GONARTROZA

Gonartroza este afectiunea artrozica a articulatiei fenuro-tibio-patelare

( genunchiul ), fiind rezultatul fenomenelor mecanice si biologice care
destabilizeaza echilibrul fiziologic intre sinteza si degradarea cartilajului
articular si a osului subcondral, cu etiologie multicauzala, cum ar fi :
- mbtrnirea cartilajului articular;
- stresul biomecanic excesiv;
- deformaiile constituionale ale axului biomecanic al membrului
pelvin;
- procesele inflamatorii de tip reumatoid ;
- fenomene genetice ;
- fenomene metabolice ;
- incidente traumatice.
Gonartroza este o afeciune frecvent, care afecteaza oamenii trecui
de 50 de ani, mai frecvent femeile, sub 30 de ani fiind rar ( aproximativ 1
% ), iar peste 75 de ani depete 30-40 %.
Structurile anatomice implicate fiziopatologic n apariia acestei
maladii sunt urmtoarele :
- catilajul articular ;
- osul subcondral ;
- sinoviala ;
- structurile ligamentare.
1. CARTILAJUL ARTICULAR. Are o grosime de civa milimetri, este
constituit din cartilaj hialin, fr structuri vasculo-nervoase i are rolul de a
asigura congruena articular perfect, cu o for minim de frecare
intraarticular.Suport presiuni variabile la schimbarea poziiei
corpului.Acest rol biomecanic este datorat condrocitului, celul de origine
mezenchimal.Degradarea funcional a acestei celule duce la modificri
ireversibile ale cartilajului articular.
Cartilajul este alctuit dintr-o matrice gluco-proteic, n care se gsesc
amplasate condrocitele, care expun pe suprafaa lor numeroi
receptori.Matricea este alctuit din lanuri de colagen de tip II (sintetizat de
condrocite sub forma pro-colagenului de tip II ) i proteoglicani ( reprezint

20 % din volumul matricei, sunt structuri polizaharidice, avnd caracter

anionic i putere osmotic important, ceea ce confer rolul de elasticitate a
cartilajului i rolul de amortizare biomecanic a stresului articular).Dintre
proteoglicani amintim AGRECANUL ( alctuit din condroetinsulfat, keratan
sulfat, acid hialuronic legat la captul N-terminal, ial la captul C-terminal
se pot lega aidul hialuronic, proteine ale sistemului complement sau factori
de cretere de tip EGF), decorina i fibromodulina.
Condrocitele reprezint 2 % din masa cartilajului adult, sunt bine
reprezentate n perioada de cretere, reprezentnd 30-40% din structura
cartilajului de cretere, avnd rol n creterea oaselor lungi i constituirea
cartilajului articular.Nutriia lor este asigurat la adult prin imbibiie din
matricea nconjurtoare, avnd un metabolism redus fa de perioada
creterii osoase, dar nu pot fi interpretate ca celule inactive.Concomitent cu
mbtrnirea scade numrul lor i puterea lor de a sintetiza colagen i
preoteoglicani ( unui condrocit i sunt necesare la adult 1000 de zile pentru a
sintetiza un lan complet de agrecan, iar perioada medie de supravieuire a sa
la vrsta adult este de 200 de zile).Astfel se consider c pierderea unei
molecule de colagen nu va putea fi nlocuit de un colagen nou sintetizat de
condrocit.Astfel artroza poate fi interpretat ca o consecin patologic a
fenomenelor de senescen a condrocitului ( dac acesta expune receptori de
tip EGF, FGF- factor de cretere fibroblastic sau IGF-insulin growth factor
n perioada copilriei, cu timpul va expune receptori pentru TNF , ceea ce
explic tendina la involuie a catilajului, cu scderea proprietilor mecanice
i sinteza unei matrice prost adaptate funcional).Exist deci i un control
paracrin al activitii condrocitare.
Consecina practic a acestei teorii este necesitatea dezvoltrii
tehnicilor de cultur de condrocite tinere, competente i dezvoltarea
metodelor practice de implantare la nivelul cartilajului articular cu semne de
incompeten funcional, cu posibilitatea refacerii sale structurale.
2. OSUL SUBCONDRAL. Este un os cu dispoziie trabecular,care
prezint o zon de contact cu cartilajul prin aa numitul cartilaj calcificat ,
caracterizat de o dispoziie diferit a fibrelor de colagen.Rspunsul
subcondral la pierderea de elasticitate este reprezentat de o transformare
lamelar a osului subcondral, care corespunde radiologic osteosclerozei
subcondrale.n aceast zon pot apare microfracturi, care se vor repara prin
accentuarea tramei osoase.
O dat cu apariia unei leziuni cartilaginoase, osul subcondral este
supus unei traume presionale la care el nu este adaptat fiziologic, aprnd o
zon de necroz osoas, cu reacie osteoblastic de vecintate.Aceast zon
necrotic poate evolua spre dou direcii :
2

