Curs 7 - INFLAMATOR + POSTTR

Abordri clinico-terapeutice,
profilactice i recuperatorii n
patologia locomotorie:
entezo-articular i
abarticular de tip inflamator i
post-traumatic
Poliartrita reumatoid
Boal inflamatorie cronic sistemic cu etiologie
neelucidat i patogenie autoimun
Cea mai frecvent afeciune reumatismal de tip inflamator
Prevalen: F/B = 2/1 1% populaia gen.
Debut: vrf de inciden la 30-50 ani
Formele cu debut 65 ani prezint mai rar manifestri
extra-artic. i FR
Debutul acut/ subacut la copil dg diferenial cu RAA
Evoluie cu pusee de activitate/ inflamaie
Patogenie/ morfopatologie
1. Sinovita infiltrativ i proliferativ

Distrucii cartilaginoase
Distrucii osoase
Entezit, tendinit, miozit inflamatorie nespecifice
2. Vasculita
Eroziuni, ulceraii, gangrene, purpur palpabil
Noduli reumatoizi
Afectare pulmonar
Afectare cardiac
Afectare pulmonar
Afectare renal (vasculit, RA la tt., amiloidoz sec.)
Afectare neurologic (vasculit vasa nervorum, compresii)
Afectare ocular
Afectare digestiv (vasculit mezenteric, RA la tt.)
3. Sindrom Felty
Patogenie/ morfopatologie
1. Activare excesiv i expansiune clonal LyT
Activarea i recrutarea de cel.
proinflamatorii din circulaie
eliberare de
Activarea i proliferarea cel. sinoviale
citokine
Activarea i proliferarea cel. endoteliale
2. Activare excesiv i expansiune clonal LyB FR, ali autoanticorpi
Sinovita
Sinovialele cptuesc art. diartrodiale, tecile tendinoase i bursele
1. Faza exudativ (sptmni-luni)
- edem, vasodilataie
- infiltr. perivasc. cu PMN, apoi Ly
2. Faza infiltrativ-proliferativ
- Hiperplazia intimei sinoviale
- Sinoviocitele B sint. citokine, MMP,
fact. de cretere, etc.
- Neoangiogenez
- Recrutare de cel., n special mononucl.
(LyCD4+, plasmocite)
- Ly se orgz. n infiltrate ~ foliculi lf.
Sinovita
3. Faza granulomatoas = PANUS
- sinoviocitele B au asp. de cel. mezenchimale transformate
- sint. MMP distrucii cartilaginoase + osoase
- se dezvolt predom. la interfaa os-cartilaj
- necroz + fibrozare panus inactiv
Distrucii osoase
- eroziuni osoase subcondrale marginale
- osteopenie juxtaarticular
- osteoporoz difuz (prin activarea
osteoclastelor)
Distrucii cartilaginoase
- panusul penetreaz cartilajul
- Il-1, TNF- stim. condrocitele MMP degradare a
proteoglicanilor
- degranularea PMN din lichidul sinovial proteaze
Clinic
1. Artrita inflamatorie
- redoare matin. > 45 min. (edem + acumul. de lichid sinovial)
- micarea amelior. redoarea prin activarea circulaiei venolimfatice resorbia edemului, produilor toxici, citokinelor
pro-inflamatorii
- dintre semnele celsiene, eritemul teg. supraiacente este mai
discret/ rar n PR
Clinic
1. Artrita din PR
Caracteristici:
- Simetrie (art. contralat. afectat ntr-un interval < 3 luni
- Evolutivitate eroziuni, deformri, anchiloze
- evoluie frecvent centripet (ex. mn cot umr)
Atingeri:
- numai art. diartrodiale (art. fr sinovie: manubrio-sternal,
simfiza pubian, intervertebrale, etc. nu sunt interesate!!)
- primele atinse sunt art. mici: MCF, IF(P), RCC, carpiene
Clinic
Mna
Dureri, tumefacii, deformri, anchiloze
Slbiciune + atrofie musc. (n special interosoi)
Sinovite, chiste sinoviale, fibroza lig. transvers sindrom
de canal carpian (ncarcerarea n. median)
Alterarea prehensiunii !!
Aspecte semiologice:
- degete fuziforme
- mna n spate de cmil
- degete n gt de lebd/ n butonier
- adducia policelui pn la pierderea pensei anatomice
- deviaia cubital a degetelor + dev. radial a carpului
deformare n Z
- telescoparea falangelor/ degetelor
Clinic
Cot
Bursita olecranian
Limit. mobilitii
Umr
Artrita scapulo-humeral
Artrita acromio-clavicular
Bursite (b. subacromial)
Tendinite n coiful rotatorilor
Clinic
Coloana cervical
Singurul segm. CV afectat de PR
Artrit interapofizar, n special atlanto-axial, rupturi/
laxiti lig., fractura odontoidei
Subluxaii, listezis instabilitate, tetraparez
Art. temporo-mandibular
Dureri (n special la masticaie)
Limitarea mobilitii
Glezne
Tumefacie perimaleolar
Tendinit, noduli reumatoizi ruptura tend. achilean
Clinic
Picioare
Artrit MTF, subtalar
Deviaie lat. a degetelor
noduli reumatoizi
Degete n ciocan
Hallux valgus
Durioame mari, frecvente
Genunchi
Presiune intraartic. chist popliteu (Baker)
Atrofia cvadricepsului limit. extensiei i fixare n flexum
old
Coxit reumatoid; bursit trohanterian
Limit. RI (semnul cheii)
Clinic
Chist Baker
Clinic
2. Manifestri extra-articulare
Determinate de vasculit, infiltrate limfo-plasmocitare
Se asociaz cu: FR n titru mare, complement seric , CIC ,
crioglobuline
Nodulii reumatoizi
Cel mai adesea subcutanai, pe zone de extensie/ presiune
Pot fi mobili/ adereni la tendoane, periost
Se pot infecta, pot fistuliza
Alte localizri:
- sclere, laringe
- cord, plmni, pleur
- rinichi
- leptomeninge, corpi vertebrali
Clinic
Pulmonar
Pleurezie
Fibroza inerstiial, sindrom Caplan (PR + pneumoconioz)
Noduli pulmonari, pneumotorax
Broniolit IR sever
Arterita pulmonar HTP
Artrita crico-aritenoidian obstrucie respiratorie nalt
Cardiac
Pericardit, miocardit TDR
Endocardit valvulopatii (n special Ao)
Vasculit coronar; ATS precoce
Clinic
Renal
Amiloidoz
Sindrom nefrotic
Neurologic
Vasculita vasa nervorum polineuropatii senzitive/ motorii
ncarcerri
Compresie medular
Oftalmologic
Episclerit, sclerit, scleromalacia perforans
Irido-ciclit, conjunctivit
Sdr Felty
= PR + splenomegalie + neutropenie
+/- hipersplenism, anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie
Diagnostic paraclinic
Hematologic
Anemie cr. inflamatorie (blocarea fierului n macrofage) +
sec. tratament cu AINS, AIS, IS
Anemie hemolitic autoimun rar
Sindrom Felty (PAR + splenomegalie + leucopenie)
Leucocitoz uoar dat de tratament cronic cu AIS
Sindrom biologic inflamator nespecific
VSH
Fibrinogen , CRP , haptoglobina
hipergammaglobulinemie
Modificri imunologice
FR = IgM (G, A, E) anti-IgG
- la 65-80% dup 12 luni de evoluie
- titrul se coreleaz cu activitatea bolii
- nu este specific PR (+ la 5% populaia general)
Ac anti-peptide (ciclice) citrulinate (ACPA i anti-CCP)
- peptidele citrulinate rezult din degradarea unor proteine, n
cadrul inflamaiei (ex. fibrina)
- Ac mpotriva lor au specificitate mare pentru PR
- apar precoce n evoluie
- ACPA au fost introdui ca i criteriu de diagnostic n ghidul
ACR 2010
Examenul lichidului sinovial
Exsudat sero-citrin, cu celularitate bogat
PMN ~ 75%
FR+, complement
Examen radiologic
Sensibilitate i specificitate la debut; poate fi normal n
primele luni
Tumefacia prilor moi periartic
Osteoporoz juxta-artic., ulterior i difuz
ngustarea spaiilor artic.
Eroziuni marginale, (micro)geode n osul subcondral
Deformri articulare
1. Artic. IF normal; 2. Eroziuni osoase pe faa lat. drp. a articulaiei; 3.

