SINDROMUL HIPOTON

SINDROMUL HIPOTON
TONUSUL MUSCULAR:
MUSCULAR
Starea de contracie permanent a muchiului n repaus.

Este rezultatul echilibrului ntre circuitul

tonigen i cel corector,
corector acestea fiind supuse
influenelor de la nivelul scoarei cerebrale,
trunchiului cerebral, sistemului
extrapiramidal, cerebelului.
cerebelului
Elementul fundamental al activitii tonigene este
reflexul miotatic

TULBURRILE TONUSULUI
MUSCULAR

Tulburrile tonusului muscular sunt reprezentate

de hipertonia muscular i de hipotonia
musculara.
Hipertonia muscular apare sub form de:
- spasticitate (hipertonie piramidal) ;
- rigiditate (hipertonie extrapiramidal) ;
- rigiditate de decerebrare
- contractur reflex

Hipotonia muscular se caracterizeaz prin

flaciditatea maselor musculare i rezisten
minim la mobilizarea pasiv.

HIPOTONIA DE CAUZ CENTRAL/CEREBRAL

Boli cromozomiale: Sindrom Prader-Willi

Trisomii
Encefalopatii cronice nonprogresive:
Malformaii cerebrale
Detresa neurologica perinatal
Boli peroxizomale: Sindromul cerebrohepatorenal
(sind. Zellweger)
Adrenoleucodistrofia neonatal
Alte defecte genetice: Disautonomia familial
Sindromul Lowe (oculocerebrorenal)
Anomalii metabolice
(Fenichel G., 2005)
Hipotonia congenital benign

HIPOTONIA SECUNDAR
AFECTRII UNITII MOTORII
Boli/afeciuni ale

cornului medular anterior

Boli/afeciuni ale trunchiurilor

nervoase

Boli/afeciuni ale transmiterii

Boli/afeciuni

musculare

i rdcinilor

neuromusculare

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N
FAA UNEI HIPOTONII (1)
Anamneza:
AHC
APF
APP
Istoricul bolii

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N
FAA UNEI HIPOTONII (2)

Examenul clinic
- Tonusul variaz la copil n raport cu vrsta

(hipotonia
este apreciat n raport cu ceea ce ar trebui copilul s fac, din punct de
vedere motor, la vrsta respectiv).

- Copilul este anormal de moale;

- ntrzierea achiziiilor posturale (susinerea capului,
statul n ezut, staiunea n picioare sau mersul).

Examenul clinic
- Inspecia sugarului culcat pe spate permite observarea
posturii (rspunsul la traciune i suspendarea vertical) .

Proba de traciune la nou-nscut

Poziia normal a unui nou-nscut n suspensie

ventral

(A) evaluarea tonusului muscular la nivelul membrelor superioare,

(B) evaluarea tonusului muscular la nivelul membrelor inferioare

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N
FAA UNEI HIPOTONII (3)

Examenul clinic

- Postura de repaus a nou-nscuilor i sugarilor hipotoni este

similar indiferent de boala de fond (postur de picior de
broasc);
- Copiii care nu se mic spontan, prezint frecvent o zon de
alopecie la nivelul scalpului occipital,
occipital iar occiputul este turtit;
- iptul copilului poate s fie slab;
- Alimentaia se realizeaz cu dificultate, regurgitaiile i aspiraia se
asociaz frecvent;
- Slbiciunea musculaturii toracice este caracterizat prin apariia
unei respiraii paradoxale i prin pectus excavatum.
- Deformrile articulare fixe, prezente de la natere ( artrogripoza),
artrogripoza
indic o hipotonie intrauterin

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N
FAA UNEI HIPOTONII (4)
Stabilirea diagnosticului de hipotonie
Hipotonie generalizat sau localizat
sever sau moderat
dac a debutat acut sau lent, progresiv
Hipotonie non sau discret paralitic sau
hipotonie paralitic

HIPOTONIE CRONIC
FOR MUSCULAR
DIMINUAT

NORMAL

Afectare a SNP

Afectarea SNC
HIPOTONIE AXIAL

HIPOTONIE GLOBAL

Hipo sau hipertonie posterioar

amiotrofie

Hipo sau hipertonie a membrelor

areflexie

Sindrom piramidal sau

extrapiramidal

tulburri vasomotorii
deformri
osteoarticulare

Sindrom cerebelos
Afectare intelectual
Convulsii
Anamnez, alte semne neurologice, evoluie
Investigaii (EEG; TC; RMN; LCR; QI, bilan
auditiv, vizual

