Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085
CURS 6
FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV (III)
Planul CURSULUI:
I. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR HEPATICE
II. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR VEZICII BILIARE
III. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR PANCREASULUI EXOCRIN
B. ICTERELE
Defini ie: pigmentarea galben a sclerelor i tegumentelor determinat de acumularea de bilirubin n
esuturi (elastina are afinitate crescut pentru bilirubin ) n condi iile cre terii bilirubinemiei peste 2 - 2,5
mg%.
Clasificare:
I. Ictere prin cre terea predominant a BILIRUBINEI NECONJUGATE (BN) = ictere ACOLURICE
a) Ictere prin HIPERPRODUC IE de BN
1. Icterul HEMOLITIC
hiperproduc ie de BN secundar unei hemolize patologice:
intravasculare (ex., anemii hemolitice, accidente transfuzionale, intoxica ii cu ciuperci)
extravasculare (ex., resorb ia hematoamelor)
hiperproduc ia de BN dep
te capacitatea de metabolizare a ficatului
hiperbilirubinemie
neconjugat (indirect )
deoarece BN nu se elimin urinar, bilirubinuria este absent = icter acoluric
la nivel hepatic cre te produc ia de BC care este excretat cu bila n intestin
hiperproduc ie
intestinal de Ubg cu 2 consecin e:
cre terea elimin rii de Ubg prin materiile fecale pleiocromia materiilor fecale
cre terea absorb iei intestinale a Ubg & a elimin rii urinare urobilinogenurie crescut
2. Icterul NUCLEAR (kernicterus, Kern = nucleu,lb. Germ.)
apare la nou-n scu i cu hemoliz patologic = eritroblastoza fetal secundar incompatibilit ii Rh mam t
la hiperproduc ia de bilirubin (prin hemoliz patologic ) se asociaz un deficit de captare i
conjugare hepatocitar datorit imaturit ii func ionale a ficatului
copilul se na te cu hiperbilirubinemie indirect marcat care dac dep
te 20 mg% are loc for area
barierei hematoencefalice i depozitarea BN la nivelul nucleilor bazali boga i n lipide, cu encefalopatie
i leziuni neurologice ireversibile
terapia const n expunerea n.n. la lumin albastr n vederea conversiei izomerului natural hidrofob al BN
n fotoizomerii hidrosolubili cu eliminare urinar
II. Ictere prin cre terea predominant a BILIRUBINEI CONJUGATE (BD) = ictere COLURICE
a) Ictere prin DEFICIT PRIMAR al func iei de excre ie
1. Sindromul Dubin-Johnson
deficit primar de excre ie a BC secundar muta iei unei proteine canal (numit MDR2 Multidrug
Resistance Protein 2) de la nivelul canaliculilor biliari cu rol de a transporta BC ( i anionii organici) n
bil , care se asociaz cu:
hiperbilirubinemie conjugat asimptomatic cronic (icter cronic)
prezen a de depozite granulare ale unui pigment negru n lizozomii hepatocitelor (format din
polimeri ai metaboli ilor epinefrinei)
2. Sindromul Rotor
deficit primar de excre ie (posibil i alte defecte) care asociaz :
hiperbilirubinemie conjugat asimptomatic cronic (icter cronic)
absen a depozit rii de pigment negru n hepatocite
3. Icterul recurent din SARCIN
este o form de colestaz intrahepatic ce apare la unele gravide n trimestrul III de sarcin datorit
existen ei unei hipersensibilit i genetice fa de hormonii estrogeni i progestativi ( n sarcin ) i care
func ia de excre ie a hepatocitului cu:
hiperbilirubinemie conjugat moderat (2-6 mg%) icter i prurit
cre terea colesterolului i a fosfatazei alcaline (FAL) care sunt markeri de colestaz
! Obs.: Termenul de recurent se refer la riscul reapari iei icterului la sarcinile ulterioare.
