(J;)

zrCURS NR.l

0rtroplasti~ este interventia chirurgieala prin care. se restabile~te mobilitatea unei

articulai articulatii ca
care

~i

buna functionare a

controleaza.Neoarticulatia obtinuta,

articuIatii normale este eompatibila eu

artroplastia

~oIdului,

mu~chilor,
de~i
0

ligamentelor

~i

a altor parti moi

nu poate realiza performantcle unei

funetie buna.Sunt foarte

cunoseute

a genunchiului, a articulatiilor interfalangiene, a umarului, a

glezneLin cursurile ce urmeaza vor fi trecute in revista, suecint, elementelc tehnice ale
principalelor protezc de

~old ~i

de genunchi.

ARTROPLASTIA SOLDULUI
Este interesant sa parcurgem pe scurt evolutia artroplastiei de

~old.Se

disting mai

muIte perioadc in evolutianicilor artrol!!a~muf:-r

I.

Artroplastia ell interpozitie organica.

II.

Artropiastia cu interpozitie anorganicii.

III.

Artroplas~~~~ endoproteza cefaliey .

IV.

Artroplastia totala a ~oldullli.

1/

--

ARTROPLASTIA CD INTERPOZITIE ORGANICA DE pARTI MOl

Este tipul eel mai simplu, a carei tehnica a fost imaginata de NELATON in 1900.
Tehnica consta in abordul

~oldului,

luxarea capului femural i modelarea lui

instrmentala.Concomitent se escaveaza cotiIul pentru obtinerea unei congruenfe

articulare convenabile.Pentru evitarea blocarii

~oldului

prin anchiloza, s-au introdus

serie de membrane de interpozipe , ca de exemplu tesutul muscular (Nelaton), tesut

adipos, membrana amniotica, gelatin a care insa au fost rapid abandonate ca fiind

'
I

ineficiente.Mai frecvent utilizate au fost fascia lata, pielea

'-~PLASTIA eII INJERfQZffIE ANORGA~~}

Primcle tentative de a interpune materiale inc,rtc

i~

~i

cartilajui.

~ !J~/JJ6",Y;~(~/CLf/
scop artropJastic dateaza din

secolul treeut.Astfcl s-au inecreat rand pe rand matcriale ca: lemnul (1840), metaIul,
parafina, sticia, bachclita ( Smith Petersen 1923), eauciucul, polietilenul.

Ulterior aceasta tehnica a progresat prin contribufii ca:

l.ArtroplaSIia prin cupii femuralii
A fost imaginata de Smith Petersen in 1938 prin folosirea unei cupe metalice din
vittalium.Acest material, preferat
crom- cobalt

~i

~i

In prezent datorita calitatii lui, este compus din

cu procente de tungsten, nichel

rezistenta mecanidi

~i

~i

molibden, combinatie care confera

la coroziune.

Acest tip implant sufera eel mai putin fenomene de degradare, coroziune

~i

rupere

pentru ca reactiile de electroliza rezultate din contactul metalului cu tesuturile vii sunt
practic inexistente.
Cupa de interpozitie se introduce dupa
cu dalta
~i

~i 0

tehnica in care capul femural cste modelat

freza concava, iar cotilul se sculpteaza dupa dimensiunile caplliui, cu dalta

freza convexa.Extremitatile osoase raman congruente, iar cupa este mobila atat pe

cap cat ~i in cotil.

Dupa conceptia autorului, aceasta cupa transforma

articulatie cu doua suprafete

i'ntr-o articulatie mai mobihi cu patru suprafete: intre cotil

mi~care

~i

cupa are loc

de alunecare, iar la randul lui femurul modelat se va mobiliza Cll

interiorul cupeLSmith Petersen considera

ca

ampHi

u~urinta

in

interpozitia cupei ar avea rolul unui

"menisc articular" susceptibil de a favoriza aparitia unui cartilaj hialin. C::rcetarile

ulterioare au dovedit

ca intre cupa

~i

suprafetele articulare respective apare un {esut

fibros, urmarea hematomului organizat ce contine urme de cartilaj hialin.

Complicatiile aplicarii acestei cupe au fost:

-deplasarea

~i

luxatia postoperatorie a capului femural.

-resorbtia colului femural.

-protruzia cupei in bazin.

-aparitia de osificari periarticulare secundare.

2~k1rtropiaslia

prin cupa acetabuiara

Aceasta metoda a fost introdusa de ALBEE in 1941

~i ~i-a

incovenientele cupei femurale.Mai cunoscuta este proteza

sa

previna

URJST

(1957)

propu"
lui

reprezentata dintr-un aliaj de otel cu clemente de cobalt, crom-niehel, care se infingea

In cotil, eu ajutorul a 3 pivoti situati pe convex ita tea ei.RezuItatcle nu au fost tnSa
concludcnte.Ulterior acest tip de

intt~rpozitie

a fost aplicat sub alta forma in ;;l.nsamlJlul

protezei totale.

\
\

3.Artroplastia ~oldlilui prin dublii cupii

varianta mai recenta a acestor cupe protetice este "dubla cup a", procedeu

conceput de FREEMAN in 1972.Cuplul protetic se compune dintr-o cupa de vitallium

(sau protasuJ) aplicata pe capul femural, anumc modelat de chirurg ~i dintr-o alta cupa
din polietilena care se ineastreaza in cotil.Incastrarea in pozitia ceruta poate fi nefixata
sau fixata eu ciment aerilie.Aeeasta intervenfie avea unele avantaje:
permitea totalizarea protczei in caz de

nereu~ita.

saerificiul os os este minim pastrandu':'se suprafata portanta a eaplllui femural

tehniea operatorie estc simp Hi.
ARTROPLASTIA CU ENDOPROTEZA CERVICOCEFALICA
Prioritatea protezei cefalice apartine fratilor ROBERT

~i

JEAi'l JUDET (1946) care

au confecponat-o din polimetacrilat de metil, substanta ehimica relativ bine tolerata de

organism.
Principiul acestei operatii consHI in rezectia-reconstrllcpe alloplastica a capului
femuraI.Reconstructia llrmarea refacerea capului femural, bine adaptat cotilului
unui brat de parghie favorabil activitatii

mu~chilor

Procedeul a cunoscut un succes rasunator

~i

~i

pelvitrohantericni.

