Sunteți pe pagina 1din 17

Caz clinic

Pacienta Mihailova Alexandra

Anamneza
1.Date generale:
Vrsta 72 ani
Pensionar
Domiciliu s. Peticeni, r. Clrai
Data internrii 22.06.2015
Data externrii 27.06.2015

2. Acuzele bolnavei:
Pacienta acuz la ameeli, periodic palpitaii,
dispnee la efort moderat, edeme gambiene,
dureri n membrele inferioare la nivelul
gambelor, dureri n membrele superioare de la
nivelul art. Cotului, dureri surde n
hipocondrul drept, balonri.

3. Istoricul actualei boli:


Pacienta se consider bolnav din anul 2012
cnd pentru prima dat a fost depistat
patologia glandei tiroide, n cadrul Institutului
de cardiologie. A urmat tratament cu
Mercazolin. Ulterior a fost internat n SCR n
secia endocrinologie unde a fost modificat
tactica terapeutic, astfel pacienta
administreaz regulat Tirozoli cte 30 mg/zi.
Prin act de autoadresare se interneaz n secia
terapie nr.1 a SCM Nr.1.

4. Istoricul vieii bolnavei:


a)Date biografice
S-a nscut n r. Clrai ntr-o familie de muncitori. A crescut
i s-a dezvoltat conform vrstei.
b) condiii de munc
Lucreaz periodic n cmp
c)Deprinderi duntoare
Fumat, alcool, exces de cafea, ceai tare etc.-neag
d) Antecedente personale patologice
Hepatita viral B- diagnosticat n 2012
Boli sexual transmisibile, infecioase i parazitare- neag
Contact cu bolnavi de tbc sau tbc suportat- neag
A suportat n 2003 intervenie chirurgical de
apendiciectomie i miomectomie.
Altele- HTA gr.II diagnosticat n 2012

e) Antecedente eredo-colaterale
Prinii- decedai, nu se cunoate cauza. Copiii
i nepoii- sntoi
f) Anamneza de asigurare
n ultimele 12 luni a fost internat n SCR,
periodic face vizite la endocrinologul din raion
( se afl la eviden la endocrinolog).

Starea prezent a bolnavei


1. Inspecia general
Starea general a bolnavei de gravitate medie
Starea de contiin clar.Poziia activ.
Expresia feei- prezent exoftalmia. Tipul
constituional- normostenic. IMC-27,0(timp
de un an a slbit 10kg).
Tegumentele curate, de culoare pal.T
corporal-36,5 grade.Pezent staza venelor
membrelor inferioare.
Pielea catifelat, fin. Prul cu luciul pstrat,
unghiile-onicoliz.
esutul celuloadipos dezvoltat satisfctor,
grosimea plicii- 2 cm.

Capul este proporional, puncte dureroase nu se


determin.Gtul este proporional
Se de termin vizual i palpator glanda tiroid.
Conform OMS- gr.II
Pulsaii patologice nu se determin.
Ganglionii limfatici- fr particulariti
patologice.
Muchii sunt dezvoltai satisfctor, tonusul
este moderat, puterea muscular
satisfctoare, senzaii dureroase moderate la
nivelul gambelor.
esutul osos- oasele sunt proporionale,
percutor senzaii dureroase moderate la
nivelul gambelor..n articulaii mobilitate

2. Sistemul respirator-fr particulariti


patologice:
FR-19/min, auscultativ n pulmoni murmur
vezicular.
3. Sistemul cardiovascular
TA-130/80, FCC- 90, Ps- 82
Zgomotele cardiace aritmice, clare
4.Sistemul digestiv
Limba umed, curat.
La inspecie la nivelul regiunii inghinale
dreapt se determin o cicatrice
postoperatorie.
Abdomenul de form obinuit. Palpator sensibil

5. Sistemul uro-genital- fr particulariti


patologice.
6. Sistemul endocrin
Se determin exoftalm i mrirea n dimensiuni
att vizual ct i palpator a glandei tiroide