Eroziuni osoase bilat., osteoporoz juxtartic., pensarea spaiului art., aspect
neregulat al cartilajului
Diagnostic pozitiv American College of
Rheumatology, 1987
Redoare matinal
Artrita simultan 3 zone
articulare
Artrita minii
1h, 6 sptmni
6 sptmni
Obiectivat de medic
6 sptmni
Obiectivat de medic
Artrita simetric
6 sptmni
Obiectivat de medic
Noduli reumatoizi
FR
Obiectivai de medic
Modific. Rx tipice
Rx ant-post de mn+pumn
4/7 criterii = diagnostic pozitiv
Diagnostic pozitiv American College of
Rheumatology, 2010
Punctaje pentru:
A. Prezena artritei (0-5 p.)
B. Serologie: FR + ACPA (0-3 p.)
C. Sindrom biologic inflamator: VSH + CRP (0-1 p.)
D. Durata simptomelor:
< 6 sptmni = 0 p
6 sptmni = 1 p
Scor total 6/ 10 p PR
Stadializare funcional
Std. I activitate fizic normal
Std. II ADL posibile, dar cu durere i dificultate
(reducerea mobilitii articulare)
Std. III independent parial, pentru autongrijire
Std. IV imobilizat la pat/ fotoliu rulant; dependent
pentru autongrijire
Spondilartropatiile
Grup de afeciuni cronice, autoimune, de etiologie
ncomplet elucidat, care au n comun:
Prezena unei susceptibiliti genetice la boal
(Ag HLA B27, etc.)
Existena unor factori (posibil) declanatori:
- ageni infecioi
- (dis)stres de orice tip
- contraste termice intense, brute
- factori alimentari, etc.
Trsturi comune:
- anamnestice
- morfo-patologice
-clinice/ paraclinice
- de rspuns terapeutic
Spondilartropatiile
(sau spondilartrite seronegative)
Spondilita anchilozant
Artrita psoriazic
Artrite reactive
(includ sindromul Reiter-Fissinger-Leroy/ RFL)
Artritele din bolile intestinale inflamatorii cr.
(colit ulceroas, boala Crohn)
Spondilartropatii neclasificate
Trsturi comune:
SAP
Absena FR
Absena nodulilor subcutanai
Artrite periferice cu urmtoarele caract.:
- predominant la art. mari i la MI
- oligoartritite
- asimetrice
- la degete realizeaz aspectul de dactilit cu deget n crncior
Afectare radiologic posibil a articulaiilor sacro-iliace i a coloanei
Afectare frecvent a tegumentelor, mucoaselor, ochiului, intestinului
Frecvena mare a entezopatiilor
Agregare familial
Asociere frecvent cu HLA B27, mai ales cnd spondilita este
prezent
Spondilartropatiile
Trsturi comune
Fizio- i morfopatologice
Sediul iniial al procesului inflamator = enteza
Tendin de formare de esut osos la sediile inflamaiei
Leziunile tisulare sunt dominate de PMN
Terapeutice:
Ameliorarea prompt a durerilor (max 48 ore) la doze mari de
AINS
Criteriile ESSG (European

Spondylarthropathy Study Group), 1997
pentru identificarea SAP
1 criteriu din grupul A + 1 criteriu din grupul B
A
Durere vertebral cu caracter inflamator 3 luni
Artrit asimetric
Artrit predominant n MI
B
Dureri fesiere n bascul
Sacroiliit radiologic (gr. 3-4 unilat., sau 2-4 bilat.)
Entezopatie
AHC + (SA, psoriazis, uveit ac., ARe, BII)
Psoriazis
Boal inflamatorie intestinal cr. (confirmat Rx sau endoscopic)
Uretrit/ cervicit/ diaree acut 1 lun nainte de artrit
Boal inflamatorie cronic a scheletului axial, cu:
Predilecie pentru art. SI
Manif. extra-artic. caract. entezite i uveit ant.
Corelaie nalt cu HLA B27
Prevalen: B > F
Debut: frecvent sub 40 ani
Morfopatologie
1. Entezita
Z. de inserie pe os a ligamentelor, tendoanelor, capsulelor
Supus unui stres mecanic mare
Intens vascularizat
Susceptibil la depunerea de antigene
Procesul inflamator ncepe la niv.
fibrocartilajului din enteze
Morfopatologie
1. Entezita
Inflamaia se caract. prin infiltrat cu LyTc, LyTh i macrofage
Evoluie: distrucia fibrocartilajului spiculi osoi
Localizri: enteze, sinartroze (sindesmoze, sincondroze,
simfize)
Morfopatologie
Localizri ale artritei din SA:
1. Simfize (amfiartroze fibrocartilaginoase)
Inseria inelului fibros al d.i.v. (fibrele ext.) pe marginea corpului
vert. (art. intervertebral)
erodarea marginilor vertebre ptrate
osificarea inelului fibros sindesmofite
Simfiza pubian leziuni erozive
Simfiza manubrio-sternal
Art. acromio-clavicular
2. Sincondroze
Art. SI
Art. sterno-clavicular, sterno-costal
Morfopatologie
Sacro-iliita
Infiltrat inflamator subcondral erodarea cartil. iliac, sacrat
Osteoscleroz subcondral
Anchiloz
Morfopatologie
Localizri ale entezitei:
Inserii tendinoase:
Inseria tend. Achile pe calcaneu
pinteni calcaneeni (spiculi osoi)
Inseria fasciei plantare pe calcaneu
Inserii pe creasta iliac (coxita)
Inserii pe vertebre
Inserii pe marele trohanter
Inserii pe tuberozitatea isciatic
Inserii pe epicondil, epitrohlee
Inserii pe falange, etc.
Morfopatologie
2. Sinovita (art. diartrodiale)
Cel mai frecvent axial: art. interapofizare + costo-vertebrale

Art. periferice (old, umr, genunchi) mai rar
Nu formeaz panus
Eroziuni cartilaginoase centrale
Osificare capsular/ ligamentar
Morfopatologie
Afectri extraarticulare
Uveita anterioar
Rdcina + valvele Ao, septul membranos fibroz
Fibroza pulmonar apical (bilat.)
Leziuni inflamatorii la niv. colonului
Arahnoidit
Nefropatie cu IgA; amiloidoz sec.
Clinic
Evoluie cu pusee de activitate
Durere lombar, dorsal, cervical, fesier de tip
inflamator
Artrite periferice rare, asimetrice, predominant la MI
SA juvenil se asociaz cu afectarea centurilor, progn. sever
Entezitele determin durere spontan/ la palpare (jonciunea
costo-sternal, manubrio-sternal, apofize spinoase,
tuberozitatea ischiatic, tuberculi tibiali, clci, etc.)
Durere toracic accentuat de inspirul profund:
- artrita costo-vertebral
- entezita costo-sternal, manubrio-sternal
Examen clinic
= evaluarea afectrii coloanei
= evaluarea mobilitii coloanei, cutiei toracice i a articulaiilor
periferice
1. Sindrom vertebral static
Durere spontan, la palpare
Postur i aliniament:
- postur antalgic
- rectitudine a col. lomb.
- hipercifoz dorsal (gibus)
- hiperlordoz cervical
Tip de respiraie
(toracic/ abdominal/ mixt)
Examen clinic
2. Sindrom vertebral dinamic
Indice menton-stern = 0
Ind. Schober (McRae-Wright) se marcheaz 10 cm deasupra
ap. spin. L5 i 5 cm inf.) la flexie, distana crete cu 5 cm; la
extensie, scade cu 2 cm
Ind. degete-sol = 0 cm
Ind. occiput-perete = 0 cm
Ind. Stibor distana C7-L5 crete cu > 10 cm n flexie
Ind. Ott de la C7, 30 de cm n jos; crete cu cel puin 3,5 cm n
flexie
Examen clinic
2. Sindrom vertebral dinamic
Ind. Moll 2 repere la distan de 20 cm, pe linia axilar medie;
distana variaz cu min. 5 cm la nclinare lat. homo/ contralat.
Ind. cirtometric circumferina toracelui (la niv. mamelonar)
crete cu cel puin 4 cm n inspir
Semnul corzii de arc Forestier specific SA: la L, muchii pv.
dorso-lombari sunt fermi, contractai
3. Sindrom dural, 4. Radiculo-neural
n general absente
Examen clinic
5. Sindrom mio-tendo-fascial
Contractur paravertebral
Entezit
Noduli mio-fasciali
6. Sdr. psiho-emoional
Depresie
Anxietate
Tulburri de somn
Tulburri de atenie
Examen clinic
Testarea articulaiei SI diagnostic dif. cu
lombosacralgiile!
Manevrele se realizeaz pe un plan dur
Presiune direct pe SI, palpare SIPS durere
Test Gaenslen hiperflexie +
extensie a oldului contralat.
Test Mennel idem Gaenslen, din
decubit lat.
Examen clinic
Testarea articulaiei SI
Test Eriksen presiune simultan pe SIAS (decubit dors.)
Test Volkmann pres. pe aripa iliac, decubit lat.
Examen clinic
Testarea articulaiei SI
Manevra Illouz-Coste pres. pe sacru
Test Lessage presiune vertical prin intermediul
femurului (flexie coaps 90)
Sindrom biologic inflamator
Nu ntotdeauna se coreleaz cu activitatea bolii
IgA
Hematologic
Anemie normocrom normocitar din bolile inflamatorii
Imunologic
HLA B27 util n cazuri incerte/ debut
Examen radiologic
SI - n general bilat., simetric
- iniial e afectat zona inf. a articulaiei
Eroziuni la niv. simfizei pubiene
Gradarea aspectului radiologic al sacro-iliitei:
(Crt. New York, 1984)
Grad 0 = normal
Grad 1 = suspect/ SI posibil

Grad 2 = SI minim (aspect neclar al marginilor articulare,
pseudolrgirea spaiului art.)
Grad 3 = SI moderat (osteoscleroz/ eroziuni ale

suprafeteelor art. + pensarea spaiului art.)
Grad 4 = anchiloz (dispariia spaiului articular)
Modificri la niv. coloanei

