Durerea Abdominala

3
REFERATE GENERALE
DURERILE ABDOMINALE
URGENE PEDIATRICE
Prof. Dr. V. Popescu
Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti
REZUMAT
Durerile abdominale i/sau simptomele gastrointestinale ca vrsturile i diareea sunt acuze principale, obinuit ntlnite la copilul
care se prezint, n urgen, n departamentul de terapie intensiv pediatric (emergency departments). Este rolul medicului pediatru
intensivist de a diferenia boli benigne cum ar fi gastroenterita viral sau constipaia, cu evoluie autolimitat, de boli care constituie
urgene chirurgicale amenintoare de via. Articolul trece n revist: abordarea general a copilului cu dureri abdominale
(gastroenteritele; constipaia; apendicita acut; invaginaia intestinal; obstruciile intestinale; hernia strangulat; diverticulul Meckel);
de asemenea sunt trecute n revist i unele entiti ntlnite la nou-nscut i sugar (colicile intestinale; stenoza hipertrofic de pilor;
malrotaia cu volvulus a intestinului subire; enterocolita necrozant).
Cuvinte cheie: Dureri abdominale; urgene pediatrice
ABSTRACT
Abdominal pain, pediatric emergency
Abdominal pain and gastrointestinal symptoms, such as vomiting or diarrhea, are common chief complaints in young children
presenting in emergency departments. It is the emergency physicians role to differentiate between a self-limited process such as
viral gastroenteritis or constipation and more life-threatening surgical emergencies. This article reviews: self-limited and more benign
gastrointestinal conditions such as: viral gastroenteritis or constipation and emergency surgical conditions that may present such as
appendicitis, intussusception or malrotation with volvulus, small bowel obstruction, incarcerated hernia, Meckels diverticulum.
Key words: Abdominal pain; pediatric emergency
Durerile abdominale constituie unul dintre motivele

de consultaii cele mai comune n pediatrie. Dac n
majoritatea cazurilor, banalitii clinice i corespunde,
cel mai frecvent, evoluia benign, n unele cazuri ele
evideniaz o afeciune a crei urgen n efectuarea
diagnosticului i stabilirea conduitei terapeutice este
imperativ.
Rolul pediatrului intensivist (emergency pediatrician) este de a diferenia boli benigne cum ar fi
gastroenterita acut viral sau constipaia, cu evoluie
autolimitat, de boli care constituie veritabile urgene
chirurgicale, amenintoare de via.
O serie de afeciuni extra-abdominale, cum ar fi
pneumonia sau faringita (determinat de infecia streptococic), pot s se prezinte, de asemenea, cu dureri
abdominale i trebuie luate n discuie (tabelul 1).
Lund n consideraie dificultile inerente examenului pediatric, nu este surprinztor c boli ca
apendicita acut, invaginaia intestinal sau malrotaia cu volvulus a intestinului subire continu s
fie printre cele mai eluzive (neltoare) diagnostice
pentru medicul pediatru intensivist (emergency pediatrician).
Articolul trece n revist: abordarea general a
copilului cu dureri abdominale, cu discutarea unor
entiti [gastroenterita; constipaia; apendicita; intususcepia (invaginaia intestinal); obstrucia intestinului
subire; hernia strangulat; diverticulul Meckel]; de
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006
Tabelul 1
Cauze extra-abdominale de detres gastrointestinal
Epilepsia abdominal
Migrena abdominal
Muctura de pianjen (vduva neagr)
Sindromul hemolitic-uremic
Purpura Schnlein-Henoch
Ingestia de diverse toxice (ex. fier)
Faringita (n special indus de infecia streptococic)
Pneumonia
Sepsis
asemenea sunt trecute n revist o serie de entiti ntlnite la nou-nscut i sugar (colicile intestinale,
stenoza hipertrofic de pilor, malrotaia cu volvulus
al intestinului subire, enterocolita necrozant).
I. ABORDAREA GENERAL A UNUI COPIL

CU DURERI ABDOMINALE
Informaii importante pot fi, adesea, obinute chiar
nainte de a vorbi cu pacientul sau de a examina copilul. De obicei, sugarii i copiii mici se tem de strini.
Copiii mari pot asocia un mediu spitalicesc sau un
om n halat alb cu imunizrile i durerea.
De aceea un rol foarte important n evaluarea copilului cu dureri abdominale l are anamneza (interogatoriul prinilor sau copiilor care colaboreaz).
Interogatoriul. Este o etap absolut fundamental
care poate uneori s fie suficient pentru a pune n
discuie diagnosticul.
349
350
Sunt o serie de date care trebuie precizate:

la nceput, vrsta copilului care permite deja a
clasa cauzele;
n fine: caracterul recent i acut al durerilor
abdominale; tipul de dureri i sediul lor exact
sunt date uor de precizat la adolescent i mai
greu de stabilit la sugar;
contextul digestiv i general este, de asemenea,
esenial ca i contextul psihologic.
Examenul fizic. Acesta precizeaz existena sau
nu a unui meteorism abdominal, a unei boltiri localizate, a anselor intestinale dilatate, vizibile sub tegumente, eventual a undelor peristaltice.
La palpare se va cerceta o hepatomegalie sau o splenomegalie, mai ales o durere provocat, notndu-se
dac exist o aprare a peretelui abdominal. De
asemenea, se poate constata o contractur abdominal
generalizat, se poate palpa o tumor sau o mas
crora li se poate aprecia consistena i contururile.
Semnele peritoneale pot fi evideniate prin senzaia
de aprare ce apare la palparea abdomenului. Agitaia sau iptul copilului, n cursul manevrei de palpare
a abdomenului, ridic, de asemenea, suspiciunea de
peritonit.
Examenul/tueul rectal nu este imperativ la un copil
ce se prezint cu dureri abdominale. Tueul rectal nu
este demonstrat a fi util n diagnosticul apendicitei
(McCollough and Sharieff, 2006). Totui, tueul rectal
este util n diagnosticul sngerrilor gastrointestinale,
invaginaiei intestinale, abceselor rectale. Dac examenul rectal este necesar, acesta poate fi efectuat prin
introducerea parial n anus a degetului mic. Inspecia
organelor genitale poate evidenia o hernie sau semnele unei torsiuni testiculare i constituie o important
parte a examenului clinic.
La fete o durere foarte acut, uneori nsoit de o
stare sincopal, datele clinice tueul rectal n special
i examenul radiologic permit diagnosticul unei torsiuni a unui chist de ovar.
Un examen complet extra-abdominal este indicat
la cei mai muli copii cu dureri abdominale. De exemplu, insuficienta examinare a cavitii bucale poate
conduce la o ignorare a diagnosticului de faringit,
care poate fi asociat cu dureri abdominale. De asemenea pneumonia de lob inferior poate conduce la mimarea unor dureri abdominale. Foarte particular este
existena unei purpure, mai ales pe membrele inferioare, care asociat cu artralgii orienteaz spre o purpur reumatoid Schnlein-Henoch, mai ales dac se
asociaz cu dureri abdominale, vrsturi, chiar hematemez.
Mult mai rar este o pancreatit acut, care va fi
confirmat prin dozarea amilazemiei.
Asocierea durerilor abdominale cu diaree, deseori
i febr, orienteaz ctre o gastro-enterit acut viral
sau bacterian, dar n condiiile n care durerile abdominale sunt pe prim plan, nu trebuie omis nici o afeciune chirurgical, deoarece diareea nu trebuie s elimine a priori o hernie inghinal sau o apendicit acut
(Navarro J, 1986). Examenul general trebuie s includ
o evaluare a strii de hidratare a pacientului. Semnele
i simptomele clasice de deshidratare la sugar i copilul
mic sunt: mucoase uscate, diminuarea lacrimilor, ochii
nfundai n orbite i deprimarea fontanelei anterioare,
prezena pliului cutanat persistent, prelungirea umplerii patului capilar i scderea debitului urinar.
Pentru bolile chirurgicale discutate n acest articol,
durerea este tipic ca acuz principal. Managementul
unui copil cu dureri abdominale n cursul evalurii
este de o importan primordial. Utilizarea medicaiilor anti-durere la copiii cu dureri abdominale nu pare
s creasc riscul erorilor de diagnostic (Kim et al,
2002). De fapt, adesea un examen fizic complet poate
fi desvrit (perfect) i diagnosticul corect al pacientului cu dureri abdominale poate fi efectuat o dat cu
prima examinare efectuat de un specialist pediatru.
A. Gastro-enterita
Gastro-enterita acut este cea mai comun boal
inflamatorie gastrointestinal la copil. Cauza este frecvent viral, i rotavirusul este cel mai frecvent virus
n cauz. n USA, 200.000 de copii sunt spitalizai n
fiecare an i 300-400 de decese sunt determinate de
boala diareic. Costurile ngrijirilor de sntate sunt
estimate la 2 miliarde de dolari pe an. Rotavirusul
constituie cea mai semnificativ cauz a diareei severe
la copil, cu un vrf de inciden ntre vrsta de 4 i 23
de luni. Un vaccin mpotriva infeciei cu rotavirusuri
face parte din schema de rutin a vaccinrilor recomandate de Academia American de Pediatrie (AAP);
cu toate acestea CDCP (Centrul de Control al bolilor
i de prevenie) nu mai recomand din 1999 acest
vaccin deoarece un numr semnificativ de obstrucii
intestinale i de invaginaie intestinal au aprut dup
efectuarea primelor vaccinri.
n prezent o serie de studii sunt promitoare pentru
un nou vaccin. Virusul Norwalk este responsabil de
pn la 40% din bolile diareice la copilul mare.
Campylobacter este cauza principal de diaree
bacterian n SUA.
1. Tablou clinic
Vrsturile preced, de obicei, diareea cu cel mult

12-24 de ore. Un grad mic de febr poate sau nu s
fie asociat cu gastro-enterita. Copiii care sunt uor
deshidratai pot s nu prezinte manifestri clinice
evidente. Debitul urinar sczut poate fi un semn tardiv
de deshidratare. Copiii care sunt cu risc mrit de deshidratare sunt: cei sub vrsta de 12 luni; cei cu scaune
351
frecvente (peste 8 pe zi); cei cu vrsturi frecvente

(peste 2/zi); i cei care sunt sever malnutrii. Examenul
abdomenului evideniaz de obicei un abdomen
moale, nedestins, cu sensibilitate nelocalizat (poate
fi difuz, uor sensibil), i, de obicei, exist o minim
sau chiar absena aprrii la palparea abdominal.
n cazurile severe gastro-enterita poate determina un
ileus.
Diareea viral cu int intestinul subire determin
crampe uoare abdominale i scaune diareice apoase,
voluminoase.
Diareea bacterian cu int colonul determin dureri abdominale uoare i scaune diareice mucoase
de mic volum.
O cauz bacterian trebuie luat n consideraie la
orice copil care are un istoric de cltorii, a fost expus
la o epidemie ntr-o unitate de ngrijire, sau a avut/are
febr mare, are scaune sanguinolente i dureri abdominale severe. Alte diagnostice ce pot fi luate n discuie
cnd un copil prezint vrsturi sunt infeciile de tract
urinar, apendicita, bolile genetice de metabolism sau
volvulusul, n special la sugari, ceto-acidoza diabetic,
sindromul hemolitic-uremic (apariia bolii la copii este
de obicei precedat de diaree).
Evaluarea deshidratrii poate fi bazat pe o cunoscut scdere n greutate, ca urmare a unei afeciuni.
Cnd se cunoate scderea n greutate, la fiecare scdere a 1 kg n greutate corespunde o pierdere de 1
litru de lichide corporale.
Evaluarea deshidratrii se poate baza, de asemenea,
pe manifestrile clinice. Procentul de deshidratare bazat pe manifestrile clinice (mucoase uscate, scderea
debitului urinar) poate varia de la caz la caz. Cnd
semnele clinice de deshidratare sunt constatate la sugari, acetia vor avea un procent mai mare de deshidratare dect la copiii mari (tabelul 2). Cu ct semnele
clinice de deshidratare sunt mai mari, cu att mai mare
va fi procentul de deshidratare (Gorelick, 1997; Duggan i colab, 1996).
Vrsta i semnele clinice

Copil mare
Sugar
Semne clinice
Afectarea tegumentelor
Turgor
Mucoase
Ochii
Lacrimile
Fontanela
Sistemul nervos central
Rata cardiac
Debitul urinar
* Dup McCollough i Sharieff, 2006
2. Date de laborator i radiologice
Glicemia se recomand a fi efectuat dac vrsturile sau durerile abdominale sunt prelungite sau asociate cu poliurie i/sau polidipsie, pentru eliminarea
unei acidocetoze diabetice.
Hipoglicemia la un copil alert nu este, n general,
o problem (Lee i colab, 2000). Electroliii, n general,
nu este necesar s fie determinai la copiii aparent
sntoi care au semne de deshidratare uoar. AAP
(Academia American de Pediatrie) nu recomand
efectuarea electroliilor la fiecare copil; mai degrab
AAP recomand determinarea electroliilor la copii
cu gastro-enterit acut, cu un status mental alterat,
semne clinice de hipernatremie sau hipokalemie,
diaree sever, prelungit ( 48 ore), cu risc de hipokaliemie, sugari cu vrsta de 6 luni i istoric neobinuit,
suspicios. Nivelul bicarbonatului nu s-a demonstrat a
fi bine corelat cu gradul de deshidratare.
Pentru eliminarea unei infecii de tract urinar se
recomand un examen de urin, n special la fetie
care se prezint numai cu dureri abdominale i vrsturi. Un sugar mic care are vrsturi i semne clinice
de deshidratare fr corpi cetonici n urin poate avea
o boal genetic de metabolism.
Coproculturile, n general, nu sunt necesare la cei
mai muli copii care prezint vrsturi i diaree. Culturile se vor lua n discuie n cazurile internate n spital,
n bolile sistemice, istoric de cltorii n alte ri, expunere n uniti de ngrijire a copiilor, surse alimentare
sau de ap discutabile, antibioterapie recent, scaune
mucoase sau sanguinolente, copii imunodeprimai, n
epidemii.
3. Management
Copiii cu semne clinice de deshidratare necesit

