Sunteți pe pagina 1din 11

Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Clinica Boli infecioase la copii


ef clinic: d.m., conf. univ. Galina Rusu
Conductorul grupei: conf. univ. Juravliov Tatiana

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC


Mancus Anastasia, 6 ani
Diagnosticul clinic: Salmoneloza enteritidis,forma gastroenterocolitica,medie.
complicatii:Encefalopatie toxiinfectioasa gr.I.

Studentul Curator:
Niculita Adriana,gr.M1021

Chiinu 2015

DATE GENERALE
Numele, prenumele: Mancus Anastasia
Data i anul naterii: 16.04.09
Vrsta: 6 ani
Domiciliu: or. Chiinau, sectorul Botanica,str.Cuza Voda,35-49.
Data internrii: 28.09.2015 , ora 00:30
Diagnosticul de trimitere: IRVA.Rinofaringotonzilita acuta.Gastroenterocolita
acuta.
Diagnosticul de internare: Gastroenterocolit acut.Encefalopatie toxiinfectioasa
gr.I.
Diagnosticul clinic: Salmoneloza enteritidis,forma gastroenterocolitica,medie.
Encefalopatie toxiinfectioasa gr.I.

ANAMNEZA
ACUZE LA INTERNARE
Sdr.toxic:
-Febra 40 C
-Slabiciune generala
-Pofta de mincare scazuta
-Cefalee
-Vertij
Sdr.gastroenterocolitic:
-greata
-voma-3 ori.
-dureri abdominale in regiunea parombelicala si epigastrica.
-scaun lichid,abundent,cu miros fetid,mucus-1 data.
-tenesme.
ISTORICUL BOLII
Copilul se consider bolnav din 26.09.15.
Debutul bolii a fost acut, pe la orele 16:30, cnd au aprut primele semne clinice
exprimate prin grea i vom. A doua zi a aparut si febra care spre seara a ajuns pina la
40,0 C. Parintii au solicitat Asistenta Medicala de Urgenta,unde ia fost administrat sol.
Litica:Analgin 0,6ml/Dimidrol 0,6ml. Copilul a fost examinat de ctre medicul de
urgen care a stabilit diagnosticul preventiv IRVA.Rinofaringotonzilita
acuta.Gastroenterocolita acuta..
La ora 00:30 copilul a fost internat n IMSP SCM BCC pentru aprecierea diagnosticului
i acordarea nemijlocit a ajutorului medical necesar.

ANAMNEZA EPIDEMIOLOGIC
In familie mama sta internata la spitalul de boli infectioase la maturi Toma
ciorba cu diagnosticul de Salmoneloza enteriditis.In ajunul aparitiei acuzelor susnumite,parintii afirma ca au mincat cartofi prajiti cu crenvusti.
ISTORICUL VIEII
Date despre perioada perinatal.
Pacienta este nscut de la sarcina I, naterea I.
Evoluia sarcinii: toxicoz n I semestru de sarcin ( grea, vom).
n timpul sarcinii mama n-a avut patologii , alimentaia a fost satisfctoare, ea n-a
utilizat medicamente.
Evolutia naterii: a avut loc la 34 sptmni, pe cale natural, fr complicaii.
Perioada neonatal:
- masa copilului 3,200 kg, talia 50 cm.
- a ipat deodat.
- icterul neonatal absent .
- a fost aplicat la sn imediat dup natere.
Dezvoltarea fizic i neuropsihic conform vrstei.
Alimentaia copilului.
Copilul a fost alimentat de la natere cu lapte matern timp de 1 an si 2 luni, de la vrsta
de 6 luni alimentaia diversificat.
Vaccinoprofilaxia.
Vaccinarea a fost efectuat conform calendarului de vaccinare.
Antecedente personale.
Pe parcursul vieii copilul a suportat o pneumonie.
Alte boli infecioase acute (rujeola, difteria) i cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza,
hepatita viral) mama copilului neag. Pacientul n-a fost n contact cu bolnavi de
maladii infecioase, tuberculoz sau boli venerice.
Anamneza alergologic.
Bolnava are alergie la penicilina,suport bine vaccinele, serurile, produsele alimentare.
Urticaria sau alte apariii pe piele, prurit cutanat, acces de astm nu a avut. Contactul cu
diferite substane chimice, nepturi de insecte bolnava le suport bine. n perioada de
nflorire a anumitor tipuri de plante starea bolnavului nu se schimb.
Antecedente eredo-colaterale.
n familia copilului i la rudele de snge nu exist boli cu caracter familial i ereditar.

Condiiile de via.
Familia locuiete n apartament. Condiiile necesare pentru creterea i dezvoltarea
normal a copilului snt respectate conform cerinelor i normelor impuse uscat,
luminos.
n apartament locuiesc 3 persoane: prinii i copilul.
Copilul frecventeaz gradinia.
Alimentaia 3 mese principale pe zi i o gustare.