Vertebre ptrate
Scleroza marginal a corpilor
vertebrali coluri lucioase
Sindesmofite coloana de
bambus
Osificarea ligamentelor
interspinoase
Rectitudinea col. lomb.
Osteoporoza sec. imobilit.,
inflamaiei
CT, RMN
Utile n diagnosticul precoce
Scintigrafia osteoartic. cu Tc99
SI capteaz n mod fiziol.
Util n afectrile unilat.
Crt. New York, 1984, pentru diagnostic
pozitiv
Crt. clinice:
1. durere lomb. joas, cu redoare 3luni, care se amelioreaz
cu efortul
2. limitarea mobilitii col. L n plan sagital i frontal
3. limitarea expansiunii cutiei toracice
Crt. Rx:
1. SI bilat. grd. 2-4
2. SI unilat. grd. 3-4
Diagnostic definit = 1 crt. clinic + 1 crt. Rx
Diagnostic probabil = 3 crt. clinice sau doar crt. RX
Criteriile Amor pentru identificarea

artritelor reactive 4/7
1. Artrit aseptic, cu urm. caract.:
Oligoartrita asimetric
Cu lombalgie, dureri fesiere, talalgii, dactilit
Histologic, inflamaie sinovial fr hipertrofie
2. Diaree n antecedente (<1 lun)
3. Conjunctivit de acompaniament/ precede artrita <1 lun
4. Uretrit/ cervicit n antecedente (<1 lun)
5. Leziuni mucoase (bucale, balanitice) sau cutaneo-unghiale
psoriaziforme
6. Susceptibilitate genetic: HLA 27; agregare familial
pentru ARe, SA, irit, oligoartrit seronegativ
7. Evidenierea unui germene declanator (serologic sau
bacteriologic)
Programul de recuperare n
afeciunile inflamatorii cronice
1. Msuri igieno-dietetice + educaia pacientului
2. Terapie farmacologic
3. Terapie recuperator-fizical:
A. Kinetoterapie (hidrokinetoterapie)
B. Ergoterapie/ terapie ocupaional
C. Electroterapie
D. Ultrasonoterapie
E. Fototerapie
F. Psihoterapia
G. Cura balneo-climatic
Kinetoterapia
Tehnici anakinetice:
- repaus postural la pat
- ortezare (profilactic/ anticipativ sau corectiv)
Tehnici kinetice dinamice

- mobilizare pasiv
- mobilizare pasivo-activ
- mobilizare activo-pasiv
- mobilizare activ liber/ cu rezisten
Tehnici kinetice statice

- contracie izometric
- relaxare
Masaj
Programul de recuperare n afeciunile

inflamatorii cronice
Obiective
n cursul perioadelor de activitate:
Combaterea durerilor
Controlul inflamaiei
Combaterea contracturilor, retracturilor i dezechilibrelor
funcionale musculare
Ameliorarea mobilitii articulare
Programul de recuperare n afeciunile

inflamatorii cronice
Obiective
n cursul perioadelor de stare/ remisiune:
Ameliorarea mobilitii articulare
Prevenirea/ limitarea deformrilor
Meninerea/ ameliorarea forei i tonusului muscular
Meninerea/ ameliorarea rezistenei musculare i a
capacitii de efort
Meninerea/ ameliorarea coordonrii i echilibrului
Adaptarea bolnavului la disfunciile constituite (inclusiv din
punct de vedere psihologic)
Combaterea disfunciei ventilatorii restrictive (SAP)
1. Msuri igieno-dietetice + educaia

pacientului
Evitarea (dis)stresului de orice tip

Evitarea eforturilor fizice mari
Evitarea frigului, a umezelii, a curenilor de aer reci
Evitarea infeciilor (faringite, gripe, diarei, BTS)
Evitarea imunizrilor
Evitarea traumatismelor i micro-traumatismelor la nivel
osteo-articular
Autocontrol postural, cu evitarea, n msura
posibilitilor, a posturilor vicioase (hipercifoze, scolioze,
flexum genunchi, etc.)
Continuarea, pe termen lung, inclusiv la domiciliu, a
practicrii exerciiilor fizice nvate n cursul
kinetoterapiei

pacientului
Educaie pentru utilizarea ortezelor (mod de aplicare,
durata aplicrii, ntreinere)
Adaptri ale domiciliului, n concordan cu statusul
funcional al bolnavului:
- iluminare adecvat
- aezarea suprafeelor de lucru (mese, birouri, etc.) la o nlime
adecvat, care s favorizeze o postur corect, cu evitarea
cifozrii D excesive i a delordozrii/ antepulsiei coloanei
cervicale
- bare/ mnere de sprijin
- ndeprtarea obstacolelor (favorizeaz cderile/ fracturile):
covoare, mobile, praguri
- evitarea scrilor interioare/ exterioare abrupte (treptele excesiv
de nalte streseaz SI, oldul i genunchiul)

pacientului
Regim alimentar:
- aport caloric adecvat vrstei, activitii fizice
- Controlul greutii, n spoecial dac articulaiile portante sunt
afectate
- suplimente de vitamine (D i antioxidante: A, C, E)
- regim alimentar de protecie a mucoasei gastrice (tratament
de durat cu AINS; AIS):
- evitare alcool, fumat (n SA exist DVR!)
- mese la intervale regulate, cel puin 3/ zi

pacientului
- evitarea excesului de sare (tratament cu AINS; AIS)
- regim hiperproteic, hiperglucidic, suplim. K (tratament
cu AIS)
- evitarea excesului de lactate (pot exacerba leziunile
inflamatorii intestinale din SAP), ns cu aport adecvat de
calciu (predispoziie la osteoporoz)
- supliment de acid folic (Acifol) la tratamentul cu MTX
Necesar zilnic: 1000-1500 mg calciu i

400-800 UI vitamina D
Terapia farmacologic
Obiective
1. Combaterea factorilor trigger infecioi
2. Combaterea procesului autoimuno-inflamator
3. Combaterea durerii
4. Combaterea contracturilor (antalgice)
5. Combaterea osteoporozei
6. Reechilibrare psihoemoional
Combaterea factorilor trigger infecioi
n cazurile care sugereaz persistena infeciei (n special
ARe)
Mai ales n cazul SAP, este de dorit tratarea oricrei infecii
depistate, n special uro-genitale i digestive
Agentul anti-infecios se alege n funcie de germenul
suspicionat/ evideniat; optim este tratamentul dup
antibiogram
Ex.: pentru infecia genital cu Chlamidia:
- doxiciclina
- norfloxacin, ciprofloxacin
Combaterea procesului autoimuno-inflamator
1. AINS
LOX
Fosfolipide PLA2
membranare
AA
LT
COX1
PG
COX2
COX1 = constitutiv
PG cu efecte homeostatice i citoprotectoare
COX2 = inductibil (stimuli inflamatori)
PG cu rol n inflamaie (ex. PGE2, PGI2)