ETIOLOGIA AFECTRII UNITII

MOTORII

Circumstanele de apariie ale tulburrilor (dup un

toxic, medicament, un sindrom infecios, caracter
familial, etc.);
Tabloul clinic: semiologie neurologic, cu instalare
acut sau progresiv, redus la deficit motor sau
alte tulburri;

Examene complementare:
-

concentraia enzimelor musculare

explorarea neurofiziologic
biopsia muscular, de nerv
alte investigaii (testul la Tensilon)
teste genetice

HIPOTONIA SECUNDAR AFECTRII UNITII

MOTORII
1. Boli/afeciuni ale cornului medular anterior:
anterior
Afeciuni acute: Poliomielita anterioar acut
Afeciuni cronice: Amiotrofii spinale progresive

2. Boli/afeciuni ale trunchiurilor i rdcinilor nervoase

Afeciuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barr)
Polineuropatii acute periferice
Afeciuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituionale
(Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii axonale gigante,
neuropatii
senzitivomotorii ereditare)

3. Boli/afeciuni ale transmitrii neuromusculare

Afeciuni acute: Botulism, Paralizii dup nepturi de insecte,
Intoxicaii cu insecticide, fosfai organici, curara, neostigmin
Afeciuni cronice: Miastenia gravis, Sindroame miastenice congenitale

4. Boli/afeciuni musculare
Afeciuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice, vincristin)
Miopatii inflamatorii
Afeciuni cronice: Distrofii musculare progresive, Distrofii musculare
congenitale
Miopatii congenitale, Miopatii metabolice, Distrofii

1. AFECTARTEA CORNULUI

ANTERIOR MEDULAR

Deficitul motor localizat proximal asociat cu

fasciculatii;
Hipotonia i amiotrofia muchilor paralizai;
Abolirea ROT n teritoriul paraliziilor;
Absena tulburrilor senzitive obiective;
EMG tip neurogen (fibrilaii n repaus, traseu cu
contracii voluntare , srac i accelerat, cu prezena
eventual de poteniale polifazice largi i ample)
Vitez de conducere normal

AMIOTRIFIILE SPINALE
PROGRESIVE
Amiotrofiile spinale progresive reprezint un grup
heterogen de dezordini genetice care apar la sugar
sau n
copilrie, caracterizate prin degenerare progresiv a
neuronilor motori din cornul medular anterior i,
uneori,
a neuronilor motori ai trunchiului cerebral i care se
manifest prin hipotonie marcat;

Reprezint a doua cauz, ca frecven, de dezordine

genetic letal care debuteaz n copilrie, dup
fibroza chistic;

AMIOTRIFIILE SPINALE
PROGRESIVE

Modul de transmitere genetic este

variat (AR, AD sau recesiv X-linkat).
Genele implicate: SMN1 i SMN2
(survival motor neuron) cr.5q12.3q13.3; 95% prezint deleie
homozigot sau absena
exonului 7 i 8 pentru ambele
copii ale genei SMN1
Mecanismele responsabile pentru
procesul de degenerare i moarte
neuronal nu sunt pe deplin
cunoscute

Clasificarea amiotrofiilor spinale progresive (ASP )

Tipul de afeciune
ASP tip I

Sindroame
Boala Werdnig-Hoffmann,
Forma infantil

Transmitere
AR

ASP tip II

Forma intermediar

AR

ASP tip III

Boala Kugelberg-Welander,
forma juvenil

AR

ASP distal

Tipul Charcot-Marie-Tooth

AR sau AD

Sindromul scapuloperonier
neurogen

AD, AR,
X-linkat

Sindromul facio-scapulohumeral neurogen

AD

ASP a sugarului i copilului

asociat cu atrofie
cerebeloas

Boala Norman, hipoplazia

cerebeloas amiotrofic

AR

ASP a adultului

Boala Kennedy

AR, AD,
X-linkat

25% prezint tipul 1; 50% tipul 2; 25% tipul 3

ASP tip 1

debut precoce (viaa intrauterin, n.n,

sugar mic)
hipotonie marcata de la natere + IRA
extrapulmonar
deficit motor bilateral, simetric, sever
(aspect de "batracian) asociat cu
limitarea progresiv a motilitii spontane;
fibrilaii musculare
EMG traseu de tip neurogen
Viteza de conducere normal
Teste genetice

2. AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC

(1)

Deficit motor cu predominan distal;

Prezena hipotoniei n teritoriile muchilor paralizai;
Areflexie osteotendinoas;
Amiotrofie;
Apar tulburri senzitive subiective i obiective,
tulburri vaso-motorii n teritoriul cutanat al
paraliziei (transpiraii, rcire, cianoz);
EMG cu aspect neurogen;
Viteza de conducere diminuat

AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (2)

Polineuropatiile sunt rare n copilrie i excepionale la sugar;

Apar ca o consecin a afectrii mielinei (demielinizant) sau

a axonului (axonal);

Cele mai frecvente afeciuni ale rdcinilor i/sau

trunchiurilor nervoase se produc prin neuropatii ereditare
senzitivo-motorii (Hagberg B. i colab., 1990);

Dintre neuropatiile dobndite, cea mai frecvent este

poliradiculonevrita inflamatorie demielinizant sau
sindromul Guillain-Barr.

Neuropatii acute difuze

Neuropatiile acute se produc prin diferite

mecanisme: - mecanism inflamator;
- aciunea unor toxice;
- cauze nedeterminate.

Cele mai frecvente boli inflamatorii care afecteaz

SNP sunt polineuropatiile acute
(poliradiculonevritele), neuro-patiile toxice i
polineuropatiile cronice progresive.

Poliradiculonevrita acut
(Sindromul Guillain-Barr)

Sindromul Guillain-Barr este o

afeciune acut demielinizant care
intereseaz nervii periferici,
caracterizat prin slbiciune
muscular progresiv;

Tabloul clinic se constituie rapid, la

cteva zile dup o boal acut
infecioas (respiratorie sau
digestiv) sau dup o imunizare;

Afeciunea se caracterizeaz prin

prezena de leziuni inflamatorii care
intereseaz ntregul sistem nervos
periferic, dar predomin la nivelul
rdcinilor anterioare i
posterioare medulare.

Sindromul Guillain-Barr (2)

Sindromul Guillain Barr apare la orice vrst, dar la copil survine
cel mai frecvent ntre 3 i 4 ani;
Boala afecteaz n mod egal ambele sexe, avnd o inciden de 0,5
i 1,5 cazuri/100000 locuitori cu vrste sub 18 ani (Charlotte J.
Sumner, 2005);
Etiologie:
- boli virale (v. citomegalic, v. Epstein Barr, v. varicelo-zosterian, v.
hepatitic B, v. nonA, non B, ECHO),
- infecia cu Campylobacter jejuni ( reprezint cea mai
frecvent mbolnvire bacterian care precede debutul bolii)
- Borelioza
- Excepional, precedat de febr tifoid sau paratifoid,
bruceloz, listerioz, tularemie, sarcoidoz sau purpur
reumatoid.
reumatoid
- boli autoimune (LES, ACJ)- 2,5%.

Sindromul Guillain-Barr (3)

TEORII ETIOPATOGENICE:
Se produce o sensibilizare a
limfocitelor periferice la o
component proteic a mielinei
urmat de migrarea limfocitelor
ctre nervul periferic unde acestea
vor liza mielina.
Prezena unui agent patogen care
poate liza celulele Schwann cu
eliberarea secundar de antigene
care vor declana o cascad de
evenimente care conduc, n final, la
demielinizare segmentar

MANIFESTRI CLINICE

Debut: insidios
afeciunea este precedat de un episod gripal cu
stare subfebril, algii generalizate, faringit sau
amigdalit.
Perioada de stare:
- n cteva zile apar parestezii (furnicturi, nepturi),
crora le urmeaz dureri vii n membre sau n
regiunea dorso-lombar.
- Durerile se accentueaz la palparea maselor
musculare, prin manevre de elongaie i traciune
(semnul Lasgue este pozitiv)

MANIFESTRI CLINICE
Examenul obiectiv:
- Hipoestezie tactil i dureroas nsoit de tulburri ale
sensibilitii profunde;

- Topografia tulburrilor senzitive se suprapune n mare cu a tulburrilor motorii.

- Tulburrile motorii sunt de obicei simetrice i de tip flasc.
- La nceput paraliziile intereseaz membrele inferioare

(picior, apoi

gamba, muchii coapsei). Paraliziile se extind apoi la membrele superoare,

trunchi, ceaf.

