PSIHOTERAPIILE

COGNITIVCOMPORTAMENTALE
N TRATAMENTUL COPIILOR
Curs 2

I. Psihoterapiile
comportamentale

Interveniile comportamentale pot

fi clasificate n trei categorii:
psihoterapia comportamental
clinic
managementul comportamental
interveniile cognitivcomportamentale

1. Psihoterapia
comportamental clinic

Implic pregtirea prinilor cu scopul

implementrii programelor de management al
comportamentului cu copiii lor i consultarea cu
nvtorul copilului n acelai scop.
Psihoterapia const n edine sptmnale cu
prinii i ntlniri sptmnale cu nvtorul.
Psihoterapeutul le d prinilor materiale
informative i acetia sunt nvai tehnici
comportamentale standard (time out, sistemul
de acordare a punctelor i cum s acorde
atenie copilului).

nvtorul este ajutat s

implementeze programe speciale
de management n clas i fie de
urmrire zilnic, cu scopul de a
asigura prinilor feedback-ul cu
privire la performana colar a
copilului, iar prinii la rndul lor
s acioneze n consecin, cu o
recompens sau cu o pedeaps.

Ex: pentru tulburri de

tip disruptiv

Majoritatea studiilor clinice care au utlizat

psihoterapia comportamental clinic au
durat ntre 8 i 20 de sptmni, iar
schimbarea a fost msurat prin scale cu
ancore comportamentale i prin
observaie direct.
n majoritatea studiilor, copiii tratai au
demonstrat o mbuntire considerabil
a comportamentului att la coal, ct i
acas, ns foarte rar aceti copii au atins
un nivel normal de funcionare.

ntr-un studiu realizat de Pelham n 1988, 45%

dintre copii au demonstrat o mbuntire pe
planul scalelor completate de prini, 80% pe
scalele completate de profesori (dar niciunul nu a
ajuns la nivelul colegilor de clas cu
comportament normal), 55% n aprecierile
colegilor i 60% n observaiile comportamentale
din clas.
ns doar 20 % dintre copii au demonstrat o
mbuntire a comportamentului n toate aceste
domenii i doar 10% dintre subieci se situau la
sfritul tratamentului ntre limitele normale de
funcionare n toate aceste domenii.

Punctul slab al acestei

abordri

este legat de faptul c este una

indirect, bazat pe
devotamentul i corectitudinea
profesorilor i prinilor, care de
multe ori pot administra tehnicile
defectuos.

2. Managementul
comportamental

Se caracterizeaz prin intervenii mult mai

directe i mai intensive, care sunt implementate
direct de psihoterapeut n ntlnirile cu copilul.
Majoritatea studiilor ce au avut ca scop
msurarea eficienei acestei abordri s-au
desfurat n condiii terapetuce speciale, cu o
serie de faciliti ce implicau un control
maximizat al variabilelor independente.
Tehnicile utilizate merg de la implementarea
unui sistem de recompense pe baz de punctaj
acumulat i time out, pn la manipularea
ateniei profesorului i luarea privilegiilor.

Problema
procedurile negative

O problem de interes major a acestor studii a

fost legat de ntrebarea dac procedurile
negative, cum este pedeapsa, sunt sau nu o
componente necesare ale programelor de
management comportamental.
Astfel, ntr-un studiu realizat n 1984, Rosen,
OLeary, Joyce, Conway & Pfiffner au
comparat condiiile n care au fost utilizate
consecinele pozitive (atenia profesorului i
recompensa), consecinele negative
(reprimrile verbale, time out i luarea
privilegiilor) i combinarea lor.

Comportamentul copilului s-a deteriorat

atunci cnd consecinele negative au fost
ndeprtate i acest lucru nu depindea de
prezena sau absena consecinelor
pozitive.
n schimb, atunci cnd consecinele
negative erau de intensitate temperat i
formulate prudent, eficiena lor era mult
mai mare dect atunci cnd ele erau de
intensitate mare, cu rezonane emoionale
i formulate pe un ton ridicat.

Sullivan & OLeary

(1989)

ntr-un studiu ulterior, Sullivan & OLeary

(1989) au demonstrat c stabilitatea achiziiilor
comportamentuale (meninerea
comportamentelor pozitive n urma retragerii
consecinelor) este mai bun pentru
consecinele negative dect pentru cele
pozitive.
Aceast constatare era extrem de semnificativ
la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie
care nregistrau scoruri nalte pe Conners
Teacher Rating Scale la factorii conduit i
hiperactivitate (Pelham & Hinshaw, 1992).

3. Interveniile cognitivcomportamentale

se centreaz n primul rnd pe

mbuntirea controlului furiei n
situaii sociale provocative

1984, Hinshaw, Henkel

i Wallen

n 1984, Hinshaw, Henkel i Wallen au creat un

program de tratament cognitiv-comportamental
pe grupe mici bazat pe proceduri de inoculare a
stresului.
Dup cteva sptmni n care copiii au fost
antrenai n rezolvarea de probleme, acetia (toi
biei) au fost nvai cum s fac fa
tachinrilor i ironiilor verbale.
Apoi, copiii au nvat s identifice semnele
cognitive i comportamentale ale furiei incipiente,
s dezvolte strategii specifice, la alegerea lor,
pentru a-i controla reaciile agresive nepotrivite
i s exerseze aceste strategii n condiii de
provocare realist din partea unui adult
(terapeutul) sau din partea colegilor de grup.

