MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CRAIOVA

TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT
CONTRIBUII LA OPTIMIZAREA
MANAGEMENTULUI
PNEUMOTORAXULUI SPONTAN

Coordonator tiinific
Prof.univ.dr. Didilescu Cristian
Cercettor tiinific principal grad I
Doctorand
Teleu Livia
CRAIOVA
2013

Cuprins
Introducere.................................................................................................................3
Date generale..............................................................................................................4
Capitol 1. Date generale.............................................................................................4
Capitol 2 Etiologia pneumotoraxului spontan.............................................................4
Capitol 3 Anatomia plmnului i a pleurei ...............................................................4
Capitol 4. Tabloul clinic n pneumotoraxul spontan..................................................4
Capitol 5. Imagistica n pneumotoraxul spontan.........................................................4
Capitol 6. Evoluia i complicaiile pneumotoraxului spontan...................................5
Capitol 7.Opiuni de tratament n pneumotoraxul spontan.........................................5
Contribuie personal................................................................................................5
Capitol 8. Motivaia alegerii temei............................................................................ 5
Capitol 9. Obiective....................................................................................................5
Capitol 10. Material i metod....................................................................................6
Capitol 11. Rezultate...................................................................................................6
Capitol 12. Discuii.....................................................................................................7
Capitol 13. Concluzii...................................................................................................8
Bibliografie selectiv.................................................................................................10

Introducere
Pneumotoraxul spontan reprezint o afeciune respiratorie care const n prezena
aerului n cavitatea pleural, cu caracter acut i tratament medicochirurgical.
Pneumotoraxul spontan poate surveni fr o cauz precis sau poate complica alte
afeciuni respiratorii.
Simptomele pot fi dominate de fenomene de insuficien respiratorie acut imprimnd un
caracter dramatic afeciunii, motiv pentru care intervenia chirurgului este imperios
necesar.
Stabilirea diagnosticului implic coroborarea elementelor clinice cu cele paraclinice.
Dac n urm cu 30 40 de ani confirmarea diagnosticului se baza pe radiografia
pulmonar, astzi tomografia computerizat pulmonar i ultrasonografia contribuie la un
diagnostic precis i rapid.
Tratamentul pneumotoraxului a preocupat totdeauna chirurgii toracici. De-a lungul anilor
opiunile de tratament s-au extins i perfecionat avnd drept scop vindecarea i revenirea
pacientului la activitile zilnice.
n Romnia, chirurgii toracici din clinicile de chirurgie toracic i seciile de chirurgie
toracic din spitalele judeene, n colaborare cu medicii pneumologi, trateaz pacienii cu
pneumotorax spontan primitiv i secundar, alegnd procedeele chirurgicale care se
adapteaz cel mai bine bolnavului.
Care sunt aceste procedee chirurgicale, ct de frecvent sunt folosite, care este beneficiul
bolnavului, sunt cteva din ntrebrile care au stat la baza elaborrii acestei lucrri de
doctorat.

Cuvinte cheie: pneumotorax, radiografie toracic, proceduri chirurgicale

DATE GENERALE
n capitolul 1

al acestei teze de doctorat am prezentat date generale ale

pneumotoraxului spontan, incluznd

definiia i

istoricul, concentrndu-ne

pe

clasificarea pneumotoraxului n spontan primar, spontan secundar, postraumatic i

iatrogen. Tot n acest capitol cunoatem i incidena pneumotoraxului spontan primar
de 7,4 cazuri la 100.000 locuitori, pe an , la brbai i de 1,2 cazuri la 100.000 locuitori,
pe an, la femei. Pentru pneumotoraxul spontan secundar literatura descrie o inciden de
6,3 cazuri la 100.000 locuitori, pe an, la brbai i de 2 cazuri la 100.000 locuitori, pe an,
la femei .
Capitolul 2 furnizeaz elemente etiologice ale pneumotoraxului spontan reprezentate de
blebsuri, bule,

dar i o entitate numit de Noppen ,, porozitate pleural (pleural

porosity).
Sunt prezentai de asemenea factorii de risc n declanarea pneumotoraxului spontan
primar, fumatul , modificrile presiunii atmosferice, exerciiile fizice i chiar muzica tare.
n continuare, sunt descrise cele mai frecvente boli care pot evolua ctre pneumotoraxul
spontan secundar, pe primul loc situndu-se boala pulmonar obstructiv cronic.
n capitolul 3 sunt descrise elemente de baz ale anatomiei pleurei i plmnului, de
importan major pentru medicul chirurg.
Simptomatologia clinic i examenul obiectiv reprezint coninutul capitolului 4.
Durerea toracic resimit de bolnav sub form de junghi, arsur, senzaie de rostogolire
alturi de tusea seac sunt cele mai frecvente simptome n pneumotoraxul spontan.
Capitolul 5

