HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

DEFINITIE
Hemoragia digestiva superiora (H.D.S.) este hemoragia provenita din segmentele digestive situate
intre jonctiunea faringoesofagiana si cea duodenojejunala delimitata de ligamentul lui Treitz.
Hemoragia digestiva superioara activa: sangerare acuta exteriorizata prin hematemeza sau/si
melena.
IMPORTANTA
In S.U.A. 300.000-350.000 internari:
- rata de spitalizare de 36102 pacienti la 100.000 locuitori;
- mortalitate 10% -14%;
- formele recidivante au mortalitate de 25%-30%;
- este de 5 ori mai frecventa decat hemoragia digestiva inferioara;
- 50% din hemoragiile digestive la cirotici au o alta cauza decat efractia variceala.
IN ULTIMII 20 DE ANI MORTALITATEA A RAMAS APROAPE NESCHIMBATA
CAUZE:
- Cresterea duratei de viata cu plasarea varfului incidentei la >60 de ani;
- Boli asociate preexistente episodului hemoragic: insuficienta cardiaca,
insuficienta respiratorie, insuficienta renala, afectiuni maligne;
- Cresterea cu varsta a consumului de aspirina si alte A.I.N.S.;
- Infectia cu H.P. (cunoscuta ca si cofactor de risc pentru hemoragii si perforatii);
- Sinergia A.I.N.S.;
- Este de 2ori mai fecventa la barbati decat la femei.
ETIOLOGIA HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE
1. Bolile esofagului
- varice esofagiene
- esofagita
- ulcerul esofagian
- sindromul Mallory Weiss
- tumori benigne sau maligne
2. Bolile stomacului
- ulcer gastric
- gastropatia hemoragica
- ulcerul stomal
- cancerul gastric
- tumori gastrice benigne
- hernie transhiatala
- traumatism
- rupture de vas sclerotic
- ectazie vasculara antrala
- diverticul gastric infectii specifice
- tesut pancreatic heterotopic
- hemoragie postoperatorie de stress

3. Bolile duodenului
- ulcer duodenal
- duodenita eroziva
- diverticul duodenal
- tumori duodenale
- prolaps de mucoasa gastrica in duoden
4. Boli ale organelor vecine
- sange inghitit
- anevrism, tumora sau abces rupte
- boli ale cailor biliare
- boli ale pancreasului
- boli ale ficatului
5. Boli multisistemice
- SIDA
- amiloidoza
- mielomul multiplu
- sarcoidoza
- infectii sistemice
- boli cardiace
- boala gastroduodenala ischemica
- sarcomul Kaposi
- bolile de collagen
- neurofibromatoza multipla
6. Boli ale sangelui
- policitemia vera
- leukemia si limfoamele
- anemia pernicioasa
- purpura trombocitopenica
- boala Henoch Shonlein
- trombocitopenia si trombastenia
- boala Von Willebrand
- hemofilia A si B
- hipotrombinemia
- afibrinogenemia
- CID
7. Boli ale vaselor sanguine
- teleangectazia hemoragica ereditara boala Rendu Osler Weber
- malformatii vasculare difuze
- malformatii hemanginoase cavernoase
- boala Ehler Danlos

CLINICA HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE

Aprecierea cantitatii de sange pierdut:
Pierderea de sange(ml)

<750

Pierdere de sange (%)

< 15%
<100

Frecventa puls /min.

T.A.
FRECV. RESP./min.
Status mintal

750-1500

1500-2000

>2000

15-30%

30-40%

>40%

>100

>120

>140

14-20

20-30

30-40

medie

anxietate

comfuzie

Comfuzie

letargie

anxietate usoara

S
>35

SONDA NAZOGASTRICA
Hematemeza aspirat pozitiv -sange digerat zat de cafea- sangerare recenta
-sange nedigerat- rosu
- sangerare activa
Melena + aspirat pozitiv sangerare esogastroduodenala -este datorata transfomarii Hb. de catre bacteriile
intestinale
in hematina sau alte heocrome.
Nota
-o sangerare sub unghiul Treitz intervenita pe o mobilitate intestinala redusa si deci o stagnare mai mare in
tractul digestiv se poate
manifesta ca melena
-o sangerare esogastroduodenala se poate manifesta ca o hematochezie pe un tranzit intestinal accelerat sau
cu o sangerare superioara
foarte abundenta, fiind posibila la 11% din sangerarile digestive.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE H.D.S. SI H.D.I
Modalitate de prezentare

H.D.S.
Hematemeza+ melena

Hematochezie

H.D.I.

Aspiratul nazogastric

Hemoragic

Normal

Zgomote intestinale

Hiperactive

Normale

Conpusi azotati sanguini

Valori crescute

Valori normale

INDICATIILE ENDOSCOPIEI DIGESTIVE SUPERIOARE IN H.D.S.

- are o acuratete superioara ex. Rx cu un dgn de 85-90%
- hemoragia activa severa sau prezenta factorilor de prognotic nefavorabil ce ar impune interventie
terapeutica de urgenta
- suspiciunea varicelor esofagiene rupte
- examinarea in prezenta unei hematochezii
CONTRAINDICATII GENERALE
-

lipsa de cooperare a pacientului

pacientul cu accidente coronariene acute
pacienti cu abdomen acut
pacient in stare de soc (sansa de precipitare a unui stop cardiovascular este de 78-80%)

CONTRAINDICATII RELATIVE
- varsta pacientului mica endoscopie pediatrica
mare endoscopie mai rapida
- deformari ale coloanei vertebrale
- anevrisme ale aortei ascendente
- sarcina
EVALUAREA ENDOSCOPICA A H.D.S.
Scorul ROCKAL de predictie a mortalitatii si recurentelor hemoragice
Variabila
0
1

Varsta(ani)

<60

60-70

>80

Soc hemoragic

Fara soc
Puls<100/min

Comorbiditate

Fara

Puls>100/min
T.A.s.>100mmHg
Extremitati calde
Cardiopatie ischemica

Puls>100/min
T.A.>100mmHg
Hipotermie
Insuficienta cardiaca
Neoplazii
Insuficienta renohepatica
Neoplasm cu localizare
digestiva
Sange, cheaguri aderente
Vase vizibile nesangerande
sau sangerande in jet

Diagnostic

Fara leziuni
Toate celelalte
Fara stigmat de sangerare recenta
Stigmate majore de Nici un stigmat sau
sangerare recente baza de culoare neagra

Clasificarea FOREST:
1a. Sangerarea in jet pulsatila arteriala
1b. Prelingere continua nepulsatila a sangelui din leziune
2. Stigmate de sangerare recenta
2a. Vas vizibil nesangerand
2b. Cheag aderent
2c. Baza de culoare neagra a leziunii
3. Fara stigmate de sangerare

TRATAMENT

HDS masive A.T.I.

HDS medii oprite-servicii medicale
Sond nazogastric
Alimentaie oprit
Refacerea volumului sanguin
Tamponad cu balona-sonda Sengstaken-Blackmore

Tratament medicamentos :
Dopamina dac este n soc hemoragic
Somatostatina efect hemodinamic-pe circ.splanhnic,antisecretor cr.pres in SEI
Vasopresina ,glipresina,terlipresina,
IPP doze n bolus 40-80 mg Pantoprazol sau Esomeprazol apoi n PEV
Tratament endoscopic in funcie de etiologie