ACCIDENTELE GENERALE ALE ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE

Orice substanta administrata prezinta un risc de declansare a unei reactii

adverse, regula careia i se supune si solutia de anestezic local. Efectele
adverse ale substantelor administrate variaza de la manifestari complet
reversibile, cu eliminarea substantei fara consecinte ulterioare, pana la
manifestari majore, care pot afecta sever sau chiar pot pune in pericol
viata bolnavului.
Cand se administreaza o substanta, se pot observa doua categorii
de actiuni:
1.actiuni dorite, care pot fi vizibile clinic si utile pentru tratament
2.actiuni nedorite (adverse), care sunt aditionale.
Pentru o intelegere mai exacta a modului in care actioneaza o
substanta, vom prezenta in continuare cateva principii generale
de toxicitate privind efectele adverse ale substantelor chimice
asupra sistemului biologic.
PRINCIPIUL 1. Nici o substanta nu exercita o singura actiune. In conditii
ideale, medicamentul corect, in doza corecta, administrat pe o cale
corespunzatoare la un pacient potrivit, la momentul potrivit, din motive
bine determinate, nu produce nici un efect nedorit. Aceasta situatie ideala
nu este intalnita niciodata sau este intalnita foarte rar, deoarece nici o
substanta nu are o specificitate atat de mare incat sa determine doar
efecte dorite.
PRINCIPIUL 2. Nici o substanta utila clinic nu este lipsita de toxicitate.
Scopul tratamentului corect este sa mareasca la maximum efectele
terapeutice, concomitent cu minimalizarea efectelor toxice ale unei
anumite substante. In acest sens, orice medicament poate fi administrat
fara riscuri, daca sunt respectate precautiile specifice.
PRINCIPIUL 3.Toxicitatea potentiala a substantei depinde de pregatirea
celui care o foloseste.
Un al II lea factor implicat in utilizarea fara riscuri a unei substante este
persoana careia ii va fi administrata. Indivizii reactioneaza diferit la stimuli
identici. Prin urmare, inainte de administrarea substantei, medicul trebuie
sa realizeze o anamneza specifica privind antecedentele patologice si
reactiile la tratamentele anterioare.
CLASIFICAREA REACTIILOR ADVERSE INDUSE DE SUBSTANTE
(MEDICAMENTE)

Exista trei mecanisme principale prin care substantele chimice produc

reactii adverse.
1.Toxicitate produsa prin extinderea directa a efectelor farmacologice
uzuale ale medicamentelor:
a) efecte adverse
b) reactii de supradozare
c) efecte toxice locale
2.Toxicitatea produsa prin modificarea (metabolizarea) substantei
in organism:
a) afectiune patologica (disfunctie hepatica, insuficienta cardiaca
congestiva, disfunctie renala)
b) tulburari emotionale
c) aberatii genetice (colinestereza plasmatica atipica, hipertermie
maligna)
d) idiosincrazie
3.Toxicitate produsa prin raspunsuri alergice la substanta.
In continuare vor fi prezentate simptomatologia si conduita terapeutica
pentru reactiile alergice ce au cel mai mare risc de aparitie in cabinetul
stomatologic.
1. Reactii de supradozare
Acestea constau in semne si simptome clinice manifestate in urma
administrarii in exces a unei substante, care atinge nivele sanguine inalte.
Manifestarile clinice ale supradozarii sunt legate de prelungirea directa a
efectelor farmacologice normale ale agentului in diferite organe si siteme.
Anestezicul local este o substanta care are efect depresiv asupra
membranelor excitabile. Aceste efecte, care sunt minore in cazul in care
se administreaza doze terapeutice, produc in doze mari semne si
simptome specifice de deprimare miocardica si SNC.
Factori predispozanti:
-factori legati de pacient: -varsta, greutatea corporala, medicatia
concomitenta-asociata, sexul, prezenta unei afectiuni patologice, genetici,
reactia psihica la tratament

