Ministerul Snt ii al Republicii Moldova

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Fia de observaie clinic

eful catedrei acad.A RM, dr.hab.n med. profesor universitar-V.Hotineanu

Conductorul grupei :Confereniar Universitar .....................

Elaborat:...................
Gr..................

CHIINU 2015

I. DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele: Alexandrov Anatolie
Vrsta: 11.07.1994, 21 ani
Sexul: masculin
Domiciliu: mun. Chisinau
Data i ora internarii: 29.09.2015 ora 13:30
Diagnosticul de trimitere: Apendicit acut fr precizare
Diagnosticul de internare: Apendicit acut fr precizare
Diagnosticul clinic : Apendicit acut fr precizare
Diagnosticul de baza: Apendicit acut flegmonoas. Peritonit seros-fibrinoas local.
Patologii concomitente: nu sunt
II. ACUZELE BOLNAVULUI LA INTERNARE
dureri in hipogastru preponderent pe dreapta
astenie generala
grea, vom unic
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Boala a debutat pe data de 28.09.2015 , cind spre 16:00 au aparut dureri in epigastru.
Aproximativ la 23:00 durerile s-au localizat in fosa iliaca dreapta. Starea generala s-a inrutit
progresiv, a aparut astenia general. Peste 2 ore a aparut greaa succedat de vom. La doctor nu
s-a adresat, tratament nu a primit. Pe data de 29.09.2015 la ora 13:00 a apelat la serviciul AMU
903 si a fost transportat la spitalul Sfinta Treime
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII
Antecendentele personale patologice Hipatita, TBC, HIV, sifilis-neaga. Boli sexual
transmisibile-neag. Alte boli infecioase-neag. Nu a avut contact cu bolnavi infeciosi. Nu s-a
aflat in zone cu risc infecios.

V. STATUS LOCALIS

1. INSPECIA GENERAL
Starea general a bolnavului: gravitate medie
Contiina bolnavului: clar.
Tegumentele i mucoasele vizibile: tegumentele palide, xerostomie.

2. APARATUL RESPIRATOR
Inspecia
Nasul: respiraia nasal liber, nu snt eliminri patologice.
Cutia toracic:. Retracii, proeminri, nu sunt. Ambele hemitorace particip uniform n actul de
respiraie.
Tipul respiraiei: abdominal. Ritmic, frecvena micrilor respiratorii-18/min.
Palpaia
2

Ambele hemitorace particip n respiraie.

Elasticitatea cutiei toracice pstrat.
Locuri dureroase nu s-au evideniat.
Percuia
Percuia comparativ: sunetul percutor pe regiuni simertice ale cutiei toracice este clar
pulmonar.
Percuia topografic nu a dat modificari.
Percuia topografic:
1.Limitele
apexiene
a) anterioare

pulmonare Dreapta

Stnga

4 cm superior de clavicul

4 cm superior de clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Kronig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta

dup
liniile
topografice
clasice

Stnga

a) parasternal

Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular

Marginea superioar a coastei

6

c) axilar anterioar

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a castei 7

7

d) axilar medie

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei 8

8

e) axilar posterioar

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei 9

9

f) scapular

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei

10
10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare 7 cm

pe linia axilar medie

La nivelul vertebrei Th 1 1
7 cm

Auscultaia
Caracterul respiraiei: murmur vezicular
Zgomotele respiratorii supraadugate:nu s-au auscultat
FR = 18/min.

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspecia
Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena sau
dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, Colierul Stockes- nici unul din simptome nu s-a
depistat
3

Inspecia regiunii precordiale: bombarea precardiac lipsete, ocul apexian nu se vede.

