LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA - PARTICULARITATI DE EVOLUTIE,

RASPUNS LA TRATAMENT
1.
Consideratii generale
Leucemia mieloida cronica (LMC) apartine grupului sindroamelor mieloproliferative si
reprezinta o proliferare monoclonala, datorata unei mutatii survenite la nivelul unei celule
stem pluripotente.
Faptul ca factorul cauzal implica celula stem sau celula susa hematopoietica a fost
demonstrat de analiza citogenetica a bolii. Aceasta a pus n evidenta prezenta unei
aceleiasi anomalii cromozomiale (cromozomul Philadelphia), att la nivelul liniei
granulocitare, ct si al celei monocitare, eritrocitare, megacariocitare si unei par 959h77j
55;i din limfocitele B.
Cromozomul Philadelphia a devenit astfel markerul bolii si corespunde cromozomului
22 remaniat prin translocatie reciproca cu cromozomul 9, t (9;22). Punctele de fractura
sunt situate n q34 pe cromozomul 9 si n q11 pe cromozomul 22.
Studiile de biologie moleculara au demonstrat ca punctul de fractura de pe cromozomul 9
se situeaza la nivelul genei C-ABL. Polipeptidul C-ABL codat de aceasta gena apartine
familiei de proteine cu activitate tirozin-kinazica si are rol n proliferarea celulara. Pe
cromozomul 22, punctul de fractura se situeaza la nivelul genei BCR. Aceasta regiune se
uneste cu partea 3' a genei ABL. Rezulta astfel o gena de fuziune, alterata, a carei
transcriptie duce la sinteza unei proteine anormale, p 210.
Cromozomul Philadelphia este un marker al LMC, dar nu este si patognomonic pentru
boala. Prezenta lui este detectata n cazuri de LAM si mai frecvent, n LAL, mai ales la
adult. Cromozomul este pus n evidenta prin analiza citogenetica la aproximativ 90% din
pacientii cu LMC.
LMC reprezinta 15-20% din cazurile de leucemie la adult. Mediana vrstei n momentul
diagnosticului este ntre 50-60 ani, dar boala poate sa apara la orice vrsta.
Factorii cauzali ramn necunoscuti n majoritatea cazurilor. Implicarea radiatiilor
ionizante ramne stabilita. Au fost sugerate ca fiind implicate expunerea la benzen si
fumatul, dar studiile extensive nu au reusit sa o confirme.
Diagnosticul pozitiv
Evolutia spontana a bolii, n absenta tratamentului, este progresiva, cu o mediana de
supravietuire de 3-5 ani.
Evolutia bolii cuprinde adesea doua faze, uneori trei: faza cronica se caracterizeaza prin
hiperleucocitoza cu un procent important de polinucleare cu functia conservata. Aceasta
faza este, n general, controlata de terapia conventionala. n timp, eficacitatea terapeutica
diminua, astfel ca dupa un interval de 2 pna la 6 ani evolueaza spre faza de accelerare,
care se caracterizeaza prin semne de insuficienta medulara si rezistenta la tratamentul
conventional. Aceasta faza nu e obligatorie, fiind urmata, relativ rapid, n 6-18 luni, de
faza de acutizare sau transformare blastica, caracterizata prin semne de insuficienta
medulara si semne de sindrom tumoral, cu evolutie letala n 3-6 luni.
Prognosticul
Factori prognostici
pentru faza cronica
Vrsta peste 60 ani

Stadiul Definire
1
0 sau un factor

Splina > 10 cm sub marginea costala 2

2 factori
Blasti > 3% n snge sau >5% n maduva
Bazofile > 7% n snge sau > 3% n maduva
Trombocite > 700000/mm3 3
> 3 factori
Factori prognostici pentru faza accelerata
Evolutia citogenetica clonala
Blasti > 15% n snge
Blasti si promielocite > 30% n snge
Bazofile > 20% n snge
Trombocite < 100000/mm3 4
> 1 factor definind faza accelerata (n afara de
factorii care caracterizeaza faza cronica)
Tratamentul
A.
Faza cronica :

la pacientii sub 50 ani, se va acorda prioritate allogrefei

la pacientii cu prognostic bun, se va demara tratamentul cu Interferon asociat cu