= constitutiv la niv. cortexului, rinichiului,
pancreasului
1. AINS
COX1 trombocit TxA2 vasoconstricie, agregare pl.
muc. gastr. PGE2, PGI2 vasodil., citoprotecie
rinichi PGE2, PGI2 perfuzie ren., elim. Na + K
COX2 leucocite, cel. endot., osteoblati, condroblati, cel.
sinoviale
PG cu rol inflam.: vasodilat., permeabilit. vasc., durere,
febr
Mod de administrare:
P.o.
Parenteral
Topic: unguente, spray-uri
1. AINS
Clasificare
1. COX1-specifice: aspirina n doze mici (< 100 mg/ zi)
2. COX-nespecifici:
Derivai indolacetici: indometacin
Derivai ai acidului propionic: ibuprofen, naproxen
3. COX2-prefereniale:
Derivai fenilacetici: diclofenac
Derivai de oxicam: piroxicam, meloxicam
Derivai neacizi: nimesulid, nabumetona
4. COX2-selective:
Coxibii: celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib
1. AINS reacii adverse:
Digestive - UGD
Renale - perfuziei, FG, retenie de Na + K HTA, edeme
- nefrit toxic, necroz papilar
Toxicitate hepatic
Hematologice: - agranulocitoz, anemie aplastic
- diatez hemoragic
Cardio-vasculare (ale AINS COX2-selective!) ATS, infarcte
Bronhospasm
2. AIS (corticosteroizii)
Aciune prin legare la R specifici intracelulari efecte
genomice
Efecte non-genomice prin interac. cu membranele cel.
Efect antiinflamator:
- PG i LT (inhibarea PLA2 de ctre lipocortin)
- citokine proinflamatorii (IL, IFN, TNF, etc.)
- molec. de adeziune
- migrarea PMN i aderena la endoteliul vasc., apoptoza
PMN
- stabilizeaz membranele lizozomale
- RLO
2. AIS (corticosteroizii)
Efect imunosupresor:
- nr. + activitatea Ly, n special T
- prezentarea Ag i expresia MHC II
- eliberarea de IL-1 i TNF- de ctre macrofagul activat
- eliberarea de IL-2 i IFN- de ctre LyT activat
Efectele metabolice ale cortizonului
2. AIS clasificare
Durat scurt de aciune (T1/2 = 8-12 h):
- cortizon, hidrocortizon
- cea mai mare retenie hidrosalin!
Durat medie de aciune (T1/2 = 12-36 h):
- prednison
- prednisolon, metilprednisolon
- triamcinolon
Durat lung de aciune (T1/2 = 36-72 h):
- dexametazona
- betametazona
- parametazona
2. AIS administrare
CS exogeni inhib axa hipotalamo-hipofizo-CSR
Efectele antiinflam. + imunosupres. sunt mai intense la prize
zilnice multiple
Administrare la ora 8 a.m., 1 priz/ 2 zile
ntreruperea rebound, insuficien CSR
Utilizare parenteral perioade scurte, n acutizri
Pulsterapia cu MP (1000 mg, 3 zile) efecte persistente,
pn la 3 luni. Util n:
- PAR
- LES
- vasculite
2. AIS administrare
n bolile reumatismale inflamatorii, inducerea i meninerea
remisiunii se realiz. cu CS cu durat medie de aciune
Doza mic, de 7,5 mg prednison/ zi este suficient n
majoritatea cazurilor
Administrare topic
- unguente (triamcinolon, hidrocortizon, clobetazol, etc.)
- infiltraii (intra-artic., periarticulare, la sediile entezitice)
- betametazona (Diprophos)
- triamcinolon acetoid (Kenalog)
- hidrocortizon acetat
- MP (Depomedrol)
2. AIS infiltraii
Efecte spectaculoase
Risc de infecie
Artrit pasager prin iritaie local
Nu se recomand > 3 infiltraii / an la aceeai regiune
2. AIS Reacii adverse
Risc de infecii, mascheaz febra
Alterri musculo-scheletale:
- osteoporoz, osteonecroz
- miopatia cortizonic
- rupturi de tendoane
- retardul creterii la copii
Risc de UGI
Insuficien CSR
- hipoglicemie, hiperkaliemie
- hTA
- astenie, pierdere n greutate
2. AIS Reacii adverse
Sdr. cushingoid:
- facies n lun plin, ceafa de bizon
- vergeturi, echimoze spontane, fragilitate vasc.
- acnee, hirsutism
- hiperglicemie
- retenie hidrosalin edeme, HTA
- hipokaliemie
- tulb. de somn, de comportament, psihoze
- cataract, glaucom
3. DMARD (disease modifying antirheumatic drugs)
Metotrexat
Standard de aur n PR
Blocheaz prod. de ac. tetrahidrofolic sint. de purine
Dozele mari: sint. + replic. ADN n oncologie
Dozele mici au efecte antiinflamatoare i imunosupresoare
- secreia de citokine proinflamatorii
- secreia MMP
- proliferarea endot. i neovascularizaia
Reacii adverse:
- fibroz hepatic + pulmonar
- mielosupresie
3. DMARD
Sulfasalazina
Este scindat la niv. colonului:
sulfapiridina (aciune antireumatic)
acid 5-aminosalicilic (antiinflamator local)
Indicaii:
- SAP
- forme uoare i medii de PR
Leflunomid (ARAVA)
Inhib dihidroorotat dehidrogenaza sint. de pirimidine
proliferarea LyT i B activate sint. de Ac
sint de citokine inflamatorii, molec. de adeziune, COX2
Indicaii: PR, artrita psoriazic
3. DMARD
Srurile de aur (Auranofin, Tauredon)
Se acumuleaz n celulele SRE i n hepatocit, epiteliul tubilor
renali, tubii seminiferi
Antimalarice de sintez (clorochina, hidroclorochina)
Au i efecte:
- fotoprotectoare
- antiagregante
- hipolipemiante
3. DMARD
Piritinol (Encephabol)
Structur chimic apropiat de piridoxin (B6) i penicilamin
Efecte: - amelioreaz sd. biol. inflamator
- neurotonic
- antidepresiv
D-penicilamina chelator de metale grele
Azatiprina citotoxic
Ciclofosfamida agent alchilant
Clorambucil agent alchilant
Ciclosporina A imunosupresiv, nefrotoxic, hepatotoxic
4. Ageni biologici
Ac monoclonali anti-TNF
A. Himerici Infliximab (Remicade); etanercept (Enbrel)
Se utilizeaz n combinaie cu MTX
Reacii adverse:
- acute, la perfuzie
- risc de infecie (TBC), boli limfoproliferative
- hipersensibilitate de tip ntrziat
- Ac anti-molecul himeric (HACA)
- fenomene lupus-like; citopenii
- agravarea IC, aritmii, tromboflebite
- sindrom demielinizant; efecte teratogene
- grea, diaree, dureri abdominale
4. Ageni biologici
Ac monoclonali anti-TNF
B. Umanizai adalimumab (Humira)
Nu determin HACA, reacii alergice
Poate determina Ac umani anti-umani (HAHA)
Se indic numai dac tratamentul cu cel puin 1 DMARD nu
a determinat ameliorri n 3 luni.
Combaterea durerii
DURERE
HIPOMOTILITATE
ANCHILOZ
HIPOTROFIE
MUSCULAR
OSTEOPOROZ
DEPRESIE
Combaterea durerii
Toate medicamentele care inflamaia determin i o
diminuare a durerii
Derivai de p-aminofenol:
Paracetamol (1,5-2 g/ zi)
- metabolit al fenacetinei, efecte analgetice centrale
Fenacetina (pn la 1 g/ zi)
- analgetic central
Derivai de pirazolon au i aciuni antispastice:
Noraminofenazona Metamizol sodic (Algocalmin)
Fenazona, aminofenazona
Derivai opioizi Codeina din amestecurile antialgice/
antipiretice; Tramadol
Combaterea contracturii musculare
Ciclul miofascial:
Durere inflamatorie contractur reflex antalgic
tulburri circulatorii la niv. muscular ischemie (relativ)
metabolism anaerob acidoz tisular durere
contractur algic fibroz muscular scurtare +
retracii capsulo-ligamentare i tendinofasciale
deposturri tulburri de static i dinamic
Combaterea contracturii musculare
Benzodiazepine:
Diazepam, tetrazepam (Miolastan)
Faciliteaz transmisia GABA-ergic
Clorzoxazona
Inhib reflexele spinale polisinaptice
Tolperison (Mydocalm)
Stabilizator la niv. membranei
Tizanidina (Sirdalud)
Clorproetazina (Neuriplege)
Reechilibrare psiho-emoional
Insomnie
Benzodiazepine
Barbiturice
Melatonina are i efecte antioxidante
Anxietate tranchilizante minore:
Meprobamat
Hidroxizin
Diazepam
Depresie reactiv
ADTC: Imipramina (Antideprin), Amitriptilina, Trimipramina
ISRS: Sertralina (Zoloft), Fluvoxamina (Fevarin), etc.
Combaterea osteoporozei
1. Reechilibrare hormonal
B: Nordecanoat de testosteraon (Decanofort, Testolent)
- anabolizani proteici
- CI n hipertrofia de prostat
F: Agoniti estrogenici: Raloxifen (Evista)
Medroxiprogesteron acetat, didrogesteron (Duphaston)
Estrogeni i progestativi naturali
2. Suplimente de calciu i vitamina D
Calciu gluconic, Clorocalcin, etc.
Vigantoletten, Alpha D3
CalDvita, Osteocare (Ca, Mg, Zn, vitamina D)
Combaterea osteoporozei
Calcitomina (Miacalcic)
Scade niv plasmatic al calciului
Efecte: antiresorbtiv osos + analgezic
Bifosfonai
Administrare sptmnal: alendronat (Fosamax,
Fosavance)
Administrare lunar: ibandronat (Bonviva); risendronat
(Actonel)
Administrare anual: zolendronat (Aclasta)
Kinetoterapia
Obiective:
Meninerea posturii i aliniamentului corect
Corectarea deformrilor
Meninerea mobilitii articulare
Meninerea / creterea troficitii i forei musculare
Meninerea/ ameliorarea funciei respiratorii (SA), a
capacitii de efort
Relaxare
Kinetoterapia
1. Repausul postural la pat
Posturi profilactice, ct mai apropiate de statice normal
n puseele medio-algice: repaus nosturn 8-9 ore + 1-2 h
dup amiaza
n pusee severe: repaus prelungit
n SA: - optim este decubitul ventral
- decubit dorsal cu pern sub regiunea L
Imobilizrile profilactice/ corective n orteze:
- se aplic n mod continuu n cursul repausului nocturn +
discontinuu n cursul zilei (2 ore x 2-3 ori)
- orteze textile, termoplastice (termoformabile)
Kinetoterapia
Poziii de funciune pentru imobilizare:
Umr: F = 45, Abd = 60
Cot: F = 90-100, cu antebra n semipronaie
Pumn: E = 30-35, dev. cubital = 15, semipronaie = 3045
old: F = 15 , abd = 5
Genunchi poz. anatomic
Glezn: dorsiflexie 90
Coloan poziia anatomic
Kinetoterapia
Postura fiziologic
n plan frontal: aliniere: protuberana occipital, umeri,
apexurile curburilor fesiere, clcie
n plan sagital: simetria dr-st.
Alinierea liniilor: biacromial, bicret, etc.
n ortost. + mers, principalul element de igien postural l
constituie autocontrolul activ, permanent, bazat pe
contientizare kinestezic i/ sau feedback vizual
! Atenie la nclminte (talp elastic, comod)
! Orteze ale piciorului talonete pentru corectarea asimetriilor,
talonete/ branuri/ cptueli moi pentru redistribuia presiunii,
n special PR (deformare MTF, IF, picior plat)
Kinetoterapia
Orteze ale minilor (PR) pentru profilaxia deviaiilor,
deformrilor n gat de labada, n butonier, n special a
policelui!
n eznd: scaune, nu fotolii, cu o nlime adecvat, suprafaa de
sprijin dur, sptar cu nlime adecvat
Poziii vicioase: turcete, picior peste picior
Suprafee de lucru la o nlime adecvat
Kinetoterapia
Tehnic kinetice dinamice
1. La nivelul patului
Mobilizri pasive, la limita durerii
Gimnastica respiratorie
n SA sunt utile exerciiile posturale Forestier:
- n decubit dorsal, cu pern mic sub coloana D
- n decubit ventral cu sprijin pe antebrae (poziia sfinxului)
- cu pern sub piept
2. La sal:
- alungiri axiale active pentru coloan
- exerciii active pentru meninerea supleii/ mobilitii articulare
(coloan, sold, genunchi, etc.)
- exerciii active pentru creterea tonusului i rezistenei musculare
- gimnastic respiratorie, reeducarea respiraiei toracice, abdominale
Kinetoterapia
Gimnastic respiratorie, reeducarea respiraiei toracice,
abdominale
Tonifierea diafragmului: ex. n decubit dorsal, cu greuti pe
abdomen
Tonifiere intercostali: respiraii ample cu rezisten pe
torace
Tonifiere abdominali : exerciii din patrupedie
Hidrokinetoterapia
Parial n general utilizat pentru creterea mobilitii
articulare (pasiv, pasivo-activ, activ)
General
- n bazine individuale sau colective
Avantaje:
Piscinele colective adaug factorul de socializare, cu efecte
poz. asupra tonusului psihic i complianei la tratament
Apa cald (34-36) scade durerea, contractura, crete
distensibilitatea esuturilor moi
Descrcare gravitaional (plutire) mai evident n apa
mineral
Rezisten opus de ap
Electroterapia
Se utilizeaz pentru efectele:
- antialgice, antiiflamatorii
- decontracturante
- vasculobiotrofice locale
- hiperemizante, resorbtive
1. Galvanizri (uscate, BG)
Polul + are efect antiiflamator i antialgic local
2. Cureni de joas frecven
Efecte antalgice, decontracturante, excitomotorii pr
musculatura scheletal, vasculobiotrofice i resorbtive
Diadinamici DF are efecte pred. analgetice
- RS efecte excitomotorii i eutonizante prin
reinstruirea programului altern de alimentare a buclei gama i
a reflexelor de ntindere
Electroterapia
2. Cureni de joas frecven
Trabert antalgic, prin efecte de acoperire (nchiderea porii
uscate a durerii prin stimuli vibratori, condui prin fibre
mielinizate A, mai rapide dect fibrele nocicepiei - A)
- electrodul se aplic pe zona mai dureroas
3. CIMF
Efecte analgetice, excitomotorii, vasculobiotrofice
Modulare a tonusului vegetativ la niv. lanurilor ganglionare,
pereilor vasculari (manual)
Micromasaj profund al musculaturii striate (miorelaxant)
spectru 0-100 Hz
Se poate aduga masajul prin vid aspiraie (electrozi
ventuz)
Electroterapia
4. Cureni de nalt frecven
! Nu se utilizeaz n puseu inflamator, datorit endotermizrii
Efecte: hiperemie local, stimulare imun, creterea puterii
fagocitare, analgetice, sedative, fibrinolitice, stimularea
funciei regenerrii tisulare, reechilibrarea pompelor ionice
membranare (efecte biotrofice)
Diapulse F pulsatil (pauzele dintre impulsuri reduc mult
efecte endotermizante); se pot utiliza n pusee acute
5. Cmpurile magnetice de joas frecven
n regim continuu au efecte sedative, creterea pragului
dureros, comut profilurile ionice citosolice pe modul diastolic,
anabolic
Ultrasonoterapia
Efecte mecanice micromasaj tisular, efecte fibrolitice,
miorelaxante, favorizeaz penetrarea tisular a subst.
administrate topic, eliberare local de factori autocoizi
(histamin, bradikinin, serotonin, heparin)
Efecte termic mirelaxant, vasodilatator
Efecte analgetice, de acoperire
! Atenie la nclzirea interfeelor tisulare (n special
periostul i cartilajele de cretere)
Emisia cu impulsuri are efecte termice mai reduse
Fototerapia
1. RIR
Efect fototraumatic eliberare de factori autocoizi
Eritem cutanat
Efecte fotocaloric vasodilataie superficial, miorelaxare
Ameliorarea funciei respiratorii (SAP)
Bronzare
2. Domeniul vizibil (ROGVAIV)
- culorile reci au efecte sedative, relaxante
- culorile calde au efecte stimulante
- efecte fotocalorice (baia de lumina)
Fototerapia
3. RUV
Biocatalizatori n diverse reacii biochimice (oxidoreduceri,
polimerizri, disocieri, etc. )
Determin reacii imediate (acute) reversibile
Determin efecte cronice, cu caracter cumulativ
ireversibile carcinogenez
Fototraumatism eliberare de factori autacoizi. Ag
nucleare, ali constituieni cel. degradai rol
desensibilizant
Sinteza vitaminei D2
Efecte fototermice
Efecte pozitive n artrita psoriazic i SA
!Atenie la lupus
Helioterapia este forma cea mai fiziologic de
fototerapie
Helioterapia n SAP
Hipetermie vasodilataie periferic

