1

Clinica de Gastroenterologie,
Hepatologie i Endoscopie Digestiv
S.U.U. Elias

GASTRITE
I
GASTROPATII
Conf. dr. Tudor
NICOLAIE
3

 Dispepsia (concept clinic):

durere/disconfort localizat n etajul
abdominal superior, cu caracter
persistent/recurent

Gastritele (concept histologic):

grup de afeciuni simptomatice sau
asimptomatice determinate de factori
etiologici variai, caracterizate prin leziuni
inflamatorii ale mucoasei gastrice

Gastropatia (concept histologic):

modificri epiteliale sau/i vasculare, fr
4

GASTRITE ACUTE I CRONICE

Clasificare
Clasificarea modern a gastritelor

integreaz trsturile etiologice,

endoscopice i histopatologice

Elaborat iniial n 1990, cu ocazia

Congresului Mondial de la Sydney Sistemul Sydney

Reevaluat n 1994 la Houston i publicat

sub forma Sistemului Sydney Actualizat

GASTRITE ACUTE I CRONICE

Clasificare - criterii morfologicevolutive

Gastrite acute:

evoluie pasager, fiind definite histologic prin

prezena unui infiltrat inflamator acut, aprute
ntr-un context clinic caracteristic
Gastrite cronice:

cele mai frecvente forme, caracterizate printr-o

evoluie ndelungat, definite histologic prin
prezena infiltratului inflamator cronic
Forme speciale de gastrit:

gastrite cronice caracterizate prin trsturi

histopatologice particulare
6

GASTRITE ACUTE I CRONICE

Clasificarea Sydney - criterii
endoscopice
Endoscopic: 7 categorii de gastrit
gastrita eritematos-exudativ
gastrita maculo-eroziv
gastrita papulo-eroziv
gastrita atrofic
gastrita hemoragic
gastrita de reflux entero-gastric
gastrita cu pliuri hipertrofice

GASTRITE ACUTE I CRONICE

Clasificarea Sydney - criterii histologice

GASTRITE ACUTE I CRONICE

Clasificarea Sydney - topografie

Gastrita corpului gastric

Gastrita antral
Pangastrita

GASTRITE ACUTE I CRONICE

Clasificarea Sydney - criterii etiologice

10

GASTRITE ACUTE I CRONICE

Clasificarea Sydney - criterii etiologice

11

GASTRITE ACUTE I CRONICE

Clasificarea Sydney - criterii etiologice

HP este implicat
gastritelor n
~ 80% din cazuri;

etiologia

10% sunt gastrite autoimune;

10% alte etiologii
12

GASTRITE ACUTE I CRONICE

Abordarea diagnostic

diagnosticul de gastrit acut se

realizeaz pe criterii clinice i
endoscopice

diagnosticul de gastrit cronic necesit

obligatoriu examen endoscopic i

histopatologic

13

GASTRITE ACUTE I CRONICE

Expresie clinic

Asimptom
atici

14

GASTRITE ACUTE I CRONICE

Expresie clinic

Asimptom
Sindrom
atici
dispeptic

15

GASTRITE ACUTE I CRONICE

Expresie clinic

Asimptom
Sindrom
atici
dispeptic

Anemie
16

GASTRITE ACUTE I CRONICE

Expresie clinic

Asimptom
Sindrom
atici
dispeptic

Anemie
HDS

17

GASTRITE ACUTE I CRONICE

Evaluare endoscopic

EDS este o etapa obligatorie la

pacientul cu HDS

EDS este o etapa necesar n

diagnosticul sindromului anemic de tip

feripriv sau megaloblastic

EDS este o etap posibil pentru

pacientul cu manifestri dispeptice

18

GASTRITE ACUTE I CRONICE

Evaluare endoscopic

este obligatorie pentru diagnosticul gastritelor

cronice i formelor speciale de gastrit

se preleveaz biopsii multiple dup un protocol

standardizat, din toate poriunile stomacului, de la
nivelul leziunilor vizibile endoscopic i din mucoasa
aparent normal, inclusiv pentru studiul HP:

