EXPLORAREA FUNCTIONALA A FICATULUI Datorité complexitéti morfo-functionale a ficatului, explorarea sa functional este deosebit de complexa. Testele de explorare hepatica pot fi sistematizate in: |, PROBE BIOCHIMICE ‘Sunt grupate in 4 sindroame bioumorale ce descriu afectarea hepatic’ din cadrul suferintelor hepato- biliare: sindromul de hepatocitoliza, excreto-biliar, hepatopriv gi inflamator-imunologic. A. SINDROMUL DE HEPATOCITOLIZA Necroza hepatocitelor conduce la eliberarea in circulatie a diferiilor sai constituent: enzimatici, vitaminici gi minetali. Enzimele indicatoare ale Gitolizei hepatice sunt: 4. Enzimele de hepatocitoliza aminotransferaza_ (ASAT) sau oxaloacetic transaminaza (GOT) - este prezenta In cantitafi importante in ficat si celulele miocardice gi in cantitati mai mici In mugchiul scheletic, rinichi, splina, plamani, creier, find astfel un indicator mai putin specific al functiei hepatice; la nivel hepatic se gaseste atat la nivelul mitocondrillor c&t gi in citosol VN < 32 UIIL (femei VN < 38 UIIL (barbati) + Alanil aminotransferaza (ALAT) sau glutamic vat transferaza (GPT) — este 0 enzima cu localizare predominant hepatica unde se afla exclusiv in citosol. VN < 31 IIL (femei) VN < 41 UNL (barbati) Raportul ASAT/ALAT reprezinté coeficientul De Rittis si are valoare aproximativ de 1,3. Deoarece ALAT Se afl in citoplasma hepatocitului, activitatea i sericd creste mai rapid si mai mult sub actiunea noxelor (coeficient De Rittis sub 1), ins in leziunile hepatice severe sau de duraté predomina eliberarea de ASAT, prezenta preponderent in tmitocondri (coeficientul De Rittis se inverseazé). Valorile absolute ale transaminazelor nu se coreleaza direct cu severitatea leziunii, cele mai utile fiind determindirile in dinamic&. Nivelele transaminazelor au de regulé o evolutie paralela, cu doua exceptii, In hepatita alcoolica coeficientul De Rittis > 2 ca urmare a reducerii continutului hepatic de ALAT. Cresterea coeficientului De Rittis (> 1) poate fi ocazional intainita 1a pacientele cu infitrare grasé a ficatului in timpul sarcini, dar este tipic < 1 in alte cazuri de steatoza hepatica Valorile serice ale transaminazelor sunt crescute in aproape toate hepatopatille * Cele mai crescute valori se intélnesc in afectiunile insofite de necroz’ hepatica extinsa - Hepatita acuta virala (valoarea ASAT pana a 3.000 IL) ~ Hepatita acuta toxica = Colaps circulator prelungit ‘+ Valori mai putin crescute: = Forme usoare de hepatita acuta virala ~ Hepatopatii cronice (hepatita cronic& activa, ciroza, metastaze hepatice) - Hepatita alcoolica = Cresteri_minime ale transaminazelor tn obstructii ale canalelor biliare (cresteri importante sugereaza colangita) Cresterea_transaminazelor de cauze extra- hepatice: infarct miocardic, soc, pancreatita acuta, rabdomioliza. b) Lactatdehidrogenaza (LDH) VN = 135 - 214 U/l (femei) VN = 435 - 225 UII (barbati) LDH prezinta 5 izoenzime, specificitate pentru ficat avand izcenzimele LDH4 si LDHS. Cresteri moderate se intalnesc in hepatita viralé acuta, ciroza hepatic’ sau in metastazele hepatice, afectiuni ale cailor biliare. ©) Omitil-carbamil transferaza (OCT) VN=0-16 UN Este o enzim din ciclul ureogenetic_prezenta ‘numai in ficat si intestin, Cresteri ale OCT au loc in bolile hepatice (hepatite acute si cronice, icter mecanic, carcinom hepatic), dar find 0 enzima nespecifica i s-a limitat mult