- Sindrom Landry (mielit ascendent)

ascendent complet cu interesarea

nucleului frenicului i nucleilor bulbari.

bulbari n aceste cazuri evoluia
este fatal. Alteori, cnd nucleii bulbari nu sunt interesai i se produce
lezarea exclusiv a nucleilor ponto-pedunculari, evoluia este favorabil .

MANIFESTRI CLINICE

Paraliziile de nervi cranieni sunt frecvente (diplegie

facial)
facial
Paralizia n sfera nervilor pontobulbari duce la
fenomene grave:
-

tulburri
tulburri
tulburri

de masticaie i deglutiie (V, IX, X, XI),

de ritm cardiac (tahicardie)
respiratorii (dispnee).

Rar prezint sindrom Miller-Fischer (oftalmoplegie

extern, areflexie, ataxie).
ataxie

ROT sunt abolite.

abolite Areflexia este precoce i durabil
(luni sau ani, dup vindecarea bolii).
Reflexele cutanate sunt n general conservate.
conservate
Reflexul cutanat plantar nu este modificat.
Atrofia muscular este, n general, puin marcat.

MANIFESTRI CLINICE

Tulburrile vaso-motorii:
- transpiraie abundent,
- dureri difuze cu caracter simpatalgic,
- edeme localizate
Tulburri circulatorii (tablou similar celui din
acrodinie):
- tahicardie/bradicardie,
- hipo- sau hipertensiune arterial)
arterial
Simptome medulare:
medulare paraparez sau
paraplegie, realiznd tabloul de
mielopoliradiculonevrit,
Componenta psihic afectat (desinteres fa de

INVESTIGAII PARACLINICE

Examenul LCR: disociere albumino-citologic

care este net i durabil. (Albuminorahia variaz ntre 1-2g%0; s-au
citat cifre de 12-15g%0. Citologia este normal. Albuminorahia este precoce i crete
pn n a-40-a zi, apoi descrete lent, meninndu-se ca o sechel durabil dup
vindecarea bolii).

Enzimele musculare: N sau crescut mai ales n

formele dureroase.

EMG pune n eviden hipoexcitabilitate

galvanofaradic i n mod excepional reacie de
degenerescen neuromuscular.

Conducerea nervoas motorie i senzitiv se

reduce progresiv.
progresiv

Biopsia de nerv evideniaz demielinizare

segmentar,
segmentar inflamaie focal i degenerare
valerian.

Forme clinice de sindrom Guillain-Barr

(modificat dup Asbury AK., 2006)
PDAI

NAMA

NASAM

MFS

Vrsta

La orice vrst

Copiii i adulii
tineri

n special
adulii

Frecvent la
aduli, rar la
copii

Clinic

Motor i senzitiv

Motor

Motor i
senzitiv

Ataxie i
oftalmoplegi
e

Electrodiagnostic

Demielinizare

Afectare
axonal

Afectare
axonal

Demielinizar
e

Anatomopatologi
c

Afectat teaca
Schwann i leziuni
cu aspect
vezicular la nivelul
mielinei, infiltrat
limfocitar i
activare
macrofagic

Afectare
periaxonal cu
infiltraie
macrofagic

Aspect
similar cu
NAMA, n
plus afectare
a nervilor
senzitivi i a
rdcinilor
dorsale cu
leziuni grave
axonale

Recuperare

Rapid (cel mai

Rapid (cel
Lent
Variabil
frecvent)
mai frecvent)
Legend : PDAI = Poliradiculoneuropatie acut inflamatorie demielinizant ;
NAMA = Neuropatie acut motorie axonal ; NASAM =Neuropatie acut
axonal senzitivo-motorie; MFS = Sindrom Miller Fischer

Opiuni terapeutice utilizate n sindromul Guillain-Barr

(modificat dup Charlotte J. Sumner, 2005)

TERAPIE

REGIM

EFECTE ADVERSE

Plasmafereza

Schimb de
plasm 200-250
mL/kg n decurs
de 7-10 zile

Cateterul central poate s produc

pneumotorax, sngerare,
tromboze profunde, embolie
pulmonar, sepsis
Hipotermie, anemie,
trombocitopenie, perturbri
hidroelectrolitice

Imunoglobuli
ne
administrate
i.v.