s-a gcneralizat rapid, avand rezuItate

imediate satisfiicatoare, stimuHind perfectionarea metodei.Astfel, dupa primuJ model

de proteza cervicocefalica, au aparut numeroase variante, fUnd cunoscutc astazi peste
100 de tipuri.
Protezele de acril au fost rapid abandonate, din cauza unor accidente, ca degradarea
in timp a materialului

~i

instabilitatea pivotului scurt in canalul meduJar.Au aparut

astfel protezele metalice ca de exemplu: proteza cu

~urub

ZANOLI; proteza

THOMPSON; proteza AUSTIN MOORE (1950)- cea mai folosita in prezent.Motivele

invocate pentru acest lucru au fost:
buna to]eranta

~i

rezistenta a matcrialului.

posibilitatea de autoblocare in canalul medular prin introducerea unor

fragmente de tesut spongios in "ferestrele" tijci femurale.
sprijinul important al protezei la partea intcrna a gatului femllraI, pc calcarul
femurului.
posibilitatea mobilizarii

~i

mersul precoce,

ell

evitarea unor complicatii inercntc

chirurgici ~oldului Ia varstnici.

Capul protezei este astfel construit

inc~lt

seamana aproximativ cu configura ric

anatomica, fapt ce asigura in plus egalitatea membrelor

~i

pcrmite

activitate

musculara abductorie aprcciabiHLEntuziasmu] pentm aceasta metoda a scazut,'

3

intrucat cartilajul cotiloidian se deterioreaza prin solicitarile mari la care este

supus.Este yorba de

a~a

numita "cotiloidita" ce apare cu atat mai precoce cu cat

pacientul este mai tanar.

ARTROPLASTIA TOTALA A ~OLDULUI

Ca urmare a rezultatelor mediocre

~i

eecurilor dupa diferitele procedee de

artroplastie, speranfele ortopezilor s-au indreptat spre un nou procedeu

proteza totala de

~old.Ea

a constituit

~i

anume

veritabila revolutie in chirurgia

~oldului

materializand urmatoarele obiective:

redarea mobilitatii.
redarea stabilitalii oldului.
inlaturarea durerilor.
Conceptia acestei operatii consta in inlocuirea articulafiei bolnave printr-un montaj
artificial in care
suferinta

a~a

mi~carile

se petrec intre doua piese iDerte, ce nu provoaca

cum se intampla in cazul contactului direct proteza metalica-os.Dadi

piesele sunt bine fIxate, durerea este in mod cert suprimata, favorizand astfel
mobilitatea articulara

~i

un mers apropiat de cel normal.Problema design-ului i a

materialelor constituiente au tacut

~i

fac mereu obiectul a numeroase cercetari cHnice

~i de laborator.De asemenea, modul de . ancorare ferma a implantului a ramas

nesatisIacator dar mereu perfectibil.

ELEMENTE DE MICRO SI MACROPROTEZARE

CURS NR. 2

HEMIARTROPLASTIA SOLDULUI CU PROTEM ,

~ Qrn~/lCt eL .~~ Ll'

CERVICO-CEFALICA
Hemiartroplastia
diferite afectiuni ale

~oldului

este praetieata dupa rezectiiIe eervieocefalice impuse de

~oldului:

fraetura recenta a colului femural, pseudartroza de col

femural, tumori ale capului ~i colului femural etc.

Primele rezeetii de cap

~i

col femural au fost realizate de WHITE in 1821, cu scopul

ea prin excizia tesuturilor articulare infectate sa se poata opri evolutia proceselor

patologiec.Erau deci rezeetii de necesitate

6)

intr-una reconstruetiva

~i ~i-a

~i

de drenaj.UIterior ea a fost transformata

extins indicatiile.Primul specialist ce a propus inlocuirea

protetica a segmentelor rczecate a fost AUSTIN MOORE, in 1943, ]a un pacient cu

tumora cn eelule gigante a extremitatii femurale superioare.

In anul 1950 A.MOORE realizeazii proteza de vitallium ell tija intramedll!!!!.~

----

fenestrata, ~ care 0 folosim astazi.In anii urmatori conceptia privind forma protezei s
-.~---'

~i

a imbunatatit, mnd introduse

lor:

F.R.

GOSSET;

alte tipuri de endoproteze ce poarta numele autorilor

MERLE

D'

AUBIGNE;

G.NEFF;

fratii

JUDET(1950);

THOMPSON(1954); CATHCART. Fratii ,nJDET, de exmplu, au introdus

proteza cu

coada scurta fabricata din ciment acrilic. Ea sc deteriora insa Ia putin timp dupa
insertia sa ~i de aceea a fost abandonata.In 1954 THOMPSON a introdus proteza care
i poarta numele, ca

modalitate de salvare, Ia pacientii eu pseudartroza de col femural

ce aveau un col femural scurt datonta resorbtiei osoase. 0 coneeptie interesanta de

constructie

intalnim Ia proteza CATHCART al carei cap are

doua diametre: d,iametrul ceuatorial al capului

dintrc varful capului femural

~i

~i

-----forma

eIips~liL

eu

un diametru ee corcspunde distantci

calcarul femuruIui. SucccsuI protezelor A.IVI00RE

~i

THOMPSON a condus insa la utilizarea lor pe scadi larga in practica clinica_

. Avantajele hemiartroplastici
hemiartroplastia asigura

~oldului

ar include urmatoarele:

mobilizare preeoce cu sprijin total al pacicntului.

elimina riseul unor complieatii ea pseudartroza sau

e~eeul

fixarii osoase.

Dezavantajele hemiartroplastiei ar fi:

-----funetia

~oldului

protezat nu estc niciodata egaIa eu eea a ~olduhii normal.

aparitia eroziunilor la nivelul eavWitii aectabulare.

--

Lcziunile cartilajului articular al cavitatii acctabulare se instaleaza precocc, iar la

partea supero-interna a cavitatii, in zona de hiperpresiune, tesutul os os ajunge sa fie
denudat chiar din primele luni. in jurul zonei de os denudate acetabulul prezinHi zone
de cartilaj erodat

~i

fisurat, iar in dreptul sprancenei acetabulare zone de proliferare

osteocartilaginoasa. Dupa 2-3 ani pot apare datorita eroziunii continue veritabile

protruzii acetabulare.

