Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GEOAGIU Carte Radiologie Completa
GEOAGIU Carte Radiologie Completa
Razele X
Mod de producere. Proprieti fizice, chimice, biologice. Formarea imaginii radiologice.
Particularitile i legile formrii imaginii. Dozarea razelor X.
Dr. Mircea Ghinea, Prof. Dr. erban Georgescu UMF Carol Davila Bucureti
Modul de producere
Prin bombardament electronic al anodei
Deplasarea unui electron dintr-o ptur electronic inferioar
Rearanjare electronic cu emisie de radiaie X i cldur
Radiaie de frnare
La trecerea pe lng nucleu, electronul incident i schimb direcia i emite radiaie
electromagnetic X
Proprieti fizice
Und electromagnetic cu caracter dual energie i particul, adic fotoni
Prezint o micare periodic cu frecvene foarte mari i cu lungimi de und foarte mici
(0,1-150)
Situare n spectru ntre ultraviolete i radiaia
Caracteristicile fizice ale fasciculului
Intensitate
Depinde de nr. de electroni emii de catod, de materialul anodei i de diferena de
potenial din tub
Invers proporional cu ptratul distanei
Lungime de und (penetrabilitate)
Depinde de lungimea de und a radiaiei, prin urmare de diferena de potenial din tub
Proprieti optice
Propagare n linie dreapt
Prezint fenomenele de refracie, difracie i polarizare
Alte proprieti : fotografice, de fluorescen
Efecte chimice ale radiaiei X
Consecin a interaciunilor fizice cu materia
Tipuri de interaciuni
Direct ionizante
Coliziunea: emitere de electroni n materie
Frnarea: absorbie de electroni i emitere de radiaie electromagnetic
Indirect ionizante
Efectul Compton: transfer energetic foton electron al mediului traversat
Efectul fotoelectric: transfer total al energiei fotonului ctre un electron al
mediului, cu rearanjare electronic i emisie de radiaie electromagnetic; are
drept rezultat absorbia fotonului
Efect de materializare: electron + proton = neutron
Efectul Thompson: devine preponderent fa de efectul Compton la energii mici
Efecte chimice ale radiaiei X
Fenomene comune:
Rezult particule ionizate i radiaie ce nu mai respect traiectoria iniial a fotonilor
X
Contrastul imaginii
Diferena de nnegrire ntre zone adiacente
Gama de contrast: diferena ntre zona cea mai alb i cea mai neagr de pe film.
Factori:
Diferenele de absorbie a radiaiei incidente la traversarea corpului de radiografiat
Fluctuaia quantic: scade cu creterea mA
Pierderi de contrast pe lanul radiologic
Calitatea filmului gama medie de contrast
Developarea filmului
Definiia imaginii
Netitatea contururilor unor obiecte cu densiti diferite
Fluul radiografic:
Geometric sursa de radiaie nu este niciodat punctiform
Cinetic deplasarea obiectului n timpul expunerii
De difuziune datorat radiaiei difuzate
De ecran datorat ecranelor ntritoare
Total condiionare reciproc a fluurilor, cu interdependen major
Puterea de rezoluie
Perechi de linii perceptibile separat pe unitatea de suprafa
Ameliorarea calitii imaginii
Ameliorarea contrastului
Combinaie film-folie ntritoare
Alegere kV mA
Modificarea kV aciune complex asupra penetrabilitii razelor, a contrastului
imaginii, a aciunii directe asupra filmului
Ameliorarea definiiei
Scderea fluurilor (cinetic, geometric, de difuziune)
Folosirea substanelor de contrast
Dozarea razelor X - principii
Utilizarea numrului minim necesar de investigaii iradiante pentru realizarea diagnosticului
Utilizarea dozelor minim necesare pentru obinerea unei imagini interpretabile
Inlocuirea unora dintre metodele iradiante cu metode neiradiante: IRM, ecografie.
Dozarea razelor X
Din balansul ntre valorile kV mA - timp
Temporizatoare: nchid i deschid curentul prin tubul radiogen
Manual
Automat (Exponometre automate sau fototimere)
Prin utilizarea camerelor de ionizare sau fotodiodelor cuplate la temporizatoare
Sunt totdeauna preferate
Pot fi utilizate n fluoroscopie (standard sau digital, inclusiv n angiografie) sau n
3
radiografie.
Uniti de msur a radiaiei
Radiaie emis
Msurat n roentgeni (1 roentgen = cantitatea de raze X sau radiaie gamma
necesar pentru eliberarea unei sarcini electrice de 2,5810-4 coulombi per kilogram
de aer)
Radiaie absorbit = energia depus de radiaia ionizant n unitatea de mas
Msurat n Gray (1 Gy = 1 joule/kg) sau n rad (1 rad = 10 mGy = 0,01 J/kg)
Radiaia absorbit biologic se msoar n rem roentgen-equivalent-man (1 rem =
doza absorbit ce are acelai efect biologic ca 1 rad de radiaie X cu ionizare
specific medie de 100 de perechi de ioni per micron cub de ap) sau n sievert (1
sievert = 100 rem)
Bibliografie
1. Radiologie si Imagistica Medicala . A. Georgescu, C. Zaharia Editura
Universitar Carol Davila, 2003 , pg. 18-22, 30-35.
2. The Encyclopaedia of Medical Imaging Holger Pettersson et al. Isis Medical
Media-The NICER Institute, 2000, pag. 19, 31, 56, 79, 82, 86-88, 117-119, 140-142,
174-175, 180, 217, 259, 286, 303, 307, 309, 331, 333-335, 363, 368-371, 378, 403,
419, 429, 440, 454, 459.