a) poate dispare, dnd natere unui chist intraosos ( geoda );

b) se poate umple cu os lamelar, ca o tendin spre reparaie, ducnd la o
proliferare osoas a osului lamelar la jonciunea cartilaj-os, pe axul fortelor
de aciune mecanic, ducnd la apariia unui osteofit.n apaiia osteofiilor
are un rol important sinteza local de factori de cretere, cum ar fi FGF sau
TGF , dar i BMP ( bone morphogenic proteine).
3.SINOVIALA.Este afectat tardiv de procesul artrozic, cu excepia
patologiei reumatoide sau inflamatorii.Fragmentele de cartilaj erodat sunt
eliminate din spaiul articular prin aciunea macrofagelor din sinovial.Cnd
capacitatea de epurare este mai mic dect cantitatea particulelor care
trebuiesc eliminate, apare o reacie de tip inflamator, manifestat prin
secreia de citokine proinflamatorii, care degradeaz suplimentar cartilajul,
prin apariia sintezei unor enzime litice cum ar fi metaloproteazele, la nivelul
sinoviocitelor de tip B.
n apariia gonartrozei putem afirma c exist o predispoziie,
condiionat de trei factori secundari :
1. mbtrnirea carilajului;
2. Factori sistemici ( cei mai importani sunt factorii barometrici locali,
obezitatea, coxartroza asociat, inegalitatea de lungime a membrelor,
activitatea profesional-sportivii,traumatismele repetate, laxitatea n
valgus sau varus, laxitatea n plan frontal, etc ).S-a constatat o
asociere destul de frecvent a gonartrozei cu varicele hidrostatice ale
membrelor ( complexul fleboartrozic Krieg ),staza venoas avnd un
rol important n lanul etiopatogenic al gonartrozei.
3. Factori genetici ( anomalii genetice ale colagenului de tip II,
antecedentele familiale de boal artrozic, riscul de a face gonartroz
dac exist n ascenden aceast boal, mai ales la femei, este ntre
40-60 % ).
Cauzele gonartrozei pot fi structurate i altfel.
I.
CAUZE INTRARTICULARE
- microtraumatismele repetate
- traumatismele majore soldate cu fracturi intraarticulare vicios
consolidate;
- leziunile meniscale;
- leziunile ligamentare, determinante pentru instabilitatea n plan frontal
sau sagital;
- atrofia cvadricepsului femural;
- Boala Konig osteocondrita disecant;
3

