Osteoporo

za
Prof. Univ., d.h..m.
Groppa Liliana

Definiie
Osteoporoza comun este o boal
a ntregului schelet,
caracterizat prin scderea
masei osoase (MO) i alterri ale
microarhitecturii esutului osos,
care au ca i consecin
creterea fragilitii oaselor i
predispoziia la fracturi.

Dimensiunile medicale
iOPsociale
ale
problemei
este o boal a vrstelor naintate:

Prevalen 0,8%, cu aglomerare dup 45 ani

la femei i dup 65 de ani la brbai
Se apreciaz c dup anul 2000 populaia
peste 45 de ani se va dubla fa de anul 1980,
mai ales n rile n curs de dezvoltare
Dup vrsta de 50 de ani, fracturile pe fond de
OP nregistreaz o cretere exponenial:
30% dintre femei i 5% dintre brbai vor
avea o fractur osteoporotic cndva pe durata
ntregii viei
O femeie de peste 60% de ani i dubleaz
riscul de fractur n fiecare deceniu de via

Fracturile pe fond de OP conduc la grade

diferite de invaliditate (ex. vertebrale, de
antebra) sau chiar la deces (ex. cele de
old):
Mortalitatea la un an de la fractura de
old se situeaz ntre 20-30%
Numai 20-50% dintre bolnavii cu fracturi
de old i rectig funcia motorie
anterioar accidentului
n SUA, costurile directe pentru
ngrijirea unui bolnav cu o fractur
osteoporotic variaz ntre 4000-5400
USD, la care se adaug cele presupuse
de recuperare

Clasificarea osteoporozei
sistemice
I.

Primar
1.
Idiopatic juvenil
2.
Idiopatic vrsta medie
3.
De involuie
Tip I (postmenopauzal)
Tip II (senil)

II. Secundar i cauzele

1.
Medicamentoas

glucocorticoizii

heparina

hormonii glandei tiroide

metotrexat

antacidele
2. Maladiile tractului gastrointestinal

gastrectomia

maladiile inflamatorii intestinale cronice i colita nespecific

s-mul de malabsorbie

maladiile sistemului hepatobiliar

ciroza biliar

hapatita cronic activ

boala alcoolic a ficatului

3.
Maladiile de snge

Leucozele, limfoamele

mastocitoza sistemic

mielomul

talasemia

anemiile

Maladiile esutului conjunctiv

osteogeneza imperfect

s-m Marfan

AR

LES
5. Maladiile endocrine

hipertireoza

diabetul zaharat

hipercorticism (s-m Ienco-Cuing)

hipogonadism

hiperparatireoza

maladiile hipofizei

acromegalia

hipopituitarismul
6. Maladiile renale

Insuficiena renal cronic

Acidoza renal canalicular

Sindrom Fankoni
7. Diverse

Sarcina i lactaia
4.

Factorii de risc pentru OP sunt cei:

Care mpiedic realizarea capitalului osos optim:

Genetici:
Antecedentele familiare de OP
Rud de gradul I cu fractur dup un traumatism
minor
Femeie descendent a unei mame cu OP
Constituionali:
Sexul feminin
Masa muscular redus
Indicele de mas corporal (G/) redus
Careniali:
Aportul de calciu sczut n copilrie i adolescen
Expunere redus la radiaia solar
Nivelul sczut de efort fizic
Bolile intercurente
Pubertatea ntrziat

Care accelereaz pierderea de MO dup

atingerea valorii sale maxime:

Hipoestrogenismul:
Menopauza, ndeosebi cnd este precoce
(nainte de 45 de ani)
Amenorea n antecedente (anorexie nervoas,
hiperprolactinemie, efort fizic excesiv etc)
Ovariectomia i histerectomia
Vrsta naintat
Toxicele:
Alcoolismul
Tabagismul
Unele medicamente:
Cortizonicele
Antiepilepticele (fenitoin)
Anticoagulantele
Hormoni tiroidieni (exces de substituie)

Dieta srac n calciu

Sedentarismul
Expunerea redus la radiaia solar
Bolile endocrine (hiperparadiroidismul primar,
tireotoxicoza, bolile Addison i Cushing etc.)
Bolile hematologice (mielomul, mastocitoza
sistemic, leucemiile i limfomul, anemia Biermer)
Bolile digestive (malabsorbia, hepatopatiile
cronice)
Bolile inflamatorii (artrita reumatoid, spondilita
anchilozant etc)

