Obstetric i Ginecologie

Etica i deontologia n obstetric, ginecologie i ginecologia infantil .

Dezv.obstetricii a contribuit la separarea unei noi ramuri perinatologia.
Obiectivele de baz n assist.obstetrical rmn n continuare: problemele
sntii reproductive, micorarea incidenei, morbiditii i mortalitii materne
i perinatale, combaterea infeciei perinatale i alte probleme. Pt.a spori
eficacitatea asist.med.n obstetr.e absolute necesar mbuntirea calitii
pregtirii medicilor de toate specialtile, asigurarea unui nivel nalt de informare
n problemele reproducerii. Ginecologia pediatric<18ani. Etapele de dezvoltare a
fetielor:
prenatal pn la 40 spt.
neonatal I-le 28 zile
neutr pn la 7 ani
prepubertar 7 ani -> menarh
pubertar menarh 16 ani
adolescena -16-18 ani
Etapele asistenei medicale la fetie:
program profilactic nespecializat
specializat cabinet ginicologic pediatric
funciile medicului ginicologului: examene profilactice specilae la gradini:
6-7 ani, igiena ciclului menstrual, examen genital extern
12-15 ani, perioad critic sex, avort, BST, narcomanie, examen genital intern
15-18 ani, de sinestttor la medic
Simptomatologie: eliminri vulvo-vaginale sngeroase, prorit, dereglarea ciclului
menstrual, dereglarea funciilor organelor megiee, dureri n hipogastru cu
iradierea n regiune lombar i mai inferior.
Metode de investigaii: anamneza, examinarea organelor genitale externe,
caracterul dezvoltrii sexuale, examinri speciale ginicologice, vaginoscopia,
examen recto-vaginal, recto-abdominal, studiul eliminrilor prin bacterioscopie, logie, USG, TC, RMN.

Eliminri vulvo vaginale:

fiziologice perioada neonatal eliminri abundente, sngeroase, n perioada

prepubertar, pregtirea pt menstruaie.
Patologice: la 30% cauzate de BST, 70% - cause extragenitale maladii somatice,
anemii, infecii cornice, intoxicaii cronice, dereglri ale metabolismului, infecii
ca rubeola, rujeola, difteria, scarltina, enterobioza, corpi strini n vagin.
Etapele tratamentului: frotiu primele 7 zile tratament local cu antiseptice, bie,
splturi, instilaia vaginului, unguente antiseptice peste 7 zile se administreaz
dac nu sunt eficiente biele, se administreaz dup rezultatul bacterioscopiei,
restabilirea florii vaginale.
Structura morbiditii:
procese inflamatorii 60-70 %
dereglarile ciclului menstrual 10-15%
dereglarile a dezvoltrii sexuale 6-12%
anomaliile org. genitale 5-10%
tumori pn la 5%
traumele org. genitale 3%
Pn la 8 ani vulvovaginitele, dup anexite.
Dereglrile ciclului menstrual: hemoragii juvenile urgen (<18 ani, menstruaii
mai mult de 10 zile), tratament-hemostatice uterotonice, dac nu este efect
staionar hemostaza, dac nu este efect timp de 3-4 zile raclajul cavitii uterine
+ defloraia, dac nu este efect histerectomie.
Dereglarea dezvoltrii sexuale:
n norm creterea glandelor mamare la 9-10 ani.
Pilozitatea la 11-12 ani
Menstruaia 13 ani
Pubertate precoce <de 9 ani cauza tumori.
Pubertate ntrziat >de 15 ani, cauza dereglri genetice se asociaz cu maladii
somatice.
Anomalii: atrezia himenului himen nchis, sngele se acumuleaz n vagin, uterhematosalpings, abdomen acut histerectomie.
Traume particularitile examinrii:
n condiii aseptice (sala de operaii)
sub anestezie

se formeaz rapid hematoamele

Violul: acumularea spermei, sanarea profilaxia sarcinii, poliia, medicul legist.

2. Asistena obstetrical i ginecologic n Republica Moldova.

Obiectivele obstetricii:
acordarea asistenei specializate de nalt calificare gestantelor,
parturientelor i luzelor
-

supravegherea i ngrijirea copiilor sntoi

acordarea asistenei medicale calificate copiilor bolnavi i prematurilor.

Obiectiv. pot fi realizate cu condiia unei organizri chibzuite i conlucrrii

eficiente a tuturor verigilor de ocrotire a mamei i copilului. Un rol !
perinatologia stud. perioadei de via uman de la 28spt.sarcin pn la
expirarea a 7 zile ale perioadei neonat..Calitatea asistenei obstet.depinde de
perfecionarea activitii la nivel de ambulator i staionar.Conform noilor reforme
s/t forem asist.med.:de stat, prin asigurare, privat. Se dezvolt asist.med.
primar: medicul de familie figura principal.La 15000persoane revine un
constultant obstetr.-ginecolog.
Mai s/t centre specializate de consultaii. Conform Programului Naional de
Perinatologie, n RM e creat o str-ur de asisten perinatal, ce include
3niveluri:sectorial(nivelul I-spit.raional), interraional-serviciul de asist.med.de
niv.II-(judeean), republican-serv.de asist.med.perinatal de niv.III (ICOSMiC).
Premisele elaborrii Program. Na. de Perinat.:
rate nalte ale mortalitii materne i perinat.; medicamentizarea
excesiv a asist. med.acordate mamei i n-n; asit.med. orientate spre
staionare; - lipsa unor protocoale de tratament, asist.med.nefondat pe dovezi
tiinifice;- insufic./lipsa echipamentului strict necesar, materialelor,
medicamentelor pt.asigurarea unui ajutor medical corespunztor;lipsa
standartizrii indicatorilor;lipsa regionalizrii asist.med.acordate mamei i
copilului; - necesit. ntreprinderii unor modif. legislative n asigurarea asist.med. a
mamei i copilului.
Strategiile Program. Na. de Perinat: - regionalizarea asist.med.peirnat.,trierea
gravid.i n-n din grupur.de risc, implimentaea transportrii in utero; elaborarea polit.naion. n asist.med. perinatal; -instruirea teoretic i practic a
medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi, moae, i asist.med.,pecum i a
med.de familie n acord.asist.med.perinat.calificate.
Instituiile medicale de nivelul I:
asigur.cu asist.de ambulator.i spital.

efect.cezarienii de urgen n 20min

efect.ECG,ECG, laborator
aprec.st.n-n
D-g str.cu ac.nefast asupra st.ftului i n-n
semne de insuf.circul.i respir.
O2-terapie, stabiliz.f- de baz pn la transportare
screening pt.depist.fenilcetonuriei, hipotiroidiei
vaccinarea n-n
instruirea prinilor
date d/e asist.med.perinatal la niv.respectiv pt.Analiz statistic, transm.lor la
centrul de perinatologie de nivelul II
monitorizarea pacienilor transferai de la niv.II-III, efect.msurilor curative
consultaii.
Instituiile medicale de nivelul II:
cele menionate pt.servicii de niv.I
acord.serv.med.specializate n naterea gravidelor cu risc obstetr.moderat
s/vegherea gravid.cu stri hipertensive,insuf.cervical,polihidramnios,ruperea
pungii fetale
asist.nat.supramature(42spt.)
acord.asist.specializate
n:obezit.,alcool,fumat,droguri,medicamente,izosensibilizare, RH-,anemie gr.IIIII,malad.ren,anteced.genet.n familie
s/vegherea naterii multiple,prezentarea pelvian dup36spt., femei peste
35ani, gravide c/e adaug m.mult4,5kg pn la 30spt.,operaii pe uter n
anamnez
ngrijirea n-n cu2000-2500g, n-n transferai de la niv.I
asist.med.n asfixie,hipoxie,infecie intrauter.,traumatism
ngrij.prematur.cu o greut.m.mare2000g
asigur.transp.in uterosau transp.mamei i copilului n caz de risc moderat-grav
la centrul de referin de niv.III
Instituiile medicale de nivelul III:

acord.asist.med.perinatale mam.i n-n din t/e gr.de risc

trat.n-n cu insuf.resp.,circulatorie,greut.m.mic de 1800g/nscui pn la 32spt.
noi metode teapeutice
reciclarea medicilor specialiti de la niv.I-II
colect.,analiza, informaiei i drilor de seam parvenite din raioane
dirijarea i coordonarea sist.de asist.perinatal i transport.n raioanele republicii
Principii de baz ale activitii Centrului perinatologic de niv.III:
regionalizarea asit.med.perinatale
mbuntirea asist.antenatale i n natere(asigur.strii fiz.i emoionale optime
pt.mam i copil, inform.adecvat pt.femei, acord.sprijinului femeii gravide i
ntregii familii pt.obinerea aptitudinilor i cunotinelor). Pentru atingerea acestor
scopuri: asist.med.antenatal+asist.n natere.
ameliorarea asist.med.neonatale
pregtirea i perfecionarea cadrelor medicale
formarea unui sistem de informare educare comunicare
3. Anatomia i funcia organelor genitale feminine.
Externe :
muntele lui Venus - proemin.triungiular,naintea simfizei pubiene,deasupra
labiilor mari,pr gros spiralat; sub tegumente se afl esut adipos; e o zon cu
sensibilitate crescut character erogen
formaiuni labiale pliuri tegumentare ce delimiteaz despictura vulvar;
labiile mari dou proeminene longitude.formate din dou pliuri cutanate
situate sub muntele Venus, n partea perineului anterior; comp.:piele,glande
sebacee, sudoripare, esut fibroelastic, esut adipos, vase, nervi; anteriorcomisura labial anter.,poster.-comisura labial posterioar; deasupra comisurii
posterioare-frul labiilor mici, iar ntre acestea i hymen este fosa
navicular.comis.anter.continu cu muntele Venus, iar poster. se afl n
apropierea orif.anal. labile sunt desprite prin vestibulul vaginal. Labiile
mici(nimfe)-dou pliuri tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic n jos,
nuntrul labiilor mari, culoare roie-roz ssau brun; mpreun cu labile mari
delimiteaz vestibulul vaginal;conin glande sebacee i corpusculi tactili; pe
mucoasa labiilor se gsete un nr.mare de glande care secret mucus, care
mpreun cu secreia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiaz suprafaa
labiilor i vaginului. Anterior, labile mici se unesc comisura anter.a labiilor mici.
Deasupra comis.se gsesc prepuiul clitoridian i clitorisul, iar sub acesta-frul
clitoridian.

vestibulul vaginului este o depresiune delimitat de labii. Anterior la nivelul

su se deschide orificiul extern al uretrei, napoia frului clitoridian, iar posterior
se gsete orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himeniale. n interior
labiile sunt tapetate cu mucoas ce conine glande vestibulare mici care secret
un mucus particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este nconjurat de o
proeminen a mucoasei. Orificiul vaginal,ovalar, delimitat la virgine de
himen(membran perflorat):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu
sept. la primul raport sex din himen rmn doar lobuli himeniali. Labiile sunt
inervate de ramuri din nervul ileoinghinal i nervul pudend. La niv.labiilor mici se
gsesc diveri receptori(corpusculi Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre musculare
netede, i un sistem vascular bogat.
Organe erectile ale vulvei, particip la crearea unei senzaii plcute,
realizarea actului sexual; reprezentani:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor
mici i bulbii vestibulari. Clitoris organ impar median situate n partea anter.a
vulvei, napoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm; format din doi corpi
cavernoi cu volum redus, nvelit ntr-o membran fibroelastic; bulbii vestibulului
organe erectile imperfect dezvoltate,situate pe prile laterale ale deschiderii
vaginului n baza labiilor mici, lungimea 4 cm, limea 1-2cm. bulbii se unesc
naintea uretrei prin extremitile lor anter.. extremit.lor poster.contribuie la
erecie+m.constrictor al vaginului, la ngustarea ostiului vaginal i exprimarea
glandelor Bartholini. Vulva protejeaz orificiul uretral i actul miciunii, labiile
dirijnd jetul urinar.
Interne:
vaginul conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior
impar i median care topographic se continu n partea de sus cu uterul, jos se
deschide n vestibulul vaginului prin orificiul vaginal. Peretele anterior n raport cu
uretra i vezica urinar; poster-rectul i excavaia recto-uterin Douglas; servete
la copulaie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea secreiilor normale i
patologice. Superior se insereaz n jurul colului uterin formnd fundurile de sac
vaginale:anterior, posterior, dou laterale. Poate fi vagin unic sau dublu.peretele
vaginal anterior este mai lung dect cel posterior cu 1-2cm; mucoasa vaginal nu
are glande. Rol: stabilirea pH vaginal favorabil pt.motilitatea spematozoizilor.
Vaginul prezint modificri morfologice i histo-chimice ciclice n raport cu
cantitatea de hormoni ovarieni. Examenul colpo-citologic fiind o metod de
apreciere a funciei ovariene. pH vaginal e de 4 n momentul ovulaiei, 4,8-5n
faza luteinic, 8- n menstruaie. Flora gr.I-baciliDoderlein, pH sub 5; gr.II- +cocii
i difteroizii, pH5-5,3; gr.III lipsit de b.Doderlein, dar are flor microbian mixt
polimorf. Secreia vaginal: transsudat transepitelial, cellule descuamate,
glycogen,b. Doderlein, ac.lactic,piruvic
uterul organ musculo-cavitar. Modificri periodice ce realizeaz menstruaia.
Situate n pelvis, deasupra vaginului, ntre vezic anterior i rect posterior,
lateral- regiunile anexe ale uterului. Form de par, turtit ventro-dorsal, cu partea
caudal inclavat n extremitatea cranial a vaginului. ntre faa dorsal a
uterului i peretele ventral al rectului se delimiteaz excavaia recto-colpo uterin
fund de sac Douglas. Dimensiunile uterului la femeile nulipare7-8cm lungime,4-

lime,2-2,5cm grosime. Componente: fund,corp,istm,col-3cm.mucoasa

uterin(endometriu)-epiteliu simplu, ciliat dispune de glande tubulare care au
secreie sczutn cavit.corpului uterindar mai activ n cavitatea cervical.
Tubele uterine salpinga, trompele-2, conducte n form de trompet, mobil de
consisten moale, lungime 10-12 cm, descriptive: 4 pri: interstiial, istmic,
ampular, pavilionar, n form de plnie cu fimbre. Tuba are dou orificii: internuterin, extern-abdominal
Ovarele glande perechi cu dubla funcie excretorie(gametogen), de producere
a celulelor germinale feminine ovulul i secretorie; form ovoid, 3cm
lungime,3cm lime, 2cm diametru; grosimea1-2cm, greutatea 6-8g; culoare albglbuie, consisten elastic, de mrimea unei migdale verzi, pe S ovarelor sunt
vezicule foliculi ovarieni De Graff. Fiecare ovar conine la natere 400000 foliculi.
Atrofia folicular este un proces fiziologic.celulele foliculare se nmulesc i
secret un lichid, pn la o vezicul cu diametrul de 1cm . n funcie de
fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben evolueaz diferit:ovulul poate
s rmn nefecundat timp de 24 ore, dup care se elimin sau este resorbit. n
acest caz corpul involueaz n 11-12 zile i se numete corp galben menstrual.
Dac fecundaia a avut loc corpul galben crete pn la 2-3 cm n diametru,
rmnnd astfel pn n luna 5-6 sarcin corp galben de sarcin, indispensabil
meninerii sarcinii la nceputul gestaiei.
Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele
vestibulare i mamare.

4. Mortalitatea matern. Nivelul, structura i profilaxia.

MM este mortalitatea mamei de la natere 42 zi postnatal.
Indicele MM numrul mamelor decedate / 100.000 nn vii.
Din rile Europene, I loc MM Rusia, II Romnia cu 41 decese la 100.000.
n RM starea s-a stabilizat la 8-9 cazuri anual, 2004 23.5 la 100.000 vii nn vii.
Dup OMS, fiece minut pe glob o femee moare de complicaiile sarcinii i naterii.
n 70% cazuri MM are cauze:
- hemoragie
- infecie
- ntreruperea sarcinii
- HTA
- complicaiile naterii
La adolesceni avort ilegal (hemoragie, infecii)

MM la naterea prin cezarian e de 4 ori mai mare ca cea prin ci naturale, n

raport de 1: 2500 i 1: 10000

5. Modificrile organismului matern n sarcina fiziologic.

-ale organelor genitale:uter: masa se mrete spre sf.sarcinii de 20 ori i mai mult
pn la1000 g. Lungimea la sf.sarcinii -37-38cm, diametrul transversalse mrete
de la 4-5 pn la 25-26cm. Volumul cavitii uterine crete, depind de 500 ori
volumul din stare negravid. Factorul care determin creterea uterului este
hipertrofia i hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterin se transform n
membran decidual. Colul uterin devine flasc i suculent, se lungesc vasele,
venele se lrgesc, colul de culoare violacee. Se nmoaie i se ntinde istmul uterin
care din luna 4-a de sarcin mpreun cu o poriune din regiunea inferioar a
uterului se transform n segmentul uterin inferior. n timpul naterii istmul +colul
particip la formarea canalului de natere. Reeaua vascular uterin se mrete,
venele sunt sinuoase, voluminoase, numeroase. Dezv.enorm a reelei limf.
infecii. n peretele uterului crete cantitatea de calciu, microelemente, glicogen,
fosfocreatinin, necesar pt.contractilitatea uterului n timpul sarcinii.
Musculatura uterului crete cantitatea de acizi nucleici, enzime se intensific
sinteza proteinelor contractile cu rol important n timpul naterii.
Trompele au o poziie vertical, iar la sf.sarcinii atrn n jos la marginile uterului.
Ovarele se mresc devin moi, ovulaia nceteaz, iar n unul dinte ovare se gsete
corpul galben de sarcin. n urma creterii uterului ovarele se ridic din micul
bazin n abdomen. Vaginul: crete irigaea pereilor lui cu snge, se produce
imbibiia seroas a tuturor straturilor, mucoasa e violacee. Se produce hipertrofia
elementelor musculare i conjunctive vaginale vaginul se lungete, se lrgete,
pliurile mucoasei devin mai pronunate.
modificri extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporit,
sensibilitate excesiv a mirosului, somnolen. Sistem endocrin: dup eliberarea
ovulului fecundat n ovare are loc o hipertrofie, n legtur cu dezvoltarea unei
noi glande de secreie endocrin corp galben de sarcin, hormonul cruia
progesteronul, creaz condiii pt.implantarea oului i evoluia normal a sarcinii.
Apariia placentei se manifest prin secreie n circuitul sanguin matern a unui
complex de hormoni: estrogeni, progesteroni, gonadotropina corial, lactogen
placentar. Hipofiza se hipertrofiaz i atinge un volum aproape dublu i se
mrete producerea hormonilo hipofizari gonadotropi. Glanda tiroid: n timpul
sarcini rol important n metabolismul apei, metabolismul bazal i mrirea
coninutului de iod n snge. Glanda paratiroid influeneaz asupra
metab.calciului, funcioneaz intens. Insuf.paratiroid.duce la criz de tetanie la
gravide. Epifiza n timpul sarcinii prezint semne de involuie. Metabolismul bazal
se intensific cu 10-20 % n a doua jumtate a sarcinii. Met.proteic: retenie
azotat. Ficatul poat depozita subst.proteice, utilizate pt.creterea uterului i a
glandelor mamare, ftului, ca rezerv pt.alptarea copilului. Glucidele

form.materialul genetic n timpulsarcinii, se simileaz uor, concentr.zahrului n

snge se menine normal, ns se mrete n timpul travaliului. Metab.apei:pot fi
edeme, mai ales dup luna 5-a, factroii care influeneaz asupra met.apei: cloruri
coninute n esuturi i nervi vaso-motori care acioneaz asupra sistemului
capilar. Retenia clorurilor duce la retenia apei. Metab.mineral: cresc ionii de
clor, Na scade. Sistemul cardio-vascular: hipertrofia i dilatarea cordului, care se
explic prin cretere volumului total a sngelui, prin intercalarea unei circulaii
noi i respiraii mai frecvente i prin pomparea n o unitate de timp a unui volum
de snge mai mare. n 30% cazuri, la finele sarcinii sufluri extracardiace, accent
yg.II sau dedublare. Arterele, venele sufer o dilatare pronunat. Sngele
crete protrombina, nr.de globule albe, VSH. Aparatul respirator: se produce o
lrgire transversale a bazei toracelui. Scad diametrele anteroposterior, vertical.
Crete frecvena respiraiilor. TGI: greuri, vome matinale, se modific senzaia de
gust, constipaii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar: oleac s mrii rinichii,
micii frecvente n primele luni de sarcin: uterul apas pe vezicu urinar.
Sistemul osos, articulaiile: mobilitate crescut. Chelea: pete de culoare brun:
frunte, fa, sni,abdomen, vulv, perineu. Apar vergeturi, folosii AVON
pt.vergeturi. Glandele mamare: lobi glandulari din mameloane prolifereaz, n
epiteliul alveolar apar picturi de grsime. Glandele se mresc se pigmenteaz
mpreun cu areola. La nceputul sarcinii se poate stoarce colostru.

6. Metodele contemporane de investigaie n obstetric.

Starea ftului depinde de activitatea cardiac a sa :FCC fetal, ritmul,

claritatea,pulsul vaselor uterine, suflu funicular,
Ecografia :
de rutin :n I-l trimestru de sarcin( prezena sarcinii,
ft viu /mort, prezentaie fetal),fetobiometria (malformaii fetale, congenitale a
uterului, nodulii miomatoi)
- selectiv : staea ftului, uterului,colului uterin,
placentei,gradul ei de maturizare. Oul fetal se vizualizeaz n uter de la 2-3spt.,
embrionul de la 4-5spt., craniul de la 8-9spt., pulsaia tubului cardiac 4-5spt.,
micrile fetale -7-8spt., mic.resp.de la 32spt. Devin regulate cu frecvena 3070/min ; sexul ftului-18-20spt. Permite stabilirea d-g de sarcin multipl,
exclude anembrionia, sarcina ectopic, creterea dinamic a ftului, retard de
cretere i/uter a ftului, vitalitatea ftului, volumul lichidului amniotic, exluderea
iminenei avort, sexul ftului. Din trimestrul II sarcin se efectuiaz fetobiometria
cu truncometria, craniometria, diametrul biparietal, mediotoracic, abdominal i
circumferinele respective, lungimea femurului, se calculeaz greutatea probabil
a ftului la vrsta respectiv a sarcinii. Aprecierea ultrasonor a strii placentei i
circulaiei sanguine placentare presupune determinarea localizrii i structurii
placentei i efectuarea placentometriei (grosimea suprafaa volumul placentei).
In jum.Iigestaie fiziologic grosimea placentei, determinat prin USG trebuie s

corespund vrstei sarcinii n spt. (.)ecografic sunt 4 grade de maturizare a

placentei : 0,I,II,III, conform membranei coriale, parenchimului i stratului bazal.
In timpul sarcinii USG se efectuiaz de trei ori : I-pn la 12 spt. ; II-18-22 spt. ;
III-32-35 spt.. USG ofer informaii despre hemoragii, localizarea patologic a
placentei, dezlipirea prematur a placentei normal inserate, starea cicatricei pe
uter dup cezarian, starea cordonului ombilical, supravegherea procesului de
detaare a placentei, depistarea reteniei resturilor esutului placentar n uter ;

metode de apreciere a btilor cordului fetal :

fono- electrocardiografia. ECG permite nregistrarea
BCC din spt.16-18 sarcin. Sunt 2 feluri ECG : indirect(abdominal)folosit n
timpul sarcinii i direct (intrauterin) : nregistrarea n natere de pe partea
prezentat a ftului. FCG- nregistrarea fenomenelor sonore ale cordului fetal care
indic FCC, aritmia, zgomotele cardiace.
electroencefalografia - aplicarea electrozilor pe
peretele abdominal matern n regiunea localizrii capului fetal sau direct pe capul
prezentat, transvaginal.
cardiomonitoring pt. evaluarea strii ftului n natere,
diagnosticarea strilor iminente ale ftului
cardiotocografia nregistrarea continu i
concomitent a BCF,tonusului uterin, cu reflectarea semnelor fiziologice.
Met.indirect se utilizeaz n sarcin i n timpul naterii (n prezena pungii
amniotice integre). Cea direct e folosit n cazul ruperii pungii amniotice. Se
efectueaz la vrsta de peste 34 spt.
probe funcionale, pt.determinarea reactivitii i
posibilitilor de compensare ale ftului. Sunt 2 categorii :contractile (n cazul lor
modificrile activitii cardiace fetale se studiaz ca rspuns la contraciile
uterului proba cu oxitocin i testul mamar) ; necontractile(nestresante )
dinamica contraciilor cor se controleaz ca rspuns la micrile fetale,
stimularea mecanic, fizic, efort fizic matern, efort respirator, medicamente
n probele funcionale se includ: probele termice-excitarea termic a pielii
gravidelor timp de 3 min , n norm proba la rece(punga cu ghea)-reducerea
FCC cu 8-10 bti/min ; iar la cald sporete cu 13-15 bti/min. Proba sonor :
bazat pe schimbrile FCC ftului n cazul aciunii directe asupra lui cu sunetul.
Proba cu efort fizic (genuflexiuni)se mrete FCC cu 10-12 bti/min. Proba cu
atropin :se administreaz i/v 0,0015 0,002g sulfat de atropiin n 10 ml
sol.glucoz5%, (n norm la 4-10min dup administr.prep.se acceler. BCF cu 2030/min, n hipoxie reacia apare peste20-30min). Teste contractile :sunt bazate pe
modificarea FCC fetale ca rspuns la contracia reflectorie a uterului n cazul
excitaiei mameloanelor glandelor mamare sau administrarea cu oxitocin(i/v 0,2
U dizolvate cu 20 ml glucoz 5%).

profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea motorie, micrile

respirtorii, tonusul muscular, volumul lichidului amniotic, maturitatea palcentei.
examenul Doppler al circulaiei sanguine fetale n sistemul mam-placentft : msurarea neinvaziv a vitezei circulaiei sanguine n vasele cerebrale
fetale, artera carotis intern, aort, vasele ombilicale, artera uterin. Sunt 2
metode de evaluare a doplerogramelor circulaiei vasului investigat : calitativ,
cantitativ.
metode invazive de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus n
canalul cervical vizualizeaz polul inferior al ftului(membranele fetale, lichidul
amniotic, partea prezentat a ftului), Prin amnioscopie se apreciaz
transparena culoarea circulaia volumul lichidului amniotic. Biopsia corionului
diagnosticul prenatal al afeciunilor ereditare i congenitale. n trimestrul I de
sarcin se aplic biopsia prin aspiraie transcervical sau transabdominal a
corionului(placentei). Procedura se execut cu ghidaj ecografic. Amniocenteza
const n puncia cavitii amniotice cu aspirarea lichidului amniotic.
Cordocenteza puncia vaselor cordonului ombilical pt.prelevarea i examinarea
sngelui fetal. Se efectueaz transabdominal+USG n trim. II-IIIsarcin.
Fetoscopia.- vizualizarea direct a ftului n uter cu scopul excluderii patologiilor
congenitale i ereditare.
- metodele evalurii strii placentei i ftului : dozarea alfa-fetoproteinei
evidenierea gravidelor cu risc sporit al complicaiilor de gestaie, depistarea
afeciunilor ereditare i congenitale. Se efect.la15-18spt. Dozarea hormonale i
enzimatice(n serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul amniotic).pentru
precizarea funciei placentare lactogen placentar, progesteron, iar pt.ft estriol
i alfa-fetoproteina. Funcia hormonal a trofoblastului la etapele precoce ale
perioadei de gestaie excreia gonadotropinei coriale. n trimestrul I de sarcin
dozarea progesteronului. Cu valoare diagnostic prolactina, hormonii tiroizi,
corticosteroizi. Coriogonadotropina n serul sanguin al gravidelor imediat dup
implantarea oului fetal, concentraia max la 8-10 spt.gestaie. lactogenul
placentar de la 5-6 spt. de sarcin n snge, permite precizarea strii ftului i
placentei. Fosfataza termostabil ferment specific al placentei. Dozarea
enzimelor- ocitocinazei, fosfochinaza, hialuronidaza.

7.Diagnosticul de sarcin. Aprecierea termenului de sarcin i a datei probabile a

naterii. Concediul antenatal.

Interogarea gravidei:
date de paaport (grupa sang., Rh, infecii, intoxicaii cu alcool, plumb;

antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare,

HTA
motivele internrii: dureri n epigastru, abdominale, lombo-sacrale, greuri, vome,
edeme, HTA, tulburri urinare, febr, modificri ale strii generale
antecedente personale fiziologice: vrsta la care a aprut menarha, caracterul
ciclului, intervalul, durata, data ultimei menstruaii; nceputul vieii sexuale,
intervalul de la primul contact sexual pn la prima sarcin; nr.total de sarcini;
avorturi spontane sau provocate; evoluia altor sarcini; nr.de nateri, premature
sau la termen, naturale, sau cu intervenii ; fiziologic, sau patologic( hemoragii,
infecii), felul alptrii; copii nr.total, nscuti vii, mori, masa corpului la
natere, modul cum s-au dezvoltat
antecedente personale patologice.
Diagnosticul sarcinii n trimestrul I.
Semne prezumtive de sarcin :
-

modificri ale poftei de mncare, gustului, greuri, vome matinale

modificri de senzaii olfactive

modificri din partea SNC

pigmentarea pe fa, abdomen, mameloane

Semne probabile de sarcin (interogatoriu, palparea glandei mamare,

examenul cu valve, tactul vaginal i examenul bimanual.
-ncetarea menstruaiei
-coloraia violacee a mucoasei vaginale i colului uterin
-modificri de form, volum i consistena uterului
-apariia colostrului.
Prezena sarcinii este indicat de :
-mrirea uterului din a 5-6-a spt.
-semnul Hegar, se bazeaz pe diferena dintre consistena segmentelor uterului.
Se distinge o rmolire pronunat a istmului uterin.
-semnul Piscacek const n palparea unei deformri unilaterale pronunate a
uterului ; se datroete faptului c peretele uterin este, prin aciunea direct a
hormonilor placentari, deosebit de moale i lipsit de rezisten n dreptul inseriei
oului

- semnul Snighiriov, la excitarea mecanic n timpul, n timpul examenului

bimanual, uterul i schimb consistena, devenind mai dur. Dup suprimarea
excitrii el i recapt cosistena moale.
- Semnul Gubarev-Gauss n I-a luna de sarcin se depist.mobilitatea accentuat
a colului uterin legat de nmuierea pronunat a istmului
- Semnul Genter n timpul tactului bimanual se observ o flexie anterioar a
uterului
- Semnul Ahlfeld la luna III de sarcin se observ spasme neregulate ale
segmentului uterului
Reacii bilogice de sarcin :
- reacia Ascheim-Zondek se recolteaz urina de diminea a gravidei, se
amestec cu o cantiate de 2-3ori mai mare de eter, n care subst.toxice se
dizolv, se introduce s/c oricoaicelor inpubere 0,2-0,4ml de 6 ori n decurs de 6
zile, peste 90-100 ore animalele se sacrific, se examineaz organele genitale, se
disting trei tipuri reacii : 1)creterea n volum a uterului i foliculelor n ovare ;
2)apariia punctelor hemoragice hemoragii la nivelul foliculilor mari ;
3)luteinizarea foliculilor, formarea de corpi galbeni. In tipul II, III diagnostic de
sarcin pozitiv.
- Reacia Friedman iepuroiaca impubere care suport dintr-o dat o cantitate
sporit de urin, i se infecteaz n vena marginal a urechii 20ml urin. Rezultatul
se observ peste 24 ore.
- Reacia Galli- Mainini reacia se bazeaz pe faptul c masculii unor specii de
broate , sub aciunea hormonului gonadotropic elimin spermatozoizi. Urina
filtrat (25ml), se introduce n sacul doral al broatei. Peste 1-2ore cu pipeta
Pasteur, se recolteaz din cloaca broatei 2-3picturi de lichid care se
examineaz la microscop. Spermatozoizii se recunosc dup forma circular i
mobilitate mare.
- metode imunologice :se bazeaz pe reacia dintre gonadotropina corionic i
ser, se determin formarea de complex Ag-Ac cu apariia de precipitate. Etapele
principale a metodei : imunizarea iepurilor cu gonadotropin corionioc i
prepararea serului antigonadotropinic ; prelucrarea antiserului ; prelucrarea
hematiilor ; depistarea gonadotropinei corionice n urina recoltat.

Diagnosticul sarcinii avansate : n a II-a jumtate a sarcinii : palparea prilor

fetale, auscultaiaBCF 120-140/min, la 18-19 spt. ; micri fetale, USG.
Prezentaiile ftului n cavitatea uterin : longitudinal, transversal, oblic.
Poziia ftului : I-a : spatele ftului e orientat spre partea stng a uterului ; II-a
poziie, spre dreapta.

Varietatea poziiei ftuluin uter: poziia anterioar, posterioar.

Partea prezentat : occipital, deflectate: bregmatic, frontal, facial;

Diagnosticul n trimestrul II de sarcin :

Palparea abdomenului dup Leopold n 4 timpi, auscultaia abdomenului : din
partea ftului(BCF, suflul cordonului ombilical, micrile ftului), din partea
mamei(puls, suflu uterin, zgomote intestinale) ; exanmne vaginal cu valve i tact
vaginal(explorarea colului, segmentului, colului uterin, prilor moi, i a bazinelor
osos i moale, explorarea ftului.

Sarcina dureaz 280 zile, 40spt.. vrsta sarcinii i data naterii se stabilete
dup criteriile : coitul fecundat, ultima menstruaie, nlimea fundului uterin,
micrile active ale ftului, luarea la eviden a gravidelor.
Coit fecundat : deorece n caz de ciclu menstrual regulat de 28 zile ovulaia, se
vor scdea14zile din 280 zile pentru a determina durata medie a sarcinii din
momentul concepiei. Durata de la coitul fecundat periodada de gestaie 266
zile, durata ascensiunii spermatozoizilor.
Ultima menstruaie : la I-a zi a ultimei menstruaii se adaug 7 zile i se scad 3
luni.
Micrile active a ftului : la primipare la 20spt., la multiipare la 18spt..
Msurarea volumului uterului : n primele luni se determin prin tactul vaginal ;
dup trei luni se determin nlimea fundului uterin, mai trziu se msoar
circumferina abdomenului. La 4spt. oul de gin ; la 8 spt.- ou de gsc ; la
12spt.-atinge dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a se palpeaz prin
pereii abdomenului fundul uterului, i vrsta sarcinii se determin n raport cu
vrsta lui. La 16 spt. fundul uterin se situeaz la jum.distanei dintre simfiz i
ombilic. La 20spt.- la dou laturi de deget mai jos de ombilic. La 24spt.- la
nivelul ombilicului. La 28 spt.- 2-3laturi de degete mai sus de ombilic. La
sfr.32spt.- la jum.distanei dintre ombilic i apofiza xifoid. Circumferina
abdomenului=80-85cm. La 36spt.se ridic pn la apendicele xifoid i rebordul
costal, circumferina=90cm. La 40spt.-fundul uterin coboar pn la nivelul la
care se gsea la sf.lunii a 8-a mijlocul dintre ombilic i apendicile xifoid),
circumferina 95-98cm. Lunile 8-10, fundul rmne la acela nivel.
Inlimea fundului uterin se determin cu pelvimetru sau centimetru. Se msoar
distana dintre marginea superioar a simfizei i punctul cel mai proeminent al
fundului uterin.

Stabilirea concediului prenatal :are importan deosebit pt.femeile angajate n

munca de producie. Se calculeaz pe baza tuturor datelor anamnestice i a
examenului obiectiv. Pt.determinarea termenului concediului prenatal e foarte
important examenul femeii imediat dup oprirea menstruaiei i depistarea
precoce a sarcinii. Femeia care lucreaz obine concediul prenatal de la termenul
de 30spt.. La eliber.concediului prenatal se ine cont de schema ce determin
sarcina de 30 spt. (USG diametrul biparietal, frontooccipital, mediu +diametrul
abdomenului, lungimea femurului, tlpii.

8. Conduita gravidelor n perioada antenatal. Gravidograma, Carnetul perinatal.

Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul
obstetrical, anamn.gneral, familial, part.fiz.ale persoanei, part.de evoluie a
sarcinii. Factorii genrali de risc:socio-economici, fumat, alcool, vrsta, statut
familial i condiiile de via.
Fumatul micoreaz greutatea n-n cu 127-274g; nateri premature 22-37spt.;
avort spontan habitual placenta previa, puin lapte.
Alcool vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, dereglri oculare,
anomalii faciale, articulaiilor. Complicaiile abuzului: avort habitual, natere
prematur, malnutriia n-n. De culoarea placentei.
Anamneza medical general (boli asociate) - boli cardio-vasculare, hipotonie
arterial, infecii, intervenii chirurgicale, administrarea medicamentelor.
Anamneza familial (boli cu predispoziie) HTA indus sau asociat de sarcin,
DZ, anomalii conganitale.
Particulariti fiziologice nlimea gravidei 150cm, bazin strmtat 180cm.
Particularitile evoluiei sarcinii: anemie, mai puin 110, HTA, DZ, anomalii de
prezentaie a ftului, anomalii de cretere a ftului (macrosom, microsom),
sarcina multipl, anomalii de inserare a placentei, volum patologic al lichidului
amniotic.
Anamneza obstetrical cezarian, nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la
natere, prematuri n anamnez, moartea intrauterin a ftului.
Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examinri obligatorii:
1-a pn la 12spt.
2-a de la 16-18spt.
3-a de la 22-24spt.
4-a de la 28-30spt.

5-a ........35-36 spt.

6-a de la 38 spt.
n carnetul madical perinatal sfaturi, recomandri, trebuie s evite fumatul,
alcoolul, contactul cu bolnavii infecioi, lucru fizic greu, raze, medicamente fr
indicaiile medicului. Manifestri: prurit cutant (form rar de gestoz), febr
(infecii virale, a cilor urinare), vome, greuri, diaree, edeme, oboseal,
discomfort, vertij, cefalee (HTA).
Urgent! eliminri sanguine din vagin, scurgerea lichidului amniotic, durere n
abdomen n primul trimestru iminen; edeme care progreseaz rapid, dereglri
de vedere (hipertensiune).
Colectarea anamnezei gestaii, sarcini anterioare; antecedente n familie i
personale a femeii tbc, operaii, boli cronice, boli venerice; sarcina prezent - a
cta sarcin, prima zi a ultimei menstruaii, starea civil, condiiile de trai,
condiiile de munc, starea sntii tatlui (45 ani).
Primul examen medical masa corpului,pulsul, tensiunea arterial, examenul
gl.tiroide,mamare, consultaia obstetricianului, internistului, pelvimetria, examen
vaginal, frotiu vaginal la gradul de puritate, AGS, AGU, HbsAg, Rh, grupele
sanguine, sntatea soului, recomandri n privina aliment., igienei, i
comportamentului sexual. Se determin: Dsp,Dcr, Dtr, Dex, Duterului.
Al doilea examen medical: examen general, nlimea fundului uterin, examenul
de laborator, USG, masa corpului, tensiunea arterial, Hb, AGU.
Al III-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile
fetale, perimetrul abdomenului, hemoragii, eliminri vaginale, Dbip, CC, grocimea
placentei, cantitatea lichid amniotic.
Al IV-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile
fetale, perimetrul abdomenului, RW, frotiu vaginal, fizioprofilaxie, coala
prinilor, oferirea concediului de maternitate. Acest concediu de maternitate la
30 spt.pt.126 zile dintre ele : 70 concediu prenatal; 56 concediu postnatal; n
nateri cu complicate, hemoragii +14zile. 2,3 edine psihoemoionale.
Al V-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile
fetale, atitudinea i prezentaia ftului, perimetrul abdomenului, frotiu de control,
fizioprofilaxia, coala prinilor, consultaia obstetricianului.
Partea prezentat de la 28-30spt.. BCF cu stetoscopul la 20 spt.. ftul nu-i mai
shimb partea prezentat la primipare dup 36 spt., multipare dup 38spt..
Al VI-lea masa corpului, TA, nlimea fundului uterin, circumferina abd., BCF,
partea prezentat, AGU, oxigen.
Naterea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul
copilului masa, nlimea, sorul Apgar, respiraia, lactaia.

Examen medical postnatal: starea general, pulsul, tensiunea arterial,

temperatura, starea glandelor mamare, abdomenul, caracterul lohiilor, starea
perineului, starea membranelor.
Metode de contracepie n perioada de luzie.
Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea ftului,spitalizarea,
USG,Hb,AGU,AGS,RW I RW II
dinamica, TA, i BCF, (120-160 bti/min), TA >130mmHg
evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin
dinamica greutii pe parcursul sarcinii.

9. Igiena gravidelor: regimul i igiena personal, alimentarea.

Alimentaia n timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut n trim.II-III

sarcin. Trebuie s cuprind produii fundamentali(prot.glucide,lipide),
vit.A,E,minerale-Fe,Ca din carne, pete, unt, lapte, cartofi, cereale,ou,roii,
spanac, morcov, varz, elin, fructe proaspete sau uscate(prospt preparate). Se
evit conservele de carne, condimente, murturi, cafea, buturile alcoolice,
tutun, care duc la modificri neuro-psihice la n-n. se evit constipaia prin
micare, alimentaie i laxative uoare la necesitate. Aliment.n travaliu se reduce
la minim fiind rezumat la lichide uor zaharate i vitaminizate.
Necesit.energetice se asigur prin administrarea parenteral de soluie glucozat
i vitamine. n luzie solicitrile alimentaiei cresc cu 800-1000ccal/zi, pt.fiecare
100g de lapte matern este necesar un aport alimentar de 120ccal. Aport de
lichide nu trebuie s depeasc 1500-2000ml att n sarcin ct i n luzie.
Alimentaia necorespunztoare duce la toxemii, anemii careniale,
complicaii:avort, prematuritate, malformaii.
Igiena corporal i vestimentar. mbrcmintea trebuie s fie lejer i comod,
s nu produc compresiuni, sutien lat, lejer, s nu comprime snii, se interzic
centurile care comprim abdomenul, purtarea jartierelor care favorizeaz edeme
i varice. nclmintea comod, tocuri joase. Igiena corporal du, baia n cad
se interzice, cu ap cldu spun. Nu se face cu abur sau apfierbinte sau rece,
ce pot produce contracii uterine. Dinii se spal de 2-3/zi. Snii - zilnic cu ap i
spun, se freac cu o pnz aspr pt.a ntri epiteliul, dup care se ung cu
lanolin. Gimnastic mamelonului prin apucare i traciune. Gravida poateavea
leucoree de sarcin- se spal zilnic cu ap, spun. Nu se fac irigaii vaginale, doar
n cazul unor afeciuni, folosindu-se canul scurt. Dup luna 5-a leucoreea
abundent se poate trata medicamentos. Plimbri la aer liber, sport, care nu
solicit excesiv cpacitatea fizic a femeii. Se permite n primele 6 luni de sarcin,
dac evolueaz N.

Comportament sexual: e N n trimestrul I-II. n al III se reduce, n ultimele 2 luni se

evit.
Igiena muncii. Se evit oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase,
serviciile de noapte. Se d concediu prenatal: e la 7 luni i 10zile, concediu
postanatal-2ani.
Pregtirea psiologic a femeii. Supravegherea n timpul gestaiei de cadrele
medico-sanitare, trebuie s fie linitit.se interzice fumatul. Plimbri....

10. Perioadele critice n dezvoltarea intrauterin a ftului. Depistarea

malformaiilor fetale.Tactica obstetrical n natere n cazul malformaiilor fetale
(hidrocefalia).

Periodele critice (dup Furdui):

perioda gametogenezei
perioda formrii garniturii diploide de cromozomi
perioada totipotenei zigotului
perioada diferenierii biochimice a celulelor i esuturilor
perioada diferenierii precoce a esuturilor i primordiului organelor
perioada constituirii funciilor specifice ale organelor i nceputul interaciunii lor
perioada independenei relative a dezvoltrii ftului de funcia hormonal a
sistemului hipofiz-ovrare i de alte sisteme endocrine i dependenei de funcia
hormonal a placentei i sistemului hormonal propriu
perioda aptitudinii ftului la reacia inflamatorie i debutul funcionrii pariale a
sistemului imun
perioada sporirii intense a masei generale a ftului i reteniei masei organelor
vitale
perioada stresului fetal i expulziei ftului din uter.
Mesajul genetic identic n toate celulele face ca n perioada de segmentaie, care
dureaz aproximativ pn n zilele 12-13 de la fecundaie, celulele s nu se
deosebeasc prin eprimri fenotipice particulare. Orice nox n aceast period
care acioneaz asupra ADN din o celul sau mai multe, cu distrugerea
ireversibil a acestora, nu implic mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi,
deorece locul lor poate fi luat de alte celule identice. Dup zilele12-13, cnd din
celulele rezultate n urma segmentaiei va ncepe diferenierea capetelor de
serie, celule n care mesajul genetic se transmite selectiv,strict specific
generaiilor de celule viitoare prin activitatea coordonat a unor gene i inhibarea

altora. Noxele care vor distruge n perioada diferenierii i specializrii

organoformatoare clonele celulare germinative, vor deveni malformaii mai mult
sau mai puin grave n funcie de unitatea genetic sau celular afectat datroit
imposibilitii sistemului biologic, de a-i mai reface aceste celule cap de serie.
Patologia ftului, n-n, copiilor n primii ani de via e determinat de influena
mediului extern n perioada intrauter.: hipoxie, suprarcire, supranclzire,
rad.ionizante, ag.chimici, prep.medicametoase, microbi patogeni, toxinele lor,
afeciuni grave ale mamei.
I-a perioad critic de dezv.a embrionului se consider timpul care precede
implantaia sau coincide cu ea. n aceast period sensibilitatea ovulului
fecundat la factorii nocivi crete, ceea ce provoac moartea intrauterin a
embrionului.
II-a stadiul de organogenez i placentaie malformaiile ftului.
n perioda fetal factorii nocivi ai mediului practic nu provoac efecte
embriotoxice sau teratogene. Reacia ftului e determinat de gradul de
maturitate a organelor i sistemelor fetale, asupra crora acioneaz factorul dat.
Dup terminarea placentaiei pt.dezv.ftului are importan circulaia
uteroplacentar, tulburarea creia apare n cazul numeroaselor boli i intoxicaii
ale org.matern, patologiei sarcinii i naterii. Acesta duce la insuficien
placentar, hipoxia i hipotrofia ftului.
Diagnosticul prenatal:
biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii
cromosomiale), cariotip fetal, investigaii moleculare genetice (maladii
monogenice).
amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investigaii moleculargenetice), lichidul amniotic->aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
fetoamniografia (vicii de dezvoltare);
USG (1-a investigaie - I trimestru,2-a - 18-20spt., III dup 20 spt.n centre
specializate).
Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare i vicii congenitale:
biopsia corional transcervical la 8-11spt.
aspirarea transcervical a vilozitilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11
spt.
biopsia transabdominal a corionului (placentocenteza) 11-22 spt.
amniocenteza - 16-22 spt.

cordocenteza - 18-22 spt.

biopsia muchilor - 18-22 spt.
biopsia pielii i altor esuturi fetale - 14-16 spt..
Hidrocefalee congenital poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius,
foramenului ventriculului IV, sau spaiilor subarahnoidale. Tratamentul chirurgical
eficacitate minim.

11. Medicamentele i sarcina. Influena asupra fatului. Metodele

nemedicamentoase de tratament n obstetric.

Administrarea medicamentelor se face numai la indicaia medicului, fiind

rezultatul strict al motivaiei medicale .motivaii medicale pt.mame (tbc, HTA,
infecii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie)sau ft. Gravida are o reacie
modificat la medicamente. Ea poate prezenta tulburri n absorbia,
metabolizarea, detoxifierea, i eliminarea medicamentelor, modificnd
receptivitatea fa de medicamente. Totodat medicamentele pot aciona direct
asupra dezvoltrii produsului de concepie, provocnd avort, tulburri grave de
dezvoltare, malformaii, deces. Efectele negative ale medicamentelor sunt
accentuate n sarcina cu risc fetal crescut (antecedente de mortinatalitate i
morbiditate , malformaii, fei hipotrofice, tulburri endocrine). Suferina fetal
crete potenialul efectului nociv al medicamentului administrat
mamei(anestezice, analgezice, sedative). Prematuritatea crete i ea
sensibilitatea produsului de concepie la aciunea unor droguri cu aciune
depresiv (anestezice), datorit att creterii repartiiei substanei
medicamentoase pe kg corp, ct i imaturitii SNC,care are o reactivitate
modificat la drog. Privind medicamentele administr.nainte de instalarea
perioadei de gestaie, unele medicamente (citostatice) pot afecta structura
genetic a gameilor, putnd determina malformaii sau avort. Administrarea
medicmentelor contraindicate n primul trimestru de sarcin poate determina
malformaii congenitale, n ultimul trimestru determin efecte nedorite n
perioada travaliului sau n postpartum imediat la mam i ft. Sunt
contraindicate citostaticele, produsele imunologice, iodura de potasiu,
propiltiouracilul, substane tireostatice, antipsihotice, tranchilizante, sulfamide,
derivaii chininei, unele antibiotice (tetraciclin, streptomicin,
doxiciclin)administrate n I-l trimestru de sarcin ncetinesc creterea
osos;hormonii sexuali, nlocuitori de plasm, AINS, anestezice. Administrarea
profilactic de medicamente chiar i preparate de fier i vitamine la gravide cu
sarcin cu indici normali nu este indicat n prezena unei alimentaii i regim de
via N. medicamentele se administreaz numai la indicaiile medicului.

12. Mortalitatea perinatal. Nivelul, structura i profilaxia IS. Ocrotirea

antenatal a ftului. Factorii de risc n patologia obstetrical i
perinatal.Grupele de risc major n obstetric.