utiitatea diagnosticas 4) Glutamat dehidrogenaza (GLDH) VN <4 U/l GLD este o enzima mitocondrialé prezenta in concentratie maxima in ficat, prezenté Indeosebi In centrul lobulului hepatic." Valori crescute se intalnesc in toate afectiunile hepatice gi ale tractului biliar. Cele mai mari valori sunt atinse in leziunile mitocondriale din hepatitele acute virale sau toxice (alcool, substante hepatotoxice).Aléturi de aceste dozéri enzimatice, sindromul de hepatocitolizé cuprinde $i dozarea sideremiei, cuprului serio $i vitaminei B 12, care pot creste Proportional cu. gravitatea procesului necrotic, mai ales in hepatitele acute viral. 2. Sideremia (fierul seric) VN = 59 ~ 158 g/dl la barbati VN = 37 ~ 145 g/dl la femei Ficatul constituie principalul rezervor de fier al organismului, hepatocitoliza ducand la cresterea consecutiv a sideremiei in hepatita virala (si inconstant in hepatita cronica i ciroza hepatica). 3. Vitamina Byz serica VN = 268 - 1177 ngil Cresteri ale nivelului seric al vitaminei B,z de cauzé hepatica apar in: hepatitele acute si cronice, ciroza hepatica, coma hepatica, cancer _viscerale metastazate la nivel hepatic, colestazele induse ‘medicamentos. B, SINDROMUL EXCRETO-BILIAR Exploreazé functia biliard a ficatului prin cercetarea pigmentilor billari (in sange, urina si materii fecale) si'a enzimelor care se elimina prin bil& (enzimele de colestaza) 1. Fosfataza alcalina (FAL) - derivaté din membrana plasmatic’, prezinté mai multe izoenzime cu activitate la nivel: osos, intestinal, hepatic gi placentar. VN = 30-120 U/L, In absenta unei maladii osoase sau a sarcinii, nivelele ridicate ale FAL reflect de regula alterarea functiei tractului biliar: + Cresteri usoare sau moderate ale FAL (de 1-2 ori VIN): - Pacienti cu —afectiuni_——_—hepatice Parenchimatoase _(hepatita, _ciroza), afectiuni hepatice metastatice sau infitrative (leucemie, limfom, sarcoidoza) + Cresteri marcate ale FAL (de 10 ori VN): ~ Obstructia mecanic& a calor biliare extrahepatice - Colestaza intrahepatic (functjonala) — colestaza_medicamentoasé, ciroza biliara primitiva * Cresteri tranzitorii in toate tipurile de hepatopatii + Cresteri izolate - ocazional gi la adulfi fara semne evidente de bola Cresteri ale FAL in alte afectiuni decat cele hepatice: afectiuni osoase (boala_ Paget, osteomalacie, metastaze osoase). Determinarea paralela a FAL si a 5'-nucelotidazei serice este extrem de uf: 0 crestere a ambelor enzime este sugestivl pentru 0 afectare hepatobiliara. 2. Enzima 5'-nucelotidaza ~ cresterile sale sunt in general asociate cu afectiunile hepatobiliare. Principala important’ a masuréirii enzimei este de a confirma originea hepatic’ a unui nivel crescut al FAL. VN = 0-4,6 UNL. 3. Gama-glutamil transpeptidaza (GGT) — este prezenta in tot sistemul hepatobiliar, precum gi in alte {esuturi in cantitate mica (rinichi, splina, cord, intestin, creier, prostata). In bolile hepatice GGT se coreleaza cu nivelele FAL si este cel mai sensibil indicator pentru afectarea tractului biliar. Totusi, cresterile GGT nu sunt specifice si pot fi asociate cu: afectiuni pancreatice, cardiace, _renale, pulmonare, diabet, alcoolism, precum si cu consumul de medicamente — (antidepresive, hipnotice, anticonvulsivante). VN = 5-27 UIIl (femei < 45 ani) ‘VN = 8-38 UII (barbati si femei > 45 ani) 4, Leucin-aminopeptidaza (LAP) VN = 15-40 U/l LAP este 0 enzima citosolicd prezenta