Efecte imunomodulatoare, desensibilizare nespecific
Reglare neurovegetativ
Expunerea la contraste n cadrul curei heliomarine/ egiptene
repeformeaz mecanismele adaptative ale circulaia
periferic
Efectul sanogen al aeosolilor marini: pe mucoasa
respiratorie, efecte sedative
LASER-terapia
= Emisie amplificat a luminii (Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation)
- lumin monocrom, coerent, direcional, stralucitoare
- Efecte:
Biostimulare
Vasculobiotrofic, resorbtiv
Antiinflamator, antialgic, miorelaxant (indirect)
Hidrotermoterapia
n SAP este foarte util hipertermia general (ridicarea
temperaturii centrale peste 37,3, optim 39)
- destabilizeaz homeostazia antreneaz reacii ample
neurovegetative, circulatorii
- optimizeaz activitatea sistemelor enzimatice tisulare
- stimuleaza nespecific imunitatea (crete activitatea
leucocitelor, descarc citokine anti-inflamatorii)
- Ridicarea temperaturii la peste 40C distruge direct cel puin
4 germeni bacterieni: Treponema pallidum, Plasmodium
malariae, Neisseria gonorrhoeae (gonococul), Neisseria
meningitidis (meningococul).
Hidrotermoterapia
Aplicaii locale de cldur
- n afara puseelor inflamatorii
- profunzimea nclzirii = 4-5 cm
- cresc metabolismul tisular local
- vasodilataie local, direct i prin reflex de axon
- descrcare de factori autacoizi
Aplicaiile rcoroase
- vasoconstricie local diminu edemul, hiperemia,
durerea
Masaj
Contraindicaii:
- subnutriie
- fragilitate vascular, hematoame, echimoze
- varice, venectazii
- infecii, alte leziuni cutanate
Efecte
Sedativ / excitant
Hiperemizant, vasculobiotrofic
Decontracturant/ tonizant
Crete conductibilitatea esuturilor fa fa de cr. electrici (se
aplic nainte de electroterapie)
Fibrolitic, rupere a aderenelor tisulare
Ergoterapia
Recuperarea abilitii (PR)
Grupe de exerciii
Recuperare ADL
Refacerea gestualitii necesare profesiei pacientului/
ndrumare spre o alt activitate = terapie ocupaional
nvarea unor gesturi trucate
Principii
Se pornete de la gesturi simple
Se antreneaz separat toate tipurile de prize
Posturare corect a ntregului corp n timpul activitii
Se includ activiti diverse, chiar distractive
Se antreneaz ntregul lan kinetic al MS
Se antreneaz i coordonarea
Ergoterapia
Exemple de activiti:
Scris, Desen
Dactilografie
Tmplrie, dulgherie
esut, crosetat, mpletit, cusut
Ambalat
Olrit
Gradinrit
Jocuri: ah, tenis, biliard, darts, oina, crichet
Cura balneo-climatic
Avantaje:
- acces la gama complet a factorilor naturali de cur (dar i
artificiali)
- mediu ambiant plcut (pduri, lacuri, mare, etc.)
- factor social terapii efectuate n grup
Obiective generale
Stimularea funciilor de aprare nespecific
Reechilibrare a reactivitii sistemice
palier neurovegetativ
palier endocrin
palier imun
Creterea capacitii de efort (suport cardio-respirator)
Refacerea funcionalitii ap. NMAK
Tipuri de climat
Excitant-solicitant, de cmpie i de litoral (sub 200m)
Sedativ-indiferent (de cruare)/ colinar 200-800 m
Tonic-stimulant 800-2000 m
Pentru SAP, cea mai indicat este cura pe litoral, dar i n
climat sedativ
Pentru PR, climatul de cruare este mai adecvat (Slnic
Moldova, Felix, Slnic Prahova, Moneasa, Valea Oltului,
Covasna).
Ali factori de cur utili n reumatismele inflamatorii:
- ape minerale:
clorosodice (apa mrii, Techirghiol) i sulfuroase (Mangalia,
Herculane) amelior. tulb. circulatorii (cura ext.), iar n cur
intern fenomenele colopatice din SAP, scad procesele
inflamatorii
Oligominerale
Slab radonice (efect biotrofic) Felix
Alcaline, alcalino-teroase, sulfuroase colopatii
Pua ape de ochi (uveite, keratite, conjunctivite)
- nmoluri
PATOLOGIA
POSTTRAUMATIC
Fiziopatologia procesului de reparare