Ocrotirea antenatal a ftului. 3 etape de organizare a profilaxiei i ajutor

medical: organizarea profliaxiei prenatale i intranatale i asistena medical
acordat n-n. toate gravidele pn la 12spt.se supun dispensarizrii. Se
recomand s frecventeze consultaia peste 7-10zile dup prima adresare, apoi
n timpul primei perioade de sarcin 1 dat n lun, dup 20spt.- 2ori/lun,
dup 32 spt.de 3-4ori/lun. n perioada graviditii trebuie s fie n nr.de 14-15.
n caz de maladie sau o decurgere patologic a graviditii frecventare
consultaiei se determin individual. Femeia gravid trebuie s frecveneze
regulat medical, n special timpul concediului antenatal. Femeia gravid trebuie
s consulte ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut, cardiochirurg.
Termen optimal pt.USG-16-20spt. Urmtorul la 25-29spt., n caz de necesitate
la 33-36spt. n reducerea numrului de patologii prenatale i neonatale rolul
principal revine profilaxiei antenatale a ftului. Complexul curative de msuri de
profilaxie antenatal a ftului este baza activitii consultaiilor pentru femei i
seciilor de patologie a graviditii ale staionarelor obstetricale. n legtura cu
aceasta eficiena ajutorului medical n multe cazuri este determinat de nivelul
de organizare a acestor instituii. Analiza lucrului policlinicilor pt.gravide a artat
c calitatea i eficiena lui crete odat cu creterea eficienei consultaiei,
determinat de nr.circumscripiilor medicale i nr.de vizit. n cosultaiile mari, ce
include 10-15 circumscripii i mai mult, mai buni au fost indicii de baz care
caracterizau nivelul dispensarizrii gravidelor, mrirea nr.de observaii a
gravidelor n timpul primelor 12spt., nr.de vizite ale terapeutuluii, inclusive n
primul trimestru de graviditate, i n legtur cu aceasta depistarea mai exact a
maladiilor extragenitale i a procentului de devieri n determinarea termenului
concediului prenatal. Toate au determinat mbuntirea decurgerii graviditii.
Analiznd calitatea i eficiena profilaxiei antenatale n consultaiile pt.femei dar
i repartizarea diferit n sistemul instituiilor curative, s-a ajuns la concluzia c
consultaiile care se gsesc mpreun cu policlinicile mari au mai multe
posibiliti de a asigura examinarea clinic deplin i tratamentul gravidelor
(diagnosticul funcional, laborator). Anume aceste perspective determin
msurarea indicelor ce caracterizeaz mrirea nr.de gravide examinate pn la
12spt.i mrirea nr.de vizite ale gravidelor la consultaiile pt.femei. Examinarea
frecvent a gravidelor i depistarea la timp a celor mai mici devieri de la norm a
graviditii i luarea la timp a msurilor pt.lichidarea lor determin nivelul
mortalitii perinatale, la femeile deservite de consultaiile, care intr n
componena staionarelor de obstetric i ginecologie sau care funcioneaz
separat. n reducerea nr.de maladii i a mortalitii perinatale un mare rol revine
organizrii proteciei muncii i ocrotirii sntii femeilor. Se asigur asistena
curativ-profilactic n dependena de domeniul lor de activitate. n sporirea
calitii i eficienei asist.med.acordate gravidelor i parturientelor n profilaxia
patologie prenatale un rol deosebit revine pe seama assist.med.specializate. O
import.mare are organiz.ajut.specializat n profilaxia ntreruperii graviditii i

dirijarea raional a naterii premature, deoarece se tie c ntreruperea

graviditii rmne patologia de baz ce determin nivelul morbiditii i
mortalitii perinatale. n organizarea asist.curativ profilactice acordate n-n se
determin 2ci: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologic a n-n i ngrijirii
copilului; 2) curativ tratarea i ngrijirea bolnavilor i copiilor prematuri.
Grupe de risc major: gravidele i parturientele din gr.de risc major trebuie s fie
n centrul ateniei obstetricianului. Gravidele sunt incluse n acest grup pe baza:
indici social-biologici, anamneza obst-ginec., boli extrauterine, complicaiile
graviditii i nateri precedente, starea ftului, vrsta mamei. La gravidele
primipare n etate se constat mbtrnirea celulelor genitale vicii nscute +
complicaii: ntreruperea graviditii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor
amniotice, micorarea forelor de expulzie, infecie n timpul naterii, hipoxie
i/uter.a ftului. Asupra nivelului morbidit.i mortalit.perinatale acioneaz
fumatul, alcoolul hipotrofie intrauterin, avort spontan, simptom alcoolic al n-n,
profesia mamei. La femeile cu sterilitate ndelungat, legat de patologie
endocrin avorturi spontane, nateri premature, patologia forelor de contracie
i/uter., hipoxie, asfixia n-n. ntreruperea graviditii i naterea ftului mort sunt
factori de risc pt.sfr.gravidit.actuale nateri premature. Patologia
extragenital SCV, vicii cardiace congenitale, HTA, boli endocrine (gl.tiroid,
s/ren, DZ), anemie hipoxie i/uter.a ftului, hipotrofie; gestoze tardive (nefropatie
grav, eclampsie). ntreruperea gravidit.determin un nivel nalt al
mortalit.copiilor n perioada perinatal i n-n.. Sarcina prelungit e nsoit de
patologia circualiei utero-placentar, acidoz, hipoxie, af.SNC, !BHNN, infecii
i/uter (rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complicaiile graviditii,
nateri cu poziia incorect a ftului, ruperea timpurie a pungii amniotice,
prezentaie placentar, dcolare de placent normal inserate, bazin ngust,
prezentaia i prolabarea ombilicului. Se aplic interveniile obst.(forceps,
cezarian). Nivelul mortalit.perinatale n cezarian e determinat de asfixia
ftului, depinde de caracterul patologiei, efectuarea la timp a operaiei, tipul
narcozei, metodica operaiei, miestria chirurgului. Un interes prezint
posibilitatea aciunii asupra unui ir de factori din gr.de risc major n consultaiile
pt.femei, n staionarul obstetr.specializat i folosirea pe larg a metodelor
moderne de diagnostic astrii mamei i ftului, iar n conformitate cu aceasta i
folosirea metodelor moderne de reanimare i terapie intensiv a n-n, care s-au
nscut n stare de asfixie i traumatisme i infecii i/uter..

13. Bazinul strmtat n obstetric. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea

posibilitii naterii.

Bazin anatomic strmtat (BAS) bazin n care cel puin una din dimensiuni este
micorat cu 2sau mai muli cm n comparaie cu cea normal. !scurtarea
conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS se car.prin structura sa anatomic,
mai ales prin form i dimensiuni. Bazin clinic sau funcional strmtat
disproporia cefalo-pelvin. Etiologie: !perioadele de via intrauterin, copilrie

i pubertate, pn la terminarea procesului de oscilare a bazinului; tuberculoza

osoas, traumatismele coloanei vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile,
favorizeaz deformaiile bazinului, munca fizic grea n copilrie, condiii
nefavorabile de trai, alimentarea insufcient, rahitism, poliomielit.
Evoluia graviditii n bazin strmtat. Influena nefavorabil BS, asupra sarcinii
se simte n ultimile luni cnd se observ o lips de spaiu n cavitatea
abdominal, cnd capul ftului nu ocup micul bazin al mamei ci se menine sus.
Uterul la gravidele cu BS, se caracterizeaz prin mobilitatea lui, fundul uterului,
datorit greutii sale repet cu uurin micrile gravidei, fapt care mpreun
cu prezentaia median, predispune la prezentaie patologic oblice,
transversale. BS influeneaz asupra angajrii craniului. Devierea nainte a
fundului uterin i a feselor ftului nlesnete asinclitismul. Mobilitatea craniului
deasupra strmturii superioare ngustate nlesnete i deflexia lui prezentaiile
deflectate a craniului (bregamtic, frontal, facial), complic naterea n BS. O
complicaie frecvent n BS este scurgerea prematur a lichidului amniotic.
Varietatea de BS poate fi divizat dup dou semne principale: dup gr.de
strmtare i dup forma bazinului:
1)clasificarea dimensional:
a)canal dur strmtat de gr.I: diamterul util ntre 9 i 10,5cm;
b) ............gr.II - ntre 9-7cm
c).............gr.III sub 7 cm
2)clasificare etiomorfologic:
a) osteopatii ale scheletului n general
b)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)
c)osteopatii ale ale coloanei vertebrale
d) ale scheletului membrelor inferioare
Dup diametre, forma i nclinarea axelor bazinului: -1)bazin proporional
strmtat, unde toate diametrele sunt proporional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat
turtit anteroposterior, n care diamterul anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic
dect cel normal. Diametrul dispinos =/mai >dect bicristul, strmtoarea
superioar este strmtat;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, n care
diametrul transversal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare
sacrate.
Dup planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic,
infantil,condrodistrofic, viril mare, proporional strmtat, plat turtit anteroposterior
i cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine asimetrice (bazin cu luxaie unilateral
coxofemural, coxalgic, de chioptare prin artrite tuberculoase a genunchiului,
prin fractura sau amputaia membrului inferior).
Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism,
osteomalacia, sunt bazine n general strmtate. Osteopatii ale centurii

pelviene: congenitale sau dobndite: inflamatorii, traumatice, sau tumorale ce

duc la vicii de configuraii similare bazinelor simetrice i asimetrice. Osteopatii
ale ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului
membrelor inferioare: unilaterale sau bilaterale cronice pot determina bazinele
distocice: bazin asimetric prin scurtarea unui picior(amputaia genu valvum);
bazin asimetric din paralizia infantil, coxalgie, luxaie unilateral a oldului;
bazin turtit transversal din luxaia coxofemural bilateral.
Mecanismul naterii n bazinele distocice:
bazin proporional strmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va
face dintr-o flexiune mai pronunat. Coborrea i rotaia se face ca la bazin
normal, ns ntr-un timp mai lung solicitnd efort dinamic mai mare, copilul se va
nate mai traumatisat, fiind indicat reanimarea, capul va fi modificat, cu
diametrul antero-posterior redus.
Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face n diametrul
transversal, cu diametrul bitemporal la nceput, apoi biparietal, basculnd lateral,
pt.a se angaja i a depi strmtoarea superioar. Va reui s coboare, numai
dac se va angaja n asinclitism succesiv. Coborrea i rotaia se produce ca n
bazinul precedent dar mai dificil i urmri mai pronunate. Capul dolicocefalic.
n caz de micorarea a diametrelor anteroposterioare, rotaia intern a capului,
nu se produce i atunci la strmtoarea inferioar capul coboar cu sutura sagital
n diametrul transversal. Astfel n clipa aceasta naterea se oprete , se termin
cu embriotomie.
Bazin asimetrice, angajarea se face n diametrul oblic mai mare i va continua
respectnd acela principiu de natere n general.
Bazin strmtat transversal,angajarea capului e efectuat prin asinclitism oblic.
Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul alptrii,
vrsta,evoluia mersul n copilrie, vrsta primei menstruaii, traumatismele la
natere. Examen obiectiv inspecia (talia), n poziie culcat, n care putem
depista stigmate rahitice: ncurbarea diafizelor(femural, tibial), evazarea
toracelui, stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale i tibiale),
macrocefalie. Inspecia gravidei din mers: spasmodic(paralizie infantil), mers de
ra (luxaie coxo-femural), mers oscilant (scurtarea unui membru inferior) sau
transversal (luxaia dubl a oldului). Palparea minuioas a coloanei vertebrale,
a bazinului dur ascheletului membrelor inferioare. Examen obstetrical i vaginal,
msurarea diametrelor strmtorii inferioare.

Dirijarea travaliului n BS:

n BS de gr.III se va extrage ftul prin cezarian, indifirent dac e viu sau mort,
embriotomia neputndu-se efectua n acest situaie
n BS de gr.II, cezarian dac ftul e viu, embriotomie dac e mort

gr.I, se indic proba de natere, care const n aprecierea permeabilitii

canalului obstetrical pt.mobilul fetal.
Proba de natere e contraindicat la primiparele n vrst, pe uter
cicatricial, n placenta previa, sarcin prelungit, prezentaii distocice a craniului,
prezentaie pelvian.
Proba de travaliu, se ncepe n cursul perioadei I, respectndu-se condiiile:
membranele rupte, colul dilatat cel puin 4cm, ftul viu, fr semne de suferin
fetal, dinamica uterin N. Elementele clinice sunt: starea parturientei, ftului,
evoluia naterii, mecanismul de natere. n timpul probei de natere dilataia
colului i situaia prezentaiei fa de strmtoarea superioar a canalului dur se
costat prin examene locale repetate (externe i interne), condiii de asepsie.
Situaii posibile n natere: 1)craniul se angajeaz n intervalul de timp
respectiv(4-6 ore) proba de natere este pozitiv naterea are loc pe cale
vaginal spontan. 2)craniul fetal nu se angajeaz proba negativ cezarian.
Poziia parturientei n pat : dac capul ftului e nclinat lateral de la strmtoarea
superioar parturienta trebuie culcat n decubit lateral, care corespunde siturii
capului.
Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dac se constat proeminarea n vagin
a pungii amniotice n timpul contraciilor se iau msuri pt.pstrarea pungii:
poziia orizontal a pacientei n pat.
Starea general a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinar golit, fr
dureri.
Starea forelor expulsive: epuizarea forelor expulsive duce la endometrit,
lezarea i mortificarea esuturilor moi, pt.ft duce la hipoxie.
Starea uterului, capacitatea lui contractil, starea segmentului inferior i a
inelului de contracie
Starea i dimensiunile ftului : prezentaia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor,
modul de angajare a prii prezentate n bazin, BCF, gr.de activitate a ftului.
Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei.
Pt.determin.bombrii capului fetal deasupra simfizei pubiene, (dup Vasten):
degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunec n jos, unde
se palpeaz partea anterior mai bombat a capului fetal=volumul capului e mai
mic dect strmtoarea superioar a bazinului, i nu exist o disproporie cefalopelvin semnul Vasten negativ.
degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, ntlnesc suprafaa
anterioar a capului, care se gsete la acela nivel cu smfiza pubian. =>ntre
craniul fetal i bazinul matern e o disproporie n dimensiuni=>semn Vasten la
nivel

dac suprafaa anterioar a craniului prezentat e situat mai sus de simfiz, ntre
craniu i bazin disproporie pronunat =>Vasten pozitiv.
Dac Vasten negativ natere normal spontan. Dac e la nivel pronosticul se
clarific n timpul naterii. Dac e pozitiv cezarian.
Profilaxia: social, anamneza minuioas, operaie cezarian.
Perioada de dilatare a colului uterin: complicaii: insuficiena forelor de
contracie a uterului naterea devine trenant, ruperea precoce a membranelor
din cauza lipsei cordonului de contact.
Perioada de expulzie: complicaii: insuficiena secundar a forelor expulsive n
cursul travaliului, se poate rupe uterul, se pot forma fistule. Pt.ft pot aprea
infecii, asfixii cu cordonul ombilical.
Perioada de delivren a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a
placentei.
Perioada de luzie: pot aprea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine.
n perioada de luzie tardiv: infecii puerperale, fistule urogenitale,
rectogenitale, lezarea articulaiilor bazinelor.

14. Disproporia cefalo-pelvin i tactica obstetrical.

Bazin funcional (clinic) strmtat bazinul dimensunile cruia nu permit trecerea

ftului prin el. Naterea 0,5 1,7%. n acest caz discordana dintre dimnsiunile
bazinului parturientei i capul ftului este constatat n 25 27% cazuri.
Cauzele apariiei disproporiei:
1. bazin anatomic strmtat.
2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, ft macrosom)
3. angajarea asinclitic (prezentaia median a suturii sagitale, asinclitism
posterior), prezentaia
deflectat a capului (frontal, varietatea anterioar, prezentaia facial).
Aprecierea funcional a bazinului poate fi fcut n urma supravegherii n
dinamica naterii, angajrii i efecturii rotaiei capului, gradului configurrii n
prezena unor contracii uterine suficiente. n cazul aplatizrii bazinului strmtat
de gr.II-IV, precum i prezenei n anamnez a datelor privind discordana dintre
dimensiunile bazinului matern i capul fetal naterile precedente putem aprecia
bazinul clinic strmtat deja din perioada sarcinii. Cel mai des motiv al
disproporiei dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomic a bazinului i
capul mare al ftului sau disproporia ntre dimensiunile normale ale bazinului i

dimensiunile exagerate ale unui ft macrosom. Situaia este agravat de

angajarea incorect a capului sau hidrocefalee (prezentaie median a suturii
sagitale, prezentaie frontal sau facial, n varietatea anterioar) precum i de
mrimea considerabil a capului care chiar n dimensiuni normale a bazinului
sunt cause principale a disproporiei.
bazin anatomic strmtat. ngustarea absolut a bazinului gr.III-IV, practice nu se
ntlnete. n gr.I-II de strmtare e posibil evoluie favorabil a naterii.
Distocii de origine fetal
ft macrosom ftul masa cruia depete 4000g, care se ntlnesc la
multipare, mame cuDZ, boala hemolitic, obezitate. Naterea ftului macrosom
se poate complica cu scurgerea prematur a lichidului amniotic, insuf.forelor de
contracie primar i secundar. Craniul fiind prea mare, angajarea coborrea i
degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.ft e serios: fracture, hemoragii cerebromeningiene, decesul ftului; pentru mam: lezarea organelor nvecinate, traume,
fistule, rupture uterului, deces.
hidrocefalie: dezv.anormal a craniului fetal, datroit acumulrii lichidului
cefalorahidian, partea prezentat capul la palpare depete simfiza pubian
fiind foarte mobil. n prezenaie cranian prin tueu vaginal n cursul dilataiei i
scurgerii lichidului amniotic se palpeaz capul voluminos, mobil cu suturile
fontanelei largi, oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: naterea
spontan e imposibil. Hidrocefalie n prezentaie pelvian se ntlnete mai
des. Corpul se nate fr dificulti, iar naterea se stopeaz deoarece capul se
reine n strmtoarea superioar a bazinului mic. Conduita sarcinii n hidrocefalie:
craniotomie, la deschiderea complet a colului uterin se face perforaia capului i
se elibereaz lichidul.
Angajarea sinclitic
prezentaia median a capului fetal. Anomalie a angajrii caracterizat prin
angajarea suturiisagitale n diametrul anteroposterior a strmturii superioare care
e cel mai mare diametru n un bazin strmtat transversal. Diagnosticul: semen de
baz: diametrul transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele abdominal
anterior nu corespunde dimensiunilor ftului, palparea mandibulei pe linia
median deasupra simfizei n varietate posterioar a anului cervicooccipital n
varietate anterioar. Natere per vias naturalis e posibil numai dup rotaia
capului n diametrul oblic. Se finalizeaz cu cezarian.
Angajarea asinclitic posterioar (parieto-posterioar). Distingem angajare
cranian sinclitic i asinclitic. Sinclitic sutura sagital se gsete la distan
egal ntre simfiza pubian i promontoriu. n asinclitic sutura sagital se
situeaz mai aproape de promontoriu sau simfiz. Asinclitism anterior cnd I-l
os parietal care coboar este cel anterior, adic cel aflat n faa simfizei pubiene.
Posterior cnd I-l os parietal cae coboar e cel aflat n faa promontoriului.
Evaluarea funcional a bazinului strmtat n natere. n travaliu diagnosticul
bazinului clinic strmtat poate fi stabilit n condiiile: caracterul contraciilor

uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea colului uterin mai mult 6-7cm,
angajarea capului ftului fixat n strmtoarea superioar a bazinului mic i
apariia semnelor disproporiei. Simptome de baz:
lipsa angajrii capului fetal n strmtoarea superioar a bazinului mic la nceputul
travaliului
dereglarea activitii contractile a uterului (insuficiena sau discordana forelor
de contracie),
scurgerea intempestiv a lichidului amniotic
dereglarea sincronicitii procesului dilatrii colului uterin i naintrii ftului prin
cile de natere
lipsa sau ncetinirea brusc adeplasrii capului fetal la o dilatare complet a
colului uterin
configurarea pronunat a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine
micii dificile sau lipsa lor
edemul colului uterin
evoluia ndelungat a travaliului, apariia semnelor de hipoxie intrauterin a
ftului.
Conduita naterii n bazin clinic strmtat: n gr.I de disproporie dezvoltarea
formelor favorabile de angajare a capului fetal i mecanismul naterii specific pt.o
anumit form a bazinului, configurarea satisfctoare a capului; gr.II:se indic
cezarian.
particularitile angajrii capului i mecanismului naterii specifice diverselor
forme a bazinului
configurarea pronunat a capului
situarea ndelungat a capului n un plan a bazinului mic
anomalia forelor travaliului
semen de compresiune a vezicii urinare
simptomul Vasten la nivel.
Gr.III: (cezarian)
particularitiile angajrii capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin
strmtat, dar adesea mecanismul naterii nu e specific pt.forma dat de bazin
lipsa angajrii capului
lipsa naintrii capului

configurarea pronunat a capului sau incapacitatea capului de a se configura

semnul Vasten pozitiv
semnul compresiunii vezicii urinare
hiperchinezie uterin, scremete intempestive ineficiente
simptomele iminenei de rupere a uterului.
Pronosticul naterii n bazin clinic strmtat depinde de gr.disproporiei.
Complicaii: dereglarea circulaiei sanguine cerebrale i asfixia intrauterin a
ftului, survin hemoragii intravetriculare i n alte organe, cefalohematom.

15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura i funciile placentei.

Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloas, faza prelacunar. n

cursul ovoimplantaiei, imediat dup orientarea blastocistului, dup penetraia cu
zona butonului embrionar spre decidu, apar citotrofoblastul primitiv i
sinciiotrofoblastul primitiv mas protoplasmatic lipsit de caviti. Acest
stadiu ncepe din momentul penetraiei blastocistului n decidu pn n ziua 9-a
dup fecundaie; b) perioada previlooas, faza lacunar. Sinciiotrofoblastul
prolifernd creaz o serie de prelungiri trofoblastice ntre care apar lacune care
nu comunic ntre ele apoi conflueaz, form. Precursorii spaiilor interviloase.
ntre zilele 12-13 sist.lacunar e bine dezvoltat. c) perioada viloas: 2 faze:
1)faza de formare a arhitecturii veritabile placentare cu mai multe stadii:
ntre zilele13-18 apar viloziti primare cu aspect digitiform a trofoblastului,
orientate spre cavitile lacunare. Au un aspect pur epitelial, fiind formate din 2
elemente: un ax celular citotrofoblastic, un strat periferic sinciial
ntre zilele 18-21 apare un al treilea element axa mezoblastic, cu formarea
vilozitilor secundare. Concomitent are loc multiplicarea, proliferarea
citotrofoblastului ramificarea vilozitilor. Din ziua 21 pn la sf.lunei 4-a
apariia i dezvoltarea caducei endometriu n faza de secreie, care sufer
modificri induse de zigot n momentul ovoimplantaiei: caduca bazal,
reflectat, parietal.
Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast i mezenchimul
extraembrionar i pierde vilozitile care dispar spre sf.lunei a2-a corion pleuv.
El formeaz stratul corial a membranelor fetale.
Placa corial reg.profund a placentei de origine pur ovular, corionul aici
ntotdeauna e dublat de amnios.
Placa bazal partea exterioar a placentei, mixt, ovular, uterin, compus din
stratul trofoblastic i caduca bazal. n timpul lunei 3 de gestaie apar septurile
intercotiledonare ele se ntind de la nivelul plcii bazale spre placa corial, pe

care n-o ating septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv constituite

(maturarea placentei) de la sf.lunei 4-a pn la termen.
Structura microscopic a placentei fetale: membrana amniotic, corion
bazal, viloziti coriale, situate n spaiul intervilos, delimitat de cele 2 foie:
corion ovular, caduca bazal matern.
Structura microscopic a vilozitilor: nveli epitelial(trofoblast), oax
vascular, o strom conjunctiv. Structura macroscopic: forma rotund sau
ovular, din profil discoidal, mai groas n centru. Marginile continu cu
membranele fetale, diametru 15-20cm, masa la termen -500-600g 1/6 din
greutatea ftului. Are dou fee i o circumferin: faa matern(uterin), ader la
peretele uterin, neregulat, brzdat de anuri, care o mpart n cotiledoane sau
lobi placentari(15-20). Faa matern e acoperit de membran decidual, culoare
roietic, cu mici orificii vasculare vase utero-placentare. Faa fetal corespunde
cavitii ovulare, acopeit cu membran amniotic de culoare gri albstrie,
transparent, se vd vasele cordonului ombilical. Pe faa fetal se insereaz
cordonul.
Circulaia placentar matern e asigurat de arterele spiralate ale endometriului,
ramure ale arterelor radialee, venele plcii bazale, sinusul venos marginal de la
periferia placentei. Circulaia e asigurat de 2 artere ombilicale transport
sngele venos de la ft la placent, sistemul intracapilar intravilozitar, ven
ombilical care duce sngele arterial de la placent la ft. La nivelul placentei
sunt dou sisteme circulatorii: sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar
deschis; sist.circulator feto-placentar sau intravilozitar nchis. Schimburile
placentare sunt posibile datorit unor factori fizici: a)suprafaa f-ional a
placentei, e apropiat de cea a intestinului subire la adult 14m2 b)lungimea
total a reelei capilar sanguine din vilozitile coriale 50km ; c)presiunea
hidrostatic -60-70 mmHg la nivelul arterelor utero-placentare, 10mm la spaiul
intervilos; 30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul spaiului placentar
intervilos 250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min, 75% revin
circulaiei placentare.
Fiziologia placentei: funcia respiratorie: ptrund.subst.gazoase se face prin
difuziune pe baza gradientului tensiunii pariale a gazelor din sngele matern i
fetal, care constituie 70mmHg . factroii ca re influeneaz transferul O2 prin
placent: curba de disociere a O2, capacitatea de transport a O2, capacitatea
funcional a placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la necesitile de
O2 prin schimbarea lumenului vaselor uterine. Funcia de nutriie:trecerea
transplacentar a substanelor nutritive. Glucidele lipidele, proteinele sufer la
nivelul placentei un proces de absorbie i filtrare i un proces complex de
prelucrare digestiv, datorit enzimelor exist.la nivelul membranelor metabolice
vilozitare. Glucidele traverseaz placenta dup ce au fost transformate n
fructoz, prot.-n AA, peptide, lipidele-colesterol,ac.grai. Funcia de excreie: o
serie de catabolii rezultai din metab.fetal i placentar: ureea, ac.uric, creatinina
trec n sngele matern prin difuziune sau sunt excretai prin ren, pulmon,
tegumente. Funcia endocrin:particip la sinteza horm.steroizi, proteici i
produc.unor enzime placentare. Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia

gravide secreia de sestrogeni e asigurat precoce de ctre corpul galben

gestativ, dup spt.6-8, e preluat de intrarea n circulaie a unitii fetoplacentar. Sursa estrogenic principal e reprezent.de colesterolul care provine
din compartimentul matern i se transform n pregnenolon la nivel placentar
trece n compartimentul fetal. La niv.supraren pregnenolonul trece
dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O parte trece n placent, se transform n
estrton, i 17 beta-estradiol. Biosinteza progesteronului: principala surs este
corpul galben, maxim n primele 4 spt.dup care e form.n placent la
niv.sinciiotrofoblastului, folosind colesterolul matern. Biosinteza androgenilor,
sunt sintetizai n palcent din dihidroepiandrosteron, sunt ca produi
intermediari la biositeza estrogenilor. Funcia de protecie:filtru pt.microbi i
toxine. Placenta poate fi depit de: spirochete, toxoplasmos, b.Koh,
poliomielit, rubeol, antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice,
a/b, androgeni.

16. Consultaia medico-genetic n obstetric. Profilaxia bolilor eriditare.

Indicaii pt.consultaia medico-genetic:

familii cu maladii ereditare, cromozomiale i anomalii congenitale
anomalii cromosomiale la prini
stare de purttori heterozigoi a ambilor prini agenelor unor maladii autosomrcisive sau numai a mamei a genei unei maladii X-lincate
prezena la prini a unei maladii autosom-dominante
vrsta prinilor
anamneza obstetrical agravat
anamneza matern
expunerea gravidei la factori nocivi n timpul sarcinii
infecii
medicamente
mediul ambiant
deformaii scheletice, maladii cronice ale sistemuli respirator, TGI, retard mental
risc rasial sau etnic, consanguiniti.
n consultul genetic se folosesc criterii de determinare a riscului genetic:

risc genetic minor:0-10%

risc genetic mediu: 10-20%
risc genetic major: 20-...%.
Riscul de apariie a maladiei depind ede tipul de transmitere: autosom-dominant
50%, A-recisiv25%, tipul legat de cromosomi sexuali pt.sex masc.50%
Msuri de baz pt.profilaxia reducerea aciunii factorilor mutageni (radiaii,
subst.chimice toxice), implimentarea n agricultura metodelor biologice de
protecie a plantelor mpotriva insectelor duntoare pt.diminuarea aciunii
chimice asupra omului. Se efectueaz msuri de ameliorare a imunizrii
biologice a omului (vaccinuri, vitaminizarea alimentelor). Frecvena nalt a
maladiilor genetice, heterogenia manifestrilor clinice, evoluia sever, i lipsa
unui tratament eficient impune necesitatea diagnosticului precoce a patologiilor
ereditare i a elaborrii unui complex de msuri privind profilaxia maladiilor date.
Se efectueaz diverse metode de diagnostic cu scop de depistare precoce,
profilaxie i tratament: vezi ntrebarea 10.

17. Determinismul naterii. Perioadele naterii. Evoluia i dirijarea

travaliului pe parcursul perioadei I i II.

Perioadele naterii:
perioada de dilatare
perioada de expulzie
perioada de delivren a placentei.
Prima perioad: perioada de dilatare a colului uterin: ncepe odat cu debutul
contraciilor uterine regulate i finalizeaz cu deschiderea complet a colului
uterin. Contraciile uterine reprezint contracii spontane a muchilor uterului.
Intervalul dintre contraciile uterine se numete pauz. Perioada dilatrii colului
uterin are loc datorit contraciilor i retraciilor fibrelor musculare ale corpului i
fundului uterin n raport unele fa de altele, precum i pe contul extensiunii
muchilor colului uterin i parial a segmentului inferior al uterului. Pereii uterului
se ngroa, iar pereii segmentului inferior i colului se subiaz. n norm:
contraciile ncep n regiunea fundului uterin, apoi se propag n jos, pn la
segmentul inferior al uterului. Ambele jumti a uterului: dreapt i stg se
contract concomitant. Crete tensiunea intrauterin. n scopul negistrrii
activitii contractile a uterului se folosete histerografie extern. Activitatea
contractil a uterului n natere se caracterizeaz prin urmtorii indici de baz:
tonusul uterin, intensitatea contraciilor, durata acesteia, intervalul dintre

contracii, ritmicitatea, frecvena, iar n perioada a doua de natere i prin

prezena contraciilor expulsive, intensitatea crete odat cu evoluia naterii, n
prima perioada variaz ntre 30-50mm Hg. ntre contracii, se menine 10mmHg.
Durata contraciilor uterine crete odat cu progresarea lor de la 30-100sec.
Pauza dintre contraciile uterine se micoreaz pe msura progresrii procesului
de natere, constituind la sfr.primei perioade a naterii aproximativ 60sec.
pentru aprecierea contraciilor uterine se folosesc unitile Montevideo=forele
de contracie a uterului x nr.contracii n 10minute. Activitatea contractil a
uterului crete progresiv concomitent cu evoluia naterii de la 120-150 pn la
200-250UM. Pt.caracterizarea strii contractile a uterului se folosete coeficientul
asimetriei. Diminuarea lui se asociaz cu creterea forelor contraciilor uterine.
Acest coeficient se calculeaz prin dou modaliti: 1)raportul dintre durata fazei
de contracie i durata fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de
contracie i durata contraciei. Coeficentul de asimetrie n perioada I de
natere=0,4-0,45; n perioada II=0,35.
n timpul fiecrei contracii i creterii tensiunii intrauterine coninutul uterului
este tensionat (membranele fetale, apele amniotice, ftul). n urma acestei
tensionri n conformitate cu legile hidraulicei, apele amniotice se orienteaz n
direcia rezistenei minime orificiul intern al canalului cervical, tensionnd
membranele. Punga amniotic tensioneaz suprafaa intern a colului uterin
unde sunt localizai numeroi receptori i, ca urmare a excitrii acestora se
intensific contracia spontan a uterului i progreseaz dilatarea colului uterin.
Datorit angajrii craniului n planl strmtorii superioare a bazinului mic se
formeaz centura intern de aderare inelul de contact cnd segmental uterin
inferior este circumplex prii prezentate a ftului ca un inel compact, ca rezultat
apele amniotice sunt divizate n anterioare i posterioare. n cazul contactului
compact a pereilor pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea
prezentat se formeaz centura extern de contact. Fiind influenat de propria
tensiune, punga amniotic mpinge sngele din spaiile cavernoase ale colului
uterin, colul se subiaz i concomitent se terge, iar orificiul se deschide (proces
de tergere, nivelare a colului uterin).
tergerea colului uterin i dilatarea orificiului uterin la nulipare i multipare
decurg n mod divers. La nulipare iniial are loc procesul de tergere apoi de
dilatare a colului uterin. La multipare procesele decurg paralel.
n momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe
punga amniotic. Deci I-a perioad de dilatare a colului uterin ncepe odat cu
apariia contraciilor uterine regulate este nsoit de tergerea i dilatarea colului
uterin i se ncheie cu deschiderea complet a acestuia i scurgerea lichidului
amniotic.
Evoluia clinic n perioada I: la primipare acest period e de 10-11ore, la
multipare 6-7ore, la unele gravide naterea e precedat de prodroamele
travaliului. Contraciile musculaturii uterine se asociaz la unele parturiente cu
senzaii puternice de durere. Fazele: I (de laten) ncepe odat cu apariia
contraciilor uterine regulate i se ncheie cu tergerea colului uterin i

deschiderea lui cu 4cm. la primipare 6,5 ore, la multipare 5ore. Viteza

deschiderii 0,35 cm/or. Faza II (activ) travaliu intens, deschiderea colului de la
4-8cm, scurgerea lichidului amniotic. Faza III dureaz 1-2ore, deschiderea
colului 8cm, deschiderea complet a orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului
uterin depinde de capacitatea contractil a miometrului, rezistena colului uterin.
Punga amniotic se rupe n vrful unei contracii n prezena colului deschis
complet. Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce pn la deschiderea colului
de 7-8cm.
Perioada II - de expulzie a ftului: este intervalul de timp din momentul dilatrii
complete a colului uterin pn la naterea ftului. La deschiderea complet a
colului uterin i scurgerea lichidului amniotic, volumul cavitii uterine se
micoreaz n mod neesenial, pereii uterine sunt n contact cu ftul. Segmental
uterin inferior extensionat i colul ters cu orificiul deschis formeaz mpreun cu
vaginul canalul de natere, care corespunde cu dimensiunile craniului i corpului
fetal.
la contraciile uterine se asociaz contraciile musculaturii striate a presei
abdominale(peretele abdominal, difragmul i planeul pelviperineal) au loc
eforturi de screamt. n perioada II-a intesitatea contraciilor uterine scade dar n
asociere cu contraciile muchilor striai 90-100mmHg. Durata 90sec. . Pauza
ntre contracii- 40sec.ca rezultat a intensificrii contraciilor expulsive se
majoreaz i mai mult tensiunea intrauterin duce la deplasarea ftului n
direcia rezistenei minime, la coborrea lui n bazinul mic. Intensificarea
contr.expulsive se explic prin faptul c craniul dur excit mai puternic
terninaiile nervoase n comparaie cu punga amniotic. Ftul efectueaz micri
complexe, se apropie cu capul de planeul pelviperineal i-l tensioneaz.
Contraciile reflectorii a presei abd., provoac i amplific senzaiile parturientei
la scremete care devin tot mai frevente. n acest moment capul ftului extinde
fanta genital i se nate.
Evoluia clinic n perioadaII: se datorete fenomenelor: contraciile musculaturii
uterine i a peretelui abdominal, mecanismul de natere a ftului, dilataia
perineului, orificiului vulvar, eforturilor de screamt. Eforturile expulsive sunt
involuntare i sunt dirijate de medic +parturienta. n timpul unei contracii
parturienta efectuiaz 2-3 efortuir expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata
45-60sec. dup cteva scremete perineul posterior se dilat, se bombeaz,
distana dintre anus i coccis se mrete din ce n ce mai tare , anusul se
deschde. Se dilat perineul anterior, se mrete distana ano-vulvar la 8-10cm.
urmeaz dilatarea inelului vulvar. n timpul eforturilor expulsive capul apare din
fanta vulvar din ce n ce mai mult, iniial retrgndu-se n intervalul dintre
contracii. Apoi el se degajeaz din canalul dur, apoi cel moale, care e dirijat de
ctre moa. Marginea perineului e depit succesiv de ctre occiput, partea
bregmatic, fruntea, nasul, gura i brbia fetal. Extensia fantei vulvare de ctre
prezentaie duce la apariia, degajarea i naterea capului. Urmeaz rotaia
extern a capului, cauzat de rotaia intern a umerilo. Direcia rotaiei depinde
de poziie: dac occiputul a fost iniial orientat spre st.(poziia I), atunci occiputul
va roti spre stnga cu faa ctre coapsa dreapt a mamei; n poziia II occiputul s

eva roti spre dreapta. Cnd rotaia intern a trunchilui fetal e finalizat, umrul
anterior se afl n spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. I-l
se va nate umrul posterior, apoi cel anterior. Corpuli membrele inferioare sunt
expulzate rapid. Durata perioadei 1-1,5 ore la primipare; 15min-1or la multipare.

18. Asistena la o natere fiziologic n perioada de delivren i expulzie a

placentei. Profilaxia hemoragiei. Determinarea volumului sngelui pierdut.
Dup naterea ftului i terminarea perioadei de expulzie se ncepe perioada III a
naterii n timpul creia se produce dezlipirea placentei i a membreanei oului
fetal de pe peretele uterului i expulzia lor n cavitatea uterului. Dup expulzia
ftului din cavitatea uterului se contract i micoreaz dimensiunile, capt o
form rotund, findul lui se plaseaz la nivelul ombilicului. Dup cteva minute
ncep contraciile de delivren, n timpul crora se contract esutul muscular al
uterului. Cu fiecare contracie suprafaa placentar se micoreaz, iar placenta
are proprieti de a se contracta, a se dezlipi de pereii uterului n limitele
stratului spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafaa interioar a uterului pe
straturile suprafeei placentare rmne stratul bazal a mucoasei uterului i
prticele a stratului spongios. Dereglarea legturii dintre placent i peretele
uterin, provoac ruperea vaselor utero-placentare i sngele se acumuleaz ntre
placent i peretele uterin contribuind la dezlipirea complet a placentei de
suprafaa placentar. Dezlipirea placentei de peretele uterin ncepe de la
placent, mai rar de la periferie. Dac de la centru ntre suprafaa dezlipit i
peretele uterului se formeaz hematom retroplacentar, creterea cruia duce la
dezlipirea complet i coborrea n cavitatea uterului. Dup dezlipirea complet
sub aciunea contraciilor i scremetelor, se nate placenta, eliminndu-se din
cile de natere suprafaa fetal. Placenta nscut duce dup sine membranele
oului inversate (membrana amniotic se angajeaz de afar, cea decidual din
interior), i se instaleaz pe suprafaa matern a placentei. Prin acest mod de
expulzie a placentei hemoragia extern nu se ncepe pn la eliminarea acesteia,
i a anexelor ei din cile naterii. Sngele se elimin mpreun cu placenta, iar
dac dezlipirea placentei ncepe de la periferia ei atunci sngele din vasele
sanguine traumate nu formeaz hematomul placentar dar se scurge n jos ntre
pereii uterului i membran, i se elimin n afar odat cu nceputul dezlipirii
placentei. Dup dezlipirea complet, placenta alunec n jos, trage dup sine
membranele i iese din cile de natere cu marginea inferioar nainte fr
dereglarea ordinii siturii membranelor fetale: amnionul nuntru i decidua
nafar. La procesul de eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului,
datorit contraciilor contribuie i scremetele aprute ca rezultat al deplasrii ei
rapide n segmentul inferior al uterului i n vagin, i iritarea receptorilor
regiunilor indicate ale cilor de natere. n evoluia normal a naterii dezlipirea
placentei de la pereii uterului se produce numai n a III-a perioad a naterii.
Decolarea placentei nainte de aceast perioad este mpiedicat de presiunea
intrauterin i de faptul c n locul inserrii placentein timpul primelor dou
perioade ale naterii se contract cu mult mai puin ca alte regiuni ale uterului.

Perioada de delivren se caracterizeaz prin eliminri de snge prin vasele

placentare traumate. Pierderea fiziologic de snge variaz de la 100-300ml, n
medie 250ml nu acioneaz negativ asupra organismului femeii. Dup expulzia
placentei uterul revine n o stare de contractibilitate. Fasciculele musculare
contractate puternic comprim vasele i opresc hemoragia.
Dirijarea perioadei de delivren i expulzie a placentei.
Pt.a obine o informaie precis despre o hemoragie adevrat, este necesar
msurarea minuioas a cantitii sngelui eliminat (se aterne scutec steril i se
introduce o plosc special dezinfectat , apoi se toarn n un cilindru gradat cu
volumul 1-2 litri, + cantitatea sngelui scurs pe scutec. Semnele de decolare a
placentei de la uter: 1)modificarea formei i nlimii fundului uterin semnul
reder. Imediat dup expulzia ftului uterul are form sferic, fundul uterin - la
nivelul ombilicului, iar dup dezlipirea palcentei, uterul devine mai ngust, se
nclin spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic- pn la arcul costal.
2)alungirea poriunii externe a cordonului ombilical semn Alfred. Dup
dezlipirea complet de pe pereii uterului, placenta i membranele coboar n
segmentul uterin inferior, poriunea extern a cordonului ombilical se lungete.
Pensa aplicat pe cordonul ombilical la nivelul fantei genitale cu 8-12cm.
3)alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei semnul Klein. La
scremetele parturientei poriunea extern a cordonului ombilical se alungete.
Dac nu se retrage n fanta genital placenta s-a dezlipit, dac se retrage nu
s-a dezlipit. 4)apariia unei tumori deasupra simfizei. Dac placenta s-a delivrat
atunci ea coboar n segmnetul inferior, care are perei mai subiri i peretele
anterior al acestui segment mpreun cu segmentul anterior al abdomenului se
ridic formnd o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner.
Dac cu rebordul se apas pe regiunea pubian i se mic uterul n sus, atunci
n caz de delivrare a placentei, cordonul ombilical nu se retrage n vagin, dar se
mic n afar, iar dac placenta nu s-a delivrat se retrage n vagin. Placenta se
delivreaz n timp de 15-30min, dac mai mult de 30 min se controleaz
semnele de delivren, se golete vezica urinar, apoi parturiente i se propune s
se scream.
Metode de eliminare a placentei i membranelor complet dezlipite: 1) procedeul
Abuladze: dup golirea vezicii urinare se maseaz uor uterul prin peretele
abdominal anterior, pt.a intensifica contraciile uterine, apoi se apuc cu ambele
mini n pliu longitudinal preretele abdominal anterior. Parturienta se screme i
placenta complet dezlipit se elimin dup 1-2 scremete, n urma micorrii
volumului cavitii abdomnale i folosirii raionale a forelor de expulsie; 2)
procedeul Ghenter: ca rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie
median, medicul se plaseaz ntr-o parte cu faa spre picioarele parturientei,
degetele minilor strnse n pumn se situeaz pe partea dorsal a falangelor
proximale pe fundul uterului n regiunea proieciei unghiurilor anexelor i treptat
apas n jos n direcie median ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc cnd
celelalte procedee nu sunt eficiente: dup golirea vezicii urinare uterul se
plaseaz n poziie median, se maseaz uor pt.a intesifica contraciile lui,
obstetricianul n stnga parturientei, cu faa spre picioarele ei. Cu mna dreapt

se apuc uterul prin peretele abdominal anterior astfel nct patru degete s fie
situate pe peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe
peretele anterior al uterului. Apoi se execut stoarcerea placentei i a anexelor ei,
ndreptnd eforturile minii drepte n jos i nainte. Pt.a nltura contraciile
orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc cnd se folosete acest
procedeu, ndeosebi cnd nu se ndeplinete corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat
de atropin, sau no-spa 2%. Placenta i anexele dezlipite complcet sunt expulzate
uor. Dac dup expulzia placentei anexele se rein n uter, placenta se ia cu
ambele mini i cu micri de rotaie n form de funie se rsucesc anexele.
Controlul integritii placentei: placenta se pune pe o suprafa neted cu partea
matern n sus, i atent se studiaz cotiledoanele, se examineaz minuios
marginile placentei: trebuie s fie netede i de la ele nu trebuie s porneasc
vase sanguine traumatizate. Apoi se examineaz anexele placenta se ntoarce
cu partea matern n jos, cu fetal n sus. Anexele se apuc cu degetele de
marginile rupturii i se ndreapt restabilindu-se camera oului fetal. Se acord
atenie integritii membranelor amniotice i corionale, pt.a exclude prezena
ntre membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la marginea
placentei. Prezena acestor vase indic exist.unui cotiledon placentar accesoriu
care a rmas n cavitatea uterului. Examinnd anexele se stud.locul rupturii lor i
permite s stabilim locul nserrii placentei de peretele uterin: cu ct mai
aproape de marginea placentei se gsete locul rupturii anexelor, cu att mai jos
a fost inserat placenta de peretele uterin. Reinerea n cavitatea uterului a
cotiledoanelor duce la hemoragii masive i boli septice postnatale. n cazul
depistrii defectului placentei se efectueaz controlul cavitii uterului sub
analgezie, pentru a nltura restul de cotiledoane. Bucele de anexe rmase n
cavitatea uterului se elimin mpreun cu lohiile i nu necesit intervenii
intrauterine. Se msoar diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm,
masa 300-600g. Datele se nscriu n foaia de observaie. Dup expuzia placentei
i anexelor, organele genitale externe i perineul se prelucreaz cu soluie
dezinfectant, apoi se examineaz cu valva colul uterin i pereii vaginului.
Cicatricele vechi a colului se secioneaz i se restabilesc din nou.

19. Anomaliile forelor de contracii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul.

Tratamentul.
10-15% din nr.total de nateri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalitii
materne, fetale, provocnd complicaii n perioada de luzie i neonatal
precoce. Fiecare a treia cezarian este efectuat din cauza anomaliilor forelor
expulsive.
Clasificare: perioada preliminar patologic, insuficiena forelopr
expulsive(hipochinezia sau ineria uterului): insuficiena primar; insuf.secundar,
insuf.scremetelor(primar secundar), intensitate excesiv a
travaliului(hiperchinezia uterului), contracii uterine asimetrice

(discoordonate):discordana, hipertonusul segmentului inferior al uterului

(gradientul invers), distocia circular(inelul de contracie), contracii uterine
convulsive(tetania uterului).
Factori: patologia matern: boli somatice neuroendocrine, deregl.funciei nervos
i vegetative, evoluia complicat a sarcinii, modificri patologice n miometriu,
supraextensia pereilor uterine n caz de polihidramnios sau sarcin multipl, ft
macrosom, vrsta primiparei mai puin de 18, peste30ani; patologia congenital
a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilitii miometriului ; patologia fetal
i placentar:anomalii de dezvoltare ale SNC al ftului; aplazia suprarenalelor,
prezentaia sau inseria joas, maturizarea precoce sau ntrziat a placentei,
infarcte sau chisturi placentare; obstacole mecanice n calea naintrii ftului prin
canalul de natere:bazin anatomic strmtat, tumori n bazinul mic; prezentaie
fetal transversal, oblic, pelvian; prezentaii deflectate ale craniului fetal;
rigiditatea excesiv a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea
neargumentat i incorect a preparatelor contractile, tocolitice, analgezice i
spasmolitice; amniotomie intempestiv; cauzele enumerate implic urmtoarele
dereglri: modificarea corelaiei sintezei estrogenilor i progesteronului; blocarea
sintezei n cascad a PG i eliberarea pulsatorie a oxitocinei la mam i ft;
modificarea echilibrului ntre PG fetale i materne; diminarea proceselor
biochimice n cellule i sintezei proteinelor contractile;
Perioada preliminar patologic. Contraciile uterine neregulate 6 ore, nu
provoc dureri, apar mai frecvent noaptea i contribuie la maturizareaa colului
uterin. Clinc: apariia contraciilor uterine neregulate, dureroase i lipsa
modificrilor structurale n colul uterin nainte de nceperea travaliului.durata
acestei peioade:6-8ore-cteva zile. Colul uterin rmne imaturdur, lung,
excentric, orificiile extern i intern fiind nchise. Din cauza hipertonusului uterin
ndeosebi n segmental inferior e imposibil palparea prilor prezentate, care se
situeaz n partea de sus. Contraciile uterine nrutesc circulaia
uteroplacentar hipoxie fetal. Complicaii ruperea precoce a pungii
amniotice, n urma creterii presiunii intrauterine. Astfel scade tonusul uterin care
contribuie la creterea amplitudinii contr.uterine i n prezena unui
colmaturapare posibilitatea instalrii unui travaliu normal. Tratament: scop:
reducerea perioadei de maturizarea colului uterin i stoparea contr.uterine
neeficiente i dureroase. Se folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea
musculaturii uterine terapia medicamentoas. Pe noapte se administreaz i/m
sol.Tramadol 100mg, Dimidrol 1%1ml, sau Diazepam10mg. Cnd colul uterin este
matur se indic amniotomia precoc i conducerea naterii pe cale natural. Cnd
colul rmne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic, sol.5%5ml+vit.B1 1%2ml; spasmolitice No-spa2-4ml;analgezice. Promedol 20-40mg. Eficiente: PG
E1,E2,i/cervical, sublingual, sau n fornixul posterior cu scopul pregtirii colului
uterin ctre natere. Cu scop curativ, pt.sistarea contraciilor spastice ale
miometriului, reducerea tonusului bazal i a excitabilitii uterine, stoparea
activitii contractile pt.o perioad oarecare se indic tocoliza, se admin.betaadrenomimetice: partusisten, brecanil.

insuficiena forelor expulsive (hipochinezia uterin). Insuf.travaliului

starea cnd intensitatea, durata, frecvena contr.uterine sunt insuficiente
pt.evoluie normal a naterii. Ca rezultat sunt ncetinite procesul de tergere i
deschidere a colului uterin precum i naintarea ftului prin canalul de natere.
Insuf.primar stare patolog.cu activitate contractil insuficient i ineficace din
momentul declanrii naterii, care persist n prima i a doua jumtate de
natere. Insuf.secundar apare pe fundalul unei activiti contractile uterine
iniial satisfctoare care ulterior se epuizeaz parial sau total. Insuficiena
scremetelor redcuerea activitii de travaliu n perioada a doua de natere.
etiopatogenie: se ntlnete la femeile cu grup de risc, cu extindere excesiv a
uterului, multiparele, avorturi multe prin anamnez, cu dereglri ale ciclului
menstrual, i dezechilibru hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze
generale: infantilism, dereglri neuropsihice, istovirea femeii; 2)modificri
funcionale ale uterului 3)modificri organice ale uterului .
Insuficiena primar a contraciilor uterine (hipotonie primar)contraciile
uterine pot fi de intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata naterii crete
semnificativ. Ruperea prematur a membranelor amniotice, lungirea perioadei
alichidiene, infectarea cilor de natere, hipoxia i moartea ftului cteva
moduri posibile evolutive ale naterii n acest caz. n perioada de delivren,
drept consecin a dereglrii a capacitii contractile uterine, apar anomalii de
decolare a placentei cu hemoragie ulterioar. Aceeai cauz poate favoriza
apariia hemoragiilor n perioada de luzie precoce.
Insuficiena forelor de contracii se atest n urmtoarele situaii:
prelungirea fazei latente a naterii mai mult de 8 ore i reducerea tempoului de
dilatare a colului uterin n perioada fazei active pn la1,2 cm /or la primipare,
1,5cm/or la multipare;dereglarea sincronizrii proceselor de dilatare ale colului
uterin i avansrii ftului prin cile de natere. Tratamentul: contraciile uterine
pot fi stimulate prin efectuarea amniotomiei i administrarea de
uterotonice(oxitocin, PG), dac peste 1-1,5ore dup amniotomie contraciile nu
se intensific se admin.i/v oxitocin, n perfuzie, care acioneaz asupra uterului
prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincroniznd activitatea lor, are loc
stimularea sintezei de PG de celulele deciduale i miometru, efectul oxitocinei e
mai evident la o dilatare a colului uterin de cel puin 5 cm, n prezena unei pungi
amniotice rupte. Oxitocina poate fi admin.concomitent cu anestezia epidural. Pe
fundal de admin.dozat de oxitocin, activit.de natere va trebui s ating3-5
contr./10min. naterea stimulat medicamentps va fi monitorizat. Cotraindicaii
pt.stimularea naterii:disproporii feto-pelvin, prezentaii i angajri patologice
ale ftului, sarcin gemelar, multiparele, polihidramnios, uter cicatricial,
decolare parial a placentei normal inserate, placenta previa, hipoxia fetal.
Sunt folosite i pastille vaginale cu PG, care stimuleaz travaliul (mezoprostol).
Insuficiena secundar a contraciilor uterine (hipotonie secundar). Diminuarea
intensitii contraciilor, rrirea i scurtarea lor, lrgirea pauzei dintre contracii,
la sfritul fazei active sau scremetelor n perioada de expulzie. Contraciile
expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens treptat slbesc sau nceteaz
complet. Se majoreaz durata perioadei respective, ncetinete sau se stopeaz

naintea prii prezentate. Complicaii: infecie, hipoxie, moartea ftului. Se

deregleaz circulaia intracranian(hemoragii cerebrale) hipoxii, pareze,
paralizii, deces. Tratament: se ncepe cu somn medicamentos, dup care se
efectueaz stimularea naterii prin administrarea i/v a substanelor
uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.
contracii uterine convulsive: contracii puternice i frecventecu
amplitudine de peste 8-10mmHg cu o durat mmare de 60sec.i intervalul dintre
contracii mai mic de 1,5min. se ntlnete la femeile cu hiperexcitabilitate
nervoas general. Natere fulgertoare dac se ncheie timp de 2 ore la
secundipare i n 3ore la primipare. Natere rapid se finalizeaz timp de 6 ore
la primipare i 4 ore la secundipare. Se constat dilatarea fulminant a colului
uterin i trecerea rapid a ftului prin canalul de natere. Clinic: debut rapid al
naterii nefiind precedat de perioada preliminar. Contraciile foarte frecvente
provoac deschiderea rapid a colului uterin. Dup scurgerea lichidului amniotic,
prin cteva contracii expulsive (2-3) se nate ftul i imediat placenta. Datorit
naintrii rapide a ftului capul nu reuete s se configureze traumatisme.
Tratament: beta-adrenomimetice(partusisten, alupent), sau antagonitii calciului.
Se recomand administer.i/m a 10-15ml sol.25%sulfat Mg+2ml No-spa, pentru
micorarea activitii contractile a uterului. Se admin.tocolitice(partusisten)
din doza curativ se dizolvn 300ml sol.izotonic de clorur de Na 9%, sau
5%sol.glucoz, se admin.n primele5min cu viteza de 8 picturi/min, la fiecare
10min se va mri viteza cu nc 8 pic.pn la reducerea nr.de contracii uterine.
Nr.maxim de pic.nu va depi 40/min.
disfuncia hipertonic uterin. 1)naterea n contracii uterine
discoordonate lipsa de concordan a contraciilor n diverse segmente ale
uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia colului uterin, punga amniotic
plat, obstacole n procesul naintrii ftului, derglrile enervaiei,
modif.inflamatorii, degenerative, tumorale.clinica se caracterizeaz prin contracii
spastice algice, nelinitea partirientei. Senzaiile algice sunt localizate cu
preponderen n regiunea lombar. Prin palpare se constat contractarea
neuniform a uterului n diverse segmente ca rezultat al contraciilor
necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, beta-adrenomimetice,
spasmolitice. n distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.
2)tetania uterin sau distocie total uterul nu se relaxeaz i se menine
permanent ntr-o stare de ncordare tonic. Clinic: dup contracii spastice foarte
dureroase survine o perioad de insuf.a activit. Contractile. Starea pacientei
amintete faza torpid a ocului: tegumente palide, acrocianoz, puls frecvent,
micii spontane imposibile. La examen obstetrical exten: ngust.transvers a
uterului din cauza contraciilor tetanice a tuturor muchilor circulari. Naterea se
finalizeaz prin cezarian cu anestezie general, sau embriotomie n caz de ft
mort.
Factori de risc ce provoac anomalii a forelor de contracie: vrsta primiparelor
sub18 sau peste 30 ani, anamneza obstetrical complicat, infecii cornice, boli
somatice, neuroendocrine, psihoneurologice, modificri structurale ale
miometriului, insuf.feto-placent.cronic, anomalii de dezvoltare a bazinului.