Etiopatogenie
OP survine pe fondul pierderii naturale de MO,
care ncepe la vrsta maturrii scheletului
(ntre 35-40 de ani) i continu mai mult sau
mai puin accentuat, toat via (osteopenia
fiziologic).
Cele dou sexe pierd MO n mod diferit:
Brbaii n mod aproape liniar, cu o singur
accentuare a pierderii dup vrsta de 70 de ani
Femeile, cu dou accenturi ale pierderii, una
la vrsta menopauzei (ntre 50-55 de ani) i
alta dup vrsta de 70 de ani

Evoluia masei osoase cu vrsta

Pe parcursul ntregii lor viei brbaii pierd 30% din
osul lor spongios i 10% din cel cortical,
n vreme ce femeile pierd 50% din osul spongios i
30% din cel cortical

Aceste accidente ale curbei de

descretere a MO reprezint momentele
n care factorii de risc pentru OP gsesc
osul mai vulnerabil i corespund n mare
instalrii celor dou forme principale de
OP primar: OP de tip I i II.
OP de tip I (zis de menopauz) survine
n primii 15-20 de ani dup menopauz i
se datoreaz hipoestrogenismului, care
are dou consecine:
Creterea turn-over-ului osos
Dezechilibrul ntre resorbia i formarea de
os, n favoarea celei dinti

Mecanismele de producere n osteoporoza comun (dup

Kuntz, 1994)

Diagnostic:
n absena oricrei fracturi, OP este asimptomatic. Ca
atare, tabloul clinic manifest este cel al fracturilor
actuale sau al consecinelor acestora.
Debutul:
a)
Acut (este cauzat de apariia fracturii de tasare) este
acompaniat de durere intens la nivelul segmentului
toracic al coloanei vertebrale, n regiunea abdominal, n
proiecia cordului, n membrele inferioare, care duce la
diagnostic dificil diferenial de un angor pectoral, infarct
miocardic, pleurezie sau patologie chirurgical. Orice
micare involuntar: tuse, strnut, schimbarea poziiei
din orizontal n vertical duce la intensificarea durerii.
Micrile n coloana vertebral sunt limitate, la palpaie
se observ spasticitatea muchilor paravertebrali, care
sunt sensibili la palparea profund i percuia locului
fracturii.

b) Debutul insidios: durere surd n regiunea

toracic sau cervical, care apare uneori la
schimbrile de poziie, n continuare se
accentueaz i este permanent n poziie
vertical, dispare numai n poziie orizontal,
cauza este apariia deformrilor i
microfracturilor n vertebre, la fel pot aprea i
dureri acute. Cu apariia deformrilor se mrete
slbiciunea muscular, apare micorarea
nlimii. Femeile n menopauz nlimea se
micoreaz n medie cu 2,5 mm/pe an, se schimb
statura i postura, apare cifoza, mersul devine
ncetinit.
La cercetare obiectiv atrage atenie dereglarea
staturii (scdere n nlime, cifoza, pacienii par
cocoai cu burta proiectat anterior, cu
micorarea cavitilor toracic i abdominal cu
tulburri respiratorii i reducerea ingestiei
alimentare datorit balonrilor precoce, se pierde
linia taliei)

Oricare os al scheletului poate fi sediul unei

fracturi pe fond de OP, dar trei sedii sunt
considerate tipice:
Epifiza distal a radiusului (fractura lui
Colles)
Epifiza proximal a femurului i corpului
vertebrelor dorsale i lombare
Pentru necesiti descriptive, am divizat
fracturile osteoporotice n dou categorii:

1.

Fracturile reumatologice sunt fracturi

vertebrale trabeculare, se instaleaz
aparent spontan i nu prezint linie de
fractur la examenul radiologic.

2.

Fracturile ortopedice intereseaz oasele

lungi, se instaleaz dup un moment
traumatic (ex. cdere) i prezint linie de
fractur la examenul radiologic. Sunt
considerate tipice pentru OP:

Fracturile epifizei proximale a femurului (de

col femural, subcapital, intertrohanterian) i
Fractura epifizei a radiusului (fractura lui
Colles)

Diagnostic
n diagnosticul OP, practic trebuie
avute n vedere urmtoarele
deziderate:
Recunoaterea bolii
Stabilirea formei clinice i fiziologice
Identificarea riscului de fractur

Diagnosticul
osteoporozei

ntr-o populaie dat, OP poate intra

n atenia profesiunii medicale n dou
moduri, prin:

Diagnostic de ntmplare, singurul

care poate depista boala n stadiile sale
precoce i care se bazeaz pe:
Evaluarea factorilor de risc
DEXA

Antropometria include:
1. Msurarea nlimii
2. Intensitatea cifozei cu cifometru,
distana de la:
a)
b)
c)

ceaf pn la perete n poziie orizontal

de la vertebra a XII pn la crista iliac
unghiul de nclinare a bazinului, cifoza
ervdeniat, la care se mrete, distana
dintre ceafa pacientului i perete i se
micoreaz distana ntre vertebra XII pn
la crista iliac + diminuarea nlimii mai
mult de 4 cm ne indic c este prezent
fractura osteoporotic cel puin la o
vertebr.