2 antru (de la 2-3 cm de pilor, mc, MC)

2 corp (de la 8 cm de cardie)
1 de la unghiul gastric
biopsii adiionale din orice alt leziune vizibila endo

colaborarea cu medicul anatomopatolog pentru

precizarea topografiei biopsiilor este obligatorie
19

GASTRITA I GASTROPATIA ACUT

Se descriu:
Gastrita acut hemoragic i eroziv
Gastrita acut HP+
Gastrita acut flegmonoas sau supurativ

20

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I

EROZIV

Definiie: patologia generat i cacterizeaz

prin leziuni aprute la scurt timp de la
contactul mucoasei gastrice cu variate
substane sau dup scderea marcat a
fluxului sanguin mucosal

Inciden: 10-20% din HDS internate n ATI

Endoscopic: leziuni antrale n etiologia AINS,

de fornix i corp gastric n gastrita de stress;
macule erodate, cruste hematice, spoturi
hemoragice, hemoragii n pnz (mas)

Histologic: eroziuni/ulceraii +/- infiltrat PMN

21

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I

EROZIV
Etiopatogenie:

factorii etiologici acioneaz direct/indirect

asupra mucoasei gastrice prin scderea
nivelului prostaglandinelor sau ischemie
mucosal
caracterizate prin leziuni aprute la scurt
timp

Cauze:

aspirina/AINS
alcoolul
situaii clinice particulare - gastrita de stress
22

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I

EROZIV

AINS
aciune direct: injuria direct a celulei

mucosale prin creterea concentraiei

intracelulare n form ionizat i creterea
potenialului negativ intracelular
AINS decupleaz fosforilarea oxidativ
intramitocondrial, favoriznd:
- retrodifuzia ionilor de hidrogen;
- scderea diferenei de potenial
transmucosal
- ruptura epitelial

aciune indirect: inhib ciclooxigenaza,

scznd sinteza de prostaglandine, cu

scderea consecutiv a secreiei de mucus i 23

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I

EROZIV
Gravitatea leziunilor la aspirina i AINS este
determinat de:
tipul preparatului (selective antiCOX2: celecoxib,
rofecoxib vs non-selective - mai puin nocive:
ibuprofen fa de piroxicam)

doz (doze mari - leziuni severe)

vrsta pacientului (> 60-65 ani)

tipul de condiionare farmacologic (pentru

Aspirin): aspirina enterosolubil este mai puin
nociv dect cea cu absorbie gastric

utilizarea concomitent de corticosteroizi,

anticoagulante
24

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I

EROZIV

Alcoolul
aciune direct:
agent liposolubil ce afecteaz
membrana celulelor epiteliale
determinnd necroze i eroziuni, cu
retrodifuzia ionilor de hidrogen i
perpetuarea leziunilor

25

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I

EROZIV

Condiiile clinice particulare / gastrita acut

de stress
au ca factor patogenic major ischemia
mucosal

traumatismele majore, inclusiv intervenii

chirurgicale ample

afeciuni neuro-chirurgicale intracraniene

arsuri ce afecteaz > 30% din suprafaa

corporeal

afeciuni medicale severe (coagulopatii,

septicemie)

26

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I

EROZIV

Manifestri clinice

pacieni asimptomatici

manifestri dispeptice

HDS (rareori severe - < 3% din cazuri)

27

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I

EROZIV

Diagnosticul diferenial
se face n context clinic-anamnestic:
dup consumul de aspirina / AINS - cu ulcerul

post-AINS

dup ingesta acut i masiv de alcool - cu

gastropatia prin prolaps i sindromul MalloryWeiss

n condiii de stres - cu ulcerul de stress

28

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I

EROZIV

Profilaxie
Gastrita post aspirina/AINS
Misoprostol 200 mg x 4/zi sau
Omeprazol 20 mg/zi
Gastrita de stress
Profilaxia este indicat n coagulopatii
severe (Tr<50 000, Timp de protrombina >
1.5 x martorul, TPT > 2.5 X martorul),
pacieni ventilai mecanic > 48 ore
Sucralfat 1g x 4/zi

