Tuberculoza

Tuberculoza, sau TBC (abreviere pentru bacilul de tubercul) este o boal

infecioas frecvent i, de obicei, curabil, provocat de diferite tipuri de
micobacterii, de obicei de Mycobacterium tuberculosis. Cel mai des, tuberculoza
atac plmnii, dar poate afecta i alte pri ale corpului (pleur, rinichi,
peritoneu, piele, ochi, oase etc.). Tuberculoza se transmite prin aer, cnd
persoanele care sufer de forme active de TBC tuesc, strnut sau elimin
sput n aer (picturile Pfluger). Cele mai contagioase forme sunt cele cavitare
si czeos extensive. Una din zece infecii latente progreseaz ulterior n boala
activ. Lsat netratat, tuberculoza omoar peste 50% din persoanele
afectate.
Istoric:
- al cunoaterii noastre
- al evoluiei bolii ca atare
Egipt - 3700 ic
Chiar n perioada neolitica: 7000-6000 I.C. (cind populatia a crescut si a aparut
domesticirea animalelor in Europa si estul mediteranian) Morb Pott.
Exist dovezi ale existenei n Egipt, n anul 1000 I.C., a unui sanatoriu pentru
tratamentul ftiziei.
Textele clasice ale medicilor chinezi, greci sau romani descriu cu acuratee
simptomatologia bolnavilor: febra plmnului asociat cu scdere n greutate,
tuse, hemoptizie.
Hipocrate (insula Cos, 460 I.C. - Larissa, tessalia 377 I.C.) - maestrul medicine
occidentale, fondatorul observatiei clinice, este considerat ca fiind primul care a
descris clinica ftiziei. Aristotel (384-322 I.C.) a descris scrofula la porci i a
crezut c ftizia este contagioas...
dar in India Susruta 500 I.C. mentiona o boala ca TB Giorolamo Fracatorius
(1483-1553) - primul epidemiolog, recunoaste natura contagioasa.
Secolele 17-18 au adus progrese importante n patologia i clinica ftiziei.
Franciscus Sylvius (1614-1672), olandez, prin autopsii descrie nodulii :
"tuberculi"
1689 - "Phthisiologia" de Richard Morton - "diathesis", concept > sau < vag de
predispozitie; ereditate; constitutie-nutritie.
La nceputul anilor 1800 Auenbrugger a descoperit metoda percuiei iar
Laennec a inventat stetoscopul. Nomenclatura i vocabularul creat de Laennec
sunt utilizate i astzi.
n 1810 Carmichael, un medic englez, a artat c tuberculoza vitelor se
transmite la om prin consumul de carne sau lapte.
Varietatile manifestarii de boala au fost unificate de Laennec: "ftizia"
Jean-Antoine Villeman (1827-1892), medic militar francez, sustine in 1865
1

notiunea de "boala transmisibila" i demonstreaz c tuberculoza este o

infecie specific determinat de un agent inoculabil.
n anul 1839 Schonlein sugereaz denumirea de tuberculoz pentru toate
formele ftiziei i recunoate ca leziune anatomic fundamental tuberculomul.
Pasteur, 1862 : cale de transmitere aeriana.
William Wells (Harvard) - "droplet nuclei"
n 1964 Waksman descrie progresia tuberculozei n 5 perioade istorice:
1. perioada clasic din timpul lui Hipocrate
2. perioada post-renascentist care cuprinde secolele 16 i 17 i care a fost
dominat de medicii britanici
3. sfritul secolului 18 i nceputul secolului 19 denumit i Perioada
Diagnosticului Clinic
4. perioad n care Koch a identificat agentul cauzal al tuberculozei iar
tuberculoza a fost identificat ca boal infecioas
5. Perioada Diagnosticului cu acuratee i Tratamentului. n aceast perioad sa rspndit utilizarea radiografiei toracelui, pneumotoraxul terapeutic i
izolarea pacienilor n sanatoria.
Situaia epidemiologic a Tuberculozei
Tuberculoza rmne a fi o problem de sntate public n Republica Moldova,
iar situaia epidemiologic nefavorabil creat n urma acestei boli face ca ara
noastr s se confrunte cu o povar nalt determinat de tuberculoz.
Morbiditatea prin tuberculoz se menine la un nivel ridicat n perioada
primelor 3 luni ale anului 2012, remarcndu-se devieri nesemnificative pentru
unii indicatori, n comparaie cu primele 3 luni ale anului precedent. Astfel,
incidena global prin tuberculoz nregistreaz pentru primele 3 luni ale anului
2012 o rat de 30,9 la 100.000 populaie, determinnd o reducere de numai
1,9% fa de aceeai perioad a anului 2011 i de 6,6% fa de perioada
respectiv a anului 2007. Cazurile noi notificate n aceste 3 luni ale anului 2012
constituie 1038 cazuri sau 25,4 la 100.000 populaie. Prin urmare, numrul de
cazuri noi nregistrate n primele 3 luni ale anului 2012 determin o reducere
nesemnificativ cu 1,8% fa de aceeai perioad a anului precedent.
Rata cazurilor noi de tuberculoz cu localizare pulmonar constituie 22,4 la
100.000 populaie pentru 3 luni ale anului 2012, cu 4,3% mai multe cazuri
nregistrate dect pentru aceeai perioad a anului 2011. ngrijortor este faptul
c din numrul total de cazuri noi pulmonare nregistrate pentru perioada
primelor 3 luni ale anilor 2007-2012, circa 37% sunt cu distrucie, iar 37-38%
sunt cu sputa pozitiv, acestea considerndu-se cele mai contagioase forme ale
tuberculozei i ar putea presupune o diagnosticare tardiv a cazurilor de
tuberculoz.
2