Subiectul 2
Aparatul Roentgen
Pri componente. Principii de funcionare. Tipuri particulare dedicate
Dr. Mircea Ghinea, Prof. Dr. erban Georgescu UMF Carol Davila Bucureti
Lanul diagnostic Rx
Sursa de radiaii tub radiogen + accesorii
Vector radiaie X
Modulator - pacient
Receptor film, ecran radioscopic, receptori digitali
Decodor medic radiolog
Alctuirea unui aparat Roentgen
Generator de nalt si joas tensiune
Transformator
Redresoare
Temporizatoare
Panou de comand
Linia de alimentare
Tub radiogen + accesorii
Receptori
Generatoare de tensiune
Transformatoare:
Construcie: standard, autotransformatoare
De nalt si joas tensiune
Rapoarte de transformare inalte
Redresoare:
Tipuri
Supape cu vid
Redresori uscai (solid-state): Se, Si In
Avantaje si dezavantaje
Forma undei transformate: monofazate, trifazate, caracteristici, pierderi de tensiune.
Generatoare de tensiune
Tipuri particulare
Generatoare de medie/nalt frecven
Rezultat al V = f n A
Avantaje: dimensiuni mici, tensiune n platou
Dezavantaje: costuri, apariia filtrului tietor-inversor de nalt frecven
Generatoare cu condensatori
Avantaje: far redresori
Dezavantaje: limitarea capacitii, platou tensional n scdere, timp lung de ncrcare
Utilizri limitate
Temporizatoare
nchid i deschid curentul prin tubul radiogen
Funcionare n doi timpi:
Pregtire
Poz
5
Tipuri:
De joas tensiune
De nalt tensiune
Exponometre automate (iontomate)
Alte componente
Linia de alimentare
Caracteristici: lungime, grosime, rezisten proprie, legturi cu celelalte componente
Pupitrul de comand
Buton pornire-oprire
Selector post lucru
Selector focar
Aparate de masura si control: U, I, t
Regimuri prestabilite
Stabilirea regimului de expunere: kV, mA, s (dou din trei)
Totalizator al timpului de scopie
Tubul radiogen
Cel mai important element al aparatului Roentgen
Pri componente:
Catod
Anod
Conintor vidat (sticl ceramic metal)
Catodul
Filament de tungsten nclzit la 2700 K
ncrcare electric negativ
Efectul Edison nor de electroni n jurul catodului
Pies de concentrare
Prenclzire la 1500 K (joas tensiune)
Tuburi cu unul sau mai multe focare
Anoda
Receptor al electronilor emisi de catod
Emitor de radiaie X i cldur (cantiti foarte mari)
Tipuri
Staionare:
simple, stabile, ieftine,
limitate n capacitate, int de tungsten-rheniu pe un bloc de cupru
Rotative
Disc cu suprafee nclinate la 15-20
Materiale:
Piste int: aliaje de tungsten-rheniu, beriliu, titan, zirconiu
Disc: molibden grafit (crete capacitatea de nmagazinare termic)
Rotaie: 3000-9000 min-1
Randament energetic al tubului: funcie de intensitatea curentului, ptratul
tensiunii, numr atomic al materialului anodei
Caracteristicile tubului radiogen
Mecanice (de construcie):
6
Focare i pant
Diametrul discului anodei
Vitez de rotaie
Materialul anodei
Modul de disipare al cldurii
Fizice (de utilizare):
Tensiuni maximale de utilizare
Putere instantanee i convenional
Capacitate termic
Sarcina permanent medie
Caracteristici mecanice
Focarul optic al tubului
Form, suprafa (mic/mare), relaia cu netitatea imaginii i puterea util a tubului,
dimensiuni uzuale
Panta anodei:
Unghi de nclinare uzual
Relaie focar optic focar real
Viteza de rotaie
Valori uzuale
Relaie vitez de rotaie putere util, avantajele i dezavantajele anodelor
ultrarapide
Materialul de construcie al anodei
Non-fuzibil
Numr atomic Z ct mai mare
Conductibilitate termic foarte bun
Disiparea cldurii
Depinde de conductibilitatea termic a anodei i de gradientul de temperatur ntre
pist i corp
Realizat prin conductibilitate termic direct i prin radiaie caloric (IR i lumin)
Sisteme de rcire
Tipuri noi de anode
Caracteristici fizice
Tensiunea maximal
Funcie de tipul de explorare
Mamografie
Radiografie standard
Fluoroscopie
Adaptri ale tubului necesare pentru lucrul cu tensiuni nalte
Distan anod-catod
Vid
Degazarea metalului
Grosime a conintorului i calitatea lichidului de rcire
Puterea instantanee:
U (kV) x I (mA) = P (W)
Energia furnizat (J): funcie de putere i timp
Scade cu creterea nclzirii
Puterea convenional (W)
Puterea acceptat de tub n 0,1 secunde
Variabil n funcie de dimensiunea focarului
7
maximal
Factori:
Cupola
Receptori
Modaliti de receptare a informaiei radiologice
Radioscopia
Radiografia
Dup tipul receptorului
8
Analogic
Digital
Radioscopia analogic
Receptor direct: ecran de sulfur de zinc sau iodur de cesiu
Folosete amplificatoare de luminiscen
Formarea imaginii
Ecran de ZnS sau CsI
Fotocatod emitoare de electroni
Transferul imaginii
Accelerare i amplificare n cmp electric
Receptarea electronilor pe un anod (+) cu formarea de puncte optic conjugate
Preluarea imaginii de ctre o camer TV afiare pe monitor
Amplificatoare de luminescen -caracteristici
Dimensiunile cmpului receptat
Randamentul i factorul de conversie
Raport semnal-zgomot
Remanena
Puterea de separare
Contrastul n imagine
Lanul de televiziune - caracteristici
Componen:
Camer TV
Sistem de transmisie i prelucrare a semnalului TV
Monitor de imagine
Numr de linii / cm
Putere de separare
Stabilizarea imaginii
Radiaie suficient
Luminozitate suficient a imaginilor primare i secundare
Amplitudine corect a transmisiei semnalului