~ Protezele A.MOORE ~i THOMPSON difera prin proportia de cap ~i col femural pe

~ care
! dintre
0

inlocuiesc. In mod ideal, ambeIe proteze trebuie inserate astfel incat distanta

~i acetabul sa fie anatomic

marginea superioara a micului trohanter

restabilita.Acest lucru va permite restabilrea mecanismului abductor

mersuI

~chiopatat.

-pastreaza
- - - - 1-2
.

~i

va preveni

Proteza A.MOORE este recomandata la pacientii la care se

cm. din co lui femural deasupra miculuii trohanter.Pe de alta parte

-"---

"""""

THOMPSON utilizeaza proteza sa 1a pacientii cu un col femural scurt.De aceea el

recomanda excizia colului femuralla baza sa .In plus gulerul protezei A. MOORE este

mai transversal decat cel al protezei THOMPSON, fapt ce determina

II

capacitatii colului protezei de a prelua fortele de compresiune ce se

exerci~~~'p!a

lui.

Verticalitatea colului protezei THOMPSON tinde sa determine infundarea protezei in

canalul medular.

Un factor ce determina rezultate bune pe termen lung il reprezinta alcgerea unei

cre~terea

proteze eu dimensiuni potrivite acetabulului. Daca capul protezei este prea mare, vom
avea un contact ecuatorial strans, fapt ce va determina

mobilitate scazuta, insotita de

durere.Daca din contra, capul protezei este prea mic, va apare un contact polar
superior cu

presiune exagerata pe

*'.----

suprafata redusa. Aceasta va conduce la eroziuni,

.----

migrarea protezei supero"'medial, dureri.De asemenea, daca gatul este prca lung,

-------

reduccrea protezei poate fi dificila, iar presiunea in acetabul va fi crescuta.

Metoda cia sica de fixare a acestor proteze este

a~a

numitul

44

interference-fit",

Acesta se obtine prin alezajul cavitatii medulare, urmat de introducerea protezei in

canalul medular. MOORE a creat proteza sa cu "fenestratii" la nivelu. tijei pentru a

produce un "autoblocaj" al tijei in canalul medular. EI se baza pe faptul Cll fenestratiile

'----------,~it

'

osului sa creasca prin ele, produdind ast!el

fenestratiile determina

-.._--

rigiditate a fixarii protezei.

stabilitate rotatoric, EFTEKHAR a subliniat ideea

De~i

ca, proteza

avand un modul de elasticitate diferit de cel al osului, nu va fi niciodata fixata rigid la

os. In plus fata de existenta "interference-fit" ului, gatul acestor proteze estc astfcl
'"'--CilllS"truit incat se sprijina pe calcarul femurului.
2

ELEMENTE DE MICRO SI MACROPROTEZARE

\

'\

':"j'.

CURSNR.3
HEMIARTROPLASTIA ~'OLDULUI CU PROTEZA

_j (ll'l

BIPOLARA.

/~

BATEMAN

~i GILIBERTY au introdus in 1974 proteza bipolara in

Considerata ca

J'fI'"

practica clinica.

etapa intermediara intre proteza eervieocefalidi !?i proteza totaBi de

<, - -

.--

~ol.Q,

_,,,, ",..-

ea consta dintr-o cupa metalica acetabulara cu un insert din polietilena, utilizata impreuna

cu

metalidi ce are un

eu un diametru de 22

28mm. sau 32mm. Motivul

-----'----.------.---....:...-------------'----------- .._-,..

introducerii acestui tip de proteza este reprezentat de fal?tul

ca

eroziuniJe pre:z;ente la

nivelul acetabulului ar fi produse intr-o proportie mai.. midi, deoarece ea permite

__

mi~carea
w_"

lntre
capul metalic
,._.'".......
-~'--.-,J-,,_

~i

cupa de polietilena,
ca
-..
__,, __ __
,_~.--..._.

cupa metaIica nu este fixata la os).

de~i

nu apar

mi~cari

in

v -__ '"'_ _

~i

lntre cupa metalica

~i

acetabuI (deoarece
44iW.....

__ _ _ _ _ ""_'-'

conceppa sistemului "bipolar" aI pr~tezei de ;;old,

intre cupa metalica

~i

insertul de polietilena,

mi~carea

de la nivelul

celorlalte doua interfete ar prote.ia suprafata articular. a acetabulului.

lr\. i\
I

Noutatea acestui tip de proteza rezida din design-ul sau.Ele sunt astfeI concepute

'J

incat axeIe cupei metalice

__

_'"

~i

a cupei de polietilena sunt excentrice (se realizeaza princiI!iul

_

__" , _

_..

"...

...

~,,---"'M

___' ....,....,...._.1.

capului protetic este situat medial de centrul cupei

---------,- -pozitive).CentruI
---
I excelltricitatii
metalice, astfeI indit atunci cand $oldul este supus incarcarilor, cupa metalica tinde sa
~, ~,. ~

...

... .
;

----",,,_.

.-.~~"-----"-"

--

~.e

roteasca spre inafara, datorita cuplului de forte ce actioneaza asupra protezei. Daca
centrul capului protezei ar fi situat lateral fata de centrul cupei metaIice,

acela~i

cuplu de

forte ar roti cupa i!ltr-o pozitie rnai verticaHi, predispunand astfcl la luxatia protczei
datorita " impingement "-ului ce apare intre cupa !?i coluI protezei.

principiul excentricitatii

se asigura:

I
I

evitarea pozitiei de varus a cupci blindate

impiedicarea luxatiei protezei.

