Judeul..

Localitatea....
Unitatea sanitar

FIA Nr.........................
PENTRU APLICAREA IMUNOGLOBULINEI ANTI D ( Rho )
Numele ..........................Prenumele ....................................................
vrsta............................. adresa : jud ...........................
localitatea .......... str ............................... nr
............... bl.. et ap telefon
......................................................
Data intrrii ...............................................
Grupa sanguin . Rho ( D ) ..........................................
sarcina n luna
Hemoterapii ( data): ......................................................................................................
Transfuzii de snge : numr data: ............................... Intervenii operatorii
............... data :.............................. .
Nr.total de sarcini :. din care: la termen .... premature ......................
Nr.avorturi : spontane terapeutice penultima sarcin ( avort) data........
NATEREA a avut loc la Data . ora
TATL: Numele ............... prenumele .............................
virsta....................
Grupa sanguin . Rho ( D) .....
Semntura i parafa medicului

ADMINISTRAREA IMUNOGLOBULINEI anti D (Rbo)

(Se completeaz de personalul C.R.C.S.)
la data ............................. ora ........................
Doza .seria