-factori legati de substanta: -vasoactivitatea

-concentratia crescuta favorizeaza
absorbtia sangvina
-doza (cantitati mari folosite favorizeaza o
absorbtie sangvina crescuta)
-vascularizatia zonei de anestezie
-prezenta vasoconstrictorilor (reduc rata
absorbtiei sanguine)
Manifestarile clinice ale supradozarii sunt variabile, in functie de
gravitatea reactiei. In forma minora, simptomele constau in confuzie,
logoree, anxietate si pronuntie neclara. Forma medie se exteriorizeaza
prin nistagmus, tremor generalizat, cefalee, obnubilare si torpoare.
Manifestarile cele mai grave constau in convulsii clasice generalizate si
depresie cardiaca ce poate evolua pana la stop cardiac,
Tratamentul de urgenta in supradozare:
1. monitorizarea semnelor vitale
2. hiperventilatie moderata
3. oxigenoterapie: -semnele de toxicitate se mentin
-semnele de toxicitate se remit
4. asigurarea accesului venos
5. urmarirea pacientului inca 30 de minute
6. Diazepam i.v lent (12,5-5)
7. resuscitare cardio-respiratorie
8. solicitarea asistentei de urgenta

2.ALTERAREA CONSTIENTEI
Alterarea constientiei reprezinta diferite grade de afectare a constientiei,
ce pot varia de la manifestari minore (confuzie) pana la pierderea
completa a constientei. In etiologia ei sunt incriminate afectiuni de natura

medicala dintre care cele mai representative (importante) vor fi

prezentate in continuare:
a) Sincopa vaso-vagala
Manifestarea este declansata de anxietate, in special la pacientii aflati la
varste extreme (copii, batrani), fiind produsa prin descarcari importante
de catecolamine. Clinic, pacientul acuza senzatie de caldura, greata si
palpitatii, urmate de hipotensiune arteriala si vertij. Cand tensiunea
arteriala scade foarte mult, apare sincopa:
Fiziopatologia si manifestarile sincopei vasovagale
Anxietatea-creste eliberarea de cate-colamine
scade rezistenta vasculara periferica
acumularea sangelui la periferie
scaderea tensiunii arteriale
Bradicardie mediata prin reflex vagal: greata, astenie,
hipotensiunescade fluxul cerebralconfuzie, sincopaconvulsii
De obicei, sincopa se remite rapid la sumarea unei pozitii
Trendelenburg
Tratamentul sincopei vaso-vagale si a perioadei prodromale
Prodromal (lipotimie): -intreruperea tratamentului stomatologic
-asezarea pacientului in pozitie Trendelenburg
-asezarea unei prisnitz rece pe frunte
-monitorizarea semnelor vitale (HTA, puls)
Sincopa: -intreruperea tratamentului stomatologic
-asezarea pacientului in pozitie Trendelenburg
-controlul respiratiei: -daca este absenta: -injectarea resuscitarii
cardio-respiratorii si solicitarea asistentei de urgenta
-daca este prezenta: -administrarea O2
si monitorizarea semnelor vitale
b. Hipertensiunea ortostatica
Tulburarea se manifesta prin confunzie sau sincopa, cu acuze de
slabiciune sau palpitatii, atunci cand se asuma o pozitie vericala. Factorii

predispozanti in aparitia acestei complicatii sunt medicatia hipovolemica

si betablocanta, narcoticele si medicatia de uz psihiatric.
Tratament:

Asezarea pacientului in decubit dorsal, in majoritatea cazurilor

este suficienta aceasta masura pentru remisia simptomatologiei

Uneori poate fi necesara instalarea unei linii venoase si

administrarea de solutii perfuzabile: ser fiziologic, glucoza 5%

Pentru a evita reaparitia complicatiei, trecerea de la clinostatism la

ortostatism trebuie sa se realizeze gradat, prin parcurgerea mai
multor pozitii intermediare.

c.Convulsiile
Tulburarile convulsive din epilepsie se manifesta sub mai multe forme,
variind de la criza de petit mal, care se poate manifesta doar prin
absente episodice ale constientei, pana la accesul de la grand mal, ce
prezinta contractii tonico-clonice ale musculaturii toracice si abdominale.

Protejarea pacientului pentru a evita autotraumatizarea. De obicei

aceasta masura este suficienta

Eliberarea cailor aeriene superioare (daca sunt obstruate de secretii)

Daca perioada de apnee depaseste 30 de secunde, se instituie

resuscitarea cardio-respiratorie

Daca se instaleaza statusul epileptic (nu exista perioade de

remisie intre crize) se administreaza diazepam i.v (daca exista un
acces venos) sau fenobarbital i.m

Monitorizarea semnelor vitale pana la normalizarea lor.