- Mucopolizaharidozele ( boala Morquio) duc la tulburri de

dezvoltatre epifizar, cu apariia precoce a artrozei.n plus se constat
o slab rezisten mecanic i o elasticitate sczut a cartilajului
articular.
- Condromatoza genunchiului ( Afeciune a sinovialei, care genereaz
corpi liberi intraarticulari, dnd senzaia la palpare de sac cu nuci..
II.
CAUZE EXTRAARTICULARE
- Devierea n plan frontal a axului membrului pelvin, cu ncrcare
articular asimetric
a) genu valgum
b) genu varum
- Devierea n plan sagital
a) genu recurvatum- ntlnit n cadrul sechelelor de poliomielit,
mai bine tolerat;
b) genu flexum determin o suprancracare articular
important.
- instabilitatea rotulian lateral, cu suprancracre pe una din feele
rotulei i apariia artrozei femuro-patelare.Acest incident poate apare
i n contextul unui genu varum sau genu valgum.
- Condromalcia rotulian ( afeciune a adultului tnr, leziune
cartilaginoas pur, manifestat ca un sindrom dureros rotulian
prelungit );
- Inegalitatea membrelor pelvine
- Coxa vara sau coxa valga
- Displazia luxant a oldului
- Coxartroza
- Anchiloza coxo-femural;
- Obezitatea;
- Activitatea sportiv, cu suprasolicitarea genunchiului ( fotbal,
handbal, rugby, schi performant ).
ANATOMIE PATOLOGIC
Se descriu urmtoarele leziuni :
1. Cartilajul este galben opac, moale, friabil, cu fisuri prin care se
expune osul subcondral.n formele avansate apar zone de lips total a
cartilajului.
2. Leziuni degenerative meniscale
4

3. Osul subcondral este erodat

4. Scleroz subcondral
5. Osteofiti
6. Geode
7. Corpi strini intraarticulari
8. Reacie inflamatorie sinovial, sinovit nespecific;
9. Hidartroz
10.Fibrozarea capsulei articulare.
EXAMENUL CLINIC AL GONARTROZEI
DEBUT : insidios, fiind bine tolerat o perioad lung de timp
Simptomatologia este marcat de :
1. DURERE
- domin tabloul clinic;
- localizare :
- regiunea intern a genunchiului;
- spaiul subrotulian semnul rindelei= palparea feelor
cartilaginoase ale rotulei prin presiune prin presiune pe marginea sa
superioar cu genunchiul n extensie sau n flexie de 45, cu imprimarea unei
micri n sens cranio-caudal i apariia durerii i a unei senzaii rugoase.
- spaiul popliteu
- n concavitatea deviaiei axiale
- iradiaz n gamb sau coaps
- are caracter mecanic, apare n sprijinul unipodal, la urcatul i mai
ales la cobortul scrilor, se amelioreaz n repaus
- cu timpul devine suprtoare, permanent
2. TUMEFACIA GENUNCHIULUI datorat revrsatului intra-articular,
permanent o dat cu evoluia bolii.La nceput este prezent la efort i
dispare n repaus.Puncia genunchiului recolteaz un lichid palidglbui, vscos, coninnd limfocite sau monocite, concentraia de
proteine i glucoz fiind similarelichidului normal, spre deosebire de
hidartroza inflamatorie.
- Poate asocia apariia unui chist popliteu Baker( localizat pe faa
posterioar a genunchiului ).

3. IMPOTENA FUNCIONAL este limitat flexia extensia.Flexia

este limitat de obicei la 90, iar ncercarea de a depi aceast limit
este dureroas.
4. CRACMENTE ARTICULARE
5. SENZAIA DE INSTABILITATE A GENUNCHIULUI AFECTATdeterminate de pierderea controlului muscular asupra genunchiului, de
hipotrofia muscular a coapsei sau de leziunile ligamentare inerente
evoluiei bolii ( lig.colaterale sau lig.ncruciate ).Examenul clinic va
cuta existena unor micri anormale de lateralitate sau n sens
antero-posterior ( micarea de sertar anterior /posterior ).
6. SENZAIA DE GREUTATE LA MOBILIZAREA GENUNCHIULUI
( definit de bolnav ca un pseudoblocaj ).
7. MERS CHIOPTAT.
EXAMENUL RADIOLOGIC
a)
b)
c)

Are rol n stabilirea :

diagnosticului pozitiv de gonartroz;
gravitii gonartrozei
localizarii leziunilor artrozice

