CURS1

I.

Noiuni de baz n patologia pulmonar: tusea i hemoptizia la adult,

dispnee acut i cronic, toracalgie.

II.

Metode de diagnostic clinic i paraclinic n patologia pneumologic

(partea I): Toracenteza, Examenul endoscopic bronic, Investigaii
funcionale respiratorii - Spirometria.

I.1. TUSEA
Definiie.
Este un act reflex sau voluntar determinat de excitanti fizici,chimici,inflamatori, care are ca
rezultat expulzarea violenta si sonora a aerului intrapulmonar si a eventualelor secretii patologice
(mucus, puroi, sange) sau a corpilor straini din arborele traheobronsic.
Tusea reprezinta un simptom frecvent intalnit in majoritatea afectiunilor acute sau cronice ale
aparatului respirator.
Clasificare dup caracterul tusei se descriu:
a) Tusea uscata, cu timbru sec, neurmata de expectoratie. Este scurta, repetata, iritativ,
oboseste bolnavul producandu-i insomnii. Apare n :
o afectiuni pleurale (pleurezie, pneumotorax)
o fibroza pulmonara,
o neoplasm pulmonar,
o TB,
o in faza initiala a unei traheobronsite sau pneumonii.
b) Tusea umeda, productiva, este urmata de expectoratie cu aparitia sputei. Are timbru umed
si apare in :
o trahebronsite acute,
o bronsiectazii si
o tuberculoza TB.

Forme particulare ale tusei:

o tusea surda (stinsa) apare in astenia generala,paralizia corzilor vocale, edem laringian,
ulceratii laringiene (prin TB, cancer)
o tusea latratoare (sonora) este zgomotoasa, de intensitate crescuta, are timbru latrator.
Apare prin compresiuni traheo-bronsice determinate de adenopatii sau formatiuni
mediastinale.
o tusea bitonala este o tuse pe doua tonuri,intalnita in iritatia sau paralizia nervului
recurrent. Apare in adenopatii mediastinale, anevrism al crosei aortice, adenopatii.
o tusea cavernoasa are un timbre metalic, ce da senzatia de gol. Apare in cavernele
pulmonare cu diametrul peste 6 cm si cu bronhie de drenaj libera.
o tusea emetizanta, a fost descrisa prima data de Morton, la bolnavii cu tuberculoza. Se
intalneste in tuberculoza pulmonara, adenopatii traheobronsice si la cei care isi inghit
sputa.
o tusea iritativa, neinfluentata de medicatie, apare la fumatori sau in complicatiile
cardiovasculare.
Clasificare din punct de vedere al modului de debut i evoluiei n timp:
-tuse acuta, ca semn de suferinta bronhopulmonara, recent instalata. Apare paroxistic,
dureaza putin si dispare odata cu cauza.
-tusea cronica, in afectiuni cronice ale aparatului respirator (bronsita cronica, BPOC, la
fumatori) sau in complicarii ale bolilor cardiovasculare.
Clasificare din punct de vedere al frecvenei:
-rara
-cvasipermanenta-cu efecte neplacute asupra bolnavului (insomnie, iritabilitate, astenie)
Clasificare dup circumstanele de apariie:
-tusea matinala, este caracteristica bolnavilor cu bronsiectazii, bronsita cronica, la cei cu
bronhoree sau abces pulmonar.
-tusea vesperala insotita de ascensiuni termice, apare seara, dupa ora 17. A fost descrisa in
tuberculoza pulmonara.
-tusea nocturna este intalnita la bolnavii cardiaci cu insuficienta ventriculara stanga si este
determinata de staza pulmonara si de acumularea secretiilor bronsice in timpul noptii.
-tusea de efort apare in afectiunile cronice ale aparatului respirator (emfizem, astm bronsic).

-tusea continua este caracteristica tuberculozei pulmonare, cu laringita asociata, sau

sindroamelor de compresiune traheobronsica.
-tusea pozitionala caracteristica pleureziei, abcesului pulmonar si bronsiectaziei.
-tusea sincopala(rara) apare in accesul de astm.
Complicaiile tusei:
o respiratorii: pneumotorace, traumatism laringian, pneumomediastin, emfizem subcutant,
rupture bronsica, pneumoperitoneu
o cardio-vasculare: tulburari de ritm, ruptura de vene sub-conjunctivale, nazale sau anale
o neurologice: cefalee, embolie gazoasa cerebrala
o digestive: perforatie esofagiana
o altele: incontinenta urinar, purpura, insomnie, astenie ,depresie.
I.2. HEMOPTIZIA
Definiie.
Hemoptizia este expectorarea unei cantitati variabile de sange provenind din caile respiratorii.
Cauze:
-tuberculoza pulmonara
-bronsiectazia sau chiar bronsita cronica
-cancerul bronhopulmonar
-anevrismul aortic (prin erodarea unei bronhii)
-traumatisme toracice si pulmonare
Simptomatologie:
-senzatie de gadilare a laringelui
-caldura retrosternala
-gust de sange in gura
-tuse iritativa care expulzeaza sange
-aspect rosu-aprins, aerat, spumos al sangelui expectorat
-sangele este amestecat cu un continut mucos sau mucopurulent
-hemoptiziile mari si mijlocii determina paloare, anxietate, transpiratii, tahipnee, tahicardie,
scaderea tensiunii arteriale.
Diagnosticul diferential se face cu:

hematemeza, epistaxisul si hemoragia de origine faringiana, dentara (gingivoragii).