1
I

repartitia echilibrata a forteior de presiune in cavitatea cotiloidi'i

In

conciuzie, prin

FOLLACCI

~i

CHARNLEY au introdus utilizarea polimetacrilatului de metil

pentru stabilizarea imediatii a protezei cervico-cefalice in canalul medular.Cimentul

acrilic diminua astfel dependenta de " interference-fit ". Avantajul principal al
utilizarii cimentului acrilic il reprezinta fixarea excelenta a protezei (cbiar
osteoporotic) ceea ce peermite

~j

in osul

mobilizare rapida a pacientului. Ei considcrau ca

proteza cervico-cefalica cimentata avea

capacitate crcscuta de a suporta incarcarile

presionale, comparativ cu cea necimentata; aceasta, deoarece incarcarea aplicata unei

proteze cimentate se distribuie pe

suprafata mai mare prin intermediul interfetei os

ciment. Studiile ulterioare au aratat insa, ca mult mai frecvent se

intalne~te

protruzia

protezei in acetabul in cazul protezelor cervicocefalice cimentate (datorita lipsei de

mi~care

la niveIul interfetei os-proteza). Daca adaugam la eele de mai sus faptul ca

revizia protezei cimentate este mult mai dificila, putem spune ca

cimenta~re_

-~"-..... ..~---

- in cazul osteoporozei severe a femurului proximal ( osul spongios este prea slab
pentru a oferi " interference-fit ")
- in cazul fracturilor patologice.

\
\

Proteza cervico-cefalica trebuie pozitionata in canalul medular intr-o pozitie neutd

sau de

u~or

valgus, evitand varusul, anteversia sau retroversia. Retroversia excesiva

predispune la un rise de luxatie Ia mi~carea de rotatie interna, iar anteversia

cre~te

'~~ de luxatie la mi~carea de rotape externa.

Ulterior, modelul protezelor bipolare a fost modificat. Cupa de polietilena este

--

plasata deasupra capului protezei astfel incat ajunge pana in vecinatatea 'colului protezei.
Deasupra cupei de polietilena este aplicata, cu

0 u~oara

presiune, cupa metalica. Insertul

de polietilena va fi blocat in cupa metalica, iar capul protezei va fi

bl~~':"~}_I1~I1teriorul

cupei de polietilena._ in acest mod cupa de 'pOI~tilena se va mi~ca impreu~~_~~ cal?~~L~

femural ca un intreg, nemaifiind posibile pozitiile fixe de varus sau valgus, ci doar

mi~cari

ale capului femural in axul colului, in interiorul insertului de polietiliena. In

de

-------------_.

privinta amplitudinii

mi~ciirilor

---~-

la nivelul interfetci cap- insert de polietilena !jli la nivelu)

interfetei cupa metalica- cotil parerile sunt impartite. Unii cecetatori considera ca
mi~carile

de Ia nivelul interfetei cap- insert scad rapid in primele trei luni postoperator, in

timp ce altii au constatat prezenta acestor

protezarea

~oidului.

mi~ciiri ~i

Oricum, se considera cii amplitudinea

cupa metalica- cotil este mai mare decat cea a

dupa

mi~carilor

perioada indelungata de la

mi~carilor

dintre capul protezei ~i cupa de

/ po}.ietilena.
.-

la nivelul interfetei

Indicatiile originale ale protezei bipolare erau:

I -

alternativA la proteza MOORE la pacienjii varstnici cu fracturi de col femural,

pseudartroze de col femural sau necroze aseptice de cap femural (NACF)

/-, I
() I
I

alternativa la componenta acetabulara fixa in cazul pacientilor tineri.

Actualmente principalele indicatii ale acestui tip de artroplastie sunt:
NACF stadiul III, cu cotil intact, Ia adultul tanar (35-50 ani), unde reda mobilitatea
normala a
pentru

~oldului,

intarzie degradarea cotiloidiana ;;i face boaIa asimptomatica

perioada lunga de timp

fractura recenta a coluIui femural (GARDEN IV), unde are

fiabilitatc net

superioara protezei cervico-cefalice

pseudartroza coluIui femura], unde rezultateIe sunt comparabilc cu cele ale protezei
totale cimentate, dar lara riscuriJe ~i compIicatiile acesteia.

Btilizarea~ote7ei..biprot:lre

este atractiva din diteva motive:

1) Insertia sa este relativ ,simpla

~i

necesita

durata mai mica dedit

proteza totala

cimentata / necimentata.In general este necesar ~i un abord chirurgicaJ mai putin

amplu pentru insertia protezei bipolare.
2) Componentele protezei se autocentreaza

~i

astfel nu mai este neeesara

pozitionare chirurgicala precisa, ea in cazul componentelor fixe.

3) Conceptia biomecanica
oricand

reinterventia

~i

I'

tehnologia de constructie modulani a protezei permit

pentru totalizarea protezei, lara extragerea

piesei

II

ii,

i'

'I

femurale.
4)

Mi~carile

pr-otezei
5)

~i

Mi~carile

anormale se efectueaza in articuJatia intcrna a protczei, intre capul

nudeul de polietilena avand amplitudinea de 65-70.
extreme se realizeaza intre cupa blindata articulara extcrna !;'i

cavitatea cotiloida.
-])ezavantajele protezei bipolare pot fi definite, succint, astfd:
1) Contactul permanent metal- cartiIaj atrage
proteoglicanilor urmata de

scadere precoce a titrului

deteriorare relativ rapida a suprafetei articulare

~i

de instalarea progresiva a modificlirilor degenerativ artrozice.

2) Starea cartilajului articular va evolua in stransa corelatie cu calitatea

~i

buna

functionare a acestui tip de protezli.

3) Proteza bipolara permite, indiscutabil,
~oldului

mai buna mobilitate articuladi a

afectat, dar pe planul suprimarii durerii rczultatele sunt mai putin

evidente.
4) Complicatiile sunt in general comune cu cele ale protezelor totale: luxatia

(
\

)
,f

\~

precoce, uzura polietilenei, decimentarea aseptica. 0 com plica tie spccifid estc
cotiloidita, consecin{a a contactului direct

~i

permanent metal-cartilaj, specific

acestui tip de protezli.

5) Costul relativ ridicat al acestor proteze ii face pe unii chirurgi sa fie reticenti in
folosirea ei Ia pacientii eu fracturi de col femural (unde
are

ace~tia

eonsidera

ca

nu

superioritate evidenta fata de proteza YlOORE).