rehidratare. Rehidratarea poate fi efectuat fie pe cale
oral sau printr-un tub nazo-gastric sau pe cale intravenoas. n cazul n care copilul are semne de deshidratare sever, status mental alterat sau evidena unui
Uoar
3% (30cc/kg)
5% (50cc/kg)
Tabelul 2
Semnele clinice i procentul de deshidratare*
Deshidratare
Moderat
Sever
6% (60cc/kg)
9% (90cc/kg)
5-10% (100cc/kg)
10%
Normal
Normal
Umede
Normali
Prezente
Plat (neted)
Consolare
Regulat
Normal
Uscate
Diminuat
Uscate
nfundai
Sczute
Moale
Iritabilitate
Diminuat
Sczut
Pliu persistent
Absent
Pergamentoase
Afundai
Absente
Deprimat
Letargie/obnubilare
Foarte sczut
Absent
352
ileus, se va face rehidratare pe cale intravenoas. n

cazul n care copilul este capabil s fie rehidratat oral,
atunci prinii vor fi instruii asupra tehnicii de rehidratare oral. Rehidratarea oral este foarte eficient, dar
este mult mai laborioas pentru copii i prini (AtherlyJohn YC i colab, 2002). Cu toate acestea, cnd este
efectuat, prinii o prefer n comparaie cu rehidratarea intravenoas. Soluiile de rehidratare oral disponibile, recomandate de World Health Organization
(ex: Pedialyte sau Rehydralyte) conin cantiti optime
de sodiu i glucoz (sodium plus 60-90 mEq, dextroz
2,0%). Pe Internet pot fi gsite multe formule homemade (ap, sare, zahr-mixtur) pentru rehidratare
oral. Cheia succesului rehidratrii orale la copiii care
se prezint cu vrsturi este de a le oferi mici cantiti
la intervale repetate (ex: 5 cc pentru sugar i copilul
mic, 15 cc pentru copilul mare la fiecare 2 minute). O
sering sau un tub de alimentaie 5-7 ataat la o sering
poate fi utilizat n rehidratarea oral (McCollough i
Sharieff, 2006). Prinii pot picura soluia respectiv
lent n gura copilului sau prin nri n faringele posterior. Dac apar vrsturi, se ateapt 10-15 minute i
se ncearc din nou. Copilul trebuie s primeasc fie
50cc/kg, oral, n deshidratarea uoar moderat
sau 100 cc/kg n deshidratarea moderat sever, la
3-4 ore interval. Copiii care au pierderi de lichide,
cum ar fi prin diaree continu, trebuie s primeasc
adiional 10 cc/kg pentru rehidratare.
Sugarii alimentai la sn pot fi rehidratai, folosindu-se mai frecvent alimentarea la sn pe perioade mai
scurte. O alt opiune pentru rehidratarea oral const
n utilizarea de frozen rehydration popsicle, cum este
Revital-ICE. Plasarea unui tub naso-gastric este o cale
alternativ de rehidratare pentru copiii care refuz s
primeasc orice pe cale oral sau la cei la care nu se
poate stabili o linie intravenoas (Nagez i colab, 2002).
Muli autori recomand o cantitate minim de 30-40
cc/kg n cazurile de deshidratare uoar moderat,
care corecteaz deshidratarea de 3-4%. Antiemeticele
i antidiareicele nu sunt recomandate de AAP (1996).
Prochlorperazine, promethazine i metoclopramide au
fost demonstrate ca fiind cu oarecare beneficii, dar cu
risc crescut de sedare i o cretere a riscului de reacie
distonic la copii. Cu toate acestea n multe uniti de
terapie intensiv, medicii pediatri le folosesc considernd c este nepermis ca pacienii (copii) s aib
greuri i vrsturi n secia de terapie intensiv. Ondansetron (Zofran), un antagonist al 5-hydroxytryptamine-3 receptor, care a fost utilizat ani de zile ca medicaie mpotriva greei la copii, nu a fost studiat n seciile
de terapie intensiv pentru copiii cu gastro-enterite
(Reeves i colab, 2002; Ramsook i colab, 2002).
Literatura citeaz utilizarea a o multitudine de medicamente antidiareice la copii, dar muli medici
intensiviti folosesc aceste medicamente la copii, altfel

sntoi, care sunt presupui a avea diaree viral.
Culturi bacteriene vii ca Lactobacillus, n iaurt
au fost utilizate n diareile infecioase i n prevenirea
diareii asociate cu antibiotice (van Niel i colab, 2002).
Antibioticele nu sunt recomandate la cei mai muli
copii presupui a avea gastro-enterit acut viral (acute gastroenteritis = AGE). La copiii cu diaree bacterian confirmat, rolul antibioticelor n terapia infeciilor cu Campylobacter jejuni, Escherichia coli i
Yersinia este neclar. Infecia cu Salmonella nontifoidic este autolimitat i poate prezenta o excreie
prelungit cu terapie antibiotic. Totui, terapia cu
antibiotice n infecia cu Salmonella este indicat la
sugarii sub vrsta de 3 luni, care au un istoric de imunodeficien sau hemoglobinopatie. Terapia cu antibiotice nu trebuie iniiat n afar de cazul cnd infecia
cu E. coli O/157:H7 a fost exclus deoarece aceti
pacieni pot dezvolta SHU (sindrom hemolitic-uremic)
prin utilizarea empiric de antibiotice. Infeciile cu
Shigella pot fi tratate cu TMP (trimethoprim-sulfamethoxazole), 8 mg/kg/zi, n 2 prize/zi sau cu eritromicin,
40 mg/kg/zi, n 4 prize/zi, 5-7 zile. Eritromicina este
antibioticul de alegere pentru tratamentul infeciei cu
Campylobacter. Giardia poate fi tratat cu metronidazol, 15 mg/kg/zi, n 3 prize/zi. Infecia cu Clostridium difficile poate fi tratat cu Vancomicin, pe cale
oral, 50 mg/kg/zi, n 4 prize/zi sau cu metronidazol,
timp de 7 zile.
Intolerana tranzitorie la lactoz se poate dezvolta,
n special n cursul diareii acute virale determinate de
rotavirusuri, dar este tranzitorie. Muli copii revin la
alimentaia cu produse de lapte sau formule de lapte.
Ocazional, intolerana la lactoz persist i poate fi o
cauz a continurii diareii post diaree acut viral.
Dac diareea persist dup reintroducerea produselor
de lapte i dac scaunele sunt acide i conin peste
0,5% substane reductoare, trebuie luat n discuie
utilizarea formulelor fr lactoz.
B. Constipaia
Constipaia se definete prin diminuarea frecvenei
numrului de scaune, indiferent de volumul i consistena lor. Diagnosticul de constipaie difer cu vrsta
copilului (Navarro J, 1986):
la sugarul la sn: sub 2 scaune/zi;
la sugarul alimentat cu lapte de vac i/sau regim variat: sub 3 scaune/sptmn;
la copilul mare: sub 2 scaune/sptmn.
Din nefericire, o definiie uniform a constipaiei
nu este prezent; astfel McCollough i Sharieff (2006)
consider c cea mai bun definiie a constipaiei nu
poate fi frecvena scaunelor, ci dificultatea sau durerea
la pasajul scaunelor voluminoase sau dure. Cei mai
353
muli copii prezint modelul de tip adult de a avea

n medie 1-2 scaune/zi de la vrsta de 4 ani.
1. Etiologie
Cele mai comune cauze serioase de constipaie la

nou-nscut i sugar sunt: imperforaia anal, stenoza
anal, sindromul dopului de meconiu (meconium
plug syndrome), ileusul meconial, boala Hirschsprung, volvulusul, fisura anal, botulismul infantil,
hipocalcemia, hipercalcemia i hipotiroidismul. Constipaia la sugarul mare i copil este legat, n mod obinuit, de modificrile dietei, n special trecerea de la
laptele matern la diverse formule sau trecerea la alimente solide la sugar. Aportul inadecvat de lichide
este o alt cauz comun de constipaie. Copilul colar
poate prezenta constipaie determinat de dieta bogat
n carbohidrai i de ovirea/ezitarea de a merge la
WC nainte de a pleca la coal. Copilul care are retenie rectal i encopresis prezint murdrirea cu fecale
a chiloilor i poate paradoxal s se spun c are diaree.
O mas abdominal inferioar poate fi constatat
la palpare i o retenie de fecale poate fi constatat la
examinarea rectului. Copilul mare poate prezenta dureri abdominale, care pot fi n cadranul inferior drept
i pot mima o apendicit.
2. Tablou clinic
O anamnez pertinent precizeaz vrsta, condiiile

de apreciere ale constipaiei, existena sau nu a pierderilor de fecale (ptarea/murdrirea cu fecale a chilotului), a unui veritabil encoprezis, vrsturile, tulburrile urinare, antecedentele familiale, mai ales obiceiurile
alimentare i mediul psiho-afectiv al copilului.
Examenul clinic trebuie s aprecieze existena sau
nu a meteorismului abdominal, cercetarea de fecaloame, adesea frecvent palpabile, o coard (spasm)
colic, hemoroizi, precizarea strii anusului i regiunii
perianale (fisuri, uneori prolaps rectal). Se va preciza
mai ales topografia anal prin determinarea distanei
anus-furculia vaginal la fete, distana anus-scrot la
biei, raportarea distanei de la furculia vaginal i
de la scrot la coccis. Acest raport trebuie s fie < 0,34
la fete i < 0,46 la biei (Hendren, 1978; Leape i
colab; Reisner i colab, 1984). Tueul rectal trebuie
s aprecieze canalul anal (strmt sau nu, tonusul) i
starea ampulei rectale (goal sau plin de materii
fecale).
O radiografie simpl a abdomenului poate confirma n cazul n care, colonul prezint o cantitate semnificativ de materii fecale.
De asemenea, trebuie evaluat starea nutriional,
se vor cerceta eventualele anomalii neuro-endocrine.
Testele de laborator nu sunt, de obicei, necesare
n diagnosticul i managementul constipaiei la copil.
3. Management
Msurile dietetice, bine adaptate, sunt suficiente

pentru a determina n majoritatea cazurilor de constipaie a copilului, o normalizare a tranzitului intestinal.
Aceste msuri vizeaz aportul crescut de ap, echilibrarea aportului de reziduuri (tre, legume fierte,
prune etc.) fr a realiza un exces ce duce la o inflaie
a bolului fecal, suprimnd n special carotele, chiar
orezul din alimentaie.
Este, de asemenea, necesar de a se oferi un aport
corect n grsimi naturale utile (mai mult dect prescrierea de uleiuri minerale). Aceste msuri sunt completate prin realizarea unui orar al meselor, o activitate fizic susinut i un mediu familial linitit.
Medicaia oral include: uleiul mineral, 1-4 ml/kg/
doz, 1-2 ori/zi (este contraindicat la sugarii i copiii
cu risc pentru aspiraie); lactuloza, 1-2 ml/kg/doz,
1-2 ori/zi; soluia de lapte de magneziu, 1-3 ml/kg/
doz, 1-2 ori/zi sau medicaii ce conin polietilen glicol
(PEG) sau sorbitol, sena sau bisacodyl (Tolia i colab,
1993). O soluie cu PEG fr electrolii (Mira Lax)
poate fi amestecat cu orice butur lichid clar
(Bishop, 2001); ea este preparat prin dizolvarea unei
capsule (17 g) de pudr n 8 oz (uncii) de lichid i
administrat la copil n doz de 10-14 ml/kg/zi, n 2
prize/zi. Se recomand, de asemenea, evacuarea reteniei stercorale cu ajutorul clismelor hipertone cu difosfat de sodiu. Acestea pot s se asocieze cu hipocalcemie acut i sever i stop cardiac la sugari (Reedy
i colab, 1983). Clismele cu ap (prevzute cu robinet)
au fost asociate cu hiponatremie acut, convulsii i
deces (Ziskind A i Gellis SS, 1958). La copilul mare
i adolescent pot fi utilizate laptele de magneziu, uleiul
mineral sau lactuloza. Docusate (Colace), 5-10 mg/
kg/zi sau extractul de senna (Senokot), 5-10 ml/zi,
pot fi folosite, n condiii de securitate, la copilul mare.
Terapia de ntreinere n constipaie este cel mai
adecvat urmrit de un medic specialist n ngrijirile
primare. Managementul dietetic include: aport de lichide crescut i adaos de fibre i fructe ca prune, pere
sau stafide. Un extract de ovz (Maltsupex) sau sirop
Karo pot fi recomandate fr risc la sugari, n doz de
1-2 lingurie de ceai de 2-4 ori/zi, adugate la formula
de lapte, suc sau la alimentaie.
Un rol important l prezint msurile educaionale
prin: instruirea copilului pentru un bun control al defecaiei, ce trebuie efectuat competent i cu perseveren
(se ncepe la vrsta de 14-15 luni), prin dezvoltarea
abilitii de abinere de la defecaie prin control cortical,
care se realizeaz pe la vrsta de 2 ani; la precolar i
colar se recomand folosirea toaletei la ore regulate,
pe ct posibil la domiciliu, cu evitarea toaletelor insalubre din coli. Modificarea comportamentului cu recondiionarea actului defecaiei are scopul de a restabili
354
un model normal al defecaiei. Copilul este ncurajat