Investigaii efectuate:
Hemoleucograma-22.06.15- Hb-120; Er-4,0; IC-o,95;
Ht-0,37; Trombocite- 298; Leucocite- 6,2;
Nesegmentate-1; Segmentate-55; Limfocite- 23;
Monocite 15; Celule plasmatice- 1; VSH-38
Analiza biochimic a sngelui- 22.06.2015- Uree7,2; Creatinina- 73; Bilirubina total- 10,5; Bilirubina
liber- 10,5; Glucoza-4,7; ALAT- 20; ASAT-28;
Colesterol total-4,3; Trigliceride 0,70; K-5,1; Na-146;
Ca-2,3; Cl-108; Fibrinogen-4,o; Protrombina-90 %.
Examenul sumar al urinei- 23.6.2015 reacia
acid, transparent, Glucoza i proteine-negativ,
Epiteliul plat- puin n c/v, Leucocite-1-3 c/v, Oxalaiunici.

ECG- Fibrilaie atrial cu FCC 70-120/min.AECintermediar. Semne de hipertrofie a


ventricolului stng.
USG org. Abd.- Schimbri difuze n ficat i
pancreas. Deformarea vezicii biliare.
USG glandei tiroide- Hipertrofie pronunat a
glandei tiroide cu micromacronoduli n
structur, rspndii difuz i zone de
lichefiere.
Ecocardiografia- Induraia pereilor Ao
ascendente i ngroarea moderat la vrf a
VAo cu deschidere suficient. Dilatarea
moderat a cavitii AS, AD. Funcia de pomp
a inimi este sczut pe fon disritmiei.

Duplex scanarea sistemului venos al


membrelor inferioare:
Membrul inferior drept:
Insuficien valvular se determin la VFC de 23 sec
Jonciunea safeno-femural este (d-11-12 mm)
incompetent.
Vena safena magna este incompetent la
nivelul coapsei, reflux moderat la nivelul
gambei
n 1/3 superioar a gambei- de la trunchiul
superior deriv 1-2 tribulare de 4-7 mm cu
traiect sinuos i pachete varicoase.
Venele profunde dilatate nu se determin.

Membrul inferior stng:


Insuficien valvular se determin la nivelul
VFCde 2-4 sec.
Jonciunea safeno-femural (d-12-14mm)
incompetent.
Vena safena magna este incompetent la
nivelul copsei ct i la nivelul gambei
n 1/3 inferioar a coapsei la hotar cu 1/3
superioar a gambei de la trunchiul safenian
deriv o tribular de 10-16 mm cu traiect
sinuos i pachete varicoase.
n 1/3 superioar i medie a gambei de la
trunchiul safenian deriv 1-2 tribulare de 8-14
mm cu traiect sinuos i pachete varicoase.

Venele profunde se determin dilatate: 1/3


medie a gambei suprafaa medial, se
determin un perforant de 6,5 mm.
Sistemul arterial- permiabil cu flux magistral
aritmic pe fon de tahiaritmie ( fibrilaie
atrial? ), pstrat la toate nivelele.

Diagnostic:
Cardiomiopatie mixt ( ischemic, tireotoxic).
Fibrilaie atrial tahisistolic. Insuficien
cardiac cronic III (NYHA). Gu difuz toxic
gr. IV . Tireotoxicoz forma grav. Hepatit
cronic viral B, activitate minim.
Encefalopatie mixt gr.I. Boal varicoas a
membrelor inferioare. Insuficien venoas
cronic.

Tratament:
Sol.NaCl 0,9 % - 200 ml + Kl 4% - 10 ml i/v n
perfuzie.
Sol. Furosemid 4, 0 ml i/v
Tab. Metoprolol 50 mg x 2 ori
Tab. Tirazol 800 1o mg; 1400 1o mg; 1900 5 mg
Tab. Amithrypthyllin 0,25 mg seara
Tab. Aspirini 0,5 pastil