ELEMENTE DE MICRO SI MACROPI~OTEZARE

CURS NR. 4

Designul componentelor protezei totaJe de

In prezent sunt disponibile pe piata
acetabulare pentru proteza totala de

~old

~oJd

multitudine de componente femurale ~i

(PTS). Putine dintre design-uri s-au dovedit

clar superioare sau inferioare altom. De fapt, anumite design-uri pentru unimplant pot
prezenta anumite avantaje in cateva situatii speciale. Componentele unci PTS alese cu
atentie dau la un mare numar de pacienti rezultate satisfacatoare. N u exista un design
universal valabil pentru toti pacientii

~i

de aceea

0 cunoa~tere

generala a mai multor

tipuri de design este necesara oricarui chirurg. Selectia unui anumit tip de design se
bazeaza pe:
nevoile pacientului
nivelul de activitate i longetivitate anticipata
calitatea osului
experienta chirurgului
posibilitatea achizitionarii protezei i instrumentarului
in continuare vor fi discutate separat componentele femurale ~i acetabulare.

COMPONENTAFEMURALA

S&

Functia principaHi a cornponentei femurale este reprezentata de inlocuirea capului i

gatului femural dupa rezectia extremitatii femurale superioare. In conditii ideate, capul
femural protetic este localizat astfel indit sa reproduca centrul normal de rotatie al
~oldului.

Aceasta pozitionare este determinata de trei factori (vezi figura):

inaltirnea verticala
offset-ul medial cap-tija
inclinarea colului femural

Inaltimea verticala i offset-ul medial cresc amandoua pe masurii ce lungimea colului

este crescuta. in cazul protezelor rnoderne, lungimea colului este ajustata cu ajutorul
capetelor modulare care au
recesuri interne variabile,ce sepotrivesc pe un con
Morse
, ..
pe colul tijei.
'

Lungimea colului este masuraHi de la centrul capului femuralla baza colului. In mod
obi~nuit sunt valabile ajustari ale lungimii colului de 8-12mm. Inclinarea (versiunea)

colului se refera la orientarea colului in plan frontal fata de tija

~i

poarta denumirea de

anteversie/retroversie.
lnaltimea verticala a capului femural este masurata in mod obi~nuit de la micul
trohantcr. Restabilirea acestei distante esteesentiala in corectarea lungimii membrului
inferior. Cele mai muIte componcnte femurale cu capete modulare permit

variabilitate de 8-12 mm. a Iungimii coluIui, Iucm ce poate fi utilizat pentru reglarea
inaltimii verticale. In plus, inaltimea verticala este determinata de adancimea la Cllre
implantul este inserat in canalul femural. Cand se utilizeaza PMMA, inaltimea
vertical! poate fi reglata

~i

mai mult prin nivelul osteotomiei colului femural. Aceasta

flexibilitate nu este vaIabi1a cand folosim

componenta femurala necimentata,

deoarece adancimea insertiei tijei este determinatii de corespondenta tijei cu metallZa

femurala (fata de nivelul osteotomiei colului).
, Offset-ul medial reprezinta distanta dintre capul femural la

linie trasata in axul

pat1ii distale a tijei. Restabilirea incorecta a acestei distante scurteaza momentul

bratului

mu~chilor

abductori

~i

va determina

forta de reacpe crescuta ( la nivelul

articulatiei ) ~i ~chiopatare. lnvers, cre~terea excesiva a offset-ului produce presiuni

mari la nivelul tijei ce poate duce Ia fractura sau decimentarea tijei.
cre~tere

De~i 0 u~oara

a offset-uIui poate fi obtinuta prin piasarea in varus a tijei, efectul advers aI

acestei fixari contrabalanseaza orice potential beneficiu.

Componentele femurale trebuie sa fie produse cu un unghi col-tija IIX de
aproximativ 135. Orlcum, studiile pe cadavru au aratat 0 variabilitate larga a accstui
unghi in

~oldurile

"normale".

~oldurile

in varus au un centru de rotatie

Cll 0

inaltime

verticala mica ~i un offset medial mai mare fata de ~oldurile in valgus. Inaitimea
marelui trohanter nu este un indicator corect pentru aprecierea pozitiei corecte a
ccntrului capului. Cand se realizeaza

0 PT~

la pacienti cu

~oldul

in varus I valgus

trebuie realizat un compromis intre restabilirea inaltimii verticale fata de restabilirea

offset-ului madial. De obicei, inaltimea verticala

~i

corecpa lungimii membrului au

prioritate.
Rcstabilirea anteversiei colului femural este importanta in obtinerea stabilita!ii
protezei de ~oJd. In mod normal, femurul are

anteversie de 5-10 a colului fata de

planulfrontal, iar coluI protezei trebuie sa reaproximeze acest unghi. Retroversiapoate

determina luxatia posterioara, in special in cazul abordului posterior. Versiunea
2

Lungimea colului este masurata de la centrul capului femural la baza colului.

in mod

obi~nuit sunt valabile ajustari ale lungimii colului de 8-12mm. Inc1inarea (versiunea)

colului se refera la orientarea colului in plan frontal fata de tija

~i

poarta denumirea de

anteversie/retroversie.
Inaltimea verticala a capului femural este masurata in mod obi~nuit de la micul
trohanter. Restabilirea acestei distante esteesentiala in corectarea lungimii membrului
inferior. Cele mai muite componente femurale cu capete modulare permit

variabilitate de 8-12 mm. a lungimii colului, lucru ce poate fi utilizat pentru reglarea
ina1timii verticale. In plus, inaltimea verticala este determinata de adancimea la care
implantul este inserat in canalul femural. Cand se utilizeaza PMMA, inaltimea
verticaBi poate fi reglata

~i

mai mult prin nivelul osteotomiei colului femural. Aceasta

flexibilitate nu este valabila cand folosim

componenta femurala necimentata,

deoarece adancimea insertiei tijei este determinata de corespondenta tijei cu metaIlZa

femuraHi (fata de nivelul osteotomiei colului).
. Offset-ul medial reprezinta distanta dintre capul femural la

linie trasata in axul

pa!1ii distale a tijei. Restabilirea incorecta a acestei distante scurteaz3 momentul

bratului

mu~chilor

abductori

~i

va determina

forta de reactie crescuta ( la nivelul

articulatiei ) ~i ~chiopatare. lnvers, cre~terea excesiva a offset-ului produce presiuni

mari la nivelul tijei ce poate duce la fractura sau decimentarea tijei. Dei
cre~tere

0 u~oara

a offset-ului poate fi obtinuta prin plasarea in varus a tijei, efectul advers al

acestei fixari contrabalanseazii orice potential beneficiu.