20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic n determinarea

strii intrauterine a ftului.
Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al ftului. Cantitatea de
lichid variaz pe parcursul sarcinii 30-40ml n spt.8-10, pn la 1000ml n
spt.22-26, ca la termen s scad pn la 600-800ml. Are un gust srat, miros
characteristic de sperm, reacia lui este alcalin. Funcii: protector(protejeaz
ftul, placenta, cordonul ombilical de traumatisme), termic (menine constant
temperatura ftului), permite micrile ftului, are aciune bacteriostatic, rol
nensemnat n nutriie. La analiza calitativ i cantitativ soluie compus din
90%ap 2% reziduuri solide cu repartizarea prioritar pt.proteine i substane
organice i un coninut mic de electrolii. Substane organice: glucoza, ac.lactic,
lipide, acizi grai->aminoacizi, albumine, globuline, IgG.
Circulaia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic n sarcin la termen
se face timp de trei ore. Schimbul direct materno-placentar are loc la nivelul
membranei placentare.
Originea LA. Pe parcursul evoluiei sarcinii originea LA este diferit:
pn la nidarea oului LA este format din lichid interstiial embrionar;
dup nidare, pn la stabilirea circulaiei placentare (zilele 28-30), LA se
formeaz prin dializa transmembranic;
problema genezei LA dup zilele 28-30 e mult contraversat. Se consider c LA
provine din 3 surse: anexial( prin secreia lichidului de ctre amniosul
placentar), matern (exist o serie de asemnri n privina componenei chimice
a serului sanguine matern i a LA), fetal (transsudatul plasmatic la nivelul
vaselor ombilicale; secreia traheo-bronho-pulmonar, originea urinar a LA,
controversat mult; transsudatul prin tegumente pn la spt.27, cnd ncepe
cheratinizarea epidermului i apare vernix cazeosa).
Sarcina gemelar dezvoltarea concomitent n uter a doi
fei.
A. Dizigot sau biovular - bicorial i biamniotic -fecundarea a dou ovule de
ctre doi spermatozoizi n cursul aceluiai ciclu menstrual. Dou ou fetale in
uter, care sunt separate, fiecare avnd propria placent, nveliuri diferite i
circulaie sangvin independent. Feii cu condiii de dezvoltare egal, aceiai
greutate i talie. Sexul lor poate fi acelai sau diferit.
B. Monozigot rezult dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid i
duplicarea zigotului. n primele dou sptmni dup fecundare, n dou jumti
genetice identice. Gemenii monozigoi ntotdeauna sunt de acelai sex, grup de
snge. - monozigot monoamniotic,monocorial: placent unic, corion i
amnios unic;

monozigot biamniotic monocorial: placenta unic, dou amniosuri i un singur

corion;
monozigot biamniotic bicorial: placent i pungi amniotice diferite.
Etiologia i patogenia.
-Utilizarea tehnologiilor reproductive
-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea
mai multor ovule.
Factorii favorizani:
monozigot stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen i
scderea temperaturii; ovulaia tardiv; predispoziie eriditar;
2)dizigot : factorul rasial (populaia de culoare); vrsta matern mai
naintat; multiparitatea; malnutriia reduce frecvena sarcinei gemelare;
tratamentul cu inductori ai ovulaiei; implantarea mai multor embrioni n cazul
fertilizrii n vitro.
Diagnosticul.
Anamnez suficient - gravida, soul ei sau rudele apropiate sunt unul din
gemeni; stimulrea ovulaiei sau fecundaie extracorporale.
Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vrsta sarcinii. Circumferina
abdominal i nlimea fundului uterului nu corespund cu dimensiunea capului
palpat. n sarcin apropiat de termen datele- cercumferina abdomenului
depete 100 cm, iar nlimea fundului uterului peste 40 cm.
Palpm un numr mare de pri mici ale ftului i doi sau mai muli poli fetali
(capul i fesele fetale). Auscultaie - dou focare distincte a zgomotelor cardiace
cu localizare i frecven diferit - ntre ele exist aa numita zon a linitii.
Diferena frecvenei 8-10 bti/min.
ECG, fonocardiografia
Nivelul gonadotrofinei coriale i al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare
mult crescut.
Eco vizualizarea n cavitatea uterin a ctorva ou sau embrioni, de la 6-7
sptmni
Placentografia ultrasonor permite a stabili numrul placentelor, poziionarea,
structura lor, prezena septurilor ntre cavitile amniotice, volumul lichidului
amniotic, poziia i prezentaia ftului
Dopplerografia -nregistrrii micrilor fetale, hemodinamicii placentare i fetale,
monitorizarea a strii ftului.

Evoluia i conduita obstetrical. Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiaz

mai greu.
Gravidele acuz oboseal, dispnee, pirozis, constipaii, dereglri de miciune,apar
varice ale membrelor inferioare, disgravidiile; se nregistreaz anemie provocat
de hemodiluie, necesitate crescut de fier i acid folie.
Complicaii
avortul spontan i naterea prematur,
polihidramniosul unuia dintre fei, cu mrirea considerabil i supraextinderea
uterului, dispnee
retardul unui ft
4. moartea de sindromul geamnului transfuzionat = secvena polihidramnios/
oligoamnios", rezultatul unui transfer sangvin de la ftul donor ctre ftul
recipient prin intermediul unor anastomoze vasculare existente n placentele
monocorionice( in infecia uniu geamn, alterarea debitului cardiac fetal).
Supraperfuzia cronic a ftului recipient duce la policitemie hiperproteinemie,
hipertensiune, organomegalie, polihidramnios i macrosomie.
5. insuficienei istmicocervicale;
6.situs transversus unu din fei
7.sdr.geamnului tranzitor = moartea unui ft n sem II, III.- se declaneaz
nasterea la 36 spt sau dependent de maturitatea pulmonar fetal (MAI
DEVREME)
Se face
Lrgirea indicaiilor pentru repausul la pat i incapacitate temporar de munc;
Alimentaie corespunztoare cu predominarea proteinelor animale;
n funcie de tonusul uterului se recomand, ncepnd cu sptmna a 20
administrarea profilactic a tocoliticelor (cte 2-4 sptmni cu pauz de 1-2
sptmni);
Preparate cu fier, ncepnd cu 16-20 sptmni timp de 3 luni -per os;
Supravegherea sistematic a strii ftului i a uterului (examenul ultrasonor,
cardiomonitoringul), indicilor sistemului de coagulare a sngelui, glicemiei al
mamei
Controlul n valve a colului uterin n scopul diagnosticrii precoce al posibilei
insuficienei istmicocervicale;
n perioadele critice de ntrerupere a sarcinii multiple (sptmnile 18-20 i 3134) spitalizate n scopuri profilactice. Spitalizarea prenatal se face la 36 de
sptmni de sarcin.

Nastere prograamt prin Cezarian pn la 38spt.

n complicaii preeclampsie, col imatur dup 38 spt., situs transversus unu din
fei, macrosomi, hipoxia feilor, afec. extragenitale dup 36 spt.
n iminena de natere prematur, paralel cu tratamentul acesteia - msuri
complexe n vederea maturrii feilor (n primul rnd, profilaxia detresei
respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti, preparate reologice.
Dac decesul unui singur geamn are loc dup 34 de sptmni - declanarea
imediat a naterii
2 PREZENTAIA FETAL PELVIAN
Angajarea extremitii pelviene n strmtoarea superioar a bazinului mic.
patologic
complicaii asupra ftului --asfixie intrauterin, hemoragie intracerebral, luxaii
ale articulaiei coxofemurale tc.
mamei traumatizarea cilor de natere moi, afeciuni puerperale
Clasificarea
prezentaiile fesiere (n flexiune)
pelvian pur (incomplete) -----picioarele sunt ntinse de-a lungul corpulu
pelvian mixt (complete)----- picioarele orientate spre strmtoarea superioar
prezentaii podalice (n deflexiune)
complet -2 picioare
incomplet un picior
modul genunchilor----- genunchii flexai
Diagnosticul
poziia nalt a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului).
Leopold --- partea prezentat a ftului de form neregulat i de dimensiuni mari.
Btile cordului fetal n -----superior de ombilic,
tueu vaginal: n fornixuri se palpeaz partea fetal
USG
dopplerometria --- sistemului uteroplacentar i patologiile cordonului ombilical.
Conduita
n cursul sarcinii

36-37 sptmni , n afara travaliului, versiunea extern-- transformarea

prezentaiei pelviene n cranian numai prin manevre externe, executate pe
abdomen
-------Prin gimnastic Dicanu, Griscenco
---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal
Contraindicaii
insuficien utero-placentar;
hipertensiune de sarcin;
oligoamnios;
uter cicatricea!;
membrane rupte spontan prematur;
placenta praevia;
prezentaie pelvian angajat.
n travaliu
Operaia cezarian
Indicaiile
bazine mici sau moderat micorate, cu fei normoponderali
uter cicatriceal;
tumori praevia;
placenta praevia;
disgravidii majore;
izoimunizare sever;
diabet;
amputaie de col sau conizaie;
cerere de sterilizare chirurgical;
primipare n vrst (tratamente de sterilitate, copil preios),
prob de travaliu negativ n prezentaie pelvian (proba colului);
membrane rupte spontan de peste 12 ore;
membrane rupte prematur cu lips de declanare a travaliului;

fei mari (peste 3500 g);

prematuri (peste 26 sptmni de gestaie - peste 700 g);
hipotrofie fetal sever;
suferin fetal acut;
antecedente de fei mori perinatal sau suferinzi n urma" traumatismelor
obstetricale;
deflexiune primitiv a craniului (diagnostic radiologie);
prolabare de cordon;
patologie de cordon: cordon scurt, circular de cordon;
prezentaie pelvian incomplet
Naterea pe cale vaginal
-

bazin matern normal:

diametrul antero-posterior al strmtorii superioare - 10,5 cm;

diametrul transvers al strmtorii superioare -11,5 cm;
diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii -11,5 cm;
diametrul transvers al strmtorii mijlocii -10 cm;

sarcin peste 36 sptmni;

greutate fetal estimat ntre 2500 i 3500 g;
craniu fetal flectat;
dinamic uterin bun;
progresiunea dilataiei;
de asemenea, se indic monitorizarea cordului fetal, posibiliti de intervenie
prin operaie cezarian de urgen;
ftul mort sau cu malformaii congenitale majore (anencefal) se va nate doar pe
cale vaginal)
Conduita n natere pe cale vaginal presupune:
urmrirea dinamicii uterine i a dilatrii orificiului uterin;
ruperea membranelor doar la dilataie complet;

lipsa efortului de screamt pn la dilataie complet (anestezie regional de

conducie n acest scop);
perfuzie ocitocic n expulzie (4 UI ocitocin n 250 ml soluie glucoza 5%: 8-10
picturi pe minut);
anestezie locoregional;
epifiziotomie larg.
Manevra Bracht----susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru
transvers
Manevra clasicfixarea picioarelor ftului, degajarea miinilor
Manevra ovianov---susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru
transvers, impiedicarea expulziei brute a pelvisului
- prez. podalice ----Manevra ervet steril i transformarea prez. podalice n
pelvian complet
Riscurile fetale n naterea n prezentaia pelvian
1.Traumatismul fetal
hemoragiile cerebrale, declanate de creterea depresiunii venoase la nivel
cerebral datorit aminrii trunchiului n mecanismul naterii;
traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extracie i deflexiunii
capului;
hemoragii subdurale, subtentoriale i intraventriculare, prin diastaza occipital
dat de hipertensiunea intracranian;

pareze i paralizii ale nervilor periferici, datorate elongaiilor;

traumatisme musculare;
trecerea rapid a capului prin pelvis.
Organele lezate : creierul, mduva spinrii, ficatul, glandele suprarenale, splina,
plexul brahial, faringele, muchiul sternocleidomastoidian, vezica urinar dac
este plin.
Anomalii congenitale frecvent.
mortalitatea perinatal
Ruperea prematur a membranelor implic dificulti: declanarea travaliului,
stpnirea infeciei amniotice, posibilitatea prolabrii de cordon

Dezlipirea prematur de placent, frecvent favorizat de expulzia pelvisului de

trunchiul fetal cnd volumul uterin scade brusc.
6.
Aspiraia lichidului amniotic, prin reflex de respiraie, declanat
de compresiunea cordonului ombilical.
7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau reteniei capului.
Prognostic
Prognosticul matern este bun, riscul care se nregistreaz este legat de frecvena
crescut a operaiei cezariene cu posibile complicaii ale acesteia. Prognosticul
fetal nefavorabil:
nateri la primipare;
mama peste 35 de ani;
ftul sub sau supraponderal;
distocie mecanic sau dinamic n travaliu;
timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore);
necesitatea manevrelor obstetricale;
prolabare de cordon.
Prognosticul fetal intra - i postpartum s-a mbuntit n ultimii ani, mortalitatea
de 3-5% i morbiditatea de 5-10%, rmnnd totui mai ridicate dect n cazul
prezentaiei craniene.
23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE
TRANSVERSAL I OBLIC ALE FTULUI
Mare parte a ftului (capul, extremitatea pelvian, fesele) deviaz de la linia
median a corpului gravidei i este situat superior de creasta iliac----prezentaia transversal,
oblic ----- partea mare a ftului este situat inferior de creasta
iliac.
Etiologia. bazin strmtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte
tumori n bazinul mic, hidrocefalie la ft, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare
a uterului hipotonusul muchiului uterin, excitabilitatea i hiperextensia pereilor;
insuficiena presei abdominale, modificri cronice inflamatorii i degenerative n
muchiul uterin, dup intervenii chirurgicale pe uter.
Diagnosticul
Abdomen ransversal-destins, circumferina mai mare dect n norm
uterul sferic, este extins transversal.

fundul uterului se afl mai jos dect norma

La palpare la fundul uterului lipsesc prile mari ale ftului------e laterale
Btile n regiunea ombilical.
ultrasonorvaginal
Complicaii
Materne

- imediate - ruptura prematur a mebranelor;

ruptura uterului;
-

tardive

b.
Fetale
membranelor);

- infecii puerperale;
- prematuritate (frecvent prin ruperea prematur a

prolabare de cordon sau procubitus:

traumatisme fetale;
infecii intraamniotice.
Tactica obstetrical--ft normal, la termen, indicaia cezarian segmentotransversal la nceput de
travaliu.
Ruperea spontan a membranelor cezarian de urgen.
Excepie de la cezarian :
multiparele - ateapt declanarea travaliului, ------- poate produce versiunea
spontan, sau cu dilataie complet i membrane intacte, fr modificri la
bazin, ----.> versiunea intern
al doilea ft n prezentalie transversal se preteaz la versiune intern cu mare
extracie, cu rezultate bune. n cazuri extreme se poate practica operaie
cezarian pentru al doilea ft n transversal;
fei mori macerai - pn Ia 1200 g -+ avortoni la care se ateapt naterea pe
caie natural;

fei la termen mori (n transvers neglijat)----->embriotomie cervical, n

earf sau evisceraie.
Versiunea extern se poate ncerca n urmtoarele condiii:
multipare
n afara travaliului;
sarcin unic;

bazin matern normal;

membrane intacte;
ft uor mobilizabil;
monitorizarea BCF.
Riscurile principale sunt:

leziuni ale cordonului ombilical;

dezlipire de placent;
ruptiir uterin;
tendina la recidiv n transvers.
Naterea spontan este excepional. Ea se ntlnete numai la fei mici {sub
1500 g), neviabili sau mori.
Prognostic
Matern - este rezervat, mortalitatea fiind dat de:
rupturi uterine;
multiparitate;
-patologie obstetrical (utere malformate, cicatriceale, placent praevia). Fetai este sever
- imediat prin: - prematurtate;
traumatism obstelrical;
tardiv, prin secheie date de:
alungirea de plex brahial;
fracturi osoase: clavicul, humerus;
sechele neuropsihice prin:

prematurtate;
traumatisme obstetricale;
hipoxie.

24GESTOZA PRECOCE

Definiie un grup de sindroame ce apar numai n timpul sarcinii (patologie indus

de sarcin) i dispar odat cu ntreruperea ei sau naterea ftului. =gestoz=
disgravidii.
Clasificare. Disgravidiile se clasific n precoce i tardive.
Disgravidiile precoce apar n primele sptmni de sarcin,
cele tardive, dup 20 de sptmni.
factorii de risc patologia extragenital obezitatea ,afeciunile renale ,
hipertensiunea arterial , patologia extragenital asociat, noxele profesionale,
condiiile nefavorabile sociale i de trai, prezena disgravidiei, morbiditii i
mortalitii perinatale n timpul sarcinilor precedente, sarcina multipl, vrsta sub
17 i mai mare de 30 de ani a gravidei.
Patogenia mod diferit.
Teor.reflex, dereglarea reaciilor reflexe ale organismului matern la excitarea
terminaiilor nervoase uterine de ctre impulsurile ce deriva de la oul fetal.
Cauzele: unele schimbri patologice ale aparatului receptor uterin, dereglrile
echilibrului hormonal, procesele ce epuizeaz SNC. Dereglarea uneia din aceste
verigi (organul periferic, cile conductoare, cortexul cerebral) e urmat de reacia
organismului la sarcin, ce este deja patologica, apar disgravidiile precoce.
Prezena unui focar de excitaie n centrii de vom i salivaie sub influena
impulsurilor patologice de la organele interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt
rezultatul unor tulburri survenite n sistemul neuroendocrin, n care rolul de baza
i aparine dereglrii strii funcionale a SNC.
Clinica.
Voma
Voma uoara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hran se reine n stomac, nu
se observ repulsie fa de hran, masa corpului nu scade evident, starea
generala a gravidei rmne satisfctoare. Tratamentul acestor gravide este, de
obicei, eficient, iar n multe cazuri nu necesita tratament.
Voma moderat (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerat, totui, se reine. Are loc
o scdere ponderal (pn la 5 kg/lun), se reduce diureza (pn la 300-400
ml/24 ore), urina devine concentrat, se observ o tahicardie moderat,
temperatura corpului poate fi subfebril, apare o acetonurie tranzitorie, scade
nensemnat T.A., pielea devine uscat. La instituirea tratamentului (uneori i fr
tratament) voma regreseaz, starea femeii se amelioreaz, gravida se
nsntoete i sarcina evolueaz pn la termen.
Voma grav sau incoercibil (20 i mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se
rein n stomac, pulsul frecvent (circa 120 i mai multe bti/min), temperatura
subfebril, iar n caz de agravare apare febra. Gravida pierde n greutate, pielea
devine uscat i i pierde elasticitatea, coloraia icterica a tegumentelor,

hipotonia. Gravida acuz slbiciune, repulsie lata de alimente, dereglarea

somnului, n cazuri foarte grave se constat dereglri de contiin pn la delir,
n urina se determin aceton i corpi cetonici, protein i cilindri, e caracteristic
oliguria. Crete coninutul de bilirubin n snge, n cele mai dese cazuri se
reuete tratamentul vomei grave fr ntreruperea sarcinii. La progresarea
simptomelor clinice pe fon de terapie intensiv a vomei grave, este necesar
ntreruperea sarcinii. Uneori dup remisiuni, voma poate recidiva.
Tratamentul vomei moderate i grave se efectueaz n condiii de staionar.
Principiile terapiei complexe a disgravidiilor precoce:
crearea unui regim curativ-protector;
reechilibrarea proceselor de excitaie i inhibiie n SNC;
alimentaia raionala (mese frecvente n porii mici) n combinaie cu
psihoterapia i indicarea preparatelor antivomitive;
corecia dereglrilor metabolice i endocrine, n particular a echilibrului
hidrosalin i vitaminic;
administrarea preparatelor antihistaminice;
tratamentul patologiei asociate.
somnului medicamentos,
electroanalgeziei, acupuncturii,
dministrarea de tranchilizani minori (seduxen, trioxazin),
baroterapie
droperidolul (0,5 - 1,0 ml soluie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi).
corijarea dehidratrii, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza, plasm, albumin,
soluie Ringer-Lock. Volumul infuziei constituie 1-3 1. Se indic vitamine,
cocarboxilaz. n caz de hipokaliemie se administreaz preparate de kaliu, iar n
acidoz - soluie 5% Na bicarbonat, n terapia complex sunt incluse preparate
antihistaminice, metionin, splenin.
n absena efectului de la terapia complex a vomei grave timp de trei zile este
indicat ntreruperea sarcinii.
Sialoreea (ptialismul). nsoete, de obicei, voma gravidica, sau spt independent.
pn la l l de saliv n 24 de ore i acest proces poate continua pn n lunile IV-V
de sarcin. Tratamentul eel, salvie, soluiei 1% de mentol, poate fi utilizat i
atropin.
Dermatozele gravidice reprezint afeciuni ale pielii, ce apar n timpul sarcinii i
dispar dup terminarea ei. Patogeneza nu este suficient elucidata. Simptomul

caracteristic este pruritul vulvei care poate sa se rspndeasc pe toat

suprafaa corpului. Tratamentul dermatozelor consta n indicarea terapiei
desensibilizante, iradieri cu lampa de cuar, administrarea vitaminelor grupului B,
acupunctura, baroterapie.
Osteomalacia reprezint decalcinarea oaselor scheletului i ramolirea lor ca
urmare a dereglrii metabolismului. Intreruperea sarcinii.
25,

HTA indus de sarcin

Clasificare
I
Preeclampsia/eclampsia, o stare patologic hipertensiv ce evolueaz
numai n timpul sarcinii (dup sptmna 20 de gestaie) i asociaz proteinurie.
Preeclampsia la rndul su se clasific n:
preeclampsie uoar;
preeclampsie sever.
II.
Hipertensiunea cronic (preexistent sarcinii, sau care este diagnosticat
nainte de sptmna a 20-a de gestaie).
Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronic, n care poteinuria sau alte
simptome caracteristice preeclampsiei debuteaz n timpul sarcinii la gravida cu
HTA cronic.
Hipertensiunea indus de sarcin n care mrirea tensiunii arteriale se atest n
ultimele 20 sptmni ale perioadei de gestaie (alte semne de preeclampsie sau
HTA cronic lipsesc)Studiu clinic, diagnostic
HTA++ proteinurie++++edemelor.
HTA 140/90 mmHg extrema limit superioar admis.
Albuminuria 0,30 g n 24 ore.
Edemele --ctig n greutate peste 2 kg/lun),
a.

Forma uoar:

.- tensiunea arterial 140-100 mmHg sau tensiunea arterial sistolic crescut cu

cel puin 30 mmHg, TA distolic crete cu cel puin 15 mmHg;
proteinurie mai mic de 5 g/24 ore;
edeme pe mini i/sau pe fa.
b.

Forma grav, sever (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarm):

tensiunea arterial mai mare de 160/110 mmHg;

proteinurie mai mare de 5 g/24 ore;

edeme pe mini i/sau fa.

++++
oligurie (mai puin de 400 ml/24 ore);
alterarea contientei, apatie, scotoame, vedere nceoat);
cianoz;
epigastralgii sau dureri n cadranul superior abdominal drept, dureri n bar
====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver enzymes, LP = low
platelits)
hemoliz, confirmat prin dozarea hemoglobinei i hemoglobinuriei;
alterarea semnificativ a funciei hepatice, creterea enzimelor hepatice
(transaminazele i gama-glutamil-transferazele);
-

trombocitopenie semnificativ, sub 100.000 trombocite.

Evoluie i prognostic
formele uoare = vindecare dup natere, fr sechele.
Prognosticul matern agravat:
eclampsia;
decolarea prematur de placent normal inserat;
hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene i hemoragii retiniene cu
cecitate;
-

anurie

tulburri psihice: este "nebunia post-eclamptic" clasic form, adesea

sever, a psihozei puerperale,o confuzie mintal i manifestri depresive
(tentative de sinucidere), amnezie retrograd
Prognosticul fetal sever:
mori intrauterine
hipotrofiei fetale
prematuritate.
Conduita
-

Conduita profilactic

profilactic :supravegherea obstetrical, dispensarizare, diagnosticul precoce al

tulburrilor vasculorenale;
regim bed-rest----decubit lateral sting 6 ore/zi

regim alimentar---3000-3500kcal, 110g/zi proteine, 1300 lichid).

-

Tratamentul curativ

Trebuie subliniate trei direcii importante ale terapeuticii moderne n

hipertensiunea arterial indus de sarcin:
1.

Regimul normosodat,

2.

diuretice n:

edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedeaz la repaus, fiind doar un
mijloc de a controla excesele volemice;
prevenirea i tratamentul insuficienei cardiace congestive sau a edemului
pulmonar;
oligurie;
hipertensiunea esenial i sarcina
3.
Administrarea de hipotensoare, ------ hidralazina (hipopresorul): 50-100-200
mg/24h n regim cronic (per os) 5-10 mg, dac TA trece de 150-110 mmHg,
repetat la 20 minute la nevoie i-v in crize
-

Conduita obstetrical

Naterea pe ci naturale dac este posibil (forceps n expulzie) sau operaie

cezarian n caz de travaliu care nu se declaneaz , dar .n afara convulsiilor sau
comei,
26 Eclampsia
este stadiul culminant de evoluie a preeclampsiei i se manifest clinic prin
insuficiena poliorganic, pe fondalul crora se dezvolt unul sau mai multe crize
convulsive, ce n-au atribuie etiologic la alte stri patologice ale SNC (epilepsia,
dereglarea circuitului sanguin cerebral).
Circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvolt la gravide fr HTA sau
proteinurie.
Clinica
Accesul convulsiv dureaz 1-2 minute i const din patru faze ce se succed.
I faz (fibrilaiilor musculare) dureaz 30 secunde.
Fibrilaiile musculare ncep de la pleoape, muchii feei si se rspndesc rapid pe
membrele superioare. Respiraia se pstreaz.
II faz (convulsii tonice) dureaz 10-20 secunde.
Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se strng, faa este palid,
devine fix, ochii lcrmeaz, pupilele se dilat i se ascund dup pleoape, nct

se vd numai sclerele. Capul este lsat pe spate, corpul se afl n opistotonus.

Pulsul este imperceptibil, respiraia lipsete. Limba poate fi mucat.
III faz ( convulsii clonice) - bolnava ncepe sa se zbat n convulsii clonice, ce se
rspndesc de sus n jos pe tot corpul una dup alta, fr ntrerupere, mic
violent din mini i picioare. Faa execut grimase, ochii - micri de tip
nistagmic. Venele jugulare sunt ncordate, faa cianotic, pulsul devine
imperceptibil, respiraia lipsete. Convulsiile devin treptat mai slabe i mai rare i,
n sfrit, dispar. Bolnava face o inspiraie adnc i zgomotoas. Aceast
perioad dureaz 30-90 secunde, rareori mai mult.
IV faz (coma i convalescena)
Dup un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice.
ntre accese gravida poarte fi contient i s prezinte doar amnezie retrograd
limitat la momentul accidentului eclamptic.
complicaii
Cea mai serioas complicaie a eclampsiei este hemoragia intracranian care n
50-60% provoac decesul matern.
*Edemul pulmonar (din cauza administrrii necontrolate a lichidelor),
* Pneumonia postaspiratorie,
* Dezlipirea placentei,
* Insuficiena poliorganic,
* Dezlipirea retinei,
* Oprirea respiraiei (ca urmare a sedrii excesive),
* Suferina fetal acut, moartea ftului
Tratament
prevenirea traumatismelor
eliberarea cilor respiratorii
resuscitarea cardio-pulmonar
stoparea convulsiilor
controlul adecvat al TA
aprecierea situaiei obstetricale
terminarea sarcinii

Preparatul de elecie pentru terapia convulsiilor n eclampsie este sulfatul de

magneziu.
Doza iniial de sulfat de magneziu este preparat dilund n 20 ml de ser
fiziologic 2 fiole a cte 10 ml de 25% de preparat. Volumul obinut se introduce
intravenos lent, timp de cel puin 5 minute, de dorit timp de 10-15 minute.

Ulterior se instaleaz o infuzie intravenoas cu sulfat de magneziu.

Se prepar un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de 25% cu 500 ml de
soluie de Glucoz de 5%.
Concentraia obinut de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml i se
administreaz cu viteza de 40 ml pe or sau 1g/or.
Infuzia se prelungete 24 de ore dup ultimul acces de convulsii i cel puin 24
ore dup natere.
Soluia se prepar din nou fiecare 12 ore.
Infuzia se ntrerupe dac dispar reflexele rotuliene sau frecvena respiraiei este
mai mic de 16 pe minut.
Dac diureza scade pn la 25 ml pe or i lipsesc alte semne de toxicitate
viteza infuziei se reduce pn la 0,5 g/or (20 ml/or).
Antidotul este Ca gluconat 10%. Se administreaz intravenos lent n caz de
apariie a semnelor supradozrii Mg.
Cnd nu este disponibil sulfatul de magneziu
se administreaz intravenos, lent (timp de 2 minute) 10 mg de Diazepam.
Doza respectiv se aplic la reapariia convulsiilor.
Pentru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie i/v din 40 mg de Diazepam
cu 500 ml de soluie salin normal. Administrarea Diazepamului este asociat cu
un risc crescut de depresie respiratorie neonatal, deoarece acest preparat
traverseaz uor bariera placentar.
Doza zilnic maximal constituie 100 mg.
Este periculoas administrarea a 30 mg de Diazepam timp de o or.
Conduita obstetrical------------------Se consider c naterea conservativ e
asociat cu o mortalitate i morbiditate matern i perinatal mai redus
comparativ cu operaia cezarian.
n travaliu poate fi folosit stimularea cu oxitocin pentru a mri posibilitatea
survenirii naterii joase.

Exist opinia c naterea per vias naturalis prezint un efort prea mare pentru
pacienta cu eclampsie. Pe parcursul ultimilor ani n Republica Moldova se practic
operaia cezarian n toate cazurile de eclampsie cu rezultate favorabile att
pentru mam, ct i pentru ft.

27Perioada de luzie
este etapa final a gestaiei. durat de 6-8 sptmniLuzia imediata (primele 2
ore dup natere)
Luzia propriu-zis are o durat de 10 zile dup natere
Luzia tardiv 4-6 sptmni
Modificri n organismul luzeiOrganele genitale.
Involuia uterin
Primele 10 zile coboara cu 1 cm, 1zi ombelic, 10 zi suprapubian, la 6 spt.
norma
M= in 1 spt. Cu
Dup natere vaginul este larg deschis. Pereeii vaginali sunt hiperemiai, nuan
cianotic; pe suprafaa lor se observ excoriaii i fisuri, care se cicatrizeaza
peste 7-8 zile ale perioadei de luzie.
trompele uterine, hiperemia i edemul treptat dispar. Trompele, mpreuna cu
uterul, coboar n cavitatea bazinului mic i ctre ziua a 10-a se situeaz n poz
orizontal obinuit.
n sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian
producerea gonadotrofinelor n lobul anterior al hipofizei, eea ce duce la regresul
corpului galben, restabilirea ovogenezei n ovare. La majoritatea femeilor care nu
alpteaz, funcia menstrual se restabilete spre finele perioadei de luzie. La
femeile care alpteaz concentraia nalt a prolactinei condiioneaz inhibiia
funciei gonadotrope a hipofizei i amenoreea fiziologic de lactaie n cursul a
cteva luni sau ntregii perioade de alptare a copilului.
Glandele mamare. mamogeneza - dezvoltarea glandei mamare;
lactogeneza - secreia laptelui;
galactogeneza - meninerea secreiei laptelui;
galactochineza - evacuarea laptelui din glande.
primele 2-3 zile de dup natere mamare produc colostru ( secret apropiat dup
caliti de lapte). Colostrul are un coninut bogat de proteine, grsimi, substane
minerale. Dup compoziia aminoacizilor, proteinele colostrului se plaseaz pe o

intermediar ntre fraciile laptelui i cele din serul sangvin. Se presupune it fapt
faciliteaz adaptarea. Valoarea caloric a colostrului 150 kcal/100 ml, iar cea a
laptelui de numai 70 kcal/100 ml.Laptele din 18-20 zi compozitie stabila.
Lactaia este reglat de rpolactina, de hormonii tiroizi i suprarenali, acetia
acionnd prin intermediul hipofizei. Suptul are influen reflectorie lactaiei. n
multe aciuni ce provoac secreia ocitocinei (excitarea receptorilor tactili ai
mamelonului i ai areolei mamare condiioneaz secreia reflectorie al ocitocinei
de ctre neurohipofiz) are loc i producerea prolactinei. Estrogene stimuleaz,
iar progesteronul inhib producerea ocitocinei. n virtutea acestui restabilirea
ciclurilor menstruale ovulatorii duce la stingerea lactaiei.
Metabolismul n primele sptmni ale perioadei de luzie se intensific;
devenind normal.
Sistemul cardiovascular. Cordul se situeaz n poziie normal, coborrea
diafragmului
Sistemul respirator. Ca rezultat al coborrii diafragmului, capacitate pulmonar se
mrete.
. Evoluia clinic i conduita perioadei de luzieIn primele 2 ore dup naterepericolul apariiei hemoragiilor rezultate din perturbrile hemostazei n vasele
lojei placentare, dereglarea capacitii contractile a uterului - "va afla n sala de
natere, fiind supravegheat de obstetrician.
Evidena strict a volumului hemoragiei permite evaluarea oportun i corect a
acesteia: 250-300 ml reprezint hemoragia fiziologic, iar 400 ml i mai mult va fi
estimat ca hemoragie patologic Peste 2 ore, n absena complicaiilor, luza
este transferat n secia de luzie Zilnic luza este examinat de medic i de
moa. Se apreciaz starea general a femeii (somnul, apetitul, dispoziia),
minim de 2 ori pe zi (dimineaa i seara) se msoar temperatura corpului,
pulsul, tensiunea arterial. Starea mameloanelor, prezena fisurilor (dup
alptarea copilului), prezena sau absena tumefierii snilor.
De regul, n a 3-a zi a perioadei puerperale ncepe tumefierea snilor, n cazul
scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. pn la alptare se administreaz o pastil
de no-pa (0,04 g) i cu 15 min. o injecie 0,25 ml de oxitocin. Laptele rmas
dup fiecare alptare trebuie stors.
Inlimea fundului uterin, diametrul lui transversal, consistena,sensibilitatea la
durere Involuia corect a uterului este condiionat de golirea la timp a vezicii
urinare i a intestinului, n cazul n care luza nu poate urina n poziie culcat, ea
trebuie puin ridicat. Mai rar apare necesitatea cateterizrii vezicii i
administrrii medicamentelor care contribuie la majorarea tonusului musculaturii
netede (prozerin, aciclidin etc.). n aceeai ordine de idei poate fi utilizat i
fizioterapie.In caz de constipaii, n absena suturilor pe perineu se aplic clisma

evacuatorie sau un purgativ salin (soluie de 25% de magneziu sulfat), n

prezena suturilor pe perineu (n rupturile de gradul I i II) n ziua a 4-a se
elibereaz intestinul, iar n ziua a 5-a se scot suturile.
subinvoluie (contracia insuficient a uterului) se administreaz oxitocin
ergometrin, ergotal etc.). n contracii uterine algice se administreaz remedii
antiprostaglandinice (indometacin) i spasmolitice (no-pa).
In primele zile lohiile, ca i fragmentele necrotizate ale membranei deciduale,
conin adaos de snge (lohia rubra). Peste 3-4 zile lohiile devin serosangvinolente
(lohia serosa) cu predominarea leucocitelor. 500-1000ml. Peste 10 zile lohiile
devin albicioase, lichide, fr adaos de snge (lohia alba). Peste 3 sptmni
acestea devin scunde (conin adaos de mucus din canalul cervical), iar peste 56 sptmni secreiile uterine nceteaz totalmente.
regim Ridicarea precoce, micri active n pat. Din a 2-a zi la acestea se adaug
exerciii fizice n decubit dorsal (micri articulare), din a 4-a zi - exerciii pentru
planeul pelvian, iar din a 5-a zi - pentru musculatura peretelui abdominal anterttJr i spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15-20 min.
Alimentaia luzei va fi raional, 3200 kcal (proteine - 1,2 g, asinii - 88 g, glucide
- 310-325 g). Cantitatea nictemeral a lichidului - 2000 ml. n raia alimentar vor
fi incluse vitamine (A, E, B12), acid ascorbic i sruri minerale (fier, calciu,
magneziu, fosfor).
Dup posibiliti se va prefera aflarea mamei i copilului n acelai salon
Toaleta nou-nscutului este efectuat de sora medical mpreun cu mama.
Respectarea igienei personale va preveni infectarea luzei i nou-nscutului i va
contribui la evoluia normal a perioadei de luzie.
. Nu mai rar de 4 ori pe zi luza va efectua toaleta intim, n prezena suturilor pe
perineu, acesta se vor prelucra n sala de pansamente cu soluie 0,1% betadini,
soluie 1% albastru de metilen.
Plgile puerperale vor fi protejate de infecie cu mare precauie, n aceste scopuri
n cursul primele 3 zile se va efectua de 2 ori pe zi asanarea organele genitale cu
soluie dezinfectant slab de permanganat de potasiu cu utilizarea
instrumentarului i materialelor sterile; liniile suturilor sunt prelucrate cu soluie
alcoolic de verde de briliant.
Se recomand toaleta a sinilor dup fiecare alptare. Mameloanele se
prelucreaz cu cteva picturi de lapte stors i se usuc cu un tampon de tifon, n
vederea prevenirii tumefierii excesive a snilor, se recomand a purta sutien, n
cazul lactostazei vom limita cantitatea lichidului, se prescriu n doze unice
purgative sau diuretice. Dup fiecare alptare laptele rmas n sn va fi stors.
28 Patologia CV i sarcina
Clasificare

Clasa Icardiopatie fr limitarea activitii fizice

Clasa II limitarea usoar a act. Fizice
Clasa III limitarea marcat act. fizice
Clasa IV: incapabile s execute activitate fizic obinuit (
clasele I i II un prognostic favorabil ,III sufer decompensar n sarcin,IV trebuie
tratate pentru insuficiena
Spitalizare obligatorie
1.

la 7-10 sptmni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii;

2.

la 28-32 de sptmni - suprancrcrea maxime a cordului;

3.

cu 3 sptmni nainte de natere - pentru pregtirea ctre

Atitudinea n sarcin
1.

Consultul cardiologului.

2.

Evitarea excesului ponderal.

3.

Evitarea reteniei lichidiene anormale.

4.

Prevenirea infeciilor.

5.

Evitarea efortului fizic.

6.

Prevenirea i tratamentul anemiei.

7.

Prevenirea i tratamentul variaiilor tensionale mari.

8.

Evitarea stresului i fumatului.

Atitudinea n natere
Travaliul trebuie s nceap spontan
indolor.
nu se daclaneaz naterii (oxitocin).
gravida trebuie inut n decubit lateral micora compresiunea pe vena cav i a
mri ntoarcerea venoas.
continuu administrarea oxigenului,
oxitoccele doar in nastere prelungit cu apariia decompensrii.
reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor,
epizioomie larg

aplicarea dup natere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea

sngelui i a facilita refluxul lui spre cord
primele 5 zile dup natere - pn la sfritul primei sptmni
Externarea dup lichidarea semnelor de insuficien cardiac, 2 sptmni dup
natere.
Diagnostic
ECG
Ecocardiografia - metoda de elecie pentru aprecierea anatomiei i funciei
cardiace.
Testul de efort - pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru confirmarea
nenvaziv a bolii ischemice sau a capacitii de funcionare.
Cateterismul cardiac - necesar n cazul decompensrilor cardiace severe la
gravidele cu valvulopati,
Rezonanta magnetic nuclear Explorarea gazelor sanguine.
................................................................................................Vatvulopatiile
reumatismale
Perioadele critice de acutizare a procesului 14 sptmni gestaionale, a 20-a - a
32-a .
particularitile evoluiei sarcinii i a travaliului
avorturilor spontane i a prematuritii;
distocii dinamice i anume creterea numrului naterilor rapide (cauza - excesul
de prostaglandine);
hipoxiei intrauterine, retenie de dezvoltare intrauterin.
Hemoragia n natere
indicaii pentru ntreruperea sarcinii
1.
Cardita reumatismal activ, cardta reumatismal recidivant,
endocardita bacterian.
2.

Insuficiena cardiac III - IV NYHA.

3.
Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonar, stenoza
aortic cu dilatarea ventriculului stng.

4.

Insuficiena valvei tricuspidale.

5.

Aritmiile paroxistice.

6.

Infarctul miocardului i accesele de stcnocardie frecvente.

Operaia cezarian se va efectua n urmtoarele cazuri:

1.

Proces reumatismal activ.

2.
Valvulopatie de grad naintat cu insuficien evident a ventriculului stng
i lipsa efectului de la tratament.
3.
Valvulopatia este asociat cu o patologie obstetrical care necesit
finisarea sarcinii prin operaie.
Aplicarea la sn este contraindicat n forma activ
Efortul fixic trebuie
Naterea cardioonicelor, oxigenoterapiei i profilaxiei hemoragiei patologice.
Cardiopatiile congenitale (CC)
....................................................................................Cardiopatiile congenitale
constituie
Clasificarea cardiopatiilor congenitale '
CC cu sunt stnga-drcapta:
a) defect septal arterial;
b) defect septal ventricular;
c) persistena canalului arterial.
II.CC cu sunt dreapta-slnga:
a)

sindromul Eisenmengher;

b)

tetrada Faltot.

III.

Leziuni congenitale obstructive;

a)

coarcaia de aort;

b)

stenoza valvei pulmonare.

Contraindicaiile pentru sarcin ---intrerupere la 12spt.

1.

C. congenitale cu cianoz primar (triada, tetrada, penada Fallot).

2.

C. congenitale de tip palid, nsoite de hipertensiune pulmonar.

3.
C. congenitale de tip palid, cu cianoz secundara(complex Eizenmengher,
sindrom Lutembashe).
4.

Defecte septale, canalul arterial persistent.

5.

Coarctaia aortei de gr.IMII cu TA nait, tulburri de circulaie cerebral.

6.
Stenoza arterei pulmonare de grad mediu i nalt cu semne de hipertrofie a
inimii drepte.
7. .C. congenital n caz de prezen a semnelor de decompensare i tulburri de
hemodinamic.
8. Cardita reumatismal concomitent sau endocardta bactcrian subacut.
9- Combinarea c. congenitale i a valvufopatiilor dobndite.
10.

Modificri secundare evidente n sistemul vaselor pulmonare.

11.

Maladii concomitente cu patologia obstetrical.

12.
Reacia neadecvat sau negativ (apariia dispneei, tahicardiei, aritmiei lqa
efotr

Conduita naterii;
a)

Naterea pe cale natural :

Canal arterial persistent necomplicat.

Lipsa insuficienei circulaiei n circuitul mare sau mic.

Indicaii pentru cezarian:

1.
Coarctaia aortei de gradele II-III (n legtur cu pericolul hemoragiei
craniene sau ruperea peretelui vascular subiat mai sus de ngustare).
2.

Anevrisme vasculare.

3.

Combaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricai.

....................................................................................Sarcina i naterea pe cord

operat
1.

dup comisurotomie;

2.

dup protezarea valvelor;

3.

dup corecia chirurgical a cardiopatiei congenitale.

************1. Comisurotomia mitral

Contraindicaii pentru sarcin :

1.

Restenoza.

2.

Efectul nesatisfctor al comisurotomiei.

3.

Prezena valvulopatiior concomitente necorijate.

4.

Cardita reumatismala recurent.

5.

insuficiena cardiovascular.

6.

Fibrilaia sau fluterui alrial.

cezarian combinare a patologici cardiace+++ obstetri-cal bazin strmt,

prezenaie pelvian
*****************2. Protezele valvulare
Contraindicaii
1.

Dereglarea funciei protezei.

2.

Insuficiena cardiovascular gr. I1I-IV NYHA.

3.

Endocardita bacterian.

4.

Cardiomegalia.

5.

Fibrilaia i fluterui atrial.

6.

Semnele reziduale dup tromboembolii suportate.

7.

Cardita reumatismal.

8.

Starea dup protezarea multivalvular.

*****************3. Corecia viciilor congenitale

Contraindicaii pentru sarcin :
Insuficiena cardiac gr. II A-III
Endocardita septic.
Prezena modificrilor secundare ireversibile n organe.
Conduita naterii: este binevenit naterea pe cale natural.
Excluderea scremetelor este indicat :
a)
Restabilirea comunicaiilor vicioase dup corecia defectelor septale,
tetrada Fallot, nchiderea duetului arterial.
b)

Pstrarea hipertensiunii pulmonare naite.

c)

nlturarea incomplet a stenozei arterei pulmonare.

d)

Dereglri grave de ritm.

e)

Operaii paliative din cauza tetradei Fallot.

Msuri generale-----Tratamentul infeciilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei etc.

preparatele antiaritmice.
i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilaie atrial cronic, valve protezate sau
trombocmbolie.
tratamentul insuficienei venoase cronice cu ciorapi elastici de suport.
tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice.
efectuarea profilaxiei endocardie nfecioase.
29 Sistemul Hepato biliar si sarcina posibile devieri n
probele funcionale hepatice chiar i la o sarcin normal. Aceste devieri indic
modificarea scindrii proteinelor i grsimilor, dereglarea metabolismului
pigmentar i al altor substane.
maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al
gravidelor, ficatul lipidic acut al gestantelor
independente de graviditatea - hepatita viral acut i maladiile hepatice
cronice.Colestaza intrahepatic a gestantelor. La baza patogenezei -dereglarea
mecanismului de formare a bilei i de eliminare a ei.- creterea secreiei
progesteronului i a unor proteine placentare ce inhib sinteza hormonilor
gonadotropi ai hipofizei i duce la o sintez mrit a colesterolului n ficat.
Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizeaz printr-un prurit de lung
durat i icter nepronunat .
Boala apare n prima sau a II perioada a sarcinii i dispare dup natere. Poate fi
o cretere uoar a fosfatazei alcaline, colesterolului i bilirubinei conjugate n
serul sanguin; urobilinei i acizilori biliari n urin.
Hepatoza colestatic gravidic poate fi agresiv i evolueaz asemntor
hepatitei cu sindrom colestatic (sau hepatitei toxice a gravidelor) cu dereglri
funcionale hepatice pronunate, mai frecvent la a doua sarcin, apar la termen
precoce i pot recidiva pe parcursul fiecrei dintre sarcinile urmtoare (icterul
gravidic recurent).
Intoxicaie evident a organismului cu dereglarea probelor funcionale hepatice:
creterea bilirubinei generale a serului sanguin, scderea proteinei cu
disproteinemie, scderea capacitilor de coagulare a sngelui i apariia
hemoragiilor nazale, care pot fi considerate ca o insuficien hepatic. Dup
natere icterul se micoreaz puin, dar uneori persist mult timp (pn la l an).

Tratamentul include: dieta N5, stimularea eliminrii bilei (ulei de msline, sondaj
orb, almagel); enterosorbeni (crbune activat, microsorb, fitosorbent); pentru
legarea acizilor biliari, de la 6 luni de gestaie, se indic cvantalen - 50,
colestiramin, hepatral; antihistaminice i sedative; hepatoprotectoare (eseniale),
metionin, lipocain, vitamina E,C, silimar.
Conduita obstetrical. n ineficienta terapiei aplicate este indicat declanarea
naterii premature, prin cile naturale de natere.
Distrofla lipidic acut a ficatului la gestante (sindromul ihen).
Distrofic lipidic difuz a parenchimului ficatului, fr inflamaie i necroz. Ca
urmare a insuficienei hepatice se observ letalitate nalt a gravidelor.
Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice.
Clinica. frecvent dup 36 sptmni de gestaie.
La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, grea, vom. Pe parcurs apare icterul,
bilirubinemia, hipoproteinemia, disproteinemia, nivelul colesterolului scade,.
Ficatul se micoreaz n dimensiuni Se dezvolt sindromul CID, anuria, stuporul,
moartea antenatal a ftului. Dup natere la mam se dezvolt coma.
Diagnosticul se confirm numai histologic: se determin focare hemoragice
multiple n toate organele, hemotorax, hemoperitoneum, anemia organelor
interne, culoarea galben a ficatului.
Conduita obstetrical. Sarcina trebuie ntrerupt urgent n condiiile seciei de
reanimare. Distrofia lipidic acut a ficatului induce o mortalitate matern i
perinatal nalt, n absena cilor de natere pregtite se recurge la operaie
cezarian. Sunt posibile nateri spontane, de obicei cu ft mort.
Hepatoza adipoza acut rar ,constituie un pericol pentru viaa mamei i ftului,
evoluiaz pe fundal de gestoz. Durata ei variaz ntre cteva zile i 8 sptmni.
Clinica -dereglri dispeptice: sete, grea, vom, pirozis - Ulterior apare icterul, se
intensific semnele de intoxicare: slbiciuni, cefalee, somnolen, adinamie,
dispnee, tahicardie, n acelai timp temperatura corpului se menine n limitele
normei, n final se instaleaz insuficiena hepatorenal, sindromul CID, moartea
antenatal a ftului, coma hepatic.
Investigaiile de laborator indic hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea
protrombinei, fbrinogenezei, trombocitelor, leucocitoz neurofil, limfopenie, VSH
sczut.
Conduita obstetrical. Dat fiind mortalitatea matern i perinatal nalt n cazul
hepatozei adipoase acute, patologia respectiv se refer la strile terminale,
necesitnd spitalizare de urgen, natere imediat n condiiile seciei de
reanimare prin operaia cezarian.
Hepatita viral. A,B,C,D,E. Sarcina nrutete evoluia hepatitei.

Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice pn la 3

sptmni
Perioada preicteric sdr. dispeptice (grea, vom, senzaia de greutate n
epigastru), febra, astenovegetativ (fatigabilitate, oboseal), agitaie, dereglarea
somnului, scderea capacitii de munc fizic i intelectual, n unele cazuri
culoarea ntunecat a urinei i icterul tegumentelor se manifest fr prevestitori
clinici. Poate fi prezent pruritul cutanat intens
Hepatita mrete riscul iminenei de ntrerupere a sarcinii (avorturi spontane,
nateri premature), ntreruperea sarcinii nu amelioreaz starea pacientei, cu
nrutire progresant. n natere i n perioada luziei precoce crete riscul
hemoragiilor patologice.
Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o vrst mic se
indic ntreruperea sarcinii n legtur cu imposibilitatea excluderii dereglrii
procesului de embriogenez la ft. Sarcina nrutete evoluia hepatitei.
Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare
Sarcina poate i s acutizeze procesele inflamatoare cronice.
BIHB cresc evident frecvena disgravidiilor att precoce ct i tardive. Patologia
hepatic duce la dereglarea evolurii fiziologice a sarcinii.
Diagnosticul de laborator include analiza general a sngelui, analiza urinei
(sumar i pigmeni biliari), analiza fecalelor, sondarea duodenal.
Sondarea duodenal se face cu scop diagnostic i de tratament, ncepnd cu
vrsta gestaional mic, pn la 32 sptmni de sarcin. La o vrst mai
avansat sondajul duodenal este dificil.
Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,0-80,0 g/1),
disproteinemie (scderea albuminelor sub 45% relativ) i coeficientului albumineglobuline sub 0,8, schimbarea indicelui probei cu Hg(norma 2,2-1,8 ml) i
indicelui protrombinei (norma 80-100%).
Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, creterea lipidelor
generale ale serului sanguin (norma pentru gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1),
colesterolului (norma 5,0-8,0 mmol/1) scderea formrii eterilor colesterolului
(sub 60% referitor fa de colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se
caracterezaz prin scderea concentraiei -lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).
transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei 0,1-0,7 mkmol/ml), se intensific activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml),
care indic prezena sindromului colestatic.
Scintigrafia

Indicaii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatit cronic (n faz de

remisiune instabil) trebuie s fie spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru
profilaxie de 3 ori:
La vrst precoce de sarcin (pn la 12 sptmni) pentru a preciza diagnsticul,
a stabili formele i stadiile bolii, a determina starea funcional a ficatului, a
hotr posibilitatea pstrrii sarcinii sau necesitatea ntreruperii ei,
alctuirea planului de conduit i tratament.
La 22-26 sptmni gestaionale n perioada de presiune maxim asupra
ficatului, cnd se observ mai frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea
funciei ficatului, se dezvolt preeclampsiile i apare iminena ntreruperii sarcinii.
La 37-38 sptmni gestaionale se face pregtirea antenatal cu indicarea unei
terapii raionale, ndreptate spre tratamentul bolii principale, profilaxia
complicaiilor obstetricale (hemoragii, distocii contractile etc), protejarea
antenatal a ftului.
La orice vrst de sarcin se spitalizeaz n caz de: 1) acutizarea procesului
inflamator al ficatului i cilor biliare i agravarea strii generale (febr, dureri,
dispepsie, icter, prurit, mrirea ficatului, dereglarea strii funcionale a lui; 2)
apariia complicaiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau tardive, iminena
ntreruperii sarcinii); 3) suferina ftului (hipoxia, hipotrofia fetal).
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii. Decizia despre ntreruperea sarcinii n cazul
bolilor hepatobiliare se ia n fiecare caz strict individual, dup un examen
minuios clinic i de laborator.
n cazul colecistitelor, colangitelor i hepatocolecistitelor cu clinic benignsarcina nu se ntrerupe.
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii la o vrst precoce sunt:
Hepatit cronic n faza activ cu evoluie progresiv (hepatita cronic n
faza replicai v);
Colecistite cronice cu accese frecvente, febc i icter persistent;
Toate bolile sistemului hepatobiliar, nsoite de derglarea pronunat a
strii funcionale a ficatului;
Cirozele hepatice.
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronic
progresiv n faza activ, pericolul dezvoltrii distrofici ficatului sau
decompensarea hepatic marcat.
Planul conduitei naterii

Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5%
- 20,0; insulina - 5 un; eufilini 2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0100,0 (sub controlul echilibrului acido-bazic), sigetin 2% - 1,0; complex de
vitamine din grupul B.
Dieta proteine n 2 g/kg mas corp/24 ore. Grsimile: sunt excluse'grsimile de
vac i oaie.
Lichidul 1,5 litri/zi.
Coleretice : allohol (tablete ce conin bil animalier uscat, extract de usturoi,
extract de urzic, crbune activat) - cte 1-2 tabl.x3 ori/zi, dup mncare;
colenzim (preparat ce conine bil uscat, praf uscat din pancreas i intestinul
vitelor) - cte 1-2 tabl.xS ori/zi, dup mncare. Preparate vegetale: decoct i
extract din imortele (flores Helichrysi arenarie l g la 250 ml ap) cte Vi pahar de
2-3 ori pe zi dup mas; colagog, flori de imortele, frunze de trifoi, ment, fructe
de coriandru) - cte 1A pahar x 3 ori/zi, cu 30 min nainte de mas; flamin
(concentrat uscat de imortele cte l tabl.x 3 ori/zi, cu 30 min nainte de mas;
holosas (sirop din extractul de ap concentrat al fructelor de mcie i zahr
(cte o linguri de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea reteniei bilei se face cu
ajutorul tubajelor "oarbe" duodenale cu ulei de msline (l lingur de mas) sau cu
sorbit sau xilit (10-15g la jumtate de pahar de ap cald). Acest sondaj
normalizeaz funcia intestinal.
Terapia antibacterian un proces inflamator n cile biliare cu temperatur febril,
semne de intoxicaie, VSM crescut: ampicilina (0,25x 4 ori/zi) i oxacillin sarea
de natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7 zile.
analgetice i spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilin hidrotartrat (0,2% lml)s/c, eufillin (2,4% - 10,0 i/v), analgin (50% - 2,0).
Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor grai, includeriea lor n
lipoproteine, ceea ce prentmpin infiltraia cu grsimi a ficatului; se recomand
metionin (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic (0,025gx3 ori/zi) sau lipamid, colin-clorid
(20% - l linguri de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).
Msurile ndreptate spre normalizarea proceselor metabolice i restabilirea
funciilor organelor: Sol.glucoza (5-10% - 200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml),
insulina - SUI.
Intrmuscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxin
(5%-lml), cianocobalamin (200mkg) o dat la 2 zile.
Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).
Adaptogenele ridic rezistena mamei i ftului ctre aciuni negative, stimuleaz
reactivitatea organismului, ntresc mecanismele celulare de protecie. Ctre
aceast grup se refer: pentoxil (0,2gx3 ori/zi dup mas) i metiluracil (0,5-1,0
n timpul mesei).

La o intoxicare evident se face dezintoxicarea: - infuzii de plasm, albumin,

manitol (20%-200,0), reopoliglucin - 400ml i/v.
---------------------------------------- 30 Diabetul zaharat
Intoleran la glucoza, care necesit administrarea de insulina. Stare de
hiperglicemie cronic, afeciune a metabolismului matern cu efecte negative
asupra creterii i dezvoltrii fetale.
Insulina intensific consumul de glucoza de ctre esuturi, reduce nivelul
glicemiei, (celulele pancreatice beta, ale insulelor Langerhans)
Glucagonul stimuleaz neoglicogeneza-hiperglicemia.
Somatotrop care inhib secreia insulinei i a glucagonului.
Somatotropina i glucocorticoizii frneaz utilizarea glucozei de ctre esuturi
-aciune diabetogen.
H. tiroidieni intensific glicogenoliza n ficat , sporesc nivelul glicemiei.
Diagnosticul.
Glicemiei sau valorile obinute la 2 ore dup consumul a 75 g glucoza
3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore dup mas - de cel mult 6,7 mmol/1.
toleran la glucoza. lOOg de glucoza,se efectueaz dimineaa, Glicemia este
determinat pe nemncate, dup care pacienta timp de 5-10 minute va bea
soluie de glucoza n 500 ml de ap. Repetat glicemia este determinat peste 1,2
i 3 ore.
Clinica
uscciune n gur, sete, poliurie, poft de mncare sporit i n acelai timp
pierderea n greutate, slbiciune general, prurit cutanat, preponderent n
regiunea organelor genitale, furunculoz, care n timpul sarcinii, n legtur cu
schimbrile fiziologice se intensific.
diabet al gravidelor -- predispoziie genetic, apariia primelor semne ale bolii
anume n timpul sarcinii, dup 26-28 sptmni de sarcin,tulburare tranzitorie
TEST de TOLERAN pu DETERMINAREA DIABET GESTATIONAL obligatoriu la
grupe de risc
- supraponderabilitate 15% i mai mult nainte de sarcin, DZ prinilor, naterea
fat mort decedat n perioada neonatal, ntreruperea intempestiv, eclampsie,
macrosomi (cu masa > 4000 g),glucozuria, HTA; infecia, DZ n sarcinile
anterioare; vrsta peste 30
Clasificare.:
insulinodependent (DZID, tip I),

insulinoindependent (DZIID, tip II)

de gestaie (DZG)
Gradul I (forma uoar) <7,77 mmoli/1. lipsete cetoza, iar normalizarea
glicemiei i a glucozuriei exclusiv prin diet.
(gradul II) se observ n cazul cnd glicemia pe nemncate pani la tratament
este de cel mult <13,9 mmoli/1, lipsete cetoza, compensarea antidiabetice sau
a insulinei per os.
(gradul III) se atest cnd glicemia pe nemncate >13,9 mmoli/1, cetoz,
evoluie labil a bolii i insulinorezisten, totodat compensarea DZ dificil.
Evolutie:
labil, agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor,
predispoziia la cetoacidoz. n lipsa tratamentului pot surveni strile de precom
i de com.
Coma hipercetonemic se caracterizeaz prin deshidratarea organismului,
oligurie, adinamie, scderea tensiunii arteriale, bradicardie, pierderea cunotinei,
colaps.
Strile hipoglicemice -dereglri de vorbire, tulburri de contiin, convulsii,
excitaie psihomotorie.
DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru
graviditate
Intreruperea intempestiv
Preeclampsiile spt 26-28 , determinat de angiopatiile care provoac leziuni ale
placentei i tulburri metabolice.
Polyhidramniosul + malformaii ale ftului.
Infeciei urogenitale , angionefropatia diabetic i pielonefrita cronic,
Ruperea intempestiv a pungii amniotice
Contracii uterine slabe
Hemoragii din perioada post-partum precoce,
Leziuni esuturi la nivelul cilor de natere ( macrosom).
Influena DZ asupra dezvoltrii ftului i a nou-nscutului:
macrosomie frecvent (creterea transferului de glucoza prin placenta), uneori
microsomie
malformaii ale dezvoltrii intrauterine.

disproporia dintre dimensiunile capului i trunchiului ftului -dificulti la

naterea centurii scapulare, provoac fractura claviculei,
hipoxia ftului ce trece n asfixia nou-nscutului,
traumatismul cerebral i al mduvei spinrii ca urmare a imaturitii ftului.
nou-nscui - hipoglicemie condiionat de secreia redus de glucagon i de
hiperplazia celulelor beta pancreatice ale ftului, ceea ce provoacii
hiperinsulinemia.
Conduita sarcinii. Supravegherea -obstetrician, endocrinologul, oftalmologul,
neuropatologul, nefrolo este indicat un examen la Centrul de consultaii genetice.
O dat la 1-2 sptmni, iar n perioada a doua, n flecare sptmn. Nivelul
glucozei din urin urmeaz a fi apreciat o dat la 4 sptmni n trimestrul I de
sarcin, o dat la 3 sptmni n trimestrul II i o dat la 2 sptmni trimestrul
III. Gravidele cu DGS sunt spitalizate. Obiectiv- compensarea dDZ cu insulin!!!!!!
i diet .
Antidiabeticele orale sunt categoric contraindicate n sarcin - efect teratogen
,imposibilitatea obinerii unui control optim, probabilitate nalte a strii
hipoglicemice la ft i nou-nscut.
caloric de 1600-2000 kkal/24 ore, totodat 55% carbohidrai, 30% de grsimi i
15% de proteine.
Pacienta se spitalizeaz de 3 ori: 3 perioade cristice
La termen mic
doua spitalizari 20-24spt
treia spitalizare 32-34 de sptmni
Naterea cezarian. naterea pe cile naturale posibil n caz de bazin d.normale,
cu ft relativ mic, prezentaie cranian, cnd exist posibiliti de control al strii
ftului i fundul de ochi fara semne de hemoragii recente. Pregtirea colului
uterin - 10-14 zile de natere cu prostaglandine i spasmolitice, apoi la
maturizarea biologic al colului uterin amniotonic. In insuficien de contracii
uterine se administreaz i/v ocitocin cu analgezic medicamentoas.
Pentru prevenirea traumatismului obstetrical la nou-nscut ca urmare a
dificultilor la naterea umerilor, capul va fi extras n intervalul ntre contracii,
dup efectuarea epiziotomiei.
. Determinarea nivelului glicemiei -fiecare 30 minute, n caz de indici stabili se
introduc doze de insulina i lichid o dat la 1-2 ore.
Contraindicaiile pu sarcina:
diabet la ambii soi;

rezistena la insulina i forma labil a DZ;

asocierea DZ cu forme active ale tuberculozei;
asocierea DZ cu sensibilizarea Rh la mam;
naterea unor copii cu vicii congenitale sau mortnscui n anamnez,
complicaii vasculare
semne pronostice nefavorabile de natere a copilului n stare grav sau morii lui
perinatale sunt:
nivelul glicemiei n medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a depit 9
mmol/1;
n perioada de gestaie majorarea de lung durat (peste 3 sptmni) a
nivelului minim al glicemiei peste 6,5 mmol/1, iar al nivelului maxim peste 8
mmol/1;
diabet zaharat decompensat n trimestrul III de sarcin
31 BOLILE APARATULUI URINAR I SARCINA
Bacteriuria asimptomatic
Cistit acut
E.Coli.: Proteus, K-lebsiella, Stafilococcus, virusuri, fungi.
Tabloul clinic polakiurie, disurie, jen supra-pubian. Febra absent. Urinile
reduse cantitativ, tulburi, leucociturie, bacteriurie .
Forme clinice: cistit acut simpl , cistit acut hemoragic. Tratament:
ampicilina 2g/zi 3-7 z,amoxicilin 3 g, n doz unic.
Evoluia favorabil. Cistit cronic se caracterizeaz printr-un tablou clinic ters.
Tratamentul este identic cu cel al cistitei acute.
Pielonefrita acut (PNA)
E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Sstafilococ.
Debutul brusc, febr de 39-40 C, frisoane, alterarea strii generale, dureri
lomboabdominale, disurie, poiakiurie, urin tulbure ,Giordani+
leucociturie important, cilindri leucocitari n sediment, uroculturi pozitive cu flor
abundent (peste 100000 germeni/lml de urin), VSH este accelerat ( peste 100
mm/or), proteina C reactiv - crescut.
complicaii severe ca: insuficien respiratorie, tulburri hematopoetice i disfuncie hepatic.

Tratamentul
ampicilina l g x 4 ori/zi paren-teral sau amoxtcilin 0,5 g x 4 ori/zi parentcral.
cefalosporine (in special de generaia a treia), macrolide, vancomicin.7-14 zile.
Uroseptice nevigramon 2 (0,5)caps.*4 ori 10 zile
Urosulfan 0,5 *4-/zi
detoxicare n perfuzii de hemodez 400 ml, reopoliglucin 200-300 ml.
Pielonefrita cronic (PNC) n sarcin
febril prelungit ( peste 37 C, rareori peste 38 C).
Urocultura bacteriurie
complicaii pionefroz, abces renal, septicemie.
a 3 grade de risc:
gradul I - risc minor - prezint pielonefrita necomplicat, instalat n timpul
sarcinii (pielonefrita gestaional);
gradul II - risc moderat - prezint pielonefrita cronic preexistent sarcinii, dar
fr complicaii;
gradul III - risc major - prezint pielonefrita cronic, care evolueaz cu
hipertensiune arterial sau cu azotemie, pielonefrita unicului rinichi.----- sarcina
este contraindicat
Litiaza urinar
lombalgie de tip colicatv, hematurie , infecie urinar trenant, recidivant,
clinic evideniaz sensibilitatea lombar unilateral la tapotamertt.
l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urografia
Tratamentul conservator
Colica reno-ureteral antispastice, repaus la pat, hidratare adecvat.
infecie --- antibioterapie
Glomerulonefrita streptococul hemolitic de grup A, serotipurile 12 i 49.
Tabloul clinic --- tulburri urinare, apar n timpul unui proces infecios: grip,
pneumonie, apendicit etc.
Hematuria proeinurie o cilindrurie.
Durerile lombare sunt rare
complicii natere prematur, moarte intrauterin a ftului, eclampsie

Tratamentul simptomatic dieta protiuric 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,

++KCl 3g-zi
Veropiron 0,25mg-zi
Insuficiena renal acut
I - stadiul incipient, insuficien vascular acut i dereglarea funciei organelor
arenchmatoase;
H - stadiul oligoanuric, insuficien renal;
III
- stadiul de restabilire a diurezei, cnd se dezvolt poliuria i tulburrile
hidroelectrolitice;
IV

- staduil de ameliorare (vindecare),

Tratamentul
etiologic
asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta protiuric 120g-24h,
saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi
Veropiron 0,25mg-zi
Dializa trebuie s fie instituit precoce, ureea sub 60 mg%.
Insuficienta renal cronic
sarcina se dezvolt cu HTA severe, proteinurie , ins. renal
complicaii--avorturi spontane, ntrziere n dezvoltarea intrauterin,
prematutate, moartea intrauterin a ftului, detres respiratorie a NN, deces la
scurt timp dup natere,
*******sarcina este contraindicat

32.Anemiile fierodeficitare
90% Anemia feripriv (AF) se caracterizeaz prin reducerea coninutului fierului
n serul sangvin, mduva osoas i depouri, n urma crui fapt este perturbat
sinteza hemoglobinei, apar anemia hipocrom i tulburri trofice n esuturi.
La finele gestaiei volumul sangvin total se mrete cu 32%, hematocritul se
reduce pn la 35% , reducerea relativ
Pentru formarea hemoglobinei ftului este folosit fierul organismului matern, el
este transformat n feritin, aceasta trecnd la ft. 2/3 din cantitatea de fier este
folosit pentru sinteza hemoglobinei, iar 1/3 se depoziteaz n ficatul fetal.

Necesitatea crete trimestrul I de sarcin crete cu l mg/24 ore; n trimestrul II cu 2 mg/24 ore; n trimestrul III - cu 3-5 mg/24 ore.
Etiologia i patogenia.
nivel nalt al estrogenilor,
disgravidiile precoce, ce defavorizeaz absorbia
Fe,
utilizarea de complexul fetoplacentar
de factorii alimentari (reducerea ingerrii fierului cu hrana), administrarea
medicamentelor (antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor), hemoragii de
orice genez,
afeciuni gastrointestinale,
factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare).
perturbrilor reglrii neuroendocrine, imunologice, dereglrilor hepatice i renale.
Clinica
Acuze slbiciuni, vertijuri, cefalee, palpitaii, dispnee, sincope, reducerea
capacitii de munc etc fierodermia, dereglarea integritii epidermului,
stratificarea i fragilitatea unghiilor
Diagnosticul
Hb: gradul
I 91 - 110 g/1,
-mai puin de 50 g/1.

II 71-90 g/1,

III 70-51 g/l, IV

Numrul eritrocitelor este redus (mai puin de 3,5xl012/l, indicele color 0,85 i
mai jos), fierului serul mai puin de 10 mcmol/1
frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite i anizocite. transferinei
cu fier pn la 15% i mai puin (n norm 35-50%).
Ht 0,3 i mai puin.
Feritina mai puin 0,03 mg/1.
Anemia diagnosticat la vrsta precoce preexistent perioadei de gestaie.
Anemia de sarcin apare n jumtatea a doua de gestaie.
Tratamentul i profilaxia.
Fieroterapia. Cantitatea maxim absorbit din hran e 2,5 mg/24h: produsele din
carne.
Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2 pastile pe zi) timp
de 4-6 luni, cu sptmnile a 12-14-a de sarcin, 60-100 mg de fier o dat pe zi
n trimestrele II i III de sarcin> hemofer, ferrgrad, gluconat de fier (ferronal),
fumarat de fier (heferol),

Combinate- Sorbifer i Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Gino-tardiferon ,Tardiferon l pastil de 2 ori pe zi. - Conferonul conine de 4 ori mai mult fier, de
aceea acest preparat se indic cte l capsul de 3 ori pe zi.
Reticulocitozpeste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor survine peste 5-8
sptmni.
transferina i feritina indici de eficacitate
Conduita obstetrical.
Complicaii
disgravidiile
decolarea precoce a placentei normal inserate,
hemoragii n natere i n post-partum.
hipoxia de caracter circulator sau tisular + CID sindromul.
copii imaturi cu greutatea mic a corpului.
hipoxia intrauterin a ftului cu moartea acestuia n natere sau n post-partum
neonatal sunt posibile anemia i infectarea
hemoragiilor hipotonice
Sindromului CID
ocului hemoragie
complicaiisepticopurulente
grupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane n
antecedente; cu hemoragii n anamnez; cu evoluia agravat a sarcinii actuale;
cu anemii anterioare; donatoarele; cu afeciuni extragenitale cronice; cu vom
gravidic; cu hemoragii repetate, mai cu seam n caz de placenta praevia.

Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 i cu 7-10 zile nainte de natere. Msurile:
fieroterapie - preparate feroase 70-120 mg/24h pentru 6 sptmni,
vitaminoterapie, diet, msuri profilactice de prevenire a complicaiilor sarcinii.
Spitalizarea planic (28-32 de sptmni) i cu 2-3 sptmni nainte de natere
pregtirii gravidelor - seriei roii a sngelui i sistemului de hemostaz; conform
indicaiilor - tratament anticoagulant i tratamentul disgravidiilor; msurile
antianemice complexe

Conduita naterii conservatoare, deoarece naterea prin cezarian ntotdeauna

este nsoit de hemoragie. Este necesar fi exclude naterea prelungit, a asigura
profilaxia hemoragiilor, incepnd cu perioada a IlI-a de natere. Vom reine c
hemoragia individual admis 0,2 din m corpului gravidei. Nasterea urmatoare
doar peste 2 -4 ani

33.

INSUFICIENA

FETO- PLACENTAR.

Rezultat al reaciei complexe a ftului i placentei la diverse stri patologice ale

organismului matern n form de perturbri ale funciilor de transport, trofic,
endocrin i metabolic.
Clasificarea, placentar:
insuficien placcntar-membranoas reducerwea funciei de transport ;
insuficien placentar celuloparenchimatoas
insuficien hemodinamic.

primar (pn la 16 spte)

secundar
mixt
relativ
absolut
compensat
decompensat
Insuficiena acut ---infarct, tromboz, dezlipirea precoce a placentei
normal inserate, placenta praevia central i placenta jos inserat
Clinica.
afectarea ftului.--modificarea activitii cardiace a ftului, tulburarea micrilor
fetale. Diagnosticul insuficienei nrutirea acut i progresiv a strii ftului, inclusiv
moartea acestuia.----- examen fizic, auscultativ , ultrasonografie.
Insuficiena placentar cronic

alimentaia necalitativ, alcoolul, fumatul, hipoxia matern de divers etiologic,

incompatibilitatea izoserologic.
Evaluarea creterii i dezvoltrii ftului
activitii motorii i btilor cordului
msurarea nlimii fundului uterin n raport cu circumferina abdominal,
greutatea corpului i nlimea gravidei
biometria ultrasonor a ftului
cardiomonitoring
Doppler a curbelor de vitez ale fluxului sangvin n arterele uterine i artera
ombilical.
morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza histologic i analiza
histochimic. coeficientului fetoplacentar pn la 0,1-0,13 (n sarcina normal la
termen acest coeficient constituie 0,15-0,2).
hormoni fetoplacentari i al a-fetoproteinei
colpocitologia
agregrea eritrocitelor, trombocitelor, studierea oxidrii cu peroxid a lipidelor,
carboxihemoglobinei n snge n trimestrele II i III de sarcin.
fermenilor - aspartat, alaninaminotransferazei, lactatdehidrogenazei, fosfatazei
alcaline, hidroxibutiratdehidrogenazei, creatinfosfatdehidrogenazei,
glutamintranspeptidazei.
Microglobulina placentar specific
biochimice a lichidului amniotic: determinarea concentraiei glucozei, lactatului,
ureei, kaliului, natriului
diagnosticul precoce al IP cronice screening bacteriologic i virusologie la 8-12 i
la 24-26 , un screening hormonal la 8-12 i la 24-28 sptmni, examen
ultrasonor la 8-12, 18-22 i 28-32
Tratament
Stabilirea cauzei apariiei complicaiei; dup posibiliti amendarea acesteia;
tratamentul afeciunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circulaiei uteroplacentare.
a. Partusisten (sau un alt B-adrenomimetic) 0,5 mg 400 ml soluie 5% de glucoza
cu v.de 8-15 pic pe minut (timp de 3-5 zile) ++ a 5 mg de preparat la fiecare 6-8
ore (durata administrrii - minim 3 sptmni)

sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) n 400 ml soluie 5% de glucoza sau

soluie fiziologic n combinaie cu spasmolitice (e 2 ori n 24 ore).
b. Curanii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirin 80-120 mg (momentan dimineaa)
timp de 14-21 zile.
c. Trental soluie 2% 5 ml cu 500 ml soluie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dat
la 3 zile (3-5 infuzii) n combinaie cu administarea intern a preparatului (O, l g)
de 3 ori pe zi (10-14 zile).
Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit 15-20 minute), sau
cocteil cu oxigen.
n vederea ameliorrii metabolismului tisular:

Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dat pe zi;

Metionin 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C soluie 5% 5-10 ml cu soluie concentrat de glucoza;
Conform indicaiilor - preparate ferice n doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice n serii de 2-3 sptmni cu pauz de 2 sptmni.
5.
n lipsa efectului terapeutic se va declana naterea (nainte de apariia
hipoxiei intrauterine fetale decompensate).
34 Avortul spontan, febril, clandestin.
Intreruperea intempestiv a sarcinii de la concepie i 22spt.
28-37 spt-natere prematur
sunt clasificate n
precoce (pn la 3 luni)
tardive
Etiologia
-atologia uterului (sept, uter arcuat, bicorn, sinechii n cavitatea uterin,
insuficien istmicocervical, hipoplazie uterin, miom);
anomalii ale aparatului cromozomial ( aberaii );
perturbri imunologice (Rh-confloct);
patologie endocrin (hipofuncie ovarian);

infecie persistent a organismului matern (afeciuni infecioase acute i

cronice generale, aparatului genital)
afeciuni somatice i intoxicaii;
evoluia agravat a perioadei de gestaie;
factori psihogeni, care deseori sunt mecanisme declanatoare pe fondalul
aciunii altor cauze predispozante.
Clinica
trimestrul I s----------------------------secreiile sangvinolente.
trimestrul II manifestrile --------- durerile paroxistice n hipogastru, hemoragia se
asociaz dup expulsia produsului de concepie
Pentru avortul iminent ) ----------- oul fetal i pstreaz legtura cu uterul
-amplificarea activitii contractile a uterului,
dureri slabe, scitoare n hipogastru i n regiunea sacral.
hemoragia lipsete.
colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este nchis, hipertonus uterin,
dimensiunea uterului corespunde perioadei de gestaie.
Avortul incipient ------. Oul fetal se detaeaz pe o poriune limitat.
dureri n regiunea hipogastric,
contracii uterine slabe,
secreii sangvinolente nensemnate.
Colul poate fi scurtat, iar orificiul extern ntredeschis, inclusiv la nulipare. Uterul
dur i se contract n timpul examenului.
Avortul n evoluie . -------------expulsia oului fetal detaat prin canalul cervical
dilatat
dureri spastice,
hemoragie abundent,
uneori cu cheaguri
colul scurtat, canalul cervical nregistreaz diverse grade de dilatare. Uterul este
dur

Avort incomplet evacuarea parial a coninutului; ---- eliminarea

fragmentelor oului fetal -------- n uter se menin, membranele amniotic,
corional, decidual i placenta sau fragmentele lor.
deschise orificiul intern i cel extern
uterului flasc.
Retenia fragmentelor ---->hemoragie masiv i infecie.
Avort complet eliberarea deplin a cavitii uterine ,uterul este contractat,
canalul cervical e nchis,
hemoragia nceteaz sau devine nensemnat.
Diagnosticul investigaiilor generale + ginecologice; rezultatelor examinrilor
colpocitologice ---mrirea indicelui cariopicnotic denot iminen de avort,
hormonale--- coriogoninei, estradiolului i progesteronului, ultrasonore.
Tratamentul
in eminen
tocolitece provoac relaxarea uterului ( actiune B mimetic---0,5
mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administreaz cte 200
mg/24h n pastile
sau supozitoare,. Doza total nu va depi 1000 mg.
Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz
ca in 2-3 zile survine naterea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de soluie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Suport hormonal----la etapele precoce ale gestaie! este binevenit administrarea gonadotrofinei
coriale (500-1000 U.I. zilnic sau 2500-5000 U.I. de 1-2 ori pe sptmn+++++
posibil combinarea preparatelor gonadotrofinei coriale cu progesteronul.
Progesteron 5-20 mg/zi 10 zile, sarcini de 8-10-12 sptmni de gestaie:
formarea placentei, funcia hormonal a creia acoper totalmente necesarul n
progesteron, face iraional administrarea lui dup 13-16 sptmni de sarcin.
***n insuficiena istmicocervical corecia chirurgical: suturarea colului uterin
In alte forme de avort **** avortul incomplet, evoluie n trimestrul I de sarcin, liberarea cavitii
uterine

****rimestrul II --------- administrarea intravenoas a prostaglandinelor sau

ocitocinelor stimulare natere,chiuretajul pereilor cavitii uterine cu o chiuret
mare boant, n reinerea detarii i expulsiei placentei - cu ajutorul
aborangului i chiuretei.
**** hemoragia persist----- uterotonice (metilergometrin, ergotal, ergotamin).
---injecteaz n colul uterin. Concomitent este necesar a implica msuri orientate
la compensarea hemoragiei, profilaxia sau tratamentul eventualelor complicaii
infecioase ale avortului spontan.
Avort clandestin= avort ilegal, produs in afara inst.medicale.
Utiliz. Met fizice, chimice, mecanice. Se complic frecvent cu Hemoragie,
infecie, oc, gangren uterin, abcese, flegmon, ins poliorganic, deces

Avort febril--- 1. necoplicat, infectarea cu limitare daor n cavitatea uterin

2. complicatinfecie uterin+ la nivelul bazinulu mic
3. septic inf. generalizat
Stare grav, febra, frison, , mod AGS, dureri.
Tratament
*** antibioticoterapie masiv, La etapa iniial sunt administrate antibiotice cu
spectru larg de aciune bactericid sau combinaii din 2-3 preparate. De exemplu,
sunt indicate cefalosporine de generaia III-IV (fortum, longocef, cetametazon),
avnd un spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau combinaii de
peniciline semisintetice (ampicilina, unazin, augumentin) sau cefalosporine de
generaiile II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicin i alte aminiglicozide i
metronidazol pentru administrare parenteral sau clindamicin
*** restituirea VSC, Dintre soluiile cristaloide se utilizeaz soluia 10% de glucoza
cu insulina i kaliu, lactosol, soluia Ringer, soluia 4% natriu hidrocarbonat.
Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral n sptmna nti constituie
3250 ml, n sptmna a Il-a 2150 ml, n continuare 800-1600 ml. Corectarea
dereglrilor volemice, de regul, se combin cu alimentaia parenteral.
***

administrarea i/v a heparinei,

***

corticosteroizi (doze mari),

***

corecia acidozei,

***

vasodilatatoare.
35. Naterea prematur

Nateri intre 28-39 spt.(intreruperea intempestiva la virsta gestationala 28-37

spt.Fatul nascut este subponderal, sub 2500, dar viu.

Clinica
1. * iminenei de natere -----durere n hipogastru, n regiunea lombar,
tensionarea uterului, modificarea micrilor fetale,polachiurie.
poziionarea joas a prii prezentate, tahicardie fetal.
vaginal ---scurtarea i ntredeschiderea canalului cervical, ramolire a colului
uterin.
ultrasonografie, modificrile colului uterin, neconcordana grosimii i structurii
placentei cu norma gestaional, diminuarea profilului biofizic
hormonale determinarea alfa-fetoproteinei, lactogenului placentar etc.
cardiotahograma hipertonus uterin, pe fondalul cruia pot aprea semne de
hipoxie fetal.
Profilaxia, Tactica obstetrical n iminena de natere prematur.
n staionar
*tocolitece provoac relaxarea uterului ( actiune B mimetic---0,5
mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administreaz cte 200
mg/24h n pastile
sau supozitoare,. Doza total nu va depi 1000 mg.
Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz
ca in 2-3 zile survine naterea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de soluie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Conduita n timpul travaliului
***perioada de dilataie se vor evita hipertonia i hipokinezia, meninnd o
dinamic uterin normal..-----> blocaje anestezice cu procain, ca efect
relaxarea orificiului uterin, scurtarea perioadei de dilataie i diminuarea
traumatismului fetal.
-***evitrii diferenei de presiune intrauterin i vaginal---- recomand
pstrarea integritii membranelor pn la o dilataie ct mai mare
*** corecia metabolic prin oxigenoterapie i administrarea intravenoas de
glucoza hiperton 33% i vitamine bi, C, ca i administrarea profilactic de
vitamina K i E, avnd n vedere hipoprotrombinemia i fragilitatea vascular
particular a prematurului.
*** perioada de expulzie, administrrea de oxigen,evitnd att o expulzie
prelungit

*** putea preveni comprimarea craniului fetal de ctre musculatura perineal, ca

i pentru scurtarea expulziei, ----- epiziotomia sau perineotomia profilactic dup
efectuarea unei anestezii locale.
****Pensarea cordonului ombilical i secionarea lui se vor face mai trziu (dup
45-60 de secunde) pentru ca nou-nscutul s mai primeasc snge placentar.
*** preferin naterii pe cale natural
indicaia operaiei cezariene
prezentaia pelvian, mai ales varietatea incomplet,
n cazul feilor foarte mici (500-1.500),
n caz de rupere prematur a membranelor cu fei viabili i lipsa de eficacitate a
declanrii,
corioamniotitei,
36. Sarcina prolongat i supramaturat
Gestaia ce dureaz peste 42 de sptmni (294 zile),
+++copilul nscut avnd semne de supramaturare
+++modificri ale placentei (petrifcare, distrofic adipoas etc.).
Naterea = ntrziat.
Se clasific n *adevrat
*prelungit----- copilul fr semne de supramaturare, n placent
lipsesc modificari.
Copilul supramaturat
tegumentele uscate, flasce,
lipsete smegma embrionar,
c descuamarea evident a epidermului, macerarea pielii,
modificarea coloraiei (verde, galben),
mai sensibili la hipoxie i traume natale.
cu masa marit, capul mare,
creterea duritii oaselor craniene, suturi i fontanele nguste
complicaii sindromul dereglrilor respiratorii i pneumopatiile (aspirarea
intrauterin a
lichidului amniotic, distrugerea surfactantului n plmnii copilului supramaturat).

Etiologia. ----interaciunea unui ir de factori

devierile funcionale n sistemul nervos central, endocrine
deminuarea activitii bioelectrice a uterului,
sensibilitatea redus a receptorilor colului uterin.
modificrile produse la nivelul uterului (inflamatoare, degenerative ),
lipsa formrii oportune a dominantei de naterepre
dominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic.
perturbri ale raportului dintre estrogene, gestagene, corticosteroizi,
gonadotropine coriale; lactogenului placentar, ocitocine, acetilcolinei,
catecolaminelor, serotoninei, chininelor, histaminelor, microelementelor,
vitaminelor
dereglrile metabolice n sistemul fetoplacentar.
Clinica i diagnosticul.
Vrsta sarcinii
reducerea volumului lichidului amniotic= ncetarea creterii sau reducerea
greutii corpului femeii, diminuarea circumferinei abdominale i nlimii
fundului uterin.
Prin tueu vaginal se palpeaz capul prin fornixul anterior, creterea duritii
oaselor craniene, suturi i fontanele nguste.
Lipsa pregtirii colului uterin n sarcina la termen 38-40 de sptmni
hipoxia cronic. - ritm monoton nregistrat prin cardiotocografie.
amnioscopiei reducerea volumului lichidului amniotic, coloraia lui verzuie,
cantitatea mic (sau lipsa) fulgilor smegmei embrionare, mobilitatea lor redus,
opalescent, Desprinderea pungii fetale minim.
amniocenteza concentraie mrit de creatinin, uree, protein total, acid lactic,
glucoza, fosfotaz alcalin, modificarea raportului licetin/sigmomielin.
citologia a lichidului amniotic celulele adipoase anucleate peste 50%
diminuarea coninutului n snge a estradiolului, lactogenului placentar,
corticosteroizilor, beta-globulinei trofoblastice.
ultrasonografia. micorarea grosimii placentei, calcinoza i mrimea
dimensiunilor ei, oligohidramniosul, lipsa creterii diagonalei biparietale a capului
fetal, ngroarea oaselor craniene, dimensiunile relativ mari ale craniului.
Doppler a circuitului uteroplacentar i fetoplacentar

Conduita sarcinii, spitalizare metoda adecvat de stimulare a naterii.

Tactica obstetrical.
* Pregtirea coluli
estrogene cte 30.000-60.000 un.,++++soluie glucoza cu vitamine C (5,0 ml
soluie 5% de acid ascorbic, 2 ml soluie 1% de vitamina B6, 150 mg
cocarboxilaz)
cresterea contractibilitatii uterine ----- in canalul colului uterin preparatele
prostaglandinei E2 (preptidil-gel),
acid folie cte 0,002 g de 2 ori pe zi, linetol cte 30 mg o dat pe zi.
* gulerul erbak, galvanizarea anodic a encefalului. Gravida necesit somn timp
de 8-10 ore prin administrare de seduxen, relanium.
*stimulrii naterii prostaglandine Minprostin E2 5mg in 1000ml ser, sau
ocitocin--- 6 UI 500ml glucoza 5% gifotocin, sau combinaia acestora dup
ruperea prealabil a pungii fetale.
*operaia cezarian planificat vrsta primiparei peste 30 de ani,
ft macrosom sau hipotrofc,
nepregtirea cilor de natere,
hipoxie fetal cronic,
prezentaie pelvian a ftului,
bazin strmtat,
anamnez obstetrical sau ginecologic agravat (sterilitate, sarcin indus,
mortinatalitate

37. Particularitile NN la termen.

Termen 38- 41spt. 266-287 zile
M 3500,0500 g cu variaii, ncepnd de la 2500
l.48-53 cm, m/l 60 si mai mult
Craniul, n funcie de specificul mecanismului de natere, poate avea o form
dolicocefalic sau brahicefalic. Circumferina craniului este de 34-36 cm,
circumferina cutiei toracice este cu 1-2 cm mai mic. Dimensiunile fontanelei
mari sunt de 2,5-3 cm, celei mici pn la 0,5 cm. Ftul nscut la termen posed
un strat subcutanat celuloadipos bine dezvoltat; tegumentele colorate n roz (dar
pot fi i puin cianotice), unghiile sunt dure, inelul ombilical este situat la o
distan egal ntre simfiz i procesus xifoideus. La bieei testiculele sunt

coborte n scrot, iar la fetie labiile mici sunt acoperite de ctre cele mari.
Tonusul muscular este bun; predomin tonusul flexorilor (poza flexorie tipic a
nou-nscutului sntos); reflexele sunt vii. Copilul poate suge activ, ns, din
cauza stresului, toate componentele acestui reflex se restabilesc n primele 8-12
ore de via. Strigtul nou-nscutului sntos este puternic. Copilul traumat
geme, sau are un strigt dureros. Copiii nscui la termen pot avea o greutate
corporal de peste 4000 grame (n 5-11% cazuri). Aceti copii sunt numii
macrosomi sau supraponderali. Exist i o categorie de copii nscui la termen,
cu unii sau toi parametrii fizici (greutatea, dimensiunile) mai mici dect cele
indicate. Aceasta se ntmpl n caz de hipotrofie f etala (sindromul retardului
intrauterin fetal). Copilul imatur, nscut ntre 22 i 37 de sptmni de gestaie
are o greutate mic(sub 2500 grame) i un ir de particulariti legate de
imaturitatea organelor isistemelor sale. Exist i nou-' nscui supramaturai
(sau suprapurtai), cu o vrst gestaional de peste 41 de sptmni i semne
specifice de dereglri trofice (turgor cutanat sczut, descuamaia pielei, "minile"
i "picioarele-spltoresei", oase craniene dure, dimensiuni reduse ale
fontanelelor i suturilor, "manichiur" la unghii, sau unghii "rupte" etc).Starea
nou-nscutului este apreciat dup scorul Apgar.
SR
Prima inspiraie a unui nou-nscut la termen i sntos apare la 30-90 secunde
dup natere, expiraia se asociaz cu primul strigt. Primele micri respiratorii
sunt haotice, apoi se instaleaz ritmul de inspiraie-expiraie, care rmne de tip
periodic. Frecvena micrilor respiratorii n prima sptmn de via postnatal
variaz ntre 30-60 de respiraii pe minut.
SCV
Creterea presiunii njumtea stng a cordului contribuie la nchiderea
foramenului oval (nchiderea funcional are loc timp de cteva ore),
nchiderea ductului arterial are loc prin ngustarea lumenului su. n unele cazuri,
n primele ore de via duetul arterial poate s persiste.
La o presiune nalt n aort, sngele trece din aort n artera pulmonar prin
ducul deschis. Acest sunt (n sensul de la stnga spre dreapta) poate s persiste
n perioada de tranziie a hemocirculaiei pn la 4 zile; se manifest clinic printrun suflu continuu n partea stng a toracelui, concomitent cu tonul al II-lea al
cordului.
Volumul sngelui n circulaie la NN-e de 300-400 ml; viteza de circulaie
sangvin este de 2 ori mai mare dect la omul matur.

SN insuficient dezvoltat. esuturile encefalului conin o cantitate mai mare de

lichid, de aici i greutatea creierului nou-nscutului (300-400 g), constituie 1/8 din
masa corporal (la aduli acest raport este de 1/40). Bariera bematoencefal are
o permeabilitate sporit, de aceea o hiperhidratare moderat se poate solda la

nou-nscut cu edem cerebral. Cortexul cerebral nu posed nc posibilitatea

controlului funcional al celorlalte structuri subcorticale. Reaciile imprevizibile ale
nou-nscuilor la excitani externi: convulsii, dispnee, diverse dereglri ale
homeostazei.
Sunt reflexe patologice.
Hemopoieza nou-nscutului este asigurat de ctre mduva osoas. Se ojbserv
o hiperhemoglobinemie (180-240 g/1), dintre care 80% l constituie hemoglobina
fetal. Numrul hematiilor este peste 5 1012/1 (reacie compensatorie C8
rspuns la hipoxia n natere). Numrul leucocitelor este de 25-30-109/1, dar
timp de 7 zile se micoreaz de dou ori i mai mult. Numrul trombocitelor este,
fi medie, de 200 109/1, timpul de coagulare a sngelui este de 4-10 min., durata
sngerrii - 2-4 min. n prima sptmn de via numrul bazofilelor i
eozinofilelor crete pn la 4-5%, a monocitelor - pn la 10-12%. '' Hipoglicemia
nou-nscutului este tot urmare a reaciilor de stres la natere, dar este legat i
de particularitile sistemelor fermentative i de interaciunea normonal
(insulina, hormonul somatotrop, glucagonul).
Sistemul digestiv al nou-nscutului are i el un ir de particulariti: activitatea
fermentativ redus sau absena total a fermenilor, imaturitatea
morfofuncional De aceea, alimentaia corect cu laptele matern este o condiie
principal pentru creterea i dezvoltarea normal a nou-nscutului. Prima
alptare se face imediat dup natere, n salonul de travaliu. Frecvena
alimentrii este dictat de necesitile i starea nou-nscutului.
Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos de bil, epiteliu
intestinal, lichid amniotic, lanugo, celule epidermice). Alptarea copilului este
urmat de apariia scaunului de tranziie (verde, mucos) ctre zilele a treia, a
cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid.
Sistemul urinar ctre momentul naterii este n general format. Greutatea
rinichilor nou-nscutului la termen este de 25-30 g (la adult 300 g). Imediat dup
natere volumul urinei/24 ore constituie 25% din volumul lichidului consumat, n
trei zile acest volum se dubleaz, iar n 5 zile crete de 4 ori. Capacitatea vezicii
urinare este de 50-80 ml.
Stri tranzitorii NN.
Pierderea "fiziologic" a greutii (pn la 10% din masa corporal lanatere),
care dureaz timp de 3-4 zile (se explic prin pierderi de lichid,
predominarea proceselor catabolice). La o alimentaie corect greutatea
serestabilete ctre ziua a 6-a 8-a de via postnatal.
Mumificarea i detaarea bontului ombilical are loc timp de 3 zile (la o ngrijire
corect), iar epitelizarea complet a plgii ombilicale are n 10-20 ziledup
natere.

Criza hormonal a nou-nscutului este o serie de manifestri legate detrecerea

hormonilor materni la ft i de oprirea brusc a acestei treceri n momentul
naterii, iar apoi de trecerea lor prin laptele matern. Att la fetie, ct i la bieei,
n zilele a 8-10 poate s apar tumefierea glandelor mamare, nsoit de o
secreie de colostru. La circa 10% din fetie, n zilele a 4-6 se observ o congestie
vulvar, nsoit de o secreie vaginal, filant, mucoas, rareori
sangvinolenta.Aceste stri nu necesit tratament special.
Hiperbilirubinemia, care se manifest n zilele a 2-3 de via prin aa-umitul "icter
fiziologic" al nou-nscutului se datoreaz acumulrii n esuturi a bilirubinei libere
lipofile, care s-a format n urma degradrii hemoglobinei fetale,imaturitii
funcionale a sistemelor fermentative hepatice responsabile de conjugarea
bilirubinei libere; unei sinteze excesive a bilirubinei n sistemul reticulo-endotelial.
"Eritemul fiziologic" cutanat apare n primele 2-3 zile de via i este urmat de
descuamarea pielei "n solzi". Eritemul toxic se manifest prin eritem i
erupii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule).Dispar timp de 24-72 ore
fr tratament special. Starea general nu este afectat.
----------------------- 38 Infecii sexual transmisibile i sarcina
Sifilisul
Trepomma pallidum Treponema pallidum traverseaz placenta i infecteaz ftul,
cel mai devreme la 6 sptmni de gestaie.
Efecte asupra ftului
naterea ftului mort;
naterea unui copil prematur (nainte de termen i/sau cu masa joas).
prematuritatea,
naterea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital=
Hepatosplenomegalia,Icterul n perioada neonatal poate fi sever
Masa joas, infecii intercurente
Erupii cutanate (sifilide),Rinit Sifilitic,Paloare (anemie),Umflarea ncheieturilor
cu sau fr pseudopareze; radiografia oaselor distrucia ariilor metafizare.
Afectarea sistemului nervos.
naterea copil sntos, dar cu de infecie pe parcursul a ase luni;
un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat n copilrie ori
adolescen (form tardiv).
Diagnostic

Ultramicroscopic
Serologice.
Testele de absorbie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -), reacie de floculare
VDRL
Conduita
Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau n spital). Penicilin V 1/2 tablet n
prima zi, o tablet n ziua a doua, iar n ziua a 3-a i a 4-a cte 2 tablete pe zi. Din
ziua a 5-a se ncepe tratamentul cu Moldamin, 1.200.000 UI la 3 zile, n doza
total de 12 MU, pauz de 2 luni, dup care se reia seria a Il-a, cu Moldamin 12
MU.
Sifilisul congenital. Penicilin G cristalin,
n prima zi - 2 x 10 UI;
n ziua a doua - 2 x 100 UI;
n ziua a 3-a - 2 x l .000 UI;
n ziua a 4-a - 2 x 10.000 UI;
n ziua a 5-a - 2 x 100.000 UI, doz care se administreaz timp de 20 de
zile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 sptmni.
La sugarii peste 4 kg se continu cu 2 x 200.000 UI, timp de 20 de zile fcndu-se
3 serii separate prin pauze de 2 sptmni.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Efecte asupra ftului:
Conjunctivita, eliminri seropurulente, afectat conjunctiva pleoapelor,
inflamarea conjunctivei bulbare,bilateral Nu rezult pierderea vederii. Nu
necesit spitalizare. Poate dura sptmni.
Pneumonia
Diagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin cultur.
profilaxia ocular cu unguent de tetracilin 1%, nitrat de argint de 1% ori
unguent cu eritromicin 0,5% dup natere, testarea mamelor prin inspecie
cervical i tratarea celor pozitive timp de 7 zile cu eritromicin
HIV
Efecte asupra ftului infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza
hepatica, carcinom hepatic, moarte prematur.

Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor,

monitorizarea feilor pu diagnosticul HIV
HEPATITA B
Efecte asupra ftului: infectare, purttor, hepatit, ins.hepatic
Profilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-nscui este prevenirea
statutului de HBV purttor.- imunoglobulina, vaccina,combinaie de vaccin i
imunoglobulina.
N.GONORRHOEAE
Efectele Oftalmia gonococic - 1-13 zile dup natere, bilateral, purulent, edem
epitelial difuz,orbire.Profilaxia- de nitrat de argint 1%; unguent de cu tetraciclin
1%; unguent de ochi cu eritromicin 0,5%.
Diagnostic- microscopic(eliminrile colului), bacteriologic.Tratament- Vibramicin
0,1 *2 ori zi 5-7 zile
HERPES SIMPLEX
Efecte- rash vezicular, encefalit, corioretinit, pneumonii, hidrocefalee, cicatrice
pe piele, infecie diseminat, inclusiv plmnii, ficatul, suprarenalele SNC
Diagnostic-Papanicolau, culturi
Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 7 spt.

-----------------------39. ORGANIZAREA ASISTENEI MEDICALE IN SALOANELE

MAMA---- NN
** asisten obstetrico-ginecologic calificat i specializat femeilor i nounscuilor n timpul cnd ei se afl n staionarul maternitii--------: maternitatea
republican, judeean, sectorial

principiul teritorial, totui gravida are dreptul de alegere a maternitii.

Secia ginecologic dispune de: sli pentru micro- i macrooperaii, sli pentru
pansamente, saloane, manipulaii, externare, cabinet fizioterapeutic etc.
Internarea conform Fiei de schimb.
Informaia despre pacientele Registrul de eviden a internrilor gravidelor,
parturientelor i luzelor - formularul 002/u i n Foile de observaie
obstetrical - 096/u.
Naterile normale asistate de moa, cele cu patologii - de medic

Dup natere copilul se aplic la snul mamei, apoi mpreun sunt transferai n
acelai salon mam-copil".
-2 paturi (pentru femei operate i luze bolnave) i 1-2 paturi pentru copii sau de
2-3 paturi (pentru femei dup nateri normale) i 2-3 paturi pentru nou-nscui i
ele se completeaz n mod ciclic.
aflarea mamei i a copilului n acelai salon, deoarece n acest caz se simt mai
bine i mama i copilul.
n maternitile cu o capacitate de peste 90 de paturi fac permanent de serviciu
medici-neonatologi.
Un obstetrician-ginecolog ngrijete 15 bolnave
n saloanele maternitii temperatura aerului va fi de 21-22, umiditatea de 60%
(pentru prematuri, temperatura 23-24, n boxe - 26 i umiditatea 65%).
Copiii sunt supravegheai i ngrijii de medicul-pediatru i asistenta medical
cnd la mam sau copil apar semne de boli contagioase--- sunt transferai n
secia obstetrical nr. 2 sau n secii specializate ale spitalelor de copii.
Externare
nscut normal fara complicatii- la a 3-4-a zi; cele cu boli ginecologice
la a 7-ea i cu diverse patologii la a 9-a zi dup natere.
Despre externarea se informeaz serviciul consultativ pentru femei i pentru
copii prin intermediul Fiei de schimb, informaia maternitii, seciei
obstetricale a spitalului - 113/u.
Este de dorit ca la externarea copilului s fie prezent i medicul de familie aceasta i permite s se familiarizeze amnunit cu starea sntii nounscutului i cu dezvoltarea lui.
administraia i personalul maternitilor sunt datori:
s respecte cu strictee regulile igienei personale, s-i controleze regulat starea
sntii sale prin examen medical;
s izoleze la timp bolnavele contagioase:s completeze i s dezinfecteze ciclic
saloanele mamelor i ale copiilor; s respecte cu strictee cerinele sanitaroigienice; s efectueze dezinsecia maternitii (o dat pe an); s ngrijeasc
corect luzele i nou-nscuii; s aib grij de aprovizionarea cu cele necesare,
inclusiv lenjerie.
Secia de observaie obstetrical contagiosi - boxe din sticl. , interzis accesul
persoanelor din secia nr. 1;

-------------------------------40. Sindromul retardului fetal--------- patologie de

insuficien fetoplacentar cronic, ce se manifest prin intirzierea creterii
intauterine a ftului in asociere posibil cu suferina fetal i malformaii.
clasificri
Varianta simetric (tipul I) micorarea proporional a tuturor dimensiunilor
corpului (talie, greutate, circumferinele cranian, toracic, abdominal). La
exterior NN=un prematur, afectrea in faza hiperplaziei celulare primele 16 spt.
se asociaz la anomaliile cromozomiale sau malformaiile congenitale.
asimetric (tipul II) dimensiuni normale ale capului i micorarea diametrului
abdomenului. macrocefalie moderat (frunte lat, fa cu trsturi nsprite de
form triunghiular, lipsa estitului celuloadipos subcutanat, reducerea masei
musculare), n faza hipertrofiei celulare (de regul, la finele trimestrului II nceputul trimestrului III). afectate organele interne (ficatul, splina, suprarenalele,
pancreasul). Creierul i cordul nu sufer modificri. apare, , n insuficiena
circulaiei uteroplacentare.
formele: uoara, moderata i grav
Categoria A: apare tardiv, dup 32 de sptmni, semne clinice minime, curba
creterii se apropie de 10 percentile. Excluderea la timp a cauzei, naterea i
tratamentul nou-nscutului creeaz un prognostic ndeprtat favorabil.
B: apare la 26-32 de sptmni, cliniccorespunde variantei asimetrice de
dezvoltare.Diagnosticul oportun, tratamentul cu folosirea preparatelor
energetice (glucoza, aminoacizi), metabolice faciliteaz un rezultat favorabil.
Este important prevenirea situaiilor ce provoac dereglri acute ale strii
ftului.
C: apare pn la 24 de sptmni de gestaie. Mai des este diagnosticat clinic la
22-24 sptmni, manifestndu-se prin retardarea creterii fetale, tip simetric.
Deseori se nregistreaz moartea intrauterin a ftului la vrsta sarcinii de 25-27
sptmni.
Gradul I --- retardarea dezvoltrii intrauterine cu 2 sptmni;
gradul al II-lea - cu 2-3 sptmni;
gradul al III-lea -cu 4 sptmni.
Cauze materne:
predispoziie ereditar; masa i talia corpului mici (sub 50 kg i 153 m);
subnutriie; hipoxie; dereglri vasculare; aciuni toxice.
Cauze placentare:
anomalii de structur; anomalii funcionale; anomalii de inserie; infarct lacentar;
arter ombilical izolat; sarcin multipl.

