Denumirea angajatorului ..

Cod fiscal .
Nr. de nregistrare la registrul comerului ..

ADEVERIN exemplar pentru angajat

Prin prezenta se certific faptul c domnul . CNP ................, act de identitate .. seria ... nr. .....,
eliberat de . la data de .., cu domiciliul n .. ............., str. ..... nr.. , bl ..., ap ...,
sectorul/judeul ..............., are calitatea de salariat i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile sociale de
sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai (so/soie, prini, aflai n
ntreinere):
1. Nume, prenume, ........................ CNP ..............................
2. Nume, prenume, ........................ CNP ..............................
3. Nume, prenume, ........................ CNP ..............................
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte i complete.
Reprezentant legal, ADMINISTRATOR

DATA

______________________________________
Note:
1. Contributiile la sanatate se vireaza in contul unic BASFS IBAN RO93TREZ7025502XXXXXXXXX.
2. Redactata in 2(doua) exemplare originale, egal valabile, in limba romana cu grafie latina, conform ordinului
903/2007 publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 827 din 04/12/2007 1(un) ex. pentru angajat, 1(un) ex. arhiva
societate.
=========================================================================

Denumirea angajatorului .
Cod fiscal .
Nr. de nregistrare la registrul comerului

ADEVERIN exemplar pentru arhiva angajator

Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna ..., CNP ..............., act de identitate .... seria ...
nr.. eliberat de .............. la data de . , cu domiciliul n .........., str. . nr.., bl ..., ap ...,
sectorul/judeul ...., are calitatea de salariat i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile sociale de
sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai (so/soie, prini, aflai n
ntreinere):
1. Nume, prenume, ........................ CNP ..............................
2. Nume, prenume, ........................ CNP ..............................
3. Nume, prenume, ........................ CNP ..............................
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte i complete.
Reprezentant legal, ADMINISTRATOR

DATA

______________________________________
Note:
1. Contributiile la sanatate se vireaza in contul unic BASFS IBAN RO93TREZ7025502XXXXXXXXX.
2. Redactata in 2(doua) exemplare originale, egal valabile, in limba romana cu grafie latina, conform ordinului
903/2007 publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 827 din 04/12/2007 1(un) ex. pentru angajat, 1(un) ex. arhiva
societate.