Componentele femurale trebuie sa fie produse cu un unghi col-tija ILX de
aproximativ 135. Oricum, studiile pe cadavru au aratat
unghi in

~oldurile

variabilitate larga a acestui

"normale". Soldurile in varus au un centru de rotatie cu

iniiltime

verticala mica ~i un offset medial mai mare fata de ~oldurile in valgus. Inaltimea
marelui trohanter nu este un indicator corect pentru aprecierea pozitiei corecte a
centrului capului. Cand se realizeaza

PTS la pacienti cu

~oldul

in varus I valgus

trebuie realizat un compromis intre restabilirea inaltimii verticale fata de restabilirea

offset-ului madial. De obicei, inaltimea verticala

~i

corectia lungimii membrului au

prioritate.
Restabilirea anteversiei colului femural este importanta in obtinel"ea stabilWitii
protezei de $old. In mod normal, femurul are

anteversie de 5_10 a colului fata de

pianulfrontal, iar colul protezei trebuie sa reaproximeze acest unghi. Retroversia poate
determina luxatia postcrioara, in special in cazul abordului posterior. Versiunea
2

corecta a colului este de obicei obtinuta prin rotapa componentei in interi()rul canaIuIui

medular. Obtinerea anteversiei nu reprezinta

problema cand pentru fixare se

utilizeaza dmentul acrilic. Atunci dind se utilizeaza fixarea in sistem pressOfit,

--cO'ii'iPonenta femuraHi trebuie inserata cu acceasi o~intare ca ~i colul femnral, pentru a

cre~te

Ia maxim umplerea femurului proximal

~i

pentru a obtine stabilitatea

depa~ita

rotationala a impiantului. Aceasta prQblema poate fi

de utilizarea

componentelor femurale -modulare, in care tija este rotata independent fata de zona
metafizara.

A~a

numitele tije anatomice au

0 u~oara

curbura proximaHi posterioara

pentru a reproduce conturul canalului femural, predeterminand astfel alinierea

rotaponala a implantului. Cdc mai muite astfel de tije au cateva grade de anteversie la
nivelul colului pentru a compensa acest Iucru, fiind necesare tije pentru
respectiv

~oldul

~olduI

drept

~i

stang. Cand se utilizeaza aceste componente trebuie evitata anteversia

excesiva a componentelor acetabulare, pentru a evita luxapa anterioara.

Componentele femurale sunt de trei tipuri principale: a) cimentate; b) necimentate

cu suprafata poroasa; c) necimentate in sistem press-fit.

COMPONENTA FEMURALA. CIMENTATA. __gjJl''

In ciuda investigatiilor asupra fixarii biologice, cimentul va ramane probabil

optiune atractiva pentru iLXarea componentei femurale.

In prezent exista

mare varietate de tije femurale: a) standard Charnley; b)Miiller;

c) Amstutz; d) Harris; e) Aufranc-Turner.

Cateva caracteristici ale design-uiui tijelor cimentate au devenit in general acceptate.

Tija trebuie sa fie fabricata dintr-un aliaj cu rezistenta crescuta. Aliajul de crom-cobaIt

'-a fost agreat de unii designed datorita

---------------------------=-----------------
moduIului de elasticitate mai crescut ce poate
~~,-------

scadea presiunile exercitate Ia niveluI stratului de ciment proximal. _Suprafata

/'

sectiune trebuie sa aiba

lateralii~i-mare

margine mediala mai mare

.-------------.---.-..

~i

~i 0 margine
_. --,-,,-,-, -. _.- ~---~,--.

, preferabil

-.--....~.----.~.-"- .--~.-~.---

..-~'

---,,-" -_._".--

pentru a incarea stratu} de ciment proximal in

-.---~--

-~---------

d<:_~!!nen~.Un

compE~~iune.

..--.--"-

MarginiIe aseutite sunt evitate pentru ca produc presiuni locale mari

fraeturi ale stratului

d~

~i8

determina

guler ajuta la determinarea adancimii insertiei

~i

poate diminua resorbtia osuIui la nivelul colului medial.

Cecetarile au aratat

ca decimentarea estc initiata la nivelul

int:!.!~J~i pro~~~_~~e~[l_!:

Legatura la niveIul aeestei interfete poate fi imbunatatita

prin
macrotexturarea

_ -'___
___
_____ _ _ _ _
___
~_.~--~.--.-~.

-~-

--

.~

-----...-"~_.

~---~~'7'-~.-

suprafetei si prin adaugarea la nivelul portiunii proximale a PMMA-,,-ee se leaga de

.~--.--

stratui de eiment. Formele de seetiune non-circulare ( elipsa, dreptunghi rotunjit ) ea

3

~i

neregularitatile de pe suprafata tijelor ( ~anturi, despicaturi ) imbunatatesc stabilitatca

rotationala a tijei.
Tijele sunt disponibile mtr-o varietate de dimcnsiuni ( 4-6 ) pentru a-i permite sa
ocupe eel pUlin 80 % din suprafata de sectiune a canalului cu un strat optim de ciment
de 4 mm. Plasarea neutra a tijei in canal reduce

~ansele

ca cimentuJ sa se adune in

anumite zone, devenind ulterior fragmentat. Pentru a asigura un strat uniform de

ciment uncle tije sunt previzute cu centralizatoare PMMA in porfjunile proximale

I,

~i

distaJe. Lungimea tijelor variaza mtre 130-170mm.

ELEMENTE DE MICRO

~IMACROPROTEZARE

CURSNR.5
Componente femurale neeimentate eu inven~ poros
Probleme legate de fixarea componentelor femurale cu ciment acrilic au

inc~put

sa apara pc la mijlocul.anilor '70. Ingrijoratoare era incidenta deciment~rii mecanice ~i

-"'-"""'------~.....:-.----,----'---

pierderea importanta de substanta osoasa asoci~~a~eseori fragmentarii cimentulu_h.

~-----=------.

