Revista Romana de Bioetica, Vol. 9, Nr.

1, Ianuarie - Martie 2011

UN MODEL
RETROGENETIC PENTRU
DEPISTAREA ABUZULUI
ASUPRA PERSOANELOR
CU BOALA ALZHEIMER
INSTITUTIONALIZATE

Rezumat
Mai multe studii atrag atentia asupra faptului ca abuzul asupra
varstnicului constitute o problema sociala complexa gi
multidimensional. S-a constatat ca institutionalizarea gi
comportamentele deranjante cauzate de dementa reprezinta factori
de risc pentru maltratare. In acest context, am testat daca o
versiune adaptata a Scalei de Abuz gi Trauma la Copil poate
evalua in mod eficient diferite tipuri de abuz asupra persoanelor
cu boala Alzheimer (BA) care traiesc in medii institutionalizate.
Optiunea noastra pentru un instrument care in mod normal ar fi
utilizat pentru a masura abuzul in copilarie gi adolescenta se
bazeaza pe conceptul de retrogeneza. Acest termen se refera la
procesul BA de recapitulare inversa degenerativa a tiparelor de
achizitie ontogenetica umana. In studiul de fata am gasit ca scala
aleasa este un instrument fidel de screening pentru diferite forme
de abuz la subiectii cu BA institutionalizati, oferind atat un
instrument de evaluare util, relevant din punct de vedere etic gi
uman, cat gi dovezi suplimentare pentru procesul de retrogeneza.
In ceea ce prive^te frecventa aparitiei, neglijarea i abuzul
emotional au fost formele de abuz raportate cel mai frecvent de
catre participantii la studiu, urmate de pedeapsa i de abuz fizic,
in timp ce abuzul sexual a fost raportat in cea mai mica masura.
Femeile chestionate in acest studiu s-au dovedit a fi mai
* Medic rezident Psihiatrie, BSc, Drd., U.M.F. Gr.T.Popa Iai,
Romania,
e-mail:
lianaborza20@gmail.com
Prof. univ.
Psihiatrie,
New York University School of Medicine,
barry.reisberg@med.nyu.edu
Psih. clin. dr., U.M.F. Gr.T.Popa Iai, Romania, e-mail:
georgeflorian2@yahoo.com
Prof. univ. dr., U.M.F. Gr.T.Popa Iai, Romania, e-mail:
colegium@iasi.mednet.ro

Cuvinte cheie: abuzul asupra varstnicului, boala Alzheimer,

retrogeneza, institutionalizare, vulnerabilitate, demnitate.

Introducere
Maltratarea varstnicului
nu constituie un fenomen
nou, dar a fost recent
recunoscuta
drept
o
problema
sociala
larg
raspandita i posibil in
cretere
[6,
17].
Consecintele
abuzului
pentru persoana in varsta
includ: suferinta, efectele
negative asupra sanatatii
fizice
i
mintale
i
supravietuirea redusa [8].
Relele tratamente aplicate
varstnicului
conduc
la
dificultati
emotionale
precum
depresie,
sentimente de inadecvare,
auto-dezgust i stima de
sine redusa
[29].
Vulnerabilitatea este un
concept de baza in ceea ce
privete
maltratarea
persoanei
in
varsta,
deoarece victima are o
capacitate diminuata de
auto-ingrijire sau de autoprotectie [3]. Cu toate
acestea, in comparatie cu
incidentele de abuz fata de
femei i copii, abuzul
persoanelor in varsta a
primit mai putina atentie.
Abuzul asupra varstnicilor
poate fi dificil de detectat,
intrucat victimele refuza
adesea sa raporteze abuzul
fie din cauza sentimentelor
de ruine, vinovatie i
teama, fie pentru ca sunt
izolate social sau cu
dizabilitati mintale sau
fizice
[19].
Prevalenta
abuzului
asupra
persoanelor
in
varsta