Tuberculoza la copii:
La finele lunii martie 2012 s-au nregistreaz 63 cazuri noi la copii sau 7,4 la
100.000 populaie. Analiza datelor remarc o cretere cu 7,9% fa de perioada
similar a anului 2011, dar totodat i o descretere cu 25,5% fa de perioada
similar a anului 2007.
Analiza cazurilor de mbolnviri cu tuberculoz la copii n dependen de
localizarea bolii i a formelor clinice diagnosticate, remarc faptul c la o treime
dintre 18 copii (28,6%) s-a confirmat
localizarea pulmonar a bolii, considerat cea mai periculoas.
Diagnostic
Diagnosticul bacteriologic al tuberculozei pulmonare:
La pacientii care expectoreaza spontan se recolteaza in recipiente sterile
esantionul de sputa eliminat dimineata , la desteptarea din somn. In ambulatorii
se poate recolta esantionul emis extemporaneu de bolnav sau sputa eliminata
in 12-24 ore (colectata la domiciliu in vas steril). La bolnavii care nu
expectoreaza spontan sau expectoreaza dificil si rar (femei, copii, bolnavi in
curs de tratament s.a) este indicat sa se recurga la metode de provocare a
tusei si expectoratiei (aerosoli cu NaCl 10%, spalatura bronsica cu 5-10 ml ser
fiziologic, iritatia faringelui si orificiului glotic cu un tampon steril, efort fizic
asociat cu eforturi voluntare de tuse s.a) sau la o recoltare dirijata pe cale
bronhoscopica sau prin tubaj gastric matinal.
Examinarea unui singur esantion de sputa nu este de regula suficienta
pentru identificarea bacililor tuberculosi in sputele paucibacilare sau intermitent
pozitive. Pentru acest motiv in practica ftiziologica a devenit uzuala recoltarea
repetata a sputei in 3 zile consecutive. Pentru imaginile radiologice aparent
inactive sau de activitate dubioasa (leziuni nodulare, leziuni minime, leziuni
sechelare) este indicata examinarea unui numar mai mare de esantioane de
sputa (6-10) prin cultura.
Prelucrarea de laborator a sputei recoltate dupa indicatiile de mai sus trebuie
efectuata cat mai rapid. Daca sputa trebuie transportata la un laborator aflat la
distanta de locul recoltarii, recipientele vor fi puse in cutii speciale construite
pentru transportul produselor patologice contaminate. Este necesar ca
prelucrarea produsului sa se faca la cel mult 3-5 zile de la recoltare pentru a
evita contaminarea cu germeni banali sau ciperci precum si scaderea viabilitatii
bacililor. La pacientii in curs de chimioterapie specifica se va intrerupe
tratamentul cel putin 48 ore inainte de recoltare atunci cand sputa nu poate fi
prelucrata imediat, pentru a evita atiunea prelungita a urmelor de
medicamente din saliva si sputa asupra bacililor.
La laborator sputa este examinata microscopic si prin culturi.
3

Microscopia directa este o metoda simpla, rapida, ieftina si usor repetabila.

Are in schimb o sensibilitate relativ redusa, nepermitand identificarea agentului
patogen decat in sputa intens bacilifera (pest 5 000- 10 000 germeni /ml
produs) si in acels timp, neoferind aici o informatie asupra viabilitatii germenilor
(bacilii vii sau morti?) si nici asupra identitatii lor (bacilii tuberculosi?, saprofiti?,
atipici?). Importanta ei epidemiologica rezida in posibilitatea pe care o ofera de
a se descoperi rapid marii eliminatori de bacili, de a-i izola si supune
tratamentului specific reducand astfel pericolul de infectie si imbolnavire la
contacti.
Alaturi de metoda clasica a examinarii in microscopia optica a frotiurilor
colorate cu coloratia Ziehl-Nielsen s-a extins tot mai mult microscopia cu
fluorescenta (examen in raze ultraviolete a frotiurilor colorate cu fluorocromi).
Aceasta metoda permite folosirea de obiective slab maritoare (20 sau 40).
Bacilii fluorescenti pe fond intunecat fiind mai usor vizibili, se exploreaza astfel
un camp microscopic mult mai intins. Ea are un randament mai mare si, in
conditiile de folosire in serie, este mai economica decat microscopia optica.

