TUMORILE OSOASE

MALIGNE

Prof.Univ.Dr. Mihai V. Popescu

PROCESUL ONCOGEN

1.
2.
3.
4.

Alterari ireversibile gradate ce

pornesc de la o faza preneoplazica
spre neoplasm:
INITIERE
PROMOTIE
CONVERSIA
PROGRESIA

Osteosarcomul

tumora maligna G2 cu celule

fusiforme
a 3-a tumora dupa leucemie
si limfom ca frecventa
1000/an cazuri noi USA
incidenta crescuta in:
sindromul Li-Fraumeni
retinoblastom 40%
postiradiere
post Paget (dupa 70 ani)
caracterizata prin productie
de osteoid tumoral
(os imatur)

Osteosarcomul

boala copilariei si
adolescentei (14-19 ani
forma osteolitica)
peste 70% intre 10-25 ani
peste varsta de 40 ani
apare osteosarcom
secundar
50% localizare in jurul
genunchiului:
35% extremitate femur
25% extremitate tibie
25% humerus proximal
schelet axial exceptional

Osteosarcomul
- Clinica

durere:
prin multiple fracturi in zona
tumorala
21% durere nocturna
forme clinice:
40% masa palpabila
32% forma sclerotica
22% forma osteolitica
46% forma mixta
radiologie:
scleroza intramedulara
radiotransparenta osteoidului
distructie permeativa

Osteosarcomul
- Anatomie patologica

osteosarcomul :
este situat central si are
grad inalt de malignitate
penetreaza cortexul si
ridica periostul
produce metastaze in
cavitatea medulara
microscopic se indentifica
celula stromala (osteoidul):
celule pleomorfe
nuclei hipercromatici si
neregulati
mitoze atipice

Clasificare:
osteosarcom osteoblastic:
predomina productia de
osteoid
osteosarcom condroblastic:
elemente de tesut
cartilaginos + osteoid malign
osteosarcom telangiectazic:
contine spatii sinusoidale
osteosarcoame juxtacorticale:
diferentiat parosteal
periostal

forma litica

forma condensanta
forma mixta

forma medulara
forma parosteala

Osteosarcom
- Aspect macroscopic -

Osteosarcom
- Aspect microscopic -

sarcoame condroblastice 25%

sarcoame osteoblastice 50%

sarcoame fibroblastice 25%

Osteosarcom
- Evoluia
-

evaluarea prognosticului si conduita managementului se

face prin:
determinarea extensiei locale a tumorii
determinarea extensiei tumorii la distanta

forme incipienta

forma evoluata

metastaze

Osteosarcom
Imagistica

CT
= este complementara cu
RMN:
- realizeaza detaliere osoasa
mai bun
- utila pentru depistarea
tumorilor pelvine

Scintigrafia osoasa

poate defini:
zonele implicate primar
skip metastaze*
metastaze sincrone in alte
parti ale scheletului

* controlul metastazelor pulmonare:

-

Rx pulmonara
CT

RMN
= tehnica standard pentru
aprecierea extensiei locala:
1. permite evaluarea extensiei
intramedulare
2. ajuta la determinarea
nivelului sectiunii
3. permite vizualizarea
skip metastazelor
4. evalueaza extensia
extracompartimentala a
tumorii
5. evalueaza raporturile
cu pachetul vascular
6. permite aprecierea
invaziei intraarticulare
7. ajuta la planificarea
biopsiei

Osteosarcomul
- Biopsia -

PUNCTIE ASPIRATIE
PRELEVAREA CU TROCAR
BIOPSIE INCIZIONALA
BIOPSIE EXCIZIONALA

Elemente determinate bioptic:

osteoblasti tumorali
productie osoasa variabila
distructie tisulara
vascularizatie anarhica
transformari:
- necrotice
- hemoragice
- cavitationale

St.
St.
St.
St.

IIA : G2 T1 M0
IIB : G2 T2 M0
IIIA : G1-2 T1 M1
IIIB : G1-2 T2 M1

Osteosarcom clasic
- LABORATOR -

VSH
LDH
METABOLISMUL P-Ca
fosfataza acida
fosfataza alcalina
ELECTROFOREZA/IMUNELECTROFOREZA
HISTOCHIMIE
IMUNOHISTOCHIMIE

Osteosarcomul
- Prognostic -

A. In trecut:

tratamentul consta in amputatie cu margine radicala

la 24 luni apar metastaze pulmonare

supravietuire 5-20% pentru 2 ani

variatie anatomica, leziuni proximale mai agresive ca cele

distale
B. In prezent:

imbunatatire considerabila prin chimioterapie adjuvanta

segmentectomia agresiva in meta pulmonare

50% in viata dupa 11 ani de la chirurgie

Indicatori pentru prognostic:

calitatea marginilor obtinute in actul chirurgical

raspunsul tumoral necrotic la terapia neoadjuvanta

Osteosarcomul
Tratament - protocoale chimioterapice
Protocolul Rosen 10 include:
A. terapie prin agenti multipli
- HDMTx
- Doxorubicin
- Adriamicin
- Cisplatin
- Ifosfamida tinde sa
inlocuiasca Metotrexatul