tisular
Traumatism minor (neptur,
hematom necomplicat, contuzie
simpl) inflamaie acut, fr
reorganizare morfologic/
reparare
Traumatism
Inflamaie
Reparare
Faza
precolagenic
Faza
colagenic
Maturare
Traumatisme mai severe inflamaie subacut/ cronic +

reorganizare morfologic/ reparare
Procesul de reparare ncepe la 24-48 h de la traumatism
Fiziopatologia procesului de
reparare tisular
1. Faza precolagenic (durata = 5-6 zile)
Dezvl. de neovascularizaie (din periferie spre focarul
traumatic)
Resorbia hematoamelor, trombilor, detritusurilor din focarul
lezional
Edem tisular
Fibroblatii ncep s se activeze dup 2-4 zile
Friabilitate/ rezist. la tensiune (edem, liz colagenic)
reparare tisular
2. Faza colagenic (cteva luni)
Maturarea neovaselor
Se dezvolt i limfatice drenaj complet al edemului
Sintez de colagen i substan fundamental
Maturarea colagenului (polimerizare, orientarea fibrelor pe
baza gradienilor ionici/ forelor EM/ forelor mecanice)
Rezistena mecanic a zonei lezate crete
reparare tisular
3. Faza de maturare (6-12 luni)
Regresia neovascularizaiei flux fiziologic pentru zona
respectiv
numrului de fibroblati
Remodelarea colagenului renclziri inflamatorii
Zona maturat (cicatricea) se retract
Poate exercita stres mecanic (traciuni/ tensiuni pe esuturile
adiacente)
Sinechii, bride, aderene ntre planurile de alunecare, chiar la
distan de focarul lezional
Momentul mobilizrii
esuturile mezenchimale au tendina la reparaie prin scleroz
(esut cicatricial/ fibros) complicaii:
- aderene, sinechii
- retracturi, redori
Micarea amelioreaz vascularizaia local, accelereaz
resorbia edemului previne/ reduce fibroza patologic
Mobilizare prea precoce dup fract. hiperemie local
resorbie osoas pseudartroz
Articulaii + muchi mari = mai puin predispui la
persistena sinechiilor mobilizare i dup 4-6 luni
Articulaii mici, muchi subiri = predispui la sclerozare
rapid, ireversibil mobilizare n 3-4 sptmni
Oasele mici consolideaz repede mobilizare mai rapid
Oasele mari consolideaz mai lent mobilizare mai tardiv
Sechele cutanate i subcutanate

post-traumatice
Contuzii
Excoriaii
Plgi (nepate, tiate, zdrobite)
Decolri, smulgeri
Pierdere de substan
Combustie, ngheare
Sechele propriu-zise ale pielii:
Plaga granular
Plaga grefat
Cicatricile patologice
- alte complicaii: edem, AND, tulburri trofice determinate de
imobilizarea pacientului traumatizat

post-traumatice
1. Plaga granular = inflamaie cronic fr tendin la cicatrizare
- arsuri, infecii extensive, pierderea capacitilor reparatorii
tisulare
P. granular normoton (recent/ cronic)
P. granular aton
P. granular hipertrofic
Necesit igien local + imobilizare pre- i postoperator (gref)
sechele NMAK ale imobilizrii, necesit la rndul lor recuperare

post-traumatice
2. Plaga grefat
Imobilizare ~ 3 sptmni
3. Cicatricea patologic = disfuncie/ dismorfism
aderene ntre planurile tisulare
fixri cicatriceale de segmente
Atrofic
Hipertrofic
Cheloid
Ulcerat
Sechele cutanate i subcutanate posttraumatice

Principii de recuperare
Obiective
1. Favorizarea proceselor de reparare local
- ngrijirea general a pacienilor imobilizai (dac este cazul)
- ngrijirea i supravegherea plgii
- optimizarea vindecrii locale
2. Meninerea funcionalitii i troficitii segmentului
3. Recuperarea sechelelor instalate

Metode
Imobilizarea segm. pn la cicatrizare complet +
posturare antidecliv
Masaj manual/ instrumental la 5 cm de marginile plgii,
executat centripet
Mobilizri pasive/ active ale tuturor articulaiilor membrului
respectiv, ce nu afecteaz leziunea
Contraciile izometrice menin tonusul i troficitatea
HKT apa cald crete elasticitatea esutului conj. (36-37)

Metode
Comprese calde; comprese rcoroase scad edemul
Bi calde generale/ pariale, hidromasaj (vasodil, analgezie)
- se pot utiliza nainte de KT
- numai pentru leziuni epitelizate
Diapulse (F pulsat) nu are efecte termice; stimuleaz
regenerarea tisular
- se poate aplica inclusiv pe plgi proaspete
RUV efecte bactericide, trofice (plgi atone)
LASER
Recuperarea sechelelor instalate

(retracturi cicatriceale)
KT n special activ
Cldur local moderat
HKT amelioreaz circulaia i vscozitatea s. conj.
Masaj manual
Masaj instrumental (n special vibrator)
US efecte fibrolitice
Cr. Trabert, CDD
Sechele articulare posttraumatice

Sechele ale unui traumatism articular direct
Sechele articulare ale imobilizrii
Traumatismul poate afecta:
Suprafeele articulare (cartilaj, os, meniscuri)
Capsula i ligamentele
Musculatura periarticular
Traumatisme articulare:
Deschise
nchise (inclusiv plgile operatorii)

Traumatisme articulare deschise particulariti
Risc mare de infecii
Sinoviala reacioneaz la infecie prin proliferare exuberant
fibroconjunctival intraarticular anchiloz ulterioar
Fracturi epifizare (intraarticulare)
necroz ischemic
infecie sechele artrozice, osificri reacionale
Cartilajul sufer ntotdeauna
cicatrice fibroas incongruena suprafeelor articulare
KT activ se iniiaz doar dup stingerea procesului infecios
i a semnelor inflamatorii imobilizare prelungit
Artrita sechelar +/- component infecioas
Artroza secundar

Traumatisme articulare nchise particulariti
Exist doar inflamaie articular, nu i infecie
Clasificare:
Fracturi intraarticulare consolideaz mai greu dect cele
extraarticulare
Traumatisme capsulo-ligamentare
- entorse = traumatisme fr deplasarea epifizelor
+ elongaie/ ruptur parial sau total/ dezinserie
ligamentar
+ ntinderi/ rupturi pariale musculo-tendinose
+ fract. os. parcelare prin smulgere
+ rupturi ale capsulei, sinovialei ( hemartroz), vasculare
Dezinseria tendonului tricipital cu fractur prin

smulgere a entezofitului olecranian (sgeata alb
indic zona de tumefacie a esuturilor moi)

- entorse sechele:
Laxitate ligamentar instabilitate artic.
Atrofie muscular instabilitate artic. recidiva entorsei
Hidartroze recidivante (sinovit proliferativ cr.)
AND
- luxaii = dislocarea epifizelor
Intracapsulare (capsula nu este rupt)
Extracapsulare (o epifiz proemin/ iese prin capsula rupt)
Pot asocia hemartroze, fisurri cartilaj + os, hematoame
periartic., hemartroze, ntinderi/ rupturi de nervi

- luxaii - sechele:
fibroze + calcificri intra i periartic.
scleroze i atrofii musculare
artroza secundar
Instabilitate articular, luxaii recidivante
Traumatisme ale meniscurilor articulare (genunchi)
Fisurare, clivaj, deziserie, ruptur
Indicaie chirurgical
n timp atrofia cvadricepsului

Obiective ale recuperrii
2. Combaterea infeciei
3. Diminuarea inflamaiei/ tumefaciei articulare/
hidartrozei
4. Combaterea redorii articulare
Redorile de cauz intraartic. (calus voluminos, corp strin
intraartic., panus sinovial, necroze epifizare, etc.)
necesit intervenie ortopedic
5. Combaterea laxitii/ instabilitii articulare imobilizare
adecvat + tonifiere muscular ulterioar
(n special dup luxaii, sublux., entorse)
6. Refacerea abilitii (dac este cazul, n traumatismele
pumnului i minii)
!! Trebuie selectate atent leziunile care se preteaz la
terapie conservatoare!!
Metode fizicale de analgezie
Curent galvanic (polul + pe zona dureroas)

Cureni de joas frecven (CDD, Trbert)
CIMF
Cldura local (gam extrem de larg de procedee: compresa
cald, parafina, perna electric, cureni F i UF, RIR, baia de
lumin, etc.)
Aplicaii locale de rece (n faza acut)
Masaj relaxant, sedativ
Diminuarea inflamaiei articulare/

periarticulare
Repaus postural complet/ parial
Posturarea articulaiei pentru a diminua presiunea
intraartic. (n general, n poziii cu o component de flexie)
Aplicaii reci locale (comprese rcoroase, reci, ghea, ap
cu ghea, etc.) n faza acut
Aplicaii de cldur local n faza subacut, cron.
Puncia articular cu evacuarea lichidului n hidartroze
mari
Sechele musculare posttraumatice

1. Ruptura fibrelor musculare
cel mai frecvent la gamb, n mod acut
Clinic: durere, tufiere local, incapacitate de contracie,
bombare palpabil dac herniaz printr-o ruptur a fasciei
Sechele:
- dureri
- diminuarea forei/performanei muchiului (cicatrice fibroas)
2. Ruptura de tendon
La jonciunea tendino-muscular
Rezult pierderea complet a contraciei
Muchiul dezinserat scurtat, rotunjit
Vindecarea e posibil i prin imobilizare, prin intermediul
hematomului subperiostal, dar inadecvat, cu scurtare/
alungire ms.