29

GASTRITA/GASTROPATIA ACUT HEMORAGIC I

EROZIV

Tratament

internarea n ATI cu monitorizarea funciilor

vitale

echilibrare volemic i hematologic

hemostaza se realizeaz endoscopic, prin

infuzie selectiv de vasopresin, embolizarea
per-angiografic, intervenie chirurgical

tratament antisecretor

30

GASTRITA CRONIC H.P.+

31

GASTRITA CRONIC H.P.+

Inciden

reprezint > 80% din totalitatea gastritelor

cronice
Endoscopie

aspect normal
gastrit eritematos-exudativ
gastrit maculo-eroziv

Histologie

aspect de gastrit cronic activ cu HP

32
prezent n

GASTRITA CRONIC H.P.+

Etiopatogenie
HP: bacil specific uman, Gram negativ, 0.5/3 m,
spiralat, flagelat, microaerofilic, productor de
ureaz, cu habitat natural n mucoasa gastric

Transmiterea infeciei HP este fecal-oral, oral-oral

gastro-oral; virtual toi pacienii infectai
dezvolt gastrit
Efectul nociv al HP se datoreaz aciunii directe i
indirecte (imun-inflamatorii)
33

GASTRITA CRONIC H.P.+

Etiopatogenie
HP colonizeaz mucoasa gastric i se ataeaz de celulele
epiteliale prin adezine; aderena bacterian protejeaz
bacteria de peristaltismul gastric
HP produce dupa ataare
enzime (ureaz, proteaze, lipaze, fosfolipaza A) care
afecteaz integritatea mucoasei gastrice
toxine cu efect citopatic al unor tulpini virulente - CAG A+
procese inflamatorii datorate factorilor chemotactici i

activatori secretai de bacterie

reacii imune de tip umoral (IgA, IgM, IgG

34

GASTRITA CRONIC H.P.+

Manifestri clinice
o sunt necaracteristice
o dispepsie non-ulceroas

Diagnostic pozitiv: fundamentat pe teste larg

accesibile, sensibile i specifice
o examen histologic
o test rapid la ureaz
o teste serologice
o test respirator carbon-uree
o antigen HP fecal
o culturi bacteriene

35

GASTRITA CRONIC H.P.+

Evoluie
istoria natural a gastritei cronice HP+
este stadial, progresiv, de la
gastrit cronic non-atrofic
gastrita cronic atrofic (cu
metaplazie intestinal i localizare
predominent antral)
36

GASTRITA CRONIC H.P.+

Tratament
n gastrita cronic, eradicarea HP este

recomandat pentru gastrita HP+ cu

modificri severe endoscopice sau
histologice (gastrita atrofic)

tratamentul de eradicare se efectueaza

iniial cu una din schemele de tripla

terapie

37

GASTRITA ATROFIC
Definiie:
reprezint gastrita cronic caracterizat
prin reducerea numrului glandelor i
nlocuirea epiteliului gastric cu un alt tip de
epiteliu (metaplazie)
Se descriu 2 tipuri principale de gastrit
atrofic
gastrita atrofic a corpului gastric
(autoimuna, tip A)
gastrita atrofic predominant antral
(generat de factori de mediu, tip B)
Desi cele 2 tipuri de gastrit sunt distincte 38

GASTRITA ATROFIC
Metaplazia la nivel gastric poate fi:
metaplazia pseudopiloric reprezint
nlocuirea celulelor parietale i principale
din glandele oxintice prin celule secretante
de mucus de tip antral
metaplazia intestinal reprezint nlocuirea
epiteliului de suprafa foveolar i
glandular din mucoasa oxintic i antral cu
epiteliu de tip intestinal (celule caliciforme)
39

GASTRITA ATROFIC
Metaplazia intestinal poate fi:
tipul I (metaplazie intestinal

complet)epiteliul gastric complet nlocuit

prin epiteliu tip intestin subire

tipul II i III (metaplazie intestinal

incomplet) nlocuirea incomplet a

epiteliului gastric cu epiteliu intestinal
Tipul III se caracterizeaz prin coloraii
pozitive pentru sulfomucine i se asociaz
cu un risc crescut de dezvoltare a
carcinomului gastric
40

