Sunteți pe pagina 1din 9

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de stat de Medicin i Farmacie


Nicolae Testemianu
Catedra Endocrinologie
eful catedrei- conf. univ., Lorina Vudu
Conductorul grupei- conf. univ.,
Studentul examinatorGrupa

Fi de observaie

Chiinu 2014

I. DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele: Avram Olga Ion
Vrsta: 18.02.1978, 36 ani
Sexul: feminin
Domiciliu: r-ul Straseni, s.Lozova
Data si ora internarii: 08.05.2014
D-ul de trimitere: Diabet zaharat tip 1.
D-ul de internare: DZ tip 1 compensat
D-ul clinic: DZ tip 1, forma medie, compensat
II. ACUZELE BOLNAVULUI
Parestezii in membrele inferioare, crampe in mm. gastrocnemieni, xerostomie periodic.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
SE CONSIDERA BOLNAVA DE 7 ANI, DIN 2007, CIND PENTRU PRIMA DATA AU APARUT
SIMPTOMELE DE USCACIUNE IN GURA, SETE, POLIURIE, SCADERE PONDERALA INSEMNATA: IN
DECURS DE 3 LUNI, A SLABIT CU 8 KG. LA INSISTENTA PARINTILOR, S-A ADRESAT MEDICULUI DE
FAMILIE DIN R-UL STRASENI SI I S-A DETERMINAT NIVELUL GLICEMIEI, CARE ERA = 16MMOL/L,
PREZENTA CORPILOR CETONICI( NIVELUL NU SE CUNOASTE). A FOST INTERNATA SI I S-A STABILIT
DIAGNOSTICUL DE DZ TIP 1. PACIENTA SE INTERNEAZA PERIODIC PENTRU TRATAMENT SI
EVALUAREA STARII GENERALE. STAREA PACIENTEI S-A AGRAVAT APROXIMATIV IN ULTIMELE 2
LUNI, CIND AU APARUT PARESTEZIILE IN MEMBRELE INFERIOARE SI CRAMPELE MUSCULARE. SE
INTERNEAZA IN SECTIA DE ENDOCRINOLOGIE, PENTRU INVESTIGATII SI TRATAMENT.
TRATAMENTUL ADMINISTRAT: LANTUS LA 20-00, 20 UA; NOVORAPID LA 8-00, 6UA; 13-00, 6 UA; 1800, 6 UA.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII


1. Date succinte biografice- s-a nscut n satul Lozova, raionul Straseni, fiind a doua din cei cinci
copii. A avut o cretere i dezvoltare conform virstei. n prezent dispune de condiii bune de trai, n
linii generale se alimenteaz adecvat cantitativ i calitativ.
2. Activitatea de munc.Si-a inceput activitatea de munca la virsta de 18 ani. Nu a fost expusa
condiiilor nocive.
3. Deprinderile nocive fumator-neaga, bauturi alcoolice-neaga, droguri, stupefiante-neaga.
4. Antecendentele personale patologice traume-neaga. Boli sexual transmisibile-neaga. Alte
boli infectioase-neaga. Nu a avut contact cu bolnavi infectiosi. Nu s-a aflat in zone cu risc infectios.
5. Anamneza alergologic nu prezint.
6. Anamneza de asigurare social Are asigurare de stat CNAM
7. Antecendentele eredo-colaterale prinii pacientului snt decedai. Copii snt in via,
sntoi.
Nici una din rudele apropiate nu a suferit de DZ. Alte boli ereditare nu s-au depistat.
V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

1. INSPECTIA GENERALA.
Starea general a bolnavului: gravitate medie, bolnava se autodeserveste.
Contiina bolnavului: clar.
Poziia bolnavului: activ, nu intimpina greutati in a lua pozitia ce-i convine.
Facies: obisnuit.
Tipul constituional: normostenic.
Tegumentele i mucoasele vizibile:
mucoase vizibile- culoarea roz. Modificri patologice nu s-au depistat. Sclerele-albe.