Reglaje corecte ale monitoarelor
Reglaje n radioscopie
Intensitate (mA)
Simpl
Limitativ
Tensiune (kV)
Crete penetrabilitatea razelor
Crete contrastul, cu pierderea detaliilor
Ambele compromis kV-mA
Radioscopia cu amplificator de luminescen
Avantaje:
La lumina zilei
Creterea acuitii vizuale
9
Radiografia convenional
Obiectivarea imaginii pe film sensibil radiografic
Materiale necesare
Pupitru de comand
Coloan porttub
Stative
Mese de examinare
Selector al formatului radiografiei
compresor, frne, etc
Receptorul pri componente
Grile antidifuzoare
Lamele radioopace foarte subiri cu interstiii radiotransparente,
Focalizarea grilei: alinierea lamelelor cu direcia radiaiei incidente i cu conicitatea
fasciculului
60-70 % din radiaia incident trece nestingherit
Caracteristici:
Dimensiuni
Distan de focalizare
Numr de lamele pe unitatea de lungime
Raport interval/nlime al lamelelor
Tipuri:
Fixe, cu lamele foarte fine
Mobile, cu lamele groase, i micare de du-te-vino
Casete
conin ecranele ntritoare i filmul radiografic
Feele casetei
Anterioar
Posterioar
Ecrane ntritoare
Transformarea fotonilor X n fotoni luminoi
Permit dubla expunere, X i luminoas
Tipuri de lumin:
Albastr: tungstat de calciu
Verde: lantanide (pmnturi rare); avantaje
Clasificare pe viteze (sensibiliti)
Filme radiografice
Suport transparent
Dou straturi de emulsie fotosensibil
Cristale de AgBr impurificat ncorporate ntr-un gel
Expunerea la lumin determin sensibilizarea emulsiei
Prin developare Ag expus devine Ag metalic vizibil pe film
Clasificare n funcie de sensibilitate i rezoluie
10
Radiomicrofotografia
Bibliografie
1. Radiologie si Imagistica Medicala . A. Georgescu, C. Zaharia Editura
Universitar Carol Davila, 2003 , pg. 7-17, 24-30, 37-39.
2. The Encyclopaedia of Medical Imaging Holger Pettersson et al. Isis Medical
Media-The NICER Institute, 2000, 28-30, 37, 39, 83-84, 105-106, 108-112, 119-121,
127-128, 146-149, 157-159, 173-174, 180-181, 185-186, 197-198, 206, 218, 228, 230231, 247-249, 252, 286, 308-312, 320, 347-348, 351-352, 362, 370-372, 380, 398,
404, 414-416, 422, 428, 454, 457-460.
12
SUBIECTUL 3
PROTECTIA IN RADIOLOGIE
Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti
Definirea conceptului de radioprotecie:
Totalitatea msurilor care duc la reducerea iradierii populaiei i personalului.
In accepiunea noii legislaii, care se acord cu cerinele Directivei 97/43 a Euratom,
aceste msuri contribuie la securitatea radiologic a personalului expus profesional, a
populaiei i a mediului.
Radiaia semnific emisia i propagarea energiei prin spaiu sau orice material din
mediu. Fiecare fiin este expus inevitabil la radiaii ionizante provenind din surse naturale i
artificiale. Folosirea n multiple scopuri a radiaiei ionizante conduce la expunerea populaiei
la nivele ce se adaug celor rezultate din surse naturale.
Expunerea unei persoane sau a unei inte n fascicolul de radiaii se numete iradiere.
Iradierea este un fenomen datorat mai multor surse:
- natural 66%
-cosmic
-teluric
-organic
-radon
- artificial 1%
- medical 31 33%
Uniti de msur :
-doza absorbit cantitatea de energie cedat de radiaie n unitatea de mas a
obiectului iradiat.
U.M. = Gy (Gray)
1 Gy= 1 Joule/Kg
1 Gy= 100 Rad
-doza absorbit pe unitatea de timp
U.M. Gy/s = Roentgen
-efectul radiaiei asupra organismului
U.M. = Sievert
1 Sv = 100 remi
Doza cumulat de radiaie la care este expus populaia este exprimat :
-pentru iradierea medical n rem/min sau mrem/an
Principiile radioproteciei:
-justificarea
Toate practicile care implic expunerea medical la radiaii X trebuie justificate,
cntrind beneficiile aduse de diagnostic, pe care aceste practici le pot aduce, cu detrimentul
pe care radiaiile X le pot cauza, lund n considerare beneficiile i riscurile tehnicilor
alternative disponibile, dar care nu implic expunerea la radiaii X.
In funcie de solicitarea de examinare, decizia final a practicii radiologice aparine
radiologului. In acest sens SRIM a elaborat un Indreptar de utilizare corect a tehnicilor
radiologice i imagistice, material care a primit agrementul Colegiului Naional al Medicilor din
Romnia. Din acest material prezentm indicaiile celei mai utilizate practice radiologice,
radiografia pulmonar i a celei mai iradiante examinri fluoroscopice examenul irigografic.
Radiografia pulmonar
13
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
Context clinic
Recomandare
BPOC, astm
+
Cardiopatii congenitale
+
Cianoz
+
Examene de screening
Durere izolat a peretelui toracic - temporizare
Dispnee
+
Febr cu simptomatologie respiratorie +
Hemoptizie
+
IACRS
Insuficien cardiac
+
Pneumonie la adult control
+
Pneumotorax
+
Tuse cronic
+
Traumatism toracic minor
( rgr grilaj costal)
nerecomandat de rutin
Pleurezie
+
Examen irigografic
Context clinic
Recomandare
9 Colit inflamatorie sau
tumor sugerate clinic
9 Depistarea unei tumori de colon - de rutin
9 Diaree evocnd o gastroenterit 9 Diverticulit
- de rutin
9 Melen
9 Rectocoilt hemoragic
Indicaiile, nonindicaiile i contraindicaiile tuturor tehnicilor radiologice utilizabile sunt
prezentate n detaliu n materialul bibliografic.