GASTRITA ATROFIC AUTOIMUN

Epidemiologie: prevalena este de pn 5% n
populaia nord-european
Endoscopic: aplatizarea pn la dispariie a
pliurilor gastrice, cu vase bine vizibile
datorit atrofiei mucoasei gastrice.
Modificrile sunt evidente la nivelul corpului
i fornixului gastric, antrul fiind cruat de
atrofie
Histologic: infiltrat inflamator cronic asociat cu
dispariia n proporie variat a glandelor
oxintice i nlocuirea cu glande metaplazice 41

GASTRITA ATROFIC AUTOIMUN

Etiopatogenie
afeciune ereditar autozomal dominant
prezena anticorpilor anti-celul parietal i

anti-factor intrinsec; autoanticorpii anti-celul

parietal sunt ndreptai specific impotriva
pompei de protoni din celula parietal

pierderea masei de celule parietale determin

hipoclorhidrie, deficit n sinteza factorului

intrinsec i absorbie inadecvat a vitaminei
B12 i anemie pernicioas; numai 20% dintre
42
pacieni progreseaz ctre anemie

GASTRITA ATROFIC AUTOIMUN

Manifestri clinice i diagnostic
silentioas pn ce deficitul de vitamina B12
devine manifest
anemie megaloblastic cu fenomene
neurologice degenerative (deficitul de B12
determin o neuropatie simetric, afectnd
ndeosebi membrele inferioare, caracterizat
prin parestezii i dificultate la mers)
investigaia cardinal: EDS / endobiopsii
malabsorbia B12 - test Schilling
Tratament
tratamentul substitutiv cu vitamina B12 pe
tot parcursul vieii
43

GASTRITA ATROFIC predominent

antral
Epidemiologie
afeciune ubicvitar a crei inciden crete cu vrsta
nu are predilecie pentru un grup etnic
mai frecvent la persoanele cu status socio-economic

sczut

Anatomie patologica
leziunile sunt multiple, focale, cu afectare predominant

antral, corpul gastric rmnnd n mare parte indemn

n stadii iniiale modificrile sunt situate la nivelul
unghiului gastric i micii curburi

Patogeneza
este recunoscut rolul factorilor extrinseci (microbieni,

dietetici etc), ndeosebi HP

44

GASTRITA ATROFIC predominent

antral
Manifestri clinice i diagnostic
simptomatologie nespecific
se remarc asocierea frecvent cu ulcerul
gastric i cancerul gastric de tip intestinal (cu
simptomatologie specific)
diagnostic: EDS / endobiopsii de la nivelul
unghiului gastric, mica curbur i antru
Evoluie
pacienii trebuie inclui ntr-un program de
urmrire pentru detecia precoce a cancerului
gastric, ndeosebi dac provin din arii cu
inciden crescut a cancerului gastric sau
45
asociaz i ali factori de risc

GASTRITE / GASTROPATII CRONICE

REACTIVE
Definiie
se datoreaz injuriei mucoasei gastrice
produs de diveri ageni chimici, ndeosebi
bil i AINS i se caracterizeaz histologic
prin hiperplazie foveolar, edem i infiltrat
inflamator minim (gastropatie), proliferare a
fibrelor musculare netede n lamina propria
eponime: gastrite / gastropatii chimice
2 tipuri
Gastrita / gastropatia cronic reactiv
determinat de refluxul biliar cronic
Gastrita / gastropatia cronic reactiv
determinat de AINS
46

GASTRITA / GASTROPATIA CRONIC

REACTIV DETERMINAT DE REFLUXUL
BILIAR

47

GASTRITA / GASTROPATIA CRONIC

REACTIV DETERMINAT DE REFLUXUL
BILIAR
Epidemiologie
apare la toi pacienii cu rezecie gastric
apare inconstant la pacienii cu gastroenteroanastomoza sau disfuncie de pilor i
reflux bilio-gastric
Endoscopie
aspect de gastrit de reflux entero-gastric
sau de gastrit eritematos-exudativ
Histologie
hiperplazie foveolar i inflamaie
minim/absent