cu dementa sunt asociate

cu
dorinta
de
a
institutionaliza
i
cu
institutionalizarea efectiva
a celor care primesc
ingrijire [28].
Din ce in ce mai mult,
institutionalizarea
este
privita ca un factor de risc
pentru abuzul i neglijarea
persoanelor in varsta [6].
aisprezece la suta din
personalul de ingrijire pe
termen lung a raportat in
studii de cercetare abuzul
psihologic
semnificativ
asupra rezidentilor, unul
din zece a recunoscut
comiterea abuzului fizic,
iar
peste
80%
din
personalul de ingrijire a
recunoscut ca a observat
aparitia abuzului asupra
rezidentilor [10]. in plus,
agresiunea intre rezidenti
este
un
fenomen
omniprezent in centrele de
ingrijire,
tipetele
i
strigatele
fiind
manifestarile observate cel
mai frecvent [25]. Cel
putin
jumatate
din
rezidentii centre lor de
ingrijire din Statele Unite
sufera de dementa i sunt
mai putin capabili sa
vorbeasca despre situatia
lor abuziva sau sa caute
ajutor [6]. S-a sugerat ca
dementa in sine nu este un
factor de risc pentru relele
tratamente
aplicate
persoanelor in varsta, ci,
mai
curand,
comportamentele disruptive
determinate de dementa

aflati in ingrijire pe termen

lung [25].
Astfel, s-a sugerat ca
este necesar un instrument
care sa evalueze cu
acuratete abuzul asupra
persoanelor in varsta aflate
in ingrijire pe termen lung
[19].
Mai
mult,
exista
dovezi
pertinente
ca
maltratarea reprezinta o
problema substantiala in
randul
persoanelor
cu
boala Alzheimer (BA) [3].
Date din surse clinice,
neurofiziologice,
neuroimagistice
i
neuropatologice
indica
faptul
ca
progresia
deteriorarii BA are loc
invers fata de ordinea de
achizitie din dezvoltarea
umana
normala;
acest
proces
de
recapitulare
degenerativa a dezvoltarii
definete conceptul de
retrogeneza
[22].
Una
dintre aplicatiile in practica
ale retrogenezei consta in
utilizarea de instrumente
traditionale
privind
dezvoltarea
umana
in
evaluarea BA [21]. Spre
exemplu, s-a aratat ca
scalele dezvoltate initial
pentru testarea cognitiva
infantila sunt utile in
evaluarea
capacitatilor
cognitive
reziduale
in
formele moderat-severa i
severa de BA [2]. Testele
pentru
masurarea
inteligentei la copil de
asemenea s-au dovedit
utile in evaluarea cognitiei
la subiectii cu BA [27]. in
acest sens, am ales sa
examinam
utilitatea

Instrumente
i
procedura
Studiul de fata se
bazeaza pe Scala de Abuz
i Trauma la Copil (Child
Abuse and Trauma ScaleCATS), cu 38 de itemi,
care a fost dezvoltata de
Sanders i Becker-Lausen
ca o masura cantitativa
care sa reflecte frecventa i
amploarea diferitelor tipuri
de abuz in copilarie i
adolescenta [26]. Analiza
factoriala a CATS a
generat
trei
subscale
distincte: o subscala a
abuzului sexual cu 6 itemi,
o subscala a pedepsei cu 6
itemi i o subscala a
neglijarii/atmosferei
familiale negative cu 14
itemi.
Raspunsurile
la
fiecare item au fost scorate
pe o scala Likert cu cinci
puncte (0 = niciodata, 1 =
rar, 2 = uneori, 3 = foarte
des, 4 = intotdeauna).
Autorii au recomandat ca
scala CAT sa fie
prezentata
respondentului drept un
chestionar privind mediul
familial. Mai mult, Kent i
Waller au adaugat o a
patra subscala, formata din
7 itemi deja existenti ai
CATS, care reflecta abuzul
emotional
[15].
Cu
exceptia unui item care
apare i in subscala de
neglijare, toti ceilalti itemi
au fost extrai din banca
de itemi neinclui in
vreuna
din
cele
trei
subscale initiale. Subscala
abuzului
emotional
se
refera in primul rand la