in cantitati mari la nivelul tractului_ biliar, pancreasului si mucoasei intestinului subtite. Valori crescute se intainesc in: hepatitele acute si cronice active, ciroza alcoolicd, carcinomul hepatic si cel pancreatic, C. SINDROMUL HEPATOPRIV Se manifesta prin 1. Sc&derea globalé a functiei_hepatice de sintez& care, in functie de severitatea boli, se reflect’ asupra unula sau tuturor celor trel metabolisme (proteic,lipidic gi gluciaic) 1, Alterarea metabolismului proteic Se manifest prin deficitul sintezei hepatice a globulinelor (in principal a factorilor coagularii) gi a albuminetor. a) Proteinele plasmatice VN: Proteine totale = 6,4 ~ 8,3 g/dl Albumine = 3,5—5 g/dl (55 - 60%) Globuline = 1,9 - 3,3 g/dl (45-40%)Raportul albumine/globuline = 1,2 - 1,5. Scaderea albuminelor serice si_a_raportului albumine/globuline (sub 1) se intélneste in afectiunile hepatice cronice (hepatite cronice severe, citoze avansate), gradul hipoalbuminemiei fiind un indicator al severitati boli ) Colinesteraza serica (pseudocolinesteraza) VN = 4,9- 11, 9 U/ml Valori ei scad precoce, inaintea _scéideri albuminelor plasmatice in toate afectarile functiei hepatice: ciroz8, hepatite, metastaze hepatice, ficatul de staza din insuficienta cardiaca ©) Factorii coagularii Factorii Il, Vil, IX si X sunt sintetizati de ficat in prezenta vitaminei K. Deficitul sintezei factorilor II, Vil, X determing alungirea timpului de protrombina (PT, timpul Quick). VN: PT = 11—13 secunde Indicele de protrombina (IP) = 80-100%. Pentru a diferentia alungirea PT de cauzé hepatica de cea datorata carentei de vitamina K se face testul Koller (adm. parenteralé a 10 mg de vitamin K timp de 2 zile, normalizeaza PT in carenta de vit. K si nu il influenteaza in cazul afectiunilor hepatice). ¢) Fibrinogenul VN = 200 - 400 mg/dl Scade in stadiile avansate ale cirozei hepatice (insuficient’ hepatica). 2. Alterarea metabolismului lipidic Ficatul define rolul central si in _cadrul metabolismului lipidelor (sinteza, excretia biliard si plasmatic’, degradarea colesterolului, trigliceridelor, acizilor grasi, fosfolipidetor).. a) Colesterolul serie VN = Colesterolul total < 200 mg/dl Raportul Colesterol esterificat/colesterol total = ‘Scaderea raportului de esterificare (prin reducerea colesterolului esterificat) apare in afectiunile hepatice cronice cu insuficienta hepatocelulard. b) Lipidele totale VN = 400 - 800 mg/dl ©) Trigliceridele serice VN = 50 ~ 150 mg/dl ¢) Fosfolipidele serice VN = 150 - 250 mg/dl Cresterea colesterolului total, lipidelor, trigliceridelor i fosfolipidelor se intalneste in icterele obstructive iin ciroza biliard primitiva, 3. Alterarea metabolismului glucidic Ficatul este principalul organ responsabil de reglarea glicemiei si totodaté sediul major al depozitarii glicogenului a) Glicemia VN = 70 - 110 mgidl Glicemia este normalé sau usor crescuté tn hepatopatile cronice. In cazul hepatitelor acute fulminante cu necrozé hepatocitaré extinsa si insuficient& hepatic apare hipoglicemie severd. b) Testul de toleranta la glucoza pe cale orala (T70) Poate fi alterat in hepatitele cronice active $i cirozele hepatice (cu ocolirea ficatului datorita sunturilor porto-cave). Il, Scderea functiei hepatice de detoxifiere 4) Amoniacul seric VN = 15-45 mg/dl ‘Amoniacul este produsul de catabolism proteic care este detoxifiat la nivel hepatic prin transformarea sa in uree, Valori crescute se intdlnesc in: hepatitele acute fulminante, ciroza hepatica complicata cu hemoragie gastro-intestinala, prezenta sunturilor porto-cave, precum gi in defectele enzimatice ereditare ale ciclului ureogenetic (rare). Cresterea amoniemiei este principalul factor responsabil de instalarea encefalopatiei hepatice la pacientii cu ciroza decompensaté. D. SINDROMUL INFLAMATOR-IMUNOLOGIC. 