s mearg la toalet de 3-4 ori pe zi, timp de aproximativ 5 minute, la interval de 30 minute dup mesele
principale, pentru a beneficia de reflexul gastro-colic.
n cursul defecaiei se recomand o poziie adecvat
(ghemuit squatting position), ce accentueaz unghiul
dintre canalul anal i cel rectal.
C. Apendicita sugarului i copilului
1. Tablou clinic
Contrar unei noiuni clasice, apendicita nu este excepional la sugar (2% n statistica lui C Nihoul Fkt
i D Pellerin, 1986) i este, n 85% din cazuri operat
n stadiul de peritonit generalizat (50%) sau de plastron apendicular (35%).
Pentru explicarea procentului crescut de peritonit
generalizat pledeaz o aprare imunitar mai puin
bun la aceast vrst i/sau o dispoziie anatomic
ce nu favorizeaz cloazonarea supuraiei (marele epiploon puin dezvoltat, apendice proporional mai voluminos la aceast vrst); de fapt, trebuie subliniat n
plus c exist o dificultate de interpretare a semnelor
clinice la sugar care face ca diagnosticul s rmn
necunoscut, elemente care sunt responsabile de gravitatea apendicitei la aceast vrst. Analiza unei importante serii de cazuri duce la remarca c semnele clinice
considerate clasice sunt relative la sugar (diaree inconstant, febr care adesea este foarte crescut,
hiperleucocitoz care este absent n 60% din cazuri).
Din contr, semnele locale, cercetate cu grij, la nivelul
fosei iliace drepte durere, aprare, mpstare constatat la tueul rectal* nu lipsesc) (Bertin P i colab,
1973; Nihoul Fkt C, Pellerin D, 1981; Scholer i
colab, 1998). Schimbri n temperatura tegumentelor,
la nivelul ariei apendicelui, nu au fost demonstrate n
diagnosticul apendicitei (Emery i colab, 1994).
2. Diagnosticul radiologic
Radiologia abdominal fr preparare este evocatoare: apendicita creaz un ileus al carrefour ileo-cecal
cu dispariia pneumatizrii normale a ceco-colonului
drept i excesul de pneumatizare al ultimelor anse
intestinale unde au sediul unul sau dou niveluri lichidiene. Atitudinea scoliotic antalgic, absena vizualizrii marginii externe a psoasului drept, dispariia vizibilitii normale a grsimii subperitoneale latero-colic
drept i mai ales existena unui stercolit ce se proiecteaz n faa opacitii regiunii cecale nepneumatizate
sunt elementele majore n favoarea diagnosticului de
apendicit. Efectiv, la sugar, apendicita este rezultatul
cel mai frecvent al unei suprainfecii locale, n amonte
de o obstrucie apendicular prin coprolit sau hiperplazie limfoid obstructiv (Bertin i colab, 1973; Defrenne, 1973).
Clisma baritat a fost, de asemenea, utilizat ca

metod de diagnostic metoda Czeppa utilizndu-se principiul c un apendice inflamat nu va fi evideniat de bariu, care nu poate ptrunde n lumenul apendicelui. Din nefericire 10%-30% din apendicii normali
nu sunt vizualizai cu bariu, situaie ce creeaz un numr
crescut de rezultate fals-pozitive (Albiston, 2002).
Ecografia este considerat de muli experi ca testul
imagistic de alegere la copii; aceast metod este
neinvaziv, rapid i se poate efectua la patul copilului.
De asemenea, nu necesit substan de contrast, administrat pe cale oral, situaie avantajoas pentru pacienii care necesit intervenie chirurgical. De asemenea dispenseaz pacientul de expunerea la radiaii.
Apendicele normal este vizualizat uor la copil deoarece peretele abdominal la copil este mai diminuat ca
grosime, n raport cu adultul. Un apendice inflamat
este de obicei aperistaltic, dificil de a fi supus unei
presiuni i are dimensiuni = 6 mm n diametru. Este
important pentru ecografist s vizualizeze apendicele
n ntregime, evitndu-se astfel o imagine fals-negativ, innd seama c uneori numai poriunea distal
a apendicelui este inflamat. Experiena ultrasonografic poate avea o sensibilitate de 85%-90% i specificitate de 95-100% n apendicita acut (Wong i colab,
1994; Lessin i colab, 1999). Cu toate acestea, studiile
nu au evideniat o ameliorare n evoluia msurilor cum
ar fi diminuarea laparotomiilor negative sau timpului
privind durata operaiei (Rice i colab, 1999; Roosevelt
i colab, 1998). Ultrasonografia Doppler Color crete
n prezent acurateea examinrii sonografice a apendicelui (Quillin i colab, 1995). Determinrile Doppler
demonstreaz o cretere a fluxului sanguin n aria apendicelui inflamat (Quillin i colab, 1995).
n ultimii ani, CT-scan a devenit testul de alegere
pentru chirurgul pediatru, cnd ultrasonografia este
insuficient n stabilirea definitiv a diagnosticului (Funaki i colab, 1998). Se poate utiliza CT-scan fr
substan de contrast sau cu substan de contrast pe
cale i.v., oral i rectal. CT-scan ofer avantajele unei
mari acuratee, capacitatea de a identifica diagnostice
alternative i n unele studii demonstreaz o scdere a
ratei laparotomiilor negative (Rao i colab, 1999).
Rezonana magnetic este superioar prin capacitatea
sa de diagnostic a apendicitei la copii, dar nu este nc
disponibil n practic (Hormann i colab, 1998).
Evaluarea diagnostic a scintigrafiei cu technetium
99m-citrat a fost efectuat n cazuri echivoce de dureri
abdominale la copii, sensibilitatea, specificitatea i
acurateea acestei metode, totui, sunt inferioare celor
obinute cu CT-scan (Turan i colab, 1999).
3. Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al apendicitei acute se face

cu o serie de entiti:
* Unii autori recomand tueul rectal la sugarii la care se palpeaz o mas (situaie ntlnit la 30% din cazuri) (Rothrock i colab, 2000).
355
Limfadenita mezenteric. Hiperplazia limfoid

apendicular ce se poate asocia cu o tumefacie a
ganglionilor mezenterici trebuie difereniat de
limfadenita mezenteric pseudotumoral care se
datoreaz pasteurelozelor sau adenovirusurilor, i
care realizeaz un tablou tipic i zgomotos de plastron apendicular. Aceasta entitate nu prezint totui
evoluia supurat a apendicitei, dar identitatea
clinic este similar, situaie care impune intervenia chirurgical. Intervenia chirurgical evideniaz
ns un apendice normal. Tabloul clinic de plastron
apendicular creeaz o eroare grav prin aceea c
deseori se pune n discuie o tumor ganglionar
ileo-cecal care este diagnosticat eronat ca limfom
non-Hodgkin, care realizeaz o amputaie digestiv ileo-cecal. Biopsia ganglionar i serodiagnosticele specifice permit diagnosticul corect de limfadenit mezenteric, n cadrul unei pasteureloze sau
adenoviroze, cu evoluie spontan spre vindecare.
O serie de febre eruptive, hepatite virale, pneumopatii, frecvente la copil, comport un tablou abdominal evocnd apendicita; chirurgul pediatru
trebuie avertizat de prezena patologiei medicale
curente la aceasta vrst pentru a evita efectuarea
unor intervenii chirurgicale inutile.
Diverticulul Meckel, cu tabloul de diverticulit
infecioas (rar n raport cu alte complicaii ale
diverticulului Meckel: ocluzie i hemoragie) realizeaz un tablou de apendicit. Cercetarea sa peroperatorie este un imperativ absolut n cursul oricrei apendicectomii la sediul su definit embriologic
pe marginea anti-mezenteric a segmentului ansei
intestinului subire unde se termin artera mezenteric superioar (i nu la o distan reglat n
raport cu valvula Bauhin).
Uropatiile malformative drepte (megaureterul,
hidronefroza prin anomalia jonciunii, refluxul vezico-ureteral, nefroblastomul cu hemoragie intratumoral sau fisuraie) pot evoca apendicita prin sediul durerii (multe din aceste afeciuni au suferit
o apendicectomie nainte ca diagnosticul lor s fie
stabilit). Examenul unui copil ce acuz dureri abdominale trebuie s asocieze cercetarea minuioas a
semnelor funcionale urinare, examenul sistematic
al urinei cu numrarea leucocitelor care poate fi
obinut ntr-un interval scurt, iar la cea mai mic
ndoial efectuarea unei ecografii renale.
4. Complicaiile apendicitei i apendicectomiei la copil
Persistena i/sau dezvoltarea unei peritonite generalizate. Acesta este rezultatul cel mai frecvent, al
unui tratament imperfect al unei supuraii periapendiculare considerate incorect ca localizat i
tratat printr-un drenaj inadecvat. Se realizeaz n
acest caz difuziunea procesului peritoneal ce are

ca punct de plecare un focar iniial sau neaprecierea
extensiei purulente la ntreaga cavitate peritoneal.
Sindromul celei de a 5-a zi. Este vorba de o peritonit post-operatorie ce se instaleaz brutal ntre a
4-a i a 6-a zi dup o apendicectomie. Intervalul
liber de 4-6 zile dup operaie este normal, cu
tranzitul intestinal restabilit i o curb termic normal. Brutalitatea instalrii n cteva ore a alterrii
rapide a strii generale i tabloului clinic i radiologic de peritonit impun reintervenia chirurgial.
La nivelul bontului apendicular se evacueaz puroi
n cantitate mare, iar examenul bacteriologic pune
n eviden anaerobi (Ristella) n cele mai multe
cazuri (Nihoul Fkt i Pellerin, 1986). Patogenia
sindromului zilei a 5-a rmne imprecis (bontul
apendicular infectat, necroza ischemic cecal, suprainfecia unui hematom prin defect al hemostazei
mezo-apendicelui etc.) (Pellerin D. i colab, 1961).
Peritonita post-operatorie cu focare multiple. Se
caracterizeaz prin difuziune purulent i multicloazonat n ansamblul cavitii abdominale sub
form de abcese mezenterice, pelvine, subhepatice,
subfrenice (Harouchi i colab, 1976).
Aceste complicaii ale apendicitei i apendicectomiei aparin erei pre-antibiotice.
5. Management
Cnd suspiciunea de apendicit acut este mare,

consultul cu un chirurg pediatru este justificat, anterior oricrei investigaii radiologice. Cu toate acestea,
muli chirurgi vor solicita un studiu pentru un diagnostic precis, pentru a se evita probabilitatea unei laparotomii negative. Cnd diagnosticul de apendicit este
precizat, pregtirea copilului pentru operaie devine
esenial. De obicei aportul oral al acestor copii va fi
limitat n cursul zilei sau zilelor care preced operaia
i o reechilibrare hidroelectrolitic va fi asigurat (dei
anomalii semnificative n acest sens nu sunt comune
la copiii cu apendicit).
Dac exist semne clinice sau radiologice de perforaie, acoperirea cu antibiotice cu spectru pe gramnegativi i anaerobi trebuie iniiat n departamentul
de terapie intensiv (Banani i colab, 1999). O serie
de studii au demonstrat beneficiul terapiei cu antibiotice n scderea complicaiilor infecioase la copiii cu
apendicit neperforat, necomplicat (Soderquist-Elinder i colab, 1995). Diagnosticul precoce al apendicitei este cheia unei evoluii foarte bune. Orice copil
care a fost evaluat n secia de terapie intensiv cu
acuze principale de dureri abdominale i s-a considerat c poate fi externat, dar la care diagnosticul de
apendicit nu a fost eliminat, va fi revzut n departamentul de terapie intensiv n decurs de 8 ore pentru
356
o nou evaluare a diagnosticului (McCollough and

Sfarieff, 2006).
D. Invaginaia intestinal
1. Date generale: etiologie, fiziopatologie
Invaginaia intestinal este cea mai frecvent cauz

de obstrucie intestinal n primii 2 ani de via. Este
de 3 ori mai frecvent la biei dect la fete. De cele
mai multe ori cauza invaginaiei intestinale nu este
evident, dei polipii, diverticulul Meckel, purpura
Schnlein-Henoch, limfoamele, constipaia, paraziii
intestinali, corpii strini sau infeciile cu adenovirusuri
sau rotavirusuri sunt factori predispozani. Invaginaia
intestinal este relativ comun n fibroza chistic i,
de obicei, este legat de materiile fecale retenionate
n ileonul terminal i colon (Roy Claude i Silverman
A, 1980).
Invaginaia de obicei debuteaz proximal de valva
ileocecal, astfel c invaginaia ileo-cecal este cea
mai frecvent. Alte forme sunt: ileo-colic, ileal, colocolic.
Invaginaia intestinal este o hernie a intestinului
n intestin, o hernie enteral; este un prolaps a unei
pri a intestinului n lumenul poriunii de intestin care
i urmeaz, cu realizarea unui telescopaj intestinal. n
majoritatea cazurilor este vorba de o invaginaie anterograd i numai excepional se observ ptrunderea
unui segment intestinal n segmentul precedent
invaginaie retrograd. n cursul invaginaiei mezenterul este tracionat nainte n lumenul distal i ntoarcerea venoas este obstrucionat. Aceasta determin
edem, sngerare a mucoasei, creterea presiunii n aria
afectat i eventual obstrucia fluxului arterial; ca urmare apare gangren i perforaie.
2. Tablou clinic
2.1. Faza iniial preocluziv
Triada clasic a bolii se caracterizeaz prin: dureri

abdominale colicative, vrsturi i scaune mucoase
sanguinolente; aceast triad este ntlnit n 20-40%
din cazuri. Cel puin dou dintre aceste semne sunt
prezente la aproximativ 60% din cazuri. Vrsturile,
de obicei precoce, sunt la nceput alimentare, excepional fecaloide; ele nu sunt necesar bilioase deoarece
nivelul obstruciei este jos, n aria ileocecal. Durerile
sub form de colici se instaleaz brusc: n plin sntate
copilul prezint colici intestinale violente, ncepe s
ipe, este extrem de agitat, palid, cu extremitile reci,
uneori chiar cu o stare de colaps. Colicile dureaz
aproximativ 1-5 minute, dup care copilul se linitete,
vrea s doarm, pentru ca dup 5-20 de minute crizele
colicative s reapar. Aceast alternan de dureri paroxistice i perioade de acalmie este caracteristic.
Agitaia din cursul crizelor este considerabil: faa este