Sensibilitatea microscopiei poate fi crescuta de 2-4 ori sau mai mult prin
concentrarea bacililor din sputa (prin centrifugare), operatie care necesita o
prealabila omogenizare (fluidificare) a sputei.
Examenul prin culturi pe mediul Loewenstein-Jensen sau Tebeglut are o
sensibilitate net superioara microscopiei, dand o proportie ridicata de rezultate
pozitive chiar pentru sputele paucibacilare (10-100 germeni inoculati). Pentru
acest motiv cultura reprezinta procedeul electiv de confirmare a dioagnosticului
de tuberculoza. Examenul prin cultura mai prezinta avantajul de a demonstra
viabilitatea germenilor izolati, de a permite (alaturi de alte metode) stabilirea
identitatii micobacteriilor (bacilii umani, bovini sau atipici) si de a testa
sensibilitatea bacililor la tuberculostatice (antibiograma).
Inocularea la animal (cobai sau iepure), desi extrem de sensibila, este
laborioasa si foarte costisitoare. In plus, ea este nesigura la bolnavii tratati cu
tuberculostatice (alterare a virulentei si patogenitatii). De aceea, ea este in
prezent rezervata unor situatii de exceptie (unele tuberculoze extrapulmonare).
Examenul bacteriologic al sputei prin microscopie si cultura trebuie sa fie
efectuat in mod obluigatoriu ori de cate ori tabloul clinico-radiologic justifica
suspiciunea de tuberculoza. Este o eroare, deseori comisa in practica, inceperea
unui tratament specific fara examen bacteriologic prealabil. Rarefierea rapida a
bacililor sub influenta chimioterapiei moderne reduce considerabil sansa
evidentierii ulterioare a agentului patogen. Omiterea confirmarii bacteriologice
priveaza diagnosticul de caracterul de certitudine (numeroase erori sunt
posibile) si terapia de principalul ei criteriu de eficienta (negativarea sputei). In
4

plus inceperea tratamentului specific fara o justificare obiectiva poate avea

consecinte nedorite pentru bolnav (chimioterapie deseori inutila, prelungita mai
multe luni, risc de efecte toxice, intreruperea vietii profesionale s.a).
Metode moderne de diagnostic micobacteriologic
Unele metode moderne de cultura si identificare a micobacteriilor, metode
care in ultima vreme castiga tot mai mult teren, prezinta fata de metodele
clasice avantajul unui diagnostic mai rapid si in acelasi timp mai sensibil si mai
specific.
Astfel metoda Bactec a introdus in anii '80 inovatia monitorizarii
semiautonome a cresterii germenilor in medii lichide prin dozarea radiometrica
a CO2 produs de metabolismul bacterian. Mediul lichid folosit contine hidrati de
carbon marcati cu 14C care prin metabolizare dau nastere la 14CO2. Desi
rezultatul pozitiv al culturii se obtine cu cel putin o saptamana mai rapid decat
in cazul culturii pe mediile solide uzuale, metoda prezinta ca dezavantaj major
rigorile manipularii substantelor radioactive. Aceasta metoda a fost folosita cu
succes si pentru testarea chimiosensibilitatii micobacteriene.
Metoda MB/BacT, recent aparuta si difuzata comercial, elimina
inconvenientele radiometriei, monitorizand colorimetric cresterea
micobacteriilor. Tuburile cu mediu lichid Middlebrook 7H9, livrate de producator,
au fixate pe fundul lor un detector colorimetric a carui culoare vireaza de la
verde inchis la galben, pe masura acumularii de CO2 produs prin cresterea
micobacteriilor. Un dispozitiv reflectometric inregistreaza la fiecare 10 minute
lumina reflectata la nivelul detectorului care creste odata cu virajul culorii
acestuia.
Mediului de cultura i se adauga in prealabil o solutie cu factori care
stimuleaza cresterea germenilor ("solutie de reconstituire"), iar in cazul
produselor patologice contaminarea cu flora microbiana autohtona (ex.sputa),
si o mixtura de chimio-antibiotice destinate sa previna suprainfectarea
culturilor.
Sputa se omogenizeaza de preferinta prin metoda cu N-acetilcisteina/NaOH. Dupa inoculare urmeaza incubarea (in aparat la 35 grade Celsius
pt. M.tuberculosis), care se prelungeste pana la 42 zile sau mai mult, daca pana
atunci semnalul pozitivitatii culturii nu a aparut.
In tuberculoza pulmonara rezultatul pozitiv al culturii se otine in medie cu
10-15 zile mai devreme decat in cazul folosirii mediilor solide clasice. La 2025% din cazuri semnalul pozitivitatii poate apare in 5-7 zile. Sputele bacilifere
micoscopic pozitive dau rezultatul pozitiv al culturii cu cel putin o saptamana
mai devreme decat cele microscopic negative.
Mediul lichid folosit are o sensibilitate superioara fata de mediile solide
clasice in izolarea micobacteriilor tuberculoase, dar mai ales a celor
netuberculoase (un plus de rezultate pozitive de cel putin 30%). Identificarea
5

