Repere pentru managementul copilului

cu infectie de tract urinar (ITU)

1. Prezentare Generala

Infectiile de tract urinar (ITU) raman cea mai comuna infectie bacteriana a copilariei. Incidenta
ITU la copii de pana la 6 ani este de 3-7% la fete si 1-2% la baieti. Asta inseamna ca aproximativ
70000-180000 de copii din SUA dezvolta ITU anual. In timp ce majoritatea ITU sunt de cauza
bacteriana, ITU poate fi cauzat si de alti agenti infectiosi ca virusi, fungi si infectii
micobacteriene. ITU frecvente pot conduce la afectiuni cronice ale rinichilor si hipertensiune.
2. Fiziopagologie
La copii sanatosi urina din sistemul colector si vezica urinara este sterila, in timp ce uretra este
colonizata cu bacterii. Malformatiile urinare, staza urinara si aderenta bacteriilor la mucoasa
uroepiteliala reprezinta factorii predispozanti ai ITU.
Uropatia obstructiva congenitala este deseori asociata cu ITU. Patogeneza ITU in dissinergia de
detrusor se datoreza stazei si rarei goliri a vezicii urinare. Majoritatea infectiilor bacteriene de
tract urinar sunt ascendente. Becteriile urogenitale sunt in majoritatea cazurilor agentul
cauzator. Cand este prezenta staza urinara, bacteriile se pot dezvolta si poate aparea ITU.
3. Epidemiologie
Majoritatea studiilor ITU la copii sunt observationale , prin urmare concluziile acestor studii
sunt limitate. La sexul masculin este mai comuna in perioada neonatala si copilaria timpurie si
scade dupa. Aproximativ 8% din fete (3% prepubertar) si 2% din baieti (1% prebubertar) sufera
cel putin un episod de ITU pana la varsta de 7 ani. Incidenta este crescuta la fete datorita uretrei
scurte si translocarii de bacterii fecale. ITU poate conduce la afectare renala tranzitorie in 40%
din cazuri si permanenta in 5% din pacienti.
Un studiu multicentric din 2007 a dezvaluit ca riscul cumulativ de ITU la copii sub 6 ani este de
6.2%. La copii mai mari ce prezinta simptome urinare cu sau fara febra prevalenta ITU este de
7.8%. Bacteriuria asimptomatica apare la 1%-3% din sugari si prescolari si la 1% din copii mai
mari.
4. Etiologie
Escherichia Coli este responsabila in peste 80% din ITU pediatrice. Alte organisme gram
negative comune sunt Kleibsiella, Proteus, Enterobacter si ocazional Pseudomonas.

Proteus mirabilis est e un patogen comun la barbatii si copii ce au calculi renali. Patogenii gram
pozitivi includ Streptococul de grup B si Enterococul la nou nascuti si sugari si Staphilococcus
Saprophyticus la fetele adolescente. Infectiile fungice sunt mai rare si apare de obicei la cei
imuno-compromisi, diabetici, tratament indelungat cu antibiotice, sau cu un cateter urinar pe
termen indelungat.
5. Prezentare clinica
Istoric si examen fizic. Semnele si simptomele variaza foarte mult in functie de varsta,
devenind mai specifice odata cu inaintarea in varsta. Chiar si in absenta semnelor specifice, ITU
trebuie inclusa in diagnosticul diferential al cazurilor de febra ridicata. Bacteriuria asimptomatica
este prezenta la aprox. 3% din prescolari. Doar 1/3 din acesti pacienti pot prezenta eventual
unele simptome ale infectiei de tract urinar.
La sugari simptomele sunt adesea nespecifice si pot include letargie, lipsa poftei de
mancare, somnolenta, varsaturi si diureza scazuta. ITU oculta la nou-nascuti poate fi asociata cu
icter tardiv, mai ales daca fractia conjugata este ridicata.
La copii mici prezenta unei infectii de tract respirator superior, otita medie sau
gastroenterita nu exclude posibilitatea unei ITU. Intr-un studiu al sugarilor febrili, cei cu
rezultate negative de RSV au avut de asemenea urocultura pozitiva in 10% din cazuri, in timp ce
cei testati pozitiv pentru RSV au avut urocultura pozitiva in 5.4% din cazuri. La aceasta grupa de
varsta durerile abdominale recurente pot fi un simptom de recurenta ITU si ar trebui evaluate
cat mai repede.
La copii mai mari, febra este de obicei simptomul de prezentare a ITU. O febra mai mare
de 38 gr C fara localizare are o probabilitate pozitiva de 3.6%, iar o febra mai mare de 39 gr C
are o probabilitate pozitiva de 4%. Pe langa febra copii mai pot avea varsaturi, scaune moi si
dureri abdominale. La acest grup de varsta putem gasi simptome mai specifice de cistita sau
pielonefrita. Acestea pot include disurie, urinari frecvente, incontinenta cu debut recent, durere
in flanc si febra. Fetele adolescente pot avea uretrita in urma unei BTS. Prin urmare pentru un
diagnostic corect, investigatiile de laborator sunt obligatorii. Recurenta ITU este de 12% dupa un
prim episod de ITU.
Investigatii de laborator
Urocultura. Urina din vezica urinara este de obicei sterila asadar orice dezvoltare
bacteriana ar trebui considerata o infectie. Pryles a revizuit datele definitiei din 1960 de ITU la
copii. Aceasta definitie este valida si astazi. El a stabilit ca o urocultura cu mai putin de 10x3
unitati formatoare de colonii pe mL reprezinta aproape intotdeauna o contaminare. Intre 10x4 si
10x5 unitati formatoare de colonii pe mL sunt neconcludente si ar trebui repetate, iar cele peste
10x5 colonii pe mL sunt un indicator clar de infectie.
Din pacate, de multe ori urocultura poate arata o contaminare fie de pe piele sau alte
parti ale tractului urinar. Aceste uroculturi au deseori multiple organisme si un numar de colonii
mai mic de 10x5. Asadar majoritatea certetatorilor definesc ITU ca prezenta unui singur
organism in urina combinat cu prezenta semnelor si simptomelor de ITU la un pacient. Valoare