prezint n detaliu mijloacele imagistice utilizate n diagnosticarea

pneumotoraxului spontan. Radiografia pulmonar identific o zon de transparen

crescut, de dimensiuni variate, cu sediul parietal i absena la nivelul acestei zone a

desenului pulmonar.Diagnosticul radiologic pozitiv se bazeaz n special pe identificarea

liniei pleurei viscerale.
Alte procedee imagistice n pneumotoraxul spontan sunt ultrasonografia pulmonar,
tomografia computerizat a toracelui.
Evoluia pneumotoraxului spontan, cu sau fr tratament, a fost obiectivul capitolului
6.
Capitolul 7, conine date recente din literatur referitoare la multiplele procedee
chirurgicale care se pot aplica n pneumotoraxul spontan, ncepnd cu puncia aspirativ,
drenajul pleural, chirurgia toracic videoasistat i terminnd cu intervenia clasic,
toracotomia axilar.

CONTRIBUIE PERSONAL
Capitolul 8
Motivaia alegerii temei
Tema acestei lucrri de doctorat intitulat ,,Contribuii la optimizarea managementului
pneumotoraxului spontan am considerat-o de actualitate i de o mare importan,
diagnosticul precoce fiind o condiie esenial pentru iniierea prompt a tratamentului i
implicit salvarea vieii bolnavului.
Pneumotoraxul spontan poate fi considerat o boal respiratorie, vindecabil sau cu
mare potenial de vindecare i datorit multitudinii de procedee chirurgicale care se pot
aplica n clinicile de profil dar i n spitalele judeene.

Capitolul 9
Obiective

Lucrarea ,,Contribuii la optimizarea managementului pneumotoraxului spontan

realizat n dou uniti sanitare din care una cu caracter universitar,

i-a propus

ndeplinirea urmtoarelor obiective:

-

a) stabilirea frecvenei pneumotoraxului spontan primitiv

b) stabilirea frecvenei pneumotoraxului spontan secundar

c) stabilirea frecvenei pneumotoraxului spontan recidivat

d) stabilirea

frecvenei procedeelor chirurgicale aplicate n

pneumotoraxul spontan
Capitolul 10
Material i metod
Prezenta lucrare de doctorat este un studiu retrospectiv, observaional, descriptiv, efectuat
pe 242 de bolnavi, pe o perioad de 5 ani ( ianuarie 2006-decembrie 2010), pe bolnavi cu
diagnosticul de pneumotorax spontan, internai la Institutul de Pneumologie ,,Marius
Nasta Bucureti, Clinica de chirurgie toracic i la Spitalul Judeean de Urgen Slatina,
Compartimentul de chirurgie toracic.
Lotul de cercetare a fost reprezentat de 207 brbai si 35 femei , avnd vrste cuprinse
ntre 12-84 de ani.

Capitolul 11
Rezultate
Doar n 2 cazuri de pneumotorax spontan drept, mic, s-a optat pentru puncie aspirativ.
Pleurotomia, celor 240 de pacieni s-a practicat n sala de operaie.
72% dintre pacieni au prezentat o evoluie favorabil, obinndu-se reexpansionarea
plmnului evideniat pe radiografia pulmonar. La doar 18% dintre pacienii cu

pleurotomie evoluia a fost nefavorabil, persistnd colabarea pulmonar. Pacienii au

meninut drenajul pleural ntre 5 i 8 zile.

10 pacieni cu pneumotorax secundar au

avut un drenaj pleural prelungit, peste 8 zile, evacuarea aerului fiind asigurat de valva
Heimlich cu care bolnavii s-au externat. Din punct de vedere clinic, dispneea a persistat
n primele 24 de ore dup drenajul pleural la pacienii cu pneumotorax secundar, ea
ameliorndu-se treptat n urmtoarele 48-72 de ore. Durerea toracic a fost prezent n
primele 2-3 zile postdrenaj posibil datorit existenei tubului de dren. Tusea iritativ sau
productiv a persistat la 48% dintre bolnavi n primele 2 zile, ea ameliorndu-se pe
msura expansionrii pulmonare.
Pentru realizarea unei pleurodeze chimice, la 11 pacieni cu pleurotomie pentru al doilea
episod de pneumotorax, s-a instilat talc steril 5 mg n 200 ml ser fiziologic pe tubul de
dren.
Intervenia chirurgical prin toracotomie sau toracoscopie a condus la atingerea
obiectivelor tratamentului pneumotoraxului spontan primar sau secundar, i anume,
expansionarea pulmonar i prevenirea recidivelor. Toracotomia axilar a fost calea de
acces preferat de medicii chirurgi. Astfel, s-au practicat

rezecii atipice n 13 cazuri

completate cu pleurodez mecanic.