-limitarea dozei
Limitarea dozelor nu se aplic la expunerea medical a pacienilor.
Pentru personalul expus professional, pentru gravide, pentru persoanele aflate n
pregtire i pentru celelalte categorii populaionale se aplic limitele de doz conform
legislaiei.
Expunerea medical doza limit individual:
-Expunerea medicala pentru personalul medical:
-Doza
efectiva
(pe
tot
corpul)
5
rem/an,
(0,05Sv)
-Pentru
regiunea
ochilor
15
rem/an,
(0,15Sv)
-Piele
sau
orice
extremitate
50
rem/an,
(0,5Sv)
-Pentru embrion 0.5 rem pentru ntreaga perioad de sarcin (0,005Sv)
-Minori 10% din toate limitele de mai sus.
-Expunerea medicala pentru populatie 0.1 rem/an (1 mSv)
-optimizarea proteciei i siguranei
Pentru expunerile medicale n scop diagnostic, optimizarea proteciei se realizeaz
prin meninerea expunerii pacientului la minimul necesar pentru realizarea obiectivului
diagnostic.
14
- densitatea de nnegrire
- viteza filmului
- timp de expunere
- contrastul imaginii
- latitudine
- densitate de voal
- pierderea imaginii latente
- zgomot
Aceste caracteristici sunt detaliate n cadrul subiectelor 1 i 2.
Legislaie:
- Legea nr. 111/1996, modificat n 1998 privind desfurarea n siguran a
activitilor nucleare
- Norme fundamentale de securitate radiologic 2002
- Normele privind radioprotecia persoanelor n cazul expunerilor medicale 2002
- Indreptar de utilizare corect a tehnicilor radiologice i imagistice Imagistica
Medical nr2 2000, nr3 pag 5 83.
BIBLIOGRAFIE
-
16
Subiectul 4
Prelucrarea materialului fotografic in radiologie
Prof. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures
Camera obscuraSector de prelucrare
-Uscat
-Umed
Operatiuni
-Prelucrarea manuala a filmelor
-Incarcarea casetelor Conditii de mediu
-21 grade Celsius
-58-60% RHEcranata contra radiatiilor.Sa nu permita accesul direct in timpul procesarii
filmelor (incuietoare, usi duble sau labirint).Avertizare cu lumina rosie la exterior pentru a
atentiona cand se manipuleaza filmele.Luminile din interior
-Intensitate corecta
-Filtre potrivite pentru filmele utilizate
-Pozitionare la distanta corecta a surselor luminoase
Film radiologicEmulsie fotosensibila pe ambele fete
Suport: poliester cu grosime de 0,15-0,25 mm
Strat sensibil: bromura de argint (diametrul 1,5 )Dimensiuni standard
-13/18 -18/24-24/30-30/40-35/35
-2/2, 7/7, 10/10, 12/12- radiografii dentare
Filmele radiografice produse de Azomures :
-AZOIX RXR 2, utilizat n radiografia conventionala ;-AZOIM RXO, utilizat in radiografia
conventionala ;-AZOIM AM 1, utilizat in imagistica medicala ;-AZOIX MI, utilizat n
mamografie ;-AZOIX MX 1, utilizat pentru micrografii ;-AZOIX AX 1, utilizat pentru cine
angiografie ;-AZOIX SX 1, utilizat pentru seriografie ;-AZOIX ASX 1, utilizat pentru
angioseriografie.
Filmul termicUtilizat de sisteme asemanatoare imprimantelor laser, fara a mai folosi
developarea chimica.
Pana la 256 nuante de gri.
Viteza mai mare decat la developarea automata.
Se pot realiza oricate copii dupa o imagine.
Elimina greselile de prelucrare datorate manipularii si developarii prin mijloace clasice.
Ecrane intaritoareInegrirea se datoreaza 90% luminii emisa de ecranele intaritoare.
Emisie in verde sau albastru.
Caracteristici:
-Putere de luminare
-Ecrane fine (FI=7)
-Ecrane standard (FI:7-12)
-Ecrane dure (FI: 15-20)
-Netitate
CasetaMentine integritatea filmului radiologic si asigura protectia.
Contine folii intaritoare.
Curatirea se va face cu solutii apoase, cu sapunuri sau benzina, niciodata cu alcooli sau
eteri.
17
Filme cu graunte
Revelator prea fierbinte
Film incetosat
Contaminare cu lumina
Film prea intunecat
Supraexpunere/supradevelopare
Film prea deschis
Subexpunere/subdevelopare
Pete galbene/maro/albe, zgarieturi pe film, Fixare inadecvata
disparitia imaginii in timp
Controlul calitatiiCu ajutorul indicatorilor de calitate a imaginii (ICI).
ICI dau amanunte despre contrastul, definitia radiografiei.
Tipuri:
-Cu gauri
-Cu fire
Sunt realizate din materiale variate, producand absorbtii de intensitati diferite.
Tehnologia cu placa de fosfor fotosensibila - radiografia computerizataCea mai noua
metoda de achizitionare a imaginilor radiografice conventionale in format digital.
Placile fostosensibile de fosfor inlocuiesc filmul.
Placile de fosfor sunt refolosibile- permit 1000 de expuneri.Densitate optica lineara a placii de
fosfor la expunere la radiatii (filmele conventionale curba sigmoida).
Avantajele tehnologiei cu placi de fosfor fotosensibileDa o mare libertate de expunere.