sexuala
a
unei
alte
persoane care traiete in
acest loc? etc.); subscala
de pedeapsa (Cand nu
respectati regulile acestei
institutii, cat de des sunteti
sever pedepsit(a)?, Cand
sunteti pedepsit(a), simtiti
ca pedeapsa este meritata?
etc.);
subscala
de
neglijare/atmosfera
negativa (Cat de des ati
fost lasat(a) singur(a)?,
Persoanele din acest loc se
abuzeaza verbal una pe
alta? etc.); subscala de
abuz emotional (Persoanele
de
aici
v-au
atacat
vreodata verbal atunci
cand nu v- ati ateptat?,
Persoanele din acest loc vau invinuit pentru lucruri
pe care nu leap facut?
etc.) In plus, am extins
versiunea
adaptata
a
CATS alcatuind din 5
itemi ai instrumentului
initial o noua subscala
care reflecta abuzul fizic
(Simtiti ca in acest loc
exista
posibilitatea
violentei
fizice
neprevazute?, V-au lovit
sau v-au batut vreodata
persoanele de aici cand nu
v-ati ateptat? etc.). Nu
am mentionat in intrebarile
noastre
daca
autorul
abuzului a fost un membru
al personalului sau un alt
rezident al institutiei de
ingrijire pe termen lung,
astfel incat subiectii sa nu
fie reticenti in a raporta
abuzul.
Evaluarea echivalentei
semantice a constat in
doua traduceri in limba
romana
i,
respectiv,

unora

dintre
participantii cu

BA
moderata. Raspunsurile la
fiecare item au fost scorate
pe scala Likert de la 0
(niciodata)
la
4
(intotdeauna) descrisa mai
sus. Studiul a fost realizat
cu
acordul
scris
al
managerilor institutiilor de
ingrijire i cu acceptul
subiectilor
intervievati.
Atat managerilor, cat i
participantilor
li
s-a
asigurat confidentialitatea.
Analiza datelor
Analiza statistica a fost
realizata
cu
ajutorul
programului SPSS 15.0.
Proprietatile psihometrice
ale scalei aplicate in acest
studiu au fost testate
utilizand
coeficientul
Cronbach alfa, corelatii
bivariate i ANOVA cu
masuratori
repetate.
Statistica descriptiva a fost
folosita pentru a identifica
distributia
frecventei
comportamentelor abuzive.
Testul t pentru eantioane
independente i one-way
ANOVA urmata de testul
post hoc Bonferroni au
fost aplicate pentru a
evalua diferentele dintre
grupuri.
Rezultate
Consistenta interna a
scalei
Scala globala are o
consistenta interna ridicata
(Cronbach alfa = 0,975).
De asemenea, fiecare din
cele patru subscale initiate
are un nivel bun de

consistent^ interna (alfa =

Intercorelatii ale
0,836), ceea ce sugereaza
subscalelor de abuz
ca itemii acestei subscale
Tabelul 1arata
reflecta un construct unitar,
intercorelatiile
toti acetia fiind parti (coeficientul de corelatie r
valide ale constructului al lui Pearson) subscalelor
de abuz, care reflecta

Tabel 1. Corelatiile bivariate de tip Pearson (r) dintre subscalele de abuz

Abuz
PedeapsaNeglijare Abuz
sexual
emotional
Pedeapsa
0,407*
Neglijare
0,502*
0,828* Abuz
0,463*
0,798* 0,947* Abuz fizic 0,481*
0,762* 0,818* 0,831*

*p<0,001

Mai mult, valorile medii

ale scorurilor obtinute la
subscalele de abuz sunt
foarte apropiate pentru
cinci dintre institutiile de
ingrijire.
in ceea
ce
privete cea de-a asea
institutie, valorile medii ale
scorurilor
raportate
de
catre subiecti sunt mult
mai reduse, ceea ce
sugereaza conditii de viata
mai bune.
Frecventa
aparitiei
tipurilor de abuz pentru
intregul grup de studiu
Dupa cum se arata in Fig.
2, subscala de neglijare are
media cea mai ridicata a
scorurilor, ceea ce indica
faptul ca neglijarea este
forma de abuz cea mai
frecvent
experimentata
de
subiectii
intervievati. Subscala de
abuz emotional are a doua
medie a scorurilor ca