Conduita de urgen:
Orice hemoptizie este o urgenta,chiar si in cantitate redusa, deoarece in orice moment evolutia
poate lua aspect grav si foarte grav.
-repaus absolut , in pozitie semisezanda, in camera bine aerisita
-repaus vocal absolute, va vorbi in soapta, doar prin simpla miscare a buzelor sau prin semne
facute cu gesturi minime.
-se recomanda respiratia pe nas, lenta si profunda
-se da bolnavului sa bea lichide reci in cantitati mici si repetate
-se aplica punga cu gheata pe regiunea sternala sau deasupra zonei presupus sangerande, ca si pe
zona genitala
-bolnavul va fi cat mai putin posibil perturbat de cei din jur, cu examinari minime( puls, TA,
temperature).
-in hemoptiziile abundente ( stenoza mitrala) se poate face ligature celor 4 membre (alternative)
pentru a diminua intoarcerea venoasa (20-30minute). Se poate face de mai multe ori in cursul
zilei. Dezlegarea se va face progresiv, lent si alternativ, pentru a nu mari brusc intoarcerea
venoasa a sangelui la inima.
I.3. DISPNEEA
Definiie.
Dispneea este perceptia constienta a unei jene sau a unei dificultati respiratorii.
Ea este caracterizata in mod variabil fiind definita subiectiv prin senzatia de lipsa de aer, iar
obiectiv , prin tulburarea frecventei, amplitudinii sau/si a ritmului miscarilor respiratorii.
Etiologia dispneei
-boli ale aparatului respirator
-boli ale aparatului cardio-vascular
-boli ale peretelui toracic si diafragmului
-boli ale sangelui si modificari hemoglobinice
-modificari ale aerului respirat
Semiologic si clinic se descriu mai multe forme de dispnee:
Din punctul de vedere al modului de aparitie, dispneea poate fi:
-acuta sau cronica

-continua (la bolnavii cu afectiuni bronhopulmonare cronice) sau discontinua (aparand

numai la efort)
-paroxistica (aparand in accese)
1.Dispneea acuta poate avea cauze diverse: corp strain, spasm laringian din tetanie, edem
alergic al corzilor vocale, laringita acuta, deglutitie falsa, astm bronsic, pneumotorax spontan,
decompensare acuta a BPOC, pleurezie masiva, atelectazie completa.
Identificarea semnelor de gravitate:
-semne de insuficienta respiratorie acuta: cianoza, transpiratii,polipnee,tiraj intercostal
-consecinte hemodinamice: tahicardie >110/min, semne de soc, colaps
-semne neuropsihice: agitatie, asterixis, coma.
In prezenta semnelor de toleranta dificila, se recurge la gesturi de urgenta: oxigenoterapie, la
nevoie ventilatie cu masca, dezobstructia cailor aeriene, cailor venoase de calibru bun, apoi
transfer imediat la reanimare.
2.Dispneea cronica este datorata cel mai adesea unei insuficiente cardiace stangi sau a unor boli
respiratorii.
Aceasta poate apare in bronhopneumopatiile cronice, emfizem pulmonar, fibroze pulmonare
intinse, cord pulmonar cronic postembolic, anemie cronica.
In functie de ritmul, frecventa si amplitudinea respiratiei , dispneea poate fi:
-dispnee cu ritm regulat
-dispnee cu ritm neregulat
1.Dispnee cu ritm regulat
a)Polipneea sau hiperpneea reprezinta accelerarea rimului respirator peste 20/min.
Numarul respiratiilor creste de la 14-18/min la 50-60/min. Apare fara a exista vreo
suferinta a aparatului respirator, la emotii,efort, excitatii nervoase, afectiuni febrile. In
asemenea situatii este trecatoare si de scurta durata.
b)Tahipneea reprezinta accelerarea necompensata a frecventei respiratorii. Este o
respiratie rapida,superficiala, ritmul respirator ajungand la 30-60/min.
Se poate intalni in pleurezii abundente, pneumotorax, hidropneumotorax,pneumonii
masive, infarct pulmonar.
c) Bradipneea reprezinta scaderea numarului de respiratii pe minut sub 16 insotita de
cresterea amplitudinii miscarilor respiratorii.

-bradipneea insipiratorie apare in cazul obstructiei cailor respiratorii superioare:

laringe,trahee,bronhii mari
-bradipneea expiratorie apare prin obstructia cailor respiratorii inferioare: bronhii mici si
bronchiole.
2.Dispnee cu ritm neregulat
a) Dispneea Cheyne-Stokes reprezinta cicluri de respiratie crescendo-descrescendo,
urmate de scurte perioade de apnee de 10-30secunde.Apare in intoxicatii cerebrale,
tumori cerebrale,anemii, hemoragii.
b) Dispneea Kussmaul reprezinta o respiratie cu un ritm in patru
timpi,profunda,zgomotoasa. Insipirul si expirul de aceeasi amplitudine si durata sunt
separate prin pauze egale. Este o dispnee cu bradipnee, bolnavul avand numai 9-10
respiratii/minut. Se intalneste in coma diabetica cu acidocetoza.
c) Dispneea Biot este intalnita in special in meningite, procese expansive cerebrale sau in
starile agonice, se caracterizeaza prin perioade de apnee care intrerup respiratia de tip
obisnuit.
I.4. DUREREA TORACIC = TORACALGIA
Definiie.
Durerea toracica constituie un simptom tipic in afectiunile pulmonare, dar poate fi intalnita si in
boli ce intereseaza alte viscere si tesuturi intratoracice, peretele toracic, coloana vertebrala si
abdomenul.
Etiologie (cauze):
1. Durerea de origine respiratorie apare in afectiuni pleuropulmonare si traheobronsice.
Junghiul toracic
-durere de intensitate mare, insotita de dispnee
-durere acuta,vie, comparata cu lovitura de pumnal, exagerata de tuse, stranut,palparea
regiunii dureroase
-se intalneste in pneumonii, emboli pulmonare, pneumotorax, pleurezii.
In pneumonia franca lobara: junghi violent,submamelonar, instalat dupa frison si febra. In
absenta complicatiilor , dispare in 2-3zile.