Pe ADHD...

ntr-un studiu ulterior, aceiai autori au constatat

c bieii cu hiperactivitate i deficit de atenie
care pe lng antrenamentul de auto-evaluare
(tehnic cognitiv) au primit i ntriri prin
sistemul de puncte (tehnic comportamental)
i medicaie psihostimulant au prezentat un
comportament mult mai potrivit n interaciunile
cu colegii dect copiii care nu au beneficiat
dect de tehnica cognitiv.
Cu alte cuvinte, procedurile cognitive de
autocontrol nu sunt eficiente dac nu sunt
nsoite de tehnici comportamentale.

II. Psihoterapiile
cognitive
Antrenamentul autoinstructiv
Philip Kendall a construit o tehnic de
tratament care a fost utilizat n special cu
copii hiperactivi i impulsivi.
Acest tratament foarte structurat const n
serii succesive de lecii care l nva pe copil
tehnici rigide de control al comportamentului.
Cnd este pus n faa unei probleme, copilul
este nvat s urmeze anumii pai
prestabilii care s-i permit s fac fa
problemei ntr-un mod controlat.

Pe msur ce copilul nva aceti pai

printr-o serie de lecii, el va fi rspltit
pentru performana sa.
Metoda se bazeaz pe material extensiv
sub forma planurilor de lecii i pe
exerciii directe pe cere le face copilul.
Comportamentele tratate astfel sunt
specifice i terapeutul controleaz
cursul tratamentului.

Tehnica a fost utilizat

cu succes...

Tehnica a fost utilizat cu succes n

special n tratamentul copiilor hiperactivi,
unde este centrat pe autocontrolul
priceperilor i deprinderilor, autoghidare
i strategii de rezolvare a problemelor.
Duce la internalizarea controlului
deprinderilor, reducerea deficienelor n
gndire i regularizarea propriului
comportament.

nvarea unui proces de rezolvare de probleme

este o component semnificativ a acestei
metode terapeutice, deoarece se centreaz
direct pe deficitele n rezolvarea de probleme.
Propoziiile de autoinstruire i autodirecionare
pot determina strategii de gndire i pot servi la
ghidarea copiilor de-a lungul procesului de
rezolvare de probleme.
Vorbirea interiorizat ajut copilul: s
recunoasc existena problemei i s identifice
datele ei, s iniieze o strategie ce duce spre o
soluie a problemei, s ia n consideraie toate
opiunile, s acioneze n maniera aleas.

O secven tipic n
nvarea rezolvrii de
probleme este urmtoarea:

terapeutul i explic copilului rezolvarea

sarcinii, servind drept model; vorbete tare n
timp ce este observat de copil;
copilul rezolv sarcina, dndu-i instruciuni
cu voce tare, cu dirijare extern din partea
terapeutului;
copilul rezolv sarcina cu autoinstruire cu
voce tare;
copilul rezolv sarcina cu autoinstruire n
gnd.

Hinshaw & Erhardt

(1991)

Hinshaw & Erhardt (1991) susin utilizarea

autoevaluarii la copiii cu dificulti colare.
Cu alte cuvinte, nva copiii s stabileasc
scopuri i standarde pentru
comportamentul lor i apoi i ajut s
compare performanele proprii cu aceste
standarde.
Astfel se poate reduce impulsivitatea i
lipsa verificrii atente a muncii i
performanei (Douglas, 1980).

Hinshaw & Erhardt

Hinshaw & Erhardt descriu un procedeu de

nvare a automonitorizarii i autoevalurii n
grup numit jocul potrivirii.
Terapeutul anun, discut i modeleaz un
criteriu comportamental, cum ar fi s fii
atent.
Fiecare copil ncearc s obin un scor ct mai
mare pe o scal de 5 puncte pe care i-a dat-o
nvtorul.
Copiii anun cu voce tare scorurile personale
obinute i discut motivele acestora. Acelai
lucru face i terapeutul.
Copiii primesc puncte pentru potriviri.

Experienele de automonitorizare
i autoevaluare dirijate de
terapeut pot ajuta copiii s devin
mai eficieni i pot duce la
reducerea impulsivitii,
dezorganizrii, neateniei i
stilului inconsecvent al acestor
copii.

ADAPTAREA CLASEI
LA CERINELE UNUI COPIL
CU DEVIERI
COMPORATMENTALE
Psihoterapeuii comportamentaliti

includ n demersul terapeutic

programe speciale de antrenare a
prinilor care au copii cu tulburri
comportamentale.
n esen, aceste programe au ca scop
modificarea manierei n care prinii
interacioneaz cu copilul lor (Dumas,
J., 1992).