B. terapie neoadjuvanta
(multiagent preoperativ)
- micsorarea dimensiunilor
componentei de parti moi
- faciliteaza disectia
chirurgicala
- permite chirurgia de
salvare a membrului
- previne dezvoltarea
clonelor rezistente
- distruge metastazele
microscopice

Osteosarcomul

Tratament chirurgia nonablativa a membrului

(conservatoare)
Cuprinde 3 faze:
rezectia tumorii dupa reguli
oncologice
reconstructia prin :
artroplastie
artrodeza
alogrefa
combinatii
(defectul
ramas 15-20 cm)
transferul muscular de parti
moi pentru acoperire sau
pentru restaurarea
motricitatii

Conditii:
- pachetul vasculo-nervos
liber
- s fie posibil rezectie larg
- seciunea osoas la 3-4 cm
deasupra nivelului indicat
prin scintigrafie/RMN
- rezecie extracapsular cnd
articulaia este afectat
- restaurarea motilitii prin
transfer muscular
- asigurarea unei acoperiri
tisulare pentru evitarea
infeciei

16 ani

profil

aspect posterior

Rezectieartrodeza JuvaraMrle dAubign

Rezectiereconstructie cu
allogrefa

Osteosarcomul

Contraindicaii ale chirurgiei conservatoare

Contraindicaii ale chirurgiei
conservatoare
(justificarea unei amputatii):

implicarea pachetului vasculo-nervos

fractura patologica
biopsie incorect plasata
infectie
varsta imatura a scheletului
implicare musculara extensiva

Osteosarcomul
juxtacortical

OS parosteal
OS periosteal
OS de suprafa de grad
nalt

Osteosarcom
parosteal

Osteosarcom
periosteal

Condrosarcomul

tumora maligna primitiva cu

productie de tesut cartilaginos
varsta intre 10 - 70 ani
predominanta masculina
frecventa 10 din 20%
sarcoame

localizare predominant
metafizara:
femur 25%,
tibie, peroneu
antebrat
rar oase mici

Condrosarcomul

Clasificare histologica:
- condrosarcomul mezenchimal
- condrosarcomul dediferentiat
- condrosarcomul cu celule clare
- condrosarcomul

Condrosarcom extremitate distala femur stang

- rezectie-reconstructie cu proteza totala modulara oncologicade
genunchi -

CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT

48 ani - Stadiu IA (G1, T1, M0):

durere sold stg. >2 ani

CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT
Tratament: hemipelvectomie interna

CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT
Tratament: hemipelvectomie interna

Fibrosarcomul osos
= neoplazie osoas primitiv dezvoltat din celulele
fibroblastice ale esutului conjunctiv interstiial osos
-

3-8% din tumorile osoase primitive

25% se dezvolt din leziuni preexistente ale osului:
- boala Paget
- displazie fibroas
- tumora cu celule gigante GTC
- osteomielita

- apare la adult ntre 35 i 40 ani

Fibrosarcomul osos
Localizare:
- 66% la nivelul oaselor lungi, n vecintatea
genunchiului, metafizar, cu extensie att
spre
epifiz, ct i spre diafiz
- afectare descresctoare apoi a
urmtoarelor oase:
humerus > os iliac > extremitate inferioar
tibie > omoplat > coloan
CLINIC:
- durere continu, progresiv
- tumefacie mic, nesemnificativ, fr
compresiuni vasculo-nervoase
- fractur spontan pe os patologic 25-30%
RADIOLOGIC:
= osteoliz medular mono/poligeodic,
prost circumscris, cu extindere cortical cortical suflat

B 26 ani

Fibrosarcomul osos
- Anatomie patologic MACROSCOPIC:
-

esut tumoral alb-gri, ferm, alteori

elastic, cu sau fr necroz central
tumora este extrem de agresiv, distruge
corticala i infiltreaz prile moi
NU se remarc reacie periostal!

Microscopic - clasificarea Broders - :

Gr. I i gr. II - tumor bine difereniat, cu
agresivitate sczut, ce conine celule
fibroblastice fuziforme cu remanieri
necrotice, hemoragice i fr mitoze
abundente

Gr. III i gr. IV - tumora slab difereniat,

cu agresivitate crescut, cu polimorfism
celular i mitoze abundente

Fibrosarcomul osos
- evoluie i prognostic Tratament
Metastazare hematogen n primii 2 ani n aprox. 50% din cazuri!
Predilecie de metastazare = plmnii
Prognostic sumbru - supravieuire medie de 2 ani de zile de la
diagnostic, funcie de tipul histologic, vrst i localizare.
Tratament:
= complex radio-, chimio-terapic + chirurgical
1. radioterapia tumori mari inextirpabile sau recidive locale
2. chimioterapia eficace cu condiia de a fi bine intit pe tipul
histologic
3. chirurgia rezecii lrgite de tip oncologic cu/fr reconstrucie
segmentar