In trombembolismul pulmonar: junghiul survine brusc, este de intensitate mare, insotit de tuse
seaca,dispnee intense cu polipnee, cianoza, brusc instalate. Este urmat de spute hemoptoice,
febra.
In pneumotoraxul spontan, junghiul apare brutal, in regiunea mamelonara sau subscapulara, dupa
un efort fizic sau tuse. Intensitatea simptomului depinde de marimea pneumotoraxului si de
starea plamanului contralateral.
In pleureziile purulente, junghiul este violent si persistent, durerea este superficiala si se
accentueaza la apasare minima.
Junghiul localizat la varful plamanului sugereaza afectarea pleurei apicale, intalnita la bolnavii
cu tuberculoza pulmonara a varfului sau in cazul unui cancer apical.
Durerea traheobronsica se intalneste in traheobronsitele acute.
2. Dureri toracice in afectiuni ale peretelui toracic
Apar in afectiuni ale pielii si tesutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afectiuni
musculare, ale coloanei vertebrale si glandei mamare.
Afectiunile pielii pot evolua cu durere superficiala, avand caracter de arsura (zona Zoster).
Pleurodinia constituie o durere vie, instalata brutal, exagerata de miscarile respiratorii si ale
trunchiului, tuse si palpare.
Nevralgia intercostala apare prin iritarea unui nerv intercostal.
Durerea este vie, avand un debut brusc, ca o lovitura de cutit. Este declansata de:
o inspir profund,
o miscari bruste,
o tuse,
o expunerea la frig sau simpla palpare a unor puncte de pe traiectul nervului-punctele
Valleix.
3. Durerea diafragmatica
Este determinata de iritatia terminatiilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice.
Durerea diafragmatica apare in :
o afectarea pleurei diafragmatice-pleurita, pleurezie- si
o in afectiuni subfrenice-abcese hepatice multiple, abces subfrenic, afectiuni
inflamatorii ale ficatului.

4. Dureri date de alte organe intratoracice, in afara plamanului, pleurei si cailor

respiratorii
Dureri cardiace: angina pectorala, infarctul miocardic acut, pericardita uscata
Dureri aortice, prin stimularea adventicei, in dilatarea aortei, sau prin compresiunea peretelui
toracic ori a coloanei vertebrale de catre sacul anevrismal pulsatil.
Particularitati semiologice in functie de:
-intensitate
-sediu
I.Intensitatea
atroce, vie, puternica, ocanta
-pneumotorax spontan
-infarct pulmonar sau cardiac
-fractura de coaste
difuza
-pleurezie
cu caracter de arsura vie
-zona zoster
cu caracter de junghi
-pneumonie
-pleurezie
-pleurite
-tumori pulmonare
II. Sediul durerii
submamelonar
-pneumonie
bazal
-proces diafragmatic
in umarul drept
-pleurita diafragmatica
-colecistita
in umarul stang

-durere frenica stanga

retrosternal sau interscapular
-proces mediastinal

II. Metode de diagnostic clinic i paraclinic

n patologia pneumologic (partea I):
II. 1.Toracenteza pleural
Definiie:
Toracenteza pleural este o procedur de diagnostic adresat pacienilor cu epanamente pleurale de
etiologie neprecizat dar i terapeutic pentru evacuarea lichidului n cazul pleureziilor masive n
vederea scderii gradului de dispnee i ameliorarea suferinei respiratorii.
Pleurezia reprezint inflamaia foielor pleurale care acoper plmnul cu formare de lichid ntre
acestea. In mod normal, ntre cele dou foie pleurale, visceral i parietal, exist o cantitate foarte
mic de lichid cu rol de lubrefiere care permite alunecarea celor dou foie una pe cealalt.
Semne si simptome n pleurezii:
Durere de tip pleuritic e determinat de inflamaia pleurei parietale i contactul cu cea visceral i
are urmtoarele caractere:
- apare de obicei brusc, la debutul pleureziei deteminnd poziii antalgice i diminu sau dispare o
dat cu acum ularea lichidului (aceasta previne frecarea foielor pleurale una de alta)
- e accentuat de micrile respiratorii, inspir profund, tuse, strnut,
- poate iradia n umr sau la nivelul abdomenului superior,
Dispneea e secundar inegalitii ventilie/ perfuzie i ineficienei contractile a musculaturii toracice,
-

gradul de dispnee depinde de cantitatea de lichid din cavitatea pleural,

se reduce prin poziia culcat de partea afectat i de evacuarea lichidului pleural.

Tuse seac determinat de iritarea receptorilor tusigeni de la nivelul pleurei visceral este:
- iritativ, seac, dependent de poziia pacientului.
Simptome generale, febr, astenie, transpiraii, inapeten, pot aduce informaii despre etiologia
pleureziei.
Semne clinice obiective - apar cnd colecia lichidian depete 300-500 ml:
- bombarea hemitoracelui afectat cu lrgirea spaiilor intercostale,
9

- diminuarea pan la abolirea vibraiilor vocale,

- matitate lemnoascu abolirea murmurului vezicular,
- deplasarea contralateral a cordului n pleureziile masive,
- la limita superioar a lichidului suflu pleuritic, egofonie, pectorilocvie afon.
Diagnostic radiologic - pentru opacitiile de tip lichidian este caracteristic situarea decliv n torace
i mobilizare odat cu schimbarea poziiei (n decubit lateral sau Trendelenburg). n funcie de
mrimea pleureziei pot apare:
- obstrucia sinusului costodiafragmatic - n acumulri minime de lichid;
- opacitate omogen supracostal cu limita superioar concav se atest n pleureziile de volum
mediu;
- opacifiere a ntregului hemitorace cu deplasarea contralateral a mediastinului n coleciile
lichidiene masive;
- opacitai ovalare se atest n pleureziile nchistate intrascizural;
Diagnosticul ecografic:
Examinarea ecografic este din ce n ce mai utilizat ca metod de diagnostic datorit avantajelor de
a fi simpl, rapid, fr risc de iradiere, cu sensibilitate crescut fa de examenul clinic i ideal
pentru reperajul toracentezei .
Avantajele echografiei:
-

poate aprecia mai corect dect pe radiografie cantitatea de lichid (cantitatea minim apreciat cca 20 ml) i prezena de filamente de fibrin n lichid,

identific pleureziile mici sau pneumotoraxul subclinic,

se pot face aprecieri asupra structurii macroscopice a pleurei parietale i a diafragmului cu

prezen de formaiuni sau invazie; prezena de formaiuni pulmonare periferice,

metoda este indispensabil pentru reperarea coleciilor lichidiene nchistate n vederea efecturii
toracentezei diagnostice si evacuatorii, evitnd punciile n organ,

poate face o apreciere a prezenei lichidului n pericard sau prezea de formaiuni la nivelul
ficatului,
- poate aprecia complicaiile postbiopsie pleural: pneumotorax.