1) VSH VN=0-20 mm/h Creste peste 30mm/h in hepatitele acute virale, hepatitele cronice active, ciroza hepatica activa, 2) Electroforeza proteinelor serice VN: Albumine = 50 ~ 70% (3,5 - 5 g/dl) «1 globuline = 3- 6% (0,3 g/dl) ‘2 globuline = 7 — 10% (0,5 g/dl) B globuline = 11 — 14% (1,0 gidl) ‘yglobuline = 15 ~ 20% (1,2 g/dl)Scéderea sintezei_albuminelor_—_(markerul insuficientei _hepatocelulare) se asociazd, de regula, cu o crestere a productiei f si y globulinelor (markerul hiperactivitstii tesutului reticuloendotelial hepatic) — realizand disproteinemia din bolile hepatice cronice (scaderea albuminelor $i cresterea B $i 7 globulinelor). 3) Imunoelectroforeza VN: IgG = 800 - 1500 mgjdl IgM = 50-250 mgidl IgA = 100-500 mg/dt Patologic: * cresterile izolate ale IgM (Ig raspunsului imun primar) apar in: = hepatitele acute virale (dupa care la 2-4 sptimani creste si lg) + ciroza biliara primitiva (autoanticorpii antimitoconcriali) = _ciroza hepatica alcoolica (inconstant) + cresterile IgG se intainesc in hepatitele acute Virale gi cronice active autoimune + cresterile IgA sunt asociate hepatitei/cirozei etanolice. 4) Antigenul HBS Depistarea sa confirma etiologia prin virus B a hepatopatiei si posibilitatea contagiozitatii. Normal, dispare in evolutia hepatitei acute virale dupa cel mult 3 luni 5) Dozarea altor anticorpi Test ‘Afecjune asociaté ‘Ariicorpiantimtocondiial (AMA) | Groza bara pimitiva (905%) | Hepatita cronica activa \ceaor [ea Herter 08) —| Ane arg sed (STA) —| pate aime Ant antneutro ctopasmatici ANCA) Aicorp antimicrozonal Pepatel7 renal (anti LK) Colangasclerozanta prmars Hepaiite autoimane tp it Ul TEHNICILE IMAGISTICE DE EXPLORARE 1. Radiografia abdominalé simplé poate evidentia calcificari in aria ficatului, pancreasului 2, Examenut radiologic baritat (pentru depistarea varicelor esofagiene). 3. Ecografia abdominal — este actual cea mai utilizata metoda neinvaziva de diagnostic, bazata 4 pe reflexia unui fascicul ingust de ultrasunete si care permite descrierea dimensiunilor si structuri ficatului $i vezici biliare, prezenta tumorilor maligne hepatice, chistelor si hemangioamelor, a semnelor de hipertensiune portala, precum gi a litiazeibiliare. 4. Tomogratia computerizaté (tomodensito- metria) - metod& bazata pe absorbtia razelor X in fesuturi in functie de densitatea acestora; este uitiizat8 pentru depistarea precoce a tumorilor, chistelor, adenopatilor, hemangioamelor sau pentru confirmarea anomalilor depistate de ecografia hepatica. 5. Rezonanta magnetic’ nuclearé - metoda bazaté pe emisia diferita de pozitroni de catre fesuturi cu densitati diferite, find utiizata pentru depistarea/confirmarea prezentei maselor tumorale hepatice. 