Pentru pneumotoraxul spontan primar sau secundar, recidivat atitudinea terapeutic a
fost asemntoare i anume, dac pleurotomia iniial nu a reuit expansionarea
pulmonar , prin toracotomie axilar s-au practicat rezecii atipice ale plmnului drept
i pentru plmnul stng ..
Tot n pneumotoraxul secundar recidivat , lobectomia superior

a fost intervenia

chirurgical pentru 4 pacieni.

Toracoscopia a fost practicat doar de chirurgii toracici de la Institutul de Pneumologie
,,Marius Nasta , Bucureti, la 22 bolnavi .

Capitolul 12
Discuii

Investigaia de baz n pneumotoraxul spontan primar sau secundar a fost radiografia

pulmonar .
Tomografia computerizat a fost util n pneumotoraxul mic sau n cel recidivat.
Tratamentul

pneumotoraxului spontan

a fost

chirurgical, completat de tratament

medical.
Pleurotomia

a reprezentat intervenia iniial n pneumotoraxul spontan primar i

secundar. Drenajul pleural a fost urmat de expansionarea plmnului n 72% din cazuri.
Dac plmnul a rmas colabat dup pleurotomie s-au efectuat proceduri chirurgicale
suplimentare precum pleurodeza chimic, toracoscopie sau toracotomie.Aspiraia
pleural s-a aplicat. n pneumotoraxul mic , asimptomatic
Prin chirurgia toracic videoasistat i toracotomia axilar s-au practicat rezecia
blebsurilor sau a bulelor, ponsajul pleural n pneumotoraxul spontan primar , secundar ,
dar i n cel recidivat.
Interveniile chirurgicale au avut ca obiectiv expansionarea plmnului i prevenirea
recidivelor. Chirurgii toracici din cele dou uniti sanitare au ales procedeele
chirurgicale n funcie de tipul pneumotoraxului, mrimea lui, simptomatologia clinic,
starea general a bolnavului, vrst, profesie.
Pneumotoraxul recidivat rmne ,, piatra de ncercare pentru chirurgi, procedurile
chirurgicale fiind aplicate treptat .
Capitolul 13
Concluzii
1. Pneumotoraxul spontan reprezint o afeciune respiratorie care pune viaa n
pericol dac nu este tratat corect
2. Metodele de tratament difer n funcie de etiologia pneumotoraxului, de mrimea
lui, de simptomatologia clinic, de vrst , de profesie, de existena unui serviciu
de chirurgie toracic i o echip medical competent.

3. Din lucrarea ,,Contribuii la optimizarea managementului pneumotoraxului

spontan reiese c exist metode de tratament comune dar i particulariti ale
managementului pneumotoraxului spontan.
4. Pneumotoraxul afecteaz sexul masculin, fumatul fiind incriminat ca prim factor
al apariiei bolii
5. Bolile pulmonare cel mai frecvent asociate cu pneumotorax au fost: emfizemul
pulmonar, tuberculoza pulmonar, tumorile pulmonare, metastazele pulmonare
6. Simptomatologia clinic a bolnavilor la internare a fost polimorf, doar 1% din
bolnavi fiind asimptomatici. Au fost constatate unele particulariti legate de
simptomatologia clinic.Astfel, dispneea sever a aprut la 36 de cazuri la
pacieni cu pneumotorax secundar produs prin BPOC , tuberculoz pulmonar sau
datorit prezentrii tardive la medic. De asemenea , hemoptizia a aprut la 7
cazuri ca unic simptom de debut n tuberculoza pulmonar.

7. Radiografia pulmonar a descoperit pneumotoraxul fiind considerat investigaia

de baz a afeciunii. Intervalul de timp dintre prezentarea pacientului la medic i
efectuarea radiografiei pulmonare a fost de aproximativ 15-20 minute. Aspectul
radiologic pulmonar al bolnavilor a fost polimorf, pneumotoraxul afectnd
plmnul drept, 152 de cazuri, fa de plmnul stng, 90 de cazuri. Aspectul
radiologic de pneumotorax drept a aprut n 39% din cazuri n pneumotoraxul
secundar i doar n 17% din cazuri pe plmnul stng. n pneumotoraxul primar,
repartizarea a fost aproape egal, 24% pe plmnul drept i 20% pe plmnul
stng.
8. Tomografia computerizat pulmonar , considerat gold standard n diagnosticul
pneumotoraxului de mici dimensiuni , s-a efectuat fie n sistem de urgen fie la
cteva zile de la prezentarea pacientului la medic.Aceast investigaie de nalt
performan a confirmat diagnosticul de pneumotorax suspicionat clinic i a
descoperit alte leziuni pulmonare asociate, de fapt cauzele colabrii pulmonare.
Cu toate acestea , intervalul de timp dintre prezentarea la Unitatea de Primiri
Urgene i efectuarea tomografiei computerizate
radiografia pulmonar , de aproximativ 40-50 minute.