contractat, crispat, copilul prezint micri dezordonate, tresriri violente, suferina este evident. Exist cazuri n care acest tablou clinic att de impresionant
este puin accentuat; n acest caz se va apela la prini
pentru a ne descrie manifestrile colicative vzute de
ei la domiciliu, nainte de internarea n departamentul
de terapie intensiv.
Iniial, starea general nu este modificat. Temperatura este normal sau uor crescut. Pulsul este net
accelerat din momentul constituirii invaginaiei. Hemoragia intestinal este un semn care nu lipsete
(frecvena sa este de 97% din cazuri). Scaunele sunt
constituite din mucoziti sanguinolente, izolate sau
amestecate cu fecale (semnul lui Cruveilhier). Cnd
mucozitile sanguinolente nu sunt eliminate spontan
prin anus, se pot pune n eviden prin tueul rectal
(degetul este acoperit de aceste mucoziti sanguinolente). Alteori hemoragia este mai accentuat: sngele
evacuat prin anus este lichid sau coagulat, n cantitate
mare. Excepional, sngele este eliminat sub form
de melen, cu aspect negricios, mai mult sau mai puin
digerat, amestecat cu materii fecale i lambouri de esut
gangrenos. Acest ultim caracter nu se observ dect
ntr-o perioad avansat a bolii, n momentul sfacelrii
tumorii de invaginaie. Ombrdane a formulat urmtoarea ecuaie: la un copil mic prezena de semne de
ocluzie intestinal + emisiune de snge prin anus este
egal cu invaginaie intestinal.
La palpare, abdomenul este suplu la nceput, apoi
balonat. Uneori, dar foarte rar, se percepe tumora de
invaginaie sub forma unei mase destul de profunde, alungit ca un crnat, mobil, neaderent la pereii abdominali, schimbndu-i forma sub degete,
destul de dur, dar depresibil, pstoas, totui nu att
de dur ca masele stercorale. Aceast tumor de invaginaie este situat, de obicei, n epigastru i n unghiul
colic drept i nu n fosa iliac dreapt, unde se gsete
numai n cazul formei ileo-colice sau ileale de invaginaie. Nu rareori se poate descoperi un alt semn indirect: tergerea fosei iliace drepte sau semnul lui Dance,
ca urmare a deplasrii cecului, care prsete fosa iliac
dreapt. Acest simptom este mai frecvent i mai uor
de evideniat dect crnatul de invaginaie.
2.2. Faza ocluziv
Semne funcionale. Invaginaia intestinal nu ntrzie s duc la un sindrom grav de ocluzie intestinal.
Constipaia devine absolut; gazele se opresc; hemoragia persist. Durerile se menin, dar determin reacii
mai puin violente, dect n prima faz, vrsturile se
rresc, sunt ns foarte fetide i, excepional, fecaloide.
Semne fizice. Balonarea considerabil a abdomenului face imposibil palparea. Tueul rectal permite
de multe ori s simim n acest moment capul de
invaginaie, mai mult sau mai puin sfacelat; iar dup

explorare, degetul revine acoperit de un lichid care
rspndete un miros de gangren.
Semne generale. Starea general este profund alterat. Faciesul este peritoneal: trsturi ascuite, ochii
ncercnai i excavai, nas efilat. Temperatura coboar
i adesea exist hipotermie. Pulsul este rapid, incomptabil. Sfritul obinuit al unei invaginaii neoperate este
moartea, care se produce dup 4-6 zile, putnd fi grbit de o complicaie: peritonit, bronchopneumonie.
Vindecarea spontan este posibil, dar excepional.
Ea se poate produce n 2 eventualiti: la nceput, prin
reducerea spontan a tumorii de invaginaie, sau tardiv,
prin eliminarea spontan a tumorii, dup ce s-a fcut
sudura gtului tumorii la intestinul sntos.
Gastroenterita prezint tipic diaree care este o relevan mai semnificativ dect n invaginaie i copilul
are, de obicei, contaci n boala diareic. Prezena unei
cantiti diferite de snge n scaun pune n discuie
suspiciunea mai multor entiti. Sngerarea n diverticulul Meckel, de obicei, este nedureroas, exceptnd
situaia cnd diverticulul devine inflamat.
O hernie strangulat sau torsiunea testiculului i ovarului pot, de asemenea, prezenta dureri abdominale i
vrsturi cu apariie brusc. Inspecia organelor genitale, n special la sexul masculin, este vital. n torsiunea testiculului i ovarului examinarea rectului nu demonstreaz prezena de hemoragii oculte sau evidente. Colica renal cu durere i vrsturi, n general,
nu este vzut la copilul mic.
4. Date de laborator i alte investigaii
Niciun test de laborator nu confirm sau nu infirm diagnosticul de invaginaie intestinal. Dac intestinul devine ischemic sau necrotic, poate fi prezent
acidoza.
Tueul rectal. Tueul rectal permite descoperirea
tumorii de invaginaie i a sngerrii. Tueul trebuie
fcut cu degetul gol sau acoperit cu o mnu subire;
degetul vaselinat va fi introdus ncetior, cu mult blndee. Se poate simi capul de invaginaie al intestinului,
asemntor unui col uterin. Cnd tumora de invaginaie
a ajuns n partea stng a abdomenului; ea poate fi
palpat bimanual. Degetul de mnu apare ptat cu
snge curat sau negricios, cu mucoziti sau cu o serozitate sanguinolent. Semnul acesta poate precede scaunul cu snge, aa c trebuie cutat metodic.
Date imagistice. Clisma baritat. Radiografia simpl. Din nefericire, filmele radiologice standard efectuate la nivelul abdomenului nu sunt nici sensibile,
nici specifice pentru invaginaie (Smith i colab, 1992;
Yang i colab, 1995). Radiografiile standard abdomi-
357
nale pot aprea normale. Deoarece boala progreseaz,

o varietate de anomalii pot fi vzute, incluznd o mas
abdominal vizibil, o distribuie anormal a coninutului de gaze i fecale, niveluri hidro-aerice i ansele
intestinului subire dilatate. Un semn int pe filonul
standard const n cercurile concentrice ale densitii
grsimii, similare cu o gogoa, vizibile pe partea
dreapt a coloanei vertebrale. Acest semn este determinat de straturile de grsime peritoneal din jurul i
interiorul invaginaiei, ce alterneaz cu straturile mucoasei i peretelui muscular. Mai puin comun, masa de
esut moale a invaginaiei (marginea principal) poate
fi vzut proectat n interiorul colonului. Arii largi
de gaze cu capul/apexul (partea cea mai profund)
segmentului herniat poate lua aspectul de semilun,
dei i alte aspecte pot fi vzute. Uneori clisma baritat
evideniaz aspecte de: amputaie, substana opac
umple colonul descendent i o parte din colonul transvers, apoi se oprete brusc, realiznd aceast imagine
de amputaie, care constituie un semn de alarm. n
alte cazuri se realizeaz imaginea n cupul: masa
opac ncepe s se angajeze circumferenial n jurul
apexului ansei invaginate. Cnd bariul umple aproape
complet teaca (cilindrul extern al invaginaiei format
din intestinul receptor, corespunznd sacului herniar)
i ptrunde pn n fundul anului circular care o delimiteaz, se realizeaz imaginea lacunar. Cnd teaca
este complet umplut i incidena examinrii este oblic
se observ imaginea caracteristic n cocard. O
invaginaie complex poate realiza aspectul unei duble
semilune.
Vom fi satisfcui de rezultatele clismei baritate,
cu o dubl condiie:
s fi vzut imaginea de invaginaie;
aceast imagine s dispar i s se poat constata trecerea masiv a bariului n intestinul subire (test sigur de dezinvaginare) (Rusescu A i
Popescu V, 1957).
Ultrasonografia. Este utilizat n unele departamente de terapie intensiv pentru diagnosticul invaginaiei intestinale i pentru confirmarea dispariiei/
reducerii invaginaiei dup tratament (Bhisitkul i
colab, 1992). Datele ecografice n invaginaia intestinal includ semnul int (cercuri concentrice ale densitii grsimii, similare cu o gogoa), un cerc (inel)
hipoecogenic unic cu centrul hiperecogenic i semnul
de rinichi fals, arii hipo- i hiperecogene reprezentnd pereii edematoi ai invaginaiei i straturile mucoasei comprimate. Fluxul Doppler poate fi utilizat
pentru indentificarea ischemiei intestinale. Dac semnele de invaginaie nu sunt identificate prin ultrasonografie, n cazurile n care diagnosticul este suspectat
clinic, procedeul cu utilizarea clismei cu aer sau bariu
trebuie s fie luat n considerare.
358
5. Management
Dou metode stau la dispoziia medicului care are

de rezolvat o invaginaie intestinal la un sugar: clisma
baritat (clasic) (Rusescu A i Popescu V, 1957) sau
salin (Gonzalez-Spinola i colab, 1999) sau cu aer
(Wang i colab, 1995) i metodele chirurgicale. Aceste
metode se completeaz adesea, clisma baritat/salin/
aeric reprezentnd de multe ori doar faza preoperatorie a tratamentului.
Clisma baritat a constituit gold standard att pentru
diagnosticul ct i pentru tratamentul invaginaiei intestinale timp de decade (Campbell, 1989).
Multe centre din SUA utilizeaz n prezent clisma
cu aer (Gu L i colab, 1988; Lui KW i colab, 2001).
Aceast metod a fost prima dat introdus n America cu ocazia meeting-ului Asociaiei Americane de
Chirurgie Pediatric, n 1985, cu prezentarea unei serii
de 6396 pacieni tratai cu succes (Guo JZ i colab,
1986). Clisma aeric (air enema) ofer o serie de avantaje asupra clismei baritate. Aceast metod este uor
de efectuat i n cele mai multe studii are o mai mare
rat de succes n reducerea invaginaiei intestinale.
Clisma aeric prin ghidaj fluoroscopic elibereaz mult
mai puine radiaii dect studiul cu bariu i dac se
utilizeaz ghidarea ultrasonografic nu exist nici o
expunere la radiaii. Limitarea expunerii la radiaii este
important cnd se lucreaz cu sugari, cunoscndu-se
susceptibilitatea organelor reproductive la aceast
vrst; dac apare o perforaie n cursul acestei investigaii, aerul este mult mai puin periculos n peritoneu i pentru coninutul abdominal dect este bariul.
Vizualizarea integral a colonului pn la ileonul
terminal este obligatorie pentru a exclude o invaginaie
ileo-colic. Invaginaia ileo-ileal poate fi mult mai
greu de diagnosticat i mult mai greu de redus. Reducerea spontan a invaginaiei intestinale a fost raportat,
dei, la un pacient cu simptome semnificative, intervenia terapeutic nu trebuie ntrziat (Komecki i
colab, 2000).
Nu la orice copil care are invaginaie intestinal
trebuie s se elimine obstrucia intestinal prin clism.
Semnele clinice de peritonit, perforaie sau oc hipovolemic sunt contraindicaii clare ale clismei. Aceste
semne recomand explorarea chirurgical.
Contraindicaiile relative ale clismei includ: prelungirea simptomatologiei ( 24 de ore), evidena obstruciei cum ar fi prezena de niveluri hidro-aerice pe
filmele radiologice abdominale i datele ultrasonografice de ischemie intestinal sau de retenie de lichid.
Chiar la pacienii bine selectai, clisma poate determina reducerea necrozei intestinale, perforaiei i septicemiei. Dup o reducere cu succes, copilul trebuie
inut sub observaie. Un mic procent de pacieni (0,5%15%) vor prezenta recurena invaginaiei, de obicei
n cursul a 24 de ore, uneori dup zile sau sptmni.

Chiar dup reducerea prin laparotomie, rata de recuren este de 2%-5% (Ugwu i colab, 2000).
E. Obstrucia intestinului subire
1. Fiziopatologie
Obstrucia intestinului subire poate fi consecina

unor factori intrinseci, extrinseci sau luminali. Dei
cele mai comune cauze ale obstruciei intestinului subire sunt aderenele, urmare a unor intervenii chirurgicale anterioare i strangularea unei hernii (Vicario
i colab, 2000), invaginaia intestinal, apendicita,
diverticulul Meckel, malrotaia cu volvulusul intestinului subire i tumorile, de asemenea, pot fi considerate ca posibile cauze. n asociere la hernia inghinal,
herniile ombilicale, obturatoare i ale canalului femural
pot conduce, de asemenea, la obstrucia intestinului
subire (Smith i colab, 1992).
2. Tablou clinic
Ocluzia intestinal acut se exteriorizeaz prin patru

simptome fundamentale: durerea, vrsturile, meteorismul i oprirea materiilor fecale i a gazelor. Primele
trei simptome nu sunt caracteristice i trebuie raportate
la ansamblul tabloului clinic, iar ultimul, dei patognomonic, nu trebuie ateptat, deoarece apare tardiv.
Meteorismul sau balonarea abdomenului apare
precoce. Abdomenul prezint o boltire localizat, cu
form i sediu variabil, dup nivelul obstacolului.
Meteorismul este schimbtor, datorit micrilor peristaltice. n evoluie, meteorismul tinde s se generalizeze, pstrnd totui o anumit topografie, specific
oarecum sediului ocluziei.
La palpare se descoper dou semne importante:
durerea i rezistena localizat, care corespund zonei
meteorizate, cel puin n primele faze ale evoluiei. n
jurul zonei meteorizate, peretele abominal este suplu.
Contractura i durerea indic iritaia peritoneal i prezena lor sugereaz existena unei strangulri i a unei
peritonite consecutive. La percuie zona meteorizat
apare timpanic sau chiar cu timbru metalic. ntr-o
faz avansat poate aprea o matitate pe flancuri, corespunznd prezenei unui transudat n cavitatea peritoneal. Din cauza caracterului su precoce i constant,
dovada ascultatorie a hiperperistaltismului este deosebit
de semnificativ. Sunt caracteristice borborismele, care
se aud cu maximum de intensitate n apogeul paroxismului dureros. Auscultaia cu stetoscopul servete nu
numai la diagnosticul ileusului acut, ci, uneori, i la
precizarea sediului. n stadiul final al ocluziei i n
ileusul adinamic, abdomenul este tcut.
Cnd presiunea intraluminal devine mai mare
dect presiunea venoas i presiunea arterial, se
359
dezvolt ischemie n intestinul subire i poate fi vzut

hematochezia. Ca i n cele mai multe urgene abdominale la copii, hematochezia este o manifestare tardiv. Septicemia este o alt manifestare tardiv deoarece
bacteriile din intestinul ischemic ptrund n snge.
Alte studii. Studii n continuare cu ultrasonografie,

