii) este peste 37,8 grade Celsius.
Febra se manifest prin ridicarea temporar a temperaturii corpului indiferent de
temperatura mediului ambiant, fiind nsoit de obicei de modificri caracteristice ale
metabolismului i funciilor sistemelor i organelor.

n context biologic larg, febra reprezint reacia general a organismului la factorii

biologici eventual nocivi sau la leziunile celulare i este orientat spre eliminarea factorului
patogen din organism i spre restabilirea integritii lezate a organismului. Or, aciunea
factorului nociv, leziunile celulare, inflamaia i febra sunt procese asociate inseparabil, care
evolueaz concomitent i vizeaz un obiectiv strategic general restabilirea homeostaziei
organismului.
Temperatura corpului poate crete i cnd suntem stresai, avem emoii, cnd suntem
obosii sau agitai, dup administrarea unor medicamente, n sarcin ( graviditate), n urma
exerciiilor fizice intense i cnd ne doare ceva! Durerea poate da febr.
Febra, ca proces patologic tipic aprut pe parcursul evoluiei, are o mare importan i
determin n mare msur rezoluia benefic a bolilor. Febra moderat are o serie de
proprieti protective:
1) stimuleaz elaborarea anticorpilor, activitatea citokinelor (de exemplu, a interferonului);
2) stimuleaz imunitatea celular;
3) stimuleaz fagocitoza;
4) frneaz dezvoltarea reaciilor alergice;
5) inhib multiplicarea microbilor i virusurilor i exercit o aciune bactericid (de exemplu,
s-a constatat c gonococii i treponemele pier la o temperatur de 4041 );
6) micoreaz rezistena microbilor la antibiotice.
Creterea temperaturii corpului se nsoete i de alte simptome: creterea numrului de
bti ale inimii (tahicardie), accelerarea respiraiei ( tahipnee), dureri de cap ( cefalee),
oboseal, lipsa poftei de mncare, senzaie de grea, vom, uscciunea gurii i a buzelor,
stare general proast.
Cnd febra depete 40C apar semne nervoase, n special la copiii mici: agitaie, contracii
musculare, delir, somnolen. La toate acestea se mai adaug i semnele bolii de baz care a
cauzat febra: durerea, tusea, vrsturile, diareea, petele pe corp etc. semne care uneori indic
localizarea infeciei.
Principalul risc al febrei uoare i moderate este deshidratarea. Cnd o persoan are febr
este important s consume multe lichide pentru a compensa pierderile prin transpiraie sau pe
alte ci (pulmona, digestiv, etc). O febr peste 41 de grade Celsius poate produce leziuni
cerebrale sau poate fi, chiar fatal.
Copilul i adultul i pot controla uor temperatura corpului, n funcie de condiiile pe
care le ofer ambientul termic.
Spre deosebire de acetia nou nscutul, n special cel imatur sau bolnav, n special cel cu
sechele neurologice severe, nu reuete s se adapteze la modificrile termice i va prezenta
hipo sau hipertermie n mod frecvent.

Nou nscutul rspunde la frig prin activarea metabolismului (atenie: rcirea feei cu aer rece
activeaz metabolismul nainte de scderea temperaturii centrale).
Capacitatea de termogenez este bun la nou nscutul la termen, dar mai redus ca la adult
(zona de control a temperaturii este pn la 0C la adult i pn la 20-23C la nou nscut).
Capacitatea de termogenez este mai redus la prematuri n raport cu nou nscutul la termen.
Practic, termogeneza fiind diminuat, trebuie limitate pierderile. Primul mecanism de a
economisi cldur este realizat prin vasoconstricie. Fenomenul poate fi uor decelat prin
msurarea temperaturii corpului ntr-o zon periferic.
Metoda cea mai selectiv de a identifica fenomenul de vasoconstricie este de a msura
comparativ temperatura rectal i temperatura de la nivelul labei piciorului.
Hipertermia se dezvolt mult mai rapid la nou nscut fa de adult. Nou nscutul are o
capacitate sczut de a pierde cldur. Temperatura sa crescut este n relaie direct cu cea a
mediului nconjurtor .
Pentru a menine temperatura corpului constant, sistemul de termoreglare al copilului
homeotermic realizeaz o balana stabil ntre producerea de cldur, fluxul sanguin de la
nivelul pielii, transpiraie i respiraie.
Diagnostice Nursing NANDA
1. HIPERTERMIA ( 1986)
Definiie: Temperatura corpului este ridicat peste limita normal
Caracteristici definitorii:

Convulsii;

Inroirea pielii;

Crete temperatura corpului peste limita normal;

Accese febrile;

Tahicardie;

Tahipnee;

Cald la atingere;

Factori de legtur:

Anestezia;

Reducerea perspiraiei;

Deshidratarea;

Expunerea la mediu fierbinte;

Imbrcminte nepotrivit;

Rata metabolic crescut;

Boli febrile;

Medicamente;

Trauma;

Efort fizic intens;

2. HIPOTERMIA (1986, 1988)

Definiie: Temperatura corpului sczut sub limita normal.
Caracteristici definitorii:

Temperatura corpului sub limita normal;

Piele rece;

Cianoza unghiilor;

Hipertensiune;

Paloare;

Pr ridicat/piloerecie;

Tremurturi;

Umplerea lent a capilarelor;

Tahicardie;
Factori de legtur:

Imbtrnirea;

Consumul de alcool;

Lezarea hipotalamusului;

Scderea capacitii de a tremura;

Reducerea ratei metabolice;

Evaporarea la nivelul pielii ntr-un mediu rece;

Expunerea la mediu rece;

Boli;

Inactivitate;

Imbrcminte indecvat;

Malnutriie;

Medicamente;

Trauma;

3. TERMOREGLARE INEFICIENTA ( 1986)

Definiie: Fluctuaii de temperatur ntre hipotermie i hipertermie.
Caracteristici definitorii:

Piele rece;

Unghii cianotice;

Fluctuaii ale temperaturii corpului peste i sub valorile normale;

Obraji congestionati;

Hipertensiune;

Rata respiratorie ridicat;

Tremurat uor;

Paloare moderat;

Piloerecie;

Scderea temperaturii corpului sub nivelul normal;

Atacuri cardiace;

Reumplere capilar ncetinit;

Tahicardie;

Cldur la atingere;

Factori de legtur:

Imbtrnirea;

Fluctuaii ale temperaturii mediului nconjurtor;

Boala;

Imaturitate;

Traume.

Tipurile de termometre, recomandate la pediatrie, sunt urmtoarele:

- termometru tip suzet, care prezint siguran i are nevoie de 3 minute pentru a
msura temperatura. Este avantajos i datorit faptului c nu trezete nou-nscutul.

TERMOMETRU TIP SUZET

* Suzet din silicon cu capac protector i senzor de temperatur
* Memoreaz 5 msurri
* Interval de msurare: ntre 32C - 44C ; Gradare: 0.1C
* Timp de msurare: cca. 3 min.
* Ecran LCD ; Semnal sonor la atingerea temperaturii
- termometrul digital este de asemenea sigur deoarece nu prezint riscul spargerii i este uor
de citit. Timpul necesar pentru a msura temperatura este de maximum 1 minut. Termometrul
digital este un aparat de monitorizare a temperaturii sigur i uor de folosit. Msurarea
temperaturii are loc n aproximativ 10 secunde, alarma sonor avertiznd cnd aceasta a fost
efectuat. Aparatul este dotat cu un ecran LCD uor de citit, iar ntregul ansamblu nu conine
substane periculoase cum sunt sticla sau mercurul.