Sarcomul Ewing
= apartine de familia sarcoamelor cu
celule PNET (neuroblastom, limfom)
localizare:
oase plate, schelet axial
oase lungi, regiunea diafizara
metafizele genunchiului la adolescenti
prezenta semnelor clinice septice:
febra
leucocitoza
anemie
Adenopatie
Radiologic Rx:
leziune distructiva permeativa
Decolare periostala multistratificata onion
like
Prognostic:
frecvent skip metastazic limfatic, pulmonar,
alte oase
sistemul SSS nu se aplica pentru sarcomul
Ewing
letalitate inalta

Rx AP F 19 ani

Sarcomul Ewing
-Tratament

chirurgical:
este radiosensibil
(asigura control local)
(considerat tratament
adjuvant)
chimioterapia:
ablatia oaselor expendable
Doxorubicin
(margini minimum 1 cm)
Actinomicina
amputatie primara la copil
Ciclofosfamida
amputatia primara in fractura
Vincristina
pe os patologic
radioterapia:
recent se foloseste terapia
4500-6000 cGy 6-8 saptamani
neoadjuvanta
se pastreaza o fascie de piele
neiradiata
filtre compensatoare
stimulatoare

Sarcom Ewing aripa iliaca stanga

Rezectie reconstructie cu allogrefa fixata cu placa si suruburi

Mielomul multiplu

3 cazuri la 100.000
populatie
boala adultului batran
leziuni multiple cu aspect
de impuscatura cu alice
la nivel axial si
apendicular
laborator:
anemie
hipercalcemie
hiperproteinemie
electroforeza evidentiaza
proteina Bence Jones

Limfomul

limfomul osos este semn

de diseminare a bolii =
stad. IV
trebuie screening si
pentru alte localizari
diferentiere:
limfom hodgkinian
limfom non-hodgkinian

B 45
ani

METASTAZELE OSOASE

proces complex prin care o celula provenita dintr-o tumora

primitiva migreaza si colonizeaza alte organe; este un
proces complex, tributar unor procese biochimice, precum
si unor factori genetici (oncogene / antioncogene).
din bolnavi dezvolta metastaze pe parcursul evolutiei
bolii canceroase
1/3 din bolnavi prezinta metastaze in momentul
diagnosticarii tumorii primitive
60% dintre metastaze in prima statie ganglionara
40% - impredictibil

Frecvena metastazelor osoase

METASTAZE OSOASE
- Clasificare Funcie de punctele de
plecare metastazele pot
fi:
SN - 35%
PROSTAT - 25%
PLAMN - 14 %
RINICHI - 15%
TUB DIGESTIV - 9%
TIROIDA - 3%

Metastazele pot fi:

- sincrone tumorii
primare
- metacrone (la
interval)

ETAPELE METASTAZARII OSOASE

1. DETASAREA CELULELOR DIN TUMORA PRIMITIVA secretie de MMP
2. CASTIGAREA ACCESULUI LA SISTEMUL VASCULAR perforarea MB si a endoteliului vascular
3. DEPLASAREA CELULELOR IN CIRCULATIE SANGUINA / LIMFATICA pseudopodia PMMP
indusa
4. FIXAREA CELULELOR TUMORALE LA NIVELUL ORGANULUI TINTA fixare temporara prin
intermediul receptorilor familiei integrinelor TINTA = VASELE MICI UNDE ADERA
PREFERENTIAL LA SUPRAFATA ENDOTELIULUI LA NIVELUL MOLECULELOR DE ADEZIUNE
DETEMINAND FENOMENUL DE ATRACTIE (fixare in maduva osoasa)
5. FORMAREA MICROMETASTAZELOR CONCOMITENT CU PROCESUL DE INDUCTIE A
RESORBTIEI OSAOSE OSTEOCLAST-INDUSE
6. PROCESUL DE NEOGENEZA VASCULARA CE ASIGURA CRESTEREA PROCESULUI TUMORAL
SECUNDAR
stimuli angiogenici: FGF family, VECGF, EGF, TGF, TGF, TNF-;
stimuli anti-angiogenici: angiostatin + trombospondina + factorul de crestere plachetara 4

Metastaze femurale

Metastaze humerale

Metastaze bazin

Metastaze coloana

Localizari multiple

METASTAZELE OSOASE
- Tratament

Diferentierea tratamentului functie de situatia de prezentare:

Metastaza fara fractura = armare + plombaj cu ciment

BIOPSIE

Metastaza cu fractura = osteosinteza fracturii armare PMMA

se prefera osteosinteza centromedulara

OBS .
In caz de metastaza unica tratament similar tumorilor primitive

= rezectie oncologica + reconstructie protetica

Forme pseudosarcomatoase

Va multumesc !