Clinica de Gastroenterologie,

Hepatologie i Endoscopie Digestiv

S.U.U. Elias

Hemoragiile
digestive
superioare

Conf.dr. Tudor NICOLAIE

Clasificarea hemoragiilor digestive

Hemoragii digestive superioare (HDS)
Sngerare de la nivelul esofagului pn la nivelul
unghiului Treitz

Hemoragii digestive medii (HDM)

Unghiul Treitz Valva ileocecal

Hemoragii digestive inferioare (HDI)

Valva ileocecala Anus

Hemoragii digestive oculte

Reactia Adler (1.5 2.5 ml sange in scaun)
Hemocult (> 5 ml sange in scaun)
Hemoquant

Importana HDS
Generaliti
Frecvena - 1/ 2000 locuitori (UK)
Mortalitate 10 % (recent 4 %)
De 2 ori mai frecvente la vrste >
60 ani
50 % prin ULCER 1/ 3 AINS
4 % prin VARICE 1 / 3 DECES !

De ce se produc sngerrile
digestive?
Leziune mucozala

inflamatorie
injurie

Leziune vasculara

Responsabil - tubul
digestiv

Deficit al
hemostazei
Factori de
coagulare
Trombocitele
Vasele sangvine
Deficit al
procesului de
reparare al injuriei

Abordarea HDS
Diagnosticul pozitiv
Evaluarea gravitii
Stabilirea efectelor hemodinamice
Diagnosticul etiologic
Tratamentul hemostatic

Etiologia HDS
Leziuni ale tubului digestiv
Patologie esofagiana
Hemoragie esofagian explozie sau eroziune
(85%) sunt hemoragii medii sau severe
Esofagita de reflux sunt hemoragii uoare
Hernie gastric transhiatal
Ulcere esofagiene
Cancere esofagiene
Tumori benigne esofagiene

Etiologia HDS
Patologie gastrica
o Ulcer gastric
Mica curbura, unghi gastric, sub-cardial
Prepiloric, faa anterioar 30% sunt severe

o Gastrita eroziv

Stress chirurgical, arsuri ntinse

Medicamente (AINS)
HDS moderate

o Cancer gastric operat HDS moderate

o Polipi/polipoze HDS uoare
o Cauze rare
Angiodisplazia gastric (malformaii vasculare)
Sd. Mallory-Weiss (alcool + vrsturi)

o Stomac operat
Sutura / ulcer / cancer gastric

Etiologia HDS
Patologie duodenal
Ulcere duodenale mai ales de fa posterioar
sngerri moderate sau severe (70%)
Duodenita acut + gastrit acut hemoragic
Tumori duodenale rar
Cauze rare

Varice duodenale
Pancreas ectopic

Etiologia HDS
Leziuni la nivelul glandelor anexe
Patologie hepatic
o Hipertensiune portal
o Hemobilia
snge la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA
+ MELENA + ICTER
Origine ficat / vezicul biliar / ci biliare / pancreas

Patologie pancreatic
o Cauze benigne P.ac., P.cr.
o Cancere pancreatice invazive
o HTP segmentar

Etiologia HDS
Cauze extradigestive
Sindroame hemoragipare prin:
Coagulopatii
Purpure
Hemofilie

CLINICA
Hemoragia
Exteriorizare

Hematemez
Melen
Hematochezie
Oculte

Consecina
Hematologic
Hemodinamic

Cauza

Paraclinic

EDS

Forrest
I = Activ
a. jet pulsatil / nepulsatil
b. pnz

II = Stigmate
a. Cheag
b. Vas vizibil
c. Hematin n crater

III = Leziune potenial

Paraclinic
HDS

Hb., Ht., L. Tr.

Uree
Rx.
Arterio
Hematii marcate *

BOALA DE BAZA
Ciroza
Hemopatii
Coagulopatii

ALTE

Gravitate (Smith & Weil)

Uoare = 25%
1250 ml
A.V. = 100b/min
T.A .= 90 mmHg
IS <1
PVC =N
D=N

Medii = 35 %
1750 ml
A.V. = 120
T.A.= 90
IS <1,5
PVC scade
D scade

TIMP !!!