Cauze fetale:
afeciuni cromozomiale; afeciuni metabolice congenitale; infecii cronice; vicii
congenitale de dezvoltare.
Clinica i diagnosticul.
evaluarea indicilor nlimii fundului uterin i circumferinei abdomenului cu
luarea n calcul a cantitii lichidului amniotic. Rmnerea n urm a nlimii
fundului uterin cu 2 i mai muli cm n raport cu indicii normali sau lipsa creterii
acesteia n cursul a 2-3 sptmni denot hipotrofie fetal.
sporirea nensemnat a greutii corpului gestantei.
ultrasonografia. ----f. simetrice --- retardarea proporional a tuturor parametrilor
de baz
f. asimetrice retardarea preponderent a dimensiunilor organelor cavitii
abdominale a ftului, n urma crui fapt dimensiunile abdomenului fetal sunt
micorate, iar raportul circumferinei craniului amniocenteza i obinerea culturii
de celule tisulare pentru analiza cromozomial sau pentru investigaii biochimice.
Amniocenteza ---------alfa-fetoproteinei n lichidul amniotic permite a determina
viciile de dezvoltare a ftului, precum i sarcina cu risc sporit. Prin cercetarea
lichidului amniotic putem stabili gradul de maturare a ftului. E vorba de
determinarea n acesta a creatininei, ureei, epiteliului descuamat.
tratamentul
principii generale relaxarea musculaturii uterului;
corijarea dereglrilor circulaiei sangvine pe seama dilatrii vasculare n
sistemele uterin i uteroplacentar;
mbuntirea calitilor reologice i de coagulare ale sngelui n sistemul
microcirculator al complexului mam-placent-ft;
normalizarea metabolismului gazos n sistemul mam-ft;
ameliorarea metabolismului placentar;
restabilirea funciei dereglate a membranelor celulare.
Algoritmul .
Stabilirea cauzei apariiei complicaiei; dup posibiliti - amendarea
acesteia; tratamentul afeciunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circulaiei uteroplacentare.

A . Partusisten (sau un alt p-adrenomimetic) 0,5 mg n perfuzie intravenoas cu

400 ml soluie 5% de glucoza cu viteza de 8-15 picturi pe minut (timp de 3-5
zile) concomitent cu administrarea intern a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore
(durata administrrii - minim 3 sptmni)
Infuzia )3 -adrenomimeticelor poate fi substituit cu administrarea n
perfuzie
intravenoas a sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) n 400 ml soluie 5% de
glucoza sau soluie fiziologic n combinaie cu spasmolitice (minim de 2 ori n
24 ore).
b.
Curanii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirin 80-120 mg (momentan
dimineaa) timp de 14-21 zile.
c.
Trental soluie 2% 5 ml n perfuzie intravenoas cu 500 ml soluie 5% de
glucoza sau NaCl 0,9% o dat la 3 zile (3-5 infuzii) n combinaie cu administarea
intern a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile).
-

Infuzia trentalului va fi precedat obligatoriu de amendarea hipovolemiei

i umplerea patului sangvin (soluie Ringer 400 ml sau soluie de reopoliglucin

400 ml).
Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit prin masc timp
de 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
n vederea ameliorrii metabolismului tisular:

Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dat pe zi;

Metionin 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C soluie 5% 5-10 ml cu soluie concentrat de glucoza;
Conform indicaiilor - preparate ferice n doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice urmeaz a fi administrate n serii de 2-3 sptmni cu
pauz de 2 sptmni.
5. n lipsa efectului terapeutic se va declana naterea (nainte de apariia
hipoxiei intrauterine fetale decompensate).
Tratamentul aplicat va fi combinat cu metode fizioterapeutice (electroforeza
MgSO4, diatermia regiunii lombare, decompresiunea abdominal, laseroterapia
etc.

_________________41

Hipoxia fetal.

stri patologice complexe, ce apar n urma sistrii sau micorrii volumului

necesar de oxigen, acumulrii n organism a bioxidului de carbon i produilor
insuficient oxidai ai metabolismului.
Apare ca rezultat al dereglrii transportului de oxigen ctre esuturi i/sau
utilizrii lui n esuturi.
Clasificare :
patogenetic:
hipoxic (grad sczut al saturaiei sngelui cu oxigen);
circulatorie (grad suficient al saturaiei cu oxigen, n schimb se atest
tulburarea funciei de transport spre esuturi);
hipoxemic (condiionat de dereglrile de fixare a oxigenului de ctre
hemoglobina sau de micorarea cantitii de hemoglobina n snge);
tisular (reducerea capacitii esutului de a asimila oxigenul).
momentul instalrii:
hipoxia n timpul sarcinii;
hipoxia n timpul naterii
persisten:
hipoxie tranzitorie;
hipoxie persistent
durata patologiei:
hipoxie acut;
hipoxie cronic
evoluie:
hipoxie iminent;
hipoxie incipient;
hipoxie progresiv
Etiologia i patogenia.
hipoxia cronic:

afeciunile gravidei care au drept consecin hipoxia organismului matern (vicii

cardiace decompensate, diabet zaharat, anemie, patologie bronhopulmonar,
intoxicaii) i condiiile nefavorabile de munc (noxe profesionale);
complicaiile sarcinii (nsoite de tulburri ale dezvoltrii placentei) i dereglarea
circulaiei teroplacentare (preeclampsiile, sarcin supramaturat, oligo- i
polihidramnios);
afeciunile ftului (forme grave ale maladiei hemolitice, infecii uterine
generalizate, dereglri de dezvoltare etc.).
Hipoxia acut:
perfuzie insuficient a sngelui ctre ft din placenta matern;
decolarea prematur a placentei normal nserate;
sistarea circulaiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a
comprimrii lui;
epuizarea reaciilor compensate adaptive ale ftului i incapacitatea lui de a
rezista la hipoxia legat de activitatea contractil a uterului chiar i n condiiile
actului fiziologic al naterii. redistribuirea sngelui cu alimentarea prioritar a
creierului, cordului,
Shema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singeluimecanisme
de compensare si adaptare fetale---epiuzarea mecanismelor--------glicoliza
anaeroba-----acidoza sangvina-----extravazare vascular-------edeme,formarea
radicalelor liberi----necroze ..
Clinica i diagnosticul.
simptomatologia srac
modificri patologice ale funciei cordului fetal,
meconiu n lichidul amniotic n cazul prezentaiei craniene,
nrutirea indicilor strii acidobazice a sngelui fetal din partea prezentat).
Reducerea esenial a mobilitii ftului
FCC peste valoarea de 160 bti/min., ncetinirea lui sub 120 bti/min.,
asurzirea, aritmia
ECG : deformarea complexului QRS, mrirea duratei lui mai mult de 0,07 sec.,
mrirea intervalului PQ pn la 0,12 sec.
modificarea duratei fazei contraciei asincronice (n norm 0,03-0,05 sec.),
a coeficientului sistolico-diastolic (n norm 1,0-1,3 sec.)
devierea duratei sistolei mecanic de la norm mai mult de 0,02 sec.

Fonocardiogram: variaia amplitudinii i duratei zgomotelor, dedublarea

acestora, uneori apariia suflului sistolic.
Cardiotahografia ------ nregistrarea continu a FCC, cu sau fr nregistrarea
concomitent a contraciilor uterine. Semne precoce sunt tahicardia (pn la 170
b./min.) sau bradicardia moderat (pn la 100 b./min.), diminuarea variabilitii
ritmului cardiac, monotonia de scurt durat (pn la 100 b./min.), diminuarea
variabilitii ritmului, diminuarea (slbirea) reaciei la probele funcionale.
Despre hipoxia sever a ftului vorbete o cardiotahogram apreciat cu 4
puncte sau mai puin.
Testele funcionale cardiotahografice
1) contractile (n cazul lor modificrile activitii cardiace fetale se studiaz ca
rspuns la contraciile uterului - proba cu oxitocina i testul mamar);
2) necontractile (dinamica contraciilor cardiace se cerceteaz ca rspuns la
micrile fetale (nestresant), stimularea mecanic, fizic (sunet, lumin, cldur,
efortul fizic matern, efortul respirator, medicamente).
Profil biofizic USG a micrilor respiratorii, activitii motorii i tonusului
muscular fetal, volumului lichidului amniotic i gradului de maturare a placentei,
a ftului i de a o aprecia cantitativ n puncte dup F. Manning: profilul biofizic 128 puncte starea satisfctoarea a ftului; 7-6 puncte indic starea dubioas a
ftului i posibilitatea apariiei complicaiilor; 5-4 puncte - hipoxia exprimat i
necesitatea naterii urgente n condiiile maturizrii esutului pulmonar; 2-0
puncte - necesitatea declanrii urgente a naterii.
dopplerometria n vasele fetale, ombilicale i n artera uterin------ diminuarea
componentului diastolic al fluxului sangvin i creterea corespunztoare a
raportului sistol-diastol n artera uterin i n cea ombilical.
Simptome periculoase ale suferinei fetale
componentului diastolic 0 alfluxului sangvin;
raportul cerebroplacentar (raportul dintre indicele de rezisten n artera
cerebral medie i indicele analogic n artera cordonului ombilical) egal cu l i
mai mic.
cordocenteza --------pH-ul sangvin, valorile glicemiei, pCO2 i pO2. -amnioscopia, --- 36 de sp, -------------culoarea lichidului amniotic. eliminrile
meconiului la ft -,micorarea cantitii lichidului amniotic, citologic, biochimic,
hormonal i imunologic ale lichidului amniotic. hormonii cu urina i coninutul lor
n sngele gravidei.----- estriolului n iminena de moarte antenatal, se reduce .
strii acidobazice a sngelui fetal.

n vederea determinrii gradului de acidoz sunt propuse valorile de mai jos ale
pH-ului sngelui:
peste 7,25 - lipsa acidozei;
7,24-7,20 - preacidoz;
7,19-7,15 - acidoz uoar;
7,14-7,10 - acidoz moderat;
7,09-7,00 - acidoz progresiv;
sub 7,00 - acidoz grav.
Algoritmul aciunilor medicului n tratamentul hipoxiei fetale acute n natere
Dup posibiliti a nltura cauza hipoxiei fetale acute.
Parturienta se culc pe partea stng.
Saturarea sngelui parturientei cu oxigen prin inhalarea oxigenului umezit (60%)
prin masc sau sond nazal (la fiecare 10-15 minute cu pauz de 10-15 minute
pn la naterea copilului).
Sesizarea anesteziologului n vederea anesteziei adecvate a naterii.
Normalizarea circulaiei uteroplacentare:

doze mici de estrogene (4 mg sigetin sub form de soluie 1% n 10 ml soluie

40% de glucoza, intravenos). Administrrile repetate sunt admise la fiecare or.
Folosirea estrogenelor n hipoxia condiionat de decolarea placentei este
contraindicat;
partusisten (sau alte B-adrenomimetice) n hiperactivitate uterin 0,5 mg cu 250
ml soluie 5% de glucoza cu viteza de 8-12 picturi pe minut; administrarea
intravenoas n jet sau intramuscular a spasmoliticelor (10 ml soluie 2,4 % de
eufelin, intramuscular lent), 2 ml soluie 2% de papaverin (intravenos, intramuscular), 2 ml soluie de no-pa (intravenos, intramuscular);
soluie de curanil (30 mg), intravenos lent sau n perfuzie.

Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intravenoas a 10 ml de

soluie 5% de acid ascorbic (vitamina C) cu 20 ml soluie 40% de glucoza, 50100 mg de cocarboxilaz, 10 ml soluie 10% de gluconat de calciu (contraindicat
n hipertonus, hiperactivitate uterin i activitate uterin necoordonat), l ml
soluie
6% de bromur de tiamin (vitamina Bj) intramuscular.

n perioada a doua de natere cu 15-20 minute pn la naterea copilului se va

repeta administrarea intravenoas a soluiei 40% de glucoza (20 ml), soluiei 5%
de acid ascorbic (5 ml), cocarboxilaz (50-100 mg), soluie 10% de gluconat de
calciu (10 ml). (Nota: n toate cazurile de administrare a soluiilor de glucoza este
necesar administrarea insulinei (l UI/4g de substan uscat de glucoza).
n lipsa efectului msurilor conservatoare este indicat naterea de urgen: n
perioada I de natere - operaia cezarian; n perioada a Il-a aplicarea
forcepsului obstetrica!, vacuum-extraciei, sau procedeului manual n cazul
prezentaiei pelviene a ftului

____________________________42 Asfixia nou-nscutului

Def. Stare patologic, condiionat de tulburarea metabolismului sub form de
insuficien de oxigen, exces de bioxid de carbon i acidoz metabolic ca
rezultat al acumulrii produilor metabolici.

apare n urma dereglrilor mecanismelor de adaptare n procesul de trecere de la

existena intrauterin la cea extrauterin.
nivelul nalt al mortalitii perinatale i invalidizarea copiilor.
Se clasific
Dup timpul apariiei: a) antenatal, b) intranatal.
Dup timpul de aciune: a) acut (mai frecvent este intranatal), b) care apare pe
fond de hipoxie intrauterin cronic a ftului
Dup gravitatea manifestrilor clinice: a) grav medie, b) grav.
Dup cauza etiopatogenic:
Asfixia primar apare pe fondul
1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice fetale;
2) n urma aspiraiei lichidului amniotic;
3) asfixia iatrogen (depresia medicamentoas).
Asfixia secundar condiionat de dereglrile circulatorii cerebrale, pneumopaii,
aspiraia coninutului gastric NN.
criterii diagnostice
.acidoza metabolic pronunat sau mixt (pH < 7,0) n sngele ombilical;
persistenta scorului Apgar 0-3 puncte circa 5 minute;

complicai neurologice n perioada neonatal: convulsii, com, hipotonie;

disfuncii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gastrointestinale,
hematologice, respiratorii, renale etc.
Etiologia i patogenia
Factorii
antenatal: sarcina supramatur; preeclampsia sever sau de lung
durat; sarcina multipl; iminena de avort spontan; diabetul zaharat;
hemoragiile i bolile infecioase n trimestrele II - III ale sarcinii; maladiile
extragenitale grave; fumatul i administrarea drogurilor la gravid; retardul fetal
sau alte boli depistate la scanarea ultrasonor sau alte examinri ale ftului.
Factori intranatal : prezentaia podalic sau alte poziii anormale ale ftului;
naterea prematur; perioada alichidian prelungit (24 ore i mai mult);
naterea rapid - mai puin de 4 ore la primipare i 2 ore la multipare; placenta
praevia, decolarea precoce a placentei sau rupturi ale uterului; disproporia
pelviocranian; dereglarea circulaiei fetoplacentare (ombilicale), cauzat de
circulara de cordon, noduri veritabile ale cordonului, prolapsul cordonului
ombilical; forcepsul obstetrical; anestezia general la mam, narcotice i alte
analgezice, administrate mamei cu 4 sau mai puine ore nainte de natere;
hipoxia acut a mamei la natere (oc etc.); lichid amniotic meconial,
oligoamnios, polihidramnios; patologie cardiovascular, pulmonar i cerebral la
ft.
5 mecanisme de baz ale asfixiei acute la nou-nscut:
Tulburarea sau ntreruperea circuitului sangvin ombilical.
Dereglarea metabolismului placentar gazos.
Hemoperfuzia inadecvat uteroplacentar.
Oxigenarea limitat a sngelui matern.
Insuficiena efortului respirator al nou-nscutului
de necroz, apare hipoxia tisular. Are loc diminuarea debitului cardiac, scderea
TA, se perturbeaz funcia excretorie a rinichilor.
Astfel, asfixia sever perinatal cauzeaz multiple disfuncii organice i
funcionale (tab. 15).
Clinica i diagnosticul.
scorului Apgar (FCC, respiraie, tonus muscular, reflexe, culoarea tegumentelor).
ul Apgar de 8-10 normal --- regim de ngrijire obinuit;
6-7 ------ asfixiei uoare.
5-4 ------asfixie moderat;
1-3 ------- asfixie grav.

reevaluat la interval de 5 min. Creterea scorului constituie un prognostic

favorabil.
Asfixie grav medie - scorul Apgar la l min. de via - 4-7 puncte, la 5 min. - 8-10
puncte.
Asfixie grav - scorul Apgar la l min. - 0-3 puncte, la 5 min. - 6-7 puncte.

Silverman-Andersen. scor
Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin .
sntoi pH-ul sangvin din vena ombilical constituie 7,2-7,36; deficitul de baze
(BE) - 9-12 mmol/1.
de gravitate medie -7,19 - 7,18 i 13-18 mmol/1,
asfixia grav - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1.

asfixie uoar
prima inspiraie n cursul a 1-2 min. dup natere, respiraia slab,acrocianoza,
cianoza triunghiului nazolabial, tonus muscular sczut
asfixia de gravitate medie prima inspiraie n cursul primului minut de via,
respiraia i iptul fiind slabe bradi- sau tahicardie, hipotonie, hiporeflexie,
cianoza facial, a palmelor i plantelor, pulsaia cordonului ombilical.
asfixiei grave respiraia este neregulat (inspiraie separat) sau lipsete, nounscutul nu ip, uneori geme, se apreciaz bradicardie exprimat sau contracii
unice cardiace, hipotonus muscular, areflexie, paloarea tegumentelor pe contul
spasmului periferic vascular, lipsete pulsaia cordonului ombilical, frecvent se
instaleaz insuficiena suprarenal.
A.

Diagnosticul antenatal:

Monitorizarea frecvenei cardiace fetale. Bradicardia i decelerarea periodic a

frecvenei cardiace indic dereglarea funciei miocardului.
Scanarea ultrasonor relev micorarea activitii motorii, micrilor respiratorii
i tonusului muscular la ft (profilul biofizic).
B.

Diagnosticul intranatal:

Monitorizarea frecvenei contraciilor cordului fetal.

Depistarea meconiului n lichidul amniotic.
Determinarea pH i pO2 n sngele din partea prezentat a ftului.

Metodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante- i intranatale sunt descrise

detaliat n Capitolul 4.
C.

Diagnosticul asfixiei nou-nscutului se bazeaz pe urmtorii indici:

Scorul Apgar n primele 10 min. de via.

Indicii pO2, pCO2, pH sngelui din artera ombilical n timpul sau imediat dup
executarea manevrelor de resuscitare.
Deficitul de baze ca indice al gravitii acidozei metabolice i gradului de
compensare, obinut ca rezultat al resuscitrii primare.
Tratamentul. Resuscitarea primar n sala de natere:
Permeabilizarea cilor respiratorii (aspiraia coninutului nazo-oro-faringelui din
momentul degajrii capului, n cazul asfixiei grave - intubare urgenta traheei);
toaleta nou-nscutului finalizeaz cu aspiraia coninutului gastric.
Protecia termic a copilului (plasarea sub o surs de cldur radiant, capul
copilului n extensiune uoar la 15).
Stimularea tactil a respiraiei (decubit de drenaj al copilului, masaj vibrator al
cutiei toracice, cu dezobturarea cilor respiratorii, n cazul aspirrii dificile sub
controlul laringoscopului).
n lipsa sau respiraiei spontane timp de 20 sec. dup natere sau la o
bradicardie (< 100 bt./min.) ---.> VAP prin masc cu oxigen 90-100% cu
frecvena de 40/1 min., asanarea traheei, n ineficienta VAP prin masc n cursul
primului minut, n respiraie spontan neadecvat se efectueaz intubarea
traheei i VAP prin tubul endotraheal.
FCC 80 bt./min., se efectueaz masajul cardiac extern (3 apsri pe torace-1
inspiraie, pn la instalarea ritmului cardiac de 100 bt./min.). n ineficienta
masajului extern timp de 30 sec., se administreaz soluie adrenalin (1:10000)
n doz de 0,12-0,3 ml/kg n vena
ombilical sau endotraheal; este posibil administrarea repetat peste 5 minute.
bradicardia 80 bt./min. ------oc hipovolemic i acidoz metabolic
decompensat, ----VAP i masaj cardiac extern, n vena ombilical soluiile de
restabilire a volumului sangvin circulant (soluie 5% de albumin, soluie
izotonic de clorur de sodiu sau soluie Ringer n doz de 10 ml/kg timp de 5-10
min.; soluie 4% de hidrocarbonat de sodiu n doz de 4 ml/kg timp de 2 min.), n
senine de insuficien suprarenal - hidrocortizon n doz de 8-10 mg/kg,
prednisolon - 1-2 mg/kg.
n inhibiia medicamentoas a respiraiei antagoniti ai analgezicelor narcotice:
naloxon n doz de 0,01-0*02 mg sau etimizol - 0,2-0,5 ml soluie 1,5%.

9. n ineficena msurilor de resuscitare timp de 15-20 min. (lipsa respiraiei

spontane i btilor cardiace), acestea vor fi sistate (lezarea ireversibil a
creierului nou-nscutului).
Monitoringul clinic include :
m corpului (2-4 ori/ 24 ore - pn la, n timpul i la finele infuziei);
temperaturii corpului (minim 4 ori/24 ore);
datelor dinamicii comunicabilitii copilului,
vom, nelinite, regurgitri, convulsii,
volumul laptelui supt de sine stttor, volumul de staz n stomac (la alimentarea
prin lavaj nainte de fiecare alimentare);
concentraiei O2 n amestecul inspirat (dac copilul se afl sub respiraie
artificial dirijat);
coloraiei tegumentelor; participrii musculaturii auxiliare n actul de respiraie,
simptomatologiei auscultative n plmni; volumului i componenei lichidului
administrat (alimentaia, perfuzia);
eliminrilor (urina, materii fecale, mase vomitive).
Monitorizarea instrumental :
frecvenei contraciilor cardiace; tensiunii arteriale;
resiunii pariale a O2; simptomului de "pat alb" la fiecare 6 ore;
ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului ST, unda Tnegativ;
ecocardiografia: micorarea capacitii contractile a miocardului ventricular;
examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite s depistm mrirea
limitelor cordului, aspiraia de meconiu;
ultrasonografa creierului - ictus ischemic i vascular (hemoragie) cerebral;
examenul radiologie al organelor cavitii abdominale permite s excludem
enterocolita ulceronecrotic perforativ;
examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirm edemul sau
hemoragia cerebral.
Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balanei acidobazice; pO2 i CO2 n
snge; frotiului din nazofaringe, conductul auditiv; glicemiei - la fiecare 3 ore, iar
n urmtoarele 3-4 zile la fiecare 6 ore; a urinei; electroliilor , proteinei , bilir,
ureei n serul sangvin; transaminazelor; coagulogramei; osmolaritii plasmei i
urinei.

sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excitaiei; 2) sindromul inhibiiei;

3) sindromul convulsiv; 4) sindromul hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de
sindroame

____________________43
Incompatibilitatea ABO, RH sangvin fetomatern este
bazat pe heterogenitatea factorilor antigenici ai eritrocitelor.
trei varieti principale ale factorului rezus: Rh antigene D, C,E i trei varieti
de antigen Hr: d, c, e.
Boala hemolitic a ftului i nou-nscutului apare
sngele mamei este Rh-negativ, iar a ftului Rh-pozitiv.
mamei este Rh-pozitiv, iar a tatlui Rh-negativ, la o sensibilizare a autigenului
"c".
post imunizare Rh preventiv, care poate avea loc la ptrunderea, cel puin, a
unui numr mic de eritrocite, ce conin Rh-pozitiv, : transfuzii
sarcini anterioare ,
dereglri ale integritii vilozitilor coriale sau placentei.
Mecanism --- formarea auticorpi anti-rezus----destrucie eritrocitar-----anemia i hiperbilirubinemia. ----------dereglrile proceselor de metabolism----------se modific presiunea osmotic a plasmei sangvine, crete permeabilitatea
tisular, se intensific insuficiena cardiac, progreseaz edemul generalizat,
apare encefalopatia bilirubinic.-------- CID sub aciunea factorilor tromboplastici,
ce se elimin la dezintegrarea eritrocitelor
Forme:
anemic,
icteric,
hidrops generalizat (anasarc)fat mort
Evoluia sarcinii n caz de conflict izoserologic.
complicaiile ntreruperea sarcinii,
anemia
dereglri funcionale n ficat(hipoalbuminemie
preeclampsiile,
in perioada de delivren i post-natal precoce - hemoragiile.

Diagnosticul antenatal.
analiza imunologic.--------- cantitatea i titrul de anticorpi ,
de grup- gravidele cu grupa 0(1) sangvin i snge heterogrup la so,
antirezus(reacia Coombs direct i indirect,---------- probabilitatea mbolnvirii
ftului i despre necesitatea ntreprinderii msurilor curative - profilactice.
determinarea titrului de anticorpi n dinamic: pn la 32 de sptmni - o dat
pe lun; 32-35 de sptmni - o dat n dou sptmni, apoi fiecare sptmn
USG
dinamic creterea i dezvoltarea ftului.++
hepatosplenomegalia, ascita, indic forma edematoas a bolii hemolitice.
demensiunile placentei determina gravitatea probabil a bolii. Dac grosimea
placentei este mai mare de 5cm i se observ zone cu goluri sferice, aceasta
denot o form grav a bolii.
Hormonale nivelul prolactinei (n boala hemolitic crete) i nivelul estriolului (n
boala hemolitic scade).
amniocenteza, dup 18-20, la 28 de spt
prezena sensibilizrii organismului la o sarcin avansat,
analiza spectrofotometric a densitii optice a apelor fetale. norm pn la 0,15
unit
puncia vaselor cordonului ombelical (cordocenteza). rezusul i grupa sangvin
Hb, Ht, bilirubinei, proteinelor serice i hematocritul, a efectua reacia direct
Coombs. Metoda este preferabil amniocentezei, n special pentru estimarea
gradului de anemie fetal, fiind mai exact dect aceasta n cazul sarcinilor sub
28 de sptmni.
Conduita obstetrical i tratamentul.
La toate gravidele determin grupa sangvin i factorul rezus.
La cele cu grupa O(I) de snge prezena anticorpilor imuni de grup
prezena factorului Rh la tat.
reaciei Coombs indirect, ce ne permite a afla ce fel de anticorpi circul n
snge: complei sau incomplei.
strea ftului pe baza datelor biofizice i ultrasonografice ce face n fiecare
sptmn, ncepnd cu 31-32 de sptmni de gestaie.
La gravidele cu risc majorat privind boala hemolitic

(gravide Rh-negative ce au n anamnez avorturi tardive, nateri premature,

nateri cu fei mori, boal hemolitic a nou-nscutului, transfuzii de snge fr a
ine cont de Rh - apartenen), USG trebuie de efectuat cu interval de 1-2 zile.
Prezena de rezus anticorpi -------------tratamentului profilactic
supravegherea n dinamic a strii sntii mamei i ftului n condiii de
policlinic i staionar;
examinarea periodic imunologic a gravidelor;
spitalizri profilactice pe 12-14 zile la 8-12 sptmni, 24 de sptmni, 28-32 de
sptmni de gestaie, pentru investigaii mai desfurate i tratament.
Terapia desensibilizant
soluie glucoza 40% - 20ml, acid ascorbic 300mg,
soluie sighetini 1% - 2ml i cocarboxilaz lOOmg zilnic;
peroral: rutin 0,02g 3 ori/zi, teonicol 0,15g de 3 ori pe zi - sau metionin 0,25g
i gluconat de calciu 0,5g de 3 ori pe zi, preparate de fier (ferroplex 1-2 dragee
de 3 ori pe zi etc.), tocoferol acetat (vitamina E) o capsul. Pe noapte se
recomand de administrat remedii antihistaminice (dimedrol 0,05g; suprastin
0,025g).
transplantarea grefei cutanate de la so
ALTE in sem.II sarc.
plasmofereza,
hemosorbia.
infuzare a eritrocitelor splate (prin cordocentez sub controlul ultrasonografic)
Transfuzia intrauterin este indicat la pacientele a cror sarcin are vrsta sub
34 de sptmni ( de la 18 sptmni) cu anemie grav i Ht sczut (sub 30%).
Aceast metod const n administrarea de hematii de grupa O(i), Rh negative,
care sunt compatibile att cu cele materne, ct i cu cele fetale i sunt negative
pentru virusul hepatitei B, citomegalovirus i HIV. Cile de administrare a
transfuziei intrauterin pot fi intraperitonial i intravascular
corticosteroizii (dexametazon, prednizalon), care acioneaz favorabil asupra
metabolismului, scad permeabilitatea vaselor, inhib formarea de anticorpi i
reaciile alergice. Prednizolonul se indic cte 0,005g zilnic.
In formele grave---provocarea nateii
Cezariana in prezena complicaiilor.Se prefer naterea pa ci naturale, la
termen.

_________________44. Moartea intrauterin a produsului de concepie

Etiologie
cauze materne, afeciuni specifice sarcinii, disgravidii tardive, HTA,
afeciuni renale, diabet, boli infecioase etc;
cauze fetale (malformaii fetale);
cauze materno-feale (izoimunizre, incompatibilitate materno-fetal);
cauze ovulare (placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina prelungit, sarcina
gemelar, ruptura prematur de membrane).
Clasificare
Cauze previzibile, aa-zisele mori previzibile, care se produc n sarcinile cu risc
(disgravidii, diabet etc.).
Cauze accidentale, neprevizibile, ca n infeciile fetale antenalale, de exemplu.
Cauze inexplicabile
Diagnostic:
corelarea dinamic
1.

Anamnez

-dispariia micrilor active fetale;

apariia unei secreii lactate (i nu de colostru) cu dispariia tensiunii mamare -.
2.

Examenul

oprirea creterii n volum a uterului la msurarea nlimii uterului;

diminuarea consistenei corpului uterin, cu creterea consistenei colului,

crepitaie osoas;
-

absena BCF

3.

Investigaiile paraclinice

a.
Ecografia este de un real folos: evidenierea sub ecran a cavitilor
cardiace lipsite de activitate
b.

Electrocardiograma fetal, aliaturi de ecografic nu deceleaz BCF

c.

Investigaiile radiologice ale coninutului uterin :

dislocarea i nclecarea oaselor craniului (semnul Spalding);

halou pericranian ntre tegumente i oasele bolii craniene;

bule gazoase n corpul ftului, n cord i n marile vase aprute prin putrefacie
(semnul Roberts);
angularea, ncurbarea coloanei vertebrale, care imprim o poziie anormal
ftului, "poziie de Budha".
d.

Dozri hormonale, care confirm:

scderea estrioluriei;

e.
Amioscopia sau amiocenteza, aspect rou sangvinolent al lichidului
amniotic.
f.

Investigaii necesare pentru precizarea etiologici:

hemoculturi la gravid n caz de febr i prelevri vaginale i din col pentru

culturi i antibiogram;
un bilan metabolic matern:
cercetarea n sngele matern i n urin a stigmatelor bolilor responsabile de
MiUF: glicemia r jeun" i post-pradial, inograma, uricemia, anticorpi i regulari;
bilan hepatic n funcie de datele clinice (prurit gravidic): transasminaze,
antigen HBs, 5' - nucleotidaze, acizi biliari.
Anchet genetic, consult genetic: studiul cariotipului n caz de malformaii
fetale.
Evoluie, complicaii
Durata reteniei n cavitatea uterin variaz, de la 24-48 ore, pn la cteva
sptmni sau luni.
Travaliul, n cazurile de MIUF, are cteva particulariti:
travaliu hipoton, hipokinetic, cu dilataie dificil;
punga apelor piritbrm, producnd u-se frecvent ruptura precoce a membranelor;
complicaii ale pericaditei de dclivren (retenia de placent de cotiledoane i
membrane) cu hemoragii consecutive;
hemoragii frecvente n periodul IV
Complicaiile frecvente sunt:
infecii amniotice, datorit ruperii precoce a membranelor;
coagulopatii---- inducerea naterii nainte ca fibrinogenul s scad sub 50200mg/IOO ml snge

Conduita, spitalizarea
****travaliul se poate declana spontan n 15 zile de la oprirea sarcinii n evoluie.
****travaliul nu se produce -----:>n ruptura artificial a membranelor i
administrarea de antispasmodice majore (opiacee)
***** bilanul de coagulare se degradeaz rapid i naterea nu se produce, se va
proceda la efectuarea unei operaii cezariene
****reanimare adecvat va fi instituit pentru corijarea tulburilor de cras
sangvin (plasma proaspt congelat, fibrinogen, concentrate globulare).
Declanarea naterii
***tehnici de maturare cervical prin prostaglandine F2 alfa, ei sau E2 urmate de
perfuzii ocitocice (2-4 u.i. ocitocin n 250 ml ser glucozat 5%), n adminsitrarea
lent, cu debit progresiv pe minut, n funcie de contractilitatea uterin
________________________________________45. Infeciile puerperale
Procese patologice aprute n urma infectrii cailor de natere dup expulzia
placentei.
Etiologia infeciilor puerperale

n anii 1940-1950 au predominat pn la 80% streptococii

n anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii
n prezent locul nti l deine flora gram-negativ facultativ patogen (E.coli,
Proteus vulgaris, Clebsiella, .a.)
infecia anaerob (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii).
mai frecvent n asociaii de microorganisme aerobe i anaerobe n care
predomin anaerobii
infeciile nozocomiale
streptococii grupei B
Clasificarea infeciilor puerperale:
(dup Bartels-Sazonov)
Etapa I - infecia se limiteza n regiunea plgii,
(porii de ntrare)
Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.)
Endomiometrita puerperal

Etapa II - infecia depete plaga rmnnd localizat n

limitele bazinului mic
Parametrita,
Tromboflebita pelvian,
Anexita,
Pelvioperitonita.
Etapa III - infecia depete limitele bazinului mic,
apropiat clinic de formele generalizate:
Peritonita puerperal difuz,
Tromboflebita progresiv,
ocul septic.

Etapa IV - infecia generalizat:

Sepsisul: - septicemia,
- septicopiemia.
Ulcerul puerperal Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa
vaginului, vulva, perineu.
Tabloul clinic local, rar este afectat starea general.
Tratamentul local.
Endometrita Forma ce-a mai frecvent ntlnit 18-20%.
Formele endometritei:
- clasic,
- abortiv,
- latent (subacut),
- dup operaie cezarian. Tabloul clinic al endomiometritei

Semne generale a infeciei:

Semne locale:

- febr

- subinvoluia uterului

- tahicardie

- uter flasc

- leucocitoz
- cefalee
- slbiciuni, .a.

- uter dureros la palpaie

- lohii purulente cu miros
- col uterin larg permiabil

Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvoluia uterului, cavitatea dilatat, incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. form pur de endomiometrit,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restane placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactiv,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalin, -GFDH,SDH,LDH,.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina general, globulinele, .a.)
Examen bacteriologic al coninutului vaginal i uterin,
nseminare masiv a lohiilor:
- din vagin n 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)

I.General:
1. Antibioticoterapia

(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol,

.a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbeni)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulin, .a.) 5.
Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrin, prostoglandine, .a.)
fizioterapeutic (vibromasaj i electrostimulare a uterului
electroforez cu Zn, Cu, .a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspiraia coninutului cavitii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavitii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t + 4-8C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol.
Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice, .a.)
3. Iradierea cavitii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roii
Parametrita Semne generale i locale apar la a 7-10 zi dup natere.
generale de infecie (febr, tahicardie, .a.)
locale (de iritare a peritoneului, .a.)
Tratament conservativ, puncia (colpotomia) fornexului posterior.
Anexita Etiologie mai frecvent este provocat de gonococi
Semne generale de infecie (febr, tahicardie, .a.)
locale (de iritare a peritoneului, .a.).
Tratament complex, conservativ.
Pelvoiperitonita Etiologie mai frecvent este de provenen gonococic
Semne generale de infecie (febr, tahicardie, .a.)
locale (de iritare a peritoneului, .a.).
Tratament complex, conservativ.
Peritonita

Mai mult de 90% de cazuri dup operaie cezarian.

Etiologia E.Coli i flora asociat gram-negativ.
Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a peritonitei dup
operaia cezarian:
peritonita precoce - infectarea peritoneului n timpul operaiei (corioamnionit),
peritonit dup o parez intestinal ndelungat cu hiperpermeabilitatea
peretelui intestinal pentru bacterii i toxinele acestora,
peritonit dup dehiscena suturilor pe uter
Evoluia clinic a peritonitei
Trei faze:
I. reactiv
II. toxic,
III. terminal.
Tabloul clinic:
dureri n abdomen,
greuri, vome, metiorism,
parez progresant intestinal,
febr,
tahicardie,
semne de iritate a peritoneului.
Semne caracteristice:
tahicardie ce nu corespunde t,
Tratamentul peritonitei

Chirurgical:
nlturarea focarului de infecie (histerectomie total cu trompe)
laparostom
drenarea cavitii abdominale

Conservativ:
antibioticoterapie masiv,
tratament de dezintoxicare
tratament de desensibilizare
imunomodulatoare
tratament simptomatic
parez recidivant.
ocul bacterio- toxic
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, .a.
Patogeneza ocului septic
Endotoxina lezeaz endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce
duce la agregarea trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, .a.) cu
hemoliza hematiilor, spasm a vaselor, sporete permeabilitatea vaselor cu
extravazarea lichidului i micorarea volumului sngelui circulant. Dup o
perioad de compensare spasmul trece n dilatare paralitic a vaselor cu
dezvoltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoz i o insuficien poliorganic
(insuficien respiratorie acut, insuficien renal acut, hepatic,
cardiovascular, .a.)
Tabloul clinic al ocului septic
frisoane,
febr,
tahicardie,

paliditate,
TA sczut,
leucopenie.
Tratamentul ocului septic

Chirurgical:
nlturarea focarului de infecie (histerectomie total cu trompe)
Conservativ:
antibioticoterapie masiv,
restituirea VSC,
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corecia acidozei,
vasodilatatoare.

___________________46.Endometrita puerperal
Proces patologic aprute n urma infectrii endometriului dup expulzia
placentei.
Forma ce-a mai frecvent ntlnit 18-20%.
Formele endometritei:
- clasic,
- abortiv,
- latent (subacut),
- dup operaie cezarian. Tabloul clinic al endomiometritei
Semne generale a infeciei:
- febr
- tahicardie
- leucocitoz

Semne locale:
- subinvoluia uterului
- uter flasc
- uter dureros la palpaie

- cefalee
- slbiciuni, .a.

- lohii purulente cu miros

- col uterin larg permiabil

Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvoluia uterului, cavitatea dilatat, incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. form pur de endomiometrit,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restane placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactiv,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalin, -GFDH,SDH,LDH,.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina general, globulinele, .a.)
Examen bacteriologic al coninutului vaginal i uterin,
nseminare masiv a lohiilor:
- din vagin n 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol,
.a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbeni)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulin, .a.) 5.
Uterotonice

medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,

metilergometrin, prostoglandine, .a.)
fizioterapeutic (vibromasaj i electrostimulare a uterului
electroforez cu Zn, Cu, .a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspiraia coninutului cavitii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavitii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t + 4-8C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol.
Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice, .a.)
3. Iradierea cavitii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roii

47 Sepsisul puerperal
Sepsisul obstetrical face parte din forma generalizat a infeciei puerperale post
partum ,post abortum, cu toxemia de genez microbian i tisular, ptrunderea
permanent sau periodic n fluxul sangvin general a microbilor din focarul
patologic (focarul septic) i formarea, ntr-un ir de cazuri, a metastazelor
supurative.
Etiologie
gram-negative:

E.Coli,
Proteus,
Salmonela,

gram-pozitive:

streptococi,
stafilococi

anaerobi:

Cl.perfringes, .a.

Septicemia reprezint o afeciune septic general, ce evolueaz cu bacteriemie

i intoxicare pronunat a organismului.
Clinica
hipertermie (pn la 40-41 C),
frisoane repetate,

intoxicaie progresiv, ce provoac dereglri de cunotin, iniial inhibiie, apoi

delir de intoxicaie.
tahicardie pronunat, tahipnee, cianoz
hipotonie, oligurie, proteinurie.
leucocitoz accentuat, deviere n stnga a formulei leucocitare, mrirea VSH,
reducerea numrului de trombocite.
limba este saburat, uscat,
abdominal moderat,
diaree de genez toxic.
meningelui (meningism).
Septicopiemia reprezint sepsisul cu metastaze supurative.
este etapa urmtoare a septicemiei
starea general a pacientelor fiind grav., inhibiie .
Tegumentele sunt palide,
mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii.
insuficiena cardiac (tahicardie 120-140 bti/minut), se constat tahipnee (2545 respiraii/ minut), asurzirea zgomotelor cardiace, hipotonie.
Hemograma leucocitoz, devierea neutrofil a seriei albe a sngelui, VSH este
accelerat, se constat disproteinemie, hipoglicemie.
evoluia cu remisiuni de scurt durat, reluate de agravarea strii.
afectri purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. Pe
fundalul intoxicrii grave, evolueaz pneumonia, endocardita, pielonefrita,
hepatita, oliguria, hepatomegalia i splenomegalia. Afectarea poliorganic
respectiv este semnul esenial al septicopiemiei.
Diagnosticul :
focar septic primar,
febr,
depistarea agentului patogen n snge.
Tratamentul
Chirurgical:
nlturarea focarului de infecie

uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul pereilor uterini. n unele cazuri se

efectueaz histerectomia. Indicaii pentru histerectomie sunt: peritonita dup
operaia cezarian, ineficacitatea tratamentului conservator al ocului infeciostoxic i al sepsisului, asociat cu insuficien hepatorenal, endometrit
necrotic.
Conservativ:
antibioticoterapie masiv, La etapa iniial sunt administrate antibiotice cu
spectru larg de aciune bactericid sau combinaii din 2-3 preparate. De exemplu,
sunt indicate cefalosporine de generaia III-IV (fortum, longocef, cetametazon),
avnd un spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau combinaii de
peniciline semisintetice (ampicilina, unazin, augumentin) sau cefalosporine de
generaiile II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicin i alte aminiglicozide i
metronidazol pentru administrare parenteral sau clindamicin
restituirea VSC, Dintre soluiile cristaloide se utilizeaz soluia 10% de glucoza cu
insulina i kaliu, lactosol, soluia Ringer, soluia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul
mediu al lichidului introdus nictemeral n sptmna nti constituie 3250 ml, n
sptmna a Il-a 2150 ml, n continuare 800-1600 ml. Corectarea dereglrilor
volemice, de regul, se combin cu alimentaia parenteral.
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corecia acidozei,
vasodilatatoare.

_________________48 ocul bacterio- toxic

Definitie:
Reprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea microcirculatiei de a realiza
un metabolism tisular adecvat, de a satisface necesitatile esutului in oxigen si
produse energetice si de a elimina produsele finale, toxice ale metabolismului.
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,

stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, .a.
Patogeneza ocului septic
Endotoxina lezeaz endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce
duce la agregarea trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, .a.) cu
hemoliza hematiilor, spasm a vaselor, sporete permeabilitatea vaselor cu
extravazarea lichidului i micorarea volumului sngelui circulant. Dup o
perioad de compensare spasmul trece n dilatare paralitic a vaselor cu
dezvoltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoz i o insuficien poliorganic
(insuficien respiratorie acut, insuficien renal acut, hepatic,
cardiovascular, .a.)
Tabloul clinic al ocului septic
puls frecvent i slab (110 bti i mai mult n minut)
presiune arterial joas (cea sistolic mai mic de 90 mm a coloanei de mercur) ;
respiraie frecvent (30 respiraii in minut i mai mult) ;
diminuarea diurezei (mai mic de 30 ml n or) ;
paliditatea tegumentelor cu acrocianoz
tegumente reci i transpirate ;
agitaie, anxietate, sau pierderea cunotinei
frisoane,
febr,
tahicardie,
leucopenie.
Tratamentul ocului septic
Chirurgical:
nlturarea focarului de infecie (histerectomie total cu trompe)
Conservativ:
antibioticoterapie masiv, ---combinaie de preparate antibacteriale, eficiente
pentru flora aerob i anaerob i prelungii-le pn la momentul cnd pacienta va
avea temperatur normal timp de 48 de ore :

de exemplu Ampicilin 2 g intravenos fiecare 6 ore ,plus Ghentamicin 5 mg la

kg masei intravenos fiecare 24 ore + Metronidazol 500 mg intravenos fiecare 8
ore

restituirea VSC, rapid intravenos ser fiziologic sau soluie de Ringher-lactat,

ncepei infuzia cu viteza 1 litru n 15-20 min.
acest caz volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 3 ori cel pierdut
prima or nu mai puin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru
compensarea volumului de lichid pierdut ;ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corecia acidozei,
vasodilatatoare.
+++ reacia de rspuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la nceputul
infuziei pentru constatarea semnelor de ameliorare a strii generale pe baza :
Stabilizrii pulsului frecvena 90 bti sau mai puin;
Ridicrii TA celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult;
Majorrii diurezei 30 ml urin n 1 or;
Ameliorrii statutului psihic micorarea anxietii sau strii de confuzie;
Diminurii frecvenei respiraiei;
Dac starea s-a ameliorat :
-

reducei viteza infuziei intravenoase pn la 1 l timp de 6 ore;

continuai msurile de depistare i nlturarea cauzei ocului.

Ameliorarea contractilitii miocardice

simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol;

calciu, glucoz,

Corecia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2

Optimizarea frecvenei cardiace
n bradicardie: atropin 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. II);
antiaritmice (monitorizare EKG);

O2, NaHCO3 n piv.

Restabilirea sau meninerea funciei renale: compensarea volemic,
vasodilatatoare, (dopamin n doze mici), diuretice eficiente n stadiul de
insuficien renal acut funcional (prerenal). Tubulonecroza acut necesit
tratament ca pentru insuficiena renal acut organic;
Suportul nutriional: aport crescut de glucoz n piv + sol. de aminoacizi;
Controlul i prevenirea infeciei; Terapie de suport imunologic la cei imunodeprimai;

_________________________________49. Placenta previa

Definiia: implantarea placentei n segmentul inferior al uterului, ea acoperind
parial sau total orificiul intern al canalului cervical.
Gradul I (placenta previa lateral sau jos nserat implantat lng orificiul intern
II (placenta previa marginal) : atinge marginea orificiului intern
III (placenta previa parial) : acoper parial orificiul intern al colului
IV (placenta previa total) : placenta acoper complet orificiul intern
Complicaii
complicaiile hemoragia matern cu consecinele
prematuritatea.
Manifestri clinice
hemoragia indolor.
Apariia este brusc, fr semne premonitorii.
Sngele scurs rou-aprins, repede se coaguleaz.
hemoragia r poate fi indus de coitus sau examen bimanual.
Primul epizod de hemoragie se rezolv spontan.
Hemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe
Diagnostic
uterul este moale, cu tonus normal, nedureros;
semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) = gradul de pierdere
sanguin, examenul n valve
Tueul vaginal

Interzis
Investigaii paraclinice
ecografia. transvaginal
scanarea radioizotopic, arteriografia, rezonana magnetic nuclear, dei au o
valoare diagnostic ridicat, se folosesc rar
Conduita
Placenta previa n sarcin
Hemoragia iniial neabundent,neericuloas
Conduita expectativ --- pn 37 sptmn de gestaiefat prematur,lipsesc
contracii uterine regulate, starea ftului este stabil i hemoragia nu este
sever.spitalizare, regim
Naterea vaginal n placenta previa
placenta previa lateral, mai rar marginal
prezentaie cranian, varietatea anterioar
hemoragia puin important sau absent
lipsa disproporiei feto-pelvine
activitate contractil normal a uterului
***amniotomia precoce - permite cpuorului s se angajeze bine n bazin i s
comprime masa placentar, realiznd efect hemostatic
*** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 5UI in 500 ml glucoz 5%, 10
pic-min, metilergometrina sau alte substane uterotonice.
Operaia cezarian n placenta previa
38 sptmn de gestaie... declanarea abdominal a naterii este indicat n:
placenta previa total i parial
prezentaie pelvian i transversal
hemoragii masive
distocii mecanice sau dinamice
sufern fetal
alte indicaii obstetricale: primipar n vrst, copii obinui dup tratament
pentru sterilitate, utere cicatriciale etc
***incizia nu se face de-asupra placentei.preferenial

*** n hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine i/sau uteroovariene, plasarea

suturilor n form de Z pe zona de dezinserie placentar.,compresia bimanual a
uterului, compresia aortei, tamponada uterin, aplicarea suturilor B-Lynch,
suturarea arterelor iliace interne i histerectomia.

____________________50. Decolarea prematur a placentei normal inserate

Este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolri premature(n timpul
sarcinii, n perioada dilatrii sau de expulsie) de placent normal inserat,
cu formarea n majoritatea cazurilor unui hematom ntre placent i peretele
uterin.
Fiziologic- placenta rmne inserat la peretele uterului pn n perioada a III de
natere. Ea decoleaz numai dup naterea ftului.
Etiologia.i patogenia
alterarea aparatului vascular. - traum, lovitur n abdomen etc.
patologia extragenital (boala hipertonic, glomerulonefritele, endocrinopatiile),
reaciile alergice la medicamente, la substituieni proteici,
anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine.
conflictul imunologic, cnd ntre organismul matern i esutul complexului fetoplacentar apare respingerea.
preeclampsii i eclampsie
sarcina multipl,
polyhidramniosul,
persistena contraciilor dup scurgerea apelor fetale sau naterea primului ft,
cordonul ombilical scurt
hiperstimularea uterului cu uterotonice.

Mecanismul - formarea hematoamelor n vasele membranei deciduale. Ce

separa placenta de pa peretele uterin.( Hematom retroplacentar).
a.. decolarea total -decolarea progresiv a placentei ,uterse umple cu snge i
i pierde capacitatea de excitabilitate i contractibilitate
b. parial poate fi determinata post partum,
Consecinte:

Imbibiia miometrului
dereglarea coagulrii sngelui.
CID
extinderea pereilor uterini.
apoplexie uterin-placentar (uterul Couvelaire----------l tot uterul se mbib cu
snge, iar uneori prin fisurile parametrului sngele ptrunde n cavitatea
abdominal. ---------hipotonia, ---------------hemoragie masiv.
Clinica.
2 simptome principale: hemoragia i durerea.
Celelalte: durerea local i general la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia
sau moartea ftului.
Gravitatea simptomatologiei:
Depinde de suprafaa decolrii placentei i volumul hemoragiei (dimensiunile
hematomului retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe).
Gravitatea uoar: doar secreii sangvinolente ntunecate din cile genitale.
Gravitatea medie: are loc decolarea brusc sau treptat a 1/4 din suprafaa
placentei. Apar dureri permanente n abdomen i secreii din cile genitale, snge
ntunecat cu cheaguri, iar uneori cu snge purpuriu. Uterul este n hipertonus,
ntre contracii relaxarea nu survine, ceea ce face dificil auscultaia btilor
cordului fetal. Apar simptome de oc (paliditatea tegumentelor i mucoaselor
vizibile, pielea rece i umed la palpare, puls frecvent, slab, dur, tensiune
arterial sczut, respiraie frecvent).
Forma grav (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizeaz prin
nrutirea brusc a strii generale, apar dureri n abdomen, rapid se dezvolt
semnele ocului hemoragie. Obiectiv abdomenul este mrit n volum, ncordat, se
observ asimetria uterului din cauza proeminrii zonei peretelui uterin. Se
determin hemoragia.
A>>>>>>>Hemoragia poate fi intern, extern i mixt
Dac hematomul n centrul placentei, hemoragia extern poate lipsi sau apare
mai trziu , sngele i face drum printre peretele uterin i membrana fetal i se
ndreapt ctre canalul cervical al ulterului, n urma cruia la hemoragia intern
deseori se asociaz cea extern
Dac decolarea placentei ncepe de la periferie, hemoragia extern apare mai
precoce.
Culoarea sngelui eliminat poate fi: ntunecat (dac a trecut un anumit timp din
momentul decolrii pn la apariia sngerrii),

(cnd hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se

observ secreii sero-hemoragice cu cheaguri ntunecate.
B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia n regiunea lombar,
simfiz, coaps.
hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar mbib i extinde pereii uterini,
excitndu-i permanent, astfel uterul contractat nu se relaxeaz.
Decolare 1/3 din placent apare hipoxia ftului, iar n 1/3 i mai mult ftul,
moare.
Diagnosticul USG ----suprafaa decolrii placentei, dimensiunile hematomului
retroplacentar, starea ftului.
D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa
uterului
Cu ruptura de uter
Ruptura vaselor cordon ombelica
Ruptura sinusului marginal al placentei
Conduit expectativ
decolare nu mare
nu are tendin ctre excrescen
nu este nsoit de hemoragii pronunate
strii generale a gravidei la o vrst 34-35 de sptmni de gestaie,
Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate
antianemice, la indicaii transfuzii cu plasm proaspt congelat, mas
eritrocitar. Este necesar examenul ultrasonor i cercetarea n dinamic a strii
ftului (dopplerometria, cardiofonografia).
Evacuarea rapid a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia ftului,
hemoragie i nrutirea strii generale a gravidei. -------- rezolvarea nasteriiforceps, embriotomie sau cezarian +/ - cu histerectomia total.La finele naterii
decolarea manual a placentei, iar dup decolare, se face controlul manual al
uterului pentru a determina integritatea pereilor.
51 Cauzele hemoragiei n luzia precoce.Hemoragiile hipotonic i
atonic
Definiie, probleme
Pierderea a 500 ml i mai mult snge dup naterea copilului ---- brusc,
caracterul masiv .

