FIZIOPATOLOGIE HEPATICA

Ionela Lcrmioara Serban, Dragomir N. Serban,

Cristina Opria, Mihai M. Hoga

BIBLIOGRAFIE
B. Frizzell: Handbook of Pathophysiology, Springhouse 2001
L. Goldman, A. I. Schafer: Cecil's Textbook of Medicine, Saunders 2012
C. J. Merkle: Handbook of Pathophysiology, LWW 2012

Hepatite non-virale
- inflamaie a ficatului, fr o etiologie viral
- de obicei datorit expunerii la anumite substane
- majoritatea se vindec; - posibil hepatit fulminant sau ciroz
- medicamente sau alte substane hepato-toxice (tetraclorur de
carbon, acetaminofen, toxine din ciupercile otrvitoare, vinil-carbon,
etc.) inflamaie i leziuni tisulare hepatice (inclusiv ca rspuns
autoimun); necroza hepato-celular, hiperplazia celulelor Kupffer i
inflitraii monocitare.
Alcool, anorexie, afeciuni hepatice pre-existente efecte toxice
Medicamente hepato-toxice iniial reacie de hipersensibilitate
(puin probabil hepatit toxic) n cazul niacinei, halotanului,
sulfonamidelor, izoniazidei, acetaminofenului, metil-dopa,
fenotiazinelor (hepatite induse de colestaz).
Disfuncie hepatic oricnd n cursul administrrii sau dup; n mod
obinuit dup 2-5 sptmni de terapie.

Fig. 1. Ciroza hepatic

Fig. 1. Ciroza hepatic

 boal cronic
distrucie difuz + regenerare fibr.
necroz fibroz afectare
parenchim i vascularizaie
insuficiena funcional
b/f ~2; inciden: malnutritie,
alcoolism cronic, vrste peste 50
tipuri clinice // etiologia divers
Boala hepato-celular
- ciroza postnecrotic 10-30%
din hepatitele virale sau toxice
- ciroza Laennec, (portal,
alcoolic); esut fibros n aria
portal, alterarea irigaiei
- boli autoimune (sarcoidoza, boli
inflamatorii intestinale)

Fig. 1. Ciroza hepatic

Boli colestatice
Sunt incluse boli ale arborelui
biliar (ciroza biliar apare ca
urmare a ntreruperii fluxului biliar
n boli ale canaliculelor biliare) i
colangitelor sclerozante.
Boli metabolice
Sunt incluse boala Wilson,
deficitul de 1- antitripsina, hemocromatoza.
Alte tipuri de ciroz
Sunt incluse sindromul BuddChiari (dureri epigastrice, hepatomegalie, ascit prin obstrucia
venei hepatice), ciroza cardiac i
ciroza criptogenic.

Fig. 1. Ciroza hepatic

 cicatrici sau fibroz hepatic

ca urmare a dezvoltrii
componentelor matricei
extracelulare (colagen,

proteoglicani, fibronectin i
acid hialuronic
locul de depunere a

colagenului variaz n funcie

de etiologie
contracia cel. ITO contribuie

la distrugerea arhitecturii
lobulare i la obstrucia fluxului
sanguin i biliar

Fig. 1. Ciroza hepatic

Fig. 2. Insuficiena hepatic

Insuficiena hepatic = etapa final a oricrei boli hepatice.

Instalarea // apariia unui complex de sindroame ca urmare a afectrii
funciilor hepatice (encefalopatia portal, sindromul hepato-renal)
hepatite virale (A-E, Cytomegalovirus, Herpes simplex,
Paramyxovirus, Epstein-Barr); forme fulminante n special la gravide
substane medicamentoase: acetaminofen (Paracetamol)
susceptibilitate mare hepatotoxicitate insuficien hepatic la
alcoolici; antivirale, antidepresive , etc
droguri; Fitoterapice Ginseng, Teucrium polium, etc.
toxine: A. phalloides, B. cereus, Cyanobacterium, CCl4, fosfor
af. vasculare: ischemie (ex: hipotensiune sever, embolizare de tumori
hepatice), tromboza venei hepatice (sindr. Budd-Chiari), tromboza venei
porte, ocluzia venelor hepatice, tromboza arterial hepatic;
afeciuni metabolice: deficitul de alfa-1-AT, intolerana la fructoz,
galactozemia, deficitul de LCAT, tirozinemia, boala Wilson;
boli autoimune;
tumori hepatice maligne

 Apariia: tulburrilor metabolice (proteice, glucidice, lipidice), a

tulburrilor acido-bazice i hidroelectrolitice, hepatocitolizei, icterului,
encefalopatiei portale, insuficienei organice multiple
Encefalopatia portal = multiple tulburri SNC afectarea detoxifierii
Disfuncia hepatic i circulaia colateral care unteaz trecerea
sngelui prin ficat permit toxinelor absorbite la nivelul tractului gastrointestinal s ajung n circulaia general i de aici la creier: NH3, acizi
grai cu lan scurt, serotonina, triptofanul.
Sindromul hepato-renal = insuficiena renal // afectarea hepatic
- rinichi cu aspect normal // funcie puternic afectat
- hipervolemie, acumulare H+, afectare a echilibrului hidro-electrolitic
- acumulare substane vasoconstrictoare (rspuns compensator al
hipertensiunii portale)
cantonarea sngelui n sectorul splenic
arteriole renale filtrare glomerular oligurie

Hipertensiunea portal normal 4-8 mm Hg.

combinaie factori: rezistena traiect portal, debit arterial splahnic
obstrucii: prehepatice (tromboza venei porte), posthepatice (insuficiena cardiac
dreapt, percardit constrictiv), intrahepatice:
- presinusoidale: hepatite cronice, ciroz biliar primar, tuberculoz, leucemie;
- sinusoidale: hepatite acute, ciroz alcoolic, amiloidoz;
- postsinusoidale ocluzii: vene hepatice (intra i extrahepatice), VCI