Indicaiile toracentezei:
- diagnostic

10

- terapeutic
Contraindicaii: nu sunt cunoscute contraindicaii absolute dar se impune pruden n cazul
pacienilor aflai sub

tratament anticoagulant, cei cu trombocitopenii sau tulburri de coagulare. O

atenie deosebit necesit pacienii aflai pe ventilaie mecanic, presiunea pozitiv putnd aduce
plamnul aproape de acul de biopsie, crescnd teoretic riscul de pneumotorax. Tehnica se amn n
cazul n care pacientul are o stare hemodinamic i respiratorie instabil pn cnd acestea devin
stabile. Acul de toracentez va evita tegumentele cu leziuni de natur infecioas (piodermite, zona
zoster)
Pregtirea pacientului:
Inainte de nceperea procedurii i se explic pacientului indicaia interveniei i se obine
consimmntul informat. Este important ca medicul s cunoasc dac pacientul prezint alergii
medicamentoase la soluiile anestezice, dac are comorbiditi

sau dac se afl sub tratament

anticoagulant. La pacienii cu pleurezii mici sau nchistate se impune ghidajul ecografic al

toracentezei.
Echipament :
-

soluie antiseptic (betadin, alcool iodat)

comprese sterile

mnui sterile

anestezic local (xilina 2% sau 1%)

seringi de 10 i 20 ml

ace cu lumen mai gros

aspirator pleural

trus pentru prim ajutor

Tehnic
Se poziioneaz pacientul cu spatele la medic, fie cu braele sprijinite pe sptarul scaunului pe care st,
fie cu braul ridicat pentru a lrgi spaiile intercostale ale hemitoracelui afectat. Se alege locul de
puncie n plin matitate sau este dj reperat ecografic. De obicei se alege linia scapular sau la 5-10
cm distan de apofiza spinoas, se evit ultimile dou spaii intercostale i se urmrete marginea
superioar a coastei inferioare. Dup alegerea locului de puncie se dezimfecteaz zona i se
efectueaz anestezie strat cu strat,

acul fiind introdus perpendicular imediat deasupra marginii

11

superioare a coastei inferioare a spaiului ales, evitndu-se astfel lezarea pachetului vasculonervos
intercostal.
Inainte de injectarea anestezicului se face o mic aspiraie pentru a nu intersecta un element vascular.
O atenie special se acord anesteziei la piele i la nivelul pleurei parietale , zonele fiind dureroase i
puternic reflexogene.
Odat ce pleura parietal este depit, lichidul pleural este aspirat n sering i se oprete avansarea
acului n pleur. Dup recoltarea a aprox. 50 ml de lichid pentru analize, se poate continua evacuarea
pn la maxim 1000-1500 ml funcie de mrimea pleureziei astfel nct presiunea pleural s nu scad
sub 20 cm H2O. Cnd procedura este complet se extrage acul, rugnd pacientul s rmn la sfritul
expiraiei i sa menin apneea pentru cteva secunde.
Incidente, accidente, complicaii: Procedura este simpla i de obicei nu apar riscuri majore dac sunt
respectate rigorile tehnicii. Evitarea evacurii unei cantiti mari de lichid i ntreruperea punciei la
aparitia tusei iritative, durerii n umr sau epigastru, constriciei toracice sau dispneei previn aparitia
edemului pulmonary ex vacuo
Pneumotoraxul este rar dup toracentez i rareori necesit montarea de drenaj pleural simplu tip
Beclere. De obicei nu este necesar controlul radiologic posttoracentez. Acesta se impune dac exist
suspiciunea de aspiraie de aer n cavitatea pleural, apariia de dispnee sau durere sau desaturare sau
dac pacientul se afl n stare critic sau se afl pe ventilator.
Alte complicaii: durere, tuse, infecie localizat,dar i hemotorax, edem pulmonar ex vacuo sau
reacii vagale severe.
In funcie de examenul macroscopic (culoare, miros, turbiditate, vscozitate) difereniem urmtoarele
tipuri de pleurezii:
- lichid incolor n hidrotorax;
- lichid glbui,citrin, clare, care produc spum la drenaj n pleurezii exudative;
- lichid tulbure, purulent n empiem pleural;
- lichid rozat sau rou brun care nu coaguleaz n pleurezie hemoragic;
- lichid turbid,opalescent n chilotorax sau pleurezia cu colesterol.
Toracocentez cu analiza lichidului pleural
Clasic un lichid pleural este clasificat ca fiind un exudat daca nivelul de proteine depete nivelul de
30g/l, iar greutatea lui specific este peste 1016, reactia Rivalta pozitiv, LDH>=200ui, LDH
pleural/LDH seric>=0.6, raport proteine pleurale/proteine serice>=0.5.
12