micobacteriilor izolate se poate face fie prin metode clasice fie prin metde noi.
Identificarea rapida a speciilor micobacteriene izolate prin metodele
semiautomate mai sus amintite tine sa devina la ora actuala de resortul
tehnicilor biologiei moleculare, tehnici mult mai rapide decat cele clasice si
dintre care unele au devenit deja accesibile laboratoarelor specializate din
marile centre urbane sau regionale.
Astfel, tehnica "sondelor AND", hibridizeaza monocatenele de AND
bacterian alipindu-i secventele complementare artificial elaborate, specifice
unei anumite specii micobacteriene (ca M.tuberculosis sau M.avium), detectand
prin chelmoluminescenta fixarea acestora pe lantul nativ de AND. Rezultatul se
obtine in cateva ore (cel mult in 1-2 zile).
Sensibilitatea si specificitatea metodei sunt foarte apropiate de 100%.
Metoda MB/BacT este in curs de adaptare ca test al chimiosensibilitatii
micobacteriilor, rezultatul putand fi obtinut cu cel putin o saptamana mai
devreme decat in cazul metodelor de uz curent.
Tratamentul tuberculozei pulmonare
Chimioterapia tuberculozei a devenit posibila prin descoperirea
streptomicinei la mijlocul anilor 1940. Studiile clinice randomizate au indicat
faptul ca administrarea streptomicinei la pacientii cu tuberculoza cronica a
redus mortalitate si a condus la vindecare intr-un numar de cazuri. Totusi,
monoterapia cu streptomicina a fost frecvent asociata cu dezvoltarea
rezistentei la streptomicina, insotita de esecul tratamentului. Odata cu
descoperirea acidului para-amino-salicilic (PAS) si a izoniazidei, a devenit o
axioma faptul ca vindecarea tuberculozei necesita administrarea concomitenta
a cel putin doi agenti la care microorganismul sa fie sensibil. Mai mult, studiile
clinice mai vechi au demonstrat ca a fost necesara o perioada mai lunga de
tratament - adica 12-24 luni - pentru a preveni recurenta tuberculozei.
Introducerea rifampicinei la inceputul anilor 1970 a initiat era chimioterapiei
eficiente cu durata scurta, cu o durata a tratamentului mai mica de 12 luni.
Descoperirea faptului ca pirazinamida, care a fost utilizata pentru prima data in
anii 1950, amplifica potenta regimurilor cu izoniazida rifampicina, a condos la
utilizarea unei cure de 6 luni cu acest regim de 3 medicamente, ca tratament
standard.
1. Medicamente
Cinci medicamente majore sunt considerate agenti de prima linie in
tratamentul tuberculozei: izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutolul si
streptomicina. Primele 4 sunt administrate de obicei oral, sunt bine absorbite,
cu concentratii serice maxime la 2-4 ore si eliminare aproape completa in 24
ore. Acesti agenti sunt recomandati pe baza activitatii lor bactericide
(capacitatea de a reduce rapid numarul microorganismelor viabile), a activitatii
de sterilizare (capacitatea de a omori toti bacilii si astfel de a steriliza
6

organismul afectat, masurata prin capacitatea de a preveni recaderile) si a ratei