Cercetri paraclinice
1. Examenul radiologic
Pentru ca radiografiile standard s evidenieze semne de OP,
MO pierdut trebuie s depeasc 30-50%.
Prin urmare, metoda nu permite diagnosticul precoce al bolii,
dar reprezint singura modalitate de a diagnostica
fracturile.
Semne radiografice de OP.
De impresie:
Creterea transparenei scheletului
Accentuarea umbrei platourilor vertebrale
Pierderea desenului traveal orizontal i accentuarea
celui vertical al corpilor vertebrali (vertebre cu
gratii)
Pierderea succesiv a sistemului de travee osoase din
epifiz proximal a femurului (indicele lui Singh)
Depuse din msurtori

Semne radiologice de fractur pe fon de

OP:
Calitative:
Modificarea formei vertebrelor
ntreruperea plcii vertebrale
Linia de fractur la nivelul oaselor lungi
Cantitative:
Scorul semicantitativ Meunier-Renier
Indicele de deformare vertebral
Kleerekoper, bazat pe msurarea
nlimii vertebrelor la 3 sedii, pe
radiografii laterale, ntre D4 i L5

Modificarea formei vertebrelor ca

urmare a fracturilor vertebrale
osteoporotice

Scorul Meunier-Renier. Se acord scorul 0 vertebrei normale

i unul din ce n ce mai mare pentru modificrile de form
ilustrate aici, tuturor vertebrelor de la D4 la L5. scor maxim
posibil 70.

Fracturi de
compresie
vizualizate
la RMN
segment
lombar

2 Osteodensitometria

Densiometria osoas se bazeaz pe

atenuarea unui fascicul de energie
atunci cnd acesta strbate osul, care
este direct proporional cu DMO.

Exist mai multe metode

osteodensitometrice, dar numai dou se
bucur de larg aplicare i
recunoatere:

Absorbiometria cu fascicul dual de

raze X (DEXA)
DEXA este standardul de aur n
diagnosticul precoce al OP, cu
performane neegalate dect de
metode incomparabil mai costisitoare,
cum ar fi tomografia computerizat
cantitativ sau rezonana magnetic
nuclear.
n lipsa DEXA, diagnosticul, aa cum este
el codificat de OMS, nu poate fi
stabilit.
1.

Principalele indicaii ale DEXA n OP

sunt:
Diagnosticul OP
Confirmarea unei OP bnuite
Luarea deciziei
terapeutice
Urmrirea
efectului terapeutic
Evaluarea
prognosticului
(riscul fracturar)

3. Ultrasonometria
Prin msurtori ale modificrii unor
parametri ai fasciculului de ultrasunete
care strbat osul, pot fi deduse elemente
de interes pentru OP i n principal riscul
de fractur.
Metoda are avantajul costului redus dar i
dezavantajul de a fi aplicabil numai n
regiunile n care piesele osoase sunt
nconjurate de pri moi reduce.
Cele mai utilizate aparate fac msurtorile
la nivelul calcaneului.

4. Scintigrafia osoas
Scintigrafia osoas cu techneiu 99-m
metilenbisfonat poate servi la
recunoaterea unei fracturi vertebrale
recente

5. Tomografia
computerizat cantitativ

6. Markerii osoi
Prin diferite metode biochimice i imunologice
pot fi evideniate n lichidele biologice
substane n cursul desfurrii procesului de
remodelare osoas:
Markeri de osteoformare, prezeni n snge:

Osteocalcina
Fosfataza alcalin total i izoenzima osoas
Propeptidul colagenului de tip I

Markeri de resorbie osoas, eliminai n urin:

Piridinolinele i peptidele nrudite

Hidroxiprolina

Indicaiile acestor determinri se regsesc n:

Diagnosticul formei fiziopatologice de OP
Monitorizarea efectului terapeutic

LUAREA UNEI DECIZII

TERAPEUTICE

Decizia de a ncepe tratamentul

trebuie s ia n considerate un profil
global al pacientului i nu doar o
msurtoare izolat a densitii
minerale osoase
Eficacitatea terapeutic i raportul
cost / beneficiu nu sunt cert corelate
cu anumite nivele ale densitii
minerale osoase.