3.CRIZA DE HIPOGLICEMIE

De obicei, aceasta complicatie apare la un diabetic cunoscut, cand exista

o neconcordanta intre cantitatea de insulina administrata si aportul
alimentar, de ex situatia in care tratamentul stomatologic interfera orarul
de mese-administrare insulina. Manifestarile hipoglicemiei constau in
greata, senzatie acuta de foame, tremor, tegumente reci, cefalee.
Pacientul poate devenii lethargic cu dislalie, pierderea capacitatii de
concentrare. Prin accentuarea hipoglicemiei pot aparea tahicardie,
anxietate, modificari de comportament si in final pierderea constientei.
Tratamentul crizei de hipoglicemie:
1. se intrerupe administrarea anesteziei
2. administrarea de hidrocarbonate (bomboane,apa cu zahar)
Daca simptomatologia se remite: -urmarirea pacientului in cabinet inca
ore
Daca simtomatologia se agraveaza: -acces venos, administrarea de
glucoza 50% 50ml, solicitarea asistentei de urgenta si pregatirea
pacientului pentru transfer.
4.CRIZA DE HIPERGLICEMIE
Complicatia poate sa apara la pacientul care nu si-a administrat insulina
sau la care valorile glicemiei sunt crescute de stres, durere, anestezic sau
vasoconstrictorul utilizat.
Tabloul clinic prezinta tegumente reci, hiporeflexie, somnolenta,
hipotensiune arteriala pana la colaps, respiratie Kussmaul cu miros de
acetona.
Tratament: deoarece manifestarile clinice sunt destul de asemanatoare cu
cele din criza hipoglicemica, diagnosticul diferential se poate realiza
numai pe baza anamnezei (pacientul si-a administrat doza de insulina si a
respectat orarul alimentar) si pe proba terapeutica: daca la administrarea
a 30-50 ml glucoza i.v lent nu se remite simptomatologia, se considera
coma hiperglicemica si se realizeaza transferul intr-o clinica de
nutritie,unde se va administra insulina sub monitorizarea glicemiei.

4.ACCIDENTUL CEREBRAL VASCULAR

Aceasta complicatie apare prin modificarea fluxului sangvin cerebral, fie in
sensul cresterii (ruperea unui vas), fie in sensul scaderii lui (embolie
cerebrala, tromboza cerebrala).

Efectul tulburarilor de perfuzie cerebrala este variabil, in functie de

gravitatea leziunii cerebrale. Daca tulburarea dispare rapid, asa cum se
intampla in accidentul ischemic tranzitoriu, simptomele pot aparea doar
cateva secunde sau minute. Totusi, daca ischemia este sufficient de
severa, poate sa apara infarctul cerebral cu deficit neurologic permanent.
Tratament
In cazul accidentului ischemic tranzitoriu este suficient sa se monitorize
semnele vitale, deoarece se constata doar o paralizie temporara si/sau
slabiciune a extremitatilor de o parte a corpului. De obicei nu se modifica
starea de constienta. Pacientul este trimis imediat pentru un examen
neurologic, deoarece accidentul ischemic tranzitoriu poate precede un
infarct cerebral.
In cazul compromiterii perfuziei cerebrovasculare prin embolism, initial
apar acuze de cefalee moderata, urmate de alte simptome neurologice
cum ar fi slabiciune la nivelul extremitatilor, vertij si/sau obnubilare.
Hemoragia cerebrala tipica are un debut brusc de cefalee severa,
urmata de greata, vertij, transpiratii, ce poate evolua spre pierderea
constientei.
Se va intrerupe tratamentul stomatologic si se vor monitoriza semnele
vitale. Se solicita asistenta medicala de urgenta daca apare hipotensiunea
si inconstienta. Daca apar dificultati de respiratie, se administreaza
oxygen. Se administreaza antagonisti pentru toate narcoticele utilizate.
Daca pacientul devine inconstient, se va initia resuscitarea cardiorespiratorie.