Examenul macroscopic ne poate da indicaii despre etiologia revrsatului pleural: transsudat sau
exudat.
Transudate-cauze:
-insuficien cardiac congestiv;
-pericardit constrictiv ;
-hipertensiune pulmonar;
-ciroz hepatic;
-hipoalbuminemie;
-sindrom nefrotic;
-dializ peritoneal;
-mixedem;
-sindrom Meigs;
-sindrom de hiperstimulare ovarian;
Exudate- cauze:
I. Inflamatorii (30%)
-infecii: tuberculoas, viral, bacterian, fungic, parazitar;
-afeciuni abdominale: pancreatit, tumori pancreatice;
-abces subfrenic;
-peritonit;
-post-chirurgie abdominal;
-perforaie esofagian;
II.Cardiace:
-sindrom Dressler ;
-trombembolism pulmonar;
-post-infarct miocardic;
III. Colagenoze i vasculite
-lupus eritematos sistemic;
-poliartrit reumatoid;
-boal Wegener;
-astbestoz
-uremie
IV.Neoplazice
-tumor pulmonar;
Metastaze n:
-tumor ovarian;
-tumor de sn;
-melanom;
-sarcom;
-leucemie;
-mielom;
-limfom;
-tumor primitiv de pleur-mezoteliom;
13

V.Traumatic
-ruptur esofagian;
IV. Iatrogenic:
-secundar medicamentoas (nitrofurantoin, amiodarona, bromcriptina)
- radioterapie;
-post-transplant;
-post-Bypass coronarian;
-post-toracotomie;
-post-chirurgie abdominal
Examenul citologic al lichidului pleural
- eritrocitele mai numeroase sugereaz o pleurezie postembolic, neoplazic sau un traumatism;
- leucocitoza este sugestiv pentru pleureziile parapneumonice, post-tromboembolice, din tuberculoz
pulmonar sau unele boli de colagen;
- celulele mezoteliale sunt absente n pleurezia tuberculoas, parapneumonic;
- limfocite >50% - tuberculoz, neoplasm;
- eozinofile >10% - sindrom Loeffler, chist hidatic pulmonar sau extratoracic, limfom Hodgkin, neoplasm,
infarct pulmonar, LES, poliartrit reumatoid
- celule maligne se observ la peste 60% din pleureziile neoplazice.
Chilotorax cauze:
I.
Obstructive:
II.
Traumatic:
- Tumori, limfoame, adenopatii
- chirurgie cardiac, pulmonar, esofagia
mediastinale
- simpatectomie toracic;
- Infecii mediastinale:
- cateter pe subclavie cu tromboz;
- tuberculoz, histoplasmoz;
- traumatism toracic, gt;
- Fibroz mediastinal post-radic;
- hiperextensie de gt sau coloan;
- Tromboza venei subclavie stng;
- fracturi costale;
- Ciroz hepatic;
III.
Idiopatic
- Pancreatit;
IV.
Congenital
- LAM;
o atrezie de vase limfatice;
Hemotorax cauze:
I.
Traumatice si iatrogenice:
II.
Nontraumatic:
- traumatism de torace nchis sau
- neoplazice
(mezoteliom
sau
deschis;
metastaze)
- disecie sau ruptur de aort;
- secundar tratamentului anticoagulant
pentru trombembolism pulmonar;
- post-operator
n
chirurgia
toracic;
- infecii;
- post-toracentez sau biopsie

14

pleural;
biopsie transbronsic;
biopsie pulmonar transcutanat.

2. Biopsia pleural - efectuat prin puncie transtoracic se menine nc o metod esenial n

diagnosticul etiologic al pleureziilor, chiar dac este oarb. Este indicat n pleureziile recidivante
de etiologie necunoscut sau cele suspicionate, n urma examenelor biochimice , citologice i
bacteriologice, ca fiind tuberculoase sau neoplazice.
Se face cu ace speciale (Cope, Abrams, Stoicescu), care permit recoltarea de fragmente mici de
pleura parietal. Acestea sunt supuse examenului histopatologic i bacteriologic.
Complicaiile sunt cele prezentate la toracentez i sunt rare dac exist o cantitate semnificativa de
lichid n pleur. Este contraindicat n tulburri de coagulare, trombocitopenie, empiem pleural,
infecii cutanate piogene sau herpetice.
3. Toracoscopia: A fost introdus de Jacobaeus n 1920, iniial pentru ndeprtarea aderenelor
pleurale i localizarea sau diagnosticarea leziunilor benigne sau maligne ale pleurei. Pornind de la un
cistoscop, de-a lungul timpului, s-au testat pentru examinarea toracoscopic bronhoscopul rigid sau
flexibil, mediastinoscopul, toracoscopul rigid. Astzi chirurgia toracic video-asistat include toate
procedurile legate de toracoscop.
Videotoracoscopia sau pleuroscopia const n examinarea cavitatii toracice, cu ajutorul unui tub
subire, care presupune existenta unui sistem optic i a unui sistem de transmitere a luminii.
Toracoscopia poate fi diagnostic sau terapeutic.
Toracoscopia diagnostic definete procedurile care presupun stabilirea etiologiei unui revrsat
pleural prin recoltarea de lichid pleural, precum i prelevarea de fragmente tisulare pleurale,
pulmonare, mediastinale sau ai ganglionilor limfatici toracici pentru examenul histopatologic. Este
utilizat atunci cnd toracenteza i biopsia pleural oarb nu sunt suficiente pentru precizarea
etiologiei pleureziilor.
Toracoscopia terapeutica presupune operaii extinse asupra pleurei (pleurodeza chimic/mecanic,
pleurectomia, decorticarea, evacuarea coleciilor pleurale purulente sau nu) dar i asupra plamanului
(rezectia cuneiforma -wedge resection, rezecia lobara, pneumonectomia, rezecia blebs-urior,
chirurgia reducerii volumului pulmonar), diafragmului.