CT-scan sau seriografie gastrointestinal sau clism
baritat trebuie s fie efectuate cnd exist suspiciunea
unei patologii subiacente (apendicit, volvulus al intestinului subire sau invaginaie intestinal).
6. Management
Durerile abdominale i vrsturile pot fi vzute i

n alte afeciuni cum ar fi apendicita. n evoluie, o
obstrucie intestinal va prezenta o distensie abdominal mai mare, care este vzut i n alte entiti. Oprirea materiilor fecale i gazelor constituie un semn foarte
valoros, care apare de obicei n perioada de stare, pentru c segmentul intestinal situat distal fa de ocluzie
continu s se mai goleasc. Este important s reamintim c etiologia obstruciei intestinale trebuie s fie
recunoscut ca i obstrucia nsi.
Cnd o obstrucie a intestinului subire este confirmat radiologic se va efectua un consult chirurgical
de urgen. Morbiditatea i mortalitatea sunt crescute
dac obstrucia intestinal nu este tratat n cursul a
24 de ore (Brolin i colab, 1987). Pacientul va fi echilibrat hidro-electrolitic cu soluii saline administrate n
bolus: un tub nazo-gastric trebuie plasat imediat pentru decompresiune gastric. Antibioticele cu spectru
larg sunt indicate, n special, dac se suspecteaz o
peritonit (McCollough i Sharieff, 2006).
4. Teste de laborator
F. Hernia strangulat
Niciun test de laborator nu face diagnosticul de obstrucie intestinal. Nivelurile crescute ale ureei sanguine, creatininei i hematocritului pot semnifica
prezena deshidratrii.
1. Etiologie
5. Diagnostic radiologic
Examenul radiologic efectuat pe gol (fr nici o

pregtire prealabil) poate fi de un real folos pentru
diagnostic. Apariia imaginilor gazoase, clare sau hidroaerice este caracteristic pentru ocluzie. Aceste imagini
hidro-aerice nu sunt patognomonice pentru ocluzie
pe plan exclusiv radiologic, deoarece se pot observa
n toate parezele intestinale de origine variat. Din
punct de vedere clinic ns, asocierea lor cu o durere
abdominal, aprut brusc, le confer o valoare diagnostic indiscutabil.
Prin acest examen se poate preciza uneori i sediul
ocluziei: imagini hidro-aerice, multiple, independente,
etajate ca tuburile de org, sunt caracteristice pentru
ocluziile intestinului subire (figura 1).
Figura 1
Ocluzie intestinal.
Copil n vrst de
1 lun. Imagini
hidroaerice multiple
n tuburi de org
(colecie personal)
Herniile inghinale apar la 1%-4% din populaie,

mai frecvent la sexul masculin (6:1) i mai mult n
dreapta (2:1). Prematurii sunt cu risc crescut pentru
hernii (30%), iar 60% dintre herniile inghinale strangulate apar n cursul primului an de via. Herniile
ombilicale sunt, de asemenea, comun ntlnite la sugari. Spre deosebire de herniile inghinale, herniile
ombilicale devin rar strangulate i, de obicei, se nchid
fr intervenie chirurgical la vrsta de 1 an.
Alte situaii constituie factori de risc pentru herniile
abdominale, acetia incluznd shunturile ventriculoperitoneale, dializa peritoneal, sindromul Marfan, fibroza chistic, mucopolizaharidozele i hipospadiasul
(McCollough M i Sharieff GQ, 2006).
2. Tablou clinic
Herniile, de obicei, se prezint ca tumefacii asimptomatice la nivelul regiunii inghinale sau ombilicale,
dure, sub tensiune, mate la percuie, opace la transiluminaie, nereductibile. Primul semn de strangulare este
durerea, ce apare, n plin sntate, asociat cu agitaie,
ipete, vrsturi (de obicei alimentare, uneori bilioase,
mai trziu fecaloide). Oprirea materiilor fecale i gazelor nu este obligatorie, mai ales n primele ore ale
ocluziei. Copilul poate avea un scaun normal sau
diaree. Oprirea gazelor este cu mult mai greu de apreciat, n special la sugar. Tubul digestiv se poate goli
perfect la un sugar la care exist numai o ciupire lateral a intestinului subire, cu sfacel intestinal. Confuzia
se mai poate produce i prin aceea c uneori apare o
hemoragie intestinal, mai ales la sugarii de cteva
sptmni, la care intestinul congestionat sngereaz
foarte uor.
360
Exist multe entiti care pot mima o hernie inghinal, dar cea mai frecvent este hidrocelul. Hidrocelul
este rezultatul acumulrii de lichid seros n tunica vaginal a testiculelor sau n anvelopele cordonului spermatic. Hidrocelul poate fi palpat separat de testiculi;
el apare de obicei n primele cteva luni de via i
dispare la vrsta de 1 an.
Diagnosticul diferenial se face, de asemenea, cu:
adenita inghinal acut;
chistul de cordon, ce se poate inflama i deveni
dureros, dar care nu se nsoete de fenomene
de ocluzie;
hernia apendicular, rezultat al angajrii cecului i apendicelui n sacul herniar;
diverticulul Meckel, care poate face parte, foarte
rar, din coninutul sacului herniar;
ectopiile testiculare asociate cu hernie inghinoscrotal;
orhita testiculului ectopic;
torsiunea testiculului ectopic.
Dac diagnosticul de hernie inghinal este nesigur, ultrasonograma scrotal poate diferenia o hernie
inghinal de un hidrocel.
4. Management
Dac semnele de strangulare nu sunt prezente, o

reducere a herniei poate fi ncercat n departamentul
de chirurgie pediatric. Reducerea herniei poate fi
efectuat prin plasarea copilului n poziie Trendelenburg, cu pungi de ghea n aria respectiv, i asocierea
cu o medicaie antialgic. Dac reducerea nu este posibil sau dac hernia este strangulat sau ischemic,
consultul de urgen cu un chirurg pediatru este necesar. Herniile ombilicale rar devin strangulate i frecvent
se vor nchide, fr necesitatea unei intervenii chirurgicale.
G. Diverticulul Meckel
1. Date generale
Diverticulul Meckel este cea mai comun anomalie

congenital a intestinului subire. Diverticulul Meckel
este un rest al canalului omfalo-mezenteric (vitelin)
care dispare, n mod normal n a 7-a sptmn de
gestaie. Pn la 60% din aceti diverticuli conin esut
gastric heterotopic i mucoas heterotopic pancreatic, endometrial i duodenal (Kusamoto i colab,
1992; Murali i colab, 1989). Manifestrile diverticulului Meckel sunt n mod obinuit descrise prin regula
a 2 s (Vicario i colab, 2000); el este prezent la aproximativ 2% dintre pacienii afectai ce devin simptomatici. 45% dintre pacienii simptomatici au vrsta
sub 2 ani (Wyllie R, 2004). Cea mai comun localizare
este la 40-100 cm de valva ileo-cecal, iar diverticulul

tipic este de 2 inci lungime.
2. Tablou clinic
Tabloul clinic al diverticulului Meckel se traduce

printr-o hemoragie intestinal abundent. Copilul are
mai multe scaune sanguinolente, compuse din snge
negricios, cteodat rou, lichid sau coagulat, pur sau
amestecat cu materii fecale. Aceste scaune difer complet de glerurile sanguinolente din invaginaia intestinal. Scaunele sanguinolente constituie semnul capital
i frecvent unic al bolii, la nceput. Scaunele sunt nsoite uneori i cteodat chiar precedate de dureri abdominale. Copilul ip, se agit, i flecteaz coapsele
pe abdomen i dac poate s vorbeasc spune c are
dureri abdominale; aceste dureri pot lipsi uneori.
Examenul copilului este negativ. n unele cazuri
se poate nota o sensibilitate abdominal difuz. Scaunele pot rmne sanguinolente mai multe zile i chiar
mai multe sptmni. Abundena sau durata hemoragiei provoac apariia, mai mult sau mai puin rapid,
a unei anemii, adesea foarte intens. Sngerrile nsoite de durere sunt rezultatul unui esut gastric ectopic
n diverticul sau n ileonul adiacent. Durerea abdominal, distensia i vrsturile pot aprea dac obstrucia
s-a instalat i clinic, tabloul poate mima apendicita sau
diverticulita. Diverticulul Meckel poate, de asemenea,
s ulcereze i s perforeze, prezentndu-se ca o perforaie intestinal sau acioneaz ca un element principal, determinnd invaginaie/intussuscepie intestinal.
Diagnosticul diferenial include ambele situaii: durere sau tablou clinic fr durere. Sngerarea rectal
asociat cu durere abdominal poate fi determinat i
de boala ulceroas peptic, invaginaia intestinal i
volvulusul intestinului subire. Diferenierea de ulcerul
gastric sau duodenal este uneori foarte grea; examenul
radiologic uneori i n special frecvena acestuia extrem de mic vor uura diagnosticul cu ulcerul diverticulului Meckel (Rusescu A, Popescu V, 1957).
Sngerarea rectal nedureroas poate fi cauzat de
polipi, malformaii arterio-venoase i tumori.
Dei niciun test de laborator nu este specific diverticulului Meckel, copiilor cu sngerri gastrointestinale
trebuie s li se efectueze hemograma i testele de coagulare.
5. Diagnosticul radiologic
Filmele radiologice abdominale pot pune n eviden semne de obstrucie ca: ansele intestinale dilatate
sau o srcie/paucitate a gazelor intestinale. CT-scan
361
pentru evidenierea diverticulului Meckel necesit injectarea intravenoas de technetium pertechnetate.

Acest test evideniaz prezena mucoasei gastrice n
sau n apropierea diverticulului, care are afinitate pentru radionucleotid. CT-scan al diverticulului Meckel
poate detecta prezena mucoasei gastrice n interiorul
diverticulului, cu o acuratee de peste 85% (St-Vil D
i colab, 1991). Arteriografia mezenteric poate evidenia sediul activ al sngerrii dac hemoragia este
abundent.
6. Management
Ca la orice pacient cu hemoragie activ, resuscitarea lichidan este justificat, ncepndu-se cu administrarea n bolus a unei soluii saline, 20 ml/kg. O
transfuzie de snge poate fi necesar prin administrarea de mas eritrocitar, 10 ml/kg. Un tub nazogastric trebuie instituit la pacientul care trebuie s nu
aib nimic n gur. Terapia cu antibiotice trebuie iniiat dac exist semne de peritonit. Consultul chirurgical va fi obinut de urgen. Intervenia chirurgical
poate consta n diverticulectomie sau o rezecie mai
extensiv ce implic i un segment al intestinului
subire, dac acesta prezint o ischemie ireversibil.
II. ABORDAREA UNUI NOU-NSCUT

I SUGAR MIC CU DURERI ABDOMINALE
Nou-nscuii i sugarii n primele luni de via pot
prezenta o serie de afeciuni/simptome gastrointestinale. Colicile sugarului mic trebuie considerate un
diagnostic de excludere (McCollough i Sharieff,
2006). Stenoza hipertrofic de pilor este o entitate comun i corecia chirurgical nu este nevoie s fie
efectuat imediat. Volvulusul determinat de malrotaia
congenital este o veritabil urgen chirurgical i
consultul cu un chirurg pediatru trebuie efectuat
imediat ce diagnosticul s-a stabilit. Din fericire, enterocolita necrozant, o alt maladie gastrointestinal a
nou-nscuilor cu sechele severe, este de obicei din ce
n ce mai rar vzut n seciile de nou-nscui sau n
unitile de terapie intensiv neonatal.
Clinic, sugarul are un ipt special, ce trdeaz suferina abdominal, n timp ce i freac puternic picioarele; faciesul su exprim o suferin teribil. Copilul
se agit, i flecteaz trunchiul, se culc pe o parte sau
n coco de puc, sau ncearc s-i ridice picioarele, elimin gaze, i se comport n mod mizerabil timp de ore (McCollough i Sharieff, 2006).
Episoadele dureroase pot dura minute sau ore, apar
mai frecvent seara. Durata crizelor este definit ca fiind
de 3 ore pe zi, 3 zile pe sptmn i cel puin 3 sptmni n total. Severitatea crizelor colicative poate
crete n jurul vrstei de 4-8 sptmni i dispar n jurul
vrstei de 12 sptmni. Procesul de cretere i dezvoltare rmne neschimbat i examenul obiectiv al copilului este normal. Vrsturile, diareea, febra sau scderea
n greutate nu nsoesc colicile. La copilul cu ipete
inconsolabile, o serie de cauze trebuie luate n discuie (tabelul 3).
Prinii pot deveni neputincioi, copleii i
frustrai de faptul c nu-i pot ajuta copilul, care este
considerat ca un caz de child abuse. Diagnosticul
se stabilete uor; din nefericire nu exist medicamente
sau tratamente care s-i fi probat eficiena.
Medicaia anticolinergic ar putea fi util, dar se
asociaz cu multe efecte adverse ca: tulburri respiratorii, sincope, convulsii i com; de aceea nu sunt recomandate la aceti copii. Simethicone nu i-a demonstrat eficiena, neinfluennd colicile. O serie de
formule de tipul soy-or whey-based formulas nu i-au
dovedit eficiena (Wade S, 2001). Se descriu o serie
de msuri educative care cuprind prezentarea situaiilor de ipt normal, sugestii n legtur cu tehnicile
de linitire a copilului, recomandri privind consolarea
i sporirea gradului de toleran a celor care se ocup
de sugar.
Cnd episoadele colicative nu rspund la manevrele de legnare i consolare, cnd ncercrile de linitire a copilului sunt fr rezultat, insistena nu face
dect s sporeasc oboseala i sentimentul de vinovie
al prinilor i s creasc iritabilitatea copilului. Alte
tehnici terapeutice includ: plimbri n crucior sau cu
maina, jucrii muzicale, comprese calde aplicate pe
A. Colicile sugarului
Colicile abdominale apar, de obicei, n cursul celei
de a doua sptmni de via i se caracterizeaz prin
episoade de iritabilitate exagerat nsoite de ipete, la
copii sntoi i corect hrnii i ngrijii.
n prezent, cauza colicilor rmne neclar, dar se
crede c ar fi datorat creterii producerii de gaze
n intestinul sugarului mic i, posibil, unor cauze
neurologice sau psihologice. Ali autori consider colicile ca o parte a distribuiei normale a iptului
(McCollough i Sharieff, 2006).
Tabelul 3
Sugarul cu inconsolabile ipete cauze
Fisurile anale
Abraziunile/rosturi ale corneei
Scutece ude
Intolerana la formule de lapte (bogate n lactoz)
Fracturi
Hematoame
Hernii
Infecii (ex: infecii ale tractului urinar, meningit)
Invaginaie intestinal
Otit medie
Reacii la medicamente cum ar fi
decongestionantele
362
abdomen. ncurajarea prinilor c aceste colici sunt

autolimitate, c ele vor disprea spre vrsta de 3 luni
reprezint o alt alternativ terapeutic eficient.
B. Stenoza hipertrofic de pilor
1. Date generale (patofiziologie; etiologie)
Stenoza hipertrofic de pilor (Hypertrophic pyloric

stenosis HPS) este o entitate caracterizat prin stenozarea canalului piloric, determinat de hipertrofia
musculaturii canalului piloric. Cauza acestei afeciuni
rmne neclar, dar unii experi consider c HPS este
determinat de Helicobacter pylori, aceeai bacterie
ce este cauza bolii ulceroase peptice. Aceast teorie
se bazeaz pe o eviden non-specific, ca: distribuia
sa temporal, apariia sezonier i gruparea familial
a HPS* , alturi de manifestrile patologice infiltrate
leucocitare i creterea incidenei observat n asociere cu alimentaia cu biberonul (Paulozzi LJ, 2000).
greutatea curent este un element cheie n evaluarea

copilului cu HPS. Dup prima sptmn de la natere,
nou-nscutul sntos crete aproximativ cu 20-30 g
(1 ounce) pe zi. Sugarul sntos normal care are regurgitaii va continua s creasc n greutate normal. Sugarul cu HPS va continua s fie nfometat, dar datorit
vrsturilor repetate, poate rmne staionar sau chiar
s scad n greutate. Sugarul cu HPS poate, de asemenea, s devin constipat ca rezultat al deshidratrii i
al scderii aportului. Boala poate antrena alcaloz
metabolic (ionograma evideniaz hipocloremie i
creterea rezervei alcaline), precum i hipopotasemie.
Oliguria antreneaz reinerea de metabolii acizi, care
tind s compenseze alcaloza.
Fizionomia sugarului cu HPS este caracteristic:
expresie chinuit a feei, zbrcituri ale frunii, agitaie
sau apatie. Ca urmare a inaniiei, scade rezistena la
infecii cutanate, sepsis.
2. Tablou clinic
HPS debuteaz n a 3-a a 5-a sptmn de via.