3. Hematomul muscular
n traumatisme ale muchiului sau osului
Se poate resorbi complet
Uneori se ncapsuleaz i se calcifiaz nodul dur la pal.,
radioopac limitarea contraciei
Se poate infecta cicatrice limitarea contraciei
4. Ischemia muscular
Leziuni arterio-venoase: rupturi, spasm, tromboz, anevrism,
fistul, gips strns
infarct muscular, cu regenerare limitat
cicatrice, retractur, capacitate funcional
Ex.: retractura mucular ischemic Volkmann (compresia
arterei de ctre vena destins/ edem/ de aparat gipsat)
Contractura ischemic Volkman (scurtarea flexorilor prin

miozit ischemic, dup un traumatism cu sindrom de
compartiment n loja ant. a antebraului)
Extensia degetelor e posibil doar dup flexia pumnului

5. Atrofia muscular
De denervare - fibroza i infiltraia gras se instaleaz dup ani
de evoluie
De imobilizare
- imobilizarea determin o de volum i F muscular de 3%/ zi
- se reduce diametrul fibrelor, nu i numrul lor
- risc de rupturi musculare i tendinoase
6. Retractura muscular
= scurtarea fibrei + atrofie, cu rigiditii
Cauze: ischemia, contractura, fibrozarea, hematom musc.,
imobilizare, posturi nefiziologice
Rezultat = mobilitii articulare

7. Contractura muscular
= contracie muscular involuntar, dureroas sau nu,
reversibil
Contractura antalgic blocheaz micarea generatoare de
durere
Contractura algic cauzat de durerea i inflamaia n
muchi
- consecine: tendinoze, miogeloze
Contractura analgic (miostatic)
= pe musculatura unui segment imobilizat
= cea mai frecvent contractur n traumatologie

Obiectivele recuperrii
1. Prevenirea/ refacerea pierderii de complian (elasticitate)
muscular
Diminuarea durerii
Diminuarea retracturii musculo-tendinoase (masaj, aplicaii de cald,
ntindere pasiv/ activ)
2. Prevenirea/ refacerea pierderii de for muscular

Prevenirea/ diminuarea fibrozei musculare
KT exerciii de cretere a forei
3. Prevenirea/ refacerea pierderii de rezisten la efort
Ameliorarea forei
Ameliorarea fluxului sanguin muscular
Ameliorarea strii generale de sntate
Motivarea pacientului
4. Prevenirea/ refacerea pierderii de coordonare a micrii

Ergoterapie/ TO
Sechele osoase posttraumatice

Pseudartroza (neoartroza/ fals articulaie)
Calusul vicios
Calcificarea subperiostal
Osteoporoza de imobilizare
Necroza aseptic (ischemic)
AND (osteoporoz algic
posttraumatic/ CRPS complex
regional pain syndrome)
Consolidarea fracturilor
Consolidare = iniierea mobilizrii cu ncrcare
- consolidare radiologic = tergerea liniei de fract.
- densitatea osoas a calusului (Rx) nu reflect ntotdeauna o
vindecare real
Durata vindecrii (consolidrii) depinde de:
1. Vrsta pacientului, tare individuale
2. Sediul i tipul fracturii:
+ oasele bine acoperite cu muchi se vindec mai bine dect
cele superficiale/ intraarticulare
+ fracturile cu suprafee mari (oblice, spiroide) se vindec mai
repede cect cele cu suprafee mici (transverse)
3. Deplasarea iniial a fract. decolarea manonului periostal
prelungete timpul de consolidare
4. Aportul sanguin la fragmentele fracturii hipoxia (relativ) din
zona de fractur favorizeaz pseudartroza
Fractur tibial: la prezentare, la 2 luni (cu aparat gipsat), la 4 luni

1. Pseudartroza (fals articulaie, cu capsul i cavitate)
Cauze:
Apoziie imperfect a fragmentelor osoase

Interpoziie de esuturi moi
Tulburri de vasc. ale capetelor de fractur
Boal osoas local, osteoporoz accentuat
Infecie
Smulgeri ale periostului
Inhibarea osteoblastelor de ctre osteosinteza metalic
Absena hematomului dintre capetele de fractur
Imobilizare insuficient/ incorect
Mobilizare prea precoce
Diagnosticul diferenial: consolidare ntrziat

1. Pseudartroza
Nu poate fi agravat prin terapie fizical
Singurul tratament eficient = ortopedic (imobilizarea =
inutil!)

2. Calus vicios
Calus cu dezaxare (var, valg, rotaie, angulaie)
n special n fracturi cu deplasare
Voluminos prinde/ comprim vase, nervi, tendoane
Clinic:
- durere + edem persistente
- deformare osoas palpabil
- limitarea mobilitii articulare (artroz sec.)
- dezaxarea segmentului
- pareze, tulburri vasculare
Terapie = chirurgical

3. Osificarea subperiostal
Decolare periostal hematom subperiostal r.
osteoblastic + osificare subperiost., frecvent paraarticular
limitarea mobilitii, relief osos anormal
compresie/ ntindere de nervi periferici
Cauze:
Fracturi, smulgeri ale inseriilor tendinoase

Dezinserii capsulare
Luxaii
Elongaii pasive intempestive
Tratament:
Evacuarea chirurgical a hematomului
Decolarea periostului nu necesit imobilizare complet
ntinderea pasiv o poate agrava numai mobilizare activ

4. Osteoporoza de imobilizare
Evident dup 3-4 sptmni
Accelerarea resorbiei + inhibiia osteosintezei
Asociaz deperdiie calcic calciurie litiaz renal
Calcemia este normal (uor crescut la tineri)
!! Osul ischemic nu sufer osteoporoz, ci scleroz
!! Osul hiperemiat osteoporoz accentuat
Cauze:
- hiperemia de staz + hipoxie
- absena presiunilor exercitate de contracia ms. i ncrcarea
gravitaional
Profilaxie/ terapie:
- mobilizare pasiv, cu pruden (fract. sec. pe os patologic)
- mobilizare activ ct mai precoce posibil

5. Necroza aseptic ischemic
Embolie, tromboz, ruptur vasc. ischemie os. epifizar
sau diafizar necroz (condensare RX)
Ischemia epifizar intereseaz i str. profunde ale cartilajului
necroz fibroz artroz secundar
Regenerare lent (luni 2-3 ani) prin
granulaie din esutul vecin (RX aspect de
osteoporoz +/- chisturi) os fragil
este necesar intervenie chirurgical
Ischemia diafizar are anse mai bune
de reparare, cu imobilizare adecvat

Obiective terapeutice
2. Accelerarea consolidrii fracturilor
Diapulse
US emisie cu impulsuri
3. Profilaxia/ terapia osteoporozei de imobilizare

Contracii musculare sub aparatul gipsat
Mobilizarea activ a tuturor artic. membrului traumatizat, ce pot fi
mobilizate
Mobilizare activ ct mai precoce dup ndeprtarea gipsului
Mobilizare pasiv, dac activ nu este posibil
Dozarea corect a ncrcrii gravitaionale
Terapie medicamentoas
4. Accelerarea resorbiei hematoamelor subperiost. Diapulse
Sechele posttraumatice ale nervilor

periferici
Leziuni primare = contuzii, compresii, elongaii, rupturi
Leziuni secundare = compresii prin gips, bandaj, hematom;
lezare prin fragm. osoase, CS deplasai
Leziuni secundare tardive (se manifest la luni-ani de la
traumatismul iniial) = prinderea nervului n esut cicatricial,
compresie prin calus, osificri subperiostale

periferici
Clasificare morfo-funcional
Neurapraxia bloc de conducere temporar ~ compresii
vindecare complet n 2-3 luni
Axonotmesis leziuni axonale, cu pstrarea tecii de mielin, a
tecii conj. i a corpului neuronal = leziune n continuitate
Neurotmesis ntreruperea complet a nervului la nivel
postganglionar; necesit sutur chirurgical
regenerare spontan nevrom durere, fr
recuperarea funciei neurale
Avulsie ntrerupere preganglionar

periferici
Clinic
Deficite neurologice imediate = leziune primar
Perioad de laten (ore luni) = leziune secundar
Ameliorarea deficitelor = neurapraxie, axonotmesis
1. Durere, prin:
Proces iritativ al fibrelor senzitive
Proces iritativ al fibrelor vegetative
Nevrom
2. Deficit motor
Parez/ paralizie
Hipotonie +/hipotrofie muscular posturi patologice
ROT abolit

periferici
Clinic
3. Tulburri de sensibilitate
Hipo/hiper/anestezie
Parestezii (criestezii, etc.)
4. Tulburri vasculo-trofice (atrofie cut. i a fanerelor,

ulceraii), prin:
Imobilizare
Vasoplegie (denervare simpatic)
Iritaia fibrelor vegetative
Deficite senzitive
Leziuni vasculare asociate

periferici obiectivele recuperrii
2. Recuperarea sindromului motor
3. Recuperarea sindromului senzitiv
4. Recuperarea sindromului vasculo-trofic
AINS, paracetamol, fenacetina
Opiozi: codeina, petidina (Mialgin), pentazocina (fortral), tramadol
(Noax)
Anticonvulsivante: carbamazepin, fenitoin, valproat (Depakine)
GABA-analogi: gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica)
ADTC: amitriptilina, imipramina
Fizioterapie antialgic

