CMI DR.

MUSAT LUMINITA- ANEMONA

Furnizor: .................................................................................

CJAS BUZAU
Cumparator:...................................................................

Nr. RC: ...................................................................................

Nr. RC: ..........................................................................

19524740
C.I.F.: .....................................................................................

11317897
C.I.F.: ............................................................................

BUZAU- GALBINASI BUZAU

Sediul: ....................................................................................

BUZAU STR.CRIZANTEMELOR
Sediul: ...........................................................................

RO98BACX0000003128884000
Contul: ....................................................................................

RO26TREZ27A660401200109X
Contul: .........................................................................

UNICREDIT BANK TIRIAC

Banca: ....................................................................................

TREZORERIA BUZAU
Banca: ..........................................................................

NR.18 BUZAU

0.00
Capital social: .........................................................................

FACTURA FISCALA
Seria:
Numar:
Data:

MLA
15
31/03/2015

Cota T.V.A. 0.00%

Nr.
crt.

Denumirea produselor sau a serviciilor

U.M.

Cantitatea

Pret unitar
(fara TVA)
-lei-

Valoare
-lei-

Valoare
T.V.A
-lei-

5 (3x4)

Capitatie (cf. contract nr. 138 din 01/07/2011, aferente lunii mar.2015)

PUNCTE

1.307,93

3,75

4.904,74

0,00

Servicii medicale asistenta medicala primara (cf. contract nr. 138 din
01/07/2011, aferente lunii mar.2015)

PUNCTE

2.533,00

1,90

4.812,70

0,00

Semnatura si
stampila furnizorului:

Date privind expeditia

MUSAT LUMINITA ANEMONA

Numele delegatului ......................................................................................

Total:

9.717,44

0,00

CI
Buletinul/Cartea de identitate .............................................................................
MUSAT
LUMINITA-ANEMON

XZ
310348 eliberat(a) ......................................
POL BUZAU
Serie ...........................
Nr. ........................
2650916100029
CNP ............................................................................................................
Expedierea s-a facut in prezenta noastra la

Semnatura
de primire

data de .........................................................................................................

Total de plata
(col.5 + col.6)
9.717,44

Semnatura ...................................................................................................
Acest document a fost nregistrat n Sistemul Informatic Unic Integrat al CNAS cu identificatorul de tranzacie: 1381244673944 - 06/04/2015
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: MUSAT LUMINITA-ANEMONA cu certificatul numarul
2005062450014C21758DEAEA566CD5DF din data 16.03.2015 emis de DigiSign Qualified Public CA - furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia PharmEc CabiNet [V6.0.473 - 03/04/2015] dezvoltata de Pharmec Healthcare Software.