6. Scintigrafia. hepatic’ cu Technefiu-99m (Te™") ~ consta in administrarea iv. a acestei substante coloidale care va fi preluaté de catre celulele sistemuului reticuloendotelial hepatic si splenic. Actual, rar indicaté, datorité introduceri! extensive a ecografiel Este ula in diagnosticu! = formatiunilor tnlocuitoare de spatiu hepatic normal — tumori, chiste hepatice (zone necaptante) - afectiunilor parenchimatoase - hepatite cronice (hipocaptare hepatica difuza) = cirozei avansaté (hipocaptare hepatic’ si cresterea captarii extrahepatice, splenice si medulare) - hepatitei etanolice (captare hepatic’ virtual absentd, prin lezarea celulelor Kupffer de catre alcool), 7. Examenul endoscopic (esofagoscopia - evidentiaza varicele esofagiene), 8. Punctia-biopsie hepatica (efectuata sub control ecografic, laparoscopic sau tomografic) este singura investigate care confirma diagnosticul unei afectiuni hepatice intrinseci. Indicatile principale sunt = diagnosticul hepatopatilor cronice _difuze (hepatita cronicd si ciroza hepatica) pentru precizarea stadiului de activitate al bolii $i a atitudinii terapeutice = diagnosticul hepatomegaliilor de — cauz& neelucidaté s’/sau a unor probe hepatice persistent alterateEXPLORAREA CAILOR BILIARE 4. Ultrasonogra Reprezint& actual cea mai folosita metod’ de Vizualizare a colecistului si a cailor biliare intra- gi extrahepatice Avantaje © rapid’ « scanarea simultana a VB, ficatului, CB, Pancreasului ‘+ identiicarea cu precizie a CB dilatate ‘+ nue limitata de prezenta icterului sau sarcina * _ghidaj pentru biopsia cu ac subtire. Evidentiazé + itiaza biliaré (imagini hiperecogene cu con de umbra posterior) * _liizza coledociana (imagine hiperrefiectogena cu con de umbra distal) * colecistita cronica (vezica cu pereti ingrosati, cu “dublu contur’) + calcificari parietale (pereti ingrosati, hiperecogeni — vezica de “portelan’). rafia computerizata evaluarea formatiunilor hepatice sau pancreatice. Avantaje + scanarea simultand a VB, ficatului, pancreasului, CB identificarea cu precizie a CB dilatate ‘nue limitat& de prezenta icterului, gazelor, obezitate sau ascité ofera imagini de inalta rezolutie ghidaj pentru biopsia cu ac subire. 3. Colangiopancreatograt retrograda Reprezint 0 metodi de explorare mixta, endoscopica si radiologica ce permite vizualizarea coledocului si ductului pancreatic gi se poate aplica in scop diagnostic si terapeutic. Tehnica: se introduce endoscopul pana la nivelul portiunii a doua a duodenului si se injecteazd substanfa de contrast in coledoc si canalul pancreatic si se efectueaza examenul radiologic. Indicatii in scop diagnostic ‘© explorarea cailor biliare in icterul obstructiv ‘*explorarea sistemului canalicular pancreatic ‘* _biopsie pentru examenul citologic in afectiuni maligne biliare sau pancreatice. Indicatii in scop terapeutic ‘+ extragerea calculilor biliari pe cale endoscopica ‘* drenarea sistemului biliar in cazul obstructilor pe coledoc. endoscopica 4. Colangiografia transhepatica percutana Reprezinté metoda de electie cand CB sunt dilatate. Permite vizualizarea optima a tractului biliar proximal si efectuarea citologiei biliare sau bilicultura. Tehnica: se efectueazé cu ajutorul unui ac fin si fiexibil la nivelul spafiului VIIl-IX intercostal drept pe linia axilaré medie; dupa plasarea varfului acului la nivelul unui canalicul biliar se injecteaz& lent substanta de contrast pand la vizualizarea arborelui biliar. Contraindicatii ‘© timp de protrombina alungit © sarcina © ascita masiva EXPLORAREA SINDROMULU! ICTERIC Definitie: Icterul este 0 pigmentare galbena a tegumentelor si sclerelor produsa prin acumularea bilirubinei in ‘tesuturi. Coloratia