COMPANIA INTERNAIONAL DE ASIGURRI

QBE ASITOSA
Filiala _____________________

CERERE
DE ASIGURARE A RECOLTEI I CULTURILOR AGRICOLE
________________________________________________________________
(denumirea i adresa ntreprinderii,organizaiei)

Solicitm asigurarea recoltei i culturilor agricole de riscurile menionate mai jos :

Culturi agricole

Suprafaa
total
cultivat,
h

inclusiv, se transmite n asigurare de

urmtoarele riscuri: ha

Productivitatea,
q/ha

nghearea
culturilo
r n
timpul
iernii

n anul
precedent

primit
n
asigurar
e

grindin

roziune
nnmolire

foc la
radcin

T O T A L:

Costul
unui
chintal,
lei

Date despre pagubele n urma riscurilor asigurate pe ultimii 5 ani.

Anii

Numrul pagubelor

Suma total a pagubei, lei

Datele menionate corespund celor de eviden.

Conductor _____________________
Data_________________

L..

Suma
asigurat,
lei