i ciroza hepatic
4
Caracteristici:
sc derea capacit ii de excre ie a BC n canaliculele biliare (posibil asociat i deficit moderat de
captare i conjugare dar cea mai afectat etap este excre ia biliar a BC) este responsabil de:
Regurgitarea BC n sngele capilarelor sinusoide cu:
hiperbilirubinemie mixt predominant conjugat
bilirubinurie = icter coluric
Sc derea variabil a cantit ii de BC care ajunge n intestin
produc ia intestinal de Ubg
scade sau NU (dependent de severitatea leziunilor hepatocelulare) cu:
materii fecale normal colorate/decolorate
de i absorb ia intestinal a Ubg este redus datorita sc derii produc iei sale, n prezen a leziunilor
hepatocelulare va sc dea capacitatea de captare & excre ie a Ubg i n consecin , o mai mare
cantitate de Ubg va ajunge n urin cu:
urobilinogenurie crescut
prezen a markerilor enzimatici ai sindromului de hepatocitoliz : transaminazelor (ASAT, ALAT),
ornitil-carbamil-transferaza (OCT), lacticodehidrogenaza (LDH)
2. Icterul MECANIC (colestaza extrahepatic )
Cauze: mpiedicarea curgerii bilei la nivelul c ilor biliare n: calculoza biliar , carcinom de cap de
pancreas, stricturi coledociene, carcinom de c i biliare (colangiocarcinom)
Consecin e:
Regurgitarea bilei din canaliculele biliare n capilarele sinusoide cu:
hiperbilirubinemie predominant conjugat
bilirubinurie = icter coluric
prezen a markerilor enzimatici ai sindromului de colestaz :
fosfataza alcalin (FAL), 5'nucleotidaza
cre terea colesterolului i a s rurilor biliare
s rurile biliare se depun n tegumente fiind
responsabile de apari ia pruritului
Reducerea excre iei bilei n intestin cu:
sc derea produc iei de urobilinogen materii fecale decolorate & absen a urobilinogenuriei
lipsa s rurilor biliare n intestin este responsabil de malabsorb ia de lipide cu steatoree i de
vitamine liposolubile cu caren de vitamina K, alungirea timpului de protrombin i risc de
sindrom hemoragipar
C. CIROZA HEPATIC
Defini ie: alterarea ireversibil a citoarhitecturii hepatice, caracterizat prin:
1. LEZAREA DIFUZ a parenchimului hepatic cu NECROZA i/sau APOPTOZA hepatocitelor
2. Fibroza DIFUZ
3. REGENERAREA NODULAR a parenchimului s tos restant
4. ALTERAREA GENERALIZAT A CITOARHITECTONICII hepatice
Etiologie:
hepatita cronic etanolic (alcoolismul cronic)
hepatitele virale cronice (tip B, C, B+D)
steatohepatita non-alcoolic (Non-Alcoholic Steatohepatitis, NASH) la pacien i obezi & cu insulinorezisten prezint riscul dezvolt rii fibrozei hepatice ciroz criptogen
obstruc ia biliar cronic ce conduce la ciroza biliar :
primar , n ciroza biliar primitiv i colangita sclerozant (boli autoimune)
secundar , n litiaza biliar cronica
afec iuni cardiace (IC dreapt , pericardita constrictiv ) conduc la ciroza cardiac
bolile de stocare (hemocromatoza, boala Wilson, glicogenozele)
(Adaptat dup Kumar et al, Robbins & Cotran: Pathologic Basis of Disease, Ed.a 9-a)
Manifest ri CLINICE:
Ale disfunc iei hepatocelulare progresive (vezi Semiologie):
generale, nespecifice: astenie, fatigabilitate, sc dere n greutate
gastro-intestinale: gre uri/v rs turi, icter, hepatomegalie
extrahepatice:
eritem palmar, stelu e vasculare, coagulopatie
atrofie testicular i ginecomastie la b rba i
tulbur ri menstruale la femei
atrofie muscular
edeme periferice
Ale hipertensiunii portale:
dezvoltarea circula iei colaterale porto-cave
splenomegalia
ascita
encefalopatia hepatic
D. Hipertensiunea PORTAL
Defini ie: reprezint cre terea presiunii n vena port peste 10 mmHg
Etiologie: cre terea rezisten ei la flux n circula ia port consecutiv unui proces obstructiv localizat la
nivel:
Presinusoidal: tromboza sau compresiunea venei porte, splenomegalia masiv cu cre terea fluxului
sanguin n vena splenic
Sinusoidal: reducerea patului vascular n ciroza hepatic (principala cauz de obstacol intrahepatic)
Postsinusoidal: tromboza venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari) sau a venelor cave,
pericardita constrictiv , insuficien a cardiac dreapt
Manifest rile hipertensiunii PORTALE
1. Dezvoltarea circula iei colaterale ( unturile porto-cave)