de referinta pentru urina recoltata prin metode noninvazive este de 10x5 CFU/ml. Pentru
aspiratia suprapubiana valoarea este de 10x2 CFU/mL.Prezenta de multiple organisme si numar
scazut de colonii reprezinta deseori o contaminare.
Recoltarea unei probe de urina. Urocultura ramane standardul de aur in diagnosticul
ITU. Semnificatia dezvoltarii bacteriene depinde in mare parte de metoda de recoltare si de
numarul de colonii recoltate. Cultura rezultata dintr-o urina recoltata in pungi colectoare poate
fi utila daca rezultatul este negativ. Prin urmare un rezultat pozitiv din aceasta cultura nu poate
pune diagnosticul de ITU. Specimenele recoltate prin punctie suprapubiana raman standardul de
aur. Cateterismul transuretral este de preferat la copii mai mari. Cateterismul uretrei este
uneori dificil de efectuat la pacientii cu fimoza sau adeziuni labiale.
De asemenea sansele de contaminare, desi mici, sunt mai ridicate ca la aspiratia
suprapubiana. Odata cu inaintarea in varsta si invatarea copiilor la toaleta, este frecvent utilizata
o proba de urina din jetul mijlociu. Rata de contaminare este in limite normale daca zona
uretrala este curatata cu apa si sapun. Daca este curatata necorespunzator rata de contaminare
creste de 3 ori. De asemenea aceasta metoda este mai folosita pentru a exclude mai curand
decat pentru a diagnostica ITU.
Stripurile urinare. Acestea sunt folosite pentru un screening rapid pana la sosirea rezultatelor
uroculturii. Stripurile ofera informatii despre nitriti si erestaza leucocitara (EL). Nitritii sunt
generati din descompunerea nitratilor de catre bacterii, iar erestaza leucocitara este produsul de
degradare al leucocitelor. EL are o valoare pozitiva predictiva de 35.8% insemnand ca rata de
fals-pozitivitate este de 64.7%. In schimb nitritii, cand sunt prezenti, sunt un element sugestiv al
ITU. Absenta lor nu exclud o ITU deoarece nu toate organismele produc nitriti. (ex. Gram + si
Acinatobacter). Nitritii nu pot fi semnificativi la copii mici si sugari deoarece conversia se
realizeaza in 3-4 ore, iar acestia urineaza foarte frecvent.
Analizele de sange. Atunci cand copilul pare bolnav trebuie efectuate o hemoleucograma, CRP,
hemocultura si calcitonina. Primele doua nu au exactitate in a diferentia infectia de tract urinar
superior de cea de tract inferior. Aproximativ 1/10 din copii au bacteriemie cu ITU. Bacteriemia
dispare in aproximativ 24 de ore cu antibioticul potrivit. Procalcitonina, un marker proinflamator
este nou si pare promitator, dar este nevoie de mai multe studii.
La sugariii mai mici de 8 saptamani, punctia lombara este recomandata deoarece nu exista
suficiente dovezi pentru a exclude acest pas. Uneori este prezenta pleiocitoza LCR, desi
meningita si ITU sunt rar impreuna.
Imagistica. Toti barbatii si femeile cu ITU bine documentate, trebuie evaluati imagistic pentru a
exclude prezenta unor anomalii urologice asociate cu ITU. Gradul de evaluare variaza depinzand
de varsta la care a dezvoltat prima ITU si severitatea episodului. Posibilitatea unor anomalii
anatomice este invers proportionala cu varsta, asadar toti copii sub 2 ani cu ITU confirmata ar
trebui evaluati ecografic.