saczute de inducere a chimiorezistentei.
Datorita unui nivel scazut al eficientei si a gradului mai ridicat de intoleranta
si toxicitate, unele medicamente din linia a doua sunt utilizate doar pentru
tratamentul pacientilor cu tuberculoza rezistenta la medicamentele din prima
linie. In acest grup sunt incluse medicamentele injectabile, cum sunt
kanamicina, amikacina si capreomicina si agenti cu administrare orala:
etionamida, cicloserina si PAS. Recent, antibioticele chinolonice au fost
adaugate acestei liste; desi ofloxacina este in general recomandata,
sparfloxacina si levofloxacina au fost mai active in studiile experimentale.
Alte medicamente din linia a doua includ clofazimina, amitiozona. Derivatii
de rifampicina cu actiune prelungita sunt de asemenea in evaluare pentru
tratamentul tuberculozei, incluzand rifabutinul, care este utilizat pentru
profilaxia bolii cu CMA la pacientii cu SIDA si este probabil activ impotriva unor
bacilli tuberculosi cu rezistenta de nivel scazut la rifampicina, si rifapentin, ce
poate fi eficient atunci cand este administrat doar o data pe saptamana.
2. Regimuri terapeutice
Regimurile terapeutice cu durata scurta sunt impartite intr-o faza initiala sau
bactericida si o faza de continuare sau sterilizare. In timpul fazei initiale,
majoritatea bacililor tuberculosi sunt omorati, simptomele dispar si pacientul
devine necontagiosi. Faza de continuare este necesara pentru a elimina bacilii
"persistenti" semidormanti.
Regimul terapeutic de electie in aproape toete formele de tuberculoza, atat
la adulti cat si la copii, consta intr-o faza initiala de 2 luni, cu administrare de
izoniazida, rifampicina si pirazinamida, urmata de o faza de continuare de 4
luni, cu administrare de izoniazida si rifampicina. Cu exceptia pacientilor la
care, pe baza datelor epidemiologice, pare improbabila o infecte initiala cu o
tulpina chimiorezistenta, trebuie introdus etambutolul (sau streptomicina) in
regimul terapeutic in primele doua luni,sau pana devin disponibile rezultatele
testarii sensibilitatii la medicamente.Tratamentul este administrat cel mai
frecvent zilnic pe toata durata curei, desi regimurile intermitente (fie de trei ori
pe saptamana pe toata durata curei, fie o faza initiala de administrare zilnica
urmata de un tratament cu administrare de doua ori pe saptamana in timpul
fazei de continuare) produc aceleasi rezultate. La pacientii cu tuberculoza
pulmonara cu culturi din sputa negative, durata tratamentului poate fi redusa la
un total de 4 luni. Piridoxina (10-25 mgzi) trebuie adaugata regimului terapeutic
administrat pacientilor cu risc de deficienta a acestei vitamine (de ex.,alcoolici,
personae malnutrite, femei gravide si care alapteaza si pacienti cu afectiuni ca
insuficienta renala cronica, diabetul si infectia HIV sau SIDA, care sunt de
asemenea asociate cu neuropatia).
Lipsa de aderenta a pacientilor la regimurile terapeutice este recunoscuta pe
plan mondial ca cel mai important impediment in calea vindecarii. Mai mult, in
7

cazul tulpinilor de micobacterii ce infecteaza pacientii care nu respecta regimul

prescris, exista in mod special o probabilitate mai mare de a se dezvolta o
chimiorezistenta dobandita. Atat factorii ce privesc pacientul, cat si factorii ce
privesc persoana ce administreaza medicamentul pot afecta complianta.
In plus fata de masurile specifice ce se adereseaza necompliantei, mai sunt
utilizate alte doua abordari strategice: observarea directa a tratamentului si
aprovizionarea cu medicamente in formule combinate. Deoarce este dificil de
estimat care pacienti vor fi complianti la tratamentul recomandat, toti pacientii
trebuie sa aiba tratamentul supravegheat direct, mai ales in timpul fazei
intensive. Supravegherea creste proportia pacientilor care efectueaza un
tratament complet si scade foarte mult posibilitatea de recadere si de
dobandire a chimiorezistentei. Sunt disponibile produse combinate (izoniazida
rifampicina si izoniazida rifampicina pirazinamida), care sunt insistent
recomandate ca mijloace de scadere la minimum a posibilitatii unei erori de
prescriptie si a dezvoltarii chimiorezistentei (ca urmare a tratamentului cu un
singur agent). In unele forme ale acestor produse combinate, biodisponibilitatea
rifampicinei a fost gasita ca fiind sub standard.
3. Monitorizarea raspunsului la tratament
Evaluarea bacteriologica este metoda perfecta de monitorizare a raspunsului
la tratament in tuberculoza. La pacientii cu boala pulmonara trebuie efectuata
lunar o examinare a sputei, pana cand culturile devin negative. In regimurile
recomandate de 6 luni, mai mult de 80% dintre pacienti vor avea culturi din
sputa negative la sfarsitul lunii a doua de tratament. La sfarsitul celei de-a treia
luni, aproape toti pacientii trebuie sa prezinte culturi negative. La unii pacienti,
mai ales cei cu boala cavitara extensiva si un numar mare de microorganisme,
conversia frotiului BAAR poate urma conversiei culturilor. Acest fenomen se
datoreaza probabil expectoratiei si vizualizarii microscopice a bacililor morti.
Atunci cand culturile din sputa pacientului raman pozitive la 3 luni sau peste
aceasta perioada, esecul tratamentului si rezistenta la medicamente trebuie
suspectate.
La sfarsitul tratamentului trebuie prelevata o proba de sputa pentru a
confirma vindecarea. Daca efectuarea de culturi micobacteriene nu are valoare
practica, atunci monitorizarea prin examen microscopic al frotiului BAAR trebuie
efectuata la 2, 5 si 6 luni. Prezenta frotiurilor pozitive dupa 5 luni trebuie
considerate un indiciu al esecului terapeutic.
Monitorizarea raspunsului la tratament prin radiografii toracice seriate nu
este recomandata. Modificarile radiologice pot raman in urma raspunsului
bacteriologic si nu au o sensibilitate inalta. Totusi, efectuarea unei radiografii
toracice la sfarsitul tratamentului poate fi utila in scop comparativ, in cazul in
care pacientul dezvolta simptome de tuberculoza recurenta. Dupa incheierea
tratamentului nu se recomanda urmarirea in continuare nici prin examenul
sputei, nici prin radiografii toracice. Totusi, pacientii trebuie instruiti sa se
8