1. RADIOGRAFIA SIMPL
- evalueaz indirect starea cartilajului articular, prin grosimea interliniului
articular;
- evalueaz leziunile osoase aprute
- evalueaz axul biomecanin al membrului pelvin
- 3 incidene sunt necesare:
1.radiografia de fa ( n extensie sau n semiflexie )
2. radiografia de profil
3. incidene axiale ale articulaiei femuro-patelare
- la 30 - arat modificrile rotuliene i la nivelul articulaiei
femuro-patelare
- la 45 - arat tulburrile de angajare ale rotulei .
- radiografia poate fi executat n
a) decubit dorsal
b) n ncrcare, cu sprijin unipodal dac este posibil sau cu sprijin
bipodal.Sprijinul unipodal este mai logic, dar dificil de executat, pentru
c reproduce poziia din timpul mersului.

SEMNELE RADIOLOGICE ALE GONARTROZEI SUNT :

1.
2.
3.
4.

PENSAREA SPAIULUI ARTICULAR

OSTEOFITOZA
GEODELE
OSTEOSCLEROZA SUBCONDRAL

Este necesar, mai ales n gonartrozele cu modificare a axului membrului

pelvin ( genu valgum sau genu varum ), realizarea unei radiografii pe un
film radiologic mare a ntregului membru pelvin, n sprijin unipodal. n
aprecierea axului se vor lua trei puncte reper:
1. centrul capului femural;
2. masivul spinelor tibiale
3. centrul articulaiei tibio-peroniere distale.
Normal, cele trei puncte sunt situate pe aceeai linie.
Dac punctul 2 este situat fa de linia care unete punctele 1 i 3:
A ) INTERN - genu VALGUM
B ) EXTERN genu VARUM
- CLASIFICAREA RADIOLOGIC AHLBACK a gonartrozei :
I.
II.
III.
IV.
V.

pensare articular incomplet

pensare articular complet, fr uzur osoas
uzur osoas moderat ( 0-5 mm )
uzur osoas medie ( 5-10 mm )
uzur osoas major ( > 10 mm )

ALTE CLASIFICRI :
1. Gonartroza
a) primitiv idiopatic
b) secundar
cauze intra-articulare
cauze extra-articulare
2. Gonartroza
a) unicompartimental ( intern / extern / femuro-patelar )
b) bicompartimental
c) global ( afecteaz toate cle trei compartimente ).

TRATAMENTUL GONARTROZEI
Are trei componente, n functie de stadiul radiologic al artrozei :
1. TRATAMENT NEFARMACOLOGIC
2. TRATAMENT MEDICAMENTOS
3. TERAPIA CELULAR
4. TRATAMENT CHIRURGICAL
1. TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC
-

evitarea sporturilor agresive

terapia fizical
kinetoterapia
tonifierea musculaturii coapsei cvadriceps prin exerciii izometrice.
Scderea n greutate

2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
1. antialgicele uzuale
2. AINS cu aciune rapid
- reduc congestia si inflamaia
- antialgice redutabile
- pot avea intoleran digestic
- AINS cu activitate anticiclooxigenazic de tip II ( anti COX II ) , cu
efecte gastrointestinale sczute
- Efect protector pe cartilaj, discutabil
- Exemple : Celebrex, Vioxx,Voltarene, Aulin, etc.
3. AINS cu aciune lent efect retard ( aciunea apare n medie la 4
sptmni de la nceputul tratamentului ).
4. Injecii intra-articulare de corticoizi
Obs. Dac exist hidartroz, aceasta va fi evacuat prin puncie
aspirativ sau puncie lavaj-articular nainte de injectarea
corticoidului.
5. Injeciile intra-articulare de acid hialuronic
- acid hialuronic exogen care mbuntete proprietile reologice ale
lichidului sinovial, amelioreaz elasticitatea i vscozitatea;
- are efect antialgic;
- stimuleaz producerea de acid hialuronic local
- preparatul utilizat in Romnia SYNVISC
8