Astfel, prinii sunt

nvai:
a) s descrie comportamentul copilului (att
pozitiv ct i negativ) n termeni observabili;
b) s observe i s nregistreze secvene
comportamentale;
c) s rspund consecvent la comportamentele
pe care le observ;
d) s utilizeze tehnici specifice de recompens i
pedeaps;
e) s utilizeze modaliti adecvate de
comunicare.
Aceste principii pot fi aplicate i de ctre nvtor
n clas.

dac copilul manifest

impulsivitate...

Pentru a face fa unui copil cu tulburri de

comportament, nvtorul trebuie s-i
modifice ntregul stil de lucru n clas.
Astfel, dac copilul manifest impulsivitate, cel
mai indicat este s se ignore comportamentele
necorespunztoare de importan minor, s
fie recompensat sau pedepsit imediat ce
comportamentul s-a produs, s fie
supravegheat n pauze. Este foarte important
ca nvtorul s evite criticarea copilului, n
special n faa clasei. Fiecare comportament
pozitiv, indiferent dac este de importan
minor, trebuie imediat evideniat i subliniat.

nvtorul poate chiar ncheia un

contract comportamental cu copilul,
ctigndu-i astfel ncrederea.
Copilul trebuie instruit s-i controleze
propriul comportament. Astfel, i se
spune c nu va fi numit s rspund la
lecie dect dac ridic mna.
Sub nici o form nu se vor lua n
consideraie rspunsurile date de
acesta dezordonat.

Dac copilul are

dificulti n susinerea
ateniei
la
sarcin...
Este indicat s fie aezat ntr-o zon linitit

a clasei, departe de fereastr, lng un coleg

ce poate fi luat ca model.
Este bine ca unui astfel de copil s i se
acorde mai mult timp pentru realizarea
sarcinilor.
De regul, sarcinile lungi se fragmenteaz n
secvene mai scurte.
Cerinele fa de acest copil pentru obinerea
unui calificativ mai bun trebuie s fie mai
reduse, pentru a-i da sentimentul reuitei.

De asemenea, este indicat s i se dea

teme mai scurte.
Cnd vorbete cu un copil cu dificulti
atenionale, nvtorul trebuie s-l
priveasc n ochi.
Un nvtor experimentat va stabili un
semnal confidenial cu copilul.
Astfel, atunci cnd acesta iese din
sarcin, nvtorul poate s-l
atenioneze fr a-l pune n inferioritate
n faa colegilor.

Cei mai muli copii cu tulburri

comportamentale sunt
dezorganizai, mprtiai...

Este indicat s se utilizeze material vizual n

predarea leciei.
Copilul va fi ajutat s-i organizeze activitatea.
I se poate chiar impune s aib o agend n care
s-i noteze toate sarcinile i temele pentru
acas.
Un astfel de copil trebuie controlat regulat dac
i-a fcut temele i ncurajat s-i in lucrurile n
ordine.
Este bine s i se dea sarcinile pe rnd, pentru a
evita confuzia.
nvtorul l poate ajuta s-i stabileasc scopuri
pe termen scurt, pentru a savura mici succese ce
au darul de a-i mbunti stima de sine.

De regul aceti copii

au o dispoziie
proast...
Fapt pentru care ei trebuiesc s fie n

permanen ncurajai.
Este bine s fie ludai pentru rezultatele
obinute i pentru comportamentul pozitiv.
nvtorul trebuie s-i vorbeasc cu calm, fr
ameninare, chiar dac el manifest nervozitate.
nainte de a-i face reprouri, trebuie s ne
asigurm c a neles instruciunile.
Sunt extrem de utile discuiile individuale ale
nvtorului cu copilul i consultrile frecvente
cu prinii.
Este bine s i se dea posibilitatea de a fi lider n
clas sau s-i ajute un coleg la o materie la
care are rezultate bune.

Pe planul socializrii...

Este indicat s se evidenieze comportamentul

social pozitiv, iar copilul s fie ncurajat s observe
un coleg-model.
Se evit, pe ct posibil, implicarea copilului n
activiti sociale cu grad competiional ridicat,
acestea putnd provoca activare, dezorganizare i
frustrare.
n schimb, se ncurajeaz nvarea n colaborare
cu ali colegi i char se dau sarcini de acest tip.
Un astfel de copil trebuie recompensat frecvent,
pentru a-i crete stima n clas.
I se dau chiar responsabiliti sociale (spre
exemplu este numit responsabil cu disciplina n
clas pe timpul pauzelor), pentru a fi privit ntr-o
lumin pozitiv de ctre colegi.

Toate aceste msuri au i rolul de a susine un

demers psihoterapeutic atunci cnd copilul
beneficiaz de un astfel de serviciu. n acest
caz, programul implementat n clas se
stabilete mpreun cu psihoterapeutul i cu
prinii copilului.
Un rol extrem de important l are relaia care
se stabilete ntre prinii unui copil cu
comportament deviant i nvtorul acestuia.
Printr-o bun colaborare, prin monitorizarea
activ a comportamentului copilului,
rezultatele nu vor ntrzia s apar.