Atonie starea uterului cnd miometrul este privat de capacitatea de contracie

Hipotonia reducerea tonusului i capacitatea insuficient de contracie a uterului.
Volulmul hemoragiei ca regul se subestimeaz (se amestec cu urina, lichidul
amniotic .a.) i reprezint 50% din volumul real pierdut.
Femeia cu Hb normal este mai rezistent la hemoragie, care poate fi fatal
pentru o femeie anemic.
Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate
intra n oc.
Chiar i la o femeie fr anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofal
Cauzele hemoragiei postpartum
Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore dup natere)
Atonia uterului --- sarcin gemelar, polihidramnios, ft macrosom, afeciuni
inflamatoare ale uterului, cicatrice pe uter , nateri precedente sau prelungite cu
administrarea neraional a remediilor uterotonice
Retenii de fragmente placentare
Traumatism al prilor moi materne
Ruptura uterului
Inversia uterin
Placenta accreta
Coagulopatiile
Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore 6 sptmni dup natere)
Infeciile
Subinvoluia lojei placentare
Retenii de fragmente placentare
Coagulopatiile

Clinica
Varianta I: imediat dup expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractil,
hemoragia cu caracter perfuz, luza - oc.
Varianta II: uterul se relaxeaz periodic, hemoragia intermitent ( n poriuni cte
100-200 ml), cu epuizarea capacitilor compensatoare ---- oc hemoragic.

Atonia uterului
contraciilor i reducerea considerabil a tonusului uterului
nu reacioneaz la excitaii mecanice i farmacologice caracter secundar,
proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---- intervenie
chirurgical
Hipotonia uterin
hemoragia patologic periodic
este un proces reversibil.
Msurile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului extern i
nlturarea cheagurilor, uterul i recapt rapid tonusul.
Principiile de baz a tratamentului HPP
1********Atonia uterului: placenta expulzat
Masaj uterin extern: -------mna dreapt se aplic pe peretele abdominal n
regiunea fundului uterin, iar cea stng puin mai jos. , uterul se deplaseaz n
poziie median, apoi cu vrful degetelor se efectueaz micri circulare pe
partea anterioar a uterului. dozat: cte 20-30 sec. cu pauz de l min (timp de
10-15 min). Uterotonice
Oxitocin (10 UA i/m, 20 UA I/V n 1 litru 60 pic/min nu cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Meninerea efectului - 20 UA n 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15
min. La necesitate 0,2 mg I/V, lent, fiecare 4 ore
Doza maximal- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocin i nu mai mult de 5
doze (1 g) Metilergometrin.
Metilergometrina e contraindicat n preeclampsie, hipertensiune, maladii
cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenos pot pune n pericol viaa femeii.
Dac hemoragia continu:
Examen n valve, evaluarea coagulabilitii
Compresie bimanual extern / intern
Compresia aortei
Examinarea repetat a placentei

Tamponada uterului i alte manipulri este ineficient i duce la pierderea

timpului preios !
n lipsa efectului - efectuai histerectomia subtotal
2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzat
Masaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. mna dreapta n cavitatea
uterin pn la fund. cu mna stng n pumn vom deplasa corpul uterin anterior
mai aproape de simfiza pubian. Mna extern cuprinde fundul uterului i
efectueaz micri circulare lente. Comprimarea brutal a peretelui uterin cu
ambele mini poate condiiona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale
i hemoragie atonic. Apariia contraciilor uterine se simte de mna intern. De
regul, este necesar a reine mna n cavitatea uterin timp de 2-3 contracii. Ea
se retrage cnd nceteaz hemoragia.

Uterotonice (Oxitocin 10 UA im, dac nu a fost utilizat n cadrul conduitei active

a perioadei III)
Nu folosii Metilergometrin el duce la contracii uterine tonice, ce mpiedic
eliminarea placentei
Golirea vezicii i tracia controlat de cordon
Decolarea manual
Surprize (aderent, accreta...)
La depistarea inseriilor anormale i continuarea hemoragiei se recurge la
histerectomie;
La continuarea hemoragiei excludei tulburrile de hemostaz.
52

Patologia inserrii a placentei

dou forme
placenta adhaerens
placenta accreta
1.-------- adhaerens cea mai des ntlnit i relativ uoar form a reinerii
placentei - vilozitile coriale se rspndesc n stratul spongios i nu ptrund n
miometru. n acest caz manevra de decolare manual a placentei se efectueaz
fr dificulti i placenta, se dezlipete uor.
2--- rar -----accreta o implantare a placentei n peretele uterin, cnd ntre stratul
muscular i vilozitile coriale lipsete stratul spongios al membranei deciduale,
vilozitile coriale ajungnd pn la nivelul miometrului.Placenta nu poate fi
extras integral prin manevra de decolare manual a placentei.Pot fi hemoragii
profuze.

increta cptrunderea a vilozitilor chiar pn la nivelul seroasei

percreta invadrea placentei prin toate straturile uterine. ++Modificri
histologice de degenerare
Etiologia i patogenia.
n urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru;
legate de dereglarea echilibrului fermentativ n sistemul acid hialuronic hialuronidaza ntre vilozitile coriale i membrana decidual;
Clinica.
Placenta adhaerens i placenta accreta pot fi
complete, inserate pe tot traiectul
pariale, cnd placenta nu ader compact de loj doar n unele poriuni.
Semnul hemoragia, dupa decolare vasele nu se contract.
In placenta accreta -----lipsesc semnele decolrii placentei n perioada a IlI-a de
natere.
Gradul hemoragiei este determinat de suprafaa lojei placentare, starea
aparatului neuromuscular al uterului i proprietile de coagulare ale sngelui.
Diagnosticul. ------timp de 30 min. dup naterea copilului lipsesc seninele de
decolare a placentei i nu se nregistreaz hemoragie. Diagnosticul poate fi
precizat doar la decolarea manual a placentei.
Tehnica manevrei de dezlipire manual i degajare a placentei.
Anestezie, asepsie i antisepsie
Cu mna stng se desfac labiile genitale, n vagin se introduce mna dreapt
strns n form de con. Mna stng este trecut pe fundul uterin, mna din
interior ptrunde n cavitatea uterin, naintnd de-a lungul cordonului ombilical,
ajunge la locul de inserie a acestuia n placent, iar ulterior spre marginea
placentei, n continuare mna din interior, prin micri stiloide, dezlipete
placenta de loj pn la detaarea complet a acesteia. Manipularea respectiv
se efectueaz cu degetele ntinse strns unite, suprafeele palmare fiind
orientate spre placent, iar cele dorsale spre loja placentar. Aciunile minii din
interior sunt controlate de mna din exterior. Cu ea, de asemenea, se maseaz
uterul n vederea contractrii lui. Dup dezlipirea placentei, prin traciune de
cordonul ombilical, aceasta se degaj. Mna din interior se extrage din uter doar
dup revizia integritii placentei degajate. Introducerea repetat a minii n uter
nu este recomandabil, dat fiind sporirea iminenei infectrii.
In placenta accreta manevra de decolare manual a placentei este
contraindicat.

D.Dif...cu hemoragia provocat de retenia sau incercerarea placentei .In

ncarcerarea placentei n regiunea unghiului tubar, abdomenul prolabat.
Tratamentul.
expectativ timp de 30 min.----- stare satisfctoare i lipsa hemoragiilor
abundente (peste 250 ml), control minuios al semnelor de decolare a placentei i
al hemoragiei.
expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei) Manevre
Abuladze i Henter.
n lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. nainte de manevr se va evacua
vezica urinar. numai n prezena semnelor de decolare a placentei
contraidicate traciuni de cordonul ombilical.
Decolare manual a placentei--------cind
manevra Crede-Lazarevici este ineficient-hemoragie abundent peste limita fiziologic
- lipsa semnelor de decolare a placentei.

In placenta accreta ----------laparotomia de urgen cu histerectomie pe fondul

unei terapii intensive adecvate.
Placenta expulzat fiziologic sau artificial necesit examinare minuioas n
vederea excluderii defectelor.
n retenia fragmentelor de placent sau n suspiciunea lor, sau n cazul dubiului
n ceea ce privete integritatea pereilor uterini, n urma interveniilor obstetricale
este necesar a efectua inspecia manual a cavitii uterine.
Tehnica reviziei manuale a cavitii uterine. Cu mna stng se desfac labiile
genitale, mna dreapt strns n form de con se introduce n vagin, iar apoi n
cavitatea uterin. Mna prin exterior fixeaz pereii uterini prin peretele
abdominal anterior. Mna din interior inspecteaz pereii uterini pe tot traiectul
lor. Fragmentele esutului placentar, ale membranelor depistate, cheagurile
sangvine se nltur cu mna; n caz de ruptur uterin se efectueaz
laparotomia de urgen, n cazul n care prin inspecia manual a cavitii uterine
nu au fost depistate fragmente de esut placentar i integritatea uterului este
indiscutabil, iar hemoragia continu, se va efectua masajul intern-extern al
uterului. Cu acest scop mna din interior se
strnge n pumn i cu ajutorul minii din exterior se execut masajul uterului pe
pumn. Masajul va fi ncetat dup stabilirea unui grad suficient de contracie
uterin.

Parenteral se administreaz uterotonice.(metilergometrin sau oxitocin) si prep.

pu rest. V cirulant.

Semnele de decolare a placentei sunt:

Semnul Shreder - uterul i modific forma, devine mai ngust, se deplaseaz n
dreapta. Fundul uterin se afl mai sus de ombilic cu 3-4 laturi de deget. Deasupra
simfizei apare o proeminen moale n urma coborrii placentei n vagin.
Semnul Malinovski - la examenul vizual al peretelui abdominal anterior al
parturientei se observ dou proeminene cu un an ntre ele. Proeminena
superior corespunde cu fundul i corpul uterin ridicate n sus, iar proeminena
inferioar cu segmentul uterin inferior i canalul cervical cu placenta aflat n ele
(nu vom confunda cu vezica urinar plin).
Semnul Alfred este bazat pe constatarea coborrii pensei sau ligaturii aplicate la
nivelul fantei genitale cu 5-8 cm de la perineu.
Semnul Dovjenko - la o inspiraie adnc cordonul ombilical cu pensa aplicat nu
se va retrage n vagin.
Semnul Klein - la scremetele parturientei poriunea extern a cordonului ombilical
se lungete. Dac dup scremete poriunea extern a cordonului ombilical nu se
retrage n vagin, placenta a decolat i viceversa.
Semnul Kustner-Ciukalov - n cazul n care vom apsa cu muchia palmei asupra
simfiziei, iar cordonul ombilical se va retrage n vagin, este un semn c placenta
nu este decolat.
Semnul Shtrasman - dac placenta se afl n legtur intim cu peretele uterin
(nu a decolat), micrile oscilante ale sngelui n placent n percuia uteruui se
transmit sub form de und n direcia minii cu cordonul ombilical. Dac
placenta a decolat, acest semn lipsete. Totodat, vena ombilical este
tensionat, iar cordonul ombilical, ca rezultat al supraumplerii (suprancrcrii)
venei ombilicale cu snge, se rsucete n form de spiral.
expulsia placentei.
Procedeul Abuladze. Peretele abdominal anterior se apuc cu ambele mini n
pliu longitudinal astfel, nct muchiul abdominal s fie apucat compact,
propunem parturientei s se scream, i placenta dezlipit se va expulza fr
dificulti n urma micorrii volumului cavitii abdominale i mririi tensiunii
intraabdominale ce se propag i pe uter.
Procedeul Henter. Fundul uterin se aduce la nivelul liniei mediene. Medicul se afl
lateral de parturient, cu faa spre picioarele ei. Minile strnse n pumni se
aplic cu suprafeele dorsale ale falangelor principale pe fundul uterin (n
regiunea unghiurilor tubare) i, treptat, se apas n direcie interioar; n acest
moment parturient nu se va screme.

Procedeul Crede-Lazarevici. Procedeul se aplic doar n cazul n care procedeul

Abuladze este ineficient, n mod consecutiv se efectueaz urmtoarele aciuni:
cateterizarea vezicii urinare; uterul se plaseaz n poziie median; uterul se
maseaz uor pentru a intensifica contraciile lui; cu mna dreapt se apuc
uterul prin peretele abdominal anterior astfel, nct patru degete s fie situate pe
peretele posterior, palma pe fundul uterului, iar degetul mare pe peretele
anterior al uterului; se stoarce placenta i anexele, ndreptnd eforturile minii
drepte n jos i anterior spre simfiz pn la naterea placentei.
Analgezia se folosete numai n cazul n care se presupune c placenta dezlipit
se reine n uter n urma contraciilor spastice ale orificiului uterin. n asemenea
caz, pentru analgezic se administreaz subcutanat l ml de atropin 1% sau 2 ml
2% no-pa.

_________________53 Sindromul microcoagulrii intravasculare diseminate

Noiune. Sindromul CID este o hemostaziopatie cu
coagularea diseminat, generalizat a sngelui,
formarea n microcirculaie a multipli microcheaguri
agregate ale celulelor sanguine, ce blocheaz hemocirculaia n organe i
esuturi, determinnd ischemia i alterarea funciilor
favorizeaz apariia hemoragiei coagulopatice.
n timpul sarcinii= cretere de fibrinogen (f.coagulare) scderea activitii
anticoagulante,fibrinolitice.
Etiologia
placenta praevia,
apoplexia uteroplacentare,
hemoragii hipotonice n perioadele de delivren i puerperal precoce, stri
septice,
sarcin Rh-incompatibil,
traumatizarea uterului i cilor moi de natere,
preeclampsii,
embolii amniotice,
moartea antenatal a ftului,
afeciuni extragenitale ale parturientei (vicii cardiace, maladii hepatice, renale,
diabet zaharat etc.)

Clinica Faza de hipercoagulare

Forma acut ----- ocuri, hemoliz intravascular acut, hemotransfuzii
incompatibile, taumatizarea masiv a esuturilor n timpul interveniilor
chirurgicale, embolia amniotic, stri septice.
oc hemocoagulant ---- scderea TA tahicardie, apnee, cianoz, vom, frisoane,
transpiraie rece
hemoragii nazale, uterine ----permanent i nu se reduce n urma masajului
uterului, intracutanate,. hematoame imense
poliorganic>Ins CR acut-- edem pulmonar .(apnee, cianoz);
hepatic,
suprarenal,.
subacut hemoragiile puin intense, dereglrile n organe sunt unice.
cronic dereglrile hemostazei depistam intimplator
Diagnostic-------- timpul de coagulare, liza spontan a cheagurilor, timpul
trombinic, produsi dezagregare a fibrinei (PDF), complexurilor solubile ale
monomerilor fibrinei (CSMF),N trombocitelor, testul de fragmentare a
trombocitelor
Hipercoagulare ---

rapid (timp de 2-4 min.)

Hipocoagulare --- Li-Wite 11 min, scade n. trombocitelor

Hipocoagulare +++ fibrinoliz creste timpului de coagulare a sngelui, testului
trombinic , timpului trombinic, scade trombocitelor ,liza rapid a cheagului
format.
Necoagulare total: cheaguri nu se formeaz, testul trombinic mult de 60 de sec,
N. trombocite mai mic de 60xl09/l.
Principiile tratamentului sindromului CID.
***Etiologic :
evacuarea sarcinii patologice n caz de mol vezicular,
ft mort n uter,
apoplexie utero-placentar,
HTA indus de sarcin,
nltur focarul septic,
hemoragie.

***hipovolemiei -----mas eritrocitar , reologice reopoliglichin,-- 500ml

****normalizarea potenialului coagulant, anticoagulant, fibrinolitic --- heparinei +
+ plasma prospt congelat: 500-600ml (12001500 ml nictemeral) de
crioplasm cu 2500-10000 UA de heparin(. timpului coagulare de 1,52 ori TIII
mai mult de 89%.
*** antiagregante (curantil, aspirin)
spasmolitice..
*******inhibarea fibrinolizei antifermeni: contrical 60-8000 Un, antagozan
1000000 Un. Algoritmul
Stabilirea fazei sindromului CID.
Alctuirea planului asistenei obstetricale i tratamentului de transfuzie.
Msuri terapeutice n funcie de faza sindromului CID:

n hipercoagulare - crioplasm + heparin + dezagregani + reopoliglucin;

n hipocoagulare - crioplasm + preparate antifermentice (contrical, gordox,
trozilol etc.). Dup indicaii transfuzia masei eritrocitare.
5.
Intervenii obstetricale cu luarea n calcul a factorilor etiologici ai
sindromului CID (apoplexie uteroplacentar, hipo- i atonia uterului, sepsis etc.).
________________54.OCUL HEMORAGIC N OBSTETRIC
caracterizeaz starea extrem, aprut n urma unei hemoragii acute i masive
n timpul sarcinii, naterii i n perioada puerperal aciuni maxime ca putere sau
ca durat i care se manifest printr-un complex de devieri patologice n
activitatea tuturor sistemelor fiziologice i prin dereglarea funciilor vitale ale
organismului, n primul rnd a sistemelor circulator, microcirculator, metabolic,
endocrin, SNC i hemocoagulrii
Cauzele ---apoplexie uteroplacentar, placenta praevia i sarcina cervical,
ruptura uterin, dereglrile de decolare a placentei n perioada de delivren,
retenia lobilor placentari n uter, hemoragie hipotonic , atonic
Clinica
stadiul I - oc hemoragie compensat;
stadiul al II-lea - oc hemoragie decompensat reversibil;
stadiul al III-lea - oc hemoragie decompensat ireversibil.
compensat 20 % din VST: paliditate, membrele reci, , tahicardie i oligurie
moderate, hipotonie venoas n lipsa hipotoniei arteriale .Algover <1

decompensat reversibil 30-35% din VST Algover = >1

Ta 90, puls 120 tahicardie exprimat, acrocianoze pe fondalul palorii exprimate a
tegumentelor, despnee, transpiraie rece, nelinite, oligurie (mai puin de 30 ml/
or), scderea PVC. Algover> 1,5
decompensat ireversibil 50 % din VST. TA 70, puls 140. Obnubilare. Anurie
Diagnosticul
Hb, Ht, eritrocite, TA, puls, diureza,clinica
Tratamentul: msuri pentru oprirea hemoragiei : ntroducerea oxitocinei,
masajul uterului, comprimarea bimanual a uterului, comprimarea aortei.
intervenie chirurgical.

Reumplerea volemic (cristaloide/snge pierdut - 3:1; coloide/snge pierdut- 1:1):

deficit sub 30% din volumul sanguin:
Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 15
ml/kg/zi) i/sau
Dextran 70 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 15 ml/kg/zi),
i/sau
Gelatinei 8% - 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 30 ml/kg/zi),
i/sau
Ringer-lactat 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 30 ml/kg/zi); - deficit peste
30% din volumul sanguin (suplimentar se administreaz):
Mas eritrocitar 200-400 ml i/v n perfuzie;
Plasm proaspt congelat 200 ml i/v n perfuzie.
In caz de eec i hemostaz adecvat:i
Dopamin 5-10 mcg/kg/min i/v n perfuzie. Tratamentul suplimentar: n prezena
seninelor de detresa vital:
Intubaia traheal i ventilaia mecanic dirijat. Hemostaz:
NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v n bolus n 1-2 prize. Analgezia suficient:
Metamizol 2 gr cu Dlfenhidramin 10 mg i/v n bolus sau
Tramadol 50 mg i/m.i
Protecia gastric:

Famotidin 20 mg i/v lent.'

Reechilibrarea acido-bazic:
Bicarbonat de Sodiu l mEq/kg i/v lent.
Reechilibrarea electrolitic:
Soluie polarizant (Clorur de Potasiu 3 gr i Sulfat de
Magneziu 1-2 g) i/v n perfuzie sau
Panangin 20-40 ml i/v n perfuzie. Profilaxia insuficienei renale acute:
Dopamin 2-4 mcg/kg/min i/v n perfuzie.
Manitol 150-200 ml soluie de 10% sau 400 ml sorbit
viteza ------- ocul hemoragic grav 250-500 ml/min., al II-lea 100-200 ml/min.

55. Organizarea asistenei de urgen n hemoragiile obstetricale. Serviciul de

transfuzie al singelui.
mobilizarea personalul medical, echipa cu anesteziolog-reanimatolog ;
monitorizarea semnelor vitale : pulsul, TA, respiraia, temperatura, diureza
(drenai vezica urinar );
accesul la vene de calibru mare, folosind o canul de dimensini mari -14G sau
16G
membrele inferioare ale pacientei in sus pentru majorarea ntoarcerii vasculare
la inim;
infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau venesecia.
snge pentru examenul la Hb pentru proba la compatibilitate i cea a funciei
sistemului de coagulare la patul bolnavului pn la nceputul terapiei de infuzie ;
rapid intravenos ser fiziologic sau soluie de Ringher-lactat, ncepei infuzia cu
viteza 1 litru n 15-20 min.
a.aminocapronic 5g sau etamsilat 25 mg i/v lent
acest caz volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 3 ori cel pierdut
prima or nu mai puin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru
compensarea volumului de lichid pierdut ;ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml ,masa
eritrocitara 200ml i/v, plasma proaspat congelata 200 ml i/v

n stare de oc nu se permite a oferi pacientei lichide per os.

Oxigen, 6-8 l n min. cu ajutorul mtii sau unui dren nazal ;
bicarbonat sodic 1mEq/kg/kg
dopamin 2-4 mcg/kg i/v
concomitent ---- msuri pentru oprirea hemoragiei :
ntroducerea oxitocinei
masajul uterului,
comprimarea bimanual a uterului,
comprimarea aortei. intervenie chirurgical.
Utilizarea sngelui, componenilor lui i substituenilor
Utilizarea in stari ce nu pot fi prentmpinate sau tratate prin alte metode
dar poate i s duc la complicaii imediate sau ntrziate, comport prin sine
riscul de infectare (HIV, sifilis, hepatita)
Serul fiziologic sau soluia cu componena balansat de ioni de Na este
considerat cel mai eficient substituent sngelui.
Soluia de dexstroz (glucoz ) este un substituent prost i nu se folosesc n
terapia hipovolemiei, dect n situaiile cnd nu exist alt alternativ.
Riscul transfuziei poate fi diminuat prin:
selectarea individual, din timp a donatorilor investigai la agenii infecioi;
transfuziei de snge de aceeai grup, cu termenul minimal de pstrare;
separarea sngelui n componeni i pstrarea lor corect;
utilizarea numai la indicaii a sngelui i preparatelor sangvine;
e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate
Diminuarea necesitii de transfuzie poate fi obinut prin:
Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC

Minimalizarea pierderii sangvine, nlturarea sursei de sngerare

56. Ruptura uterin

Forma cea mai grav a traumatismului .Pericolul primordial - hemoragia masiv i
instalarea ocului traumatic-mortalitate matern.

Etiologia i patogenia
sporirea numrului de avorturi,
procesele inflamatoare ale genitalelor interne,
intervenii chirurgicale pe corpul uterin (operaie cezarian 2 ani n urm,
extirparea
nodulilor miomatoi, suturarea perforaiei uterine),
n timpul travaliului este constatat bazinul clinic strmtat,
poziia incorect a ftului
multipare
Nateri rapide, travaliu precipitat
Distensia uterin (polihidramnios, sarcin multipl)
Versiunea intern
Extragerea n prezentaie pelvian
Naterea prin aplicaie de forceps
Presiune pe fundul uterului pentru naterea pe cale vaginal
Clasificarea L.Persianinov
I.

Din punctul de vedere al apariiei:

Rupturi n timpul sarcinii;

Rupturi n timpul naterii.
II.

Din punctul de vedere al etiologiei i patogeniei:

1. Rupturi spontane:
a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic n calea naintrii ftului i n uter
sntos);
Rupturi histopatologice (modificri patologice n peretele uterin);
Rupturi mixte (mecano-histopatologice);
2. Rupturi provocate:

Rupturi traumatice (intervenii brutale n natere n lipsa supraextinderii

segmentului inferior al uterului sau n timpul sarcinii i naterii n urma traumei
accidentale);

Rupturi mixte (influen extern n prezena supraextinderii segmentului

inferior al uterului).
III.

Din punct de vedere clinic:

Ruptur iminent;
Ruptur nceptoare;
Ruptur constituit.
IV.

Dup caracterul leziunii:

Fisur (ruptur superficial);

Ruptur incomplet (nu ptrunde n cavitatea abdominal);
Ruptur complet (cu ptrundere n cavitatea abdominal).
V Dup localizare:
Ruptur pe fundul uterin;
Ruptur pe corpul uterin;
Ruptur pe segmentul inferior;
Ruperea uterului de la fornixuri.
Mai frecvent n perioada de expulsie, cnd apar obstacole n avansarea ftului
prin canalul pelvigenital. Mai rar ruptura are loc n perioada de dilataie, la
parturientele cu leziuni ale peretelui uterin (cicatrice, procese inflamatoare sau
degenerescente) sau chiar n cursul sarcinii.
Clinica
a. Iminenta de ruptura----n prezena obstacolelor mecanice n calea avansrii
ftului, -- semne Bandl:
travaliu intens (hiperchinetic) cu contracii foarte dureroase, uneori convulsive;
contracii expulsive premature, cnd capul este numai fixat n strmtoarea
superioar a bazinului; segmentul uterin inferior este n distensie extrem,
dureros la palpare;
inelul de contracie se afl n poziie nalt, ajungnd la nivelul ombilicului i fiind
situat oblic, se determin cu uurin la palpare;'
uterul este n form de clepsidr;
ligamentele uterine sunt tensionate i sensibile la durere;
apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin i perineu;

n prezentaia median primitiv i n perioada a Il-a de natere de lung durat

se formeaz bosa serosangvin;
parturienta nu poate urina independent, vezica urinar este plin, se determin
clar deasupra simfizei pubiene i necesit cateterizare.
lipsa naintrii prii prezentate
Semne generale:
agitat, pulsul accelerat, temperatura subfebril, buzele i limba sunt uscate, se
constat asfixia intrauterin a ftului.
b. Clinica rupturii uterine -= iminena de ruptur uterin.+++ secreii
sangvinolente din vagin, semnelor de hipoxie fetal.
D.Diferencial USG definitiv- in apendicit limba este sabural, cu depuneri albe,
se determin leucocitoz pronunat.
- dezlipirea prematur a placentei normal
inserate, a crei diagnosticare prezint deseori dificulti, deoarece sunt prezente
simptome similare: dureri abdominale, ncordare uterin cu creterea continu a
intensitii, hipoxia ftului.
Tratamentul. narcoz profund.- uterul se relaxeaz complet ,laparotomie.
Iminena de ruptur uterin naterea finalizeaz prin cezarian, pruden
maxim n vederea excluderii lezrii plexului vascular.
Ruptura constituit- durere sever, stoparea travaliului- linite ingrozitoare, soc
traumatic- paliditate, puls mic, cade TA, fat mort, iese total sau partial in
cavitatea abdominal.Palprea extern: uterul (fundul uterin) la nivelul
ombilicului, iar prile fetale se contureaz evident prin peretele abdominal izolat
de uter; btile cordului fetal lips.
Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica rupturii uterine
pe traiectul cicatricei postcezariene n segmentul inferior . Simptomele neaccentuate, hemoragia e mai mic, ocul se instaleaz mai rar. Acestea sunt
caracteristice pentru ruptura limitat de regiunea cicatricei vechi, care nu s-a
rspndit pe muchiul intact. Acelai lucru .se observ n ruptura acoperit de
epiploon ce ader la regiunea cicatricei, intestin.
Ruptura uterului n timpul sarcinii - urmare a modificrilor histopatologice n
miometru, din interveniile chirurgicale anterioare sau consecin a proceselor
inflamatoare grave n uter. Atipic. Acuz senzaii neplcute n hipogastru,
slbiciuni, vertijuri. Obiectiv

anemie,
sensibilitate local la durere n regiunea cicatricei,

se determin fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG.

TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcoz endotraheal
Histerectomie total + drenare in rupturi :
infectate
cu hematomului parametral
rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular
prelungite pe colul uterin
Subtotalrupturi de fund, corp
.In hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit.
n cazul rupturilor incomplete, n primul rnd se secioneaz peritoneul deasupra
hematomului, se evacueaz lichidul, sngele i cheagurile, apoi se sutureaz
uterul sau se efectueaz histerectomia.
Suturile pe plag dup o hemostaz definitiv, care uneori este dificil, mai ales
dac ruptura este amplasat pe rebordul uterului i prezint un hematom n
parametru, n dificultile intraoperatorii de stopare a hemoragiei se recomand
ligaturarea arterei iliace (este dificil de a gsi artera uterin n caz de hematom n
parametru), n primul rnd se gsete artera iliac comun, apoi cea intern,
care se ligatureaz cu ae de mtase.
Profilaxia - evidena riscul traumatismului obstetrical la gravide:
bazin strmtat,
poziii vicioase,
ft macrosom,
multiparele cu antecedente patologice (cicatrice dup cezarian sau alte
intervenii pe uter, infecii puerperale) etc
Internate o sptmn nainte de natere pentru examenul clinic i elaborarea
planului de conduit n natere.
57 Operaia cezarian
Definiie Operaia cezarian const n extragerea ftului prin incizia peretelui
abdominal i a peretelui uterin.
caedere - a tia.
Prima in 1610.

Indicaii
n general naterea pe cale vaginal nu este posibil sau ar fi nsoit de un risc
prea mare
a.

disproporia cefalo-pelvic manifestat bazin viciat

b.
distocia de dinamic uterin primar sau secundar unei distocii mecanice,
care nu a putut fi rezolvat prin edicaie ocitocic;
c.
placenta praevia cnd apare o sngerare important sau cnd aceasta
ocup mai mult de 30% din surpafaa orificiului uterin;
d.

dezlipirea prematur de placent normal inserat cnd:

apare suferina fetal;

travaliul nu ncepe imediat dup ruperea membranelor;
naterea pe cale vaginal nu se poate produce n maximum dou ore;
n formele severe cu ft viu;
e.

prezentaii distocice cum ar fi:

transversala;
faciala;
bregmatica;
frontala;
f.

prezentaia pelvian n anumite condiii cum ar fi:

uter cicatriceal;
microsomie fetal;
membrane rupte n afara travaliului;
stagnarea dilataiei;
sarcin depit;
patologie matern asociat;
suferin fetal acut sau cronic;
g.

suferina fetal

h. preeclampsia - eclampsia - n cazurile n care declanarea travaliului eueaz;

i. prolabarea de cordon

j. patologia matern : diabetul zaharat, incompatibilitatea Rh, sarcin prelungit,

neoplasmul uterin;herpesul genital;abdomenul acut chirurgical;
cura recent a incontinenei urinare; hipoplazie perineal marcat; boli cardiace
decompensate; lupus eritematos diseminat n puseu acut;
k. uterul cicatriceal
Tendina actual este

naterea pe ci naturale. Aceste situaii ar fi:

o cicatrice uterin de bun calitate care, ns, de cele mai mutle ori este greu de
apreciat (incizie uterin segmento-tansversal, absena complicaiilor infecioase
n
postoperator);
nceperea travaliului nainte de termen;
o situaie favorabil, la nceput de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu margini suple,
craniul bine aplicat.
Alte indicaii relative sarcina prelungit, primipara n vrst, sarcina obinut
dup tratament pentru sterilitate, membrane rupte n afara travaliului.Pregtirea
pentru operaia cezarian const n:
USG--- poziia i mrimea ftului, detecta eventualele anomalii majore, o sarcin
gemelar, localizarea placentei;
preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley.
profilaxia cu antibiotice
Anestezia poate fi general, rahidian sau epidural.
Tehnica
laparotomie fie median, fie suprapubian,
urmat de incizia uterin, care este segmento-transversal,
apoi extracia ftului i a placentei.
Urmeaz sutura trntei uterine i peritonizarea ei i controlul hemostazei.
incizia medio-corporeal uor de practicat, dar mai sngernd si care las o
cicatrice m puin solid-------in placenta praevia (pentru a nu intercepta
placenta) i pentru prezentaia transversal in care ofer un acces mai bun la
extragerea ftului.

Complicaii i prognostic

hemostaza, materialul de sutur folosit, afrontarca corect a marginilor plgii,

evitarea necrozei esuturilor prin suturi prea strnse i evitarea infeciei.---- scad
rata complicatiilor
ruptrii uterine
expulzarea ftului n cavitatea abdominal
hemoragie intern cu oc consecutiv.
infecii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal
septicemii, peritonite, abcese pelvine
complicaii trombo-embolice
anemii postoperatorii,
ocluzii intestinale
Morbiditatea i mortalitatea matern de dou ori mai mari dect n cazul
naterilor pe cale vaginal.: durata scurt de la ruperea membranelor,
cantitatea de lichid amniotic i snge scurs n cavitatea abdominal,
dificulti la scoaterea copilului,
importana sngerrii,
rspunsul pacientei la anestezie, ncercrile nereuite de natere pe cale vaginal
anterioare operaiei
prezena rupturii uterine,
aspiraia de lichid amniotic i hipoxia fetal
Tipuri particulare de operaie cezarian
exiraperitoneal --------coninutul uterin infectat i care const m deschiderea
uterului extraperitoneal prin disecarea spaiului Retzius.
postmortem ---------se anticipeaz moartea mamei, vrsta sarcinii este mai mare
de 28 de sptmni i avem echipa pregtit pentru resuscitarea prompt a nounscutului.
+ Histerectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, hemoragie
din vasele mari, carcinom cervical in situ, placenta acreta, atonie uterina
_________________________________59.Asistena n natere la domiciliu
Principii
1.Prigatirea psihologic a prinilor pu nateri la domiciliu curs gimnastic
+respiraie+conducerea travaliului

2.Gravida absolut snptoas

3. Parioada de dilatare pin la 6-8 cm asistat de so. Poziia parturientei n
picioare, sau ezind.
4.Asistena moaei monitorizarea strrii pacientei
Perioada de dilatere frecvena contraciilor, durata, intensitatea, ritmicitatea
Aprecierea tergerii colului i dilataiei prin tact vaginal, stabilirea raportului
prezentaiei cu strmtoarea superioar
Starea apelor amniotice
Expulziadirijarea distensiei perineului pu meninerea parineului intact
Manevre de dilataie manual a vulvei i a vaginului
Efectuarea rotaiei dependent de poziia de angajare
Delivren- delivrena placentei spontan, secionarea cordonului ombelical
Controlul cavitii uterine postpartum, controlul integritii placentei
5.Posibilitatea de intervenire medical in momentul apriiei complicaiilor

60.ANALGEZIA N NATERE
Metode de analgezic nemedicamentoas n natere
Principiile pregtirii psihoprofilactice a gravidelor pentru natere.
Pregtirea psihoprofilactic a gravidelor pentru natere const din urmtoarele
pri componente:
Cultura fizic complex;
Stimularea sistemic i antrenarea mecanismelor responsabile de controlul
analgezic n organism (IUV, iradierea laser-magnetic, tratamentul cu microunde
etc.);
Discuii, lecii prenatale.
Pregtirea psihoprofilactic a gravidelor pentru natere ncepe la o vrst
precoce a sarcinii i continu pe parcursul ntregii perioade de gestaie, n
procesul naterii i n perioada de luzie.
antrenarea respiraiei gravidei.
Stimularea biofizic a organismului

Numrul leciilor-discuii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lecii vor avea
forma unor discuii individuale n momentul primei vizite a gravidei la serviciul
primar, cnd se precizeaz i atitudinea fa de sarcin i natere. De asemenea,
este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei.
Hipnoza este utilizat n dou variante:
a) n timpul perioadei de gestaie se efectueaz edine pregtitoare, dup care
naterea are loc n stare de veghe, dar sub aciunea sugestiilor posthipnotice;
b) parturienta este trecut n stare de "somn" hipnotic adnc, n timpul cruia are
loc naterea.
Pentru analgezia travaliului se folosete acupunctura, care prevede
introducerea unui numr redus de ace (2-3) pe o perioad ntre 30 min. i 12-18
ore.
Electroanalgezia cazul aciunii cu cureni de impulsuri dup metoda de
electroanalgezie are loc normalizarea mecanismelor centrale de reglare a
contraciilor uterine i a funciilor vegetative ale organismului, se reduce
intensitatea senzaiilor algice, se amelioreaz starea general a parturientei.
Metode contemporane de analgezie medicamentoas n natere
Preparatele medicamentoase pentru analgezia naterii vor fi administrate
ncepnd cu prima perioad a travaliului, n prezena conraciior regulate i
dilatarea colului uterin de 3-4 cm.
Cerine specifice:
Metoda de analgezie va fi inofensiv pentru mam i ft.
Va lipsi aciunea inhibitoare asupra contraciilor uterine i, dup posibiliti, va
accelera procesul naterii.
Va preveni i nltura spasmul musculaturii colului uterin i segmentului inferior al
uterului.
Parturienta i va pstra cunotina i va contacta cu cei din jur, va participa activ
la procesul naterii.
Lipsa aciunii nocive asupra lactaiei i evoluiei perioadei puerperale.
6.

Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi.

Se efectuiaz
Analgezia naterilor normale sau patologice - anestezia peridural (AP) i spinal;
n cazul ontraindicailor - administrarea combinat a analgezicelor narcotice
centrale i a analgezicelor nenarcotice, n asociere cu electroanalgezia sau
acupunctura.

Asistena anesteziologic n operaia cezarian - anestezia peridural i spinal

pur sau n combinare cu analgezia central; n contraindicaii anestezia
general cu reglarea miorelaxrii.
Analgezia interveniilor obstetricale mici (aplicaie de forceps, inspecia manual
a cavitii uterine, suturarea perineului etc.) - dac naterea a fost efectuat sub
AP, aceasta rmne metoda de baz, n alte cazuri este indicat aplicarea
narcozei superficiale n combinare cu un analgezic puternic. Ultimul, dup
posibiliti, poate fi nlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau
regionale.

Dintre combinaiile contemporane ale analgezicelor cele mai rspndite sunt

urmtoarele:
fentanil + clofelin + baralgin;
pentazocin + clofelin + analgin;
moradol + ketanov (cetolorac de potasiu);
clofelin + ketanov + ketamin (n doze analgezice);
tramal + baralgin; tramal + fentanil + analgin.
Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizani, neuroleptice
dup indicaii speciale
Se pot recomanda urmtoarele combinaii de preparate:
promedol 20-40 mg + no-pa 20-40 mg;
promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverin 40 mg;
moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-pa 40 mg. Pentru a obine un efect mai
rapid aceste preparate vor fi administrate intramuscular.
Variante ale metodelor contemporane de asisten anesteziologic n obstetric:
1.
Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate n combinare cu anestezia
local i regional):
administrarea analgezicelor narcotice i nenarcotice n doze ce nu provoac
depresiune narcotic nsemnat a nou-nscutului;
aplicarea narcozei inhalatorii pn la realizarea efectului analgezic fr inhibarea
cunotinei;
folosirea exclusiv a analgezicelor nenarcotice cu aciune central i periferic.

Anestezia general cu miorelaxare artificial

Anestezia periduaral (epidural).Anestezia periduralAnestezia peridural

reprezint o varietate a anesteziei regionale. Ea este bazat pe aciunea direct
asupra trunchiurilor i plexurilor nervoase, ce traverseaz spaiul peridural
,permite a asigura analgezia complet la orice etap a naterii, blocnd
conducerea impulsurilor dureroase la nivelul rdcinilor posterioare ale mduvei
spinrii.Introducerea preparatelor se face fracionat sau in cezariene anestezice
de lung durat--ropivacaina
Metoda combinat de anestezie general i AP este indicat gravidelor cu risc
sporit al naterii abdominale.
Indicaii pentru AP:
naterea normal (depinde de dorina gravidei);
natere sau intervenii chirurgicale la pacientele cu diverse maladii pulmonare
(emfizem, astm bronic, scleroz pulmonar etc.);
natere la parturientele cu afeciuni hepatice,
renale i ale altor organe, ce necesit aciuni farmacologice minime asupra
organismului;
n majoritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiac grav, att
congenital, ct i dobndit;
maladii pentru care este contraindicat administrarea miorelaxanilor (miotonie,
miastenie);
operaii de urgen cu risc sporit al sindromului de aspiraie:
n cazul necesitii hipotoniei dirijate n timpul naterii.
Contraidicaii:
a)

absolute:

afeciuni inflamatorii: infecie local a tegumentelor cutanate n regiunea

punciei, osteomielit, septicemie, tuberculoza regiunii lombare a coloanei
vertebrale; ocul de divers etiologic; hipotonia (tensiunea arterial mai mic de
80 mm Hg); dereglri n sistemul de coagulare a sngelui (CID-sindrom,
trombcitopenie); tratament anticoagulant intensiv.
b)

relative:

afeciuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute i cronice de genez
infecioas, precum i afeciuni organice ale mduvei spinrii i ale coloanei
vertebrale; administrarea ndelungat a tranchilizanilor i neurolepticelor, din
motivul reducerii n aceste cazuri a controlului vasomotor; deformarea coloanei
vertebrale; cefalee grav sau dureri n spate; blocaj atrioventricular de gradul II;
hipovolemie necompensatorie, caexie sau deshidratare accentuat; refuzul
pacientei.

Metode de anestezie locoregional

Blocajul paracervical este o form de anestezie prin infiltraie, substana
anestezic fiind injectat n vecintatea colului uterin, pentru a intercepta
impulsurile nervoase de la corpul uterin i cervix. Metoda este folosit pentru
analgezia primei perioade a travaliului. Dac metoda se folosete dup o dilataie
de 8 cm a colului, realizarea tehnic este mai dificil, blocajul nervos este mai
puin eficient, iar efectele negative asupra ftului sunt mai importante.
Blocajul paracervical prezint avantajele unei realizri tehnice uoare (ntr-un
procent ce depete 90 la sut din cazuri) i instalarea rapid a analgezici. Nu
produce simpaticoliz, scderea tensiunii arteriale materne. Poate avea efecte
inhibitorii asupra contractibilitii uterine cu consecine asupra duratei travaliului.
Indicaiile principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin n natere
i necoordonarea activitii contractile a uterului.
Blocul pudendal (al nervului ruinos intern) este o anestezie prin infiltraie care
const n injectarea soluiei anestezice locale n jurul nervului pudendal, lanivelul
spinei sciatice i care are ca efect analgezia poriunii inferioare a canalului
naterii, vulvei i perineului. Aplicarea metodei este rezervat perioadei a doua a
travaliului cnd poate realiza o anestezie satisfctoare pentru unele intervenii
obstetricale, cum sunt aplicaia de forceps, perineotomia sau epiziotomia.
Anestezia pudendal este binevenit n cazul naterii premature pentru
prevenirea traumatismului nou-nscutului, condiionat de hipertonie muscular
intern i extern a bazinului.
Infiltraia presacral blocheaz plexul sacral, hipogastric i nervii erectori,
infiltraia se face pe cale recto- sau latero-rectal pn la I-III gaur sacral. Nu
este folosit n practic fiind incomod.

60. Metode de analgezie n obstetric i ginecologie.

Pentru alegerea unui anumit mod de anestezie, se ine cont de starea SCV, SR i
renal.
Se ia n consideraie durata interveniei, locul de interesare a chirurgului i gradul
de profunzime.
Se alege o tactic individual.
n dependen de modul de aplicarea aciunii anestetecului, deosebim: anestezie
local i general.
An. local se mparte n : terminal(aciunea asupra terminaiilor nervoase) i
conductoare(aciunea asupra trunchiului nervos)
Analgezia locala e o metod inofensiv, cu % mic de complicaii uoare.
Contraindicaii:

intolerana anesteticului,refuzul pacientei, boala psihic, starea de excitare

nervoas.
An local-2 tipuri: infiltrativ i superficial
Superficial acioneaz la suprafaa pielii i mucoaselor, se ut. Novocain 0,5
2 %, dicain 0,25 -3%.
Infiltrativ introducerea anesteticului n straturile profunde se infiltreaz strat
cu strat, ncepnd cu pielea- coaj de lmie. Se ut. Novocain sau lidocain 0,25
-0,5 %. Se adm. i adrenalina ca vasoconstrictor p/u potenarea efectului.
Complicaiile anesteziei infiltrative sunt rare, cauze: supradozarea anesteticului,
erori tehnice nimerirea n vas sangvin , hipersensibilitatea la anestetic.
An. Conductoare se bazeaz pe aciunea asupra fibrei nervoase aferente.
Anesteticul poate fi ntrodus endoneural sau perineural. Aceast metod se aplic
n cazul operaiilor plastice n regiunea planeului pelvian, blocnd nervii
pudendali ai perineului ce conin fibre senzitive.
An. Presacral blocarea sensibilitii nervilor ce trec prin orificiul presacral.
Punct de reper coccisul. Se ut. n operaii vaginale uoare.
An sacral introducerea n partea distal a canalului sacral- novocain 1-2%,
30-40 ml, ntre coarnele sacrale sub unghi de 45 grade.
An epidural n spaiul epidural. Se folosete sol trimecain 3%, lidocain 1-2%,
dicain 0,3 %. Spaiul epidural ntre periostul vertebral i dura mater. Substana
introdus se distribuie n sus i n jos, trece prin orificiile intervertebrale. n
sol.anestetic adrenalina 0,1%. P/u operaii ginecologice n vertebrele L I-II,
p/u operaii vaginale- L II-III-IV.
An. Cefalorahidian n spaiul subarahnoidian. Se util. Novocaina 5%- 1,5 ml.
Puncia se face ntre vertebrele II i III sau III-IV.
Contraindicaii : refuzul femeii, sepsis, stri de coagulopatie- preeclaptice,
decolarea placenrtei, avort spontan,; afectarea SNC, oc, hipotensiune.
Complicaii: dereglarea respiratorie, vasomotorie- hipotensiune pn la colaps,
mai trziu cefalee, semne meningiane, meningit purulent.
An. General. Ci de introducere- inhalatorie, venoas, rectal.
p/u inhalare eter, metoxifluran, cloroform, halotan, protoxid de azot. Au efect
hipotensiv.
p/u venoase- hexenal, teopental de sodiu, oxibuteral de natriu, predion,
chetamina.
Contraindicaii : stri toxice, septice, dereglarea funciei hepatice i renale.
Analgezia Naterii

1.Anestetice inhalatorii: Protoxidul de azot lipsa efectului de cumulaie,

influenei negative asupra ftului, dirijare uoar. Are efect hipotensiv.
2. Anestetice i/v : promedol - efect analgezic central, binepronunat, efect
spasmolitic deschiderea colului uterin. E administrat n prima perioad a
naterii 2%-1 ml.
Neuroleptanalgezie droperidol+ fentanil talomonal. Are loc funciilor
psihomotorie.
Predion sau Viadril anestetic i/v p/u anelgezia slab, cu el se face narcoza
obstetrical curativ , cnd parturienta e obosit n timpul naterii. Are efect
hipotensiv pronunat. Are aciune spasmolitic- se folosete n distocii dinamice,
hipertonus muscular, spasmul colului uterin. Doza 8-10 mg/ kg.
Complicaiile anesteziei naterii: dereglarea forelor de contracii uterine,
insuficiena forelor, depresia narcotic a ftului prin dereaglarea funciilor
respiratorii, sindrom de aspiraie a coninutului stomacal, hipotensiune, reacii
alergice.

61. Organizarea asistenei ginecologice p/u aduli i copii n RM

62. Simptomatica general i diagnosticul maladiilor ginecologice.

Diagnosticul maladiilor ginecologice include:
Anamneza: date generale, antecedente personale.
Simptomatica general cuprinde - turburri menstruale-amenoree, hipo-,
oligomenoree, menoragie, metroragie; tulburri funcionale-sterilitate primar
sau secundar, figiditate; leucoree, dureri abdominale, lombare, creterea n
volum a abdomenului, febra i alterarea strii generale.
Examenul general: tipul constituionl (hipostenic, astenic, intersexual, infantil),
starea es.subcutanat, tegumentelor, pilozitatea (hipertricoza-pilozitate exesiv n
regiunile specifice femeii, hirsutism-pilozitate de tip masculin) glandele mamare.
Examenul clinic.
Examenul special ginecologic:
1.ex. organelor genitale externe
2.ex. n valve sau cu speculul se ex. colul uterin i pereii vaginali
3.tueul vaginal se examineaz vaginul, colul, corpul uterin, fundul de sac
vaginal, trompele i ovarele.