'

De aceea au fost initiate studii cIinice

material de

fL~are ~i

~i

"--'-'--"-,--

de laborator pentru a elimina cimentul ca

pentru dezvoltarea unor tehnici de fixare biologica

~.,_o_s.ului.

Majoritatea acestor studii s-au axat pe dezvoltarea osului pe suprafete metalice

poroasc. Utilizarea curenta a componentelor lara cimentare este' aplicabila in primul
rand pacientilor tineri, activi si in cazurile dc revizie a componentelor cimentate.
Avantajul principal al IlXarii prin

dezvoltar~a

osului il reprezinta

decimentlirii prin infectie tardiva. In plus, se eonstata

incid~sdzuta

tendinta mai scazuta de

distrucpe osoasa atunci dind implantul este instabil in comparatie eu componenta

cimentata.
Cele dOlemise Obligatorgentru dezvoltarea osului sunt : obtinerea stabilitatii
implantului in timpul interventiei chiruurgicale

~i

un contact cat mai bun intre

suprafata poroasa a tijei ~i osul gazda.

Pentru indeplinirea acestor condipi tijele de implant trebuie proiectate astfeI incat sa
se potriveasca cat mai strans cavitatii endosteale a femurului proximal. In general
---~~-

selectia tipului de implant

~i

marimea acestuia ca

~i

tehnica chirurgicala

~i

instrumentarul aferent trebuie sa fie mult mai precise decat in cazul echivalentului
cimentat.
Tijele cu suprafata poroasa aflate in uz curent difera in functic de materiale, forma,
localizarca suprafctei porose pc implant ~i rigiditate. In principiu se utilezcaza doua

-: '
C
tip~ri

de

materiale:~

aliajul titan-aluminiu-vanadiu, cu suprafata poroasa acoperita cu granule sau

retea din fibre de titan pur

aJiajul cobalt-crom, eu o,suprafata aeopcrita de granule sinterizate.

Ambele materiale s-au dovedit satisladtoare pana in prezent. Titanul este

reeomandat de multi produdtori, datorita compatibilitatii sale biologiee superiore, a

r~zistentei

ridicate la oboseaHi

~i

a modului de elasticitate mic. Cu toate acestea'!.-titanul

este mult mai sensibil la fisurare dedit aliajul crom-cobalt, fapt ce-l predispune la
rupturi

~i

fracturi in caz de defect metalurgic. De aceea dind tija este realizaHi din

titan, suprafata poroasa trebuie limitata la portiunea proximala mai voluminoasii

departe de zonele asupra carora se exercita eforturi unitare de tensionare semnificative
cum ar fi marginea laterala a tijei.
Tijele componentelor femurale tara cimentare au doua forme
~a.

Componentele femurale anatomice prezinta

portiunea metafizara

~i 0

de_~aza:

anatomica

indinare posterioara in

indinare anterioara in portiunea diafizara ce corespunde

geometriei canalului femural. Sunt necesare deci tije diferite pentru

~oldul

drept

~i

stang, iar segmentul de col femural trebuie realizat in anteversia ceruta. Tijele drepte
au

sectiune transversala simetrica

~i

se potrivesc pentru ambele

~olduri.

Dimensiunile

secfiunii transversale ale tijelor drepte sunt variabile, unele fiind conice in partea
proximaHi

~i

oferind

umplere mai buna a canalului medular. Scopul este de a oferi

fixare optima atat'in zona proximala cat ~i distala ~i de a obtine astfel

rotationala si axiaHi. Studiile anatomice ale geometriei canalului femural au

potrivire exacta este putin probabila datorita variatie mari ale anatomiei

~i

stabilitate
ar~itat

ca

diametrului

canalului in functie de varsta. Pentru implantarea unei tije drepte, femurul trebuie
prelucrat intr-un grad mai inaIt, dar sustinatorii acestor profile afirma ca acest lucru

---

-----

-----~-------=:....------------

permite 0 potrivire mai precis~e proteza si canalul pregatit in acest sens.

~--

Chirurgia tara cimentare s-a focalizat in mare parte pe f"lXarea in zona proximahi.
Whiteside

~i

Easley au demonstrat ca fixarea in zona distala este Ia fel de importanta

pentru combaterea

mi~carilor

mici. Aceasta a condus la aparitia tijelor modulare cu

'

doua portiuni independente ce pot fi combinate in timpul interventiei. Varful tijei

plasat uneori excentric poate tensiona cortexul anterior al femurului. Aceasta poate
determina dureri femurale_
postoperatorii.
_- - I

o alta cauza posibila -~(durerilor postoperatorii~in femur ar fi diferenta de..rigiditate

~
.

intre implant

~i

os. Profilele actuale ale tijelor rezolva

~i

aceasta problema in doua

-.....,..~---

feluri. in primul rand se folose~te adesea titanul deoarece modulu} sau de elasticitate
este aproximativ jumatate din eel aliajului mcrom-cobalt. 0 alta modalitate este
modificarea sectiunii tijei in multple feluri pentru a permite

flexibilitate mai mare (cu

pastrarea diametrului tijei neschimbat ). Diametrul tijei in portiunea medic poate fi

scazut daci se mentine controlul distal cu ajutorul uoui varf modular.

~anturile

longitudinale adanci conduc fa sciiderea rigiditafii la incovoiere i torsiune.

2

ELEMENTE DE MICRO

~I

MACROPROTEZARE

CURSNR.6

COMPONENTELEACETABULARE
Componentele acetabulare se pot clasifica in trei categorii: cimentate, necimentate

~i

bipolare.

Componente acetablliare cimentate

Cupele acetabulare cimentate sunt confectionate din UHMWPE. Pe exterior ele au
~anturi

verticale sau orizontale, pentru a cre~te syabilitatea in stratul de ciment, iar

-.---:...--------...~-.. ~--...-------------------"--
semnele de marcaj infipte in plastic permit 0 mai buna evaluare a
acesteia
Eadiografiile postoperatorii.
Polietilena hiperdensa a fost introdusa ca material de baza in confectionarea cupei
acetabulare de catre Charnley. Ea

intrune~te 0

serie de calitati pentru care a fost

preferata altor alternative.