a fost mai mare dect la

9. Ultrasonografia pulmonar nu a fost utilizat pentru confirmarea diagnosticului

pneumotoraxului spontan de chirurgii toracici de la Institutul de Pneumologie
,,Marius Nasta Bucureti i nici de cei de la Spitalul Judeean de Urgen Slatina.
10. Dintre opiunile de tratament aflate la dispoziia chirurgilor, pleurotomia a fost
intervenia care a condus la ameliorarea sau dispariia simptomatologiei. Pentru
efectuarea drenajului pleural au fost utilizate truse speciale , cu sistem de drenaj
subacvatic.
11. Pleurotomia s-a practicat att n pneumotoraxul spontan primar, secundar ct i n
cel recidivat.

Bibliografie selectiv
1. Scurei A. Pneumotoraxul. Bucureti: Editura Medical, 1991.
2. Noppen M. Spontaneous pneumothorax: epidemiology pathophysiology and cause.
Eur Respir Rev 2010; 19:117:217-219.
4. Noppen M, Schramel F. Pneumothorax. Eur Respir Mon 2002; 22:279-296
5. Baumann MH, Noppen M. Pneumothorax. Respirology 2004; 9: 157-164.
6. Melton LJ, Hepper NG, Offord KP.Incidence of spontaneous pneumothorax in
Olmsted County, Minesota:1950-1974. Am Rev Respir Dis. 1979;120(6):1379 -82.
7. Alifano M, Roth T, Broet SC. Pneumothorax de la femme et endometriose thoracique.
Revue des maladies respiratoires 2008, 25 (8):966-972
8. Noppen M, Dekeukeleire T. Pneumothorax. Respiration 2008; 76:121-127-25. Amjadi
K, Alvarez GG, Vanderhelst E et al.The prevalence of blebs and bullae among young
healthy adults: a thoracoscopic evaluation. Chest 2007;132:1140-45

9. Gotoh M,Yamamoto Y, Igai H et al.Clinical application of infrared thoracosopy to

detect bullous or emphysematos lesions of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg
2007;134:1498-1501
10. Alifano M, Forti SN, Bonfati B et al.Atmospheric pressure influences the risk of
pneumothorax: beware of the storm! Chest 2007;131:1877-1882
11. Didilescu C, Marica C, Didilescu A.Fumatul sau drumul de la sntate la boal.
Editura Dan, Iai, 2008.
12. Finley DJ, Rusch W. Anatomy of the pleura.Thorac Surg Clin 2011; 21(2):157-163.
13. Haynes D, Baumann MH. Pleural controversy: aetiology of pneumothorax.
Respirology 2011;16(4):604-610
14. Mackenzie SJ, Gray A.Primary spontaneous pneumothorax:Why all the confusion
over first line treatment? J R Coll Physicians Edinb 2007;37:335-338
15. Bertin F , Deslauriers J. Anatomy of the pleura:reflection lines and recesses. Thorac
Surg Clin 2011
16. Light R. Pleural diseases. 5 th ed. Philadelphia, PA : Lippincott Willliams @ Wilkins
2007
17. Lee LPY, Lai Hym, Chiu WK et al. Management of primary spontaneous
pneumothorax in chinese children. Hong Kong Med J 2010; 16: 94-100
18. Husain LF, Hagopian L, Wayman D et al. Sonographic diagnosis of pneumothorax. J
Emerg Trauma Shock 2012;5:76-81
19. MacDuff, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British
Thoracic Society Pleural diseases guideline 2010; Thorax 2010; 65 (suppl 2 ): ii 18-ii 31
20.Luh

SP,

Tsao

TC.Video-asissted

thoracic

surgery

for

spontaneous

haemopneumothorax. Respirology 2007;12 (3):443-447

21. Luh SP.Diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax
J Zhejiang Univ Sci B 2010 ;11 (10):735-744
22. Chen JS, Hsu HH, Tsai KT et al. Salvage for unsuccessful aspiration of primary
pneumothorax: thoracoscopic surgery or chest tube drainage? Ann Thorac Surg 2008; 85
(6):1908-1913