15

Intervenia se desfoar n sala de operaii, sub anestezie local sau general, cu pacientul plasat n
decubit lateral sau dorsal.
Inseria videotoracoscopului se face n spaiul 7 sau 8 intercostal, la nivelul liniei spinei iliace
anterioare, iar instrumentele specifice toracoscopiei sunt introduse n cavitatea pleurala prin
intermediul trocarelor de lucru sau, mai rar, direct prin mici incizii (2-12 mm), la nivelul spatiului
intercostal ales n funcie de specificul afeciunii.
Dup evacuarea lichidului pleural se creeaz un pneumotorax pentru a permite vizualizarea pleurelor
iniial macroscopic i ulterior se preleveaz biopsii intite din leziune sau biopsii etajate cand
leziunile nu sunt evidente.
Toracoscopia/videotoracoscopia ncep s nlocuiasc total biopsia pleural oarb, aceasta fiind
efectuat intit sub direct vizualizare a spaiului pleural.
Indicaii:
-

pleurezii de etiologie neprecizat

debridare sau decorticare

hemotoraxul/hematomul posttraumatic

tratamentul pneumotoraxului recidivant- rezecia blepsurilor la tineri sau a bulelor de

emfizem la vrstnici

biopsia i cnd este posibil rezecia nodulilor pulmonari periferici

abord al nodulului solitar periferic

terapia chilotoraxului

Sensibilitatea biopsiei prin toracoscop este de 93-97% n pleureziile de etiologie tuberculoas,

85% n cele neoplazice i pn la 98 % n mezotelioame comparativ cu biopsia pleural percutan
care are o sensibilitate de 60-95% n TB i 48-60% cele neoplazice.
Contraindicaii:
-

diateze hemoragice, trombocitopenie

oc septic

instabilitate hemodinamic

insuficien respiratorie sever.

Complicaii:
-

emfizem subcutanat

16

fistul pleuro-bronic

hemoragii

empiem pleural.
II.2. EXPLORAREA ENDOSCOPIC A ARBORELUI BRONSIC

Definiie. Bronhoscopia este o metod de investigaie i vizualizare direct a cilor aeriene

superioare i a arborelui traheobronic. Permite prelevarea secreiilor sau biopsierea structurilor
bronice, pulmonare i mediastinale, fiind o metod extrem de util n

diagnosticarea bolilor

pulmonare .
Istoric: Primele ncercri de vizualizare a arborelui traheobronic dateaz din secolul al XIX-lea.
Gustav Killian, profesor la Universitatea de Medicin din Freiburg, considerat printele
bronhoscopiei a efectuat prima extracie de corpi strini n 1897, la puin timp dup ce reuise
inspectarea treimii inferioare a traheei i broniilor principale. A urmat o perioad de continu
perfecionare a tehnicii dar i a aparaturii folosite. Progresiv cu inelegerea proprietilor optice ale
fibrelor de sticl, bronhoscopul rigid a fost nlocuit fr ns ai lua locul, de ctre bronhoscopul
flexibil. Astfel n 1966 Prof. Shigeto Ikeda prezint fibrobronhoscopul care are n componen un
manunchi de fibre de sticl ce permiteau transmiterea luminii precum i transmiterea imaginii de la
capatul distal la cel proximal.
Descrierea aparaturii: Fibrobronhoscopul este este un tub flexibil nvelit ntr-un material special
din vinil, cu un diametru exterior variabil ntre 2.2 mm (ultrasubire pentru copii) pn la 6,4 mm
(pentru aduli) i o lungime cuprins ntre 400 i 600 mm. In interior prezint un mnunchi de fibre
optice care, fiind conectate la o surs de lumin, transmit lumina i redau imaginea din periferie. Tot
n interior se afl un canal longitudinal de lucru de 1,2-3,2 mm prin care se realizeaz aspiraia,
introducerea de soluii, introducerea de pense, perii de brosaj, catetere cu prelevarea de secreii sau
fragmente bioptice.
La captul proximal exist o lentil ocular, o supap care controleaz aspiraia prin canalul de lucru,
un levier de unde se poate controla micarea (angularea) captului distal al fibrobronhoscopului.
Exist dou micri posibile ale captului distal: una sus-jos (180-130 grade) comandat prin levier
i cea de-a doua stnga-dreapta posibil prin rotaia efectuat de medic.
17

Iniial s-a folosit fibrobronhoscoapul cu vizualizare direct prin ocular, apoi pe cel cu camer video
ataat cu vizualizare dubl, prin ocular i pe ecran iar frecvent folosim videoendoscoapele cu
camera video incorporat i vizualizare exclusiv pe ecran.
Tehnica fibrobronhoscopiei. De obicei pacientul este poziionat n faa medicului, n poziie
semiseznd pe un scaun special asemntor cu cel din serviciile de stomatologie. Investigaia se
poate efectua i la pacientul n clinostatism. Important este s se asigure o pozitie confortabil att
pentru pacient ct i pentru medic, innd seama i de calea de abord. Inseria aparatului se poate
face pe cale orotraheal, nazotraheal, prin tuburi endotraheale sau prin traheostom dac diametrul
sondei de intubaie permite.
Poziia i calea de acces sunt diferite i funcie de obinuina medicului sau dorina pacientului (de
ex. coala francez prefer intubaia pe cale nazal evitand micarea limbii care ngreuneaz pasajul
prin laringe, evita mucarea aparatului sau acumularea secreiilor care pot fi nghiite n timpul
explorrii.
coala romneasc prefer intubaia orotraheal fiind mai acceptat de ctre pacient.) . In mod
obinuit se efectueaz numai anestezie local. Ulterior printr-o bun coordonare a micrilor este
posibil vizualizarea traheei i cilor aeriene pn la nivel de bronii subsegmantare bilateral.
Pregtirea pacientului nainte de bronhoscopie:
Se explic pacientului necesitatea investigaiei pentru stabilirea diagnosticului precum i tehnica
acesteia, ncercnd s prevenim bolnavul asupra senzaiilor neplcute care pot aprea, aupra
riscurilor i complicaiilor. Dup informarea pacientului acesta i va da consimmntul scris asupra
efectuarii investigaiei. Este important anamneza nainte de investigaie urmrindu-se antecedentele
personale, patologice privind bolile ce predispun la complicaii (afeciuni cardiace, hepatice, renale,
neurologice, diabet, alergii). Medicul va urmri funciile vitale (TA, AV, AR, T, starea de hidratare )
precum i modificarile EKG, gazometria sau SpO2, funcia ventilatorie.
Este important s se cunoasc care este medicaia de baz a pacientului i dac este necesar
ntreruperea temporar a acesteia (anticoagulante).