Prul: luciu pastrat


Ungiile: fara modificari
esutul adipos subcutanat: nu e mrit, repartizarea uniform.
Edeme: absente.
Ganglioni limfatici: Ganglionii limfatici nu se palpeaz. Nu snt modificri ale pielii deasupra lor.
Capul: acromegalic, neproporional, bosele frontale, arcadele zigomatice- proeminente, prognatism; nu
prezint puncte dureroase prin apsarea n regiunile anterioare ale feei (supraorbitale, infraorbitale,
sinusurilor frontale i maxilare, i apofizelor mastoide).
Gtul: lipsesc deformaii. Pulsaia patologic a arterelor carotide lipsete. Turgescena venelor lipsete.
Glanda tiroid nu se palpeaz.
Muchii:tonusul normal, lipsesc atrofiile locale, induraiile, durerea n timpul palprii lipsete, fora
muscular bine dezvoltata.
Oasele: fara modificari
Articulaiile: cele tarso-metatarsiene si carpo-metacarpiene-deformate, edemul i hiperemia esuturilor
ambiante lipsete.
2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Nu prezint.
Inspecia
Nasul: respiraia nasal liber, nu snt eliminri patologice.
Cutia toracic:. Retracii, proeminri, nu sunt. Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie.
Tipul respiraiei: abdominal. Ritmic, frecvena micrilor respiratorii-18/min.
Palpaia
Ambele hemitorace particip simetric n respiraie
Elasticitatea cutiei toracice pastrata.
Locuri dureroase nu s-au evideniat.
Percuia
Percuia comparativ: sunetul percutor pe regiuni simertice ale cutiei toracice este clar pulmonar.
Percuia topografic nu a dat modificari.
Percuia topografic:
1.Limitele
apexiene
a) anterioare

pulmonare Dreapta

Stnga

4 cm superior de clavicul

4 cm superior de clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Kronig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta


dup liniile topografice clasice

Stnga

a) parasternal

Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular

Marginea superioar a coastei


6

c) axilar anterioar

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a castei 7


7

d) axilar medie

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei 8


8

e) axilar posterioar

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei 9


9

f) scapular

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei 10


10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe 7 cm


linia axilar medie

La nivelul vertebrei Th 1 1
7 cm

Auscultaia
Caracterul respiraiei: murmur vezicular
Zgomotele respiratorii supraadugate:nu s-au auscultat
3. APARATUL CARDIO- VASCULAR
Inspecia
Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena sau dilatarea
venelor, pulsul venos pozitiv, Colierul Stockes- nici unul din simptome nu s-a depistat
Inspecia regiunii precordiale: bombarea precardiac lipsete, ocul apexian nu se vede.
Pulsaii n alte locuri: lng stern, pulsaii n regiunea epigastric, retractia sistolica in sediul socului
apexian- nu sunt.
Palpaia
ocului apexian nu s-a determinat.
ocul cardiac lipsete.
Freamtul catar lipsete.
Percuia
limita dreapt-1cm spre exterior de marginea dreapta a sternului
stng-1cm spre exterior de la linia medio-claviculara stinga (deplasate spre stnga)
superioar- coasta a III pe linie parasternala stinga
Auscultaia
Caracteristica zgomotelor cardiace: zgomotele cardiace- ritmice, ; zgomote patologice nu s-au
auscultat, nu s-au depistat accentuari ale zgomotului II pe trunchiul pulmonar sau pe aorta, zgomote
scindate sau dedublate, FCC=76/ min.
Examenarea vaselor sangvine
Inspecia i palpaia arterelor Nu s-au depistat modificari evidente ale arterelor superficiale. Gradul
manifestarii pulsaiei la arterele radiale este normal. Arterele temporale nu sint sinuoase. Arterele sint
elastice i nu au induraii.

Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mini, ritmic, frecvena-76/ min, umplerea,
tensiunea, amplitudinea-n limitele normei, forma-normal. Deficitul de puls si pulsul capilar nu s-au
depistat.
Auscultaia arterelor. Dublul ton Traube i dublul suflu Duroziez Vinogradov pe arterele femurale nu sau evideniat. Inspecia i palparea venelor. Turgescena i pulsaia venelor gtului-absent. Nu s-a
depistat dilatarea varicoas a venelor membrelor inferioare, tegumentele deasupra lor nu sunt hiperemiate,
nu s-au evideniat sedimente dure i dureri la palpaie pe traseul venelor.
Auscultaia venelor gtului. Nu s-a determinat zgomotul de drmb.
Tensiunea arterial la ambele brate: 150/80mm/Hg.
4. APARATUL DIGESTIV
Inspecie
Cavitatea bucal: miros patologic nu prezinta, starea mucoasei: culoare roz, umeda
Dinii: fara modificari
Abdomenul: nemodificat, simetric, participa activ n actul de respiraie, nu se observa colaterale
venoase, cicatrice dupa apendectomie, alte schimbri nu se determina.
Palpare
Palpare superficial: muchii abdominali- relaxati; nu se determina regiuni dureroase, infiltrate
sau tumori, divergena muhilor drepi a abdomenului. Simptomul Sciotchin-Blumberg-negativ.
Palpare metodic, profund, glisant dup Obrazov-Starjesko:
Colonul sigmoid la palpare- cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul- cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted.
Colonul ascendent si descendent- cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Curbura mare
a stomacului si pilorul nu se palpeaza.
Percuia
In regiuni abdominale, sunetul percutor este timpanic.
Lichid liber n cavitatea abdominal- absent. Proba de fluctuaie- negativa.
Auscultaia
Se ausculta garguiment intestinal. Frotatiile peritoneale lipsesc.
FICATUL
Inspecia: pulsaia n hipocondrul drept lipseste, nu exista proeminenta in aceasta regiune.
Percuia: Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm;
ntre punctul 3 i 5 9 cm.
Palpare: deplasarea limitei de jos de sub arcul costal drept + 3 cm. Marginea rotunjit. Suprafaa ficatuluineted, consistena- dur.
PANCREASUL
Palpare: nu se palpaez, pacientul nu prezinta dureri.
5. SISTEMUL UROGENITAL
Acuze nu prezint.

Miciunile: frecvena-la 4-5 ore, libere, fara dureri sau arsuri. Incontinena de urin sau retenie nu acuza.
Inspecia
Tumefiere, hiperemie a pielii n regiunea lombar nu se observa, bombarea in regiunea
suprapubian-absenta.
Edeme:la momentul inspectiei nu s-au depistat.
Palpaia
Rinichii nu se palpeaza.
Percuia
Semnul Pasternaki-negativ.
6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Inspecia
Tegumentele i mucoasele vizibile de culoare roza, fara eruptii si hemoragii, Unghiile de forma alungita, cu
dereglri trofice, striaii i stratificare, prul capilar cu luciu, nu cade. Papilele limbii vizibile, neatrofiate.
Nu s-au evideniat umflturi pe gt, subclaviculare, n regiunile axilare i inghinale. Nu se observa
proeminena n partea stng a abdomenului.
Palpaia
Ganglionii limfatici nu se palpeaz. Nu sint dureroi i concrescui. Nu snt modificri ale pielii deasupra
lor. Splina nu se palpeaza.
Percuia
Nu prezinta senzaie de durere la percutarea oaselor. Dimensiunile splinei-cca 12 cmx6 cm
Auscultaia
Frotaii peritoniale i frotaii n hipocondrul stng (deasupra splinei) nu s-au determinat.
7. SISTEMUL ENDOCRIN
Palpaie
Glanda tiroida nu se palpeaza.
Auscultaia
Vasele tiroide nu prezinta sufluri.
8.STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE
Contiina: clar
Comportament adecvat, se orienteaza n spaiu i timp.
Dispoziia: echilibrat.
Somnul: adoarme usor, somnul este adnc, se scoal odihnita dup somn.
Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu prezinta.
Convulsii, micri n membre nu acuza. Miscarile sint coordonate.
Parastezii, crampe musulare prezinta la nivelul mm gastrocnemieni.
Sensibilitatea: tactila, dureroasa, termica-nealterata. Starea vzului, auzului, mirosului-satisfacatoare.
Vorbirea-clara, coerenta.