400 mg/kg/zi
timp de 5 zile

Febr, mialgii, rceal, HTA,

grea, vrsturi, rash, cefalee,
meningit chimic, necroz acut
tubular, fenomene
trombembolice, oc anafilactic,
deficit de IgA

3. AFECTAREA JONCIUNII

NEUROMUSCULARE

Date anamnestice sugestive cu noiunea de

variabilitate a simptomatologiei n funcie de timp;
Examenul clinic care confirm aceast variabilitate
a manifestrilor clinice n funcie de efort, prin
repetiia manevrelor;
Testul la tensilon pozitiv;
EMG: se remarc o descretere semnificativ a
rspunsului muscular n cursul stimulrii repetitive
a unui nerv aferent;
Cercetarea de anticorpi antireceptori ai
acetilcolinei.

MIASTENIA GRAVIS

Reprezint 10% din totalul cazurilor de tulburri ale

transmiterii nervoase la nivelul jonciunii neuromusculare;

Aproximativ 75% din cazuri apar la vrste cuprinse

ntre 10 i 15 ani;

Exist predispoziie a bolii la sexul feminin: 4/1

Boal cronic care se caracterizeaz printr-un defect

al transmiterii neuromusculare produs de un blocaj
sinaptic mediat de anticorpi orientai mpotriva
receptorilor de acetilcolin;

Clinic se exprim prin oboseal muscular la

Reducerea numrului de receptori de

acetilcolin disponibili pe membrana
postsinaptic muscular
Diminu transmisia neuromuscular

Slbiciunea contraciei musculare

La pacientul miastenic, diminuarea transmisiei
neuromusculare asociate unei epuizri fiziologice
antreneaz activarea unui numr din ce n ce mai mic de
fibre musculare: crete slbiciunea/ oboseala miastenic.

Anticorpii reduc numrul de receptori

disponibili n jonciunile neuromusculare prin
trei mecanisme:
distrucia membranei postsinaptice musculare ca
urmare a aciunii complementului activat de
anticorpi;
accelerarea procesului de distrugere a receptorilor
de acetilcolin;
blocajul situsurilor active ale receptorilor de
acetilcolin de ctre anticorpi.

MANIFESTRI CLINICE

Debut dup vrsta de 1 an, mai frecvent interesnd

sexul feminin.

Perioada de stare: ptoz palpebral

diplegia facial
paralizia velopalatin i
faringian
tulburri de deglutiie
pareza muchilor masticatori,
apoi
afectarea muchilor gtului,
trunchiului i extremitilor.

Aspect caracteristic:

- capul aruncat pe spate pentru ca s se poat

adapta ptozei palpebrale,
- faa imobil, trsturile terse i buzele czute.

MANIFESTRI CLINICE

Micrile active se execut normal, ns

epuizarea forei musculare este aa de rapid,
nct dup repetarea de mai multe ori a
contraciilor musculare, bolnavul nu mai poate
face nici un fel de micare i deficitul motor
mbrac aspectul unei adevrate pareze.
Nu exist atrofii musculare, nici fibrilaii
musculare.
ROT i reflexele cutanate sunt normale.
normale
Nu exist tulburri de sensibilitate i nici
sfincteriene.
Nu se constat tulburri psihice.

DIAGNOSTIC POZITIV

Testul la medicamente
anticolinesterazice (Edrophonium
chloride -Tensilon)
Electromiograma
Prezena anticorpilor
orientai mpotriva
receptorilor de acetilcolin
(Ac anti R-Ach): prezenti la 80% din
pacientii cu forma generalizata si 50%
la cei cu manifestari oculare

Conducerea nervoas motorie i

senzitiv este normal
Biopsia muscular nu este
recomandat la pacienii cu
miastenie

TERAPIE
1.

INHIBITORI DE COLINESTERAZA
(Pyridostigmina bromide)
- Prelungeste efectul acetilcolinei asupra jonctiunii

neuromusculara + reduce simptomele mai ales in formele

neonatala si juvenila
- Prima medicatie aleasa in forma oculara/generalizata
2.

TERAPIA IMUNOMODULATORIE
- Se recomanda daca doza maxima tolerata de inhibitori
de colinesteraza nu controleaza simptomele acute/cronice
- pentru formele cu simptome bulbare, respiratorii,
oftalmoplegie reziduala

Tratamentul recomandat n Miastenia gravis

(modificat dup Crowford T.O., 2007)

Diagnostic
rapid

Inhibitori de
AchE/acetilcol
in-esteraza

Edrophonium
(Tensilon) i.v.

Diagnostic
rapid/susinere n
ATI

Inhibitori de
AchE

Neostigmin
(Prostigmin) i.v. sau
i.m

Iniierea de
terapie cu
aciune rapid

Inhibitori de
AchE

Pyridostigmine
bromide (Mestinon)
p.o.
Efedrin p.o.