EXAMENUL CLINIC
1. Inspecia general:
Starea general a copilului grav.
Contina clar.
Poziia bolnavului pasiv.
Tip constituional normostenic.
Gradul de dezvoltare fizic corespunde vrstei .
Greutatea ponderala 24 kg.
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Culoarea palid; .
Mucoasele orofaringelui hiperemiate
Erupii, cicatrice nu s-au depistat ;
Descuamarea lipsete ;
Unghiile au o form obinuit cu lipsa dereglrilor trofice i de
aspect ;
Grosimea pliului cutanat n spaiul inghinal = 0,5 cm ;
esutul adipos subcutanat: este dezvoltat satisfctor.
Nu prezint edeme pe membrele superioare i inferioare.
Ganglionii limfatici submandibulari mariti,nedurerosi,0,7-0,8cm.
Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin apsare n regiunile
anterioare ale feei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide).
Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz patologic.
Venele nu sunt turgescente. Amigdalele palatine hipertrofiate gr.II,hiperemiate. Glanda
tiroid nu se palpeaz.
Muchii: grad scazut de dezvoltare, tonus scazut n membre.
Oasele: nu sunt prezente deformaii, nu sunt dureroase la apsare i percuie.
Articulaiile: configuraia neschimbat, lipsete edemul i hiperemia a esuturilor
ambiante.

2.Aparatul respirator
Acuzele:
Respiraie nazal liber. Accese de sufocare lipsesc. Tusea nu este prezent.
Inspecia:
Toracele astenic, spaiile intercostale tip respirator toracic. Respiraia 32/min.
Palpaia:
Elasticitatea toracelui neschimbat, fr puncte dureroase. Freamtul vocal n regiuni
simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele pri.
Auscultaia:
Deasupra esutului pulmonar se auscult respiratie aspr. Nu se determin modificri
patologice ale respiraiei: suflu tubar patologic, zgomote supraadugate ca
raluri,crepitaie, frotaii pleurale.

3.Aparatul cardiovascular
Acuze:
Nu prezint.
Inspecia:
Starea vaselor sangvine ale gtului: nu este pulsaie patologic a arterelor carotide,
venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.
Inspecia regiunii precordiale: bombare precordial- absent. ocul apexian nu e vizibil.
ocul cardiac lipsete.
Palpaia:
ocul apexian se palpeaz la nivelul spaiului intercostal IV , n afara de linia
medioclavicular stng;
Auscultaia:
n toate punctele de aucultaie zgomotele cardiace sunt ritmice,asurzite,cu o frecven
de 132bti/minut, fr modificri de natur patologic.
Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc. Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar
la auscultaie nu s-au determinat.

4. Aparatul digestiv
Acuzele:
Lipsa poftei de mncare, grea, vom-2 ori, scaun lichid de culoare galben-brun,cu
mucozitati,miros fetid,tenesme.
Inspecia:
Buzele sunt de culoare roz pal, fr erupii sau fisuri labiale. Cavitatea bucal este fr
modificri patologice, cu miros de aceton. Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz
pal, fr erupii patologice: afte, pete Filatov. Limba este umeda, sabural, crpturi
nu se observ. Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roz, fr ulceraii, depuneri.
Palpaia superficial:
Abdomenul este elastic, dolor la palpare,in zona epigastrica si paraombelicala.
Formaiuni tumorale sau infiltrate patologice nu s-a depistat. Sigmoidul normal, indolor.

Ficatul
Palparea ficatului marginea inferioar a ficatului este neted, elastic, rotund,
indolor, proiemin sub rebordul costal drept cu- 1,0 cm.
Splina
Nu se palpeaz.
Scaun
Lichid, abundent,cu mucozitati si miros fetid,de culoare galben-brun.

5. Aparatul urogenital:
Acuzele:
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Dureri n regiunea suprapubian - absente.
Inspecia:
Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edemul feei, sau a
membrelor inferioare lipsete.
Palpaia
Palparea vezicii urinare - nedureroas. Palparea vezicii urinare nu atest modificri
patologice bilateral.
Percuia:
Semnul de tapotament Giordano este negativ.
Miciunea:
Miciunea este liber, indolor. Tulburri de miciune ca: retenie, miciuni imperative,
incontenen de urin nu prezint. Tulburri de diurez nu-s.

6. Sistemul endocrin:
Acuzele : bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezint.
Inspecia: se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat. Dezvoltarea
fizic e complet. Acromegalia, faa n lun plin, exoftalmie absente.
Depigmentarea sau hiperpigmentarea lipsesc. Pilozitatea normotrichoz. Simptomele
Groefe, Moebius, Stelewagnegative.
Palpare: glanda tiroid nu se palpeaz.