6. TERAPIA CONDROPROTECTOARE
- are la baz urmtoarele ipoteze;
1. apoptoza condrocitar, stimulat de producia local de
citokine ( IL1, IL6, TNF, PG ) i oxid nitric ( NO );
2. dezorganizarea matricei extracelulare;
3. dezechilibrul ntre sinteza i degradarea matricei extracelulare;
4. sinteza de metalo-proteaze care inhib condrocitele
5. factorii de cretere ( PDGF, FGF ) stimuleaz sinteza
condrocitar.
- Liniile terapeutice sunt reprezentate de :
1. inhibitori ai COX II ( prin aciunea ei se produc PG )
2. inhibitori ai citokinelor
3. Antioxidani ( anti NO )
4. inhibitori ai metalo-proteazelor
5. factori de cretere
6. Modulatori ai osului subcondral ( bifosfonaii, calcitonina )
7. administrarea de glucozaminoglicani ( Flexodon,
Piascledine ).

3. TERAPIA CELULAR
- transplantul de condrocite
- presupune proliferarea in vitro a condrocitelor obinute din cartilajul
propriu neportant prin biopsie artroscopic, dup ce au fost separate
de matrice prin digestie enzimatic
- n al doilea timp , peste zona cu eroziune a cartilajului se monteaz
chirugical un volet periostal recoltat de pe faa intern a tibiei, sub
care se injecteaz suspensia celular condrocitar obinut prin cultur
in vitro.
- Apar tehnici de inginerie genetic pentru a obine celule condrocitare
sau matrice de colagen din diverse structuri anatomice, dar care sunt
n stadiul de experiment i sunt extrem de costisitoare.
4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
I.
CHIRURGIA ARTROSCOPIC
II.
CHIRUGIA CLASIC

I.
CHIRURGIA ARTROSCOPIC
- are utilitate n formele de debut, doar cu leziuni cartilaginoase minore,
fiind inutil n formele globale de gonartroza.
- Descoper forme infra-radiologice de gonartroz
- Presupune :
1. lavajul artroscopic al genunchiului;
2. ablaia corpilor strini cartilaginoi intra-articulari
3. tratamentul leziunilor meniscale degenerative
4. rezecia osteofiilor de mici dimensiuni
5. debridarea intra-articular
6. tehnici de stimulare osteo-condral
- forajele Pridie n osul subcondral eburnat, care realizeaz o
legtur cu cavitatea medular metafizar
7. este util n terapia celular
II.

CHIRURGIA CLASIC

A. intervenii corectoare ale defectelor osteo-cartilaginoase

- MOZAICOPLASTIA autotransplant de homogrefe osteocartilaginoase, recoltate prin artrotomie din zonele de cartilaj
neportante sub forma unor carote si reimplantate n zonele cu defect
cartilaginos.
B. Intervenii corectoare ale axului mecanic deviat OSTEOTOMIILE
- pot fi osteotomii TIBIALE / FEMURALE
- pot fi osteotomii de NCHIDERE ( rezecia unui ic osos cu unghi egal
cu unghiul de corecie al deviaiei calculat la goniometrie ) /
DESCHIDERE ( cu aport de gref osoas ); ambele tipuri preupun
ns fixare cu diverse materiale de osteosintez ( lam-plac, diverse
tipuri de plci, scoabe , etc ).
- Zona tibial aleas pentru osteotomie este SUPRATUBEROZITAR ,
avnd avantajul unui os spongios, bine vascularizat, care consolideaz
rapid.
- Osteotomiile tibiale au rol de retensionare ligamentar i de
revascularizare local.
- Osteotomiile femurale se realizeaz metafizar i se fixeaz de
preferin cu DCS, ceea ce permite o recuperare precoce.
- Indicaii:
1. GONARTROZA SECUNDARA GENU VARUM
- osteotomie de nchidere cu baza extern
10

- osteotomie de deschidere intern

2. GONARTROZA SECUNDAR GENU VALGUM
- Osteotomie femural ;
A ) de nchidere intern
B ) de deschidere extern
- Osteotomie tibiala de varizare ( nchidere intern , deschidere extern )
C. ARTROPLASTIA GENUNCHIULUI
1. proteze unicompartimentale
2. proteze totale de genunchi
- necimentate / cimentate ( dup modul de fixare ).

11