icteric& devine evident8 c&nd bilirubina serica totala (normal 0.5 - ‘Tmg/dL) depageste 2-2,5 mg/dl. Clasificare: Icterele pot s& apara prin patru tulburari majore: 1. Hiperproductie de pigmenti biliari 2. Alterarea procesului de captare 3. Alterarea procesului de conjugare 4, Alterarea procesului de excretie a bilirubinei conjugate (BC) din ficat in bila gia bilei in intestin cu cresterea predominant a BC (1), (2) si (8) determina cresterea predominanta a bilirubinei neconjugate (BI), L. Ictere prin hiperbitirubinemie predominant neconjugata: Ex. clasic: Icterul hemoliticI. Ictere prin hiperbilirubinemie predominant conjugat Ex. clasic: © Icterul —_hepatocelular ——(colestaza intrahepatica) din: hepatita viralé acuta, hepatita cronica activa si citoza hepatica + Icterul mecanic (colestaza extrahepatica) din: calculoza_biliara sau carcinomul pancreatic, mai rar stricturile canalului coledoc, ‘carcinomul cailor biliare gi pseudochiste pancreatice icterului hemolitic: © Hiperbilirubinemie predominant neconjugaté (ca urmare a hemolizei intravasculare sau extravasculare, capacitatea de conjugare si excretie a ficatului este depagita = BI se acumuleaz’ in sange) + Absenta bilirubinuriei (jeter acoluric) deoarece BI este insolubila in apa si este fixaté pe albumine, ea nu va fi excretata in uring * Ca urmare a hiperproductiei de BI, crese BD si Ubg. Hiperproductia de Ubg va avea doua consecinte: pleiocromia (hipercolorarea) materilor fecale gi urobilinogenuria + Enzimele de hepatocitoliza si de colestaza au valori normale. 2. Caracteristicile icterului hepatocelular + Hiperbilirubinemie mixté, conjugaté si neconjugata Bilirubinurie (BD este hidrosolubila, se elimina in uring) = urina capt 0 culoare brun inchis (icter coluric) Urobilinogenurie in functie de gradul colestazei intrahepatice, cantitatea de BD care ajunge in intestin poate fi normala, sau scazuta (de aceasta cantitate de BD depinde productia de Ubg in intestin si deci, cantitatea de stercobilina), Astfel, materiile fecale pot fi normal colorate — (colestazi—redusa) sau decolorate (colestaza intens) Sindrom de hepatocitolizé = cresterea activittii sericea _aminotransferazelor (ASAT, ALAT), omnitilcarbamiltransferazei (OCT) gia lactatdehidrogenazei (LDH), 3. Caracteristicile icterului mecani + Hiperbilirubinemie conjugaté ‘+ Bilirubinurie (icter coluric) - BD este solubila in ap8, strabate filtrul renal si se elimina Tn urind + Reducerea sau absenta excretiei de bila in intestin determina scéderea formérii de Ubg, ceea ce va avea doud consecinte: absenta urobilinogenuriei si decolorares materillor fecale © Cresterea marcaté a nivelului seric a enzimelor de colestaza: fosfataza alcalina (FAL) si 5-nucleotidaza + Cresterea colesterolemic si fosfolipidelor este data de alterarea excretiei biliare, la care se adauga o crestere a sintezei hepatice si o scddere a esterificarii colesterolului ‘+ Lipsa sarurilor biliare din intestin determina malabsorbfia lipidelor (steatoree) si carenta de vitamina K (liposolubila) => alungirea timpului de protrombind si tendinta la hemoragii. predominant Pentru diagnosticul unui sindrom icteric sunt utile urmatoarele determin paraciinice: A) EXAMENUL SANGELU! 