Ecografia renala. Eco renala este de ajutor in delimitarea anomaliilor anatomice. Poate, de
asemenea, fi de ajutor in detectarea abceselor renala si calculilor. Pentru sugariii mai mici de 6
luni cu prim episod de ITU care raspunde la tratament, este indicat sa efectueaze o eco renala
in 6 saptamani de la episodul de ITU. O ecografie normala nu exclude hidronefroza, care atunci
cand este prezenta poate sugera fie reflux vezicouretral, fie obstructia tractului urinar.
Scanare renala DMSA (Acid Dimercaptosuccinic). DMSA este o scanare nucleara care deseori
este folosita in diagnosticarea pielonefritei sau afectarii renale permanente. In timpul unei ITU
acute, DMSA releva zone fotopenice in rinichi. Leziunile sunt fie permanente sau reprezinta zone
focale de infectie.
Cistouretrografie mictionala (VCUG). Toate refluxurile vezico-uretrale sunt diagnosticate prin
VCUG. Nu este necesare efectuarea VCUG la toate ITU cu stare febrila. Ar trebuie efectuata daca
ecografia renala arata hidronefroza sau alte semne de RVU. Necesita cateterism. Expunerea la
radiatii poate fi scazuta prin efectuarea unei cistouretografie cu radionucleotide, dar aceasta nu
ajuta in detectarea anomaliilor anatomice si clasifica refluxul vezico-uretral doar in moderat si
sever. VCUG cu substanta de contrast este folosit ca prim studiu la barbati. VCUG nuclear este
folosit la toate femeile cu ITU, cat si ca urmare a unui dignostic pozitiv dupa VCUG cu substanta
de contrast.
6. Management
Tratamentul acut. Scopul tratamentului este de a reduce morbiditatea si pentru a prevenii
distructia renala pe termen lung. In functie de simptomatologia clinica si toleranta pacientului
terapia poate fi orala sau parenterala, intrucat ambele sunt la fel de eficiente. Daca se folosesc
antibiotice intravenoase, acestea se pot schimba cu cele orale in 24-48 de ore. Administrarea
parenterala a unui agent antimicrobian trebuie luata in considerare atunci cand respectarea
administrarii orale este incerta.
Antibioticele cele mai uzuale sunt cefalosporinele, amoxicilina cu acid clavulanic sau
sulfametoxazol trimetoprim. Durata totala a terapiei trebuie sa fie intre 7 si 14 zile. Rata de
recurenta este ridicata la tratamentele sub 7 zile. Bacteriemia asimptomatica la sugari si copii
nu trebuie tratata cu antibiotice. Studiile au aratat ca dispare in timp.
Managementul pe termen lung.
Tulburari ale mictiunii si constipatia ar trebuie luate in considerare la copii mici si adolescentii
cu ITU. Simptomele includ ITU recurente, constipatie, encoprezis si enurezis in timpul zilei.
Tulburarile mictiunii daca nu sunt descoperite si tratate corespunzator pot conduce la
nefropatie de reflux. Acest ultim sindrom este asociat cu cicatrici renale, hipertensiune si boala
cronica renala. Copii trebuie influentati sa mictioneze frecvent si sa se hidrateze corespunzator.
Copii ar trebui sa aiba aces la toalete curate, cand este nevoie, si nu ar trebui sa astepte pentru
a urina. De obicei se incepe terapia cu antibiotice cu pana la 6 luni pana la recapatarea
obiceiurilor corecte de mictionare.