Majoritatea
corelatiilor
sunt
puternice,
cu
exceptia
asocierilor dintre subscala
de abuz sexual i celelalte
subscale,
care
sunt
moderate. Aceste corelatii
sugereaza ca cele cinci
subscale
nu
masoara
constructe diferite, ci se
integreaza
intr-un
ansamblu
unitar
de
masurare a abuzului.
Diferente intre subscale
ANOVA cu masuratori
repetate a fost utilizata
pentru a evalua diferentele
dintre subscale, deoarece
toate cele cinci subscale au
fost
aplicate
acelorai
subiecti. in primul rand,
conditia de sfericitate a
fost indeplinita. in al
doilea rand, prin utilizarea
unui contrast repetat, am
observat ca
diferentele
dintre
9

Pentru o descriere mai

detaliata,
scorurile medii au fost
grupate pe
intervale, fiecare interval
fiind asociat cu
o frecventa mai mare sau
mai mica a
aparitiei fiecarui tip de abuz
(vezi Fig. 3).
in ceea ce privete subscala
de abuz
sexual, cele mai frecvente
(79,5%)
scoruri medii inregistrate
sunt situate in

egale, cu o frecventa
redusa, moderata sau relativ
ridicata. in ceea ce privete
subscala
de
neglijare,
scorurile raportate cel mai
frecvent
(56,9%)
sunt
cuprinse in intervalul 2-3,
sugerand o frecventa relativ
crescuta a acestui fenomen
in randul participantilor la
acest studiu; o tendinta
similara se observa pentru
subscala de abuz emotional.
in legatura cu abuzul fizic,
scorurile medii cele mai

Fig. 1. Valorile medii ale scorurilor raportate la subscalele de

abuzpentru fiecare din cele ase
institutii (scorurile pentru fiecare item variaza de la 0

Interval DO-I 0 1-2 02-3

03-4

Fig. 3. Frecventa scorurilor medii raportate de subiecti pentru

fiecare dimensiune a abuzului

Diferente in functie de abuz sexual, cat i pentru

genul subiectilor Mediile subscala de abuz fizic, dupa
urmeaza:
femeile
scorurilor obtinute la cele cum
cinci subscale de abuz au chestionate s-au dovedit a fi
predispuse
decat
fost comparate in functie de mai
genul
subiectilor
prin barbatii la abuz sexual
aplicarea testului t pentru (t(86) = 2,81; p<0,05), in
Fig. 2. Valorileindependente.
medii ale scorurilor
subscalele de
timpobtinute
ce labarbatii
s-au
eantioane
abuz pentru
intregul grup de studiu
Datele
arata
diferente
(scorurile pentru fiecare item variaza de la 0 (niciodata) la 4
10
11

Diferente in functie de
stadiul bolii
Efectele stadiului BA
asupra masuratorilor scalei
de abuz au fost testate
utilizand
one-way
ANOVA,
care
indica
diferente
statistic
semnificative intre cele trei
stadii ale bolii pentru
subscalele de pedeapsa (F
(2, 85) = 4,64; p<0,05),
neglijare (F (2, 85) =
5,06; p<0,05) i abuz
emotional (F (2, 85) =
3,32; p<0,05). Pentru a
localiza cu precizie aceste
diferente, a fost utilizat
testul post hoc Bonferroni,
care
demonstreaza
ca
diferentele
semnificative
(p<0,05) apar intre stadiul
uor i stadiul moderat al
BA pentru trei subscale de
abuz - pedeapsa, neglijare
i abuz emotional; pentru
toate cele cinci subscale de
abuz, valorile medii ale
scorurilor care corespund
stadiului uor de BA sunt
mai mici decat cele care
corespund
stadiilor
moderat i moderat- sever.
Discutii
Versiunea scalei CAT
utilizata in acest studiu
pare a fi un construct
unitar care
masoara
fidel natura
multidimensional
a
experientelor abuzive traite
de persoanele cu BA
institutionalizate.
Constatarea ca versiunea
adaptata a unei scale care
masoara
abuzul
din
copilarie i adolescenta
poate fi utilizata eficient ca

