Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

6.2.

CAZ II PLAN DE NURSING

Grila de culegere a datelor

Surse de informare:
- dosarul pacientului
- echipa de susinere, familia i aparintorii
- echipa de ngrijire, medicul i asistenta de salon.
Date de identificare:
- Nume i prenume: G.I.
- Vrsta: 8 luni
- Sexul: masculin
- Domiciliul: Segarcea, jud. Dolj
- Data naterii: 05.07.2013
- Naionalitatea: romn
- Religia: cretin-ortodox
Elemente fizice:
- Greutatea la natere: 2900 g
- Grupa sanguin: AB IV
- Stare alergic: nu prezint alergie
- nlimea: 67 cm
- Greutatea: 8200 g
Data internrii: 15.03.2014
Data externrii: 20.03.2014
Zile de spitalizare: 5 zile
Diagnosticul de trimitere: IACRS
Diagnosticul la internare: IACRS, anemie carenial.
Diagnosticul la 72 de ore: IACRS, anemie carenial feripriv, rahitism
carenial vitamino D rezistent.
Diagnostic la externare: Rahitism carenial vitamino D rezistent, anemie
carenial feripriv.
Motivele internrii:
- Modificri osoase;
- Somnolen;
ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 97

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

- Refuz alimentaia;
- Obstrucie nazal;
- Paloare tegumentar.
Anamneza
Antecedente heredo-colaterale: - fr importan.
Antecedente personale fiziologice: - al doilea copil, nscut la termen, cu
greutatea de 2900 gr, scorul Apgar nu poate fi precizat, alimentat natural
i n prezent, diversificat incorect la 5 luni.
Vitamina D administrat inconstant.
Vaccinat (afirmativ) conform vrstei, ultimul vaccin la 8 luni.
Antecedente personale patologice: 3 episoade de IACRS tratate
ambulatoriu.
Condiii de via: precare.
Istoricul bolii:
Mama afirm c de circa 3 zile copilul prezint somnolen, obstrucie nazal,
copilul este palid i refuz alimentaia. Se prezint la medicul specialist i se
recomand internare pentru investigaii i precizare de diagnostic.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme
Stare general: alterat.
Stare de nutriie: deficitar.
Tegumente i mucoase: palide dar curate.
esut celular subcutanat: slab reprezentat.
Sistem ganglionar: periferic i palpabil.
Sistem muscular: normoton, normokinetic.
Sistem osteo-articular: torace evazat la baze, bose frontale i parietale
proeminente, articulaii mobile.
Aparat respirator: obstrucie nazal, AMR egal transmis bilateral, murmur
vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonar prezent
stetacustic, nu se ascult raluri.
Aparat cardio-respirator: normotensiv, zgomote cardiace n limite
normale, arie precordial de aspect normal, aria matiti
cardiace n limite normale, oc apexian n sp. IV i.c. stg. pe
I.M.C., A.V.-90 b/min.

ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 98

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

Aparat digestiv: faringe moderat congestionat, abdomen suplu, nedureros la
palpare, mobil cu respiraia, ficat cu marginea inferioar la 2
cm sub recordul costal.
Aparat urogenital: rinichi nepalpabili, miciuni fiziologice.
S.N.C.: fr semn de iritaie meningeal.
Anamneza asistentei medicale
Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale:
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: - alterat:
- torace unor evazat la baz, turtit lateral, bose frontale i parietale
proeminente;
- obstrucie nazal manifestat prin secreii seromucoase i evideniat prin
cornaj i respiraie oral;
- nu prezint zgomote respiratorii;
- tegumente palide, uscate, calde, artere periferice pulsatile;
- tiraj intercostal;
- raluri sibilante i subcrepitante;
- dispnee de tip bradipneic din cauza diminurii mobilitii cutiei toracice i
a secreiilor nazale;
- Respiraia = 35 r/min;
- Alura ventricular = 90 b/min;
- Pulsul = 100 p/min;
- Tensiunea arterial = 60/40 mm Hg.
2. Nevoia de a bea i a mnca: - alterat
- mucoasa bucal roz i umed, limba roz;
- la 8 luni sugarul ar trebui s prezinte 2 incisivi mediani inferiori i 2 incisivi
mediani superiori;
- la examinarea cavitii bucale se observ numai 2 incisivi mediani inferiori;
aceste mici ntrzieri n apariia dinilor se datoreaz rahitismului;
- reflexul de supt i de deglutiie sunt prezente;
- abdomenul mrit n volum, sugarul prezentnd o hipotonie a peretelui
abdominal;
- culoarea palid a tegumentelor sugereaz o anemie carenial;
- alimentaie inadecvat prin deficit din cauza inapetenei i a unor greeli n
alegerea i prepararea alimentelor manifestat prin consum redus de
alimente, tegumente palide i uscate, greutate care nu este n concordan cu
vrsta;
ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 99