prezinte imediat pentru evaluare medicala in cazul in care apar orice simptome
ale tuberculozei recurente.
In tipul tratamentului, pacientii trebuie monitorizati pentru toxicitatea
medicamentoasa. Reactia adversa cea mai frecventa si mai importanta este
hepatita. Pacientii trebuie educati cu grija in ce priveste semnele si simptomele
hepatitei medicamentoase (de ex., urina hipercroma, inapetenta) si terbuie
instruiti sa intrerupa tratamentul imediat si sa se adreseze medicului curant,
daca apar aceste simptome. Desi monitorizarea biochimica nu este
recomandata de rutina, la toti pacientii adulti trebuie sa se efectueze o evaluare
bazala a functiei hepatice (de ex., masurarea nivelurilor transaminazelor
hepatice si ale bilirubinei serice). Pacientii cu varsta mai inaintata, cei cu
antecedente de boala hepatica, cei ce consuma zilnic alcool trebuie monitorizati
mai indeaproape, in mod special cu masurarea repetata a aminotransferazelor
in timpul fazei initiale a tratamentului. Pentru pacientii cu hepatita
simptomatica si pentru cei cu cresteri marcate ale aspartat aminotransferazei,
tratamentul trebuie oprit, iar medicamentele trebuie reintroduse treptat, cate
unul, dupa ce functia hepatica a revenit la normal.
Reactiile de hipersensibilitate necesita de obicei intreruperea administrarii
tuturor medicamentelor si provocare prin reintroducerea lor, pentru a determina
care dintre agenti este vinovat. Datorita diversitatii raspunsurilor disponibile,
desensibilizarea nu este de obicei necesara, desi este posibil de realizat.
Hiperuricemia si atralgiile produse de pirazinamida pot fi tratate de obicei prin
adminidtrarea de acid acetilsalicilic, tratamentul cu pirazinamida trebuie totusi
interupt daca pacientul dezvolta artrita gutoasa. Persoanele care dezvolta
trombocitopenie autoimuna secundara administrarii de rifampicina trebuie sa
nu mai primeasca medicamentul in continuare. In mod similar, aparitia nevritei
oprice produsa de etambutol si lezarea nervului optic prin administrarea de
streptomicina sunt indicatii pentru intreruperea permanenta a acestor
medicamente. Alte manifestari frecvente ale intolerantei la medicamente, cum
sunt pruritul si tulburarile gastrointestinale, pot fi de obicei tratate fara
intreruperea tratamentului.
4. Tratamentul esecului terapeutic si al recaderilor
Esecul tratamentului trebuie suspectat atunci cand culturile din sputs ale
pacientului raman pozitive dupa 3 luni, sau atunci cand frotiurile BAAR raman
pozitive dupa 5 luni. In tratarea acestor pacienti, este imperativ ca tulpina
curent izolata sa fie testata pentru sensibilitate la agentii de prima si a doua
linie. Atunci cand se estimeaza ca rezultatele testarii sensibilitatii vor deveni
disponibile in mai multe saptamani, modificarile regimului terapeutic pot fi
amanate pana in acel moment. Totusi, daca starea clinica a pacientului se
deterioreaza, poate fi indicata o modificare mai precoce a regimului terapeutic.
O regula de baza in acesta ultima situatie este de a adauga intodeauna unui
regim care a esuat, mai mult de un medicament: trebuie cel putin doua si
9