VI. n baza acuzelor prezentate de pacient: Parestezii in membrele inferioare, crampe in mm.
gastrocnemieni, xerostomie periodic.
Precum si a Istoricului actualei boli
Se considera bolnava de 7 ani, din 2007, cind pentru prima data au aparut simptomele de uscaciune in
gura, sete, poliurie, scadere ponderala insemnata: in decurs de 3 luni, a slabit cu 8 kg. La insistenta
parintilor, s-a adresat medicului de familie din r-ul Straseni si i s-a determinat nivelul glicemiei, care era =
16mmol/l, prezenta corpilor cetonici. A fost internata si i s-a stabilit diagnosticul de DZ tip 1. pacienta se
interneaza periodic pentru tratament si evaluarea starii generale. Starea pacientei s-a agravat aproximativ in
ultimele 2 luni, cind au aparut paresteziile in membrele inferioare si crampele musculare.
diagnosticul prezumtiv de: DZ tip 1, forma medie, compensata.
VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Criterii
DZ tip 1
Virsta
Copii, adolescenti, pina la vrst
25-35 ani
Debutul bolii
acut
Masa corporala
Scazuta sau normala
Tab clinic
Clar, pronuntat cu semne
majore
Evolutia
labila
ereditatea
Nu se manifesta
Compl vasculare
microangiopatii
Insulina, pep C
micsorata
Tratament
Insulinoterapia, dieta
VIII. INVESTIGAII PARACLINICE:
1. Glicemia a jeun
2. Analiza general a sngelui
3. Analiza biochimica a singelui
4. Analiza urinei
5. Testul oral de toleran la glucoz
6. Ionograma
7. Consultaia oftalmologului
S-a efectuat:
Analiza general a sngelui
Hemoglobina-128 g/l
Eritrocite-4,96*1012/l
Trombocite-216*109/l
Leucocite-6,8*109/l
Nesegm-10%
Segm-41%
Eozinofile-2%
Bazofile- 1%
Limfocite-39%
Monocite-7%
VSH-13mm/h
Concluzie: norma

DZ tip2
De regula dupa 40 ani
insidios
Sporita la 80%
Frust, cu simptomatica saraca
stabila
Este frecventa
macroangiopatii
Sporita sau N
Dieta, ex. Fizice, prep orale

Analiza general a urinei


CANTITATEA=150ML
DENSITATEA=1018 g/l
CULOAREA=galbena, transparenta
REACTIA neutra
PROTEINE-ABS.
Epiteliu plat- in cantitati mici
Uroteliu-0-1 in c/v
LEUCOCITE-6-8 C/V.
Concluzie: norma
HbA1c-5,3% -norma
Ionograma
Na-131,1 mmol/l
K-3,5 mmol/l
Cl-93,2 mmol/l
Concluzie-norma
Glicemia a jeun- 7,7 mmol/l
Concluzie: Diabet zaharat
Analiza biochimica a singelui
Protrombina- 100%
Fibrinogen- 4,7 g/l
Proteina totala- 71,4 g/l
Albumina-42,5 g/l
Colesterol- 5,3 mmol/l
Trigliceride- 2,3 mmol/l-marite
ALAT- 23 U/l
ASAT- 16,1U/l
GGT- 42,3 U/l
Glucoza-12,1 mmol/l-marita
Ca- 2,39 mmol/l
Mg- 0,77 mmol/l
P- 1,11 mmol/l
UHDL- 1,02 mmol/l
DLDL-3,24 mmol/l
Concluzie: Dislipidemie (trigliceride mrite), Hiperglicemie(glucoza mrit)
RVG(m.inferior sting)
Concluzie: Debitul pulsativ este scazut accentuat pe ambele member inferioare.
IX. DIAGNOSTIC CLINIC
n baza acuzelor prezentate de pacient: Parestezii in membrele inferioare, crampe in mm. gastrocnemieni,
xerostomie periodic; precum si a Istoricului actualei boli
Se considera bolnava de 7 ani, din 2007, cind pentru prima data au aparut simptomele de uscaciune in
gura, sete, poliurie, scadere ponderala insemnata: in decurs de 3 luni, a slabit cu 8 kg. La insistenta
parintilor, s-a adresat medicului de familie din r-ul Straseni si i s-a determinat nivelul glicemiei, care era =
16mmol/l, prezenta corpilor cetonici. A fost internata si i s-a stabilit diagnosticul de DZ tip 1. pacienta se
interneaza periodic pentru tratament si evaluarea starii generale. Starea pacientei s-a agravat aproximativ in
ultimele 2 luni, cind au aparut paresteziile in membrele inferioare si crampele musculare.