- termometrul instantaneu (benzi de pus pe frunte sau la subbra- axial ), este greu de
folosit dac avei un copil agitat, dei msoar temperatura n maxim 2-3 secunde, dar nu este
la fel de exact ca i temperatura masurat rectal. Benzile pentru msurarea temperaturii
conin cristale lichide care reacioneaza la cldur. Aplicai pur i simplu banda pe fruntea
copilului i aceasta va nregistra temperatura i i va schimba culoarea. Aceste benzi sunt
utilizate pentru sugari, copii i aduli. Oricum, trebuie tiut c benzile nu sunt precise. Dac
avei nevoie de aflarea temperaturii cu exactitate, folosii un termometru digital.

- Acest termometru utilizeaz o tehnologie avansat pentru msurarea cldurii n

infrarou emis de ctre fruntea copilului.
-

- Termometrul digital pentru ureche, numit i termometru timpanic nu este foarte

indicat n cazul nou-nscutului i sugarului. Msoar temperatura n 3-5 secunde, dar
trebuie s fie foarte corect folosit, n canalul urechii. Termometrul digital pentru ureche,
folosete raze infraroii pentru a msura temperatura din interiorul urechii. Cnd este
poziionat corespunztor, termometrul msoar temperatura rapid i d un rezultat precis n
cteva secunde. Rezultatul apare ntr-o fereastr n partea superioar a termometrului. Aceste
termometre sunt mai uor de utilizat pentru copiii peste 3 luni i aduli. Nu este recomandat
utilizarea la nou-nscui pentru c la acetia canalul auditiv este prea mic.

Metoda rectal este standard i medicii o prefer ca fiind cea mai corect. Dac se
opteaz pentru alt metod, valoarea temperaturii trebuie comparat cu cea rectal.

Termometru electronic cu vrf flexibil pentru

msurarea temperaturii corpului bebeluilor i copiilor. Pentru uz rectal, axial i oral. Msoara
temperatura n maxim 10 secunde.Afiaj digital uor de citit.

- termometrul cu mercur este foarte periculos deoarece este fragil i poate s se

sparg i s mprtie mercur, aceasta fiind o substan otrvitoare. Termometrele se
spal ntotdeauna cu ap cldu i cu spun, iar n cazul msurrii temperaturii rectale,
captul cu mercur al termometrului trebuie uns cu glicerin.
Oricare dintre aceste tipuri de termometre folosii, important este s le utilizai corect i
igienic.
Urmtorul tabel ofer cteva informaii despre temperatura msurat cu cele 5 tipuri
de termometre:
TERMOMETRU
PRO
CONTRA
Cu Mercur

Temperatura citit este foarte

corect
Nu face zgomot

Citirea se face greu

Este fragil
Dureaz 2-3 minute
msurarea

Digital

Valoarea se citete uor

Temperatura citit este corect
"Beep" cnd este gata

Necesit baterii
Dureaz cel puin 1 minut
msurarea
Zgomotul poate trezi un
copil adormit

Oral tip suzet

Prezint siguran
Nu trezete bebeluul

Necesit baterii
Necesit cel puin 3 minute
la msurare

Msurarea temperaturii se face

rapid (3-5 secunde)
Timpanic (urechi) Elimin riscul contaminrii ce
apare la folosirea combinat a
metodei rectale i orale

Instantaneu
(axial)

Msurarea temperaturii se face

rapid (2-3 secunde)
Elimin riscul contaminrii ce
apare la folosirea combinat a
metodei rectale i orale

Necesit aplicarea corect

n canalul urechii pentru
msurare corect
Nu este foarte indicat n
cazul bebeluilor
Necesit baterii
Este scump
Este mai greu de folosit n
cazul unui copil agitat
Este scump

Dup vrsta de 5-6 ani, msurarea temperaturii nu ar trebui s reprezinte o

problem, deoarece copilul este mult mai comunicativ i nelege ce i se spune.

Mijloace de msurare a temperaturii corpului uman

Msurarea temperaturii corpului uman este intervenie cu rol propriu!