Antibioterapie profilactica. In ultimii ani regula prezentei refluxului vezico-uretral in ITU si

antibioterapia profilactica in prevenirea ITU au fost controversate. Au existat cateva trial-uri la
copii de varsta mica, unde nu s-a descoperit niciun beneficiu al antibioterapiei profilactice.
Aceasta poate fi luata in considerare la sugari si copii cu ITU recurente . Daca este necesar,
antimicrobienele generale folosite sunt sulfametoxazol trimetoprim, trimetoprim,
nitrofurantoina si prima generatie de cefalosporine in doza mare. La copii mai mici de 2 luni, in
general amoxicilina este folosita la profilaxie.
Tratamentul chirurgical al RVU. RVU de obicei are o remisie spontana. Timpul de la primul
episod de ITU pana la remisia RVU este de 6-7 ani. O comparatie intre tratamentul medical si
chirurgical al RVU este dificil de realizat deoarece studii diferite au aratat prognosticuri variate.
Hodson a relevat o scadere a ITU febrile ca singur beneficiu al tratamentului chirurgical.
Tratamentul chirurgical al refluxului vezico-uretral este rezervat pacientilor cu un grad ridicat de
reflux si reflux unilateral, recuranta ITU in ciuda antibioterapiei profilactice si necomplianta la
antibiotice, dupa varsta de 9 ani. Managementul endoscopic implica injectarea suburetrala sau
intrauretrala de agent de umplere cu dextranomer/acid hialuronic si este sugerat ca tratament
de prima linie.
Urmarire pe termen lung. Sugariii si copii cu ITU fara complicatii, care nu au fost supusi unor
investigatii imagistice, nu necesita urmarirea de catre un subspecialist. Cei care au ITU recurente
si rezultate imagistice anormale trebuie urmariti de catre un specialist pediatru. Evaluarea
copiilor si sugarilor cu afectiuni parenchimatoase trebuie sa includa si inaltimea, greutatea,
tensiunea arteriala si teste de rutina pentru proteinurie. Sugarii si copii cu afectiune
parenchimatoasa, minora, uilaterala, nu necesita urmarire pe termen lung decat in cazul in care
au ITU recurenta, istoric familial, sau factori de risc pentru hipertensiune. Sugarii si copii care au
anomalii renale bilaterale, insuficienta renala, tensiune arteriala crescuta, si/sau proteinurie
trebuie sa primeasca ingrijiri si monitorizare corespunzatoare de la un nefrolog pediatru pentru
a incetinii progresul insuficientei renale cronice. Sugarii si copii care sunt asimptomatici dupa un
episod de ITU nu trebuie sa isi re-testeze urina pentru infectie, ca si examen de rutina.
Bactriuria asimptomatica nu este un indicator pentru urmarire.
Educarea Parintilor. Personalul medical ar trebui sa se asigura ca atunci cand un copil este
indentificat ca avand ITU, acestia si parintii primesc informatii despre necesitatea tratamentului,
importanta realizarii unei scheme de tratament si sfaturi despre prevenirea si posibila
gestionare pe termen lung. Parintii trebuie sa fie constienti despre posibila recurenta a ITU si sa
inteleaga ca trebuie sa fie vigilenti si sa caute tratament la personalul medical, in cazul
suspiciunii de reinfectare.
7. Sumar: Afectiunea din punctul de vedere al medicului de familie
Infectiile tractului urinar sunt comune la copii. Daca sunt recurente sau severe au potentialul de
a cauza afectare renala. Toti sugarii mici cu febra de origine inexplicabila trebuie sa efectueze o

testare a urinii si de asemenea copii mai mari care prezinta simptomatologie trebuie sa fie
investigati pentru ITU. Standardul de aur pentru testarea ITU este punctia aspiratie
suprapubiana dar si o urocultura si un sumar de urina sunt acceptate. Odata diagnosticata,
tratamentul cu antibiotic, prompt si adecvat, poate prevenii complicatiile pe termen lung si
afectarea renala. Toti sugarii cu ITU si copii mai mari cu ITU complicate trebuie sa efectueze o
ecografie renala. Aceastra trebuie urmata de o VCUG doar daca este prezenta o dovada a
refluxului vezico-uretral la ecografie. O scanare DMSA poate ajuta la evaluarea afectarii renale.
Antibioterapia profilactica se recomanda in cazul ITU recurente si nu pare a avea beneficii
pentru pacientii cu RVU cu grad mic. Masurile de preventie includ tratarea constipatiei si
disfunctiilor urinare.