Pulsaii n alte locuri: lng stern, pulsaii n regiunea epigastric, retractia sistolica in sediul
socului apexian- nu sunt.
Palpaia
ocului apexian nu s-a determinat.
ocul cardiac lipsete.
Freamtul catar lipsete.
Percuia
o Matitatea relativ (limita dreapt= 3,5cm, stng=8cm, superioar=coasta a III-a)
o Matitatea absolut (limita dreapt=marginea sternal stng; stng=linia curb cu
concavitate spre exterior, care unete linia superioar cu ocul apexian;
superioar=marginea inferioar a coastei 4) a inimii.
o Limea pediculului vascular n spaiul intercostal doi = 5-6 cm.
o Configuraia inimii:
Configuraia matitii cardiovasculare
Spaiile
Dreapta
Stnga
intercostale
I
pediculul vascular (vena
aorta ascendent
II
cav)
artera pulmonar i
III
aorta ascendent i
auriculul atriului stng
IV
atriul drept
ventricolul stng
V
--Auscultaia
Caracteristica zgomotelor cardiace: zgomotele cardiace- ritmice, ; zgomote patologice
nu s-au auscultat, nu s-au depistat accenturi ale zgomotului II pe trunchiul pulmonar sau pe
aort, zgomote scindate sau dedublate, FCC=90/ min.
Examenarea vaselor sangvine
Inspecia i palpaia arterelor Nu s-au depistat modificari evidente ale arterelor superficiale.
Gradul manifestarii pulsaiei la arterele radiale este normal. Arterele temporale nu sint sinuoase.
Arterele sint elastice i nu au induraii.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mini, ritmic, frecvena-90/ min,
umplerea, tensiunea, amplitudinea-n limitele normei, forma-normal. Deficitul de puls si pulsul
capilar nu s-au depistat.
Auscultaia arterelor. Dublul ton Traube i dublul suflu Duroziez Vinogradov pe arterele
femurale nu s-au evideniat. Inspecia i palparea venelor. Turgescena i pulsaia venelor
gtului-absent. Nu s-a depistat dilatarea varicoas a venelor membrelor inferioare, tegumentele
deasupra lor nu sunt hiperemiate, nu s-au evideniat sedimente dure i dureri la palpaie pe
traseul venelor.
Auscultaia venelor gtului. Nu s-a determinat zgomotul de drmb.
Tensiunea arterial la ambele brate: 120/70mm/Hg.
4. APARATUL DIGESTIV
Inspecie
Cavitatea bucal: miros patologic nu prezint,limba saburat, uscat; starea mucoasei:
culoare roz, uscat
Abdomenul: nemodificat, simetric, participa activ n actul de respiraie.
Palpare
Palpare superficial: dolor la palpare in fosa iliac pe dreapta, defans muscular
in aceeai regiune.
4

Palpare profund: Semnele de iritare peritoneal in fosa iliac dreapt pozitive:

Blumberg, Rowsing,Sitkovski, Voskresenski.
Percuia
In regiunea abdominal, sunetul percutor este timpanic.
Lichid liber n cavitatea abdominal- absent. Proba de fluctuaie- negativ.
Auscultaia
Se auscult garguiment intestinal. Frotaiile peritoneale lipsesc.
FICATUL
Inspecia: pulsaia n hipocondrul drept lipseste, nu exist proeminena in aceasta regiune.
Percuia: Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4
10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm.
Palpare: deplasarea limitei de jos de sub arcul costal drept + 3 cm. Marginea rotunjit. Suprafaa
ficatului-neted, consistena- dur.
VIZICA BILIAR
Palpare: nu se palpeaz,pacientul nu prezint dureri.
PANCREASUL
Palpare: nu se palpaez, pacientul nu prezint dureri.
5. SISTEMUL UROGENITAL
Acuze nu prezint.
Miciunile: frecvena-la 4-5 ore, libere, fara dureri sau arsuri. Incontinen de urin sau retenie
nu acuz.
Inspecia
Tumefiere, hiperemie a pielii n regiunea lombar nu se observ, bombarea in regiunea
suprapubian-absent.
Edeme:la momentul inspeciei nu s-au depistat.
Palpaia
Rinichii nu se palpeaz.
Percuia
Semnul Pasternaki-negativ.
Semnul Jordani negativ.
VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV
Pe baza acuzelor la internare: dureri n fosa iliac dreapt ,astenie generalizat, grea, vom
unic ;istoricului actualei boli: debut pe data de 28.09.2015 , cind spre 16:00 au aprut dureri in
epigastru, care pe la 23:00 s-au localizat in fosa iliac dreapt, prezena asteniei generale,a greii
aprute dupa 2 ore, succedat de vom far ameliorarea strii, i datelor obiective: puls 90/ min,
uscaciunea gurii, limba saburat i uscat, abdomenul dureros la palpare n fosa iliac dreapt,
semne de iritare peritoneal in fosa iliac dreapt: Blumberg, Rowsing, Sitkovski, Voskresenski
pozitive n regiunea sus-numita s-a stabilit diagnosticul - Apendicit acut.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul dierenial n Apendicit acut se efectueaz cu:
1.Ulcer perforativ
2.Pancreatit acut
3.Colecistit acut
4.Colic nefritic i uretral
5.Anexit acut de dreapta
6.Sarcin extrauterin
7.Pleuropneumonie de dreapta
8.Toxicoinfecie alimentar
9.Mezoadenit acut
10.Ocluzie intestinal
11.Boala Crohn i diverticulita Meckel
12.Invaginaia intestinal(la copii)
Diagnosticul diferenial cu Diverticulita Meckel.
Simptomul
Localizarea durerilor