preferabil trei medicamente ce nu au fost utilizate niciodata. Pacientul poate

continua sa ia izoniazida si rifampicina simultan cu acesti noi agenti, in functie
de rezultatele testelor de susceptibilitate.
Tulpinile micobacteriene ce infecteaza pacientii care prezinta o recadere
dupa un tratament care aparent a avut rezultate au o probabilitate mai mica de
a avea chimiorezistenta dobandita decat cele de la pacientii la care tratamentul
a esuat. Totusi, daca regimul administrat initial nu contine rifampicina (si astfel
nu este un regim de scurta durata), probabilitatea de rezistenta la izoniazida
este mare. Rezistenta dobandita este rara in cazul tulpinilor de la pacientii care
prezinta o recadere dupa incheierea unei cure scurte de tratament. Totusi, este
prudent sa se inceapa tratamentul tuturor recaderilor cu toate cele cinci
medicamente din prima linie, in functie de rezultatele testarii sensibilitatii.
5. Tratamentul tuberculozei chimiorezistente
Tulpinile de M. tuberculosis rezistente la un singur medicament rezulta din
mutatii punctiforme spontane in genomul micobacterian, care apar la rate
scazute dar predictibile. Deoarece nu se inregistreaza rezistenta incrucisata
intre medicamentele utilizate in mod curent, probabilitatea ca o tulpina sa fie
rezistenta la doua medicamente este produsul probabilitatilor de rezistenta la
fiecare medicament, si astfel ea este scazuta. Dezvoltarea tuberculozei
chimiorezistente este invariabil rezultatul monoterapiei - adica lipsa prescriptiei
de catre medic a cel putin doua medicamente la care bacilii tuberculosi sa fie
sensibili, sau a faptului ca pacientul nu a luat terapia prescrisa in mod curent.
Tuberculoza chimiorezistenta poate fi fie primara, fie dobandita. Rezistenta
primara la medicamente este cea aparuta la o tulpina ce infecteaza un pacient
care nu a fost tratat anterior. Rezistenta dobandita se dezvolta in timpul curei
de tratament cu un regim inadecvat. O atentie speciala s-a acordat tuberculozei
rezistente la izoniazida rifampicina sau celei multichimiorezistente (MCR).
Tuberculoza chimiorezistenta poate fi prevenita prin aderenta la principiile unui
tratament corect: includerea a cel putin doua medicamente bactericide la care
microorganismul este sensibil (in practica, in faza initiala se administreaza
frecvent patru medicamente) si verificarea realizarii complete de catre pacient
a tratamentului prescris.
Desi regimul de 6 luni este foarte eficient la pacientii cu boala intial
rezistenta la izoniazida, este prudent sa se prelungeasca tratamentul la 9 luni si
sa se includa etambutol pe toata durata tratamentului. In boala cu rezistenta de
nivel inalt la izoniazida, izoniazida probabil ca nu contribuie la o evolutie
favorabila si poate fi exclusa din regim. Tuberculoza MCR este mai dificil de
tratat decat boala produsa de catre un microorganosm sensibil la medicamente,
in special deoarece rezisteta la alte medicamente din prima linie, alaturi de cea
la izoniazida si rifampicina, este frecventa. Pentru tulpinile rezistente la
izoniazida si rifampicina pot fi eficiente preparatele combinate cu etambutol,
10

pirazinamida si streptomicina (sau, pentru cele ce prezinta si rezistenta la

streptomicina, alt agent injectabil, cum ar fi amikacina), administrate timp de
12-18 luni si cel putin 9 luni dupa conversia culturilor din sputa. Pentru pacientii
cu bacilli rezistenti la toti agentii din prima linie, vindecarea poate fi obtinuta cu
o combinatie de trei medicamente alese dintre etionamida, cicloserina, PAS si
ofloxacina, plus un medicament ales dintre amikacina, kanamicina si
capreomicina. Durata optima a tratamentului pentru tuberculoza nu este
cunoscuta; totusi, pacientii sunt tratati de obicei pana la 24 de luni. Deoarece
tratamentul pacientilor cu tuberculoza MCR este complicat atat de factori
medicali cat si de factori sociali, ingrijirea acestor pacienti trebuie limitata la
specialisti si la programele de control al tuberculozei. Pentru pacientii cu boala
localizata si rezerva pulmonara suficienta, lobectomia sau pneumectomia pot
conduce la vindecare.

Profilaxie
Cel mai bun mod de a prevenii tuberculoza este diagnosticarea rapida a
cazurilor contagioase, cu administrarea unui tratament adecvat pana la
vindecare. Strategiile aditionale includ vaccinarea BCG si chimioterapia
profilactica.
1. Vaccinarea BCG
Vaccinul BCG a fost produs dintr-o tulpina atenuata de M. bovis si a fost
administrat pentru prima data in 1921. Sunt disponibile mai multe tipuri de
vaccinuri BCG pe plan mondial; toate deriva din tulpina originala, dar variaza ca
eficacitate.
Vaccinul BCG este sigur si arareori cauzeaza complicatii grave. Raspunsul
tisular local incepe la 2-3 saptamani dupa vaccinare, cu formare de cicatrice si
vindecare in 3 luni. Efectele secundare - cel mai frecvent aparitia unei ulceratii
la locul vaccinarii si limfadenita regionala - apar la 1-10% dintre persoanele
vaccinate. Unele tulpini de vaccine BCG (cele forte: ex.Pasteur, vaccinul danez)
au produs osteomielita la un caz dintr-un million de doze administrate, desi
aceasta problema este limitata aproape exclusiv la persoanele cu imunitate
afectata, ca la cei cu infectie HIV. Vaccinarea BCG induce alergie, respect
reactivitate la PPD. Prezenta sau dimensiunea reactiei la testul cutanat la PPD
dupa vaccinare nu prezice gradul de protectie realizat.
Vaccinul BCG este recomandat pentru utilizarea de rutina la nastere in tarile
cu o prevalenta inalta a tuberculozei. In mod curent, vaccinarea este
reconamdata doar la sugarii si copii cu reactie negative la PPD care au un risc
crescut prin expunerea intima si prelungita la contactul cu pacienti cu
tubercuoza MCR si care nu pot lua izoniazida in scop profilactic, precum si la
11