schimbarilor emotionale
i
comportamentale, precum
i a nevoilor privind
activitatea persoanei cu BA
[22, 24]. O tiinta a
managementului BA bazata
pe aceste nevoi a fost deja
propusa [23].
Neglijarea i abuzul
emotional (in primul rand
verbal) sunt cel mai
frecvent
raportate
in
studiul nostru de catre
subiectii
intervievati.
Aceasta observatie este in
acord cu alte studii care
indica faptul ca neglijarea
este cea mai obinuita
forma de maltratare a
varstnicului [6, 16]. Mai
mult, neglijarea este un
fenomen
extrem
de
periculos,
raspunzator
pentru 60-70% din toate
raportarile privind relele
tratamente
aplicate
persoanelor in varsta facute
catre
serviciile
pentru
protectia adultilor [19].
Alte studii, de asemenea,
au gasit ca abuzul verbal
este cea mai obinuita
forma de maltratare in
cazul
persoanelor
vulnerabile cu dementa [7,
25]. Abuzul fizic este mai
putin raportat in studiul de
fata. Acest aspect este in
concordanta cu un alt
studiu care a gasit putine
cazuri de abuz fizic asupra
unor persoane cu dementa
care traiau in comunitate
[9]. Prin contrast, s-a
aratat ca abuzul fizic a fost
una
dintre
cele
mai
frecvent raportate forme de
abuz asupra varstnicilor

12

pedeapsa, neglijare i abuz

emotional in comparatie cu
subiectii aflati in stadii mai
avansate ale bolii. O
posibila explicatie pentru
aceasta dovada ar putea fi
faptul ca persoanele uor
afectate plaseaza o povara
mai
mica
asupra
personalului de ingrijire pe
termen
lung
i
ii
deranjeaza mai putin pe
ceilalti
rezidenti
ai
institutiilor de ingrijire. in
acelai timp, deoarece,
prin definitie, persoanele
cu forma uoara de BA
sunt mai capabile sa aiba
grija
de
sine
decat
persoanele
mai
sever
afectate, acestea pot fi tinte
mai putin vulnerabile ale
abuzului.
Instrumentul
nostru de
screening al abuzului nu
mentioneaza
cine
actioneaza
abuziv
ingrijitorii
profesioniti,
rezidentii
sau
ambele
categorii.
Reiese in mod clar din
rezultatele de fata, precum
i din lucrari anterioare, ca
educatia
etica
este
esentiala
in
ingrijirea
asistata, iar conceptul de
respect pentru demnitatea
umana este parte integranta
a acestei educatii [4, 5,
14].
in
acest
sens,
personalul de ingrijire ar
trebui educat sa trateze
rezidentii afectati cognitiv
intr-un mod in care
demnitatea
umana
a
acestora sa fie pastrata,
astfel incat sa se evite
abuzul
[13].
Pastrarea

agresive sa fie inadecvate

[13]. Prin urmare, trebuie
dezvoltate i implementate
programe
educationale
pentru
personalul
de
ingrijire, astfel incat acesta
sa
poata
detine
cunotintele i abilitatile
necesare pentru a gestiona
comportamentele abuzive,
precum i comportamentul
rezidentilor care ar putea
genera abuzul.
Recent s-a subliniat
faptul ca a create gradul
de contientizare reprezinta
o strategie fundamentals de
prevenire
i un pas
important in determinarea
schimbarilor la nivelul
atitudinilor
i
comportamentelor
[17].
Contientizarea factorilor
de risc i a manifestarilor
clinice permite medicilor
sa
depisteze
precoce
abuzul asupra persoanelor
in varsta. in plus, studii
anterioare au sugerat ca
atat persoanele in varsta,
cat i ingrijitorii acestora
ar trebui supui unui
screening de rutina privind
abuzul [10, 19]. Lucrarea
de fata ar trebui sa
serveasca la incurajarea
altor studii privind abuzul
persoanelor
in
varsta
institutionalizate,
conducand in cele din
urma la strategii eficiente
de
prevenire
i
de
interventie
pentru
a
minimiza
consecintele
negative
ale
acestui
fenomen.
Astfel
de
13