Severe = 50 %
2500 ml
AV > 120
TA < 60
IS > 1,5
PVC F. sczut
ANURIE =soc !

Atitudinea terapeutic
n HDS
Condiii necesare
Personal medical calificat / interdisciplinaritate:
gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg,
asitent medical
Camera de gard dotare ATI adecvat
Posibilitate de a institui transfuzii sangvine
Laborator aceesibil 24 ore din 24
Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24
Existena unor protocoale de intevenie i
monitorizare a bolnavilor
Accesul la serviciul de chirurgie

Protocol HDS
Diagnostic pozitiv hematemeza + melena TR +
sond nazo-gastric

Protocol HDS
Diagnostic pozitiv hematemeza + melena TR +
sond nazo-gastric
Nu
Acas

Protocol HDS
Diagnostic pozitiv hematemeza + melena TR + sond
nazo-gastric
Da spitalizare
Evaluarea gravitii
Uoar / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N)
Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS 5 zile

Grav + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociate

ATI, PEV, chirurgie

Se determin: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste hepatice

Protocol HDS

Rechilibrare hidroelectrolitic
Detectarea sursei de sngerare
Selectarea tipului de tratament:
Medical
Endoscopic
Interventional (TIPS)
Chirugical

Tratament medical n HDS

I. Combaterea efectelor
hemodinamice
II. Substante vasoactive
III. Tratament hemostatic temporar
- EDS T
IV. Tratament hemostatic definitiv

Combaterea efectelor
hemodinamice
IMEDIAT CCI EVOLUIA E
IMPREVIZIBIL
NU SNGE CCI MICROCIRCULATIE
MOMENT REVERSIBIL

Scade volemia scade debit ncetinire a circul

Scade vscozitatea crete hematocrit capilar =

MOMENT IREVERSIBIL
Dezoxigenare eritrocit rigidizare ORD
Agregare plachetara CID

Modalitate
nlocuire volemic = soluii
cristaloide
Snge i oxigenoterapie hiperbar
Volum
PVC
TA
AV

Substante vasoactive
Doar n oc
Doar la pacientul cu nlocuire
volemic
Doar scurt timp
Dopamin, Dobutamin

Tratament hemostatic
temporar = endoscopic
Variceal
Ligatura
Scleroterapie
Clips-uri

Nonvariceal
Injectare
Electrocauterizare
Laser
Argon plasma

HDS non - variceal

Tratamentul HDS nonvariceal

Gastrite, duodenite, sindroame
hemoragipare tratament medical
Sindromul Mallory Weiss injectare de
alcool
Ulcer gastric, cancer gastric trat.
chirurgical
Ulcer duodenal
< 40 ani
la prima sngerare trat. medical
a doua sngerare trat. chirurgical

> 40 ani, recidiv la 48 ore trat. chirurgical

HDS variceal

Tratament HDS variceal

Varice

Tratament Tratament Tratament

HDS
HTP
EPH

Tipul de intervenie n HDS

variceale
Profilaxia primei
sngerri
EDS
Trat. HTP
Antisecretor

Profilaxia resngerrii
Tratamentul HTP
Antisecretor

Tratamentul HDS
variceale acute

Medical
(octreotid/vapreotid,
antisecretor
manevre locale
(sonda)
endoscopic
radiologie
intervenional
(TIPPS)
chirurgical

Hemoragie activ

Bandare

Ulcere postbandare

Cost
10,000 - 35,000 $ / EPISOD HDS
VARICEALA

Sharara A, Rockey D - New Engl J Med, 2001; 345; 669 - 81

Concluzii
1. HDS reprezint nc o cauz important de
morbiditate i mortalitate la populaia adult.
2. Modalitile terapeutice sunt diferite n HDS
variceale i non-variceale.
3. Terapia endoscopic a produs modificri
majore n mortalitatea prin HDS indiferent de
cauz; tratamentul antisecretor (IPP)
reprezint una din cele mai importante soluii
adjuvante ale terapiei endoscopice.

V
MULUMESC !!!