Acordul informat al pacientului este un imperativ pentru orice intervenie medical!

Splarea i dezinfecia minilor nainte i dup efectuarea tehnicii!
Pentru diagnostic clinic i monitorizare temperatura este msurat n diferite locuri ale
corpului.
Metodele de msurare pot fi grupate n dou mari categorii:
Metode de msurare a temperaturii prin contact:
Cnd se msoar temperatura?
Cnd intervine o schimbare n starea de sntate a unei persoane ;
Cnd este admis ntr-o unitate sanitar, spitaliceasc (la internare, pe toat perioada
spitalizrii i la externare);
nainte i dup intervenii chirurgicale;
pentru supravegherea unui sindrom infecios;
pentru supravegherea unui sindrom malign;
Materiale necesare;
Termometru cutanat sau timpanic ( dup interzicerea folosirii termometrului cu
mercur);
Pentru igienizare; comprese i produs dezinfectant; Termometrul trebuie s fie curat i
dezinfectat naintea i dup fieare utilizre!
Exist termometre auriculare de unic folosin pentru msurarea temperaturii
timpanice!
Pregtirea pacientului:
Pacientul trebuie s fie calm, linitit psihic, de preferin culcat n decubit dorsal!
Pentru o supraveghere corect, temperatura se msoar dimineaa, nainte ca pacientul
s se ridice din pat!
Modul de msurare oral:
Aceast metod este des utilizat pentru msurarea temperaturii acas i n clinici. Presupune
poziionarea vrfului termometrului sub limb, n contact direct cu esutul. Temperatura din
aceast zon este apropiat de valoarea temperaturii centrale datorit circulaiei arteriale a
sangelui n aceast regiune bogat n ramificaii ale arterei carotide; Din motive practice i de
siguran, temperatura msurat oral nu se recomand copiilor sub 5 ani.
Modul de msurare axilar:

Din punct de vedere medical cu aceast metod se obin cele mai imprecise valori;
Modul de msurare rectal (metoda invaziv):
Aceasta este cea mai sigur metod de msurare, fiind cea mai potrivit n cazul
bebeluilor i copiilor mici. Motivaia alegerii acestei zone este determinat de prezena unei
regiuni puternic vascularizate care reflect aproape fidel temperatura central. Dei
temperatura msurat rectal este cea mai sigur, modul n care se face poate speria copilul.
Metode de msurare a temperaturii prin radiaie n infrarou:
Modul de msurare la nivelul membranei timpanice:
O nou metod rapid i precis pentru msurarea temperaturii acas i n multe clinici este
cea la nivelul membranei timpanice sau a canalului auditiv. In aceast zon, irigat de
ramificaii ale arterei carotide interne ca i n cazul sistemului termoregulator central din
regiunea hipotalamic a creierului, temperatura msurat este cea mai apropiat de cea
interioar.
Modul de msurare la nivelul arterei temporale:
O alta metod de msurare relativ recent, foarte rapid, este cea care detecteaz n infrarou
cldura emis la nivelul frunii. Deoarece msurarea temperaturii frunii poate fi afectat de o
serie de factori precum transpiraia, sebumul i mediul nconjurtor, valorile rezultate trebuie
considerate cu titlu informativ.
1) Msurarea temperaturii rectal
Folosind un termometru cu mercur sau digital, etapele de msurare sunt:
Dac se utilizeaz un termometru cu mercur, acesta se scutur de cteva ori (deasupra
patului sau a unei suprafee moi, ca n caz de lovire s nu se sparg) pn cnd coloana
de mercur coboar sub 37C
Se unge captul termometrului cu puin crem (de preferat o crem solubil n ap).

Se las bebeluul culcat pe spate i se ndeprteaz scutecul( pampersul). Copilul mai

mare se poate lsa culcat pe o parte.

Dac se folosete un termometru digital se apas pe butonul de pornire.