Permite relevarea diferitelor densitati radiografice pe aceeasi imagine- detalii de finete.
Reduce numarul de imagini repetate.
Rezolutie spatiala de 2 linii/mm (fata de 5 linii/mm la filmele clasice).
Contrast superior in compensatie cu rezolutia spatiala limitata.
Folosibila pentru aparate radiologice mobile.
Dezavantajele tehnologiei cu placi de fosfor fotosensibileDurata de viata limitatainlocuire dupa 1000 de expuneri.Pret de cost deocamdata destul de crescut.
ConcluziiImaginile de calitate implica prelucrare manuala corecta.
Developarea automata este de preferat celei manuale.
Developarea uscata, fara substante chimice este de preferat.
Tehnologia cu placi de fosfor fotosensibile reprezinta perspectiva de viitor in achizitionarea
imaginilor.
Placa de fosfor
Placa cu imagine latenta prin promovare de electroni pe un nivel energetic mai crescut
Citire a placii prin sistem laser
reintoarcere la nivelele de baza a electronilor pe baza energiei primite
Emisie de fotoni
Convertire in semnal digital final
Imagine finala
PACS
Subiectul 5
ALTE MODALIATATI DE OBIECTIVARE A IMAGINII RADIOLOGICE
IMAGINEA DIGITALA
Prof. Dr. Silviu Sfrangeu - UMF Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca
b) patrate mici n mijloc, care par a avea strlucirea egal dar luminana lor e
diferit
Realitatea este c percepia uman este mai sensibil la contrastul luminanei dect la
valorile absolute ale ei.
O alt definiie a contrastului ine cont de intensitatea maxim i minim a unei regiuni
sau a unei imagini.
Imaginile cu contrast ridicat au regiuni mari ntunecoase i luminoase.
De asemenea, este de remarcat faptul c rezoluia ochiului uman este de circa 25x106
uniti/cm2 fa de 500-4000 unitti/cm2 la senzorii uzuali folosii n prezent.
Percepia uman permite procesarea a circa 16 imagini pe secund n timp ce exist
unele sisteme de analiz a imaginilor care proceseaz pn la 300 de imagini pe secund.
Aceste sisteme de analiz a imaginilor sunt ns extrem de dedicate unor aplicaii. Percepia
uman rmne nc superioar n ceea ce privete nelegerea i clasificarea imaginilor.
1.2. Caracteristici specifice procesrii de imagini
Procesarea imaginilor este utilizat n multe domenii ale activitii industriale, n
domeniul educaional, sntate, cercetare, etc.
Prelucrrile efectuate asupra imaginilor se pot grupa n mai multe categorii.
Aceste categorii pot fi:
a)-prelucrri de nivel inferior (datele de intrare i de ieire sunt de tip imagine
reprezentate prin matrici de puncte). Ca i principale prelucrri la acest nivel avem:
-achiziie, vizualizare,
-mbuntirea imaginii,
-accentuarea unor caracteristici.
b)-prelucrri de nivel intermediar (datele de intrare sunt de tip imagine, iar cele de
ieire sunt reprezentate sub forma unor structuri simbolice). Principalele operaii care se
refer la acest nivel reprezint extragerea de trsturi:
-locale,
-globale.
c)-prelucrri de nivel superior (opereaz pe reprezentri simbolice) unde ntlnim mai
ales:
-recunoaterea imaginilor bazate pe forme,
-interpretarea rezultatelor.
Procesarea imaginilor (Image Processing) are mai multe subdomenii, cum ar fi:
-Restaurarea imaginii (Image Restoration) - are ca scop reducerea deformrilor
introduse la formarea imaginii digitale
-mbuntirea imaginii (Image Enhancement) - se ocup cu creterea contrastului,
eliminarea zgomotelor etc.
-Compresia imaginilor (Image Compression) - are ca obiectiv reprezentarea imaginii
astfel nct aceasta s ocupe mai puin spaiu dect imaginea iniial. Deci, aceasta are ca
scop reducerea cantitii de informaie necesar reprezentrii imaginii. Aceste tehnici de
compresie a imaginilor pot fi extrem de utile la stocarea i transmiterea imaginilor. Aceste
prime trei subdomenii includ n general prelucrri la nivel inferior.
22
-Analiza imaginilor (Image Analysis) are ca scop determinarea obiectelor care apar
ntr-o imagine i descrierea suprafeelor acestor obiecte. Intrarea este o imagine digital, iar
ieirea este o reprezentare simbolic a imaginii iniiale.
1.3. Etape ale procesrii de imagini i reprezentarea imaginilor digitale
Termenul de imagine monocrom bidimensional se refer la funcia de intensitate
bidimensional f(x,y), unde x i y reprezint coordonatele spaiale ale unui punct din imagine
numit pixel, iar f este funcia proporional n fiecare punct care precizeaz intensitatea
pixelului din imagine.
O imagine digital este o imagine f(x,y) care a fost discretizat att n coordonate
spaiale ct i ca intensitate. Elementele unei asemenea reele digitale sunt deci numii pixeli.
n spaiu elementul spaial de procesarea a imaginilor se numete voxel, v(x,y,z).
Prelucrarea digital este mult facilitat dac se folosesc matrici ptratice, iar numrul
nivelelor de gri se alege ca putere intreag a lui 2.
Prelucrarea digital a imaginilor presupune o succcesiune de etape de procesare hard
i soft, precum i de implementare a unor metode teoretice.
Prima etap a prelucrrii este achiziia de imagine. Dup obinerea imaginii digitale urmeaz
preprocesarea care const n aplicarea unor algoritmi de mbuntire, curare de zgomot i
izolare a regiunilor a cror structur a pixelilor indic o asemnare cu informaia alfanumeric
avut n vedere. Etapa urmtoare const n segmentarea imaginii, repectiv mprirea ei n
obiecte distincte (segmentarea este una dintre cele mai dificile etape n prelucrarea digital
de imagini datorit algoritmilor sofisticai).