- gradientul de presiune venoas hepatic (GPVH) >8 mm Hg

apariia ascitei hipoalbuminemia presiunea oncotic a plasmei
sinteza de albumin
- GPVH >12 mmHg varice esofagiene hemoragii

- dezvoltarea circulaiei colaterale (varice esofagiene, hemoroizi,

colaterale periombilicale sau la nivelul peretelui abdominal); asocierea
varicelor esofagiene cu trombocitopenie i deficit de producere de
factori de coagulare determin un risc major de sngerri masive ce
pun viaa pacientului n pericol
- splenomegalia, care apare n cazurile de hipertensiune portal sever;
duce la creterea presiunii n venele splenice
- eliberarea de substane vasodilatatoare (glucagon, VIP, substana P,
prostaciclinele, oxidul nitric) n circulaia general determin la o
scdere accentuat a presiunii arteriale sistemice care, va determina
creterea debitului cardiac i o hiperperfuzie a organelor abdominale

Fig. 4. Tipuri de icter

bilirubin
plasmatic
normal
17 mol/l
(1 mg/dl)
> 30 mol/l
icter

Hb Bilirubina (~230 mg/zi) hepatocite + 1 sau 2 glucuronid

conjugat hidrosolubil secretat biliar 85% eliminat prin fecale
restul de 15% din bilirubina conjugat reabsorbit intestinal din nou
la ficat prin circuitul hepato-entero-hepatic

a. prehepatic
= producie bilirubin datorit
- hemolizei exagerate
(anemie hemolitic)
- eritropoezei neadecvate
(anemie megaloblastic)
- transfuziei masive
- hematoamelor mari
bilirubin neconjugat

Fig. 4. Tipuri de icter

b. intrahepatic = defect al
- prelurii de ctre hepatocite (sindom Gilbert)
- conjugrii (icter neo-natal, sindrom Crigler-Najjar)
- secreiei n canaliculii biliari (sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor)
bilirubin conjugat sau neconjugat, funcie de mecanism
c. posthepatic = blocare canale biliare extrahepatice (de obicei,
calculi), tumori (carcinom de cap de pancreas) sau colangite/pancreatite
bilirubin conjugat

blocarea fluxului biliar prin:

- ocluzie canal extrahepatic, fibroza chistic, granulomatoz
- efecte secundare ale unor medicamente (allopurinol, sulfonamida),
concentraii mari de estrogen (sarcin, contraceptive orale)

canalicule biliare lrgite,

Fig. 5. Mecanismele i consecinele colestazei
permeabilitatea membranei
celulare canaliculare este
redus, marginea n perie a
celulelor epiteliale canaliculare
este deformat sau absent n
totalitate; funcia citoscheletului
i motilitatea canalicular sunt
compromise.
retenie bilirubin icter;
retenie colesterol
depunere: piele, tendoane,
rinichi, hepatocite, renale,
eritrocitare;
retenie sruri biliare prurit
Absena bilei n intestin
malabsorbie i steatoree

Fig. 6. Raportul anormal colesterol / sruri biliare

Litiaza biliar
~75% pacieni - calculi de natur colesterolici (mai frecvent la femei)
~25% pacieni - calculi pigmentari care conin bilirubin neconjugat
ambii puin solubili n ap; normal colesterolul nu precipit deoarece
realizeaz miceliil cu srurile biliare i fosfatidilcolina
colesterol soluie micelar suprasaturat n colesterol, cu formare
de cristale de colesterol = precursorii pentru calculi
Creterea rap. colesterol/sruri biliare + fosfatidilcolin se datoreaz:
colesterol (ca urmare a sintezei crescute de colesterol sau a
inhibrii procesului de esterificare a colesterolului (de exemplu, de
ctre progesteron n cursul sarcinii, ca urmare a inhibrii acetil-CoAcolesterol acetil transferaza - ACAT)
produciei de sruri biliare: boala Crohn, rezecii intestinale,
alimentaie parenteral
reducerii secreiei de fosfatidilcolin: n alimentaia vegetarian.

Fig. 7. Cauzele de producere a calculilor pigmentari

Calculi pigmentari = bilirubinat de calciu negru-maroniu bilirubin

neconjugat anemia hemolitic, capacitatea redus de conjugare a
ficatului (ciroza hepatic), tulburri de conjugare (non)enzimatic

Fig. 8. Rolul veziculei biliare n litiaza biliar

 Rabsorbia apei concentrarea bilei rol important n formare calculi

Tulburrile de golire ale veziculei biliare se datoreaz:
- eliberrii unei cantiti insuficiente de CCK contractilitatea
musculaturii netede din pereii veziculei biliare este redus
- vagotomiei neselective absena ACh (mediator stimul contracie)
- progesteron n ultimul trimestru de sarcin
Absena golirii, golirea ocazional sau incomplet staioneaz mai
mult n vezicul, precipitarea cristalelor i formarea calculilor
secreie de mucus (prin PG) nr. nuclei cristalizare calculi

Fig. 9. Consecinele litiazei biliare

a. colica biliar datorat

blocrii tranzitorii de
ctre un calcul a
canalului cistic
sau hepatic comun;
creterea presiunii i a
peristaltismului n
canaliculele biliare
b. colecistita acut ca
urmare a traumatizrii
epiteliului biliar de ctre
calculi;
febr i leucocitoz

c. colangita microbian cnd fluxul

biliar este oprit datorit litiazei biliare;
are loc o cretere a presiunii n
canaliculele biliare i dilatarea acestora;
evoluie ctre colestaz posthepatic i
pancreatit biliar
d. cancer al veziculei biliare, rar