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

- mesele sunt n numr de 4 pe zi (orele 800; 1200; 1700; 2100);
- sugarul este alimentat i n prezent la sn, diversificarea s- a fcut incorect
de la 5 luni;
- n prezent alimentele care compun alimentaia sugarului sunt: supe de
legume, carnea de pui, brnza de vac proaspt i finoasele cu lapte;
- mama nu i administreaz zilnic suc de fructe i zeam de legume;
- alimentele se administreaz n cea mai mare parte cu biberonul;
- se constat c alimentaia copilului nu este bogat n vitamine i calciu;
- dac la natere sugarul avea 2900 g, n prezent la 8 luni are 8200 g (greutate
sub normal);
3. Nevoia de a elimina: - nealterat
- sugarul nu folosete olia ci chiloei din scutec triunghiular;
- sugarul prezint miciuni fiziologice: 34/zi, 900 ml/24h, fr dificultate,
fr dureri n timpul emisiei, fr retenie urinar. Aspect normal, clar,
transparent;
- urina are o culoare galben deschis i este clar, cu miros caracteristic (de
bulion);
- diureza 500 ml;
- tranzit intestinal normal, 23 scaune/zi;
- scaunul este de culoare brun, cu miros caracteristic;
- nu prezint vrsturi, diaree, constipaii, meteorism abdominal.
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: - alterat
- deformri la nivelul cutiei craniene: turtirea regiunii occipitale i
proeminena oaselor frontale i parietale;
- frontanela anterioar este larg deschis;
- torace uor evazat la baz, turtit lateral, cu sternul proeminent i cu multiple
nodoziti costale;
- se observ o uoar lire a extremitilor distale ale antebraelor, denumite
brri rahitice;
- la nivelul membrelor inferioare se observ c genunchii sunt deprtai de
gleznele apropiate: picioare n parantez;
- la nivelul sistemului muscular se observ o hipotonie muscular care duce la
o ntrziere n susinerea corpului, a vederii, a ridicrii n picioare;
- micare greoaie, obosete foarte repede, este agitat tot timpul;
- la aceast vrst, 8 luni, sugarul ar trebui s mearg n patru labe s se ridice
singur n picioare sprijinnduse de marginea patului;
- n prezent sugarul st n poziie eznd numai sprijinit de perne;

ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 100

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

- am oferit jucrii colorate i am observat c acesta le prinde cu vrful
primelor trei degete pe cele mici, iar pe celelalte le ridic i le las jos cu
uurin;
- prezint un mare interes pentru micare deoarece, pus n picioare i sprijinit,
are tendina s mearg.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni: - nealterat
- datorit anemiei i obstruciei nazale, manifestat prin apatie, insomnie i
agitaie nocturn;
- mama afirm c sugarul prezint uneori o stare de agitaie, sperieturi la cel
mai mic zgomot, tresriri n timpul somnului;
- n timpul somnului sugarul transpir la cap;
- sugarul doarme aproximativ 15 ore, dintre care 34 ore n timpul zilei i
restul n timpul nopii;
- mama afirm c sugarul are o camer curat, uscat, luminoas pe care o
ocup mpreun cu mama;
- temperatura camerei este de 20C, aerisire natural;
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: - alterat
- copilul este mbrcat i dezbrcat de ctre mama sa;
- mbrcmintea copilului nu este n concordan cu vrsta, anotimpul i talia
sugarului;
- copilul este schimbat cnd prezint lenjeria de corp murdar.
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: - nealterat
- temperatura sugarului este la nivel rectal de 37,5C;
- tegumente palide, cldue;
- temperatura mediului ambient 2022C;
- transpiraii minime.
8. Nevoia de a fi curat i ngrijit: - nealterat
- pacientul prezint tegumente i mucoase curate i integre;
- pielea este curat, ngrijit, fr leziuni, normal pigmentat;
- mama face toaleta parial a regiunii perianale de cte ori este nevoie,
copilul este schimbat de scutece;
- mama folosete pentru copil scutec triunghiular de bumbac.

ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 101

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

9. Nevoia de a evita pericolele: - alterat
- rezistena sugarului la infecii este mic, n antecedente prezentnd diverse
infecii la nivelul cilor respiratorii superioare i la nivelul aparatului
digestiv;
- mama nu s-a ocupat de clirea organismului sugarului i ntrirea rezistenei
lui la infecii, clirea care se realizeaz prin utilizarea factorilor naturali de
mediu: aer, soare, ap, la care se adaug exerciiile fizice i masajul;
- mama nu s-a preocupat de prevenirea mbolnvirilor sugarului printr-o
alimentaie corect cantitativ i calitativ i mai ales igienic, prin bi zilnice
de curenie i folosirea de mbrcminte curat;
- vaccinrile sugarului sunt n conformitate cu calendarul de vaccinri stabilit
de Ministerul Sntii.
10. Nevoia de a comunica: - nealterat
- sugarul prezint integritate morfofuncional a organelor de sim: acuitate
auditiv i vizual, sensibilitate tactil, sensibilitate gustativ i a mirosului;
- sugarul pronun clar silabe izolate sau repetate: pa, papa, ma, mama;
- sugarul exprim bucurie cnd i se vorbete frumos i i se cnt i plnge
cnd este certat;
- atrage atenia adulilor prin gesturi, ipete, tuse;
- nelege interdicia i oprete un act la ordin;
- nu rspunde la solicitri i nu este cooperant cnd i se cere s ntind mna
sau piciorul pentru mbrcat.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori: - nealterat
- mama afirm c sugarul este botezat n religia ortodox;
- mama particip la slujbele bisericeti i are ncredere c Dumnezeu o va
ajuta s treac cu bine peste aceast stare de boal a copilului.
12. Nevoia de a fi util: - nealterat
- mama afirm c dorete ca sugarul s revin ct mai repede n mijlocul
familiei, alturi de prinii care l iubesc i s aib n continuare o grij mare
pentru creterea i dezvoltarea armonioas a copilului;
- mama a neles c pstrarea sntii copilului depinde nu numai de
alimentaie, dar i de ngrijirile ce i se acord la domiciliu i de condiiile de
via ce i se creeaz.
13. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea: - alterat
- mama nu are suficiente informaii privind ngrijirile corecte ce se acord
unui sugar;
ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 102