48

GASTRITA / GASTROPATIA CRONIC

REACTIV DETERMINAT DE REFLUXUL
BILIAR
Etiopatogenie
o refluxul alcalin, prin prezena lizolecitinei i
acizilor biliari, determin injuria barierei
mucosale gastrice permind retrodifuzia
ionilor de hidrogen i leziunile consecutive
Manifestri clinice i diagnostic
o inconstant prezente
o frecvent, sindrom dispeptic, vrsturi
bilioase
Tratament
o ageni chelatori ai srurilor biliare
49
(Cholestyramine) sau sucralfat

GASTRITA / GASTROPATIA CRONIC

REACTIV DETERMINAT DE AINS

Epidemiologie
apare la pacienii care consum cronic
AINS (1% din populaie)
Endoscopie
aspect de gastrit eritematos-exudativa,
rareori, maculo-eroziv
Histologie
hiperplazie foveolar cu infiltrat
inflamator minim sau absent, uneori cu
eroziuni epiteliale, fr leziuni hemoragice
Etiopatogenie
este considerat o leziune adaptativ a
mucoasei gastrice la AINS
50

GASTRITA / GASTROPATIA CRONIC

REACTIV DETERMINAT DE AINS
Manifestri clinice
sindromul dispeptic ulcer-like (apare la
10% dintre pacieni )
face necesar investigaia endoscopic
Diagnostic
diagnosticul se stabilete endoscopic i
bioptic
Tratament
se adreseaz sindromului dispeptic
51

Forme speciale de gastrite

Gastrita limfocitar

52

Forme speciale de gastrite

Gastrita limfocitar
Epidemiologie
0.8-4.5% din totalul gastritelor
Endoscopic
aspectul nalt sugestiv este de gastrita
papulo-eroziv (varioliforma) localizat
preponderent la nivelul corpului gastric
un alt aspect este cel de gastrit cu pliuri
hipertrofice
Histologie
bogat infiltrat inflamator limfocitar cu
limfocite T din subsetul supresor/citotoxic
CD8 la nivelul epiteliului de suprafa i
53
foveolelor

Forme speciale de gastrite

Gastrita limfocitar
Etiopatogenie
necunoscut
asociere n 50% din cazuri cu boala celiac
Manifestri clinice i diagnostic
este neclar asocierea manifestrilor
dispeptice cu gastrita limfocitar
diagnostic: EDS / endobiopsii
Evoluie i tratament
asocierea cu limfomul MALT
tratament nespecific: Omeprazol,
Cromoglicat sodic, glucocorticoizi

54

Forme speciale de gastrite

Gastrita granulomatoas

55

Forme speciale de gastrite

Gastrita granulomatoas
Definiie
se caracterizeaz prin prezena
granulomului la nivelul mucoasei gastrice
Epidemiologie
form rar de gastrit cronic reprezentand
0.27% din totalitatea gastritelor cronice
Endoscopic
aspect variabil: gastrit maculo-eroziva, cu
pliuri hipertrofice sau eritematos-exudativ
localizare preponderent antral
56

Forme speciale de gastrite

Gastrita granulomatoas
Histologie
o prezena granulomului alctuit din celule
epitelioide, celule gigante i multinucleate
Etiologie
o > 50% b. Crohn
o 25% gastrit granulomatoas izolat
o 10% reacie de corp strin
o 7% asociat cu prezena unei tumori
gastrice
o alte etiologii

57

Forme speciale de gastrite

Gastrita granulomatoas
Manifestri clinice i diagnostic
variabile, n raport cu etiologia
b. Crohn: saietate precoce, grea,
vrsturi (datorate tulburrilor de
motilitate sau stenozei inflamatorii)
diagnostic: endoscopic i endobioptic
Tratament
este condiionat de etiologie
tratamentul chirurgical este indicat n
prezena stenozelor / fistulelor
58