2. Recuperarea sindromului motor
Evitarea deformrilor i atitudinilor vicioase
- posturri anticipative/ profilactice, ulterior corective
Evitarea atrofiei musculare

- mobilizri pasive, streching
- mobilizri active, dac e posibil, tehnici de facilitare proprioceptiv i
exteroceptiv
- electrostimulare (JF, CIMF, FES)
- masaj
Creterea forei i rezistenei fibrelor musculare restante

- mobilizare pasiv, activ + FNMP/ rezisten
- electrostimulare
Refacerea imaginii kinestezice a segmentului afectat

Recuperarea coordonrii i abilitii

3. Recuperarea n sindromul senzitiv
n general, se reface iniial sensibilitatea dureroas, apoi tactil,
apoi termic
Se va evita lezarea tegumentelor afectate (termoterapie,
electroterapie, etc.)
Refacerea stereognoziei
Refacerea localizrii corecte a stimulului
4. Recuperarea tulburrilor vasculo-trofice
Posturi antideclive, ciorapi elestici, CPI

KT, HKT utilizat pentru sindromul motor
Masaj
Meninerea igienei cutanate
AND (Complex regional pain syndrome/ distrofie

simpatic reflex / Sudeck/ osteoporoz algic
posttraumatic/ sindrom umr-mn)
= condiie algic trenant asociat cu:
un eveniment traumatic
localizare de obicei periferic/ distal
impotena funcional
tulburri trofice
AND (CRPS)
Factori favorizani:
sexul feminin
decadele 4 i 5 de vrst
profil comportamental tip Sudeck (instabilitate psihoemoional, anxios-depresiv, teren neuroendocrin
predispozant: hipertiroidii, climax la femei)
factori de mediu generatori de distres
unele terapii medicamentoase potenial iatrogene: opioide,
barbiturice (reumatism gardenalic), izoniazid (reumatism
izoniazidic)
patologie de fond asociat: afeciuni cerebro-vasculare (AVC
soldat cu deficit motor tip plegie), DZ, sindrom anxios-depresiv
AND (CRPS)
Excitaii algogene continui, susinute, de la diferitele structuri
traumatizate fibre A i C coarnele post. neuroni
intercalari tip II sinapse cu:
Neuronii vegetativi din cornul lateral (homo i contralat.)
Neuronii de origine ai tractului spinotalamic
rspunsuri vasoactive n exces, din ganglionii simpatici pv
Posibil i reflexe de axon, senzitiv-simpatice
eliberare de neuropeptide, kinine, ctokine proinflamatorii
Vasodilataie arteriolar regional
permeabilitii peretelui vascular
Edem local
Durere cerc vicios
AND (CRPS)
Clinic
Stadiul I
Durere vie, exacerbat, cvasipermanent
Edem difuz, ferm, fr godeu
Tulburri vasomotorii: piele cald, umed, lucioas, roie
Redoare articular secundar
Impoten funcional
Durata 3 sptmni - 3 luni
AND (CRPS)
Stadiul II
Tulburri trofice: piele subire, palid, lucioas,
transparent pentru vasele din tegument, cu elasticitate
redus, infiltrare tegumentar; pilozitate disparut; unghii
friabile
Redoare articular: contracturi musculare, hipotrofie
Hiperexcitabilitate neuro-muscular, spasme musculare
Durere frecvent la mobilizare
Impotena funcional: atitudine vicioas, n flexie
Durata: 3 6 luni
AND (CRPS)
Stadiul III
Tulburri trofice severe: piele rigid, palid, aderent; insule
de pilozitate; unghii friabile, micotice
Redoare articular: atrofii; degete subiri; noduli fibroi,
palpabili la nivelul tendoanelor flexoare i al
aponevrozei palmare
Impotena funcional marcat: pseudoDupuytren sau retracie n grif
Durata: luni-ani
AND (CRPS)
Paraclinic: osteoporoz ptat (pe RX standard) 1/3 din
cazuri n std I i 100% n std II
Diagnostic = anamnez + clinic + radiografic
Complicaii retracii
aponevrotice + tendinoase
Mn n ghiar
Picior equin
AND (CRPS)
Obiectivele recuperrii
Combaterea durerii
Reducerea tulburrilor trofice, vasomotorii asociate
Atenuarea percepiei negative psiho-cognitive
Ameliorarea funcional (mobilitate, tonus, for,
rezisten, abilitate)
AND (CRPS)
Mijloace terapeutice
Antialgice, AINS (Ketorol, Piafen); infiltraii cu xilin n g. stelat
Miorelaxante (Midocalm, Clorzoxazon, Diazepam)
Antidepresive, anxiolitice (Lexotanil, Diazepam, Mebrobamat)
Vasodilatatoare: alcaloizi din secara cornut blocani de alfa
receptori adrenergici (Secatoxin,Hidergin, Pentoxifilin, Trental)
Simpatolitice: betablocante (Propranolol, Atenolol, Distonocalm)
AIS de baz n tratamentul AND (Dexametazon)
Calciterapia (Osteocare, calciu asociat cu vitamina D)
Calcitonin inhib resorbia calcic, blocnd activitatea
osteoclastic, stimuleaz eliberarea de -endorfine efecte
analgetice (Miacalcic)
Bifosfonai (Actonel, Bonviva, Fosavance), n stadiul III
AND (CRPS)
KT i fizioterapia se dozeaz n limitele indoloritii, n funcie
de stadiu:
Std. I
- terapie postural (punerea n repaus a segm. + posturare pentru
favorizarea drenajului venolimfatic)
- fizioterapie cu rol antialgic + resorbtiv (JF, CIMF, US, masaj)
Std. II
- terapie postural intercalat cu HKT/ KT pentru refacerea
mobilitii, troficitii, forei
- masaj de drenaj venolimf. + sedativ, analgetic, decontracturant
- termoterapie, electroterapie, US, fototerapie
AND (CRPS)
Std. III
- se evalueaz oportunitatea interveniei chirurgicale
- KT pentru reeducarea abilitii la mn i a mersului la MI;
tonifiere muscular activ
- masaj trofic, tonizant, de prenclzire
Pacienii n orice stadiu beneficiaz de psihoterapie

Curs 7 - INFLAMATOR + POSTTR

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 7 - INFLAMATOR + POSTTR

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Abordri clinico-terapeutice,

1. Sinovita infiltrativ i proliferativ

1. Artic. IF normal; 2. Eroziuni osoase pe faa lat. drp. a articulaiei; 3.

4/7 criterii = diagnostic pozitiv

Criteriile ESSG (European

Cel mai frecvent axial: art. interapofizare + costo-vertebrale

Grad 1 = suspect/ SI posibil

Grad 3 = SI moderat (osteoscleroz/ eroziuni ale

Modificri la niv. coloanei

Criteriile Amor pentru identificarea

Tehnici kinetice dinamice

Tehnici kinetice statice

Programul de recuperare n afeciunile

Programul de recuperare n afeciunile

1. Msuri igieno-dietetice + educaia

Evitarea (dis)stresului de orice tip

1. Msuri igieno-dietetice + educaia

1. Msuri igieno-dietetice + educaia

1. Msuri igieno-dietetice + educaia

Necesar zilnic: 1000-1500 mg calciu i

PG cu rol n inflamaie (ex. PGE2, PGI2)

Hipetermie vasodilataie periferic

Fiziopatologia procesului de reparare

Traumatisme mai severe inflamaie subacut/ cronic +

Sechele cutanate i subcutanate

Sechele cutanate i subcutanate

Sechele cutanate i subcutanate

Sechele cutanate i subcutanate posttraumatice

Sechele cutanate i subcutanate posttraumatice

Sechele cutanate i subcutanate posttraumatice

Recuperarea sechelelor instalate

Sechele articulare posttraumatice

Sechele articulare posttraumatice

Sechele articulare posttraumatice

Dezinseria tendonului tricipital cu fractur prin

Sechele articulare posttraumatice

Sechele articulare posttraumatice

Sechele articulare posttraumatice

Metode fizicale de analgezie

Curent galvanic (polul + pe zona dureroas)

Diminuarea inflamaiei articulare/

Sechele musculare posttraumatice

Sechele musculare posttraumatice

Contractura ischemic Volkman (scurtarea flexorilor prin

Sechele musculare posttraumatice

Sechele musculare posttraumatice

Sechele musculare posttraumatice

2. Prevenirea/ refacerea pierderii de for muscular

3. Prevenirea/ refacerea pierderii de rezisten la efort

4. Prevenirea/ refacerea pierderii de coordonare a micrii

Sechele osoase posttraumatice

Fractur tibial: la prezentare, la 2 luni (cu aparat gipsat), la 4 luni

Sechele osoase posttraumatice

Apoziie imperfect a fragmentelor osoase

Diagnosticul diferenial: consolidare ntrziat

Sechele osoase posttraumatice

Sechele osoase posttraumatice

Sechele osoase posttraumatice

Fracturi, smulgeri ale inseriilor tendinoase

ntinderea pasiv o poate agrava numai mobilizare activ

Sechele osoase posttraumatice

Sechele osoase posttraumatice

Sechele osoase posttraumatice