Semnul clinic major este vrstura cronic. Vrsturile
apar dup un interval liber, asimptomatic, se intensific
progresiv, sunt explozive, emise n jet, dup fiecare
mas; sunt mai abundente dect cantitatea de lapte
ingerat (staz gastric precedent), au reacie acid,
au coninut pur alimentar, nu conin niciodat bil,
iar n cazuri grave conin hematin.
Pseudoconstipaia este consecutiv cantitii insuficiente de alimente care trece prin pilor; scaunele sunt
rare, puin abundente. Undele peristaltice gastrice (figura 2) sunt mai evidente imediat dup ingestia de alimente; sunt spontane sau provocate (prin excitare mecanic). Apar n regiunea gastric, avnd direcia de la
cardie ctre pilor; abdomenul superior este destins.
Tumora piloric se palpeaz inconstant, puin deasupra ombilicului, n afara i la dreapta liniei mediane.
Este mobil, avnd form ovoid i mrimea unei
msline; uneori tumora se palpeaz sub ficat. Fiind
situat profund, este adesea mascat de ficat, care depete totdeauna rebordul costal. Este mai uor de
palpat imediat dup ce sugarul a vrsat.
Scderea n greutate este la nceput lent, apoi se
accentueaz. Compararea greutii de la natere cu
Figura 2
Stenoz
hipertrofic de
pilor. Unde
peristaltice
impresionante
*
Vrsturile prelungite n HPS determin pierderea

de mari cantiti de secreii gastrice bogate n ioni de
H + i Cl. Ca rezultat al deshidratrii, rinichii ncearc
s conserve ionii de Na+ prin schimbul acestora cu
ionii de K+. Rezultatul este o pierdere att a ionilor de
H+ ct i de K+. Ca o consecin, sugarul cu HPS va
prezenta iniial hipokalemie, hipocloremie, alcaloz
metabolic (Smith i colab, 1999). Dac sugarul rmne deshidratat pe o perioad lung, alcaloza poate
eventual s se transforme n acidoz.
4. Examenul radiologic i ecografia
Semnele radiologice sunt caracteristice. Stomacul

se examineaz imediat dup ingerarea pastei baritate,
la 4 ore i la 24 de ore.
Se evideniaz:
undele peristaltice, sindromul de hiperkinezie sau
sindromul de lupt piloric (contraciile apar imediat dup ingerarea bariului, sunt vizibile n special
pe marea curbur, traduc efortul stomacului de a
mpinge coninutul su prin pilorul stenozat, sunt
neeficiente, mult vreme netrecnd nimic prin
pilorul stenozat i sunt urmate de o perioad de
relaxare, perioadele de hiperkinezie alternnd cu
perioadele de acalmie);
aspectul canalului piloric care este filiform (de 12 mm) i alungit (4-5 cm sau mai mult), rigid
(aspestul de cioc al regiunii antrale) i scobit la baza
bulbului, permite aprecierea dimensiunilor i importana stenozei; punerea n eviden a strmtorrii canalului piloric este semnul radiologic major (figurile 3, 4 i 5);
ritmul evacurii stomacului (n primele 5-30 de
minute coninutul baritat nu trece prin pilor); dup
Copiii unei mame care a avut stenoz hipertrofic de pilor la vrsta de sugar sunt mai predispui s fac aceast afeciune. Exist o concordan mai
mare la gemenii monozigoi fa de dizigoi.
363
Figura 3
Stenoz hipertrofic de pilor. Examen radiologic al
stomacului dup administrare de bariu, la un sugar n
vrst de 45 de zile. Examen efectuat la 30 de minute dup
administrarea de bariu. Bariul este depozitat la fundul
stomacului. Unde perisaltice minime. Pilorul este stenozat
i alungit, n poziie oblic. Bulbul duodenal este mic.
Figura 4
Stenoz hipertrofic de pilor. Copil
n vrst de 2 luni. Radiografia este
efectuat n decubit ventral la 1 or
de la administrarea bariului.
Cavitatea gastric plin de bariu
este animat de contracii
peristaltice minime. Canalul piloric
este stenozat i alungit (colecie
personal).
Figura 5
Stenoz hipertrofic
de pilor. Copil n
vrst de 1 lun i 3
sptmni. Radiografia este efectuat
la 2 ore de la administrarea bariului. Cavitatea gastric plin cu bariu. Unde
peristaltice mari, cu torsiunea polului inferior al stomacului.
Canalul piloric este stenozat i alungit (colecie personal).
acest interval ncepe evacuarea lent i insuficient;

staza gastric (semn de mare valoare): dup 4 ore
rmne n stomac o cantitate apreciabil de substan opac mai mult de 20-30%;
modificarea formei stomacului (dilatare prepiloric,
ce contrasteaz cu restul stomacului), contractat i
lund aspect de stomac n cuvet; apare pn la
urm o atonie prin epuizare (asistolie gastric).
Examenul radiologic trebuie efectuat n decubit
lateral drept; imaginea este patugnomonic chiar n
cazuri neclare din punct de vedere clinic.
Ecografia este realizat n decubitus lateral drept,
dup ce copilul a but ap zaharat. Este vorba de un
examen n timp real care necesit dou tipuri de seciuni: unele n marele ax al pilorului, altele, transversal
n raport cu pilorul (Kalifa G, 1986; Tunell WP i
Wilson DA, 1984). Pilorul este deplasat ctre dreapta;
n seciune transversal, muchiul hipertrofiat apare
sub forma unui inel hipoecogen ce nconjoar mucoasa central care apare ca un mic cerc ecogen; se
msoar, pe aceast seciune, grosimea muchiului i
diametrul transversal al pilorului. n seciune longitudinal oliva piloric apare ca o elips hipoecogen
(corespunznd muchiului), cu un nucleu central ecogen (corespunznd mucoasei).
Se poate afirma c exist o stenoz hipertrofic de
pilor cnd lungimea pilorului depete 14-16 mm i
diametrul su transversal depete 13 mm (ceea ce
corespunde unei grosimi musculare superioare a 4 mm).
Avantajele ecografiei sunt numeroase: nu este nevoie
de a goli stomacul i nici de a atepta (uneori mult
timp) pasajul bariului prin pilor: imaginea ecografic
este indubitabil i reproductibil, spre deosebire de
tranzitul baritat gastro-duodenal ce necesit ateptare
i sesizarea momentului n care bariul traverseaz pilorul. n prezent se consider c ecografia trebuie realizat n toate cazurile i de prim intenie, iar tranzitul
eso-gastro-duodenal nu va fi efectuat dect dac ecografia este ndoielnic sau demonstreaz prezena
unui pilor normal la un sugar care vars.
Ecografia determin grosimea peretelui piloric
(normal 2 mm, n timp ce n HPS este 4 mm) i
lungimea canalului piloric (normal 10 mm, iar n
HPS este 14-16 mm). Ecografia are o sensibilitate i
o specificitate de 100% (Hernanz-Schulman i colab,
1994; Nelson D i colab, 1994). Ecografia poate da
rezultate fals pozitive n spasmul piloric.
Endoscopia, de asemenea, poate fi util n diagnosticul HPS, dar nu este efectuat n mod obinuit (De
Backer A i colab, 1994).
5. Diagnosticul diferenial
Se iau n discuie toate cazurile de vrsturi cronice

la sugar:
atreziile congenitale de pilor sindromul LandererMeyer, tradus prin hiperplazia mucoasei pilorice
(foarte rar), n care vrsturile apar la cteva ore
dup natere;
stenoza congenital de duoden;
malpoziiile cardio-tuberozitare (herniile hiatale);
chalazia i achalazia esofagian;
spasmul piloric (a se vedea tabelul 4);
hipertensiunea intracranian;
hiperplazia adrenal congenital (deficitul de 21hidroxilaz);
pancreasul inelar;
septicemia i infecia urinar cronic.
6. Evoluie i prognostic
Dac nu se stabilete diagnosticul precoce i boala

evolueaz fr tratament, sugarul se caectizeaz progresiv i moare prin denutriie.
364
Tabelul 4
Diagnosticul diferenial dintre pilorospasm i stenoza hipertrofic de pilor
Pilorospasm
Stenoza hipertrofic de pilor
Vrsturi de la natere
Vrsturi dup un interval de 2-3 sptmni de la natere
Vrsturi frecvente
Vrsturi mai rare
Vrsturi n cantitate redus
Vrsturi n cantitate mare, n gaiser
Cantitatea de lapte vrsat mai mic dect cantitatea
Cantitatea de lapte vrsat deseori mai mare dect
ingerat/supt
cantitatea supt
Constipaie, uneori i diaree
Aproape totdeauna constipaie
Numrul miciunilor redus (aproximativ 10)
Numrul miciunilor mult redus (aproximativ 6)
Tegumentele nu sunt palide
Paloare sever, tegumentele zbrcite, fruntea ncreit
Peristaltismul stomacului se vede rar
Peristaltismul stomacului se vede frecvent, cu aspect de
ceas de nisip
Copil agitat
Copil linitit
Greutatea staionar sau care scade moderat
Scdere marcat n greutate
Greutatea la internare mai mare dect la natere
Greutatea la internare mai mic dect la natere
Alternana de faze de deschidere i de nchidere a pilorului Sindromul de lupt (alternana perioadelor de lupt cu
(sindromul totului sau nimic Barret)
perioade de atonie)
7. Tratament
O dat diagnosticul de HPS efectuat se recomand

consultul cu un chirurg pediatru care indic piloromiotomia extramucoas (Fredet-Ramsted). n prealabil
sugarul va fi echilibrat hidro-electrolitic n departamentul de terapie intensiv.
Yamomoto i colab (1998) recomand terapia anticolinergic respectiv atropina pe cale i.v. iniial, urmat
de administrarea oral, timp de mai multe sptmni
(de obicei pn la vrsta de 3 luni a sugarului); n acest
fel s-a evitat intervenia chirurgical n unele cazuri
(Lin i colab, 1995); cu toate acestea intervenia chirurgical rmne n HPS terapia standard n USA i n
cele mai multe ri.
C. Apendicita nou-nscutului
Rar (0,3% din apendicitele din cursul perioadei
copilriei), apendicita nou-nscutului se traduce printr-un tablou de gastro-enterit febril care evolueaz
spre formarea unei mase n fosa iliac dreapt. Diagnosticul nu este pus n mod obinuit naintea acestui
stadiu i pacienii sunt prezentai la chirurg dup sptmni de la debutul afeciunii; la intervenia chirurgical,
apendicele este uneori gsit necrozat, absent sau separat de cecul cicatrizat (N-Srouji M, Buck BE, 1978).
Apendicita herniar (inghinal) este observat numai la prematur. Poate fi vorba de o ischemie a apendicelui a crui baz este strangulat n inelul inghinal;
tabloul clinic este acela al unei strangulri herniare cu
ocluzie; apendicele evolueaz total n afara cavitii
abdominale, care rmne suplu cu un tranzit intestinal
conservat; este tabloul unei tumefacii scrotale inflamatorii care impune diagnosticul de apendicit la prematur (N-Srougi M, Buck BE, 1978; Puri P ODonnel B,
1978).
Perforaia apendicular cu peritonit generalizat
este rar la nou-nscut, situaie aproape totdeauna descoperit n cursul interveniei; ea poate fi revelatoare
a unei maladii Hirschsprung n forma sa colic extins