4.tueu rectal+palpare abdominal

Examenul instrumental:
- histerometria sondajul uterului prin msurarea dimensiunii cavitii uterine
- puncia exploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie (se prelev un
fragment de esut de la nivelul colului)
- biopsia funcional a endometrului prin recoltarea prin chiuretaj a mucoasei
uterine
-metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, colpomicroscopia,
histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia (ex. organelor bazinului mic cu ajutorul
sistemului optic introdus n fornixul vaginal posterior)
- metode radiologice: histerosalpingografia, radiografia craniului.
- USG
Examenul de laborator:
- ex.bacterioscopic se ex. 2 frotiuri colorate cu albastru de metilen i dup Gram
Gradele de puritate ale secreiei vaginale:
I-numai b. Doderlein i epiteliu, reacia acid
II- b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacia acid
III-numr mic de b. Doderlein, epiteliu, muli coci i leucocite, reacia slab
alcalin.
IV- b. Doderlein lipsesc, numr mare de leucocite, flor bacterian variat, reacia
slab alcalin.
- ex. bacteriologic nsmnri pe medii nutritive + sensibilitatea la AB
- ex. citologic se cerceteaz compoziia celular a frotiurilor p/u det.funciei
hormonale a ovarelor i p/u aprecierea strii neoplazice.
Testele funcionale includ:
- Determinarea hormonilor i metaboliilor lor liutropin, folitropin, prolactin,
estradiol, testosteron, cortizol, 17-oxicorticosteroizi (metabolii al cortizolului
p/u det.funciei suprarenalelor) n plasma sangvin. n urin 17cetosteroizi
(metaboliii androgenilor) i pregnandiol ( metabolit al progesteronului).
- Temperatura bazal test indirect de determinare a ovulaiei.
n norm, curba termic are aspect bifazic.

n faza I, folicular a ciclului menstrual, temperatura bazal este mai joas de

37C. Dup ovulaie, n faza luteinic ea crete cu 0,6 1,0 C. Cu 1 -2 zile nainte
de menstruaie, scade.
Sunt 5 tipuri de curbe termice:
1. normal
2.cu ascensiune mic (0,3C) n faza luteinic hipofuncie a corpului galben
3. cu ascensiune nu cu mult timp nainte de menstruaie caracteristic pentru
ciclul bifazic cu faza luteinic scurt.
4. monofazic ciclu anovulator.
5. atipic
- Glera cervical- se modific sub aciunea hormonilor
Cantitatea glerei depinde de stimularea estrogenic. Primele 8 zile lipsete, apoi
la a 14-a zi.
Capacitatea de extensie - vscozitatea scade progresiv pn la prelingere.
Extensie maxim n perioada de ovulaie ( 6cm +, 8-12cm ++, mai mult de 2cm
+++)
Semnul pupilei sub influena estrogenilor are loc creterea tonusului colului
uterin ( se ntredeschide) i creterea cantitii i densitii glerei.
Semnul ferigii - sub influena estrogenilor, glera la uscare se cristalizeaz ( sodiul
sub influena mucinei). Capacitatea dispare sub influena progesteronului.
- Test citovaginal hormonal PapaNicolau permite aprecierea funciei ovariene pe
baz de frotiuri vaginale. Principiul testului-epiteliul vaginal este un receptor
hormonal ce sufer modificri histologice sub influena h.sexuali. Estrogenii
maturizeaz complet epiteliul vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal,
intermediar, superficial. Progesteronul numai pn la stratul intermediar.
Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenierea ctorva faze:
proliferativ, ovulatorie, secretorie, premenstrual.
-Test citovaginal tumoral Babe-PapaNicolau pentru diagnostic oncologic.
Principiul se bazeaz pe evidenierea celulelor tumorale din coninutul vaginal .
Clasificarea frotiurilor dup 5 clase:
I-celule absolut normale
II- celule cu modificri minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator.
III-celule anormale suspecte, al cror caracter benign sau malign nu poate fi
certificat printr-un examen citologic simplu
IV-cteva celule cu caracter neoplazic

V- numeroase celule neoplazice, izolate sau n grupuri

- Probe hormonal diagnostice:
1. cu progesteron n amenoree. Se d 10-20 mg/24h i/m, 5 zile
Dac apare hemoragieproba+ (amenoree neuterin, de regul n
insuf.ovarian)
Lipsa hemoragieiamenoree uterin sau insuf.ovarian grav (estrogeni abseni)
2. cu estrogen-progesteron - p/u diferenierea amenoreei uterine de cea ovarian
3. cu dexametazon p/u det.sursei de hiperandrogenie la femei cu sdr.viril
( ovare sau suprarenale). Se d 2mg/24h, 3 zile.
nainte de prob i dup, se determin 17-CS.
Proba + , atunci cnd 17-CS n urin, i cauza este suprarenal.
Proba - , cauza este ovarian.
4. cu gonadotropin p/u diferenierea amenoreei hipotalamo-hipofizare de cea
ovarian

63. Particularitile anatomo-fiziologice a sist.reproductiv la diferite vrste.

Sunt urmtoarele perioade:
Perioada neonatal de la natere 10 zile
Din punct de vedere fiziologic: dup natere n sngele ei are loc o scdere brusc
a steroizilor placentari(estradiol, progesteron, androgeni). Aceasta duce la o a
secreiei de gonadotropi, apoi ei ncep s scad progresiv.
Din punct de vedere anatomic: labiile edemate, hiperemiate. Himenul edemat.
Vaginul-3cm, tapetat cu ep.pavimentos. Uterul i ovarele sunt situate n cavitatea
abdominal. Corelaia col i corp uterin- 3:1. Orificiul extern al colului uterinform de fisur, intern aproape c nu e format. Trompele- au lumen permiabil,
stratul muscular bine dezvoltat. Ovarele- lungimea 1,5-2,5cm.
Perioada neutr 1an-7ani
Fiziologic: organele genitale se afl sub aciunea unor cantiti mici de hormoni
sexuali.
Anatomic: la 3 ani organele genitale ncep s coboare n bazinul mic. Corelaia col
i corp uterin- 1,8:1, la 8 ani-1,4:1. Uterul n anteversie flexie. Flora vaginalvariabil i instabil. Aceste particulariti determin apariia frecvent la aceast
vrst a vulvo-vaginitelor.
Perioada prepubertar 7ani-menarh

Fiziologic: ncepe creterea progresiv a gonadotropinelor i h.sexuali suprarenali

i ovarieni. Aceasta duce la creterea accelerat a organismului fetiei.
Anatomic: vaginul crete n lungime, corelaia col i corp uterin- 1:3. Cresc in
dimensiuni ovarele.
Perioada pubertar menarh-16 ani
Fiziologic: datorit maturizrii tuturor sistemelor i organelor fetei, n hipotalamus
ncepe secreia de liu-liberine, inclusiv gonadotropine. GnRH, TRH, ACTH duce
la maturizarea morfologic i funcional a organismului femeii. Eliminarea n
adeno-Hy de FSH i LH duce la dezv.i maturizarea foliculilor, ovulaiei i la
formarea corpului galben. Apar schimbri n endometru(proliferare, secreie,
descuamare) cu apariia menstruaiei.
Anatomic:statural, gl.mamare,pilozitatea. Epiteliul vaginal se ngroa,
sufer modificri ciclice. Uterul- anteflexie-versie, corelaia col i corp uterin- 1:3.
n trompele uterine apare peristaltica.
Perioada adolescentei 16ani - 18ani
n aceast perioad organismul femeii se maturizeaz somatic i funcional,
devenind apt pentru reproducere prin prezena ciclurilor ovulatorii. De baz este
secreia ciclic de GnRH, urmat de pulsaii similare de FSH i LH.
Perioada adult 18ani menopauz femeia e apt de reproducere.
Menopauza este sistarea permanent a menstruaiei care rezult din dispariia
activitii foliculare. Poate fi definit dup 12 luni de amenoree spontan. Vrsta
medie 51ani.
Premenopauza perioada de micorare a funciei ovarelor cu modificri
endocrine, biologice i clinice. Durata 4 ani.
Postmenopauza sau menopauza confirmat, - dup 12 luni de oprire a
menstruaiei.
Menopauza
Consecine pe termen scurt (manifestri vasomotorii-bufeuri de cldur, crize de
transpiraii; manifestri psihice-tulb.de somn, depresie, iritabilitate)
Consecine pe termen mediu (uretrite, cistite, incontinen urinar, discomfort
vaginal i senzaii de uscciune, dispareunie, atrofie vaginal, involuia uterului,
atrofia gl.mamare, libidoului)
Consecine pe termen termen lung (osteoporoz, ictus, infarct miocardic)
Perioada senil.

64. Metode contemporane de diagnostic n ginecologie. Teste funcionale

Examenul ginecologic cuprinde:

Anamneza: date generale, antecedente personale, acuze (turburri menstrualeamenoree, hipo-, oligomenoree, menoragie, metroragie; tulburri funcionalesterilitate primar sau secundar, figiditate; leucoree, dureri abdominale,
lombare, creterea n volum a abdomenului, febra i alterarea strii generale)
Examenul general: tipul constituionl (hipostenic, astenic, intersexual, infantil),
starea es.subcutanat, tegumentelor, pilozitatea (hipertricoza-pilozitate exesiv n
regiunile specifice femeii, hirsutism-pilozitate de tip masculin) glandele mamare.
Examenul clinic.
Examenul special ginecologic:
1.ex. organelor genitale externe
2.ex. n valve sau cu speculul se ex. colul uterin i pereii vaginali
3.tueul vaginal se examineaz vaginul, colul, corpul uterin, fundul de sac
vaginal, trompele i ovarele.
4.tueu rectal+palpare abdominal
Examenul instrumental:
- histerometria sondajul uterului prin msurarea dimensiunii cavitii uterine
- puncia exploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie (se prelev un
fragment de esut de la nivelul colului)
- biopsia funcional a endometrului prin recoltarea prin chiuretaj a mucoasei
uterine
-metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, colpomicroscopia,
histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia (ex. organelor bazinului mic cu ajutorul
sistemului optic introdus n fornixul vaginal posterior)
- metode radiologice: histerosalpingografia, radiografia craniului.
- USG
Examenul de laborator:
- ex.bacterioscopic se ex. 2 frotiuri colorate cu albastru de metilen i dup Gram
Gradele de puritate ale secreiei vaginale:
I-numai b. Doderlein i epiteliu, reacia acid
II- b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacia acid
III-numr mic de b. Doderlein, epiteliu, muli coci i leucocite, reacia slab
alcalin.

IV- b. Doderlein lipsesc, numr mare de leucocite, flor bacterian variat, reacia
slab alcalin.
- ex. bacteriologic nsmnri pe medii nutritive + sensibilitatea la AB
- ex. citologic se cerceteaz compoziia celular a frotiurilor p/u det.funciei
hormonale a ovarelor i p/u aprecierea strii neoplazice.
Testele funcionale includ:
- Determinarea hormonilor i metaboliilor lor liutropin, folitropin, prolactin,
estradiol, testosteron, cortizol, 17-oxicorticosteroizi (metabolii al cortizolului
p/u det.funciei suprarenalelor) n plasma sangvin. n urin 17cetosteroizi
(metaboliii androgenilor) i pregnandiol ( metabolit al progesteronului).
- Temperatura bazal test indirect de determinare a ovulaiei.
n norm, curba termic are aspect bifazic.
n faza I, folicular a ciclului menstrual, temperatura bazal este mai joas de
37C. Dup ovulaie, n faza luteinic ea crete cu 0,6 1,0 C. Cu 1 -2 zile nainte
de menstruaie, scade.
Sunt 5 tipuri de curbe termice:
1. normal
2.cu ascensiune mic (0,3C) n faza luteinic hipofuncie a corpului galben
3. cu ascensiune nu cu mult timp nainte de menstruaie caracteristic pentru
ciclul bifazic cu faza luteinic scurt.
4. monofazic ciclu anovulator.
5. atipic
- Glera cervical- se modific sub aciunea hormonilor
Cantitatea glerei depinde de stimularea estrogenic. Primele 8 zile lipsete, apoi
la a 14-a zi.
Capacitatea de extensie - vscozitatea scade progresiv pn la prelingere.
Extensie maxim n perioada de ovulaie ( 6cm +, 8-12cm ++, mai mult de 2cm
+++)
Semnul pupilei sub influena estrogenilor are loc creterea tonusului colului
uterin ( se ntredeschide) i creterea cantitii i densitii glerei.
Semnul ferigii - sub influena estrogenilor, glera la uscare se cristalizeaz ( sodiul
sub influena mucinei). Capacitatea dispare sub influena progesteronului.
- Test hormonal Papa-Nicolau principiul testului-epiteliul vaginal este un
receptor hormonal ce sufer modificri histologice sub influena h.sexuali.

Estrogenii maturizeaz complet epiteliul vaginal cu formarea straturilor bazal,

parabazal, intermediar, superficial. Progesteronul numai pn la stratul
intermediar. Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenierea
ctorva faze: proliferativ, ovulatorie, secretorie, premenstrual.
- Citotest Papa-Nicolau pentru diagnostic oncologic
- Probe hormonal diagnostice:
1. cu progesteron n amenoree. Se d 10-20 mg/24h i/m, 5 zile
Dac apare hemoragieproba+ (amenoree neuterin, de regul n
insuf.ovarian)
Lipsa hemoragieiamenoree uterin sau insuf.ovarian grav (estrogeni abseni)
2. cu estrogen-progesteron - p/u diferenierea amenoreei uterine de cea ovarian
3. cu dexametazon p/u det.sursei de hiperandrogenie la femei cu sdr.viril
( ovare sau suprarenale). Se d 2mg/24h, 3 zile.
nainte de prob i dup, se determin 17-CS.
Proba + , atunci cnd 17-CS n urin, i cauza este suprarenal.
Proba - , cauza este ovarian.
4. cu gonadotropin p/u diferenierea amenoreei hipotalamo-hipofizare de cea
ovarian.

65. Fiziologia sistemului reproductiv. Reglarea neuroendocrin a ciclului

menstrual normal
Sistemul reproductiv este organizat dup principiul ierarhic din 5 nivele: cortex,
hipotalamus, hipofiza, ovarele, organele-int.
Primul nivel cortexul i sistemul neuro-transmitor. Aici se percep impulsurile
din mediul nconjurtor i interoceptor i se transmit prin sistemul neurotransmitor n nucleele neurosecretorii ale hipotalamusului.
Nivelul II hipotalamusul, loc de integrare a SNC vegetativ i endocrin. Conine
nuclee nervoase.
Hipotalamusul e format din 2 sisteme neuro-endocrine secretorii: magnocelular i
parvocelular.
Sistemul magnocelular e constituit din nucleele supraoptic i paraventricular, ce
secret vasopresin i oxitocin, care se acumuleaz n lobul posterior al
hipofizei.

Sistemul parvocelular se mparte n sistemul ce secret realising hormoni

(nucleele h.medial) i dopamin
Liberine LH-RH, FSH-RH, TRH, SRH, MRH,CRH (corticoliberin), PRF (factor de
eliberare a prolactinei).
Statine SIRH, PIF, MRIH.
Liberinele i statinele se acumuleaz n adenohipofiz.
Nivelul III hipofiza, situat la baza encefalului, n aua turceasc. Are 3 pri
adenohipofiza, lobul intermediar i neurohipofiza.
Adenohipofiza are 3 tipuri de celule secretorii: acidofile (secret h.somatotrop i
prolactina), bazofile (h.tireotrop, foliculostimulant i luteinizant), celule
corticotrope (h.corticotrop).
Partea intermediar secret h.melanostimulant.
Neurohipofiza acumuleaz vasopresin i oxitocin .
Funcia reproductiv e reglat de 3 hormoni: FSH, LH i prolactina.
FSH stumuleaz creterea, dezvoltarea i maturizarea foliculilor n ovare,
secreia estrogenilor n foliculul n dezvoltare.
LH contribuie la dehiscena foliculului, dezvoltarea i maturizarea corpului
galben, secreia progesteronului.
Prolactina stimuleaz creterea i dezvoltarea gl. mamare, lactocitelor.
Nivelul IV ovarele. Au 2 zone: cortical i medular. Zona cortical conine
foliculi n diferite faze de dezvoltare. Ciclul ovarian are 3 faze: foliculinic,
ovulaia, luteinic.
Foliculul ovarian i corpul galben sintetizeaz estrogenii ( estradiol, estron,
estriol) i progesteron.
Progesteronul particip la modificrile secretorii ale endometrului dup ovulaie,
pegtindu-l pentru nidaie, particip la meninerea sarcinii.
Nivelul V organele-int uterul, vaginul, gl. mamar, foliculul pilos, pielea,
es.adipos, osos.
Aceste organe au receptori pentru h.sexuali. Receptorii endometrului variaz n
dependen de nivelul estrogenelor i progesteronului n snge (de faza ciclului
menstrual).
Reglarea neuroendocrin a ciclului menstrual normal
Endometrul are 2 straturi: bazal i funcional.

Stratul bazal strom i glande cu epiteliu n continu proliferare. El e subire i

nu se descuameaz n timpul menstruaiei.
Stratul funcional 2 zone compact i spongioas.
Sunt urmtoarele faze:
- proliferativ precoce, medie, tardiv ( de la 1 15-a zi a ciclului mensrual ): are
loc epitelizarea total a plgii, ondularea glandelor endometriului, edemaierea
stromei, ondularea arterelor spiralate.
Faza proliferativ are loc sub aciunea estrogenilor. Nivelul minim de estrogeni n
snge stimuleaz eliminarea FSH. FSH duce la dezvoltarea i maturizarea
foliculului n ovar cu mrirea nivelului de estrogeni n snge. Cnd conc.de
estrogeni e maxim, prin feed-back, se inhib secreia de FSH i crete nivelul de
LH.
- secretorie precoce, medie, tardiv. La nceput au loc modificri ce pregtesc
endometrul pentru implantarea oului. Celulele glandulare produc glicogen. Dac
fecundarea nu a avut loc, endometrul trece n faza proliferativ tardiv. Are loc
infiltrarea cu leucocite, micorarea hidratrii, venele se dilat, arterele se
spasmeaz. Ischemia duce la necroza parial a endometrulei i apariia
descuamrii menstruaiei.
66. Maturizarea sexual prematur. Reinerea dezv. sexuale.
MSP este apariia semnelor sexuale secundare nainte de 8 ani.
Este de 2 tipuri:adevrat i fals.
Cauza- de genez central n urma patologiei perinatale: hipoxia intrauterin a
ftului, asfexia la natere, traumatismul natal. Alte cauze-tumoare a
hipotalamusului, dereglri funcionale n regiunea hipitalamo-hipofizar.
MSP adevrat- apariia ciclurilor minstruale normale, precedate de creterea
statural, telarha,adrenarha i pubarha. Ea poate fi:idiopatic i neurogen
Idiopatic- se manifest prin dezv.statural mai mare dect pentru vrsta dat, dar
ulterior creterea n nlime e blocat prin ac.h. estrogeni care nchid cartilajele
diafizo-epifezare, astfel statura final 150 cm rmne mult mai mic dect media
obinuit la femeia adult.Au extrimiti scurte,trunchi nalt i umeri nguti.
Diagnostic- date anamnestice, clinice ex.de laborator.Tratamentul e orientat spre
obinerea unei staturi medii.Se adm.agoniti GnRH 5-6mg/kg timp ndelungat.
Neurogen- cauze sunt tumori a hipotalamusului i a hipofizei.
Exist i forme izolate ale pubertii precoce, care se manifest prin apariia
numai a telarhei sau a adrenarhei, sau pubarhei.

Telarha prematur- marirea bilateral a gl.mamare la fetie de 6-18 luni.E

consecina unei secreii mai active de estrogene care stimuleaz hipofiza fetiei
ducnd la secreie marit de FSH i LH.
Pubarha prematur- ap.precoce a pilozitii.
MSP fals- se manifest prin sexualitate precoce cauzat de patologia gonadic
sau extragonadic.
E determinat de o secreie prematur i deseori excesiv de h.sexuali, fr
secreie de gonadotropi i ovulaie. Cnd secreia hormonal este prodominant
estrogenic pubertatea are fenomen feminin.Cind secreia este androgenic apar
semne de virilizare.
Pseudopubertatea precoce de origine ovarian este condiionat de tumori
estrogen secretoare aprute n copilrie.
Pseudopubertatea precoce de origine suprarenal e cauzat de hiperplazia
suprarenal congenital sau tumoare i clinic se manifest prin sindrom viril.
Reinerea dezv.sexuale- ntrzierea apariiei semnelor sexuale secundare pn la
14 ani i lipsa menarhei pn la 16 ani.
Cauze: predispunerea ereditar, stres cronic, efort fizic prelungit, reducerea raiei
alimentare. Patogenetic se admite un mecanism de maturizare tardiv a
sist.neuroendocrin hipotalamic. Pubertatea tardiv poate fi provocat i de un
defect de programare genetic a secreiei pulsative de GnRH, consecutiv i al
pulsaiei FSH i LH, adic hipofiza este normal, dar lipsete stimilul secretor
hipotalamic.
Clinic- semne sexuale insuficient dezv.,hipoplazia organelor genitale externe i
interne.
Diagnosticul-se depistaz o marire de 2,5 ori a FSH i LH i o insuficien de
estrogene. Laparoscopic- hipoplazia uterului i a ovarului.
Tratamentul-n forma central se administreaz GnRH sau agonitii lui- buserilin,
zoladex, decapeptid, nafarelin n combinare cu estrogene.

67.Amenoreea.Clasificare.Diagnostic.Tratament.
Amenoreea-lipsa menstruaiei timp de 6 luni i mai mult.
1.Fals- atrezia himenului, vaginului, colului uterin.
2.Adevrat- e de 2 tipuri fiziologic i patologic.
Am.foziologic:
-fetie-imaturitatea sist. reprodoctiv;

-sarcin- corpul galben secret h.sexuali nhibnd funcia gonadotrop e

adenofopofizei.
-lactaie- prolactina nhib gonadotropinele hipofizare
-postmenopauz-atrofia sist.reproductiv.
Am.patologic: primar i secundar.
Primar-niciodat nu a fost. Secundar- lipsa timp de 6 luni, dar nainte a fost
prezent.
Am.patologic de 4 tipuri: central, gonadic, periferic, extragenital.
1.Central: funcional( psihogen) i organic.
Organic: hipotalamic, hipofizar, hipotalamo-hipofizar.
Hipotalamic- sdr.Pekraut-Babinski-Frohlich- distrofie adipozo-genital-tumoare cu
lezarea nucleelor Hpscderea FSH, LH i h.sexuali periferici. Tratamentchirurgical i substitutiv.
Hipotalamico-hipofizar- sdr.galactoree-amenoree. Cauze: hiperprolactinemia,
datorit proceselor distructive, tumoarea hipofizei. Tratament- bromcriptin,
parlodel, pn la 2 ani.
Hipofizar: primar i secundar.
Primar- nanism, gigantism hipofizar(h.somatotrop inhib h.gonadotrop).
Secundar- sdr.Scheehan-necroza adenohipofizar n urma hemoragiei masive la
natere, avortspasm. Tratament- substituie hormonal total. Boala
Simmonds- caexie diencefalo-hipofizar, cauzat de necroza septic
postpartum, avortum i a spasmului vascular al adenohipofizei cu tromboza
ulterioar a vaselor.
2.Gonadic(ovarian): primar i secundar.
Primar:
- disgenezia gonadelor- lipsete esutul hormonal al glandelor(n sdr.erevskiTurner 45x )
-feminizarea testicular- sdr.Moris cariotip 46xy, fenotip feminin- lipsesc
organele genitale interne.
Secundar:
-sdr.ovarelor caectice-patologie autoimun..
-sdr.ovarelor rezistente- patologia receptorilor fa de FSH i LH, formarea Ac fa
de receptorii gonadotropi

-sdr.ovarelor polichistice- 3 semne-dereglarea ciclului menstrual, obezitate,

hirsutism.
3.Uterin: primar i secundar.
Primar: sdr.Rokitanski-Kiustner-Hauzer- lipsa uterului.
Secundar:
-procese inflamatorii( lues, tbc.)
-sdr.Aerman - n urma interveniilor chirurgicale ca raclajuri diagnostice
frecvente se traumeaz stratul bazal cu apariia aderenelor n cavitatea uterin.
Tratament- transplant de endometriu de la donator (+ AB+ fibrin)
4. Extragenital- patologia gl.tiroide, suprarenale, SNC.
Diagnostic
a. Clinic- statura, masa, gradul de dezv.sexual i somatic, teste funcionale de
diagnostic: temperatua rectal matinal, semnul pupilei, ferigii, extinderea glerei
cervicale.
b. Radiologic- metrosalpingografia, pneumopelviografia, radiografia, TC a
craniului.
c. Investigaii hormonale- det.gonadotropinelor, h.steroizi i a metaboliilor.
Proba cu progesteron-proba pozitiv(hemoragie)-endometriu e normal-excludem
forma uterin. Dac proba e negativ, facem proba cu estrogen+progesteron. Se
d microfolin 0.05 ml 10-14 z. i progesteron. Dac iari proba e negativ,
rezult c amenoreea e de cauz uterin.
Dozarea prolactinei n snge.
Dozarea FSH i LH n snge.
Dac amenoreea e asociat cu hipertricoza se face: 17 CS n urin i proba cu
dexametazon( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scderea 17 CS sursa androgenilor
n organism sunt suprarenalele. Dac nu se modific 17 CS, sursa- sunt ovarele.
d. Investigaii genetice- careotipul, arborele genialogic.
e. Examenul instrumental- ecografia, biopsia, chiuretaj prin aspiraie,
laparascopie.

68. Algodismenoreea.Cauze.Diagnostic. Tratament

Algodismenoreea- menstruaie dureroas + sdr. neurovegetativ.
E de 2 tipuri: primar i secundar.

1. Primar- sunt funcionale, etiologia necunoscut.

2. Secundar- cauzat de procese patologice a organelor genitale- endomitrioz,
procese inflamatorii, malformaii congenitale, retroflexia uterului, miom uterin.
Patogenie- sinteza excesiv a prostaglandinelor sau dereglarea sist.de degradare
a lor. Se cunoate c progesteronul duce la sinteza PG n indrometriu, unde sunt
multipli receptori chimici i algici. Sub aciunea PG are loc contractarea spastic
a uterului, care conduce la ischimia miometrului cu eliminare de histamin,
adrenalin i noradrenalin, ceea ce excit receptorii algici.
Clinica dureri menstruale n regiunea inferioar a abdomenului + simptomatic
neurovegetativ: cefalee, cardialgii, tahicardie, gra, hiperexcitabilitate.
Diagnostic obiectiv modificri n organele genitale lipsesc. n cea secundar se
determin prezena patologiilor:endomitrioz, miom uterin, polipoza
endometriului, malformaii congenitale.
Tratamentul psihoterapie i trat.medicamentos:
-preparate ce micoreaz efectul PG AINS indometacina, iboprufen,
naproxenul, piroxanul, care se indic cu 4-5 z pn la menstruaie, deoarece
inhib cu greu sist. de sintez a PG.
Piroxanul (40 mg n 24 ore) se administreaz odat cu nceputul menstruaiei,
deoarece, n afar de inhibarea sintezei de PG, acioneaz ca antagonist la nivelul
receptorilor de PG.
-contraceptive orale combinate;
-vit.E 300-500 mg n primele 3 z a menstruaiei, are efect antioxidant foarte
pronunat i contribuie la PG.
-cald pe abdomen, acupunctur, regim de munc i odihn adecvat;

69. Boala sau sdr. ovarelor polichistice. Etiopatogenia. Diagniostic. Tratament

Se mai numete boala Stein-Levental.
Principalul criteriu macroscopic marirea bilateral a ovarelor de 2-6 ori, cu
prezena multor foliculi chisto- atretici. Suprafaa ovarelor e neted, albugineea
ngroat, sidefie( ovare de porelan).
Patogenia. Aciunea gonadotrop neadecvat creeaz un deficit de FSH i surplus
de LH. FSH determin formarea aromatazelor(19 hidroxilaza i 3betadehidrogenaza), enzime ce transform androgenii n estrogene. Estrogenii
sunt necesari foliculului. Se formeaz un cerc vicios cu estrogenelor i atrofia
foliculilor.
La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizeaz n adipocite.

Tabloul clinic: creterea n volum a ovarelor, sterilitatea primar, oligomenoree,

hirsutism, creterea masei corporale, seboree, acnee.
Diagnostic:
-pneumoginecografie- n norm raportul uter:ovar este 3:1, n ovare polichistice 1:1
-USG, laparoscopie.
-17 CS n urin i proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile).
Scderea 17 CS sursa androgenilor n organism sunt suprarenalele. Dac nu se
modific 17 CS, sursa- sunt ovarele;
Tratament: principiile sunt inhibarea secreiei de gonadotropi i micorarea
efectului biologic al androgenilor.
Terapia medicamentoas:
- estrogeni (prin feed-back inhib gonadotropii) Se d etinilestradiol 35-50 mg,
mestranol 75-100 mg.
-antiandrogeni ciproteron 5-50 mg pe zi;
-inducerea ovulaiei i stimularea fertilitii clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5a pn n a 9-a zi a ciclului menstrual.
Tratament chirurgical: decorticarea parial a ovarelor, rezecia cuneiform
( nlturarea a 2/3 din ovare), electrocauterizare, termocauterizare.

70. Hemoragii disfuncionale (ovulatorii i anovulatorii)

Apar n lipsa substratului organic al hemoragiei.
Sunt de 2 tipuri: ovulatorii (cu ovulaia pstrat) i anovolatorii.
Ovulatorii: cu f.foliculare, cu f.luteinice, cu f. luteinice, hemoragii
intermenstruale.
1 Cu f.foliculare: scurtarea ciclului menstrual n dereglarea hipotalamohipofizar. Cinic menstruaii frecvente, lungi i abundente.
2 Cu f.luteinice: atrezia corpului galben n dereglri Hp-Hy. Clinic - sngerri
lente pre i postmenstruale. Diagnostic: micorarea de LH pe baza temperaturii
bazale i concentraia sczut de progesteron. Tratament: gestagene n a 2-a
faz a ciclului menstrual.
3 Cu f.luteinice: corpul galben persist i secret progesteron. Clinic
menstruaii rare-obsomenoree, menometragie cronic.

4 Hemoragii intermenstruale: apar n ciclul menstrual bifazic cu durat normal i

prezena ovulaiei. Cauza- micorarea neconsiderabil a estrogenilor i
progesteronului. Clinic hemoragii 1-a, a 2-a zi a ciclului.
Anovulatorii: n perioada juvenil, dupa natere, climax.
Cauze: persistena foliculului i atrezia foliculului.
1. Persistena foliculului - predomin secreia de FSH i micorarea LH
hiperestrogenemieprocese hiperplastice n endometru. Clinic polimenoree,
mai mult de 7 zile, abundent, proiomenoree, sterilitate. Diagnostic: temperatura
rectal monofazic, semnul pupilei i ferigii 3+, 4+, ntinderea glerei cervicale 12
cm, examenul histologic al bioptatului endometrial hiperplazie.
2. Atrezia foliculului mai des n perioada juvenil e o consecin a imaturitii
structurilor hipotalamo- hipofizare, i se manifest prin lipsa eliminrii de liuliberinelipsa ovulaiei. Clinic menstruaii abundente i prelungite ce duc la
anemizarea pacientei. Caracteristic reinerea menstruaiei pn la 6 luni cu
trecerea n hemoragie, care poate dura 6-8 sptmni, fiind moderat i indolor.
Diagnostic- n baza testelor funcionale.
Tratamentul include 2 etape: hemostaza i profilaxia recidivei hemoragiilor.
Hemostaza hormonal cu :
-n caz de hemoragii abundente estrogene premarin i presomin, 20 mg i/v la 6
ore, apoi oral 2,7 mg timp de 3 sptmni (stimuleaz proliferarea
endometriului i cicatrizarea plgii).
-progesteron 1% -1 ml i/m timp de 8 sptmni (produce chiuretajul
nechirurgical).
-COC (1zi-4 pastile, 2zi- 3 p, 3zi-2p, 4zi-1p).
Tratamentul simptomatic: oxitocin, vit.K,C, substituieni sangvini.
Hemostaz chirurgical sau chiuretaj al pereilor uterini- const n eliminarea
instrumental a stratului funcional cu excitaia mecanic a receptorilor
endometriali, ce duc la contractarea energic a muchilor uterini.
Profilaxia recidivei hemoragiilor se face cu:
-norcolut-preparat gestagenic 5 mg de la 16-a zi timp de 3-4 cicluri.
-17-oxiprogesteron capronat 12,5% - 2ml i/m la a 14-a, 17-a zi.
-electroforeza endonazal cu vit.B1 p/u stimularea Hp-Hy.
-acupunctur.

71. Hemoragii juvenile. Etiopatogenie. Diagnostic. Tratament

In perioada juvenil hemoragiile sunt anovulatorii.

Cauze: persistena foliculului i atrezia foliculului.
1. Persistena foliculului - predomin secreia de FSH i micorarea LH
hiperestrogenemieprocese hiperplastice n endometru. Clinic polimenoree,
mai mult de 7 zile, abundent, proiomenoree, sterilitate. Diagnostic: temperatura
rectal monofazic, semnul pupilei i ferigii 3+, 4+, ntinderea glerei cervicale 12
cm, examenul histologic al bioptatului endometrial hiperplazie.
2. Atrezia foliculului mai des n perioada juvenil e o consecin a imaturitii
structurilor hipotalamo- hipofizare, i se manifest prin lipsa eliminrii de liuliberinelipsa ovulaiei. Clinic menstruaii abundente i prelungite ce duc la
anemizarea pacientei. Caracteristic reinerea menstruaiei pn la 6 luni cu
trecerea n hemoragie, care poate dura 6-8 sptmni, fiind moderat i indolor.
Diagnostic- n baza testelor funcionale.
Tratamentul include 2 etape: hemostaza i profilaxia recidivei hemoragiilor.
Hemostaza hormonal cu :
-n caz de hemoragii abundente estrogene premarin i presomin, 20 mg i/v la 6
ore, apoi oral 2,7 mg timp de 3 sptmni (stimuleaz proliferarea
endometriului i cicatrizarea plgii).
-progesteron 1% -1 ml i/m timp de 8 sptmni (produce chiuretajul
nechirurgical).
-COC (1zi-4 pastile, 2zi- 3 p, 3zi-2p, 4zi-1p).
Tratamentul simptomatic: oxitocin, vit.K,C, substituieni sangvini.
Hemostaz chirurgical sau chiuretaj al pereilor uterini- const n eliminarea
instrumental a stratului funcional cu excitaia mecanic a receptorilor
endometriali, ce duc la contractarea energic a muchilor uterini.
Profilaxia recidivei hemoragiilor se face cu:
-norcolut-preparat gestagenic 5 mg de la 16-a zi timp de 3-4 cicluri.
-17-oxiprogesteron capronat 12,5% - 2ml i/m la a 14-a, 17-a zi.
-electroforeza endonazal cu vit.B1 p/u stimularea Hp-Hy.
-acupunctur.

72.Boala inflamatorie pelvin. Clinic. Diagnostic. Tratament.

BIP infecia tractului genital, ncepnd de la cervixcavitatea abdominal
(endocervicita, endometrita, salpingita, ooforita, salpingoooforita,
pelvioperitonita, peritonita, perihepatita)

Etiologia:
-bacterii (chlamidia, strept. betahem, gardnerelle vaginalis, cl. perfringens,
treponema pallidum, schigella, neisseria gonoreea, mycoplasma).
- virui (simplex 1,2 , papiloma virus, v.hepatic A, B, citomegalovirus, v.HIV.
-protozoare (lamblia, trihomonas vaginalis)
-candida;
-parazii (enterobius vermicularis)
Patogenia 3 mecanisme:
1.Teoria canalicular calea ascendent.
2.Mecanism limfatic de la col prin drenaj limfatic parametral.
3.Mecanism de contiguitate.
Factorii ce contribuie la rspndirea infeciei: manevre instrumentale, intervenii
chirurgicale, manevre de ntrerupere a sarcinii, operaia cezarian, modificri
hormonale legate de ciclul menstrual, modul de via incorect, promiscuitate
sexual, micorarea factorilor de protecie celular, folosirea incorect a
metodelor contraceptive.
Tabloul clinic:
1. Durere acut la micare, greutate n timpul actului sexual.
2. Leucoree vaginal.
3. Febr.
4. Grea, vom.
5. Sngerarea vaginal.
Diagnostic.
1.Anamneza+acuze+istoric.
2.Hemoleucograma, VSH, examenul urinei, ex.bacterioscopic, bacteriologic.
3.USG,excluderea sarcinii ectopice, culdocinteza, ecografia, radiografia,
laparoscopie.
Forme clinice: BIP primar, secundar i recurent.
BIP acut, selenioas, atipic.
Tratament: etiologic, patogenic.

73.Maladiile sexual-transmisibile. Clasificare. Principii de diagnostic i tratament.

Clasificare:
1.Maladii venerice clasice: a. Sifilis b. Gonoree c. ancroid d. Limfogranulom
venerian e. Granulom inghinal
2. Maladii sexual transmisibile cu localizare preponderent n organele genitale:
a. Chlamidioza b. Trihomoniaza c. Candidoza vaginal d. Micoplazma e. Herpes
genital f. Infectii cu papiloma virus
3. M.S.T. cu afectarea predilect a altor organe: a. SIDA b. Hepatite virale
4.Grupa neclasificat a. TBC genital b. Pediculoza pubian, scabia c.
Citomegaloviroza d. Toxoplasmoza.
Clinic: MST cu semne:
Primare- prin tabloul clinic al uretritelor, vaginitelor, simptome de
imunodeficien.
Secundare- peste un an de la contaminare + acutizari de uretrite cronice,
formarea tumorilor inflamatorii tuboovariene, procese adereniale n bazinul mic.
Teriare dup 2 ani i mai mult de la contaminare - sarcin ectopic, sterilitate,
avorturi habituale, imunodeficiena pronunata.
Principii de diagnostic:
Simptome clinice: caracterul leucoreei, prezena hiperemiei, pruritului, arsuri
micionale, dizurie, dureri n regiunea perineului, vulvei, prezena leziunilor,
fisurilor sngernde.
Investigaii de laborator: ex. bacteriologic, bacterioscopic.
Principii de tratament:
- antibacterial, dup antibioticogram
- desensibilizante
- detoxicante
- vitaminoterapie
- tratament local instilaii, bie, tampoane, supozitorii.

74. Avortul ca problem medico-social

Avortul terminarea sarcinii prin orice mijloace, nainte ca ftul s fie suficient
dezvoltat pentru a supravieui. OMS- terminarea sarcinii nainte de 22 spt.de
gestaie i expulzia unui ft ce are mai puin de 500g.
Sunt urmtoareale legislaii cu privire la avort chirurgical:
- restrictiv nu se permit, doar pentru salvarea vieii mamei Afganistan,
Brazilia, Egipt, Nigeria, Irlanda
- semirestrictiv motive p/u salva viaa femeii, sntate mental, motive socioeconomice Australia, India, Marea Britanie, Japonia
- permisiv Africa de Sud, Albania, Rusia, Moldova, Olanda, Ungaria, Moldova.
nainte de efectuarea avortului, este important consilierea cuplurilor pentru a fi
siguri c acetia doresc terminarea sarcinii.
Clasificare: Dup cauze:
- Avort spontan-sfritul natural al sarcinii inainte de 12spt ( precoce), inainte de
20-22spt (tardive)
- Avort indus-ntreruperea sarcinii, care poate fi: accidental( traumatism, cdere,
oc emotiv), medical, criminal (efectuat n afara instituiei medicale)
Dup gradul de evoluie clinic:
- avort iminent, -incipient, -n evoluie, -incomplet(se expulzeaz numai
fragmente din produsul de concepie), -complet( expulzia total), -retenie de
avort( produsul concepiei rmne n uter mai mult timp).
Avort spontan
Cauze:
1. materne: genitale (malformaii uterine, endometrioz, tumori uterine, cervicite,
inflamaii uterine, toxoplasmoza, bruceloza); extragenitale ( boli acute
infecioase, intoxicaii grave, hipovitaminoze, alergii)
2. legate de produsul de concepie: nidaie anormal, agenezii a ftului,
malformaii, anomalii ale cordonului ombilical
3. factori imunitari
4. factori de mediu
Tratament: sedative, spasmolitice, tocolitice-beta mimetice( alupent,
partusisen),sulfat de Mg 25% - 10ml, i/m; inhibitori ai PG ( aspirin 0,5, metindol
0,025 de 3ori pe zi);vitaminoterapie; corecia chirurgical a insuficienei istmicocervicale ( se face la 13-18 spt.)
Avort medical. Metode:

- chiuretajul cavitii uterine pn la 12-14 spt. Se efectueaz dilatarea, fixarea

colului uterin, raclarea cavitii uterine. Complicaii: perforaie, hemoragie,
leziune cervical, infecii, sterilitate.
- vacuum-aspiraia - pn la 12 spt. Complicaii mai puine.
- dilatarea i evacuarea dup 16 spt. Ftul se extrage pe poriuni cu pensa
Schultze. Risc mare de perforaie uterin, pentru c pereii sunt mai subiri.
- avort medicamentos se utilizeaz: prostaglandine E i F,
antiprogestative( mifepriston-RU-486), combinare
prostaglandine+antiprogestative (misoproston+mifepriston).

75. Gonoreea
Maladie sexual transmisibil, cauzat de Neisseria gonoree.
Clinica: dureri i usturime la micie, secreie purulent galben-verzuie, piurie,
hematurie
Clasificare:
1.Precoce: acut, subacut(2 spt.), torpid (fr manifestri clinice)
2.Cronic: peste 2 luni
Dup localizare:
a.Gonoreea sectorului inferior uretra, gl.parauretrale, vulva, vaginul, gl.Bartoli,
colul uterin
b.Gonoreea sectorului superior endometrit, salpingita, pelvioperitonita.
Tratament
Provocare fiziologic (n menstruaie), chimic, biologic, termic, alimentar
- benzil penicilin doza unei cure 3mln 400mii UA, n forme acute; 4mln forme
grave;
- bicilina 1,3,5 600mii UA, peste 24h sau 1mln 200mii UA peste 48h;
- ampicilin 0,5g de 6 ori pe h;
- doxiciclin 100mg de 2 ori pe zi;
- gonovaccin pentru imunoterapie specific;
- pirogenal se ncepe cu 50-100 doze pirogenice minime, pn max.800 DPM;
Local lavaj uretral cu KMnO4, furacilin

Criteriile nsntoirii: lipsa gonococilor n testele de control timp de 3 cicluri

menstruale.

76. Candidoza.Trihomoniaza
Candidoza. Etiologie Candida albicans.
Clinic: prurut local, eliminri albe, brnzoase cu miros specific, eritem local.
Diagnostic bacterioscopic, bacteriologic
Tratament fluconazol, micosist, diflucan, clionD
Trihomoniaza. Etiologie Trihomonas vaginalis (protozoar anaerob, mobil cu
localizare n vagin, uretr organe genitale extern, col uterin)
Clinic: prurit, eliminri galben-surii, miros specific.
Colpita tricomoniazic acut poate fi: maculoas, granuloas, ulceroas, mixt.
Diagnostic bacterioscopic, bacteriologic.
Tratament metronidazol 0,25 X 2ori/zi 10z sau 0,5 X 4ori/zi 5z ; clionD
(metronidazol+miconazol) timp de 10z.

77. Abdomenul acut n ginecologie. Forme clinice. Diagnostic. Tratament.

Noiunea de abdomen acut include patologiile organelor cavitii abdominale ce
provoac acumularea n abdomen de snge, exsudat, puroi, ducnd la excitarea
peritoneului evoluia unui sdr.dureros.pronunat.
Strile patologice, ce provoac abdomenul acut n ginecologie, se divizeaz:
1.Hemoragii acute interne : sarcin ectopic, apoplexie ovarian, traume a
org.genitale interne
2.Dereglri acute de trofic: torsiunea pedunculului chistului ovarian, torsiunea
pedunculului nodului miomatos subseros, necroza nodului miomatos
3.Ginecopatii inflamatorii acute: pelvioperitonita, parametrita, peritonita difuz.
Sarcina extrauterin.
Este sarcina ce se dezvolt n afara cavitii uterine (trompe, ovare, cornul
rudimentar al uterului, cervical, cavitatea abdominal)
Clasificare:
1.Sarcina tubar: bilateral, concomitent (n tomp i uter), gemelar, pe bont
restant de tromp; dup sediu: interstiial, istmic, ampular, pavilionar sau

fimbric; dup evoluie: n curs de evoluie i ntrerupt (prin ruperea peretelui

trompei sau prin avort tubar)
2.Sarcina ovarian: intern (intrafolicular), extern (pe suprafaa ovarului)
3.Sarcina intralegamentar: primar (ntre foiele lig. lat), secundar (oul rupe
peretele trompei i nideaz n foiele lig. lat)
4.Sarcina abdominal: primar, secundar.
5.Sarcina n cornul rudimentar al uterului apare n rezultatul migraiei externe a
ovului fecundat sau a spermatozoidului.
Etiopatogenia.
1.Cauze tubare: congenitale (malformaii), modificri biochimice locale, tulburri
mecanice (aderene, plastii tubare), tulburri neurovegetative (spasme tubare)
2.Cauze ovulare: dezv. anormal a oului (cantitatea sczut de vitelin),
modificri cromozomiale, factori spermatozoici,
3.Cauze hormonale acioneaz asupra mutilitii i biochimiei tubare
4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarian
Factori de risc: intervenii i manipulaii diagnostice intrauterine, sarcin
extrauterin n antecedente, inducerea sarcinii in vitro, reconstituirea plastic a
trompelor, contracepie hormonal, dispozitiv intrauterin.
Clinica.
1.Sarcin tubar n evoluie semnele aceleai ca i la o sarcin uterin, poate
progresa fr manifestri pn la 4-6 sapt. Apar dureri abdominale hipogastrice,
disconfort, dureri colicative n una din fosele ileace, o ntrziere a menstruaiei,
ultima are caracter neobinuit (cantitate mic, cul.ntunecat). Semnul Hegar
negativ sau slab pozitiv (nu are loc o ramolire complet a istmului cervical i a
uterului). Uterul are form piriform (n sarcina uterin form de glob).
Dimensiunile uterine sunt mai mici. Semnul Piskacek, Genter negativ. La
palparea bimanual trompele mrite n volum sau se determin o formaiune
tumoral.
2.Sarcina tubar ntrerupt triada clasic:
- ntrzierea menstruaiei;
- dureri;
- semne de hemoragie intra abdominal;
Clinica ncepe brusc, dup o amenoree secundar, apare durerea cu caracter de
acces, intense. Localizat n abdomenul inferior, iradiaz n rect, n regiunea
lombar. Slbiciune general, grea, vom. ntre accese starea se amelioreaz.
Poate aprea metroragie, dup cteva ore de la acces, sngerrile sunt mici,

culoare brun. Simptomele iritaiei peritoniale pozitive. Se determin strigtul

Douglasului.
Diagnostic diferenial
1.Hemoragie n I trimestru avort spontan, provocat, mola hidatiform
2.Sdr. algic litiaza reno-uretral, apendicita, chist ovarian torsionat
3.Hemoperitoneu ruptur de splin sau ficat, apoplexie ovarian
4.Formaiunea latero-uterin salpingita acut, abces tuboovarian, endometrioza
Tratament
1.Medicamentos metotrexat, PG E2
2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie total sau parial, rezecie
segmentar cu anastomoz termino-terminal) i prin laparotomie aceleai
operaii.
Apoplexie ovarian.
Reprezint hemoragia n ovar datorit lezrii integritii esutului ovarian n
timpul ovulaiei.
Etiopatogenia
E determinat de schimbrile fiziologice ale ciclului menstrual: ovulaia,
vascularizarea pronunat a esutlui corpului galben. Ca factor predispozant
proces inflamator n antecedente, care duce la schimbri sclerotice n ovare i
vase, la dilatare i staz venoas.
Sunt 3 forme:
1.Anemic predomin semnele hemoragiei interne. E confundat cu sarcina
extrauterin.
2.Algic predomin sdr.algic, hemoragia e intrafolicular sau intraluteal i nu
necesit tratament chirurgical
3.Mixt
Clinica
Debut acut, dureri hipogastrice, semne de hemoragie intern, colaps, oc
hemoragic.
n valve semnele sarcinii negative.
Tueu vaginal uterul-dimensiuni normale, consistena i forma obiniut

Diagnostic: relevante sunt urmtoarele: menstruaia nu se reine, semnele

subiective de sarcin negative, uterul nu e modificat, testul cu gonadotropina
corionic negativ.
Instrumental: puncia fornixului posterior, USG, laparascopie
Tratament
Conservator, n caz de forma dolor (pung cu ghe pe abd.inferior, analgezice,
spasmolitice)
Chirurgical, n forma anemic i mixt i const n efectuarea laparatomiei cu
rezecia i suturarea ovarului.
Torsiunea pedunculului chistului ovarian
Este una din cele mai frecvente i mai grave complicaii a chistului ovarian.
n cazul torsiunii lente semnele clinice neaccentuate. La torsiune accelerat i
complet semne clinice cu caracter acut. Apare starea de oc: puls accelerat,
grea, vom, paliditate, semne de excitare a peritoneului. Tactul vaginal
dimensiunile uterului normale, n regiunea anexelor, o formaiune cu contur
regulat, elastic, dolor.
Tratament: laparotomie sau laparoscopie. Se efectueaz puncia chistului i
evacuarea coninutului, diatermocoagularea i cauterizarea ulterioar a chistului.
Capsula tumorii se excizeaz.
Traume a org.genitale interne perforaia uterin.
Complicaie ce poate aprea n urma: chiuretaj diagnostic, avort medical,
histeroscopie, instalarea dispozitivelor intrauterine contraceptive.
Clinic: sdr.dolor, sdr.hemoragic.
Tratament: stoparea hemoragiei (contractile, punga cu ghea), restabilirea
integritii organelor abdominale, drenaj, antibioticoterapie.
Diagnostic diferenial se va efectua cu: apendicita acut, pancreatita acut, ulcer
gastric, colic renal, infarct miocardic.

78. Pelvioperitonita i peritonita ginecologic. Diagnostic. Tratament.

Pelvioperitonita inflamaia peritoneului pelvisului mic, de regul, ca urmare a
unui proces inflamator localizat n anexe.
Pelvioperitonita poate fi acut sau cronic. Tipul exsudatului n spaiul Douglas
purulent sau seros.
Clinica: febr nalt, xerostomie, puls frecvent, grea, vom. Durerile localizate
n abdomenul inferior. Abdomenul e balonat, particip la actul de respiraie, spre

deosebire de peritonit. Semne de excitare a peritoneului sunt atenuate.

Examenul bimanual e imposibil, fornixurile sunt tensionate i dureroase,
deplasarea colului provoac dureri considerabile.
Cnd are loc perforarea, rspndirea abcesului limitat, se dezvolt peritonita
difuz.
Clinica: durerile se intensific, apare voma repetat, scade TA, crete frecvena
pulsului. Defans muscular pronunat, semnele de excitare a peritoneului devin
pozitive pe ntreg abdomenul.
Tratamentul conservator:
1. antibacteriene: doxaciclin 100mg de 2 ori pe zi per os + cefotaxim 2,0 de 4
ori pe zi per os; clindamicin, gentamicin, doxaciclin, metronidazol.
2. dezintoxicante: reopoliglucin, hemodez, polidez, trisol, albumin, plasm.
3. desensibilizante: dimedrol, pipolfen, suprastin, taveghil.
4. imunomodulatori: levamizol, timalin
5. adaptogene i fortifiante: eleuterococ, ginseng, vit C, E, B, PP.
Tratament chirurgical: are ca scop nlturarea sursei de infecie, exsudatului din
cavitatea abdominal, asigurarea drenrii adecvate.

79. Sindromul sau boala ovarelor polichistice. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.

Se mai numete boala Stein-Levental.
Principalul criteriu macroscopic marirea bilateral a ovarelor de 2-6 ori, cu
prezena multor foliculi chisto- atretici. Suprafaa ovarelor e neted, albugineea
ngroat, sidefie( ovare de porelan).
Patogenia. Aciunea gonadotrop neadecvat creeaz un deficit de FSH i surplus
de LH. FSH determin formarea aromatazelor(19 hidroxilaza i 3betadehidrogenaza), enzime ce transform androgenii n estrogene. Estrogenii
sunt necesari foliculului. Se formeaz un cerc vicios cu estrogenelor i atrofia
foliculilor.
La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizeaz n adipocite.
Tabloul clinic: creterea n volum a ovarelor, sterilitatea primar, oligomenoree,
hirsutism, creterea masei corporale, seboree, acnee.
Diagnostic:
-pneumoginecografie- n norm raportul uter:ovar este 3:1, n ovare polichistice 1:1

-USG, laparoscopie.
-17 CS n urin i proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile).
Scderea 17 CS sursa androgenilor n organism sunt suprarenalele. Dac nu se
modific 17 CS, sursa- sunt ovarele;
Tratament: principiile sunt inhibarea secreiei de gonadotropi i micorarea
efectului biologic al androgenilor.
Terapia medicamentoas:
- estrogeni (prin feed-back inhib gonadotropii) Se d etinilestradiol 35-50 mg,
mestranol 75-100 mg.
-antiandrogeni ciproteron 5-50 mg pe zi;
-inducerea ovulaiei i stimularea fertilitii clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5a pn n a 9-a zi a ciclului menstrual.
Tratament chirurgical: decorticarea parial a ovarelor, rezecia cuneiform
( nlturarea a 2/3 din ovare), electrocauterizare, termocauterizare.

80. Sindroamele neuro-endocrine (premenstrual, climacteric, postcastraional).

Sindrom premenstrual complex de simptome patologice ce apar in a 2-a faz a
ciclului menstrual i se manifest prin dereglri neuro-psihice, vegetovasculare,
endocrino-metabolice, care dispar odat cu apariia menstruaiei.
Etiologie: surmenaj psihic, fizic, patologie a SNC, SCV, SGI, nateri i avorturi
complicate, maladii infecioase grave, procese inflamatorii.
Patogenie: F.etiologici dereglarea funciei neuro-endocrinedereglarea secreiei
tonice de liberine i statinehipersecreie de FSH, ACTH i hiposecreie de
LHhipersecreia estrogenilor n ovare cu hiperproliferare i hiposecreie
progesteronic.
Hipersecreia de ACTHactivarea sist.renin-angiotenzin-progesterondereglarea
metabolismului hidro-salin.
Progesteronul are efect sodiu-diuretic. Insuficiena luireinerea de sodiu cu dezv.
edemului intracelular i la nivelul creeruluisimptome neuro-psihice.
Un rol important l au prostaglandinele, ce duc la apariia simptomelor
gastrointestinale, algice, neurologice, psihice.
Clinica:
- dereglri psihice hiperexcitaie, oboseal, letargie, agresivitate, insomnie
- semne neurologice cefalee, ameeli, hipertensiune

- fenomene dermatologice acnee, prurit, pigmentarea feei

- dereglri din partea ap.locomotor dureri n articulaii, muchi, oase
- semne GI bulimie, anorexie, dereglri de gust,gra, vom, balonarea
abdomenului
- semne renale reinerea lichidului, edeme.
Exist forma uoar ( 2-3 simptoame) i grav ( mai mult de 5 simptoame)
Dup predominarea sindromului, exist forma neuro-psihic, edematic, cefalic.
Tratament: psihoterapie, respectarea regimului alimentar, masaj general,
balneoterapie, electroforez endonazal cu vit.B12 pentru a stabiliza SNC,
tratament simptomatic.
n hiperestrogenie relativ sau absolut terapie cu gestagene (din a 16-a zi a
ciclului 10 zile), norcolut 5mg, pregnin 0,01 de 3 ori pe zi; contraceptive orale
(marvelon, ovulen).
Sindrom climacteric se divizeaz n 3 perioade: premenopauz, menopauz,
postmenopauz.
Menopauza este sistarea permanent a menstruaiei care rezult din dispariia
activitii foliculare. Poate fi definit dup 12 luni de amenoree spontan. Vrsta
medie 51ani. nainte de 40ani - precoce, dup 53ani - tardiv.
Premenopauza perioada de micorare a funciei ovarelor cu modificri
endocrine, biologice i clinice. Durata 4 ani.
Postmenopauza sau menopauza confirmat, - dup 12 luni de oprire a
menstruaiei.
Patogenie: mbtrnirea ovarelor micorarea numrului de foliculi diminuarea
sensibilitii tip feed-back a axului Hp-Hy FSH ovulaie precoce i scurtarea
ciclului rezistena ovarelor la gonadotropine ovulaie retatdat (cicluri
neregulate), insuficien progesteronic (patologie uterin i mamar),
hipoestrogenemie (simptome climacterice).
Clinica:
Consecine pe termen scurt - manifestri vasomotorii-bufeuri de cldur, crize de
transpiraii; manifestri psihice-tulb.de somn, depresie, iritabilitate.
Consecine pe termen mediu - uretrite, cistite, incontinen urinar, discomfort
vaginal i senzaii de uscciune, dispareunie, atrofie vaginal, involuia uterului,
atrofia gl.mamare, libidoului.
Consecine pe termen termen lung osteoporoz (estrogenii stimuleaz secreia
calcitoninei, scderea secreiei de calcitonin demineralizarea oaselor), ictus,
infarct miocardic.