Referinte bibliografice
[1] . Anderberg P., Lepp M., Berglund A.L. et al., Preserving
dignity in caring for older
adults: a concept analysis, JAdv Nurs, vol. 59, nr. 6, pg.
635-643, 2007
[2] . Auer S.R., Sclan S.G., Yaffee R.A., Reisberg B., The
neglected half of Alzheimer
disease: cognitive and functional concomitants of severe
dementia, J Am Geriatr Soc, vol. 42, nr. 12, pg. 12661272, 1994
[3] . Bonnie R.J., Wallace R.B. (eds), Elder Mistreatment:
Abuse, Neglect and Exploitation
in an Aging America, National Academies Press,
Washington DC, 2002
[4]
. Ciuca A., Conceptul de demnitate a fiintei umane in
bioetica i biodrept, Revista
Romana de Bioetica, vol. 7, nr. 2, pg. 5-11, 2009
[5]
. Ciuca A., Conceptul de demnitate a fiintei umane in
bioetica i biodrept (II), Revista
Romana de Bioetica, vol. 8, nr. 3, pg. 25-28, 2010
[6]
. Collins K.A., Elder maltreatment: a review, Arch
Pathol Lab Med, vol. 130, nr. 9, pg.
1290-1296, 2006
[7] . Cooney C., Howard R., Lawlor B., Abuse of vulnerable
people with dementia by their
carers: can we identity those most at risk?, Int J Geriatr
Psychiatry, vol. 21, nr. 6, pg.
564-571,2006
[8] . Cooper C., Maxmin K., Selwood A. et al., The sensitivity
and specificity of the Modified
Conflict Tactics Scale for detecting clinically significant
elder abuse, Int Psychoger, vol. 21, nr. 4, pg. 774-778,
2009
[9] . Cooper C., Selwood A., Blanchard M. et al., Abuse of
people with dementia by family
carers: representative cross sectional survey, BMJ,
338:b155, 2009
[10]. Cooper C., Selwood A., Livingston G., The prevalence of
elder abuse and neglect: a
systematic review, Age Ageing, vol. 37, nr. 2x, pg.151-160,
2009
[11]. Dascalu C.G., Cotrutz C.E., Petreu T., Considerations
about medical questionnaires reliability and factor analysis, Proceedings of World
Academy of Science, Engineering and Technology Academic Science Research, Paris, France, 28th-30th July
2010, vol. 68, pg. 1986-1991, ISSN 2070-3724, 2010
[12]. Gainey R.R., Payne B.K., Caregiver burden, elder abuse
and Alzheimers disease:
testing the relationship, J Health Hum Serv Adm, vol. 29,
nr. 2, pg. 245-259, 2006
[13]. Oh H., Eom M., Kwon Y., A study on aggressive
behavior among nursing home

14

[22] . Reisberg B., Franssen E.H., Hasan S.M. et al.,

Retrogenesis: clinical, physiologic, and
pathologic mechanisms in brain aging, Alzheimers and
other dementing processes,
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, vol. 249, supl. 3, pg.
28-36, 1999
[23]. Reisberg B., Franssen E.H., Souren L.E. et al., Evidence
and mechanisms of retrogenesis
in Alzheimers and other dementias: Management and
treatment import, Am J Alzheimer's Dis Other Demen, vol.
17, nr. 4, pg. 202-212, 2002
[24]. Reisberg B., Kenowsky S., Franssen E.H. et al., Towards a
science of Alzheimers
disease management: a model based upon current
knowledge of retrogenesis, Int Psychogeriatr, vol. 11, nr. 1,
pg. 7-23, 1999
[25]. Rosen T., Lachs M.S., Bharucha A.J. et al., Resident-toresident aggression in long-term
care facilities: insights from focus groups of nursing home
residents and staf, J Am
Geriatr Soc, vol. 56, nr. 8, pg. 1398-1408, 2008
[26]. Sanders B., Becker-Lausen E., The measurement of
psychological maltreatment: early
data on the Child Abuse and Trauma Scale, Child Abuse

15