1. Bilirubina sericé. Dozarea sa ate drept principiu proprietatea bilirubinei de a forma cu acidul sulfanilic diazotat un colorant fotometrabil (reactia diazo van det Bergh). Bilirubina conjugata reactioneazi direct cu acest acid (de unde si denumirea ei de bilirubina directa), pe cand bilirubina total reactioneazé numai dupa adaosul unui accelerator (cofeina, benzoat de sodiu) Valori normale’ BT =0,3- 1 mg/dL 1 - 0,3 mg/dL. 2. Colesterolul total (valori normale < 200 mg/dL), lipidele totale (valori normale: 400-800 mg/dL) si fosfolipidele serice (valori normale: 150-250 mgidL) sunt crescute in colestazele de orice natura 3. Colalemia (prezenta sérurilor biliare in sange) = sérurile biliare se acumuleazé tn sange in condifile afectarii excretiei hepatice din icterul obstruct.4, In fata unei suspiciuni de hepatita virala se determin’ marker li pentru hepatitele virale cu * virus hepatic B: antigenul HBs, antigenul HBe, anticorpi anti-HBs, anticorpi anti-HBc, ‘incarcatura viral — ADN-HBV ‘+ virus hepatic C: incdrcétura viralé — ADN- HCV, anticorpi anti-HCV 5. Fierul serie - creste in extrahepatic’. colestaza 6. Timpul de protrombind (PT) - alungit in caz de icter hepatocelular $i mecanic. 7. Enzimele de hepatocitoliza: transaminazele (GOT sau ASAT = transaminaza glutamic- oxalacetica sau_aspartat-aminotransferaza_si GPT sau ALAT = transaminaza glutamic- piruvicd. sau alanin-aminotransferaza), LDH - lactatdehidrogenaza 8. Daca se suspecteaza un sindrom de colestaza, se vor determina enzimele de colestazé (FAL = fosfataza alcalina si GGT — gama-glutamil- transpeptidaza) 9, In cazul prezentei unui icter hemolitic, pe tanga testele obligatorii, se recomanda efectuarea unui frotiu medular si alte teste hematologice. 10. In formele particulare de ictere (septicemii cu anaerobi, _leptospirozé,_ mononucleozé infectioasa), se efectueazé o serie de probe specifice fiecdrei entitat clinice. B) EXAMENUL DE URINA 1. Bilirubin urinaré (bilirubinuria) — in mod normal este absent in urind. Testele calitative (bandelete de testare rapids), utiizand metoda diazo pentru detectarea bilirubinei tn urina, sunt satisfacatoare clinic. Prezenfa_ bilirubinuriei confirma 0 hiperbilirubinemie conjugata din icterul hepatocelular si obstructiv. Bilirubinuria urinaré este absent in afectiunile asociate cu hiperbilirubinemia neconjugata. Obs! In cazul hepatitelor, bilirubin apare in urind inainte de aparitia icterulu 2. Urobilinogenul urinar. Poate fi detectat utilizand fie metoda _colorimetricé (prin adaugarea reactivului Ehrlich in urina, aceasta se coloreaza in rou la temperatura camerei, in conditile prezentei UBG in exces), fie utilizand bandeletele de testare rapidé (Urobilistix, Chemstrip) 3. Colaluria (prezenta sérurilor biliare in uring) - sdrurile biliare se acumuleaza in sange $i vor fi excretate in urina, in conditile afectarii excretiei hepatice din icterul obstructiv si ciroza biliaré primara C) EXAMENUL COPROLOGIC Pentru determinarea calitativa a grésimilor se indicd efectuarea examenului coprologic. D) TESTE IMAGISTICE Testele imagistice — au un rol deosebit de important in evaluarea diagnostica, stabilindu-se precis cauza care a dus la aparitia icterului, si deci masurile terapeutice ce vor fi aplicate in continuare. Ultrasonografia, CT (tomografia computerizata) si RMN (rezonanta magnetica nucleara) sunt cele mai bune metode imagistice pentru determinarea marr de volum a pancreasului, dar si pentru ghidarea biopsiei cu ac subfire Endoscopia este utili pentru vizualizarea cailor biliare si diagnosticul sau tratamentul itiazei bilare.