Terapie de scurt
durat (zile)

Imunomodulato Plasmafereza
ri
Imunoglobuline i.v.

Terapie de lung
durat
(sptmni)

Imunomodulato Corticoterapie
ri

Terapie de lung
durat (luni)

Azathioprin
(Imuran)
Cyclosporin

EVOLUIE, PROGNOSTIC

Evoluia natural a miasteniei gravis este variabil,

de cele mai multe ori fiind lent progresiv.
50% din pacieni prezint una sau mai multe
remisiuni;
n 20-40 % din cazuri, musculatura afectat este
localizat strict la nivel ocular;
Crize miastenice, dup mbolnviri acute
febrile,introducerea terapiei cortizonice,
timectomie

EVOLUIE, PROGNOSTIC

Deteriorare rapida: urgenta medicala (IRA,

disfagie)
Prognosticul bolii care debuteaz n
copilrie este mai bun n comparaie cu
perioada de adult.
Mortalitatea n copilrie este de
aproximativ 5% din cazuri. n aproximativ
25% din cazuri se obine vindecare sub
tratament

4. AFECTAREA MUSCULAR

Deficit motor localizat proximal;

Persistena ROT pn n stadiile tardive ale
afeciunii,
Posibilitatea apariiei de hipertrofie sau
pseudohipertrofie;
Absena tulburrilor senzitive obiective,
Concentraia seric a enzimelor musculare crescut;
EMG tip miogen (n timpul contraciei musculare traseu bogat
n poteniale polifazice de amplitudine mic i de durat mic );
Vitez de conducere normal;
EKG, ecografie cardiac: evidenierea unei
cardiomiopatii;

Distrofiile musculare progresive

Distrofiile musculare congenitale
Miopatiile congenitale
Distrofiile miotonice
Miopatiile inflamatorii
Miopatiile metabolice

Distrofiile musculare progresive se

datoreaza deficitului unei proteine
citoscheletale constitutive sau doar legate de
membrana celular a fibrei musculare (sarcolema).

Schema structurala a
sarcolemei
Axa distrofinei
(actina-distrofina-distroglicanlaminina)

rol in stabilizarea
mecanica a sarcolemei in
timpul contractiei si
relaxarii musculare

DISTROFII MUSCULARE
PROGRESIVE

70% din distrofiile musculare ale baieilor/brbailor i

aproximativ 10% din distrofiile fetelor/femeilor deficit al
distrofinei = DISTROFINOPATII

2% din distrofiile copilului si adultului - deficit primar

al unui sarcoglican

30% din cazurile de distrofii musculare congenitale cu

debut neonatal - deficit de merosina (alfa - 2 laminina).

DEFICITUL DE DISTROFINA
intreruperi ale sarcolemei

patrunderea calciului in exces

Dystrophic muscle (A =
Gomori trichrome; B =
hematoxylin and eosin
[H&E] stain).

contractie prelungita a poriunii

corespunzatoare a fibrei

NECROZA FIBREI MUSCULARE

ANOMALIILE DISTROFINEI
1. Anomalii cantitative: poate s
lipseasc ntreaga molecul de
distrofin.
Distrofie musculara Duchenne

2. Anomalii calitative: lipsesc poriuni

din distrofin.

domeniul central
(A) Aspect normal.
(B) Fragmente de distrofina cu
modificari calitative la un
pacient cu DMB.
(C) Absenta distrofinei la un
pacient cu DMD

gruparea - COOH
gruparea - NH2
Distrofie musculara Becker

DISTROFIA MUSCULARA
PROGRESIVA DUCHENNE (DMD)
forma clinica cea mai comun de DMP care apare
la copil;
datorata deficitului de distrofina
incidenta : 1 caz/3000-3500 biei nscuti
1868 Guillaume Duchenne de Boulogne
1886 Gowers
1891 Erb

ETIOPATOGENIE (1)
boal genetic, transmis X-linkat;
cazuri ale cror genotipuri sunt
feminine sunt excepionale:
- bolnavi afectai de sind. Turner (45 XO) al
cror cromozom X este purttor al tarei;
- fete purtatoare a unei translocaii
cromozomiale X;
- fete purtatoare a unei inversiuni a
cromozomului X

Prin aceste mecanisme genetice apar

cazurile de boala la fete, dintre care
unele sunt extrem de grave.