18

Premedicaia nu este necesar la toi pacienii dar se pot administra sedative i anxiolitice cu o sear
naintea investigaiei sau atropina pentru scderea secreiilor i prevenirea bradicardiei cu jumtate
de or nainte. Pacientul nu trebuie s mnnce cu 12 ore naintea investigaiei i 2 ore dup
terminarea procedurii.
Pacientul va trebui s scoat proteza dentar, amovibil pe durata examinrii, va purta o masc
pentru conectarea la sursa de oxigen i pulsoximetru pentru urmrirea SpO2 i alurii ventriculare.
Se prefer anestezia loco-regional cu xilin 2 i 10 % n 2 timpi: timpul 1, orofaringian i timpul 2,
laringian, dup ce n prealabil ne-am asigurat c pacientul nu dezvolt reacii alergice.
Indicaiile fibrobronhoscopiei:
Fibrobronhoscopia este indicat fie pentru precizarea diagnosticului pneumologic, fie pentru
tratamentul pe cale endoscopic al anumitor boli pulmonare.
Indicaii diagnostice:
- n cadul unor manifestri clinice care nu pot fi explicate prin invesigaiile de rutin (examen clinic,
radiologic, explorri funcionale):
- Evaluarea etiologiei tusei cronice, a wheezingului localizat, a dispneei, a stridorului i uneori a
durerii toracice neexplicate,
- evaluarea hemoptiziei de cauza neprecizata,
- evaluarea fumtorilor peste 40 de ani.
- anomalii pe radigrafia pulmonar:
- mase solide localizate n special cetrohilar,
- infiltrate pulmonare persistente sau recidivante,
- proces de condensare pneumonic, trenant sau recurrent pe acelai teritoriu pulmonar,

19

- atelectazie,
- largire de mediastin, ascensionare de diafragm,
- pleurezie suspect secundar neoplaziei pulmonare,
- imagini hidroaerice (abces pulmonar) suspect retrostenotice,
- hil pulmonar crescut dimensional,
- diagnostic i stadializare a neoplasmului bronhopulmonar.
- suspiciunea de corpi strini endobronici,
- arsura termic sau chimic: evaluarea larigelui i a cilor aeriene la pacienii cu inhalare de fum
toxic, arsuri respiratorii,
- aspiraii sau traumatisme la acest nivel,
- traumatism toracic,
- paralizie diafragmatic,
- disfonie-paralizie de corzi vocale,
- citologie sput cu prezena de celule atipice,
- suspiciune de stenoze, stricturi sau tumori traheale care nu se vizualizeaz pe radiografia
pulmonar de fa,
- boli interstiiale pulmonare, hipertransparen pulmonar localizat,
cercetare,
- pentru recoltare de produse patologice pentru identificarea agenilor etiologici ai infeciilor
respiratorii prin examene bacteriologice, micologice, citologice, bioptice.

20

efectuarea ecografiei endobronice

Indicatii terapeutice:
- extracia de corpi strini inclavai la nivelul cilor aeriene,
- aspiraia de secreii mucoase, purulente,
- lavajul terapeutic la proteinozelor alveolare,
- instilarea local a medicaiei recomandate,
- aspiraia de mucoas traheo-bronica necrozat,
-tratamentul conservator al fistulelor gangliobronice din tuberculoz sau fistulelor bronice post
rezecii,
- rezecie paleativ tumorilor bronhopulmonare endoluminale de obicei benigne,
- asistenta pacientului intubat,
Contraindicaii:
Contraindicatii absolute:
- absenta consimmntului informat,
-vrsta foarte naintat,
- status cardiovascular sau respirator instabil,
-insuficiena respiratorie sever,
-infarct miocardic recent, sub 3 luni,
-anevrism de aort de mari dimensiuni,

21

-alergii la substanele anestezice,

-trombocitopenie sever,
-astm bronic n criz,
Contraindicaii relative:
-pacient necooperant,
-pacient caectic,
- debilitat sau malnutrit,
-angina pectoral instabil,
-astm bronic controlat sau parial controlat,
-uremie,
-diateze hemoragice severe(trombocitopenii),
-hemoptizia masiv,
-comiialitatea.
Situaii clinice cu risc crescut pentru bronhoscopie:
-pacient necooperant cu team excesiv fa de investigaie,
-insuficiena respiratorie cu hipoxemie moderat i sever i orice grad de hipercapnie,
-uremia i hipertensiunea pulmonar cu risc crescut de hemoragie,
-abcesul pulmonar cu risc de diseminare a secreiilor purulente,
-sindromul de ven cav superioar cu risc de edem laringian sau hemoptizii,

22

-imunodepresie cu risc de infecie,

-diateze hemoragice i trombocite sub 50 000/mm3.
Incidente ce pot apare n timpul examinrii:
-leziuni ale mucoasei orofaringiene, a laringelui i mucoasei bronice printr-o manevrare brutal a
fibrobronhoscopului determinnd epistaxis sau hemoptizii, rupture de dini, crearea de false ci, etc.
Complicatii
- epistaxis la abordul nasal,
- spasm laringian sau bronic,
- hipoxemie,
- aritmii sau crize anginoase,
- sngerare dup biopsie,
- diseminare a infeciei endobronic sau la nivel sistemic (se va face profilaxie antibiotic

la

pacienii cu risc de endocardit),

- pneumotoraxul n cazul biopsiei transbronice ,
- infecii nozocomiale cu pneumonii post fibroscopie datorat dezinfeciei incorecte a aparatelor,
- accidente ischemice cerebrale tranzitorii,
- reactii vasovagale.
Mortalitatea n bronhoscopie, n studiile internaionale, arat a fi cuprinse ntre 0,01-0,02 % prin
infarct miocardic acut, stop cardiac, hemoptizie masiv, bronhospasm sever, pneumotorax sau
pneumomediastin, hipoxemie sever.