Hidroxiuree, pentru reducerea rapida a hiperleucocitozei, apoi se va trece la asocierea
Interferon cu Cytosar timp de 6-12 luni

n caz de raspuns hematologic complet la 6 luni si citogenetic major la 12-18 luni,

se continua terapia de ntretinere timp de 36 luni sau mai mult, n functie de toleranta
clinica si hematologica

n caz de absenta a raspunsului hematologic complet la 6 luni si al celui

citogenetic la 12 luni, se apeleaza la terapia de linia a doua

la pacientii cu prognostic rezervat si cu donator compatibil, se va recurge la grefa

medulara allogenica

la pacientii peste 50 de ani, se acorda prioritate tratamentului cu Interferon si

Cytosar, care reprezinta tratamentul de prima linie; n caz de absenta a raspunsului
hematologic complet la 6 luni si al celui citogenetic la 12 luni, se considera esec si
trebuie orientat spre terapia de linia a doua

la cei cu vrsta ntre 50-55 ani, cu donator familial, se poate recurge la allogrefa
medulara iar la bolnavii ntre 50-60 ani, fara donator familial, se poate recurge la
autogrefa cu celule stem

la pacientii peste 60 ani, se vor administra noile medicamente, cum ar fi

Homoharringtoninele; n caz de raspuns hematologic complet la 6 luni si citogenetic
major la 12-18 luni, se continua terapia de ntretinere timp de 36 luni sau mai mult
B.
Faza de accelerare si transformare: singura sansa de supravietuire este grefa
medulara. Se poate aplica schema de asociere Hidroxiuree 50 mg/kg corp/zi si Cytosar
50-200 mg/zi timp de 6 zile; o alta posibilitate o reprezinta polichimioterapia, n functie
de tipul de acutizare: Vincristina, Doxorubicina si Dexametazona, n transformarile
limfoblastice, Cytosar n doze mari si o Antraciclina, n transformarile mieloblasice.
Locul tratamentului cu Glivec (Imatinib) la pacientii cu LMC
Glivec este un agent terapeutic avnd ca actiune specifica inhibarea tirozin-kinazei BCRABL. Este considerat tratament de a doua linie, n caz de esec al al Interferonului si n
absenta posibilitatilor de allogrefa (absenta donatorului sau criteriul vrstei). n ceea ce
priveste utilizarea ca tratament de prima linie, exista protocoale n studiu, dar tot mai
multe studii indica superioritatea fata de Interferon. Ramn doua aspecte n discutie:
costul tratamentului si eficacitatea pe termen lung.