Ultima etap este recunoatera i interpretarea datelor.
Recunoaterea datelor reprezint procesul de clasificare a unui obiect ntr-o anumit
categorie, pe baza informaiei
rezultate (descriptorilor) n urma descrierii imaginii
segmentate.
Interpretarea presupune gsirea unei anumite semnificaii pentru un ansamblu de
obiecte recunoscute.
2. Elemente privind procesarea de imagini
2.1 Achiziia i pstrarea imaginilor
Prin digitizare, scena din realitate este convertit ntr-o imagine compus din uniti
digitizate (pixeli n cadrul spaiului 2D, voxeli n spaiul 3D) crora n general le este asociat
o valoare, valoarea de gri, cuprins uzual ntre 0 i 255, reprezentnd intensitatea spotului
luminos convertit.
Scena reprezint acea zon "vzut" de ctre captor format dintr-o mulime de
obiecte fizice ntr-o zon a mediului, iar imaginea reprezint n general o matrice de pixeli
stocat ntr-o memorie de imagini care urmeaz a fi prelucrat de ctre un sistem de calcul,
reprezentnd proiecia scenei pe un plan bidimensional.
Prima diferen important ntre vederea uman i imaginea analizat de sistemul de
calcul este modul n care se achiziioneaz imaginea. Cei mai obinuii senzori utilizai pentru
a capta imagini sunt camera video i scanerul.
In general imaginile se memoreaz n calculator ca i o matrice bidimensional de
numere. Aceste numere corespund diferitelor informaii cum ar fi:
-intensitatea nivelelor de gri
-luminana
-crominana, etc.
Pentru a putea procesa o imagine, ea trebuie trecut n calculator ntr-o form digital.
Pentru a digitiza imaginile analogice ele trebuie eantionate i cuantizate.
23
24
25
26
SUBIECT 6
SUBSTANE DE CONTRAST N RADIOLOGIE
Dr. Mihai Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti
Substanele de contrast au drept scop creterea sensibilitii unei metode imagistice, cu
vizualizarea unor structuri care nu sunt vizibile fr utilizarea acestor substane, si
caracterizarea mai bun a leziunilor n vederea elaborrii unui diagnostic. Ele sunt prezente
att n radiologia clasic ct i n restul metodelor imagistice ecografie, tomografie
computerizat, imagistica prin rezonan magnetic, angiografie avnd structuri chimice
adecvate explorrii n cauz.
n radiologia clasic pot fi mprite dup tipul de modificare a imaginii n substane care
realizeaz contrast pozitiv i substane care realizeaz contrast negativ. Substanele care
realizeaz contrast pozitiv sunt sulfatul de bariu i substanele iodate. Acestea au n
compoziie elemente chimice care determin absorbie crescut a radiaiei X bariu sau iod.
Contrastul negativ este realizat prin utilizarea aerului, mecanismul care genereaz contrastul
fiind n acest caz substracia.
Sulfatul de bariu este destinat explorrii tractului digestiv tranzit esogastroduodenal,
enteroclisma, irigografia. Nu este indicat n cazul suspicionrii unei fistule digestive,
perforaiilor - sulfatul de bariu fiind iritant pentru peritoneu - sau a ocluziei intestinale precipitarea cu formarea de conglomerate poate agrava o ocluzie. De regul n explorrile
menionate se folosete i tehnica dublului contrast, ceea ce presupune folosirea aerului
drept contrast negativ adugat contrastului pozitiv (bariu), avnd drept rezultat aprecierea
mai fidel a morfologiei mucoasei digestive.
Substanele de contrast iodate sunt destinate explorrii altor lumene dect cele digestive sau
pentru lumene digestive n cazul contraindicaiilor sulfatului de bariu. Astfel, pot fi utilizate
pentru opacifierea vaselor sanguine (arteriografie, flebografie), cilor biliare (colangiografie
anterograd sau retrograd), cilor excretorii urinare (urografie intravenoas,
ureteropielografie retrograd sau percutan, uretrografie, cistografie), canalului rahidian
(mielografie),articulaiilor (artrografie), tub digestiv, explorri complexe (tomografie
computerizat),fistulelor
Au nceput a fi folosite pe scar larg n 1950 odat cu apariia srurilor monomerice de acid
benzoic triiodat. Aceste prime substane sunt monomeri ionici cu osmolaritate ridicat de 58 ori osmolaritatea plasmei ceea ce determin apariia relativ frecvent a reaciilor adverse
(toxice, anafilactice i hemodinamice) la injectarea intravascular. n anii `70 au aprut primii
monomeri non-ionici, substane de contrast care nu disociaz n soluie, realiznd un raport
iod : particul chimic activ de 3 : 1, cu riscuri mai reduse de reacii adverse. Osmolaritatea
acestor substane este de aproximativ dou ori mai mare dect cea a plasmei, similar
urmtoarei generaii de medii de contrast iodate, substanele ionice dimerice. Spre sfritul
anilor `80 apar substanele de contrast dimerice non-ionice, care au osmolaritate practic
egal osmolaritii plasmei (300 mg/ml) i un raport iod : particul chimic activ de 6 : 1.
Avantajul principal al substanelor de contrast dimerice non-ionice este o toleran foarte
bun la injectarea intravascular, cu creterea securitii pentru pacient. Dezavantajele sunt
preul de cost relativ ridicat i o vscozitate ce crete pe msur ce scade osmolaritatea,
fcnd injectarea intravascular mai dificil mai ales pentru debite mari. Chiar i n aceste
condiii n multe ri s-a renunat la injectarea intravascular a substanelor hiperosmolare,
securitatea pacientului fiind prioritar.