5.CRIZA HIPERTENSIVA
Se manifesta prin cresterea brusca a valorilor tensiunii artetiale, la
pacientii hipertensivi, din cauza stresului, infectiei, administrarii de
anestezice locale ce contin vasoconstrictor adrenalina (in concentratii mai
mari decat usual)
Manifestarile clinice constau in cefalee intensa, tulburari de vedere,
ameteala, greata, tulburari de constienta, semne de angina pectorala, TA
peste 200/120 mmH
Tratamentul:
-intreruperea tratamentului stomatologic

-asezarea pacientului in pozitie semisezanda

-asigurarea unei cai venoase
-nifedip 1tb (se poate repeta dupa 30 de minute)
-daca valorile tensionale sunt crescute se administreaza furosemide fl-1
fl. Iv
TA nu trebuie scazuta de la inceput sub 170/100 mm Hg deoarece exista
risc de ischemie cerebrala, in special in cazul pacientilor cu arteroscleroza
generalizata.
6. REACTII DE HIPERSENSIBILITATE
Uneori, anumite anestezice locale (novacaina in principal) pot actiona ca
stimuli antigenici, determinand reactii alergice. Reactiile alergice sunt de
tip I, fiind mediate de IG E si se evidentiaza clinic in diferite grade de
severitate :
a) Reactia tegumentara care reprezinta manifestarea minora, se
caracterizeaza prin zone localizate de eritem sau angioedema.
Aceste manifestari pot fi singurele simptome sau reprezinta doar
faza initial a unei reactii severe ce va succeed rapid.
b) Reactii alergice localizate la nivelul tractului respirator, in aceasta
situatie apare obstructie bronsica manifestata, prin wheezing,
dispnee si cianoza. Prin accentuarea edemului se produce
obstructia cailor aeriene, cu potential letal.
c) Reactia anafilactica generalizata se manifesta la cateva secunde sau
minute de la injectare, exteriorizandu-se prin senzatie de moarte
iminenta, manifestari cutanate, jena respiratorie, cianoza mucoasei
si fanerelor si, in final, obstructia completa a cailor aeriene cu
pierderea constientei.
Tratament: atitudinea terapeutica este diferentiata, in functie de
gravitatea manifestarilor clinice:
Reactie tegumentara:
-administrarea unui histaminic (Romergan) i.m
-daca reactia tegumentara este precoce, se administreaza fiola
Atropina i.v + antihistaminic
-monitorizarea semnelor vitale
-trimiterea pacientului pentru consult de specialitate

Reactie localizata la nivelul tractului respirator sau cu

interesarea tractului respirator:
-pacientul este asezat in pozitie semisezanda
-se administreaza oxygen
-se administreaza Antropina ( fiola) i.v hemisuccinat de hidrocortizon
100mg in bolus
-se poate asocia un antihistaminic
-daca tensiunea arteriala sistolica scade sub 100mm Hg se
administreaza ser fiziologic sau Dextran 70 in perfuzie.
-transferul pacientului intr-un serviciu de urgenta
-daca apare stridor (obstructie laringiana) poate fi necesara
traheostomia de urgenta
7.ANGINA PECTORALA SI INFARCTUL MIOCARDIC
Durerea din ischemia cardiaca de intensitate mare este localizata
retrosternal, cu senzatie de gheara sau presiune si iradiaza in bratul si
umarul stang.Tegumentele sunt palide, pamantii, cu transpiratii reci.
Pacientul acuza senzatia de lipsa de aer si de depresie psihica
(anxietate extrema). La examenul clinic se constata hipotensiune
arteriala ce poate evolua pana la colaps si tulburari de ritm cardiac ce
pot induce stopul cardiac.
Caracteristicile clinice ale durerii toracice produse de eschemia
cardiac
-senzatie de inclestare, presiune, ruptura
-localizarea retrosternala cu iradiere in umar, brat sau partea stanga a
gatului si a unghiului mandibular
-este declansata de anxietate, efort, mese copioase
-cedeaza la coronarodilatatoare (Nitroglicerina, Nifedipin sublingual)
sau repaus
-este insotita de dispneii, greata, palpitatii, transpiratii sau senzatia de
moarte iminenta
Tratamentul pacientilor cu simptomatologie de ischemie
cardiac in cabinetul stomatologic:

-intreruperea tratamentului stomatologic

-asezarea pacientului in pozitia semisezanda
-administrarea unei tablete de nitroglicerina sublingual sau nifedipin
sublingual
-urmarirea pulsului si TA
-daca TA scade sub 50 distolic sau 90 mm Hg systolic se opreste
administrarea nitroglicerinei, nifedipinei si a mialginului.
-daca disconfortul nu se remite se administreaza o a2-a tableta de
nitroglicerina sau nifedipin si se monitorizeaza semnele vitale.