2.
Prezentare de caz clinic
n continuare, prezentam cazul unei paciente, n vrsta de 54 ani, din mediul rural, fara
antecedente patologice semnificative, diagnosticata cu leucemie mieloida cronica n
noiembrie 2004.
Debutul bolii a fost insidios, cu aproximativ 3 luni de zile naintea internarii n Clinica de
Hematologie Oradea, cu o alterare progresiva a starii generale, astenie marcata, scadere
ponderala importanta, transpiratii profuze, dureri cu caracter compresiv n hipocondrul
stng, meteorism abdominal.
Examenul obiectiv a evidentiat tegumente palid-teroase, abdomen sensibil la palparea
superficiala si profunda n hipocondrul stng, splina palpabila la 15 cm sub rebordul
costal, de consistenta crescuta.
Biologic, retinem hiperleucocitoza (184000/microL) cu un procent de 67,4% neutrofile,
hemoglobinemie de 8,4g/dl, hematocrit 25,1%, trombocitoza (572000/microL).
Examenul morfologic al frotiului sangvin a evidentiat o deviere la stnga a formulei
leucocitare pna la mieloblasti (2%).
Medulograma arata o serie granulocitara hiperplaziata, cu toate stadiile de maturatie
prezente, seria eritrocitara redusa, cu rari eritroblasti oxifili si seria megacariocitara
hiperplaziata, cu frecvente megacariocite granulare si trombocitogene.
Examenul citogenetic efectuat n cadrul Clinicii de Hematologie Timisoara, a evidentiat
cromozomul Philadelphia pozitiv n 80% din metafaze.
S-a instituit terapia cu Hidroxiuree 3g/zi, n asociere cu Cytosar 100 mg subcutanat, timp
de 4 zile, cu o evolutie lent favorabila.
La internarile ulterioare, persista starea generala alterata, organomegalia depistata clinic
si ecografic, tabloul sangvin fiind dominat de hiperleucocitoza, alternnd cu rare episoade
de leucopenie postchimioterapie, nsotite de infectii respiratorii recurente, confirmate
radiologic. De asemenea, se deceleaza paraclinic un sindrom de hepatocitoliza, care se
accentueaza n perioada urmatoare. n tot acest timp, continua tratamentul cu
Hidroxiuree, (asociata uneori cu Cytosar datorita trombocitozei n crestere), practic fara
remisiune clinica si hematologica de lunga durata. n acest context, n iulie 2005 se
instituie terapia cu Interferon - Roferon 3 milioane unitati /zi, de 3 ori pe saptamna.
n octombrie 2005 se depisteaza anticorpii anti virus hepatitic C pozitivi.
n noiembrie 2005, bolnava revine, acuznd astenie marcata, febra persistenta, iar
investigatiile biologice si imagistice arata leucocitoza, sindrom de hepatocitoliza si
hepatosplenomegalie importanta.
n intervalul ianuarie 2006 - septembrie 2006, urmeaza mai multe internari n cadrul
clinicii noastre, pe parcursul carora se creste doza de Interferon, initial la 3 milioane
unitati, 5 zile pe saptamna, iar apoi, n absenta raspunsului clinic si hematologic, la 3
milioane unitati zilnic si se asociaza cu Cytosar 100 mg/zi, n ciclu de 7 zile. De
asemenea, e necesara asocierea terapiei de substitutie cu masa eritrocitara.
Pe fondul rezistentei la terapia cu Roferon, inclusiv dupa marirea dozei la 5 milioane
unitati zilnic (mpreuna cu Cytosar), se efectueaza, n octombrie 2006, referatul pentru
aprobarea instituirii terapiei cu Glivec. Raspunsul este pozitiv, astfel ca n noiembrie
2006, bolnavei i se administreaza Glivec 400mg/zi, greu tolerat n acel moment. Se
ntrerupe temporar medicatia, urmnd a fi reluata n doze mai mici, crescute progresiv.
n perioada 22 - 27 ianuarie 2007, pacienta este internata n Clinica de Gastroenterologie
Oradea pentru evaluarea functiei hepatice. Examenul CT abdominal evidentiaza trei

leziuni chistice n segmentele IV, V, VI hepatice, o splina giganta, ce se ntinde pna n

fosa iliaca stnga, ectazia axului splenoportal si multiple traiecte de circulatie colaterala
de-a lungul micii curburi gastrice, respectiv pararenal stng. Endoscopia digestiva
superioara nu arata modificari patologice. Se decide efectuarea biopsiei hepatice, dar
examenul histopatologic pune n evidenta un aspect de hepatita cronica cu activitate
usoara, cu fibroza minima (stadiul 0/1), care nu ntruneste criteriile pentru demararea
terapiei specifice.
Sub tratament cu Glivec, urmeaza o evolutie ascendenta (stare generala vizibil
ameliorata, leucocite 4200/microL, hemoglobinemie 12,7g/dl, trombocite
553000/microL, teste hepatice n limite fiziologice n februarie 2007), cu remisiune
clinica si hematologica, iar examenul citogenetic efectuat la 6 luni de la initierea terapiei
a aratat remisiune citogenetica.
Concluzii
Glivec este un inhibitor specific de tirozin-kinaza care, administrat n faza cronica, da n
proportie de 95% raspuns hematologic complet si n 40% din cazuri raspuns citogenetic
complet. Cazul prezentat poate fi considerat un succes terapeutic, reusindu-se nu doar o
remisiune clinica si hematologica, dar mai ales remisiunea citogenetica.
Bibliografie
1. Guilhot. F - Chronic myeloid leukemia
2. Pronostic et traitements de la leucemie myeloide chronique. Mise au point 1997
3. Larson RS, Wolff SN - Chronic myeloid leukemia, Wintrobe's Clinical Hematology,
Tenth Edition
________________________________________