Injectarea intravascular a substanelor de contrast iodate va produce opacifierea vaselor
mari (timp vascular-vizibil n funcie de debitul de injectare i concentraia produsului), urmat
de opacifierea capilarelor parenchimatoase (timp parenchimatos) i n final eliminarea din
27
organism (timp excretor). Agenii de contrast iodai nu depesc n mod normal bariera
hematoencefalic. Eliminarea substanelor de contrast iodate se face pe cale renal (filtrare
glomerular), timpul de njumtire fiind de aproximativ dou ore, la 4 ore fiind eliminat
aproximativ 75% din substan. Reducerea filtratului glomerular are drept consecin
eliminarea contrastului iodat si pe alte ci (biliar, cutanat). De notat ns c prezena
contrastului iodat n vezicula biliar poate apare dup injectare i.v. i la indivizii cu funcie
renal normal, fr a avea o semnificaie patologic.
Efectele adverse apar aproape n exclusivitate la injectarea intravascular, fiind relativ rare,
cu o frecven a reaciilor severe sub 1% din totalul injectrilor. Sub aspectul mecanismului
pot fi clasificate n reacii idiosincrazice sau chemotoxice. Primele sunt reacii anafilactoide i
apar imprevizibil, independent de doza sau concentraia contrastului., fiind implicate
mecanismele de tip alergic. Reaciile de tip chemotoxic depind de doz i de caracteristicile
fiziologice a fiecrei substane (osmolaritate, viscozitate, ncrctur electric, capacitatea
de chelare a calciului, coninutul de sodiu). Acestea apar mai frecvent la pacieni cu
insuficiene de organ, manifestndu-se cel mai frecvent sub forma nefrotoxicitii. Mai
practic i mai frecvent utilizat este clasificarea reaciilor adverse n renale i non-renale
(1,2), ultimele fiind subdivizate n imediate i tardive.
Reaciile non-renale imediate la substane de contrast pot fi clasificate n minore,
intermediare i grave. Reacii minore sunt considerate greaa, vrsturi, pruritul, eritemul,
cefaleea, urticari moderat. De regul sunt de intensitate mic nu necesit tratament,
disprnd spontan odat cu terminarea injectrii. Frecvena este mai mare n cazul folosirii
substanelor hiperosmolare, ajungnd la 5-15%. Reaciile medii includ, pe lng cele
anterioare cu intensitate mai mare, hipotensiunea i bronhospasmul. Apar n 1-2% din
cazurile injectate cu substane hiperosmolare. Necesit tratament care induce de regul
remisia prompt. Reaciile grave au potenial fatal i includ pe cele enumerate anterior plus
convulsii, pierderea cunotinei, edem laringian, edem pulmonar, aritmii cardiace i stop
cardiorespirator. Frecvena lor pentru substanele hiperosmolare este de 0,2-0,06%. Toate
aceste reacii au o frecven de aproximativ 5 ori mai mic n cazul folosirii substanelor de
contrast cu osmolaritate joas, motiv pentru care utilizarea mediilor de contrast cu
osmolaritate joas este preferabil folosirii substanelor de contrast hiperosmolare asociat
cu profilaxie cu corticosteroizi (1-7).
Factorii de risc care predispun la apariia reaciilor adverse de tip non-renal sunt existena
reaciilor adverse n antecedente, antecedente de astm, bronhospasm, alergie sau atopie,
suferine cardiace, deshidratare, boli hematologice (sickle-cell anemia, policitemie,
mielomatoza), nou-nscui, pacieni foarte vrstnici, medicamente ( blocante, interleukin 2,
AINS). O modalitate de prevenire a reaciilor este identificarea acestor factori i evitarea
folosirii de substane de contrast hiperosmolare. Este recomandabil folosirea n aceste
cazuri a substanelor de contrast cu osmolaritate joas sau, ca alternativ, injectarea unei
substane hiperosmolare precedat de administrarea de metilprednisolon per os cu 12 i 2
ore nainte de injectare.
Odat recunoscute, tratamentul acestor reacii trebuie s fie prompt. Primul element care
trebuie asigurat este posibilitatea accesului venos i perfuzie cu ser fiziologic. Administrarea
i.v. de calciu poate diminua reaciile uoare sau medii, fiind cunoscut faptul c substanele de
contrast iodate sunt chelatoare de calciu, producnd o hipocalcemie pasager.
Bronhospasmul este tratat prin administrare de oxigen 100% pe masc i salbutamol prin
vaporizator 5 mg n 2 ml de ser fiziologic. Reaciile vagale necesit perfuzie rapid cu ser
fiziologic, ridicarea picioarelor pacientului i atropin 0,6 mg, i.v., cu repetare dac este
nevoie la 3-5 minute, pn la un total de 3 mg. Reaciile grave impun chemarea serviciului de
terapie intensiv n paralel cu perfuzia i.v. rapid de ser fiziologic, administrarea de
hidrocortizon 500 mg bolus i.v., oxigen pe masc (6-10 l/min) dup asigurarea permeabilitii
cilor aeriene. Adrenalina este de regul necesar n administrare i.v. (0,5-1 ml diluie
1/10.000 cu controlul pulsului sau ECG) sau i.m. (recomandabil, 0,5 ml diluie 1/1.000).
28
Reaciile non-renale tardive nu amenin de regul viaa i cuprind stri flu-like, parotidite,
dureri abdominale, grea i vrsturi. Fiziopatologia acestor reacii este incomplet
cunoscut.
Reaciile adverse la nivel renal sunt descrise clasic cu termenul de nefrotoxicitate la
substane de contrast (NSC). Este definit drept reducerea funciei renale (creterea
creatininemiei cu 25% sau 44 mol/l) aprut n maxim trei zile dup administrarea
intravascular a unei substane de contrast, fr depistarea unei etiologii alternative (1-11).
