Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra de Urologie
ef de catedr: d.h..m., profesor universitar, A.Tnase
Conductorul grupei: d..m., asistent universitar V. Ghicavi

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

A efectuat

Studenta grupei 1419

Chiinu 2015

I.

DATE GENERALE

Familia, numele, prenumele: Crciun Tamara Iacov

Data i anul naterii: 10 . 07 . 1959
Vrsta: 55 de ani.
Domiciliu: Ialoveni , str. M . Viteazul 16 ;
Locul de munc : IMSP SM MAI laborator - infermiera
Data internrii: 28.03 .2015 ora 7.30
Diagnosticul de trimitere: Urolitiaz. Calculi renali bilateral
Diagnosticul de internare:. Chist renal pe dreapta.
Diagnosticul clinic: Urolitiaz. Colic renal pe dreapta.
II.

ANAMNEZA

Acuzele:
Acuzele la internare: dureri in regiunea lombar mai pronunat pe dreapta cu
iradiere in regiunea costal inferioar. slbiciune general, vertij , adinamie , reducerea
capacitii de munc , febra 39 C , miciuni frecvente cu discomfort .
III. ISTORICUL BOLII
Se consider bolnav timp de o sptmn, cnd au aprut dureri n regiunea
lombar , febra 37,5 C . 3 zile n urma a nceput antibioticoterapie ( Forsef) . n trecut
a mai avut crize asemanatoare, a suportat intervenie chirurgical in 1996 pielotomie
pe dreapta ; n 2005 pielotomie pe stnga . Din anul 2005 sufer de HTA gr.III . Pe
28.03.2015 au aparut dureri violente i insuportabile n regiunea lombar care nu
dispareau, sa adresat la SCR. A fost internat n mod urgent pentru investigaii i
tratamentul specializat .

IV Istoricul Vieii
S-a nscut la termen. n perioada copilriei timpurii s-a dezvoltat conform vrstei.
Comportamentul acas i n colectiv comportament linitit i totodat echilibrat.
Condiii de trai i mod de via: satisfctoare .
Alimentare: satisfctoare.
IV. ANTECEDETE PERSONALE
Nu relateaz antecedente de ordinul intoxicaiilor acute sau cronice
Intoxicaii medicamentoase n-a suportat.

Contact cu bolnavii de tuberculoz, boli venerice, HIV - neag.

Maladii infecioase ca tuberculoza, hepatita viral, boli venerice, maladii cronice
n-a suportat.
Anamneza alergologic - reacia alergic la IOD.
V. ANAMNEZA DE FAMILIE I DEPRINDERI VICIOASE :
Antecedente eredocolaterale tatl a suportat rezecie gastric cauzat de ulcer
gastric.
Deprinderi vicioase: nu fumeaz (lipsa tabagismului) i nici nu face abuz de alcool
( lipsa alcoolismului).
VI. ANAMNEZA DE ASIGURARE:
Pacientul este asigurat ( P.A 021036965 )
VII. DATELE EXAMENULUI CLINIC
VII.1. Inspecia general:
Starea general: - de gravitate medie
Starea constituional: - normostenic
Faa: exprim suferin
Starea constituional: - 1,70 m;
Talia: - h = 58 kg:
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Coloraia - roz pale
Pigmentaie simetric
Umiditatea sczut;
Turgorul pielei normal.
Ulcere trofice, herpes Zoster lipsesc.
Nozoditi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase periferice
lipsesc.
Ganglionii limfatici: - nu se palpeaz.
Starea amigdalelor palatine: - normal, au culoare roz-pal, lucioase, umede, fr
depuneri.
Starea glandei tiroide: - nu se palpeaz.
Starea muchilor: - dezvoltare normal (conform vrstei), simetric antropometric
i contralateral, la palpare superficial dureri nu se determin.
Sistemul osteo-articular: dezvoltare normal fr deformaii, simetrie
contralateral i antropometric, micri active, lipsa
crepitaiilor, lipsa durerilor la palpare.
Manifestrile de tipul anchiloz i fracturi lipsesc.

VII.2. Aparatul respirator

Respiraia: - liber prin nas, fr participarea gurii .
- de tip mixt.
- ritmic, amplitudine obinuit.
- frecvena = 18 respiraii / minut (normopnoe).
Percuia plmnilor:

Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet

clar pulmonar. Este respectat o simetricitate.

Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept
Pulmonul stng
Anterior
4cm
4cm
Posterior
4cm
4cm
Limea benzii Krning
6cm
6cm
Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice
Linia
Pulmonul drept
Pulmonul stng
Parasternal
Spatiul intercostal 5
-.Medioclavicular
Coasta6
-.Axilar anterioar
Coasta7
Coasta7
Axilar medie
Coasta8
Coasta8
Axilar posterioar
Coasta9
Coasta9
Scapular
Coasta10
Coasta10
Paravertebral
Coasta11
Coasta11
Mobilit.limitei infer.
7cm
7cm
Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare,
se determin murmur vezicular nemodificat.
Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.
Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.
-

VII.3. Aparatul cardiovascular

Pulsaia venelor gtului absent;
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
ocul apexian:
localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul
intercostal 5;
puterea puternic,
nlimea nalt;
aria 2 cm ;

modificri eventuale nu se deceleaz;

Pulsul pe artera radial:
frecvena 85/min;
ritmul ritmic;
plenitudine plin;
rezisten moderat;
forma nalt;

Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Superioar
Cu 0,5cm lateral de l.
Cu 0,5cm lateral de l.
Spaiul intercostal 3
Parasternal stng n sp.
medioclavicular stng n sp.
intercostal 4
intercostal 5
Limitele matitii cardiace absolute
Dreapta
Stnga
Pe marginea dreapt a
Cu 1,5cm medial de l.
sternului n spaiul
medioclavicular stng n sp.
intercostal4
intercostal 5

Superioar
Sp. intercostal 3

Configuraia cordului
Spaiile intercostale
Dreapta
Stnga
1
l. sternal dreapt
Cu 1cm lateral de l. sternal
stng
2
l. sternal dreapt
Cu 1,5cm lateral de l. sternal
stng
3
Cu 0,5cm lateral de l.
Cu 1,5cm lateral de l. sternal
parasternal dreapt
stng
4
Cu 0,5cm lateral de l.
Cu 1,5cm medial de l.
parasternal dreapt
medioclavicular stng
5
L. sternal dreapt
Cu 1,5cm medial de l.
medioclavicular stng

Auscultaia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecven de

80 bti/minut, fr modificri de natur patologic.
- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc.
- Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu
s - au determinat.
La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
La auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb.

Tensiunea arterial: la ambele brae = 130/85 mm Hg.

Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri
neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i afectat.

VII.4. Aparatul digestiv

Inspecia:

Mucoasa cavitii bucale e de culoare pal, umed, curat .

Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat.
Faringele i amigdalele sunt uor hiperemiate.
Proieminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se
deceleaz.
Limba este umed, saburat, de culoare roz; crpturi nu se observ.
Tulburri circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin. Semne de ascit i
hipertensiune portal nu sunt prezente.
Tusea exacerbeaz durerea: semnul tusei pozitiv.
Palpaia: La palpare abdomenul este moale regiuni dureroase nu se atesta si nici
nu acuza. Semne de ascita nu prezinta.
Percuia: Prin percuie nu se evidentiaza nici o deviere de la norma,
Auscultaia: Se ausculta peristaltizmul abdominal si aorta abdominala

Ficatul: - Ficatul se palpeaza si este putin marit

VII.5. Aparatul urogenital:
Examenul regiunii lombare: Regiunea este tumefiat .
Palpaia: la palpaia bimanual a rinichilor este prezent
dureroas. Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.

senzaie

Percuia: - rinichii nu se percuteaz.

- semnul de taponament Giordano Pasternaki este pozitiv pe dreapta
Miciunea este frecvent cu discomfort .

VII.6. Sistemul endocrin:

Dereglri de cretere i a masei corporale nu se deceleaz. esutul celulo-adipos
este satisfctor dezvoltat. Glanda tiroid nu se palpeaz. La pacient lipsesc
semnele de: tireotoxicoz, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul
Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmonds.

VII.7. Sistemul nervos:

Dispoziie : anxietate.
Contiia: clar.

Somnul : linitit.
Pofta de mncare: inapeten.
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine
exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.
Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri , parestezii, nepturi, furnicturi,
hiperpatii, hipoestezii, anestezii.
Pacientul nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia,
hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.
Memoria este bun. Pacientul nu acuz convulsii, micri involuntare. Sfera
senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr
modificri. Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este
clar.
Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz, semnul Kernig lipsete, semnul
Brudzinski superior lipsete, semnul Brudzinski mediu la pacient lipsete, semnul
Brudzinski inferior nu se deceleaz,
Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denot cert lipsa unei iritri
meningiene i totodat lipsa unei afeciuni meningiene.
VIII. STATUS LOCALIS
A fost efectuat : Nefroectomie pe dreapta . Pansamentul aseptic , fixat i uscat .

