CERERE DE DESPGUBIRE CASCO

Numar inregistrare : ______________/ __/__/201_

Dosar daun nr. ___________ /__ /__ /201__

Asiguratul
numrul

_________________________________
de

nmatriculare

proprietar

__________,

al

autovehiculului

reprezentat

cu
de

_______________________________________ posesor al B.I./C.I. seria ___ nr. __________

eliberat de _____________ la data de ___ /___ /______, telefon _______________, conform
mputernicirii depuse la dosar, v rog s aprobai plata despgubirii prezentului
dosar de daun in valoare de _______________________astfel:
avans, pe baza proformei anexate ;
documentelor anexate;
final, pe baza documentelor de reparaie
devizului estimativ
anexate;
S.A.

parial, pe baza
regie proprie, pe baza
ntocmit de CITY INSURANCE

Pentru soluionarea dosarului de daun anexez urmtoarele documente:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Solicit ca plata despgubirii s se efectueze dup cum urmeaz:
prin casieria CITY INSURANCE S.A.;
n contul: IBAN: RO __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
deschis la banca ____________________________ titular cont __________________________
n contul: IBAN: RO __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
deschis la banca ____________________________ titular cont __________________________

Rspund de exactitatea, realitatea i corectitudinea tuturor actelor depuse la

dosarul de daun.
neleg c depunerea de documente false pentru obinerea despgubirilor (facturi,
devize, nscrisuri etc.) ndreptete Asiguratorul s refuze plata tuturor
despgubirilor solicitate.

M oblig s restitui despgubirea primit n termen de 5(cinci) zile n cazul n care

actele ncheiate de organele de poliie, pompieri sau alte autoriti competente s

cerceteze evenimentele n care sunt implicate autovehiculele sunt anulate.
DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE C:

str. Constantin Aricescu, nr.5-7, parter-demisol, sector 1, Bucureti;

Tel.: +4021-231.00.54; 231.00.79; 231.00.90; 231.07.13; 230.32.48; Fax: +4021-231.04.42;
http://www.cityinsurance.ro; e-mail: office@cityinsurance.ro; Capital social subscris i vrsat: 75.875.000 LEI,
Reg. Com: J40/3150/1998; C.U.I.: 10392742; Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurrilor: RA-008/10.04.2003
Nr.de nregistrare n Registrul de Eviden a Prelucrrilor de Date cu Caracter Personal: 4110

1.
2.
3.

NU MAI POSED ALTE POLIE DE ASIGURARE FACULTATIV NCHEIATE PENTRU ACEST

AUTOVEHICUL I LA ALTE SOCIETI DE ASIGURARE;
NU AM AVIZAT I NU URMEAZ S AVIZEZ ACEAST DAUN LA ALTA SOCIETATE DE
ASIGURARE;
NU AM SOLICITAT SI NU VOI PRETINDE DESPGUBIRI PENTRU ACEST EVENIMENT DE LA
ASIGURTORUL RCA SAU DE LA PERSOANA VINOVAT.

SEMNTURA _____________________

Cei care obin sau ncearc s obin prin orice mijloace, pe nedrept, despgubiri din asigurare, se pedepsesc
conform Codului Penal.

str. Constantin Aricescu, nr.5-7, parter-demisol, sector 1, Bucureti;

Tel.: +4021-231.00.54; 231.00.79; 231.00.90; 231.07.13; 230.32.48; Fax: +4021-231.04.42;
http://www.cityinsurance.ro; e-mail: office@cityinsurance.ro; Capital social subscris i vrsat: 75.875.000 LEI,
Reg. Com: J40/3150/1998; C.U.I.: 10392742; Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurrilor: RA-008/10.04.2003
Nr.de nregistrare n Registrul de Eviden a Prelucrrilor de Date cu Caracter Personal: 4110