ETIOPATOGENIE (2)
gena distrofinei localizata pe
cromozomul Xp21
la nivelul genei apar:

- deleii (60%)
- duplicaii (5%)
- mutaii punctiforme (35%)

70% din cazuri au o ruda afectata

30% mutaii DE NOVO

CONSECINTELE ANOMALIILOR
DISTROFINEI
Muschi scheletici

necroze

scade capacitatea de
contracie muscular

Cord

degenerare a fibrelor + fibroz tulburri de ritm/

conducere

Creier

afectare a neuronilor cortexului cerebral/cerebelos

scade transmiterea sinaptic

Ochi

afectarea stratului plexiform al retinei/ cel. Schwann

ale nervului periferic
scade acuitatea vizual

MANIFESTARI CLINICE- afectarea

musculara
Deficit muscular
Tulburari de mers
Modificarea in timp a ROT
Modificari ale volumului
muscular: hipertrofie musculara
si atrofii musculare

Semne asociate: contracturi

musculare si scolioza

MANIFESTARI CLINICE deficitul

Simetric si proximal
muscular

Afecteaza membrele inferioare

inaintea celor superioare

Dificultati la urcatul scarilor si

ridicarea din pozitia aplecat mm.
extensori ai genunchilor si coapselor

Mers leganat m. fesier mediu

Accentuarea lordozei lombare (mm.

(
paravertebrali si lombosacrati )

Semnul Gowers prezent: slabiciunea

musculaturii centurii pelviene

Mm. flexori ai gatului sunt afectati

precoce

Musculatura faciala inferioara este

afectata in stadiile avansate

Semnul Gowers

MANIFESTARI CLINICE alte

manifestari

Afectarea cardiaca:
cardiaca

Afectarea SNC:
SNC

- insuficienta cardiaca
congestiva
- cardiomiopatie dilatativa (dupa 15 ani)
- modicarile EKG apar inaintea
decompensarii clinice
- retard mental (QI<70)
- tulburari comportamentale si
emotionale

Afectarea respiratorie:
respiratorie

- insuficienta respiratorie
- retentie de CO2

nocturna

cefalee la trezire

MANIFESTARI CLINICE- alte

manifestari

Afectarea musculaturii netede digestive:

- tulburari de peristaltica
- malabsorbtie
- megacolon

Afectarea vizuala: hemeralopie (cecitatea

nocturna)

Modificari osoase: - osteoporoza

- fracturi frecvente

DMD: stadii evolutive

Stadi
ul
I: 0-3 ani

Simptomatologie
-

II: 3-6ani

Simptome clinice absente sau foarte usoare

Nu merge inainte de 18 luni
Semnul Gowers prezent
Urca greu scarile
Deficit muscular
Aparitia restrictiilor de miscare

III: 6-10
ani

- Contracturi si deficit muscular accentuat

IV: 10-14
ani

V: 14-18
ani

VI: peste
18 ani

Pierderea progresiva a mersului independent prin contracturi

accentuate si
deficit muscular grav evolutiv
-

Imposibilitatea mersului cu imobilizare la pat sau in scaun cu rotile

Insuficienta respiratorie
Stadiul de adult imobilizat
Atrofii musculare generalizate
Insuficienta cardiorespiratorie

Katharine Bushby, Finkel R, et all. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy,
part 1, Lancet Neurology,2009,nov.30. DOI:10.1016/S1474-4422(09)vol70271-6

Dozarea CK la baietii care:

18 luni: nu au abilitatea de a urca 4 trepte succesive
2 ani: nu au vocabular de cel putin 10 cuvinte
au intarziere inexplicabila a achizitiilor in
dezvoltarea globala si retard neuromotor de 4-6 luni
sub 4 ani: mers stangaci, incomod
au dureri la nivelul soldurilor sau membrelor inferioare
4 ani: nu pot sa sara cu ambele picioare pe pamant
sau sa fuga
Mohamed, Appleton si Nicolaides, 2009

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
Testarea pt. tipul de mutatie din DMD se
impune chiar daca biopsia musculara confirma
absenta distrofinei

TIPURI DE TESTE
PCR : deceleaza doar duplicatii/nu acopera toata gena
Multiplexligation-dependent probe amplification si
amplifiable probe hibridisation: deletii, duplicatii,
acopera toti exonii

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
BIOPSIA MUSCULARA:

Imunohistochimie
immunoblotting

Informatii despre cantitatea,

dimensiunea distrofinei
Diferentiaza prezenta/absenta
proteinei
Ajuta la diferentierea fenotipurilor
de distrofinopatii
Electonomicroscopia NU se
impune pentru confirmarea DMD

NU este necesara efectuarea de EMG/

viteza de conducere

TRATAMENT

nu exista tratament
curativ

tratament suportiv:
- medicamentos
- al complicatiilor

TRATAMENT
MEDICAMENTOS

1. Tratamentul cortizonic:

prelungeste mersul cu aproximativ 2-3 ani

amelioreaza forta si functia musculara
varsta de instituire: 4-6 ani
dozele: - prednison: 0,75 mg/kgc/zi
- deflazacort: 0,9-1,2 mg/kgc/zi
monitorizarea tratamentului: la 3-6 luni
durata: pana la pierderea abilitatii de a merge

EFECTUL CORTICOTERAPIEI
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Modifica nivelul ARNm structural si astfel raspunsul

imun indus de gene
Efect supresiv asupra limfocitele T citotoxice
Amelioreaza homeostazia Ca
Stimulare mioblastica
Reduce inflamatia tisulara/intarzie apoptoza celulara
Consolideaza expresia distrofinei
Atenueaza necroza fibrei musculara
Creste nivelurile musculare de taurina si creatina
Creste expresivitatea utrofinei (prot. omologa cu
distrofina)
Katharine Bushby, Finkel R., 2009

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS (2)

2. Tratamentul hormonal

Hormon de crestere: efecte pozitive in

cardiomiopatie
efecte catabolice nedorite

Factor de crestere insulin like: protejeaza

masa si functia musculara la soareci

Oxandrolona (steroid anabolic

asemanator testosteronului):
- efecte favorabile ca prednisonul
- efecte adverse mai putine
- util inaintea inceperii corticoterapiei

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS (3)

3. Tratamentul cu suplimente
nutritive:
Creatina:
Creatina creatinurie in DMD
Coenzima Q10:
Q10 100mg/zi ar imbunatati activitatea
fizica

4. Alte tratamente:
Ciclosporina:
Ciclosporina 5-10 mg/kgc/zi
Dantrolen:
Dantrolen blocheaza eliberarea calciului din RE
Albuterol (agonis 2-adrenergic): amelioreaza forta
musculara, dar nu si functia musculara

TRATAMENTE IN CURS DE
CERCETARE
1.

Transferul de mioblasti
Implantarea de mioblasticelule stem- in muschii afectati
in DMD ar trebui sa duca la
refacerea masei musculare cu
miocite normale

2. Terapia genica

Corectarea genei pentru

distrofina prin actiune la nivel
de ADN uman

3. Tratamentul de inducere
a codonului- stop
mutatie
Gentamicina IV 7,5 mg/kgc in 2
cure de 6 zile la 7 saptamani
interval: rezultate incurajatoare
pt formele cu mutatii

MANAGEMENTUL
COMPLICATIILOR

Katharine Bushby, Finkel R, et all. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1, Lancet
Neurology,2009,nov.30. DOI:10.1016/S1474-4422(09)70271-6

Katharine Bushby, Finkel R, et all. Diagnosis and management of Duchenne muscular

dystrophy, part 1, Lancet Neurology,2009,nov.30. DOI:10.1016/S1474-4422(09)70271-6

Katharine Bushby, Finkel R, et all. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1,
Lancet Neurology,2009,nov.30. DOI:10.1016/S1474-4422(09)70271-6

DISTROFIA MUSCULARA BECKER

(DMB)
X-linkata transmitere recesiva
anomalia genetic : cromozomul Xp21, la nivelul
exonului 45

sinteza de distrofin n cantitate redus

si/sau sinteza de distrofin normal cantitativ
dar cu configuraie molecular anormal

incidenta 5,4 cazuri/100000 locuitori

ORICE DISTROFIE MUSCULARA CU DISTROFINA
PREZENTA DAR ANORMALA PRIMAR CANTITATIV SAU
CALITATIV = DMB

DISTROFIA MUSCULARA BECKER continuare

vrsta de debut dup 7-8 ani
tabloul clinic asemanator DMD, dar simptoma tologia variaz de la forme severe la forme
asimptomatice (Heald A. si colab., 1994)
rata de progresie a bolii este lent - sperana de
via pn n decada a 4-a sau a 5-a.
Evoluie progresiv, dar mai lent dect DMD