Managementul aritmiilor

n pediatrie

Abordare general
Caut cauza
Hipoxia
Boal cardiac congenital

Evoluie de obicei mai benign dect la

aduli
Evaluai la nceput cile respiratorii i
respiraia!
Determinai frecvena i identificai ritmul
Excludei artefactele

Valori normale ale frecvenei

cardiace
Vrsta

Frecvena cnd
copilul e treaz

Media

Frecvena n
timpul
somnului

Nou-nscut pn la 3 luni

85 - 205

140

80 - 160

3 luni pn la 2 ani

100 - 190

130

75 - 160

2 - 10 ani

60 - 140

80

60 - 90

> 10 ani

60 - 100

75

50 - 90

Bradicardia
Corelat cu vrsta
De obicei este o manifestare secundar
Hipoxia!

Considerai medicaia sau intoxicaia cu:

Blocani de canale de calciu
Beta blocante
Digoxin

Bradicardia
Exist unde P naintea fiecrui complex
QRS?
Dac da, este intervalul PR < 200 msec?
Da = bradicardie sinusal
Nu = bloc atrioventricular grad I

Dac nu, exist unde P?

Da = bloc atrioventricular grad II sau grad III
Nu = ritm de scpare joncional sau ventricular

Bradicardie sinusal

Blocuri atrioventriculare
Grad I
Interval PR prelungit (> 200 msec)
Nu are semnificaie funcional

Blocuri atrioventriculare
Grad II
Bti pierdute

Prelungirea progresiv a intervalului PR

Mobitz tip-1

Mobitz tip-2
Interval PR normal, cu pierdere brusc a unui
complex QRS

Blocuri atrioventriculare
Grad II
Bti pierdute

Prelungirea progresiv a intervalului PR

Mobitz tip-1

Mobitz tip-2
Interval PR normal, cu pierdere brusc a unui
complex QRS

Blocuri atrioventriculare
Grad III (complet)
Disociaie atrio-ventricular
Complexele pot fi nguste sau largi, depinde
de localizarea blocului
Necesit de obicei stimulare

Blocuri atrioventriculare
Grad III
Congenitale
Defecte structurale (prognostic rezervat)
Fibroza sistemului de conducere
Anticorpii maternali

Dobndite
De obicei n urma unei miocardite,
cardiomiopatii, febra reumatic sau tumora
cardiac
Poate fi i n urma unei intervenii chirurgicale

Bradicardia
Tratament
Oxigenare !
Masaj cardiac la sugar dac AV < 60/minut,
semne de perfuzie slab
Adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO sau 0,1 mg/kg prin
canula endotraheal
Repet cu o doz de 10 ori mai mare de doza iniial
dac este nevoie

Atropina 0,02 mg/kg IV/IO/tub endotraheal

0,1 mg doza minim; repet pn la max. 1-2 mg

Bradicardia
Tratament
Stimularea
Transcutan
Transvenoas
Transesofagian

Perfuzie cu catecolamine (IV sau IO)

Dopamina 2-20 mcg/kg/min
Adrenalina 0,1-1 mcg/kg/min

Tahicardia
Principalul factor determinant al conduitei
terapeutice este stabilitatea hemodinamic
pacientului
Toti pacienii instabili se trateaz electric!
Hipotensiune
TA sist. < 70 mmHg la sugari sau < 70 + (2x varsta in ani) la
copii

Semne de perfuzie slab

Managementul se stabilete n funcie de

morfologia ritmului
Laimea complexului QRS

Tahicardia cu complex larg de

etiologie neprecizat

Tahicardia cu complex larg

Dac este fr puls:
Defibrilare imediat (4 J/kg)
Repetai la 4 J/kg dac este nevoie dup 2 minute de
RCP

Dac este cu puls, dar instabil: cardioversie

sincron (0,5-1J/kg)
Repetai la 2 J/kg dac este nevoie

Dac pacientul este stabil hemodinamic, este

persistent?
Frecvena > 120/minut pentru > 30 sec

Tahicardia ventricular stabil

Xilina 1 mg/kg IV bolus, dup care n
perfuzie 20-50 mcg/kg/min
Procainamida 7-15 mg/kg IV n 30 min,
dup care n perfuzie 20-80 mcg/kg/min
Amiodarona 5-10 mg/kg IV n 20 min

Torsada vrfurilor
Varianta polimorfic a tahicardiei
ventriculare
De obicei din cauza prelungirii intervalului
QT
Congenital (6 variante recunoscute)
Indus medicamentos
Hipopotasemie sau hipomagnezemie
Anomalii de canale de sodiu

Torsada vrfurilor

Torsada vrfurilor
Dac este instabil hemodinamic
Cardioversie sincron

Sulfat de magneziu
25-50 mg/kg IV pana la 2 g

Stimulare overdrive
Isoproterenol
0,05 2 g/kgc/minut

Xilina
1 3 mg/kgc

Tahicardia cu complexe nguste

Dac este sinusal, frecvena de obicei <
230/min
Cauzele posibile

Anxietate, durere, febra

Hipovolemie
Anemie
Intoxicaie cu anticolinergice sau stimulante
Tireotoxicoza
Insuficiena cardiac

Tahicardia supraventricular
Dac nu este sinusal, de obicei indic o
etiologie supraventricular
Poate fi ritm joncional accelerat

Cel mai frecvent este de natur TPSV

Frecvena de obicei ntre 230 i 300/min
Prin conducere reintrant[ la nivelul nodului AV
sau datorit prezenei unei ci accesorii
de conducere

TPSV
Terapia primar
Cardioversie dac pacientul este instabil
hemodinamic
Dac este stabil, ncearc manevrele vagale
Valsalva, ghea pe fa

Medicaia necesar dac nu rspunde la

manevrele de mai sus
Medicamentul de elecie = adenozina 0,1 mg/kg
IV; repetati la 0,2 mg/kg
Evitai n cazul sindromului WPW i a conducerii
antidromice

TPSV
Alte tratamente
Procainamida
Mai sigure in WPW !
Amiodarona
Blocani de canale de calciu (dac > 1 an
vrsta)
Verapamil 0,1 mg/kg IV
Diltiazem 0,25 mg/kg IV; repetai la 0,35 mg/kg
dac este nevoie

Beta blocante
Esmolol

TPSV refractar
Tratamentul euat n continuare ?
Cardioversie

Flutterul atrial
Fibrilaia atrial
Mai puin frecvente la copii
Considerai posibilitatea unui sindrom WPW cu
frecvena > 300/min
Flutter = Unde p uniforme (dini de fierstru)
Ritm regulat, cnd conducerea AV este uniform
Neregulat cnd conducerea este variabil

Fibrilaie = Morfologia variabil a undelor P

Neregulat total

Flutter atrial

Fibrilaie atrial

Fibrilaia atrial
Flutter atrial
Terapia

Cardioversie dac pacientul este instabil !

Procainamida
Amiodarona
Blocante de canale de calciu
Beta blocante
Digoxin ?
Stimularea overdrive poate fi eficient

Concluzii
Recunoaterea ritmului
Evaluarea stabilitii hemodinamice
Echipament specific
Pacemaker
Defibrilator cu modul de cardioversie sincron
i modul de overdrive

Medicaie cu doze adaptate la copil

Colaborare cu seciile de specialitate