7. Sistemul nervos:
Contiena: clar.
Poziia bolnavului pasiv.
Pofta de mncare: inapeten.
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine
exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.

Motilitatea este fr modificri patologice, conform vrstei. Relieful muscular fr


particulariti.
Semne de elongaie: negative.
Semnele meningiene: redoare occipital, Kernig, Brudzinski, Behterev sunt negative.

DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
Lund n considerare:
1.ACUZE LA INTERNARE
Sdr.toxic:
-Febra 40 C
-Slabiciune generala
-Pofta de mincare scazuta
-Cefalee
-Vertij
Sdr.gastroenterocolitic:
-greata
-voma-3 ori.
-dureri abdominale in regiunea paraombelicala si epigastrica.
-scaun lichid,abundent,cu miros fetid,mucus-1 data.
-tenesme.
2.ISTORICUL BOLII
Copilul se consider bolnav din 26.09.15.
Debutul bolii a fost acut, pe la orele 16:30, cnd au aprut primele semne clinice
exprimate prin grea i vom. A doua zi a aparut si febra care spre seara a ajuns pina la
40,0 C. Parintii au solititat Asistenta Medicala de Urgenta,unde ia fost administrat sol
litica Analgin 0,6ml/Dimidrol 0,6ml. Copilul a fost examinat de ctre medicul de
urgen care a stabilit diagnosticul preventiv IRVA.Rinofaringotonzilita
acuta.Gastroenterocolita acuta..
La ora 00:30 copilul a fost internat n IMSP SCM BCC pentru aprecierea diagnosticului
i acordarea nemijlocit a ajutorului medical necesar.
3.ANAMNEZA EPIDEMIOLOGIC
In familie - mama sta internata la spitalul de boli infectioase la maturi Toma Ciorba
cu diagnosticul de Salmoneloza enteriditis.In ajunul aparitiei acuzelor susnumite,parintii afirma ca au mincat cartofi prajiti cu crenvusti.
4. Datele examenului obiectiv:
Starea general a copilului grav. Poziia bolnavului pasiv.Temperatura corpului=
40 C. Tegumentele i mucoasele vizibile de culoare palid. Limba este umed, sabural.
Miros de aceton din cavitatea bucal. Abdomenul este elastic, dolor in zona epigastrica
si paraombelicala. Ficatul proiemin sub rebordul costal drept cu - 1,0 cm. Scaunul
lichid, abundent,cu mucozitati ,miros fetid, de culoare galbuie-brun.

Putem
stabili
diagnostic
prezumptiv:(dupa
anamneza
epidemiologica)Salmoneloza enteritidis.Forma gastroenterocolitica.

clinico-

Planul investigaiilor paraclinice:


1. Analiza general a sngelui
2. Analiza general a urinei
3. Analiza biochimic a sngelui
4. Analiza coprologic
5. Analiza maselor fecale la flora intestinal normal i patologic.
6.Reactia de hemaglutinare indirecta-Ac salmonela de grup 0.

REZULTATELE INVESTIGAIILOR PARACLINICE


1. Analiza general a sngelui (13.09.2013)
Hb 141 g/l;
Eritrocite 5,0x1012/l
I.C. 0,84;
Hematocritul 43,1%
Trombocite 274 -109 /l
Leucocite 14,5x109 /l
Neutrofile:
segmentate 80%
nesegmentate 7%
Limfocite 10%
Monocite 2%
VSH 8 mm/or
Concluzie: Leucocitoza moderata.
2. Analiza general a urinei (13.09.2013)
Cantitatea 60,0 ml;
Culoarea galben;
Transparena transparent;
Densitatea 1015 g/l;
Reacia acid;
Proteina 0 g/l;
Corpi cetonici negativi
Epiteliu plat 2-4 n c/v;
Leucocite 2-3 n c/v;
Eritrocite 0 n c/v;
Concluzie: Modificari nu sunt.

3. Analiza coprologic (17.09.2013)


Forma pastos.

Culoare cafenie.
Fibre musculare fr striaie: +
Eritrocite 0
Leucocite 0
Celuloz digerabil: +
Cristale: +
Oua de helmini absente.
Concluzii: sunt prezente cristale, fibre musculare fr striaie i celuloz digerabil.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Semne

Shigeloza

Salmoneloza

Rotaviroza

Sezonalitatea

Vara-toamna

Iarna -primavara

Toamna-iarna

Invaginatia
intestinala
-

Debutul

acut

acut ,mai rar treptat

acut

acut

Febra

38-39 o C,
Dureaza 1-2 zile

39-40 oC
Dureaza 2-3 sapt.

38-39 oC
Dureaza 1-2 zile

Voma

1-2 ori pe zi ;1-2


zile

Fregventa , 3-5 zile

1-3 zile

Durerea
abdom.