(este vorba n acest caz de o perforaie diastatic la
nivelul megacolonului, n amonte de zona aganglionar) (Martin LV i colab, 1967); aceasta poate fi
martorul unei forme localizate de enteropatie vascular (enterocolit ulcero-necrozant), situaie n care,
n general, exist alte zone de ischemie pe zona terminal a intestinului subire. n aceste dou situaii, tratamentul cauzei trebuie asociat apendicectomiei.
D. Malrotaia (anomalia de rotaie)
cu volvulusul intestinului
Malrotaia congenital a poriunii medii a tubului
digestiv (intestinul subire) este frecvent cauz de volvulus n perioada neonatal.
1. Studiul anatomo-patologic
Anomalii de rotaie i de fixare/acolare

de mezenter
La embrionul de mai puin de 10 sptmni, tubul
digestiv este exteriorizat n cavitatea amniotic prin
intermediul orificiului ombilical; proiectat n afara cavitii abdominale, intestinul se alungete considerabil,
n special n teritoriul vascularizat de artera mezenteric superioar (intestinul subire i colonul drept).
n cursul reintegrrii tubului digestiv n cavitatea
abdominal (i dup aceea) se va realiza rotaia (n
sens anti-orar) apoi acolarea acestui segment intestinal foarte lung. Stomacul, primul i al doilea segment
al duodenului, vascularizate de trunchiul celiac, prezint doar o rotaie de 90 ctre stnga (plasndu-se n
plan frontal, n timp ce erau n plan sagital); de asemenea, colonul stng, vascularizat de artera mezenteric inferioar, prezint o rotaie parial de mai puin
de 90, ctre stnga, plasnd mezenterul adiacent
ntr-un plan frontal; rectul nu sufer rotaie. Numai
segmentele 3 i 4 ale duodenului, intestinul subire i
colonul drept vor participa la o rotaie de 270 n sens
365
anti-orar, care va aduce al 4-lea segment al duodenului

n situaia de a fi ncruciat prin spatele pediculului
mezenteric superior i colonul drept, care va fi ncruciat prin partea anterioar, nainte de a se fixa n fosa
iliac dreapt. O oprire a rotaiei la 90 (figura 6a)
realizeaz aspectul de mezenter comun necomplicat:
jejunul i ileonul ocup partea dreapt a abdomenului,
n continuitate direct cu al doilea segment al duodenului, fr genunchiul inferior; nu exist cadrul duodenal, nici unghiul duodeno-jejunal; artera mezenteric,
n centrul mezenterului comun 90, necomplicat, nu
pre-ncrucieaz duodenul; ramurile care nasc din
partea/marginea dreapt merg ctre intestinul subire,
cele din marginea stng ctre colonul drept (de fapt,
n mod corect colonul ascendent). Aceast situaie
nu prezint obstacol al tranzitului intestinal, dar apendicele este n stnga (Bill, 1982).
O oprire a rotaiei la un stadiu mai avansat (figura
6b), cel mai frecvent dup 180 de rotaie, definete
malrotaia: cecul este n poziie pseuduodenal i o
brid de origine epiploic ancoreaz la regiunea hepato-vezicular, comprimnd faa anterioar a segmentului al 2-lea al duodenului (brida Ladd). Duodenul
poate amorsa translaia sa retro-mezenteric, dar aceast
translaie rmne incomplet i nu exist unghiul duodeno-jejunal fix. n plus, poriunea iniial a jejunului
i jonciunea ileo-cecal sunt n contact una cu alta,
reunite printr-un pedicul vascular foarte ngust: aceste
date/condiii favorizeaz volvulusul total al intestinului
subire i al primilor centimetri din cec (volvulus zis de
ans ombilical primitiv), complicaie ce poate fi de
temut dac se las s evolueze ischemia mezenteric
care este consecina (figura 6c). Orice anomalie ce
conduce la neintegrarea tubului digestiv n cavitatea

abdominal a embrionului (omfalocel, hernia cupolei
diafragmatice) sau la o exteriorizare antenatal a intestinului (laparoschizis) mpiedic rotaia i acolrile
normale ale mezenterului. Astfel se explic frecvena
crescut a dispoziiilor cunoscute sub denumirea de
mezenter comun (figurile 6 a, b, c).
Anomaliile prin exces de acolare peritoneal
Este vorba de o cauz rar, dar indeniabil de ocluzie postnatal. n acest caz, o reintegrare intestinal
normal urmat de o rotaie normal a duodenului i
colonului, este complicat printr-un exces de acolare
peritoneal normal (figura 7).
Exist dou sedii elective: regiunea cistico-duodeno-jejunal unde un feutrage strmt/riguros/ntins
retract i comprim al doilea segment al duodenului
i colonul drept, cum ar fi prelungirea dreapt a marelui epiplon ngroat i hipertrofiat i unghiul lui Treitz,
la nivelul cruia un feutrage patologic fixeaz jonciunea duodeno-jejunal pe rachis exagernd acolarea
normal a muchiului Treitz. Patogenia este necunoscut.
Volvulus primitiv postnatal al intestinului subire
Este vorba de un accident rar cu mecanism neexplicat. La un nou-nscut la care s-a stabilit un tranzit
meconial normal, fr anomalie mezenteric, survine
brusc un volvulus al totalitaii intestinului subire, deja
pneumatizat prin aerul nghiit dup natere; nicio cauz
declanatoare nu este constatat; ischemia mezenteric
acut cu necroz total a intestinului este rapid i ineluctabil, n absena interveniei chirurgicale de urgen
(Pellerin D, Bertin O, 1972).
2. Diagnostic, tratament, prognostic
Figura 6
a. Mezenter comun. Malrotaie 90;
b. Malrotaie 180 cu brid Ladd;
c. Malrotaie 180 cu volvulus al intestinului subire.
Figura 7
Exces de acolare
(fixare) peritoneal
Mezenterul comun necomplicat

n mezenterul comun malrotaia 90 numit
mezenterul comun necomplicat nu exist accidente de temut. Totui, apendicele este situat la stnga
i constituie o decepie n cursul unei intervenii chirurgicale pentru apendicectomie, efectuat pe cale clasic
n dreapta de McBurney; aceast eventualitate justific
ablaia sistematic a apendicelui n toate cazurile n
care se constat un mezenter comun.
n malrotaia tip 80, dou complicaii pot s se
vad: brida Ladd i volvulusul.
Mezenterul comun cu ocluzie prin brida Ladd
Tabloul clinic este cel al unei ocluzii incomplete a
segmentului al doilea al duodenului prin compresiune
extrinsec relevat prin vrsturi bilioase cu conservarea unui tranzit parial la un nou-nscut sau sugar.
Imaginea radiologic (fr preparare, apoi dup injectarea unui produs opac hidrosolubil prin sond nazogastric) demonstreaz: retrodilataia genunchiului
superior al duodenului i al stomacului cu prezena n
366
fiecare din cele dou sedii a unei imagini hidroaerice

i defileul produsului opac ctre segmentul al 3-lea
al duodenului (Jolley i colab, 1985); nu exist genunchiul inferior i nici unghiul Treitz; n totalitate intestinul subire este situat la dreapta liniei mediane i este
inutil de a completa imagistica printr-o clism baritat,
tiindu-se c la sugar, cecul poate fi mobil, fr s
poat demonstra prezena unui mezenter comun. La
copilul mai mare, endoscopia va confirma aspectul
normal al duodenului i natura extrinsec a compresiunii. Intervenia chirurgical secioneaz feutrajul
preduodenal i readuce intestinul n poziia de mezenter necomplicat 90; apendicectomia va fi efectuat
sistematic.
Mezenter comun cu volvulus intestinal
Volvulusul survenit pe mezenter comun este
manifestarea patologic major a malrotaiei. Poate
surveni n cursul vieii fetale i nu se evideniaz dect
dup natere printr-o ocluzie neonatal datorit atreziilor cicatriceale. Volvulusul poate surveni i n perioada perinatal sub forma unui tablou de ocluzie
duodenal (sediul este la piciorul volvulusului) acut
sau subacut; poate surveni dup natere, cu tablou
de volvulus acut i total al intestinului subire, amenintor de necroz intestinal complet i ntins (Neis
i colab, 1983).
Diagnosticul trebuie evocat la un nou-nscut sau
sugar, pn atunci indemn de orice tulburare digestiv,
la care survine un tablou de ocluzie acut complicat
cu stare de oc i hemoragie intestinal. Acelai tablou
poate fi observat mai rar la copilul mai mare. Gravitatea
acestei complicaii este datorat ntinderii zonei ischemice, care cuprinde tot intestinul subire i, n unele
cazuri i colonul drept i conduce la situaii de necesitate pentru efectuarea unei rezecii intestinale subtotale cu dependena pacienilor de nutriia parenteral
exclusiv.
Gravitatea acestei complicaii justific tratamentul
chirurgical al malrotaiei intestinale de fiecare dat cnd
aceasta este evideniat printr-un examen radiologic.
Tratamentul const n suprimarea schiei de rotaie i punerea n dispozitiv a mezenterului comun
90, necomplicat.
Ocluziile prin exces de acolare peritoneal
Ocluziile prin exces de acolare peritoneal se manifest n sptmnile care urmeaz naterii printr-o
obstrucie intestinal incomplet cu evoluie capricioas; sediul obstruciei este duodenal sau jejunal;
diagnosticul diferenial cu ocluziile funcionale ale
nou-nscutului, n particular pseudo-obstruciile cronice prin adinamie intestinal este dificil. Intervenia
chirurgical are ca obiectiv liberarea de aderenele
anormale a duodeno-jejunului, ce permite reluarea
lent a tranzitului (Pellerin D, 1963).
Volvulusul primitiv postnatal al intestinului subire

Accidentul survine la un nou-nscut normal, fr
risc de enteropatie vascular. Meconiul a fost eliminat
normal i alimentaia instituit fr incidente. Intervalul
liber este de 6-17 zile naintea survenirii sindromului
de ocluzie acut a intestinului subire cu semne de
ischemie intestinal acut (hemoragii intestinale, colaps brutal). Semnele radiologice asociaz pe cele de
ocluzie ale intestinului subire cu semne de hemoperitoneu (ngroarea spaiilor situate ntre ansele intestinale, chiar opacitate abdominal total) (Pellerin D,
Bertin P, 1972). Intervenia chirurgical trebuie s fie
imediat cu reanimare per-operatorie; atitudinea terapeutic este dificil; exist o infarctizare a cvasitotalitii anselor intestinului subire, care persist dup
detorsiune. Gravitatea rezeciei subtotale a intestinului
subire poate conduce la o ncercare de conservare,
urmat dup mai multe ore, de o reintervenie n sperana de a putea recupera civa centimetri din intestinul subire al crei revascularizaii a fost asigurat. n
ciuda posibilitilor de supravieuire pe care le ofer
alimentaia parenteral total i a speranei transplantrii de organe, volvulusul intestinului subire, fie c
este primitiv sau pe un mezenter comun constituie
un accident de gravitate imediat i secundar, de
temut (Nihoul-Fkt C, Pellerin D, 1986).
E. Enterocolita necrozant
1. Cauze
Enterocolita necrozant (EN) este observat, n

mod tipic, n unitile de terapie intensiv de pediatrie,
n principal la sugarul prematur n primele cteva
sptmni de via. Mai rar, EN este ntlnit i la sugarul nscut la termen, de obicei n primele 10 zile dup
natere. Cauza EN este necunoscut, dar un istoric de
episoade hipoxice la natere i ali factori de stress
neonatal sunt asociate cu acest diagnostic (Kliegman
R i colab, 2001).
2. Fiziopatologie
Manifestrile patologice ale EN constau n prezena

unui segment intestinal necrotic cu acumulare de aer
n submucoas (Rusescu A, i colab, 1961, 1962).
Necroza poate evolua la perforaie, sepsis i deces.
Ileonul distal i colonul proximal sunt cele mai frecvent afectate. Clostridium spp, E. coli, Staphylococcus epidermidis i rotavirusurile sunt patogenii cel
mai frecvent ntlnii.
3. Tablou clinic i paraclinic
Sugarii cu EN se prezint cu letargie, iritabilitate,

scderea aportului oral, meteorism abdominal, scaune
cu snge. Simptomele variaz de la manifestri moderate ca gravitate cu hemoragii oculte n scaun la
367
manifestri severe cu tablou de sepsis, ocluzie intestinal, peritonit. Radiografia abdominal evideniaz:
pneumatoz intestinal, datorit prezenei de aer n
peretele intestinal.
4. Tratament
Managementul include resuscitare lichidian i

electrolitic, repaus intestinal i acoperire cu antibiotice. Consultul precoce chirurgical este imperativ.
BIBLIOGRAFIE
1. Albiston E The role of radiological imaging in the diagnosis of
acute appendicitis. Can J Gastroenterol, 2002, 16(7), 451-463.
2. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Acute
Gastroenteritis Practice parameter: the managemet of acute
gastroenteritis in young children. Pediatrics, 1996, 97(3), 424- 435.
3. Atherly-John YC, Cunningham SJ, Crain EF A randomized trial
of oral vs intravenous rehydration in a pediatric emergency
department. Arch Peds Adol Med, 2002, 156, 1240-1243.
4. Banani SA, Talei A Can oral metronidazole substitute parenteral
drug therapy in acute appendicitis? A new policy in the management
of simple or complicated appendicitis with localized peritonitis: a
randomized controlled clinical trial. Ann Surg, 1999, 65(5), 411- 416.
5. Bertin P, Tovar J, Pellerin D Lappendicite avant trois ans. propos
de 77 observations en 12 ans. Rev Pdiatr, 1973, 9, 3, 121-128.
6. Bhisitkul DM, Listernick R, Shkolnik A et al Clinical application
of ultrasonography in the diagnosis of intussusception. J Pediatr,
1992, 121(2), 182-186.
7. Bill AH Malrotation of the intestine. In: M Ravitch, KJ Welch, CD
Benson (eds). Pediatric Surgery, Chicago, Year Book Medical, 1982,
912-923.
8. Brolin RE, Krasna MJ, Mast B Use of tubes and radiographs in
bowel obstruction. Ann Surg, 1987, 206, 126.
9. Campbell JB Contrast media in intussusception. Pediatr Radiol,
1989, 19(5), 293-296.
10. De Backer A, Bove T, Vandenplas Y et al Contribution of
endoscopy to early diagnosis of hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr
Gastroenterol Nutr, 1944, 18(1), 78-81.
11. Defrenne P Radiologie de lappendicite aigu chez lenfant et le
nourrison. In: Lefebre J(ed): Trait de Radio-diagnostic pdiatrique,
208-214, Masson, Paris, 1973.
12. Duggan C, Refat M, Hashem M et al How valid are clinical signs of
dehydration in infants? J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1966, 22, 56-61.
13. Emery M, Jones J, Brown M Clinical application of infrared
thermography in the diagnosis of appendicitis. Am J Emerg Med,
1994, 42(1), 48-50.
14. Gonzalez Spinola J, Del Pozzo G, Tejedor D et al
Intussusception the accuracy of ultrasound guided saline enema and
the usefulness of a delayed attempt at reduction. J Pediatr Surg,
1999, 34(6), 1016-1020.
15. Gorelick M Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis
or dehydratotion in children. Pediatrics, 1997, 99(5), e6.
16. Gu L, Alton DJ, Daneman A et al John Caffey Award:
Intussusception reduction in children by rectal insufflation of air.
Am J Roentgenol, 1988, 150(6), 1345-1348.
17. Guo JZ, Ma XY, Zhou QH Results of air pressure enema
reduction of intussusception clinical spectrum, management and
outcome. Pediatr Radiol, 2000, 30(1), 58-63.
18. Harouchi A, Ghnassia JC, Bondeux D et al Pritonites
gnralises foyers multiples, complications des appendicectomies.
Ann Chir Inf, 1976, 17, 2, 84-92.
19. Hendren WH Constipation caused by anterior location of the anus
and its surgical correction. J Pediatr Surg, 1978, 13, 505-512.
20. Hernanz Schulman M, Sells LL et al Hypertrophic pyloric
stenosis in the infant without a palpable olive: accuracy of
sonographic diagnosis. Radiology, 1994, 193(3), 771-776.
21. Hormann M, Paya K, Eibenberger K et al MR imaging in
children with nonperforated acute appendicitis value or unenhanced
MR imaging in sonographically selected cases. Am J Roentgenol,
1998, 171(2), 467-470.
22. Jolley SG, Tunell WP, Thomas S et al The significance of gastric
emptying in children with intestinal malrotation. J Pediatr Surg, 1985,
6, 627-631.
23. Kalifa G Echographie pdiatrique. In: Vigot Ed, Paris 1986, 2e ed, 124-127.
24. Kliegman R, Walsh M Neonatal necrotizing enterocolitis:

pathogenesis, classification and spectrum of illness. Curr Probl
Pediatr, 1987, 27, 215.
25. Komecki A, Daneman A, Navarro O et al Spontaneous reduction
of intussusception: clinical spectrum, management and outcome.
Pediatr Radiol, 2000, 30(1), 58-63.
26. Kulkarni A, Vigneswaran R Necrotizing enterocolitis. Indian
J Pediatr, 2001, 68(9), 847-853.
27. Kusamoto H, Yoshida M, Takahashi I et al Complications and
diagnosis of Meckels diverticulum in 776 patients. Am J Surg, 1992,
164, 382.
28. Leape LL, Ramenofsky ML Anterior ectopic anus: a common
cause of constipation in children. J Pediatr Surg, 1978, 13, 627-630.
29. Lee PH, Bank DE, Flomenbaum N Hypoglycemia and ABCs
(sugar). Ann Emerg Med, 2000, 36(3), 278-279.
30. Lessin MS, Chan M, Catallozzi M et al Selective use of
ultrasonography for acute appendicitis in children. Am J Surg, 1999,
177(3), 193-196.
31. Lin JN, Lou CC, Wang KL Intestinal malrotation and midgut
volvulus: a 15-year review. J Formos Med Assoc, 1995, 94(4), 178-181.
32. Martin LV, Perrin EV Neonatal perforation of the appendix in
association with Hirschsprungs disease. Ann Surg, 1967, 166, 799-802.
33. McCollough M, Sharieff GQ Abdominal Pain in Children. Pediatr
Clin N Am, 2006, 53, 107-137.
34. Murali VP, Divaker D, Thachil MV et al Meckels diverticulum in
adults. J Indian Med Assoc, 1989, 87, 116.
35. Nager A, Wang VJ Comparison of nasogastric and intravenous
methods of rehydration in pediatric patients with acute dehydration.
Pediatrics, 2002, 109(4), 566-572.
36. Navarro J Douleurs abdominales du nourrisson et de lenfant. In:
J Navarro et J Shmitz (eds): Gastro-entrologie pdiatrique,
425-428, Mdecine-Sciences Flammarion, Paris, 1986.
37. Navarro J Constipation et encoprsie. In: J Navarro et J Shmitz
(eds): Gastro-entrologie pdiatrique, 421-424, Mdecine-Sciences
Flammarion, Paris, 1986.
38. Neilson D, Hollman AS The ultrasonic diagnosis of infantile
hypertrophic pyloric stenosis: technique and accuracy. Clin Radiol,
1994, 49(4), 246-247.
39. Neis K, Seeliger H Total volvulus with complete necrosis of the
small bowel and pseudocystic tumor. Kinderchir, 1983, 38, 249-252.
40. Nihoul Fkt C, Pellerin D Anomalies de rotation et
daccolement du msentre. In: Navarro J, Schmitz J (eds):
Gastro-entrologie pdiatrique, 35, 394-397, Mdicine-Sciences,
Flammarion, Paris, 1986.
41. Nihoul Fkt C, Pellerin D Appendicit: aspects spcifiques a
lenfant. In: Navarro J, Schmitz J (eds): Gastro-entrologie pdiatrique,
36, 404-406, Mdicine-Sciences, Flammarion, Paris, 1986.
42. N-Srougi M, Buck BE Neonatal appendicitis: Ischemic infarction
in incarcerated inguinal hernia. J Pediatr Surg, 1978, 13, 177-179.
43. Paulozzi LJ Is Helicobacter pylori a cause of infantile hypertrophic
pyloric stenosis? Med Hypotheses, 2000, 55(2), 119-125.
44. Pellerin D Les occlusion no-natales. Ann Chir Inf, 1963, 4, 227-256.
45. Pellerin D, Bertin P Volvulus primitif post-natal du grle. Ann Chir
Infant, 1972, 13, 83-94.
46. Pellerin D, Boulard AM Le syndrom du 5e jour aprs
appendicectomie froid chez lenfant. Mem Acad Chir, 1961, 87, 518.
47. Puri P, ODonnel B Appendicitis in infancy. J Pediatr Surg, 1978,
13, 173-174.
48. Quillin SP, Siegel MJ Diagnosis of appendiceal abscess in
children with acute appendicitis value of color Doppler sonography.
Am J Roentgenol, 1995, 164(5), 1251-1254
49. Ramsook C, Sahagun-Carreon L, Kozinetz C et al A
randomized clinical trial comparing ondansetron with placebo in
368
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.

children with vomiting from acute gastroenteritis. Ann Emerg Med,
2002, 39(4), 397-403.
Rao PM, Rattner DW Introduction of appendiceal CT: impact on
negative appendicectomy and appendiceal perforation rates.
Ann Surg, 1999, 229 (3), 344-349.
Reedy J, Zwiren J Enema-induced hypocalcemia and hyperphosphatemia leading to cardiac arrest during induction of anestehesia
in an outpatient surgery center. Anesthesiology, 1983, 59, 578.
Reeves J, Shannon M, Fleisher G Ondansetron decreases
vomiting associated with acute gastroenteritis: a randomized,
controlled trial. Pediatrics, 2002, 109(4), e62.
Reisner SH, Sivan Y, Nitzan M et al Determination of anterior
displacement of the anus in new born infants and children. Pediatrics,
1984, 73, 216-217.
Rice HE, Arbesman M, Martin DJ et al Does early
ultrasonography affect management of pediatric appendicitis?
A prospective analysis. J Pediatr Surg, 1999, 34(5), 754-759
(discussion: 758-759).
Roosevelt GE, Reynolds SI Does the use of ultrasonography
improve the outcome of children with appendicitis? Acad Emerg Med,
1998, 5(11), 1071-1075.
Rothrock SG, Pagane J Acute appendicitis in children: emergency
department diagnosis and management. Ann Emerg Med, 2000,
36(1), 39-51.
Rusescu A, Maiorescu M, Popescu V et al Enterita ulceronecrotic, descoperire anatomo-patologic n cadrul unor infecii
grave ale sugarului. Comunicare la cea de a VII-a sesiune tiinific,
UMF Bucureti, 25.XI.1961.
Rusescu A, Maiorescu M, Popescu V et al Enterita ulceronecrotic a sugarului. Comunicare la Soc. de Pediatrie, filiala
Bucureti, 15.II.1962.
Rusescu A, Popescu V Invaginaia intestinal. n: Rusescu A,
Popescu V (eds): Urgenele n Pediatrie, partea a I-a, 354-365,
Ed. Medical, Bucureti, 1957.
Rusescu A, Popescu V Stenoza hipertrofic de pilor. n: Rusescu
A, Popescu V (eds): Urgenele n Pediatrie, partea I, 366-376,
Ed. Medical, Bucureti, 1957.
Rusescu A, Popescu V Apendicita acut. n: Rusescu A, Popescu
V (eds): Urgenele n Pediatrie, partea I, 376-386, Ed. Medical,
Bucureti, 1957.
Rusescu A, Popescu V Diverticulitele i ulcerele diverticulului
Meckel. n: Rusescu A, Popescu V (eds): Urgenele n Pediatrie,
partea I, 394-397, Ed. Medical, Bucureti, 1957.
Rusescu A, Popescu V Ocluzia intestinal. n: Rusescu A,
Popescu V (eds): Urgenele n Pediatrie, partea I, 397-471, Ed.
Medical, Bucureti, 1957.
Rusescu A, Popescu V Hernia strangulat. n: Rusescu A,
Popescu V (eds): Urgenele n Pediatrie, partea I, 418-421, Ed.
Medical, Bucureti, 1957.
65. Rusescu A, Popescu V, Cotovu Suzana et al Lentrocolite

ulcro-ncrotique du nourrisson. Le X-me Congrs international de
Pdiatrie, Lisabona, 9-15.IX.1962.
66. Scholer SJ, Pituch K, Orr DP et al Use of the rectal examination
on children with acute abdominal pain. Pediatr Clin N Am, 1998,
37(5), 311-316.
67. Smith DS, Bonadio WA, Losek JD et al The role of abdominal
X-rays in the diagnosis and management of intussusception. Pediatr
Emerg Care, 1992, 8(6), 325-327.
68. Smith GA, Mihalov L, Shields BJ Diagnostic aids in the
differentiation of pyloric stenosis from severe gastroesophageal reflux
during early infancy the utility of serum bicarbonate and serum
chloride. Am J Emerg Med, 1999, 17(1), 28-31.
69. Soderquist Elider C, Hirsch K, Bergdahl S et al Prophylactic
antibiotics in uncomplicated appendicitis during childhood a
prospective randomised study. Eur J Pediatr Surg, 1995, 5(5), 282-285.
70. Tolia V, Lin CH, Elistur Y A prospective randomized study with
mineral oil and oral lavage solution for treatment of faecal impaction
in children. Aliment Pharamacol Ther, 1993, 7, 523-529.
71. Tunell WP, Wilson DA Pyloric stenosis: diagnosis by real time sonography,
the pyloric muscle length method. J Pediatr Surg, 1984, 19, 795-799.
72. Turan C, Tutus A, Ozokutan BH et al The evalution of
technetium 99 m-citrate scintigraphy in children with suspected
appendicitis. J Pediatr Surg, 1999, 34(8), 1272-1275.
73. Ugwu BT, Legho JN, Dakum NK et al Childhood intussusception
a 9-year review. Am Trop Pediatr, 2000, 20(2), 131-135.
74. Van Niel CV, Feudtner C, Garrison MM et al Meta-analysis of
Lactobacillus therapy. Pediatrics, 2002, 109, 678-684.
75. Vicario S, Price T Intestinal obstruction. In: Tintinelli J, Kelen G,
Stapczynski J (eds): Emergency medicine: a comprehensive study
guide. New York: Mc Graw-Hill, 2000, 539-543.
76. Wade S Infantile colic: review of therapeutic trials for colic. BMJ,
2001, 323, 437-440.
77. Wang G, Liu XG, Zitsman JL Nonfluoroscopic reduction of
intussusception by air enema. World J Surg, 1995, 19(3), 435-438.
78. Wong ML, Casey SO, Leonidas JC et al Sonographic diagnosis of
acute appendicitis in children. J Pediatr Surg, 1994, 29(10), 1356-1360.
79. Wyllie R Intestinal duplications, Meckel diverticulum, and other
remnants of the omphalomezenteric duct. In: Behrman R, Kliegman
R, Jenson H (editors): Nelson textbook of pediatrics, 17th edition,
Philadelphia: Elsevier, 2004, p. 1236-1237.
80. Ziskind A, Gellis SS Water intoxication following tap water
enemas. AMA J Dis Child, 1958, 96, 699-704.
81. Yamamoto A, Kino M, Sasaki T et al Ultrasonographic follow-up
of the healing process of medically treated hypertrophic pyloric
stenosis. Pediatr Radiol, 1998, 28(3), 177-178.
82. Yang ST, Tsai CH, Chen JA et al Differential diagnosis between
intussusception and gastroenteritis by plain film. Acta Paediatr
Taiwan, 1995, 36(3), 170-175.

Durerea Abdominala

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Durerea Abdominala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

3

Durerile abdominale constituie unul dintre motivele

I. ABORDAREA GENERAL A UNUI COPIL

Sunt o serie de date care trebuie precizate:

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

Vrsturile preced, de obicei, diareea cu cel mult

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

frecvente (peste 8 pe zi); cei cu vrsturi frecvente

Vrsta i semnele clinice

2. Date de laborator i radiologice

Copiii cu semne clinice de deshidratare necesit

ileus, se va face rehidratare pe cale intravenoas. n

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

intensiviti folosesc aceste medicamente la copii, altfel

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

muli copii prezint modelul de tip adult de a avea

Cele mai comune cauze serioase de constipaie la

O anamnez pertinent precizeaz vrsta, condiiile

Msurile dietetice, bine adaptate, sunt suficiente

un model normal al defecaiei. Copilul este ncurajat

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

Clisma baritat a fost, de asemenea, utilizat ca

Diagnosticul diferenial al apendicitei acute se face

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

Limfadenita mezenteric. Hiperplazia limfoid

acest caz difuziunea procesului peritoneal ce are

Cnd suspiciunea de apendicit acut este mare,

o nou evaluare a diagnosticului (McCollough and

Invaginaia intestinal este cea mai frecvent cauz

Triada clasic a bolii se caracterizeaz prin: dureri

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

Agitaia din cursul crizelor este considerabil: faa este

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

invaginaie, mai mult sau mai puin sfacelat; iar dup

nale pot aprea normale. Deoarece boala progreseaz,

Dou metode stau la dispoziia medicului care are

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

n cursul a 24 de ore, uneori dup zile sau sptmni.

Obstrucia intestinului subire poate fi consecina

Ocluzia intestinal acut se exteriorizeaz prin patru

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

dezvolt ischemie n intestinul subire i poate fi vzut

Alte studii. Studii n continuare cu ultrasonografie,

Durerile abdominale i vrsturile pot fi vzute i

Examenul radiologic efectuat pe gol (fr nici o

Herniile inghinale apar la 1%-4% din populaie,

Dac semnele de strangulare nu sunt prezente, o

Diverticulul Meckel este cea mai comun anomalie

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

este la 40-100 cm de valva ileo-cecal, iar diverticulul

Tabloul clinic al diverticulului Meckel se traduce

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

pentru evidenierea diverticulului Meckel necesit injectarea intravenoas de technetium pertechnetate.

II. ABORDAREA UNUI NOU-NSCUT

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

abdomen. ncurajarea prinilor c aceste colici sunt

Stenoza hipertrofic de pilor (Hypertrophic pyloric

greutatea curent este un element cheie n evaluarea

HPS debuteaz n a 3-a a 5-a sptmn de via.

Vrsturile prelungite n HPS determin pierderea

Semnele radiologice sunt caracteristice. Stomacul

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

acest interval ncepe evacuarea lent i insuficient;