IX. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

Lund n consideraie acuzele pacientului: dureri in regiune lombar pe dreapta cu
iradiere in regiunea costal inferioar , slbiciune generale, vertij , adinamie,
febr, reducerea capacitii de munc .
Palpator: la palpaia bimanual a rinichilor este prezent senzaie
dureroas . Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.
Percutor: rinichii nu se percuteaz.
- semnul de taponament Giordano Pasternaki este pozitiv pe dreapta .
Si in baza examenelor paraclinice.
considerm diagnosticul prezumtiv : Colica renala .
IX. CERCETRI DE LABORATOR I INSTRUMENTALE
Planul investigaiilor paraclinice:
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh
3. Analiza biochimic a sngelui
4. Analiza general a urinei

5. USG organelor cavitii abdominale

6. Radioscopia cavitii abdominale
Rezultatele investigaiilor paraclinice:
1. Analiza general a sngelui(28 .03 .2015);
Hb 91,8 g/l;
(norma: 130 160 g/l)
12
Eritrocite 4,510 /l (norma: 4,0 5,6 1012/l)
I.C. 0,94;
(norma: 0,85 1,05)
9
Leucocite: 13,210 /l
(norma: 4 9 109 /l)
Neutrofile:
nesegmentate 2% (norma: 0 5 %)
segmentate 75% (norma: 47 72 %)
Eozinofile: 3,18 %
(norma: 0,5 5 %)
Limfocite: 17 %
(norma: 19 37 %)
Monocite 8%
(norma: 3 11 %)
VSH 6 mm/or
(norma: 2 10 mm/or)
Concluzie: Proces inflamator infectios
2. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh (3.9.2007)
Grupa sanguin: II(0), Rh+
3. Analiza biochimic a sngelui (28 . 03. 2015)
ALT 13,6 mmol/l (norma: 0,2 1,4 mmol/l)
AST-7,6 mmol/l (norma: 0- 49 mmol/l)
Ureea: 6,2 ,0mmol/l
(norma: 4 8 mmol/l)
Bilirubina total: 2,2 mol/l (norma: 5 - 21 mol/l)
Bilirubina conjugat: Bilirubina liber: 13,2 mol/l
4. Analiza general a urinei (28.03.2015 )
Cantitatea 10 ml;
Culoarea galben ;
Transparena tulbure;
Densitatea 1020 g/l;
Reacia acid;
Proteina 1,5 g/l;
Eritrocite nemodificate, 0-1 n c/v;
Leucocite 11-12 n c/v;
Mucoziti multe;
Concluzia: leucocitoz n urin
5. USG organelor cavitii abdominale(28.03.2015)

Ficatul: LD 15,4 cm, LS 9,5 cm, contur net regulat. Parenchimul omogen.
Vena port: 1,3 cm
Vena lienalis: 0,4 cm
Cile biliare intrahepatice: nu-s dilatate.
Colecistul. 9,03,5 cm, forma rotund, pereii: 0,3 cm, n lumen: calcului nu s-au
depistat.
CBP=0,4 cm;
Pancreasul: capul 3,0 cm, corpul 2,1 cm, coada-2,8 cm; conturul net, regulat,
parenchimul omogen.
Splina: 14,15,8 cm
Rinichiul drept: 13,37,2 cm, parenchimul 2,4 cm, SBC dilatat, bazinetul
35mm.calicele 17mm. Pe polul inferior chist 11,0 x 29,0 cm
Rinichiul sting: 10,74,7 cm, parenchimul 2,1 cm SBC normal.n proiecia
polului superior chist 4,4 x 3,6 cm
Vezica urinar 100 cm.
X. DIAGNOSTICUL CLINIC
Lund n consideraie acuzele pacientului: dureri in regiune lombar pe dreapta cu
iradiere in regiunea costal inferioar , slbiciune generale, vertij , adinamie,
febr, reducerea capacitii de munc .
Palpator: la palpaia bimanual a rinichilor este prezent senzaie
dureroas . Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.
Percutor: rinichii nu se percuteaz.
- semnul de taponament Giordano Pasternaki este pozitiv pe dreapta .
Si in baza examenelor paraclinice.
Si in baza examenelor paraclinice.
considerm diagnosticul clinic: Colica renal, urolitiaza pronunat
XI. CONCLUZIA PREOOPERATORIE
Prezena la pacient a clinicii de chist renal si urolitiaza . Calcul uretral pe dreapta
(diagnostic confirmat clinic) indic un tratament chirurgical .
XIV. INDICAII POSTOPERATORII
Sol. Nacl 0,9% - 800,0

i/v o dat pe zi

Sol. Glucosae 5% -500,0

i/v o dat pe zi

Sol.Dibazoli 4,0-2gr.

Sol.Promedoli
Sol.Metragil 100ml.
Sol. Plenalgini 5,0 de 2 ori/zi
Cefexin 1,0/2,4
Sol.Magneziu 1,5
Sol.Cicloferon 3,0 i/m
Sup rectale Diclofenac
XV. PROGNOSTIC
Pronosticul pentru via este favorabil.