23

Metode de recoltare de produse patologice prin fibrobronhoscopie :

Aspirat bronic
Lavaj bronhoalveolar
Biopsie bronic
Brosaj bronic-examen citologic
Investigaiile care se pot efectua din produsele patologice recoltate sunt : examene citologice,
examene bacteriologice pentru flora microbian, micotic, micobacterii i examen histolatologic al
produsului de biopsie.
Aspecte endoscopice specifice celor mai frecvente afectiuni:
La fibrobronhoscopie se inspecteaz lumenul traheobronic, aspectul mucoasei, aspectul pintenilor,
motricitatea i sensibilitatea bronic. In mod normal, mucoasa este de culoare roz-portocalie, la
nivelul traheei i broniilor primitive se observ inele cartilaginoase incomplete albe sidefii iar n
poriunea posterioar se vizualizeaz partea membranoas care protuzioneaz n lumen n timpul
tusei. In mod normal lumenele bronice sunt libere, scad ca dimensiune n distal i pierd inelele
cartilaginoase.
Aspecte endoscopice particulare:
n bolile inflamatorii (bronite, infecii bronice) apare congestie, edem cu mucoas de culoare roie
aprins cu vascularizaie accentuat cu pinteni lii, cu pierderea contururilor cartilagiilor bronice.
Secreiile sunt crescute cantitativ i pot avea aspect seros sau purulent, uneori formnd dopuri
mucoase ce se aspir cu dificultate.
n modificrile cronice (ex.bronita cronic) pot aparea diverticuloza bronic, benzi fibroase, pete
de antarcoz (plci negre lucioase - ce apar la marii fumtori sau la mineri), modificri de
dischinezie bronic (bombarea n lumen n timpul tusei a poriunii membranoase posterioare).

24

Tumori maligne: determin modificarea anatomiei normale prin modificari ale lumenului bronic,
prin infiltrarea peretelui bronic cu deformare local sau ulceraii de mucoas sau prin burjoni
tumorali. Acetia au baz de implantare de obicei larg, cu suprafaa liber neted, boselat sau
polilobat, frecvent intens vascularizat cu sau fr depozite necrotice, cu sau fr compresiune
extrinsec determinat de regul de adenopatiile secundare.
Tuberculoza pulmonar asociaz leziuni inflamatorii (edem, roaa, hipersecreie) sau granuloame cu
sau fr ulceraii la nivelul broniilor. In forma primar de tuberculoz se asociaz compresiuni
extrinseci de origine ganglionar, granuloame pseudotumorale cu sau fr vizualizarea fistulei
gangliobronice. Vindecarea se produce de obicei cu cicatrici fibroase, stenoze strnse, care sunt
descoperite la distan fie datorit complicaiilor, fie ntmpltor.
Corpii straini: pot fi vizibili n cmpul bronhoscopului sau pot fi acoperii de inflamaie local cu
granulaii vegetante , sngerare spontan la atingerea cu aparatul, secreii purulente prin infecie
retrostenotic. Deoarece frecvent mimeaza procese tumorale, aspectele bronhoscopice pot conduce
la un diagnostic eronat n special n cazul corpilor strini vechi.
Sterilizarea aparaturii:
Exist protocoale de dezinfecie i sterilizare care trebuiesc respectate pentru a preveni infeciile
nozocomiale. Dupa utilizare, bronhoscopul se spal i se cltete cu soluie de curire sau detergent.
Dezinfectia se face la rece prin scufundarea n soluie dezinfectant care este aspirat i n
interiorul canalelor de lucru. Cltirea se face cu ser fiziologic sau apa steril. Curarea se poate face
manual sau automat cu maini speciale de splare, avantajul celor din urm fiind acela de a face un
control al etaneitii aparatelor i o confirmare scris a efecturii sterilizrii.
In concluzie investigaia bronhoscopic ocup un loc central printre investigaiile paraclinice n
pneumologie.
II.3. SPIROMETRIA
Tehnica si recomandari generale:
-

Necesita o buna cooperare din partea bolnavului pentru obtinerea unor rezultate fiabile;

25

Se efectueaza la un interval oarecare de timp dupa masa si dupa cateva ore de la fumatul unei
tigari(la fumatori);

Bolnavul este asezat in pozitie comoda; se scot protezele dentare;

Se noteaza datele demografice ale pacientului: sex, varsta, inaltime, greutate;

Pacientul preia in mana tubul si introduce piesa bucala in gura, cu buzele strans lipite pe piesa
astfel incat aerul sa nu iasa pe langa piesa bucala; pacientul respira linistit la volumul curent de
3-4ori;

La comanda va inspira adanc (maximal) din aerul atmosferic si tot la comanda expira maxim si
fortat (expirograma fortata) 5-6 secunde;

Manevra se repeta de 3 ori (aparatul retine proba cea mai buna);

Valorile obtinute vor fi raportate la valori de referinta obtinute pe grupuri mari de populatie sau
fata de cele mai bune valori obtinute la persoana investigata.

Efectund o simpl spirometrie cu determinarea volumelor i debitelor respiratorii se poate susine

diagnosticul de:

disfuncie ventilatorie de tip obstructiv,

restrictiv

sau mixt (tabelul 1):

Tabel 1. Disfunciile ventilatorii

Disf. Ventilatorie

Obstructiv

CV

N sau uor

VEMS

Restrictiv

proporional cu CV

VEMS/CV x 100

26

Mixt