Dureri spastice,
tenesme

Moderate ,
periombilical

Rar , moderate

Dureri locale , se
palpeaza
invaginatul

Scaunul

Fregvent, lichid ,
sarac , cu mucus si
striuri de singe

Fregvent,lichid ,
voluminos,de culoare
verzuie , cu miros
fetid,cu mucus si
singe in 50 %

Fregvent ,
lichid,apos, ,
spumos fara
incluziuni
patologice .

Scaun absent

Leucocitoza
Neutrofilie
VSH accelerat

Leucocitoza ,
neutrofilie
VSH accelerat

Leucopenie
Limfocitoza VSH
-norma

Norma

Multe leucocite
polinucleare si
hematii, mucus

Leucocite
polinucleare , uneori
si hematii

Particule
alimentare
nedigerabile

AGS

Coprocitograma

+-

DIAGNOSTICUL CLINIC
Lund n considerare:
- diagnosticul prezumptiv:
(dupa
anamneza
clinico-epidemiologica)
Salmoneloza
enteritiidis.Forma
gastroenterocolitica.
- rezultatele investigaiilor paraclinice:
Analiza generala a sngelui
Concluzie: Leucocitoza moderata.
Analiza coprologic
Concluzii: sunt prezente cristale, fibre musculare fr striaie i celuloz
digerabil.
-diagnosticului diferenial,
putem stabili diagnosticul clinic definitiv: Salmoneloza enteritidis. Forma
gastroenterocolitica,medie.Encefalopatie toxiinfectioasa gr.I.

PLANUL DE TRATAMENT
Regim la pat, repaos complet.
Alimentaia regim dietetic 5, cu aport mrit de lichide
Tratamentul medicamentos
I. Etiopatogenic:
1. Sol. Glucoz 10% 200 ml i.v. o dat pe zi, 3 zile
2. Suspensie oral Nifuroxazid capsule 200 mg per os x 3 ori pe
zi, 5 zile.
3. Soluie Hidroreg cte 200 ml per os, dup fiece scaun
II. Simptomatic:
1. AINS cu efect antipiretic:
Paracetamol 500mg, la febr mai mare de 38,0 C
2. Pentru restabilirea microflorei intestinale:
Subtyl 1 capsul x 3 ori pe zi, per os , 7 zile
3. Vitaminoterapie:
Revit 1 capsul x 2 ori pe zi, per os, 14 zile

EVOLUIA ZILNIC
28.9.15

T:37,2;FCC:94 b/min;FR:25/;TA:100/60 mmHg.

Starea generala stabila,fara agravare.Copilul este constient,un pic pasiv.Voma nu


s-a repetat .Lichide bea bine.Tegumentele roz-pale,fara eruptii.Orofaringe roz-pal

fara eruptii.Limba umda,roza.In pulmoni respiratie aspra,raluri nu se


aud.Zgomotele cardiace ritmice,clare.Abdomenul moale,dureri de intensitate joasa
in regiunea paraombelicala.Scaun -3 ori-terci,cu mici cantitati de mucus,culoare
galbena.Mictiune libera de culoare obisnuita.Semnele meningiene negative.
29.9.15

T:36,5 C;FCC:108b/min;FR:26/min

Starea generala este stabila,de gravitate medie.Copilul este


constient,activ,afebril.Voma nu a fost.Lichide bea bine.Tegumentele si mucoasele
nemodificate.Orofaringe roz-pal,fara eruptii.In pulmoni murmur vezicular, raluri
nu se aud.Zgomote cardiace ritmice,clare.Abdomenul moale,indolor.Scaun nu a
fost.Diureza adecvata.Semne meningiene negative.Continua tratamentul conform
fisei de indicatii.

01.10.15 T:36,8 C;FCC:100b/min;FR:29/min


Starea generala este cu dinamica pozitiva.Copilul este
constient,activ,afebril.Voma nu a fost.Lichide bea bine.Plica revine la normalimediat.Tegumentele si mucoasele nemodificate.In pulmoni-murmur
vezicular,raluri nu se aud.Zgomotele cardiace ritmice,clare.Abdomenul
moale,indolor.Diureza adecvata.Semne meningiene negative.Se continua
tratamentul conform fisei de indicatii.

PROGNOSTICUL
n cazul respectrii regimului i recomandrilor prognostic pentru :
-sntate favorabil,
-via favorabil.

Se recomand:
1. Dieta 5. Alimente proaspt preparate, de splat fructele i legumele nainte
de mncare.
2. De respectat regimul sanitaro-igienic.
3. Luarea la eviden de ctre medicul de familie (dispensarizarea timp de 3 luni).
4. De admninistrat Subtyl cte 1 capsul de 2 ori pe zi, 7 zile.
5. De admninistrat Revit 1 capsul x 2 ori pe zi, per os, 7 zile.