Apendicit acut
Semnul Koher pozitiv,dureri n
epigastru care s-au deplasat n
fosa iliac dreapt.

Diverticulita Meckel
Durere localizat mai frecvent
periombilical, dar poate fi
localizat i n fosa iliac
dreapt, hipogastru

Semne de iritare a peritoneului Semnul Blumberg pozitiv n

fosa iliac dreapt.

Semnul Blumberg pozitiv

periombilical,in fosa iliaca
dreapta, hipogastru

Defans muscular
Hemoragie TGI

prezent
Absenta

Prezent/absent
Des prezenta

Ocluzie intestinala
Leucocite in singe
Examen baritat

Absenta
Crescute
Lipsa diverticulului

Des prezenta
Crescute
Evidentierea diverticulului

VIII.ARGUMENTAREA SPITALIZRII
Prezena la pacient a semnelor clinice de Apendicit acut (Durere n epigastru cu trecerea dup
7 ore n fosa iliac dreapt,semnul Blumberg pozitiv n aceast regiune,semnele Koher,
Rowsing, Sitcovski, Voscresenski-pozitive) este indicaie pentru spitalizare n mod urgent.

IX. PLANUL DE TRATAMENT

Tratament chirurgical n mod urgent.
6

X. EXAMENUL PARACLINIC PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOZEI

-Leucocitele : pentru confirmarea procesului inflamator.
-Sedimentul urinei: pentru a exclude patologia renal.
-USG organelor abdominale: pentru a evidenia semne de inflamaie a apendicelui,semne de
proces inflamator n fosa iliac dreapt,pentru excluderea patologiei renale, ginecologice,
diverticulul Meckel.
-Radiografia de ansamblu a abdomenului: pentru a exclude ulcerul perforant.
Tranzit baritat (Proba Schwartz): pentru a exclude prezenta diverticulului Meckel.
Rezultate:
Leucocitele-15,6 109 g/l
Sedimentul urinei
- Leucocite = 2500 pe ml/minut
- Eritrocite = 3000 pe ml/minut

XI.INDICAII PREOPERATORII
Prezena la pacient a tabloului clinic de Apendicit acut (semnul Blumberg pozitiv n fosa iliac
dreapt , semnele Koher, Rowsing, Sitcovski, Voscresenski-pozitive,Leucocitele - 15,6 109 g/l)
prezint indicaie pentru Apendicectomie de urgen. Pacientul cu rudele au dat acordul la
Apendicectomie cu Anestezie general.