sugarii si copii din grupurile in care rata infectiilor noi cu M. tuberculosis

depasesse 1% pe an.
2. Chimioterapia profilactica
O componenta majora a controlului tuberculozei implica administrarea
izoniazidei la persoanele cu tuberculoza latenta si un risc inalt de boala activa.
Aceasta interventie se bazeaza pe rezultatele unui numar mare de studii clinice
randomizate, controlate placebo, ce demonstreza ca o cura de 6-12 luni de
izoniazida reduce riscul dezvoltarii tuberculozei active la persoanele infectate
cu 90% mai mult. In absenta reinfectiei, efectul protector se crede ca dureaza
toata viata. Mai recent, studii clinice limitate au mai aratat ca profilaxia cu
izoniazida reduce rata tuberculozei intre persoanele infectate cu HIV.
In majoritatea cazurilor, candidatii pentru profilaxie sunt identificati prin
testarea cutanata la PPD a grupurilor de indivizi cu risc inalt. La unele persoane,
reactivitatea la PPD diminua in timp, dar poate fi reactivata printr-un al doilea
test cutanat, administrat la o saptamana sau mai mult dupa primul (adica
testare in doua trepte). Pentru persoanele care efectueaza o testare cutanata
periodica la PPD, ca personalul sanitar si persoanele internate in institutii de
ingrijire pe termen lung, un rapel al testului in conditiile unui rezultat initial
negativ poate impiedica o clasificare gresita a persoanelor cu efect
"booster"(=efect al unei alergii postvaccinale produse de revigorarea memoriei
imunitare) ca fiind persone ce au inregistrat viraj la PPD.
Unele persone cu test PPD negativ pot deveni candidate pentru profilaxie.
Astfel, sugarilor si copiilor care au venit in contact cu cazuri contagioase,
trebuie sa li se administreze izoniazida in scop profilactic si trebuie sa li se
repete testul cutanat 2 sau 3 luni dupa aceea contactul se incheie. La cei la
care rezultatele testelor tuberculinice raman negative, trebuie sa li se intrerupa
profilaxia. Persoanele infectate cu HIV care au un test cutanat negativ la PPD si
care au un risc crescut de dezvoltare a tuberculozei, pot primi tratament
profilactic chiar daca sunt anergici. Pot fi excluse persoanele cu anergie reala la
PPD daca la testarea cu alte antigene ce provoaca hipersensibilitate de tip
intarziat raspund pozitiv. Exista unii autori recomanda ca toti contactii infectati
cu HIV ai cazurilor contagioase sa fie considerati candidate pentru profilaxie.
Izoniazida se administreaza intr-o doza de 5 mgkgzi (pana la 300 mg) pentru
6-12 luni; cura mai lunga este recomandata pentru persoanele cu infectie
HIV/SIDA si la cei cu radiografii toracice patologice dar nu de tip activ-evolutiv.
Contraindicatiile profilaxiei cu izoniazida includ prezenta bolii hepatice
active. Deoarece reactia adversa majora la acest medicament este hepatita
toxica medicamentoasa, persoanele cu un risc crescut de toxicitate (de
ex.:varsta peste 35 ani, consumul zilnic de alcool, antecedente de boala
hepatica) trebuie sa fie evaluate initial si apoi, lunar, sa fie monitorizati prin
controlul transaminazelor. Toti pacientii trebuie educati cu atentie in ceea ce
priveste hepatita si instruiti sa anunte medicul daca apar simptomele sugestive.
12

Mai mult, pacientii trebuie examinati si chestionati lunar asupra efectelor

adverse pe durata tratamentului si la fiecare vizita trebuie furnizata o provizie
de medicamente care sa nu acopere necesarul pentru mai mult de o luna.
Poate fi mult mai dificil sa se asigure complianta la un regim profilactic zilnic
timp de 6 luni decat la un regim terapeutic 2+4 luni pentru tuberculoza activa.
Ca si in cazurile active, furnizare de stimulente pot fi de asemenea utila.

13