,/~

~iI

~i

Excelenta biocompatibilitate

complementar ( capul metalic )

-------

..

coeficientul scazut de frictiune ell elementul

0

-----------

recomanda ca un material de electie pentru

confectionarea cupei acetabulare. In ciuda calitaplor evidente, acest material prezinta

~i

numeroase incoveniente care au impus cautarea si gasirea altor solutii alternative.

r-:--~

. Aceste incoveniente ar :5 :

------

uzura prin " imbatranire

de osteoliza

"~i

decimentare

-----

aparitia de particule care determina reactii tisulare

-----....-~-~

fluaj ce determina modificari importante de dimensiuni

-----

~i

consecinte asupra

repartitiei sarcinilor ~i a cuplului de frecare

fisurarea

~i

ruptura impiantului ca urmare a

--

mic~orarii

rezistentei la oboseala

delaminatia de suprafata rezultand din uzura la oboseala

----

- ...jegradarea chimi.a ~i IlZica datorita imbatdinirii in-vivo, in special prin oxidare

~"~

raz~

~-'------"""-'-

gama__~~ accelereaza . .

- _ degradarea

cbimica datorita sterilizarii. cu

~nificativ

oxidarea. Aceasta degardare se face in doi timpi : ruptura.

polimeric prin bombardament

...

CU..PlJ1i..c.JA1~U:;ama__ ~....!:~area

,-~,-~ ~.,---.-.----~

lantul~~_

de rndicali
liberi;
._ ..,---_..

--~ .. ----~~~.--.,~

.~.~---

"6ildarea acestor lanturi dat()r1ta .oxigt!llu1ui ~in aerul dizolvat in material.

.

'

---

'" ' . _ ' .__ c._".__

~._.

~.

Reculul unei lungi perioade de folosire a polietilenei a scos in evidenta ca

performantele ei sunt strans legate de diferiti factori :
factori intrinseci legati de material : materie prima, procedee de fabricatie
(greutate moleculad, grad de cristalinitate, densitate)
factori extrinseci materialului: forma implantului, natura materialului, forma

~i

caracteristicile interfetelor in contact cu polietilena, modul de sterilizare.

Sterilizarea cu raze Gama

~i

timpul determina oxidarea din ce in ce mai importanta

cu modificari ale caracteristicilor chimice

Sterilizarea cu raze Gama

cre~te

~i

mecanice ale polietilenei in timp.

cristalinitatea, densitatea

~i

rigiditatea, dar diminua

greutate moleculara, rezistenta mecanica la oboseala. Uzura sub toate formele sale este
indeosebi importanta in zonele oxidate, slabite

~i

fragilizate de sterilizare. Pe de alta

parte, uzura este importanta pentru implantele ce prezinta incluziuni

~i

zone de

nonfuziune care sunt zone de degradare preferenpali. Tinand cont de experienta

acumulata, cercetarile recente au urmarit imbunatatirea performante1or aeestui tip de
implant.
<

Noua generatie de cotiluri din polietilena sunt confectionate dupa

tehnologie

moderna ce inlatud sau atenueaza efectele negative ale uzurii premature. Cel mai
modern sistem de confectionare

este~

cel denumit ARCOM ( argon packeged

com presion mouldet polyethylene ). Studii pe simulator articular au stabiIit ca prin

aceasta tehnologie nzura polietilenei se reduce cu 20%, comparativ ell polietilena
confectionata prin metodele traditionale.
Modelele mai recenie prezinta unele modificari pentru a asigura

I
I

repartizare mai

uniforma a stratului de dment. Fata exterioad din metal texturat ( metal-backed)

imbunatate~te

aderenta la interfata proteza-ciment. Distantierele din P.M.M.A. care au

de obicei 3mm. inaltime asigura un strat de ciment uniform

fenomenului de "

ie~ire

~i

evita producerea

in afara a fundului cotilului ", care s-ar produce in cazul unui

strat de ciment discontinuu. Distantierele di P.M. M.A. vor fi incorporate in cimentul

\
\

polimerizat, oferind astfel un strat de dment neintrerupt de 3 mm. grosime.

In duda imbunatatirilor in materie de design al componentelor ~i tehnicii de
cimentare, supravietuirea pe termen lung nu a fost substantial imbunatatita. In
consecinta, s-au cautat soIutii alternative in special prin fixarea componentelor
acetabulare lara ciment.

Com.ponente aceta bulare necimentate

Majoritatea componentelor acetabulare necimentate au
_intreaga lor

circumferint~.!

suprafata poroasa pe

pentru a fi implantate in os. Ele difera prin metodele de

stabilizare inifiaHi.
Componenta acetabuiara presupune, de regula, existenta a doua elemente:
armatura metalica (scoica), confectionata din aliaje de crom-cobalt sau titan,
care se fixeaza in cotilul preparatin prealabil in doua variante principale:
in~urubare sau press-fit. In prezent, varianta de fIXare in sistem press-fit pare a
ca~tiga

teren in fata metodei prin in~urubare care

~i-a

dovedit limitele

insertul de polietilena sau ceramica ce va fi fixat in interiorul cupei blindate.

Fixare~

scoicii metalice poroase, utilizand

~uruburi

transacetabulare, este una din

modalitatile curente de realizare a acestor componente,. Ele prezinta neajunsuri legate

deriscul lezarii vaselor sangvine
flexibile pentru introducerea

~i

~i

a organelor intrapelvine

~uruburilor.

Alte proteze au

necesita instrumente
extremitate periferidi

evazata, care poate fi fixata prin presare (in sistem press-fit) lara alta fIXare auxiliara.
In ciuda entuziasmului initial, componentele acetabulare filetate in~urubate rara
acoperire poroasa s-au dovedit a fi un

e~ec

atat in intervenfiile de prima intentie sau in

revizii.
Fixarea necimentata a cupei exterioare depinde de caIitatea osteoinductiei, care se
realizeaza prin aplicarea pe suprafata sa exterioara a unui
fosfocalcice ( hidroxiapatita sau fosfat tricalcic ) sau

inveIi~

inveli~

de ceramici

poros metalic obtinut prin

sinterizarea pulberii sau granulelor de crom-cobalt sau prin legarea prin difuzie a unei
retele de microfilamente de titan.