De asemenea a investigatiilor efectuate, in special glicemia pe nemincate 7,7mmol/l si a modificarile in


urma RVG, se stabileste diagnosticul de Diabet zaharat tip 1, forma medie, subcompensata.

X. TRATAMENT
Obiective:
Mentinerea in limitele normei a glucozei
Urmarea dietei
Prevenirea complicatiilor
Dieta: Masa nr.9 cu respectarea cerintelor pentru diabetici: calorajul zilnic-1800 kcal( dupa masa
ideala calculata). Dintre acestea 50% din glucide, 15 % din proteine i 25% din lipide. Se vor
exclude alimentele cu index glicemic nalt (zahr, dulceuri, patiserie, miere, banane, struguri etc).
Se vor consuma numaidect fibre alimentare peste 40 g/zi.
Bolnava va consuma cite 4 unitati de piine, la fiecare masa, de 5 ori pe zi.
Tratament medicamentos:
Lantus-22UA seara la 20-00
Novorapid: la 8-oo 4UA; la 14-oo 2UA; la 19-00 4UA.
XI. EVOLUIA BOLII
Starea general satisfctoare. Acuze slabiciune moderata. Obiectiv din parte organelor interne
modificri nu sunt: respiraie vezicular, FR-19/min; tonurile cardiace ritmice, atenuate, sufluri nu
sunt prezente, TA- 130/85 mm/Hg, Ps-76 b/min; deglutiia liber, abdomen moale, indolor, scaun
regulat, bine oformat; micii libere, indolore. Glucoza 9.9 mmol/l - 800 ;
7,4 mmol/l - 1800
Continu tratamentul conform indicaiilor.
Tratamentul este suportat relativ bine.
XII. EPICRIZ
Pacienta Avram Olga, 36 ani din r-ul Straseni internata pe 8 mai 2014 cu acuzele Parestezii in membrele
inferioare, crampe in mm. gastrocnemieni, xerostomie periodic; precum si a Istoricului actualei boli
Se considera bolnava de 7 ani, din 2007, cind pentru prima data au aparut simptomele de uscaciune in
gura, sete, poliurie, scadere ponderala insemnata: in decurs de 3 luni, a slabit cu 8 kg. La insistenta
parintilor, s-a adresat medicului de familie din r-ul Straseni si i s-a determinat nivelul glicemiei, care era =
16mmol/l, prezenta corpilor cetonici. A fost internata si i s-a stabilit diagnosticul de DZ tip 1. pacienta se
interneaza periodic pentru tratament si evaluarea starii generale. Starea pacientei s-a agravat aproximativ in
ultimele 2 luni, cind au aparut paresteziile in membrele inferioare si crampele musculare.
De asemenea a investigatiilor efectuate, in special glicemia pe nemincate 7,7mmol/l si a modificarile in
urma RVG, se stabileste diagnosticul de Diabet zaharat tip 1, forma medie, subcompensata.
Dieta: Masa nr.9 cu respectarea cerintelor pentru diabetici: calorajul zilnic-1800 kcal( dupa masa
ideala calculata). Dintre acestea 50% din glucide, 15 % din proteine i 25% din lipide. Se vor
exclude alimentele cu index glicemic nalt (zahr, dulceuri, patiserie, miere, banane, struguri etc).
Se vor consuma numaidect fibre alimentare peste 40 g/zi.
Bolnava va consuma cite 4 unitati de piine, la fiecare masa, de 5 ori pe zi.
Tratament medicamentos:
Lantus-22UA seara la 20-00
Novorapid: la 8-oo 4UA; la 14-oo 2UA; la 19-00 4UA.