Se in cu o mn picioarele ridicate i uor se introduce termometrul n rect la cca. 2,5

cm (in cazul termometrului cu mercur partea argintat trebuie s fie introdus aproape
n ntregime).

Se ine termometrul cu mercur n poziie timp de 3-5 minute sau pe cel digital pn se
aud cteva "beep"-uri; apoi se scoate i se citesc indicaiile.

Se cura termometrul foarte bine dup fiecare folosire.

Copilul se poate ine i culcat pe burt, pe picioarele adultului, iar acesta trebuie s in o
palm pe mijlocul copilului; se introduce termometrul uns cu crem la cca. 2,5 cm.

Pentru a evita accidentele (leziuni ale rectului, perforare) ce pot fi provocate de msurarea
rectal a temperaturii, termometrul nu trebuie introdus mai mult de 2-3 cm.

2) Msurarea temperaturii axial (sub bra)

Folosind un termometru digital sau cu mercur se urmeaz urmtoarele etape:
Se pornete termometrul digital, sau cel cu mercur se scutur bine pn cnd coloana
de mercur coboar sub 37C;
Se plaseaz termometrul n scobitura de subbra i se ine braul copilului ferm, n jos,
peste piept. Termometrul trebuie s fie perpendicular pe corp.

Termometrul cu mercur se menine n poziie timp de 10 minute, iar cel digital pn n

momentul n care se aud "beep"-uri (se recomand ca n cazul folosirii acestui
termometru, "beep"-urile s fie ignorate, iar termometrul digital s rmn n aceeai
poziie 2-4 minute pentru msurarea ct mai exact a temperaturii).

In cazul folosirii termometrului axial instantaneu (banda ce se lipete pe piele) citirea

va apare n 2-3 secunde.

Se adun 1C pentru a a putea fi comparat cu cea msurat rectal, real. In cazul

benzilor acest grad se adaug automat.

3) Msurarea temperaturii timpanului (urechii)

Cnd se folosete un astfel de termometru trebuie s fie asigurat nchiderea complet a
canalului urechii. Nu se ia temperatura imediat dup ce copilul a venit de afar, unde a fost
frig.
Temperatura se msoar la urechea corespunztoare minii adultului: dreapta dac este
dreptaci, stnga dac este stngaci.
Captul termometrului se introduce cu atenie n ureche cu lentila aplecat uor n fa.

Cu mna liber se trage uor de lobul urechii (pentru copilul mai mic de 1 an se trage
de lob n spate i n sus) Aceast micare va permite canalului urechii s se nchid
perfect.

Din momentul n care termometrul este poziionat corect se apas butonul de pornire.

Se citete temperatura dup 3-4 secunde.

Filtrul lentilei se va cura sau schimba dup fiecare folosire.

4) Msurarea temperaturii oral

Aceasta se va putea msura la interval de 30 de minute dup ce copilul a mncat sau a but
lichide, pentru a preveni erorile de citire.
Pozitionai termometrul sub limb, n partea stng sau dreapt. Asigurai-v c senzorul de
msurare este aezat ferm pe baza limbii. Inchidei gura i respirai regulat pe nas pentru ca
msurarea s nu fie influenat de aerul inspirat/expirat.

Pentru a obine rezultate precise cu aceast metod de msurare a temperaturii, subiectul

trebuie s in gura nchis, s respire liber pe nas i s nu ingere alimente sau buturi prea
reci sau prea calde cu 30 minute nainte de msurarea temperaturii. De asemenea, evitai s
fumai cu 10 15 minute nainte de a v msura temperatura.

Timp aproximativ: 60 de secunde.

REPREZENTAREA GRAFIC a temperaturii

Socotii pentru fiecare linie orizontal din foaia de temperatur 2 diviziuni de grad C;

consemnai valoarea obinut printr-un punct pe foaia de temperatur, cu pix, stilou, de

culoare albastr;

unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru obinerea diagramei

termice.

n dosarul de ngrijire se poate nota valoarea temperaturii n cifre.