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

- mama este interesat s cunoasc ct mai multe lucruri despre boala
copilului su, este activ i dornic s participe alturi de asistent la toate
activitile de ngrijire a sugarului;
- mama afirm c vrea s afle care sunt msurile i mijloacele simple de
prevenire a mbolnvirii sugarului.
14. Nevoia de a se recrea: - nealterat
- mama afirm c se joac cu sugarul, i vorbete, i ofer jucrii i i face
jocuri potrivite vrstei dar fr s-l rsfee;
- am observat c sugarul prezint interes pentru jucriile moi i viu colorate i
cum ncearc s gseasc o jucrie ascuns;
- sugarul are o figur vesel cnd i se cnt i cnd este antrenat n jocul cucu, bau.
Interpretarea datelor - Nevoi afectate
Probleme de ngrijire:
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:
- dificultate de a respira datorit obstruciei nazale manifestat prin secreii
sero-mucoase i evideniat prin cornaj i respiraie oral.
2. Nevoia de a bea i a mnca:
- dificultatea de a mnca datorit anemiei i IACRS-ului manifestat prin
inapeten i refuzul alimentaiei.
3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur:
- postur inadecvat vrstei din cauza unor defecte de structur osoas i
hipotoniei musculare manifestat prin deformri ale oaselor craniului,
toracelui, membrelor i o dezvoltare psihomotorie ntrziat fa de vrsta
biologic.
4. Nevoia de a dormi, a se odihni:
- dificultate de a dormi datorit anemiei i obstruciei nazale manifestat prin
apatie, insomnie i agitaie nocturn.
5. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea:
- dificultatea de a pstra sntatea copilului datorit gradului cultural redus al
mamei manifestat prin prezena anemiei i a rahitismului carenial avansat
al copilului.
ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 103

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

Posibiliti de evoluie:
Stabilizare, ameliorare: da, prin regim corect igienodietetic.
Vindecare: da, prin tratament corect cu vitamina D2 sau D3.
Agravare: da, prin complicaii:
- infecii respiratorii;
- hipocalcemie care produce manifestri convulsivante i alte manifestri
de tetanie;
- spasmofilia;
- tulburri gastrointestinale cronice;
- anemia, obinuit prin aport insuficient de fier;
Deces: nu.
Obiective de ngrijire:
Obiective globale:
- asigurarea condiiilor de mediu corespunztoare pentru ca sugarul s se
acomodeze ct se poate de bine n mediu spitalicesc;
- asigurarea ngrijirilor cu caracter general pentru vindecarea sugarului cu
rahitism;
- sugarul s revin la un nivel optim de sntate;
- educaia sanitar a mamei privind regimul de via al copilului cu rahitism.
Obiective intermediare:
- mama s neleag importana examenelor clinice i de laborator pentru
stabilirea diagnosticului;
- mama s aib ncredere n echipa mdical;
- mama s neleag cum trebuie alimentat i ngrijit sugarul pentru prevenirea
infeciilor i a complicaiilor legate de afeciunea copilului.
Obiective specifice:
- sugarul s respire liber, uor pe nas;
- sugarul s fie echilibrat nutriional i hidroelectrolitic;
- sugarul s creasc n greutate;
- asigurarea unei alimentaii corespunztoare vrstei innd cont de tolerana
digestiv a sugarului;
- recuperarea deficienelor psihomotorii;

ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 104

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

EPICRIZA
Copilul n vrst de 8 luni a fost internat n Secia de Pediatriea Spitalului de
Urgen din Craiova pentru urmtoarele motive:
- obstrucie nazal;
- somnolen;
- paloare tegumentar;
- hipotonie muscular;
- ntrziere n dezvoltarea motorie;
- modificri osoase la nivelul membrelor superioare i inferioare.
Analizele de laborator au fost n limite normale, rezultatul exudatului
faringian negativ, dar examenul radiologic a evideniat modificri ale oaselor lungi
(plantotibial n form de cup, cu marginile regulate, uor franjurate, intraarticular,
nucleu osos prezent osificat).
Sugarul a primit tratament cu DNF, Berlocid, Paxeladine, vitamina C,
vitamina D2, calciu gluconic, vitamina B1 i vitamina B6.
Se externeaz cu stare general bun i cu urmtoarele recomandri:
- alimentaie bogat n vitamine i calciu;
- evitarea frigului;
- tratament conform reetei;
- control medical n policlinic.

ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 105