Valorile densitii minerale

osoase

dac scorul T (deviaia standard de la

valorile medii ale adultului tnr sntos)
este situat ntre 1,5 i 2,5 este indicat
iniierea unui tratament preventiv;
se ncepe tratamentul curativ al
osteoporozei dac scorul T este de 2,5
sau mai mic sau tratamentul preventiv
este ineficient (pierderea osoas
continu)

LUAREA UNEI DECIZII

TERAPEUTICE

Acceptarea de ctre pacient a

tratamentului propus. Medicul este
dator s informeze bolnavul n
legtura cu toate beneficiile, dar i
cu riscurile asociate terapiei, pentru
c acesta s ia o decizie n
cunotin de cauz
Nivelul obinuit de activitate fizic
al pacientului

LUAREA UNEI DECIZII

TERAPEUTICE

Gradul de complian la tratament i

la monitorizarea acestuia
Stilul de via i ali factori de risc
trebuie luai n considerare. Factori
de risc cum ar fi fumatul, fracturi de
orice tip n antecedente dup vrsta
de 50 de ani, istoricul matern de
fractura de old
Statutul hormonal i vrsta

TRATAMENTUL
OSTEOPOROZEI

msuri igienice privind modul de via:

activitatea fizic prudent n poziia
ortostatic
folosirea pantofilor cu talon elastic
ridicarea i purtarea corect a greutilor
evitarea aplecrii n fa i ridicarea cu
genunchii ndoii
purtarea sarcinilor n aproprierea corpului i
egal distribuite ntre cele dou membre
superioare
expunerea la soare

TRATAMENTUL
OSTEOPOROZEI

Prevenirea cderilor i protejarea fa de

fracturi:

corijarea maxim posibil a deficienelor auditive i

vizuale
podele i acoperiri fr suprafee neregulate
evitarea covoarelor ce r putea s lunece
iluminare bun dar nu excesiv
lumina nocturn n toate ncperile
telefoane disponibile
fire electrice scurte, fr plasarea lor pe podea
absena obiectelor pe podea care ar mpedica
deplasarea
animalele domestice s nu stea n cale sau lng
paturi

TRATAMENTUL
OSTEOPOROZEI

MAI PRESUS DE TOATE DE

EVITAT GRBITUL!!!!

Scopul principal al
tratamentului osteoporozei

stabilirea sau creterea masei osoase

prevenirea fracturilor
ameliorarea simptomatologiei
secundare fracturilor i deformaiilor
scheletale
mbuntirea funciei fizice i a
calitii vieii

Grupe preparatelor medicamentoase

Inhibitorii rezorbiei ososase
1.

Bisfosfonaii

Etidronat

Clodronat

Stimulatorii formrii
osoase
1.
2.

Alendronat

Zolendronat

Ibandronat

Pamidronat
Rezidronat

2. Calcitonine
Calcitonina de somon
3. Ranelat de stroniu
4. Preparate pentru terapie
hormonal de substituie i
derivatele lor

(Estrogenii
conjugai; preparate estrogenprogesteron)
SERMs
Tibolona

3.
4.
5.

Fluoruri
Steroizii
anabolici (?)
Parathormonul
Androgenii

Preparate cu aciuni multiple

asupa esutului osos
1.
2.

Ranelat de
stroniu

3.

Estrogenii naturali

5. Anticorpi antifactor de
difereniere a osteclastelor
(RANKL)

Preparate de Ca
Vitamina D, metaboliii
si activi i derivatele
lor
Vitamina D2
Vitamina D3
Dihydotahisterol
Calcitriol
Alfacalcidol
Alte
Osseina complexul
hydroxiapatitic
Ipriflavona
Diuretice tiazide

TERAPIA ANTI-OSTEOPOROTICA
-aprobat FDA

BISFOSFONATI

Alendronat 70 mg/sapt sau 35 mg/sapt

cu/fara vitamina D (2800 UI)
Risendronat
35
mg/sapt
cu/fara
Carbonat Ca (6tbx500 mg)
Ibandronat 150 mg/luna; 3 mg,i/v/3 luni
(BONVIVA)
Zoledronatul 5mg/an
HRT Estrogeni (preventie)
SERM Raloxifen 60 mg/zi

TERIPARATIDE (rhPTH 1-34) 20 mcg/zi

BIFOSFONAII
P-C-P lucreaz
ca magnet pentru os
i este esenial pentru
legarea cu cristalele
de hidroxiapapta