are rolul de drenaj al sngelui din circula ia port n sistemul venos cav, ocolind obstacolul hepatic
anastomozele pot proveni din urm toarele ramuri ale sistemului port:
venele gastrice scurte se anastomozeaz cu plexul submucos esofagian care se vars prin venele
azygos n vena cav superioar
varice esofagiene
vena mezenteric inferioar dezvolt colaterale cu venele plexului rectal ce dreneaz n vena cav
inferioar
hemoroizi
venele periombilicale se pot anastomoza cu vena epigastric ce se dreneaz prin vena cav inferioar
sau cu venele mamare ce se dreneaz prin vena cav superioar
circula ia periombilical n "cap
de meduz "
2. Splenomegalia
este rezultatul congestiei cronice, fibrozei i siderozei splenice
dac este masiv se asociaz cu hipersplenism = activitatea de sechestrare i distrugere a elementelor
figurate sanguine trombocitopenie (mai rar, pancitopenie)
3. Ascita
Defini ie: acumularea excesiv de lichid bogat n proteine (peste 3g/dl, mai ales albumine) n cavitatea
peritoneal (devine evident clinic, n cazul acumul rii a 500 ml lichid)
Patogenez :
Mecanismele LOCALE de in rolul central n patogenez
cre terea fluxului hepatic de limf este principalul mecanism de producere al ascitei i este
determinat de:
7
cre terea presiunii hidrostatice n capilarele sinusoide cu cre terea extravaz rii de lichid prin
membrana capilar n spa iile Disse
cre terea fluxului hepatic de limf dep
te capacitatea de drenaj a canalului toracic (maxim
800 - 1000 ml/zi) i poate ajunge la cirotici la 20 l/zi
excesul de limf (bogat n proteine) iese prin capsula hepatic n cavitatea peritoneal
ascita
Mecanisme SISTEMICE contribuie la agravarea form rii lichidului de ascit :
hipoalbuminemia
nu este factor critic n producerea ascitei (nu exist un nivel al albuminemiei de la care ncepe
formarea ascitei) dar poate agrava o ascit pre-existent
este consecin a urm torilor factori:
o pierderea de albumine din spa iul intravascular n lichidul de ascit
o hemodilu ia secundar reten iei hidro-saline
o sintezei hepatice de albumine n cazul leziunilor hepatice avansate
vasodilata ia splahnic se instaleaz compensator n HT portal pentru a reduce presiunea n
artera hepatic i conduce la circula ia hiperdinamic (cre terea FC i a DC)
n timp agravarea
vasodilata iei conduce la sc derea perfuziei tisulare cu activarea mecanismelor compensatorii:
reten ia hidro-salin , care este declan at de sc derea volumului arterial efectiv (prin
vasodilata ie) cu sc derea perfuziei renale responsabil de:
o sc derea RFG + cre terea reabsorb iei proximale de Na+ i H2O
o activarea sistemului RAA
hiperaldosteronism (la aceast cre tere contribuie i
degrad rii hepatice a hormonului n cazul leziunilor hepatice)
reabs. distal de Na+
cre terea eliber rii de ADH
reabsorb ia distal de H2O
4. Encefalopatia HEPATIC (EH)
Defini ie: sindrom neuropsihic n care substan ele toxice produse n intestin scap n circula ia sistemic
i se acumuleaz la nivelul SNC unde exercit efecte toxice, determinat de:
alter ri grave ale func iei hepatocitului n hepatite fulminante cu insuficien hepatic
prezen a unturilor porto-cave n ciroza hepatic
Patogenez :
a) Toxinele implicate n patogeneza EH:
Amoniacul:
Surse:
o descompunerea intestinal a ureei sub ac iunea unei ureaze bacteriene
o dezaminarea bacterian a aminoacizilor din proteinele alimentare sau sanguine (n caz
de hemoragii gastrointestinale)
Metabolizare:
a. Normal detoxifierea amoniacului se realizeaz n:
o ficat: prin transformarea NH3 n uree (ciclul ureogenetic)
o musculatura scheletic , SNC: prin fixarea NH3 pe acidul -cetoglutaric cu formarea de
glutamin
o rinichi: NH3 este eliminat prin procesul de amoniogenez renal
b. n encefalopatia hepatic :
NU se mai realizeaz detoxifierea NH3 n:
o ficat (ocolirea acestuia prin circula ia colateral + sc derea func iei ureogenetice)
o mu chi (musculatura scheletic este atrofiat la cirotici)
o rinichi (alcaloza prezent la ace ti pacien i determin
procesului de amoniogenez
renal )
E. Sindromul HEPATO-RENAL
Defini ie: form de insuficien renal acut (IRA) sever cu debut brusc i prognostic infaust care apare la
