ANEXA1

CASA DE ASIGURRI DE SNTATE

CLRAI

CERERE DE ELIBERARE A
CARDULUI DUPLICAT
1. NUME

2. PRENUME

3. CNP / CID

4. Solicit eliberarea cardului duplicat si declar pe proprie rspundere, cunoscnd dispozi iile articolului
326 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, urmtoarele:
MOTIVUL SOLICITRII CARDULUI DUPLICAT:
a) PIERDERE

b) FURT

c) DETERIORARE

d) MODIFICRI DE DATE PERSONALE (mentionai numarul cardului mai jos)

e) ALTE SITUAII JUSTIFICATE

Sau
5. SOLICIT ELIBERAREA CARDULUI DUPLICAT PENTRU:
DEFECIUNI TEHNICE, ERORI ALE INFORMAIILOR NSCRISE SAU CARDUL NU POATE
FI UTILIZAT DIN MOTIVE TEHNICE DE FUNCIONARE (menionati numarul cardului mai jos)

DATA

SEMNATURA

---------------------

Depunerea cererii se va face insoita de o copie a actului de identitate. La punctul 4 bifa i o singura op iune.