HO

R1

OH

OH

HO
Poriunea R2 determin
potenialul antirezorbtiv

n cazul dac R1 este

grupul OH legtura cu
cristalele de hidroxiapatita
este mai puternic

Grupul P-C-P este necesar

pentru activitatea biologic

Clasa de compui sintetici, preparate de prima linie n

tratamentul osteoporozei
Medicamente antirezorbtive puternice
Analogi sintetici a pirofosfatului anorganic (un modulator
fiziologic al calcificrii, ca i al decalcificrii)

BISPHOSPHONAI: MECANISM
DE ACIUNE
1. Osteoclastul activ reabsoarbe matria
osoas
2. BISPHOSPHONAII se depun pe
suprafaa osoas
3. BISPHOSPHONAII sunt absorbii de
osteoclast
4. Osteoclastul este inactivat
5. Osteoclastul devine apoptotic
(suicidal) i moare

Adapted from: Russell RG, Rogers MJ. Bone 1999;25:97106

IBANDRONATUL
(Bonviva)

Indicatii:

Preventie:

Tratament:

OP postmenopauza
OP postmenopauza

Doze/administrare:

Preventie:

Tratament:

150 mg/luna
150 mg/luna
3 mg iv/3 luni

Dimineata, pe nemancate (60 min inainte de

masa), cu 200 ml apa, ortostatism mentinut
cel putin 60 minute + dupa masa, la distanta
de suplimentul de Ca sau alte medicamente

Fracture incidence (%)

Reducere substanial a
fracturilor noi vertebrale cu
ibandronate oral*
10
50% reducere a
riskului
riskului
fracturilor
fracturilor

62% reducere a
riskului
riskului fracturilor

ns

6
4
2
0

Placebo

ibandronate
zilnic

ibandronate
intermitent
BONE study

*ITT at 3 years

p=0.0001 and p=0.0006 vs placebo for relative risk reduction

ns = not significant (p=0.2785 between groups for fracture incidence)
Data in: Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:12419

49

Ibandronate oral lunar este

similar ibandronatului
zilnic
* Superior celui
Nu inferior
Dosa lunar
minus dosa zilnic

celui zilnic

zilnic

150mg
100mg
50/50mg
1

Variaie (%)
MOBILE study
*PP analysis at 1 year, ITT analysis corroborates findings of PP analysis

Data on file

Ibandronate oral lunar

este bine tolerat
2.5mg 50+50m 100mg 150mg
daily
g
monthly monthly
monthly

EA

273

264

268

277

EA medicamentoase

119

106

130

129

19

27

31

28

29

29

25

23

EA serioase
EA medicamentoase
serioase
EA eliminate
EA medicamentoase
eliminate

Adapted from Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:12419

Data on file

MOBILE study

Pacienii consider ibandronatul

lunar mai comod n administrare i
preferat

p<0,0001
http://www.egms.de/en/dgu2006
Deutscher Kongress fr Orthopdie und Unfallchirurgie, 06.10.2006, Berlin

BALTO II Study

DIVA (Dosing IntraVenous

Administration) Study, eficacitate
superioar fa de ibandronatul per os

http://nof.confex.com/nof/2005/techprogram/S24.HTM

PROFILAXIA

Profilaxia primar a osteoporozei este

ndreptat la prevenirea pierderii masei
osoase, mai ales n perioada picului
formrii masei osoase, n timpul sarcinii
i alptrii, perioadei premenopausale i
menopausale, ct i n situaiile extremale
(de exemplu la mobilizarea ndelungat).
Profilaxia secundar este orientat spre
prevenirea fracturilor n cadru
osteoporozei.

Direciile principale ale

profilaxiei
Activitatea fizic gimnastica, exerciiile
izometrice, notul
Alimentaia corect folosirea alimentelor
cu coninutul nalt de proteine, Ca i
vitamina D (produse lactate) i cu
cantitatea redus de fosfai, srii de
buctrie i celulozei
nlturarea factorilor de risc n
osteoporoza fumatul, abuzul de alcool,
cofeina (mai mult de 4 cni n zi),
eforturilor fizice grele

Direciile principale ale

profilaxiei
nlturarea factorilor de risc, pierderii
ntmpltoare de echilibru corecia
dereglrilor de vedere, dup posibilitate
excluderea preparatelor sedative i somnifere
Micorarea riscului fracturilor n dereglrile
de echilibru protejarea articulaiilor coxofemorale
Administrarea preparatelor medicamentoase
preparatelor de Ca, vitaminei D (mai ales n
perioada de iarn i la pacienii vrstnici).

Mulume
sc
pentru
atenie!