pacien ii cu ciroza hepatic decompensat & insuficien hepatic
Patogenez :
este o tulburare func ional caracterizat prin vasoconstric ie renal sever pe fond de rinichi
normali, reducerea perfuziei renale cu sc derea ratei filtr rii glomerulare i cre terea reabsorb iei
tubulare de Na+ i H2O
la baza tulbur rilor hemodinamice renale st n primul rnd activarea simpatic intens
determinat de sc derea presiunii sanguine prin:
vasodilata ia sistemic ; mediatorii proinflamatori i endotoxinele bacteriene (care n mod normal
sunt detoxifiate de ficat) ajung n circula ia sistemic datorit unturilor porto-cave unde exercit
un efect vasodilatator intens direct sau indirect (ex., endotoxinele bacteriene care stimuleaz
expresia sintetazei inductibile a oxidului nitric - iNOS)
sc derea volumului arterial efectiv datorit form rii ascitei i a edemelor periferice
9
10
inflama ia i
4. Al i FACTORI
Infec ii bacteriene/virale, ischemie, traumatisme pancreatice penetrante/nepenetrante sau postinterven ii
chirurgicale de vecin tate
Hipercalcemia (hiperparatiroidism, hipervitaminoz D, sarcoidoz , mielom multiplu) determin :
precipitarea Ca2+ la nivelul ductelor pancreatice cu obstruc ia lor
activarea tripsinogen
tripsin la nivelul ductelor pancreatice cu autodigestie
Patogenez : activarea intra-acinar a proenzimelor pancreatice
n activarea tripsinogenului un rol important l au:
hidrolazele lizozomale (catepsina B)
alcoolul
cre terea concentra iei intracelulare a Ca2+
leziunile de ischemie/reperfuzie
11
B. Pancreatita CRONIC
Defini ie: fibroscleroza parenchimului pancreatic care conduce la insuficien a pancreasului exocrin
(sc derea secre iei de enzime, bicarbonat) tardiv, doar cnd masa func ional pancreatic scade sub 10%.
Etiologie:
alcoolismul cronic (80% din cazuri)!!!
mecanisme imunologice (Ac antipancreatici)
boli metabolice, endocrine
hipercalcemia
obstruc ii cronice a ductelor excretoare
fibroza chistic
Patogenez :
Teoria LITOGENIC
hipersecre ia de proteine acinare (tripsinogen)
cre terea lactoferinei i proteinei GP2
agregarea proteinelor n dopuri proteice (favorizat de pH
< 7)
sc derea litostatinelor (care mpiedic n mod normal formarea dopurilor proteice si precipitarea
calciului)
Alcoolul la etilici determin :
cre terea concentra iei n proteine a sucului pancreatic
proteinele n exces precipit cu Ca++ cu
formarea de calculi care blocheaz ductele pancreatice
acumularea sucului pancreatic la nivelul acinilor determin degenerescen fibro-chistic :
dilatarea unor acini chiste
distrugerea altora nlocuirea cu esut fibros
Teoria SECVEN EI NECROZA-FIBROZA
stricturi fibrotice ductale postnecrotice staza cu formarea de dopuri proteice
Teoria STRESS-ULUI OXIDATIV
alcoolul determin activarea excesiva a enzimelor citocromului P450 la nivel pancreatic
peroxidarea lipidelor i depozitarea lor n citoplasma celulelor acinare inflama ie i fibroz
Mecanisme AUTOIMUNE
12
Manifest ri CLINICE:
a) Insuficien a PANCREASULUI EXOCRIN survine cnd masa parenchimului func ional la circa 10%
din normal i conduce la:
Deficit de lipaz
maldigestie i malabsorb ie de lipide steatoree
Deficitul enzimelor proteolitice maldigestie i malabsorb ie de proteine cu:
azotoree ( azotului fecal) + creatoree ( excre iei de fibre musculare nedigerate)
sc derea sintezei proteice n organism cu:
sc derea maselor musculare cu emacierea organismului
hipoproteinemie cu hipoalbuminemie edem (prin Pop)
dispepsie de putrefac ie: proteinele sunt supuse unui proces de putrefac ie sub ac iunea florei
intestinale pH fecal alcalin, balon ri, flatulen
Sc derea con inutului de HCO3- n sucul intestinal
sc derea activit ii enzimelor intestinale i
pancreatice (al c ror pH optim de ac iune este cel alcalin)
Sc derea absorb iei vitaminei B12 (datorit alter rii degrad rii proteolitice a factorului R din complexul
vitamina B12-factor R, cu mpiedicarea form rii complexului vit.B12-factor intrinsec)
anemie
megaloblastic
b) Insuficien a PANCREASULUI ENDOCRIN
survine cnd distrugerea celulelor insulare determin
sc derea eliber rii de insulin
toleran ei la glucide/diabet zaharat
13