S.C.

MUNMEDICA SRL
PLOIESTI,STR.DECEBAL,NR.10
TEL:FAX:0244525981
NR../.

CERTIFICAT MEDICAL A-B

Pentru atestarea starii de sanatate la conducatorii de autovehicule

A.Numele si prenumele..
Nascut in anul.luna.ziua..in orasul(comuna).
Judetulfiul lui.si al.domiciliat
In.strada...nr..blsc.etaj
Ap.judetul..posesor al B.I.seria.nr.eliberat de
Politia..cu locul de munca.in
Functia detelefon..
B.ANTECEDENTE PERSONALE

C.REZULTATUL EXAMENELOR MEDICALE:

a)Boli interne

Nr.Fisa(reg.de consultatii).
Data examinarii.
Constatari..
CONCLUZII APT/INAPT cond.autovehicole
Semnatura si parafa medicului
---------------------------------------------------------------------

b)Ortopedie/traumatologie

Nr.Fisa(reg.de consultatii).
Data examinarii.
Constatari..
CONCLUZII APT/INAPT cond.autovehicole
Semnatura si parafa medicului
---------------------------------------------------------------------

c)Neurologie
Nu sufar de epilepsie
Semnatura solicitantului

d)Psihiatrie
Nu sufar de epilepsie
Semnatura solicitantului

e)Oftalmologie
Nu sufar de epilepsie
Semnatura solicitantului

f)O.R.L.
Nu sufar de epilepsie
Semnatura solicitantului

D.ALTE MENTIUNI

Nr.Fisa(reg.de consultatii).
Data examinarii.
Constatari..
CONCLUZII APT/INAPT cond.autovehicole
Semnatura si parafa medicului
--------------------------------------------------------------------Nr.Fisa(reg.de consultatii).
Data examinarii.
Constatari..
CONCLUZII APT/INAPT cond.autovehicole
Semnatura si parafa medicului
--------------------------------------------------------------------Nr.Fisa(reg.de consultatii).
Data examinarii.
Constatari..
CONCLUZII APT/INAPT cond.autovehicole
Semnatura si parafa medicului
---------------------------------------------------------------------

Nr.Fisa(reg.de consultatii).
Data examinarii.
Constatari..
CONCLUZII APT/INAPT cond.autovehicole
Semnatura si parafa medicului
--------------------------------------------------------------------Solicitantul a declarat in scris in fisa de consultatii toate
bolile de care a suferit in trecut si descrisese cele de care
stie ce sufera in present, ca nu este in evidenta unei
unitati sanitare si ca se oblige sa anunte ca este posesor al
permisului de conducere.

E.CONCLUZIILE MEDICULUI SEF DE POLICLINICA

APT/ANAPT DE A CONDUCE AUTOVEHICULE CATEGORIA...
Semnatura, parafa medicului si stampila Clinicii