Forme speciale de gastrite

Gastrita eozinofilic

59

Forme speciale de gastrite

Gastrita eozinofilic
Definiie
reprezint localizarea gastric, ndeosebi
antral, a infiltratului eozinofilic n cadrul
gastro-enteritei eozinofilice
Epidemiologie
afeciunea este rar ntlnit
prima descriere 1937;
pn n 1993 au fost raportate n literatur
250 de cazuri
Endoscopic
gastrit cu pliuri hipertrofice sau papuloeroziv
Histologie
60
infiltrat eozinofilic masiv n oricare sau n

Forme speciale de gastrite

Gastrita eozinofilic
Etiopatogenie
neelucidat, posibil alergic
Manifestri clinice i diagnostic
tablou clinic variabil, caracterizat prin durere
abdominal nesist. (100% din cazuri), diaree
(60%), grea (50%), vrsturi (60%)
diagnostic: endoscopic i bioptic numai atunci
cnd mucoasa gastric este infiltrat
eozinofilic
eozinofilia este raportat n 20-90% din cazuri
Tratament
corticosteroizii / cromoglicatul de sodiu pot
determina un rspuns favorabil
61
n formele obstructiv-antrale este avizat

Boala Menetrier

Definiie
este o form rar de gastropatie
caracterizat prin prezena pliurilo
gastrice gigante i hiperplazie foveolar
marcat, cu aspect chistic
Epidemiologie
frecvena real a bolii nu este cunoscut
datorit, pe de o parte, raritii afeciunii,
iar, pe de alta parte, criteriilor definitorii
ale afeciunii in diferite studii
Endoscopic
aspect de gastrit hipertrofic la nivelul

62

Boala Menetrier
Histologic
hiperplazie foveolar masiv cu aspect
chistic
atrofia glandelor oxintice
absena infiltratului inflamator (gastropatie)
imunohistochimic poate fi pus n eviden
TGF la nivelul celulelor mucosale
Etiopatogenie
este neclar
63

Boala Menetrier
..

64

Boala Menetrier
Manifestri clinice i diagnostic

tablou clinic variabil

boala afecteaz sexul masculin la peste 50 de
ani
se caracterizeaz prin disconfort epigastric,
scdere ponderal, diaree i edeme
(hipoalbuminemie)
diagnostic: EDS / endobiopsii

Evoluie i tratament

risc de dezvoltare a adenocarcinomului gastric

de 10%
nu exist tratament medicamentos specific
65
rezecia chirurgical parial poate fi indicat

Gastropatia portal-hipertensiv (GPoH)

Epidemiologie
la pacienii cu ciroz hepatic i
hipertensiune portal, GPoH este ntlnit cu
o frecven de 60%
Endoscopic se descriu:
forma bland

mozaicat (piele de sarpe)

hiperemie
rash scarlatiniform

forma sever

spoturi hemoragice
sngerare difuz gastric

66

Gastropatia portal-hipertensiv (GPoH)

67

Gastropatia portal-hipertensiv (GPoH)

Histologie
modificri de tip congestiv (ectazii vasculare) n

microcirculaia gastric, n absena infiltratului

inflamator

Etiopatogenie
apare n prezena hipertensiunii portale,

ndeosebi la pacienii cu ciroz hepatic

oxidul nitric este responsabil de congestia
mucoasei gastrice n contextul hiperemiei
splahnice generalizate

Manifestri clinice
forma sever se poate asocia cu HDS raportat

cu o frecven cuprins ntre 0.8-30% dintre

68

Gastropatia portal-hipertensiv (GPoH)

Diagnostic
la pacienii cu ciroz hepatic, aspectul
endoscopic este caracteristic
biopsia nu este obligatorie
Evolutie si tratament
cursul natural al GPoH este marcat de
evoluia de la forma bland la sever i
de apariia HDS (fr ca acestea sa fie
obligatorii)
tratamentul: Propranolol
tratament chirurgical: sunt porto-cav
69

V mulumesc !

70

71