XII.PROTOCOLUL OPERATOR
nceputul interveniei chirurgicale: 29.09.2015 16:49
Sfritul interveniei chirurgicale: 29.09.2015 18:00
Denumirea interveniei : Apendicectomia
Diagnostic preoperator : Apendicit acut fr precizare
Anestezie: Anestezie general.
Descrierea interveniei chirurgicale: APENDICECTOMIA CLASIC. Dup prelucrarea
cmpului operator dupa metoda Grossich-Filoncicov badijonarea cu soluie alcoolic de iod 5% ,
n condiii aseptice, sub protecia anesteziei, cu incizie Mc-Burney s-a efectuat laparatomie.La
revizie n cavitatea peritoneal s-a depistat peritonita seros-fibrinoas local, apendicele
vermicular modificat flegmonos. Histologic: ingroarea peretelui apendicelui vermicular,
infiltrarea leucocitar pronunat a straturilor peretelui, mucoasa cu exulceraii.
S-a efectuat apendicectomia clasic:
--Mezoul apendicular pensat,transectat, suturarea pe etape.
--Apendicele vermicular pensat la baz,ligaturat cu fire de capron ,transectat mai sus de ligatur.
Bontul apendicular prelucrat cu Iod i afundat n peretele cecului cu sutur n burs i n Z.
--Controlul hemostazei.
--Drenarea bazinului mic cu 2 tuburi de dren.
--Laparorafie pe straturi.
--Prelucrarea plgii postoperator cu Sol.Iod. Aplicarea pansamentului steril.
7

Diagnosticul postoperator:Apendicit acut flegmonoas. Peritonit seros-fibrinoas local.

XIII. EVOLUTIE ZILNICA

30.09.2015
Starea general a pacientului : gravitate medie.
Acuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.
Temperatura:37,0
Tegumentele:roz-pale
Sistemul respirator:Fr 18 resp/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-84/min., T/A 130/80 mmHg
Sistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare n regiunea plgii postoperatorii,
semne peritoneale absente.
Diureza:adecvat
Status localis:pansament mbibat seros. Plaga postoperatorie hipermiat , moderat edemaiat.
Aplicarea pansamentului steril.
Tratament :
1. Sol.papaverin 2,0 i/m de 3 ori pe zi
2. Sol. ceftriaxon 2,0 i/m de 2 ori pe zi
3. Sol. Tramadol 2,0 i/m la durere
4. Sol. Ringer 500 ml
5. Tab. Fluconazol 150 mg
6. Sol. Metrogil 100 ml i/v de 3 ori pe zi.

02.10.2015
Starea general a pacientului : gravitate medie-stabil
Acuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.
Temperatura:36,5
Tegumentele:roz-pale
Sistemul respirator:Fr 17 resp/min
Sistemul cardio-vascular: Puls-76/min., T/A 130/80 mmHg
Sistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare n regiunea plgii postoperatorii,
semne peritoneale absente.
Diureza:adecvat
Status localis:pansament uscat. Plaga postoperatorie fara hiperemie. Aplicarea pansamentului
steril.
EPICRIZA DE EXTERNARE
Pacientul Alexandrov Anatolie,21 ani, internat in SCM Sfinta Treime in secia de chirurgie nr.1
de pe data de 29.09.2015 cu urmtoarele acuze:
dureri in hipogastru preponderent pe dreapta
astenie generala
grea, vom unic
8

n baza acuzelor pacientului,istoricului actualei boli,anamnezei vieii i rezultatelor

investigaiilor paraclinice:
Leucocitele-15,6 109 g/l
Sedimentul urinei
- Leucocite = 2500 pe ml/minut
- Eritrocite = 3000 pe ml/minut
A fost stabilit diagnosticul clinic:Apendicit acut.A fost efectuat Apendectomia clasica cu
incizia Mc-Burney, cu drenarea cavitii abdominale . Perioada postoperatorie a durat fr
complicaii.La a 3-a zi au fost scoase drenurile din abdomen. Vindecarea plgii per primum.
S-a administrat:
1.Sol.papaverin 2,0 i/m de 3 ori pe zi
2.Sol. ceftriaxon 2,0 i/m de 2 ori pe zi
3.Sol. Tramadol 2,0 i/m la durere
4.Sol. Ringer 500 ml
5.Tab. Fluconazol 150 mg
6.Sol. Metrogil 100 ml i/v de 3 ori pe zi.
Pacientul se externeaz n stare satisfctoare.
Se recomand: Supravegherea medicului de familie

PROGNOSTIC
Covalescena rapid i complet.