Tratament: terapie hormonal de substituie preparate estrogen-gestagene

( climara-plasture, climen, climonorm)
Sindrom postcastraional complex de simptome vegeto-vasculare, neuroendocrine i metabolice, ce se dezvolt n urma ovariectomiei totale sau
subtotale, atrofiei es.ovarian n urma radiaiei, infecii, preparate
medicamentoase.
Patogenie: concentraiei de h.sexualidereglarea strii funcionale a
sist.neurotransmitor, ce coreleaz reaciile cardio-vasculare, respiratorii i de to
a corpului. Astfel, n suprarenale are loc sintezei de glucocorticoizi i
testosteron, iar n es.adipos de estrogene.
Clinica: semne vegeto-vasculare bufeuri de cldur, hiperemia feei,
hipertensiune, tahicardie, hiperhidroza, cefalee; endocrinometabolice
obezitate, hipercolesterolemie, ateroscleroz, modificri atrofice ale mucoaselor
organelor genitale, vezicii urinare.
Tratament: ca i n sindrom climacteric.

81. Tulburri de static ale organelor genitale. Etiopatogenia. Clinica.

Diagnosticul. Tratamentul chirurgical i medicamentos.
Deosebim urmtoarele dereglri de static:
- deplasarea uterului i a pereilor vaginali pe linie vertical elevaie,
descensiune, prolaps genital
- n plan orizontal rotaia uterului, retroversie, flexie ( hiperanteflexii,
lateroflexii)
- n jurul axei longitudinale torsiunea uterului (se rsucete numai corpul, colul
rmne fixat).
Antedeviaia uterin nclinarea exagerat a uterului spre peretele abdominal
anterior. Este de 2 tipuri:
1.hiperanteversie se nclin intreg uterul n raport cu axa vaginului
2.hiperanteflexie nclinarea se face la nivelul unghiului dintre col i corp.
Etiopatogenie: infantilism genital, tumorile peretelui anterior al uterului (moim,
fibrom), procese tumorale i inflamatorii ale anexelor, ascita, peritonita,
tuberculoza.
Clinica: Difer n antedeviaiile congenitale i dobndite.
Congenitale: dereglri endocrine ca dismenoree, sdr.premenstrual, care se
manifest prin dureri cu caracter de colic, tulburri neuro-vegetative, senzaie
de greutate n abdomen, dizurie.

Dobndite: predomin simptomatologia patologiei de baz.

Diagnostic: prin tact vaginal.
Tratament: - nlturarea cauzei.Conservator preparate tonice generale,
hormonoterapie adecvat, tratament antiinflamator, masaj, hidroterapie, sport.
Chirurgical n formele dobndite i const n nlturarea cauzei (miom, fibrom,
aderene)
Retrodeviaie uterin - este de 2 tipuri:
1.retroversie corpul i colul uterului are poziia n prelungirea axei vaginului
2.retroflexie corpul uterin se inclin posterior fa de col.
Etiopatogenie: insuficiena dezvoltrii uterului, ca urmare a tulburrilor
hormonale; insuficiena aparatului de sisinere uterin; naterile frecvente,
complicate cu traumatisme i infecii; tumorile.
Ca urmare a deviaiei posterioare, apar modificri n vascularizarea uterului
(dilataii varicoase, staz venoas).Ovarele i trompele sunt prolabate n fundul
de sac posterior, se produc dereglri de circulaie, se reduc ovulaiile, apare
sterilitatea secundar.
Tratament: nlturarea cauzei. Chirurgical n caz de tumori, hidrosalpinx.
Laterodeviaie uterin deplasare lateral, se datorete proceselor tumorale i
inflamatorii, care duc la formarea aderenelor retractile, ce deplaseaz uterul.
Prolaps genital reprezint coborrea uterului n direcia axei vaginului i n afara
lui cu urmtoarele modificri:
-alunecarea pereilor vaginului colpocel anterior i posterior;
-antrenarea vezicii, rectului cistocel, rectocel;
Etiologie:
1.puerperalitate
2.scderea elasticitii esuturilor cilor de natere i perineului, provocat de
insuficiena h.sexuali
3.poate fi congenital
Prolaps vaginal - pereii edemai, ngroai, violacei, cu ulceraii. Incontinena de
urin, fenomene dizurice, rectit.
Diagnostic: ex. ginecologic, cistoscopie, cistografie.
Colpocelul posterior i rectocelul sunt cauzate de distrugerea esutului conjunctiv
dintre rect i vagin
Tratament chirurgical colpoperineografie posteroar i levatoroplastie.

Enterocel hernie n spaiu Douglas.

Prolaps uterin coborrea uterului din bazinul mic prin hiatul urogenital.
Sunt 3 grade: incipient, incomplet, complet.
Incipient corpul i colul coboar n vagin, dar nu iese din fanta genital. Acuze
greutate n bazinul mic, dureri, leucoree, constipaie.
Incomplet corpul uterin n vagin, colul uterin n introitul vaginal.
Complet iese din fenta genital. Acuze leucoree sangvino-purulent, staz
vezical, piurie, pielonefrit
Tratament:
Ci de acces: vaginal, abdominal, mixt. Se efectueaz: colporafie anterioar,
colpoperineorafie posterioar, colporafie posterioar cu levatoroplastie, operaie
Mancester.

82. Anomaliile de dezvoltare ale organelor genitale. Etiopatogenia. Diagnosticul.

Tratamentul chirurgical.
Etiopatogenie: dereglri de embriogenez
Malformaiile uterului
1Agenizie uterin
2 Hemiutere: uter bicorn bicervical, uter bicorn unicervical, uter unicorn.
3 Utere septate
4 Utere comunicante
5 Malformaii minore
Malformaiile vaginului
Deseori se asociaz cu anomaliile sist.urinar i rectului
Clasificare:
1 Absena vaginului
2 Vagin septat transversal sau longitudinal
3 Hipoplazie vaginal
Anomaliile ovarelor
1 Absena complet de ovare

2 Ovare suplimentare n form de iret

Anomaliile trompelor uterine
1 Absena bilateral a trompelor
2 Absena parial a trompei uterine
Diagnostic:
-metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, histeroscopia, laparoscopia,
culdoscopia (ex. organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus n
fornixul vaginal posterior)
- metode radiologice: histerosalpingografia.
- USG

83. Cuplul steril. Clasificare. Sterilitate de etiologie inflamatorie. Diagnostic.

Tratament
Cuplul steril incapacitatea unui cuplu conjugal de a se reproduce fr a utiliza
metode de contracepie timp de 2 ani.
Clasificarea:
- Dup apariie: 1.Primar 2.Secundar
- Dup partener: 1.Cauz numai feminin 2.Cauz numai masculin 3.Cauz
mixt (imun)
- Dup cauze la femei: tubo-peritoniale; endocrine; cervicale; neclare;
- Dup cauze la brbai: patospermie; patologia gl. accesorii; varicocele;
neidentificate;
La femei sterilitatea inflamatorie este:
Tubar dereglarea anatomo-funcional a trompelor.
Peritonial proces aderenial n bazinul mic.
Patologia trompelor este:
- funcional (are loc tulburarea contractilitii trompelor hipotonus, hipertonus,
duc la spasm i n rezultat inflamaie)
- organic (pio-, hidrosalpinx, tumoare tubo-ovarian, care duc la
impermiabilitate)
Cauze: BST cu chlamidia, mycoplasma, gonococ, treponema, trichomonada.

La brbai sunt cauzate de obstrucia canalelor seminifere, inflamaii a glandelor

accesorii (prostatite, veziculite), n urma BST, boli infecioase (parotidita
epidemic, tuberculoza, rujeola)
Diagnostic: histerosalpingografie, ecohidrotubaia, laparoscopie, faloscopie.
Tratament conservator tratamentul maladiei inflamatorii
Tratament chirurgical:
-fimbrioliza eliberarea fimbriilor din aderene;
-salpingoliza lichidarea aderenelor, flexurilor, curbrilor;
-salpingostomia formarea unui ostium n caz de obliterare ampular a
trompelor;
-salpingo-salpingoanostomoza rezecia prii opturate.

84. Cuplul steril. Clasificare. Sterilitate de etiologie endocrin. Diagnostic.

Tratament
Cuplul steril incapacitatea unui cuplu conjugal de a se reproduce fr a utiliza
metode de contracepie timp de 2 ani.
Clasificarea:
- Dup apariie: 1.Primar 2.Secundar
- Dup partener: 1.Cauz numai feminin 2.Cauz numai masculin 3.Cauz
mixt (imun)
- Dup cauze la femei: tubo-peritoniale; endocrine; cervicale; neclare;
- Dup cauze la brbai: patospermie; patologia gl. accesorii; varicocele;
neidentificate;
Cauzele sterilitii endocrine la femei sunt tulburrile hormonale n glandele
endocrine ce duc la dereglri ovulatorii: atrezia sau persistena foliculilor,
anovulaia cronic, paraovulaia, insuficiena corpului galben.
Mai frecvent se ntlnete anovulaia cronic. E cauzat de patologii ce se caract.
prin dereglri ale proceselor ciclice n sist. hipotalamus-hipofiz-ovare i a altor
glande endocrine.
Clinic - prin hemoragii disfuncionale, oligomenoree, amenoree-galactoree,
hirsutism i sindrom viril. Aceste simptome sunt prezente n boala ovarelor
polichistice, sindromul viril, sindr. neuroendocrine postnatale, sindr. amenoreegalactoree, patologia endocrin a glandelor suprarenale i tiroidei.
Tratamentul include 2 etape:

1. normalizarea fondului hormonal (tumoare hipofizar-tratament chirurgical,

hiperprolactinemie-parlodel sau bromcriptin, n patologie cu nivel de estrogene
i gestagene-gonadotropine ca decapeptil,buserelin)
2. stimularea ovulaiei cu clomifen, gonadotropine
A. Clomifenul este stimulator al gonadotropinelor. Se ncepe cu doze minime
50mg de la a 5-a 9-a zi a ciclului menstrual. n lipsa efectului, se mrete doza
pn la 150mg (cu pruden, se poate dezvolta hiperstimularea ovarelor)
B. Pergonal (menotropin) conine FSH i LH , n raport 1:1. Induce maturizarea
folicolului i ovulaia.
C.Clomifen + Profazi (gonadotropin corionic) 5-10 mii UI.
Cauzele sterilitii endocrine la brbai sunt de 2 tipuri hipo- i hipergonadotrop
Forma hipogonadotrop:
Sindrom Kaliman ereditar, tip dominant recesiv. Hipotalamusul nu e capabil s
produc GnRH, tractul olfactiv nu e dezvoltat i clinic se manifest prin reinerea
dezvoltrii sexuale i anosmie.
Diagnostic: biopsia testicular nedezvoltarea tubilor seminiferi. Tratament
GnRH.
Sindrom Rud ereditar, tip autosom dominant.
Clinic hipogonadism hipogonadotrop + ihtioz, epilepsie, oligofrenie.
Insuficiena hipofizar clinica n dependen de vrsta la care a aprut.
Tratament substitutiv.
Forma hipergonadotrop.
Sindrom Klinefelter 47XXY virilism, oligo-, azoospermie, FSH crescut.
Sindrom XYY se caracterizeaz prin nivel nalt de FSH i LH, testosteron. Clinic
statur nalt, erupii pustuloase, spermatogenez dereglat i sterilitate
incurabil.
Diagnosticul sterilitii endocrine
La femei to bazal, glera cervical, citologia vaginal, determinarea hormonilor
FSH, LH, prolactin, T3, T4, cortizol, biopsia endometriului, teste hormonale cu
gestagene, estrogene i gestagene, dexametazon.
La brbai evaluare hormonal, genetic.
Diagnosticul sterilitii mixte (imune):

Test postcoital la 2-4 ore dup coitus, se colecteaz secret din fornix, endo- i
exocervix se apreciaz numrul i starea spermatozoizilor (p/u determinarea
compatibilitii imunologice a cuplului)
Test de penetraie se determin capacitatea spermatozoizilor de ascensiune n
glera cervical.
Test microaglutinant de det.titrul Ac antispermatici aglutinizani n serul sangvin
sau mucusul cervical.
Test spermoimobilizant - de det.titrul Ac antispermatici imobilizani n serul
sangvin sau mucusul cervical

85. Sarcina extrauterin.

Este sarcina ce se dezvolt n afara cavitii uterine (trompe, ovare, cornul
rudimentar al uterului, cervical, cavitatea abdominal)
Clasificare:
1.Sarcina tubar: bilateral, concomitent (n tomp i uter), gemelar, pe bont
restant de tromp; dup sediu: interstiial, istmic, ampular, pavilionar sau
fimbric; dup evoluie: n curs de evoluie i ntrerupt (prin ruperea peretelui
trompei sau prin avort tubar)
2.Sarcina ovarian: intern (intrafolicular), extern (pe suprafaa ovarului)
3.Sarcina intralegamentar: primar (ntre foiele lig. lat), secundar (oul rupe
peretele trompei i nideaz n foiele lig. lat)
4.Sarcina abdominal: primar, secundar.
5.Sarcina n cornul rudimentar al uterului apare n rezultatul migraiei externe a
ovului fecundat sau a spermatozoidului.
Etiopatogenie:
1.Cauze tubare: congenitale (malformaii), modificri biochimice locale, tulburri
mecanice (aderene, plastii tubare), tulburri neurovegetative (spasme tubare)
2.Cauze ovulare: dezv. anormal a oului (cantitatea sczut de vitelin),
modificri cromozomiale, factori spermatozoici,
3.Cauze hormonale acioneaz asupra mutilitii i biochimiei tubare
4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarian
Factori de risc: intervenii i manipulaii diagnostice intrauterine, sarcin
extrauterin n antecedente, inducerea sarcinii in vitro, reconstituirea plastic a
trompelor, contracepie hormonal, dispozitiv intrauterin.

Clinica:
1.Sarcin tubar n evoluie semnele aceleai ca i la o sarcin uterin, poate
progresa fr manifestri pn la 4-6 sapt. Apar dureri abdominale hipogastrice,
disconfort, dureri colicative n una din fosele ileace, o ntrziere a menstruaiei,
ultima are caracter neobinuit (cantitate mic, cul.ntunecat). Semnul Hegar
negativ sau slab pozitiv (nu are loc o ramolire complet a istmului cervical i a
uterului). Uterul are form piriform (n sarcina uterin form de glob).
Dimensiunile uterine sunt mai mici. Semnul Piskacek, Genter negativ. La
palparea bimanual trompele mrite n volum sau se determin o formaiune
tumoral.
2.Sarcina tubar ntrerupt triada clasic:
- ntrzierea menstruaiei;
- dureri;
- semne de hemoragie intra abdominal;
Clinica ncepe brusc, dup o amenoree secundar, apare durerea cu caracter de
acces, intense. Localizat n abdomenul inferior, iradiaz n rect, n regiunea
lombar. Slbiciune general, grea, vom. ntre accese starea se amelioreaz.
Poate aprea metroragie, dup cteva ore de la acces, sngerrile sunt mici,
culoare brun. Simptomele iritaiei peritoniale pozitive. Se determin strigtul
Douglasului.
Diagnostic diferenial:
1.Hemoragie n I trimestru avort spontan, provocat, mola hidatiform
2.Sdr. algic litiaza reno-uretral, apendicita, chist ovarian torsionat
3.Hemoperitoneu ruptur de splin sau ficat, apoplexie ovarian
4.Formaiunea latero-uterin salpingita acut, abces tuboovarian, endometrioza
Tratament:
1.Medicamentos metotrixal, PG E2
2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie total sau parial, rezecie
segmentar cu anastomoz termino-terminal) i prin laparotomie aceleai
operaii.

86.Miom uterin.
Este tumoare benign, mezenchimal, se dezvolt, de regul, n miometru. Sunt
3 tipuri:
1.Miom simplu 2.Miom proliferativ 3.Presarcom

Etiologie:
1.Predispoziie ereditar
2.Infantilism somatic i genital la femei, asociat cu dereglarea funciei
menstruale.
3.Dereglarea funciei sistemului Hy-Hp-ovarian-uterin.
4.Procese inflamatorii recidivante.
5.Chiuretaje uterine
n patogenie rol important hipofuncia gonadotrop i dereglarea aparatului
receptor n uter.
Clasificare:
1.Forme tipice (n corpul uterin)
- subseroase; - interstiiale; - submucoase;
2.Forme atipice (nu n corpul uterin)
- retrocervical; - anterocervical; - paracervical; - retroperitonial; - subperitonial; intraligamentar;
Clinica:
- hemoragii uterine;
- dureri n regiunea inferioar a abdomenului, n regiunea lombar,
- uneori semne dizurice, constipaii, leucoree.
De regul, miomul crete lent, uneori rapid.
Dimensiunile miomului uterin variaz ntre 7- 16 sptmni de graviditate.
Diagnostic:
Anamneza + acuzele.
Ex. paraclinic histerosalpingografia ( evidenierea cavitii uterine,
permiabilitatea trompelor uterine, polipoza), radiografia cu contrast (evideniaz
nodulii submucoi), histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia,
Diagnostic diferenial: se face cu tumoare uterin, tumoare ovarian, graviditate.
Tratament chirurgical:
Indicaii:
1.Dimensiuni mari ale tumorii > 13 spt.

2.Meno-,metroragii abundente ce duc la anemizare.

3.Cretere rapid i masiv.
4.Noduli subseroi pedunculai ce pot torsiona abdomen acut.
5.Localizare submucoas hemoragii abundente.
6.Localizare intraligamentar sindrom dolor pronunat (compresia plexurilor
nervoase)
7.Localizare n colul uterin
8.Prezena patologiilor concomitente hiperplazia endometrului, tumori ovariene.
9.Necroza nodului miomatos
Sunt 2 tipuri de intervenii:
- radical histerectomie subtotal cu/fr anexe, histerectomie total;
- conservatorie miomectomie, enuclearea nodului miomatos, miometrectomie,
defundarea uterului.
Tratament conservator:.
Indicaii:
1.Noduli interstiiali i subseroi. 2.Volumul nu mai mare ca 12 spt. 3.Absena
meno-, metroragiilor.
4.Stare inoperabil.
La baz:
1.Preparate cu efect gestagen: norcolut 5-10 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a
ciclului menstrual),turinal.
2.n miom mic estrogeni gestageni (exclud ovulaia i proliferarea nodulilor,
prin inhibiia sintezei i secreiei de h. gonadotropi): non-ovlon, anovlar.
3.n premenopauz androgeni: metiltestosteron 5-10mg (a 16-25 zi a ciclului
menstrual)
4.Fizioterapie, vitaminoterapia.

87.Endometrioza genital. Clinica. Diagnostic.Tratament

Maladie hormonal dependent ce se caract. prin creterea esutului asemntor
endometrului, cu localizare anormal.
Etiologie.

1.teorie embrionar- se dezv. din rmiele ducturilor Muller, Wolf.

2.teorie endometrial din endometriu.
3.teorie metaplastic n urma metaplaziei peritoneului embrionar.
4.teorie dishormonal cea mai veridic. Boala se dezv. pe fondul
hiperestrogenemiei absolute sau relative i hipofuncia corpului galben i
suprarenalelor.
Clasificarea:
1.Extragenital
2.Genital de 2 tipuri: intern(uter i poriunea interstiial a trompei); i extern
(ovare, trompe, vagin, col uterin, vulv)
Dup structur nodular, infiltrativ, chistic.
Clinica:
1.Hiper-, polimenoree, algodismenoree.
2.Creterea volumului uterin pre- i n timpul menstruaiei.
n endometrioza vaginului sau localizare retrocervical apar: dureri n abdomenul
inferior, lombare, nainte i n timpul menstruaiei, dereglri de defecaie.
Mucoasa vaginului de culoare albstrie. Dup menstre secret maroniu.
n endometrioza ovarelor chisturi de ciocolat.
Diagnostic
Radiografie, cervico-histerosalpingografie, USG, endoscopie, ex. citologic, TC
Tratament
-

inhibiia endometriozei clinic active;

nlturarea chirurgical a focarelor;

1.Progestine fr estrogeni
Noretisteron-acetat, norcolut 5 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului
menstrual)
2.Progestin-estrogene
Non-ovlon, ovulen, rigevidon, marvelon.
3.n insuficiena fazei luteinice, anovulaie- preparate antiestrogene clostrilbegit
4.Preparate antigonadotrope danazol 100-800 mg/zi, 3-12 luni (provoac atrofia
endometriului)

5.Imunomodulatori
Tratament chirurgical. Indicaii:
- endometrioza cicatriciilor postoperatorii ombilicale;
- chistadenomul ovarelor+endometrioza;
- lipsa efectului terapiei conservatorii timp de 6 luni;
- progresarea stenozrii lumenului;
- supurarea anexelor afectate de endometrioz;
Dac e afectat colul uterin extirparea uterului.
Operaii crutoare: rezecie parial a ovarelor, nlturarea prii posterioare a
istmului uterin+suturarea colului, nlaturarea endometriozei vaginale, iradiere cu
lazer n regim de coagulare.

88. Clasificarea tumorilor ovariene benigne. Tabloul clinic. Diagnostic. Tratament.

Clasificare histologic:
T. seroase: benigne - chistadenom, papilom de suprafa, adenofibrom i
chistadenofibrom
T.mucinoase: benigne - chistadenom, adenofibrom i chistadenofibrom
T.endometriale: benigne - adenom, chistadenom, adenofibrom i
chistadenofibrom
T.celulelor deschise benigne
T.Brenner.
T. seroase sunt de 2 tipuri: cilioepiteliale i papilare
Clinic: la tact vaginal formaiune rotund mobil situat lateral sau retrouterin.
Chistoamele cilioepiteliale mai frecvent unilateral, unicamerale, pereii netezi,
conin lichid seros de culoare glbuie cu cristale mici.
Chistoamele papilare n unele cazuri se pot maligniza. Caracteristic situarea
intraligementar sunt pluricamerale, cu multe papile, cu lichid glbui-cafeniu,
afectare bilateral procese adereniale n abdomen. Clinic dureri n regiunea
inferioar a abdomenului, greutate, discomfort, fenomene dizurice, dereglri ale
defecrii.
T. mucinoase tumori ovariene epiteliale, pot fi bilaterale, situate
intraligamentar. Uneori se complic cu ascita i procese adereniale. Sunt cele
mai mari tumori benigne (30-50 cm n diametru). Conin lichid gelatinos. Epiteliul

tumoral are capacitatea de producere a mucinii, care sub form de granule se

afl n interiorul celulelor.
T. endometriale fac parte din tumorile care histologic sunt similare cu tumorile
endometrului.
T. celulelor deschise benigne sunt foarte rare. Ele constau din celule deschise de
glicogen.
T.Brenner t. fibroepiteliale ce constau din stroma ovarului i grupuri de celule
poligonale sau epiteliale. Este dur, culoarea alb-surie, capsul nu are, n
tumoare caviti mici. Pot fi focare de calcificare. Evoluia, de regul, este
asimptomatic.
Diagnostic: radiografie abdominal, histerosalpingografie, flebo-, arterio-,
limfografie, USG, TC, RMN.
Tratament: chirurgical ovariectomie uni- sau bilateral.

89. Strile de fon i precanceroase ale organelor genitale feminine.

Stri de fon ale organelor genitale externe:
1.Condiloame acuminate
Sunt determinate de virusul HPV. Clinic veruci ce se suprapun (varz de
mare).Tratament chirurgical, criodistrugere cu azot lichid.
2.Nevus nevii benigni, mai ales cei ce proemin, au risc mare de malignizare.
Tratament chirurgical.
3.Distrofie hiperplastic: kraurozis i leucoplachia.
Kraurozis stare involutiv sclerotic cronic a vulvei, ce se caracterizeaz prin
atrofia organelor genitale externe. Mucoasa i pielea i pierd elasticitatea, apare
dipigmentarea, subierea i atrofia.
Leucoplachia - este o pat alb-surie, cu suprafa neted, crete n dimensiuni,
se discuameaz, formeaz hiperkeratoz. Tratament sedative, hormonoterapie
general i local cu estrogene, androgeni, corticosteroizi, desensibilizante,
anestizie local.

4.Displazia vulvei atipia epiteliului pluristratificat cu dereglarea stratificrii.

Tratament excizia n limitele esutului sntos.
Maladii precanceroase ale organelor genitale externe:
1. Fibrom n regiunea labiei mari sau sub mucoasa vaginului. Crete n volum pe
un peduncul subire.

2. Lipom din es.lipidic n muntele Venus.

3. Hemangiom tumoare benign vascular capilar sau cavirnoas. Este o pat
albstruie-purpurie. Tratament crioterapie, electrocoagulare.
4. Limfangiom din vasele limfatice, are form de noduli mici din es.conjunctiv.
Stri de fon de col uterin:
1.Pseudoeroziunea
2.Extropion eroza pseudoerozie + deformaii cicatriciale de col uterin
3.Eroziunea verra
4.Leucoplazia
5.Eritroplazia
6.Polip proliferarea es.pavimentos, are baz conjunctiv
7.Endometrioza transplant al endometriului pe col uterin
8.Endocervicita inflamaie n jurul canalului cervical
Procese precanceroase
Displazii modificarea epiteliului pluristratificat pavimentos al colului uterin, ce
se caracterizeaz prin hiperplazia stratului bazal, parabazal, dar nu atinge stratul
superficial al ep.pavimentos.
Diagnostic frotiu Papanicolau, colposcopie + proba Chiller, acid acetic; biopsie
Stri de fon i precanceroase al endometriului
1.Hiperplazia glandular de 2 tipuri: glandular chistic i polipoas.
Polipoz formaiuni ovoide multiple, n grupuri, pedunculai.
2.Hiperplazia atipic proliferare atipic a elementelor mucoasei uterului.
Diagnostic: biopsie prin aspiraie, chiuretej diagnostic, USG
Tratament nlturare chirurgical.

90. Cancerul colului uterin . Etiopatogenia. Clasificarea. Diagnosticul. Clinica.

Terapia.
Factorii de risc.
1 Debutul vieii sexuale precoce
2 Numrul mare de sarcini i nateri

3 Multitudinea partenerilor sexuali

4 Nivel socio-economic sczut
5 Hominis papiloma virus (HPV)
Histopatologic cancer epitelial. Se clasific:
a.epiteloame epidermale - 3 forme: cheratinizate, necheratinizate cu celule mari,
necheratinizate cu celule mici.
b.adenocarcinom
Forme macroscopice exofit, endofit, infiltrativ-exofit,ulcerativ
Extinderea prin continuitate, limfogen, hematogen
Clinica la nceput asimptomatic, mai trziu apere triada:
-leucoree,limforee
-sngerri dup contact sexual
-dureri
Diagnostic: inspecia vaginului i colului n valve, tact vaginal, colposcopie,
biopsie, citologie, histeroscopie.
Test citovaginal tumoral Babe-PapaNicolau pentru diagnostic oncologic.
Principiul se bazeaz pe evidenierea celulelor tumorale din coninutul vaginal .
Clasificarea frotiurilor dup 5 clase:
I-celule absolut normale
II- celule cu modificri minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator.
III-celule anormale suspecte, al cror caracter benign sau malign nu poate fi
certificat printr-un examen citologic simplu
IV-cteva celule cu caracter neoplazic
V- numeroase celule neoplazice, izolate sau n grupuri
Tratament: n stadiul I i II operaia Verghein (histerectomie total cu anexe,
es.celulo-adipos parametral
i paravaginal, ganglionii limfatici vecini, nlt.treimii superioare a vaginului)
n cancer microinvaziv la femei tinere conizaie sau histerectomie total simpl.
Tehnici noi: iradiere intraoperatorie, chimioterapie, oxigenarea hiperbaric,
hipertermie.

91. Cancerul corpului uterin. Etiopatogenia. Clasificarea. Diagosticul. Clinica.

Terapia.
Etiopatogenia: hiperestrogemia cronic duce la proliferarea endometriului.
Localizare mai frecvent n unghiurile i corpul uterin.
Poate fi: difuz, n focar, multicentrale. Dup invazie exofit, endofit, mixt
Cancerul corpului uterin se dezvolt din ep.cilindric superficial al glandelor
endometriului.
Dup structur histologic se deosebesc:
1 adenom malign
2 adenocarcinom
3 cancer solid
4 cancer mucos cu hiperproducie de mucos
5 adenocanceroid
6 cancer pavimentos
7 carcinosarcom
Rspndire limfogen, prin continuitate, rar hemoragic.
Clinica hemoragii uterine, leucoree apoas-mucoas, dureri
Diagnostic:
-ex.citologic, obinut prin aspiraie
-biopsie cu ex.histologic
-histeroscopie
-limfografie
Tratament:
1 Histerectomie total
2 Histerectomie total lrgit Vengheim (histerectomie total cu anexe,
es.celulo-adipos parametral
i paravaginal, ganglionii limfatici vecini, nlt.treimii superioare a vaginului)
3 Iradiere 20-25 Grey
4 Polichimioterapie

92.Tumorile maligne ale ovarelor. Etiopatogenia. Clasificarea.

Diagnosticul. Clinica. Metodele de tratament combinat.
Etiopatogenie factorii de risc :
1. paritatea nuliparele
2. contraceptive orale
3. vrsta crescut la prima natere
4. ereditatea
5. leziunile precanceroase chisturile funcionale (foliculinice, luteinice, de corp
galben), tumorile benigne.
6. ali factori hipertensuinea arterial, boli virale, radiaiile.
Clasificare : histologic
1. cancer epitelial : chistadenocarcinom, mucinos, endometroid
2. tumorile din stroma ovarian sarcom
3. tumori din celule Leydig
4. tumori din celule germinative
5. chist dermoid malign teratom
Clinic : fatigabilitate, slbire progresiv, edeme, varice ale membrelor inferioare,
tulburri dispeptice, dureri pelviene, poalakiurie, disurie, constipaie, tulburri de
ciclu menstrual, mrire n volum a abdomenului.
Diagnostic :
Tueu vaginal bilateral - tumor fix, dens, durerea lipsete n lipsa torsiunii,
deplasarea uterului
Examen paraclinic : markerii tumorali, dozrile hormonale (n tumori endocrine),
echografie vaginal, citologia lavajului peritonial, TC, examen rradiologic,
histerosalpingografie, laparoscopie.
Tratament :
Chirurgical n stadiul I i II, histerectomie total cu anexectomie bilateral.
Chimioterapie - ciclofosfamida, adriamicina, fluoruracil, metotrexat, cisplatin.
Radioterapie ca tratament adjuvant al chirurgiei. Iradiere excluziv n cazuri
inoperabile i rezistente la chimioterapie.

93. Maladiile dishormonale ale glandei mamare.Cancerul glandei

mamare.Principiile de diagnostic i tratament.
Mastopatii - grupa patologiilor de fond care preced uneori cancerul. Sunt de 2
tipuri: nodular i difuz
Forma difuz (glandular, fibroas, chistoas, mixt)
n form nodular la palpare - noduli, induraii de diferite dimensiuni. E prezent
sdr.dolor, pot fi mrii ganglionii limfatici.
n forma difuz dureri ce se intensific la menstruaie.
Etiopatogenie : rol decisiv stri progesteron-deficitare, dereglarea funciei
ovariene
Diagnostic:
Anamnez avorturi provocate, spontane, hemoragii uterine disfuncionale,
sterilitate
Se efectueaz palparea gl.mamare, mamografie, USG, citologie, termografie
Tratament :
1 Gestagene progesteron 10 mg - 10 zile de la ziua a 15-a a ciclului menstrual
2 Estrogen-gestagene tomoxifen
3 Antiprolactinice bromcriptin
4 Vitaminoterapie
Cancerul mamar
Factorii de risc sexul, vrsta >de 40ani, ereditatea, prima natere 30ani,
mastopatii, avorturi >35 ani, menarha pn la 12 ani, nulipare, menopauz >50
ani, stres.
Clasificare:
St. I - < 2cm, No, Mo
St. II - <5 cm + piele sau perete toracic, ganglioni limfatici supraclaviculari, Mo
St. III - >5 cm + piele sau perete toracic, ganglioni limfatici supraclaviculari, Mo
St. IV- sunt metastaze
Diagnostic :
La inspecie asimetrie , modificarea mamelonului, areolei, hiperemie, ulceraie,
retracie.
Ganglionii limfatici axilari, intercostali modificai.

La palpare- nodul, consisten dur, limite neclare, aderat la piele.

Diagnostic instrumental : transiluminare, termografie, doctografie, USG, biopsie
cu ex.citologic
Tratament : n stadiul I i II chirurgical
Holsted, Mayer se excizeaz glanda mamar, muchiul pectoral, ggl.limfatici
adiaceni.
Peiti se excizeaz glanda mamar, muhiul pectoral mic, ggl.limfatici regionali
Radioterapie pre-, postoperator, n caz de metastaze. Doza sumar 25 Grey
n cancer avansat sau recidive citostatice (ciclofosfamid, metotrexat)

94. Boala trofoblastic mola hidatiform, corionepiteliom. Etiopat.Clinica.Terapia.

Mola hidatiform se caract.printr-o degenerescen chistic a vilozitilor
coriale. Este transformarea vilozitilor coriale n forma de ciorchine, formate din
vezicule umplute cu lichid de culoare deschis. Veziculele se unesc printr-un
peduncul subire.
MH poate fi complet, cnd ocup toat placenta, i parial. Dac e lezat mai
mult de 1/3 de placent fatul moare.
Etiologie
1.

Infecioase: virui, toxoplasma.

2.

Insuficiena primar hormonal (a estrogenilor)

3.

Patologia genetic

4.

Imunologic(reacii imune mama-fat).

Clinica:
Debutul sarcinii molare este la fel cu cel al sarcinii normale.
Semne generale:grea, vom, cefalee, insomnie.
Semne funcionale:dup 2-3 luni de amenoree, apare metroragia far cauze
aparente, indolor, abundent, persistent i duce la hipotensiune arterial,
tahicardie, anemie. Durerile abdominale sunt nsoite de eliminarea de vezicule
molare.
Semne locale: volumul uterului e mai mare de aproximativ 4-5 ori n raport cu
vrsta gestaional. Uterul prezint variaii de volum de la o zi la alta (uter n
acordion), form regulat i consisten moale. BCF absente.

n 30-40% apar chisturi ovariene luteinice, bilaterale, care se dezvolt din cauza
supraproduciei hormonului corial gonadotrop n viloziti. Dup expulzia molei
sau golirea uterului, aceste chisturi dispar. Uneori vilozitile ptrund adnc n
peretele uterului i n venele esuturilor materne, cavitatea abdominal. Evadnd
vasele mari hemoragii (mola hidatiforma distructiv).
Diagnostic : n baza datelor anamnestice, ex.clinic (neconcordana dintre
mrimea uterului i vrsta sarcinii, chisturi ovariene, metroragii, expulzia
veziculelor);ex.de laborator (dazarea gonadotropinelor urinare i plasmatice arat
valori crescute); ex.histologic al materialului colectat din uter; USG.
Tratament:
Evacuarea coninutului uterin, prin chiuretaj, vacuum aspiraie.Uneori dilatarea i
evacuarea digital a vilozitilor. Dup evacuarea coninutului uterin punga cu
ghea, uterotonice, AB, antianemice. Pentru excluderea malignizrii, la a 7-a zi
se face chiuretaj cu ex.histologic.
n caz de hemoragii abundente histerectomie.
Corionepiteliom tumoare epitelial malign, derivat din proliferarea celulelor
trofoblastice.
esutul malign invadeaz rapid miometrul i vasele sangvine uterine i
metastazeaz n plmni, vagin, creier, rinichi, ficat, vulv.
Poate fi localizat n uter sau trompe.
Etiologie: - din elementele molei hidatiforme,

- avort,

- natere prematur

Perioada latent cteva luni pn la 1 an. Manifestrile clinice depind de

localizarea metastazelor.
Apar hemoragii lungi, repetate, abundente; anemie; infectarea tumorii.
Boala progreseaz activ i rapid, peste cteva luni moatrea.
Tratament: chirurgical-extirparea uterului, anexelor; chimioterapie-metotrexat,
dactinomicin, clorambucil.

95. Organizarea examinrii profilactice a femeilor. Importana investigaiilor

citologice i colposcopice.
Importana lor reiese din faptul c depistarea precoce a strilor de fon i
precanceroase va micora incidena cazurilor letale n urma proceselor maligne.
Colposcopia vizualizarea colului uterin, vaginului cu ajutorul unui aparat optic.
Este simpl i lrgit.
Colposcopie simpl vizualizare la mrire.

Colposcopie lrgit suplimentar se face badijonarea colului uterin cu acid acetic

2-3%, sau cu soluie Lugol (proba Schiller)
Aspectul colului nepreparat : epiteliu scuamos (pluristratificat pavimentos) al
exocolului-neted, roz ; epiteliu cilindric endocervical de culoare mai roie; intre
ele zona de tranziie.
Aspectul la badijonare cu acid acetic :
- n norm ep.exocervical-roz strlucitor, transparent, se vd vase cu calibru
uniform; ep.cilindric-roz, mai pal; zona de tranziie-lizereu albicios.
- anormal ep.displazic e bogat n proteine, ele se coaguleaz sub aciunea
acidului acetic i formeaz un aspect alb-mat, opac.
Aspectul la badijonare cu soluie Lugol:
- n norm coloraie brun (test Schiller pozitiv)
- anormal ep.cilindric rmne de culoare roie (este iod-negativ), zona de
tranziie-lizereu galben-pal, suprafaa denudat n absena epiteliului-colorat
galben, epiteliul displazic-zon iod negativ cu contur net.
Investigaii citiologice:
- Test citovaginal hormonal PapaNicolau permite aprecierea funciei ovariene pe
baz de frotiuri vaginale. Principiul testului-epiteliul vaginal este un receptor
hormonal ce sufer modificri histologice sub influena h.sexuali. Estrogenii
maturizeaz complet epiteliul vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal,
intermediar, superficial. Progesteronul numai pn la stratul intermediar.
Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenierea ctorva faze:
proliferativ, ovulatorie, secretorie, premenstrual.
-Test citovaginal tumoral Babe-PapaNicolau pentru diagnostic oncologic.
Principiul se bazeaz pe evidenierea celulelor tumorale din coninutul vaginal .
Clasificarea frotiurilor dup 5 clase:
I-celule absolut normale
II- celule cu modificri minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator.
III-celule anormale suspecte, al cror caracter benign sau malign nu poate fi
certificat printr-un examen citologic simplu
IV-cteva celule cu caracter neoplazic
V- numeroase celule neoplazice, izolate sau n grupuri.

96. Sindromul viril n ginecologie. Formele clinice , diagnosticul i tratamentul.

Sindromul viril se manifest prin apariia semnelor sexuale secundare masculine

la femei.
Dup origine se disting cteva forme de virilism :
1. constituional-ereditar fr modificri n glandele endocrine
2. suprarenal determinat de hiperplazia corticosuprarenalelor, sau de tumoare
suprarenal
3. ovarian determinat de ovare polichistice, tumori masculinizante
4. hipofizar b. Ienco-Cushing, acromegalie cu pilozitate tip masculin.
I. constuional: se manifest prin hirsutism, ca urmare a creterii sensibilitii
foliculului pilos la nivelul normal de androgeni
II. suprarenal: sindromul viril suprarenal mai este numit sindrom adrenogenital.
Se caracterizeaz prin hiperfunia cortico-suprarenalelor, care poate fi provocat
de hiperplazia sau tumoarea acestora.
Patogenie.
n suprarenale-deficit al enzimelor ce particip la transformarea 17alfahidroxiprogesteron n hidrocortizon i cortizon. Se formeaz mult 17alfahidroxiprogestiron, care se transform n diferite forme de androgeni
(androsteron, etioholanolon, dehidroepiandrosteron).
Virilismul suprarenal este de 3 tipuri: congenital (pseudohermafroditism feminin);
postnatal (maturizare sexual precoce a fetiei cu semne de virilism ca hirsutism,
acnee, micorarea uterului i ovarelor); n perioada reproductiv (apariia
semnelor sexuale secundare masculine: hirsutism, oligomenoree,
spaniomenoree, amenoree, atrofia glandelor mamare).
Diagnostic :
1. proba cu ACTH (25 UA i/m 17 CS i dehidroepiandrosteronului
2. proba cu cortizon (50 mg i/m 5-10 zile 17 CS urinari i DHEA
3. proba cu dexametazon - 17 CS i 17 OCS cu 50%
Diagnostic pozitiv cnd 17CS n urin, DHEA, 17 OCS sau n norm
Tratament:
1. terapie de substituie hidrocortizon 30 mg/m2 /zi- 10 zile, ntreinere 18-25
mg/m2/zi
2. antiandrogeni flutamida, ciproteron acetat (androcur 25-50 mg/ zi )
3. spironolactona 100-800 mg/z ( blocheaz receptorii androgeni)

III. ovarian : Tumorile ovariene masculinizante, care pot duce la apariia sdr.viril
sunt: adrenoblastom, tumoare din celule Leidig, tumori lipocelulare.
Sindromul sau boala ovarelor polichistice
Se mai numete boala Stein-Levental.
Principalul criteriu macroscopic marirea bilateral a ovarelor de 2-6 ori, cu
prezena multor foliculi chisto- atretici. Suprafaa ovarelor e neted, albugineea
ngroat, sidefie( ovare de porelan).
Patogenia. Aciunea gonadotrop neadecvat creeaz un deficit de FSH i surplus
de LH. FSH determin formarea aromatazelor(19 hidroxilaza i 3betadehidrogenaza), enzime ce transform androgenii n estrogene. Estrogenii
sunt necesari foliculului. Se formeaz un cerc vicios cu estrogenelor i atrofia
foliculilor.
La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizeaz n adipocite.
Tabloul clinic: creterea n volum a ovarelor, sterilitatea primar, oligomenoree,
hirsutism, creterea masei corporale, seboree, acnee.
Diagnostic:
-pneumoginecografie- n norm raportul uter:ovar este 3:1, n ovare polichistice 1:1
-USG, laparoscopie.
-17 CS n urin i proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile).
Scderea 17 CS sursa androgenilor n organism sunt suprarenalele. Dac nu se
modific 17 CS, sursa- sunt ovarele;
Tratament: principiile sunt inhibarea secreiei de gonadotropi i micorarea
efectului biologic al androgenilor.
Terapia medicamentoas:
-estrogeni (prin feed-back inhib gonadotropii) Se d etinilestradiol 35-50 mg,
mestranol 75-100 mg.
-antiandrogeni ciproteron 5-50 mg pe zi;
-inducerea ovulaiei i stimularea fertilitii clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5a pn n a 9-a zi a ciclului menstrual.
Tratament chirurgical: decorticarea parial a ovarelor, rezecia cuneiform
( nlturarea a 2/3 din ovare), electrocauterizare, termocauterizare.
IV. hipofizar: Sindromul viril n boala Cushing:
n urma afectrii regiunii diencefalo hipofizare, are loc o secreie exagerat de
ACTH. Acesta duce la hiperfuncia celor 3 zone a corticosuprarenalelor

glomerular, fascicular, reticular. Ca rezultat se provoac o secreie excesiv de

androgeni, glucocorticoizi i mineralocorticoizi.
Clinic: deficit proteic atrofie muscular, striuri pe piele, osteoporoz. Secreia
excesiv de mineralocorticoizi hipertonie, edeme. Dereglarea metabolismului
lipidic adipozitate patologic pe partea superioar a corpului. Secreia exesiv
de androgeni amenoree, atrofia glandelor mamare, hirsutism.
Se face diagnostic diferenial cu sindromul Cushing (tumoare a suprarenalei):
n ambele stri patologice se determin creterea 17-OCS n urin, 17-CS urinari
n norm sau puin crescui. Se administreaz cortizon. n boala Cushing - 17-CS
urinari se micoreaz, iar n prezena tumorii corticoadrenalei, aceast scdere
nu se produce.
Tratamentul acestei boli este deseori ineficient i bolnavele decedeaz din cauza
decompensrii cardio-vasculare.

97. Apoplexie ovarian. Etiopatogenia, diagnosticul i tratamentul.

Reprezint hemoragia n ovar datorit lezrii integritii esutului ovarian n
timpul ovulaiei.
Etiopatogenie
E determinat de schimbrile fiziologice ale ciclului menstrual: ovulaia,
vascularizarea pronunat a esutlui corpului galben. Ca factor predispozant
proces inflamator n antecedente, care duce la schimbri sclerotice n ovare i
vase, la dilatare i staz venoas.
Sunt 3 forme:
1.Anemic predomin semnele hemoragiei interne. E confundat cu sarcina
extrauterin.
2.Algic predomin sdr.algic, hemoragia e intrafolicular sau intraluteal i nu
necesit tratament chirurgical
3.Mixt
Clinica: Debut acut, dureri hipogastrice, semne de hemoragie intern, colaps, oc
hemoragic.
n valve semnele sarcinii negative.
Tueu vaginal uterul-dimensiuni normale, consistena i forma obiniut
Diagnostic: relevante sunt urmtoarele: menstruaia nu se reine, semnele
subiective de sarcin negative, uterul nu e modificat, testul cu gonadotropina
corionic negativ.

Instrumental: puncia fornixului posterior, USG, laparascopie

Tratament:
Conservator, n caz de forma dolor (pung cu ghe pe abd.inferior, analgezice,
spasmolitice)
Chirurgical, n forma anemic i mixt i const n efectuarea laparatomiei cu
rezecia i suturarea ovarului.

98. Sntatea reproducerii i planificarea familial.

Sntatea reproducerii este o stare de bunstare fizic, mental i social
complet, care e legat de tot ce ine de sistemul reproductiv. E o stare n care
oamenii sunt capabili de o via sexual satisfctoare, lipsit de riscuri.
Sntatea reproducerii include sntatea sexual, ofer consiliere i ngrijire
specific reproducerii i bolilor cu transmitere sexual.
Planificarea familiei, dup OMS, - naterea copiilor dorii la termen optimal
Cerinele planificrii familiale :
1.Vrsta femeii favorabil pentru reproducere 19-35 ani
2.Intervalul dintre nateri nu mai mic de 2-2,5 ani
3.Concepia va avea loc peste 2 luni dup o afeciune infecioas acut suportat
de soi
4.Este recomandat concepia toamna i iarna, deoarece scade riscul mutaiilor
spontane i conflictului imunologic
5.Femeia va fi scoas din contactul cu substanele chimice cu 2 luni nainte de
concepie
6.Se exclude fumatul, alcoolul, narcoticele cu 2 luni nainte de concepie
7.Femeia cu afeciuni somatice cronice va concepe doar n cazul remisiei stabile
i lipsei acutuzrii timp de 1-5 ani.

99. Dispensarizarea i reabilitarea bolnavelor ginecologice.

100. Metodele contemporane de contracepie. Clasificarea. Complicaiile.

Contraindicaii

Orice tip de contracepie va avea 3 cerine: siguran, inofensivitate,

accesibilitate.
Siguran indice Pearl ( rata de eec/100femei-ani de expunere)
Clasificare:
I. pentru brbai: coit ntrerupt, contracepie de barier, sterilizare chirurgical
II.pentru femei: metode biologice, contracepie de barier, contracepie
intrauterin, contracepie hormonal, sterilizare chirurgical.
Dup Manilov:
- cu eficien absolut
- cu eficien nu prea nalt
- cu eficien nu prea nalt dar i fr aciune negativ asupra organismului
- cu eficien nalt, care n anumite circumstane pot avea aciune negativ
- cu eficien nalt, dar cu pericolul apariiei complicaiilor.
1. Contracepia de barier e binevenit n:
- perioada de lactaie
- la adm.preparatelor care scad eficiena contraceptivelor orale
- n perioada de ateptare a altei metode de contracepie
- ca adaos la metoda fiziologic n faza fertil a ciclului
Este de 2 tipuri:
Mecanice prezervativ, diafragme vaginale, inele. C/ind.relative reacii alergice.
Chimice - spermicidele-creme, spum, praf, pastile, soluii. Reprezentani:
farmatex, delfin, gramicidin, ortoginal.
2. Metoda fiziologic se bazeaz pe sterilitatea fiziologic a femeii la nceputul
i sfritul ciclului menstrual. Fertilitate la ovulaie. Vitalitatea ovulului 24-48h,
capacitatea de fecundare a spermatozoidului 48h-5zile.
Pentru determinarea nceputului perioadei fertile, se scad 18 zile din cel mai scurt
ciclu menstrual.
Pentru determinarea sfritului perioadei fertile, se scad 11 zile din cel mai lung
ciclu menstrual din ultimul an.
3. Contracepie intrauterin - sterilete
- inerte din polietilen, inacceptabile pentru adolesceni

- cu coninut hormonal, au ax vertical ce elimin progestine,

- cu fire din Cu, Ag, ce amplific efectul anticoncepional
Mecanism de aciune efectul corpului strin, mresc producia de
prostaglandine, intensific peristaltismul tubar, creeaz condiii nefavorabile
pentru apariia sarcinii, prin inflamaie aseptic.
Contraindicaii: puritate vaginal-gr.III-IV, sarcina sau suspiciunea ei, sarcina
extrauterin n anamnez, afeciuni inflamatorii acute, subacute i frecvent
recidivante, anomalii congenitale uterine, stenoza canalului cervical, expulzia
repetat a steriletului, hemoragie uterin de diferit etiologie, neoplasm, miom
uterin.
Pacienta cu sterilet va fi examinat peste o sptmn, lun, 3 luni, 6luni.
4. Contracepie hormonal
- combinate (COC) mono-, bi-, trifazice
- secveniale
- progestine pure cu microdoze de gestagen
- contraceptive postcoitale cu coninut nalt de hormoni
- preparate cu aciune lung.

Combinate au component estrogenic i gestagenic

Mecanism de aciune inhib funcia gonadotrop a sistemului Hp-Hy, care

include inhibarea sintezei LH, FSH i ca rezultat blocarea ovulaiei. mecanism
periferic modificarea mucusului cervical, tulburarea peristaltismului tubar.
Reprezentani: marvelon, Diane 35, rigevidon

Progestine pure minipilule.

Conin numai component gestagenic levonorgestrel, norgestrel. Se

administreaz continuu, eficacitate minor. Ciclul menstrual lipsete.
Indicaii: la femei cu factor de risc la folosirea componentului estrogenic, diabet
zaharat, HTA, cefalee.
Reprezentani: microlut, exelutan.

Contraceptive postcoitale

Conin doze de estrogeni i gestageni ce depesc de 15 ori dozele COC

Mecanism de aciune asemeni avortului precoce.
Reprezentant: postenor

Preparate cu aciune de lung durat

Depo-provera i/m odat n 3 luni.

Norplant se implanteaz n regiunea antebraului p/u 5 ani.
Contraindicaii COC:
Absolute: sarcina sau suspiciunea ei, afectarea SCV, HTA, afectarea vaselor
cerebrale, tumori maligne, afeciuni hepatice, anemie drepanocitar, diabet
zaharat.
Relative: fumatul, cefalee sever, migren, epilepsie, obezitate, dereglri
metabolice, vrsta peste 40 ani.