Rinichii sunt principalul organ asupra cruia acioneaz substanele de contrast iodate,
acestea fiind eliminate n proporie de 99% pe aceast cale, cu reducerea nivelului plasmatic
la jumtate dup 2 ore i cu 75% dup 4 ore de la administrarea intravascular. n plus, prin
reabsorbia apei filtrate glomerular n proporie de 99% (75% n tubii contori proximali, 5% n
ansa Henle, 15% n tubii contori distali i 5% n tubii colectori), concentraia substanei de
contrast n urin este de 50-100 de ori mai mare n urin dect n plasm. La pacienii cu
alterarea funciei renale, eliminarea contrastului iodat este prelungit cu creterea
concomitent a eliminrii extra-renale prin ansele intestinale i pe cale biliar. Acumularea la
nivelul veziculei biliare a contrastului iodat nu traduce obligatoriu o afectare a funciei renale,
acest aspect fiind prezent i la pacieni cu funcie renal normal.
NSC poate fi considerat nesemnificativ la pacienii cu funcie renal normal, dar poate
avea implicaii grave la pacienii cu afectare renal preexistent, n special diabetici. Pe lng
creterea creatininemiei i reducerea clearance-ului creatininei, traducnd o reducere a
filtratului glomerular, NSC poate asocia drept manifestri oligurie i proteinurie. n majoritatea
cazurilor simptomatologia se remite n 1-2 sptmni, afectarea ireversibil fiind rar. Cele
mai eficiente metode de tratament sunt folosirea substanelor de contrast normoosmolare
i/sau creterea volumului extracelular prin hidratare sau perfuzii cu ser fiziologic 100 ml/h
ncepnd cu 4 ore nainte de administrarea contrastului iodat i continuat 24 de ore dup
injectare.
Substanele de contrast ecografice se bazeaz pe observaia c microparticulele de aer
cresc reflexia fascicolului de ultrasunete, ducnd la creterea intensitii semnalului receptat.
Astfel, microbule de dioxid de carbon injectate intravenos cresc ecogenitatea vaselor i a
oricrei leziuni vascularizate, reducndu-se dimensiunile leziunilor detectate (crete
sensibilitatea metodei), mai ales n cazul leziunilor izoecogene cu un parenchim dat.
Dimensiunile microbulelor sunt de civa microni permind trecerea fr probleme prin
capilare. Pentru asigurarea duratei necesare examenului, microbulele sunt ataate altor
componente (galactoz Echovist, Levovist , microsfere de albumin uman Albunex ),
eventual protejate cu un strat de acid palmitic 0,1% (Levovist) sau fosfolipide (Sonovue,
Definity), prevenind astfel difuzia rapid a aerului n interstiiu i confer stabilitate la variaiile
de presiune.
Astfel contrastul persist de la 60 secunde pn la 7 minute. Leziunile
parenchimatoase sunt mai uor de vizualizat att n ecografia mod B, ct i Doppler (color,
power Doppler sau armonic). Stenozele, vasele cu fluxuri lente i modificrile la nivelul
acestora sunt de asemenea mai uor de vizualizat. Principalele indicaii ale substanelor de
contrast ecografice sunt evaluarea tumorilor hepatice (se poate aprecia vascularizaia i
dimensiunea zonelor de necroz), evaluarea ramurilor venoase portale n ciroz, unturile
TIPS, stenoza de arter renal, stenoza strns a a. carotide, sonosalpingografie (evaluarea
permeabilitii conductelor tubare). Reaciile adverse sunt practic inexistente dup
administrarea intravenoas a substanelor de contrast ecografice.
Substanele de contrast pentru imagistica prin rezonan magnetic (IRM) i datoreaz
efectul modificrii timpului de relaxare spin-reea (T1) i spin-spin (T2). Sunt denumite
substane de contrast paramagnetice i conin ioni cu unul sau mai muli electroni liberi.
Efectul pe timpul de relaxare protonic (proton relaxation time) apare datorit interaciunii
dipolului magnetic electronic al substanei de contrast cu dipolul magnetic al protonilor vecini.
29
Datorit faptului c dipolul magnetic electronic este de 1000 ori mai mare dect al protonului
cantitatea de substan paramagnetic necesar pentru a reduce timpul de relaxare este
foarte mic.
Dintre toi atomii gadoliniul (Gd), un element natural rar, are efectul de relaxare cel mai
puternic. Reducerea timpului de relaxare va avea drept efect T1 o cretere a intensitii
semnalului, realiznd un contrast pozitiv utilizat n practic, iar n T2 o reducere a intensitii
semnalului, efect nefolosit n practic. n stare natural, ionii au o toleran redus cu efecte
toxice care au fost controlate prin chelarea acidului dietilentriamin-penta-acetic-Gd (GdDTPA) cu N-metilglucamin (meglumin).
Compusul rezultat, Gd-DTPA (gadopentat) dimeglumin (Magnevist) este un agent de
contrast nespecific extracelular, cu o toleran foarte bun administrat i.v. Este utilizat pe
secvenele T1 pentru vizualizarea vaselor i a cordului (angio-IRM) sau caracterizarea
leziunilor cu diferite localizri, ntr-o manier similar utilizrii compuilor iodai n TC, doza
uzual fiind de 0,1 mmol/kgcorp. Fa de acetia din urm, Gd-DTPA are avantajul absenei
nefrotoxicitii, putnd fi administrat pacienilor cu insuficien renal. Timpul de njumtire
plasmatic este de aprox. 90 min, eliminarea fiind aproape integral renal. Reaciile adverse
la Gd-DTPA dimeglumin sunt rare, de intensitate redus i necesit de regul doar
tratament simptomatic i urmrire.
Dezvoltarea produilor de contrast a dus la apariia unor substane cu specificitate de
organ, n mod special hepatici. Gadobenatul de dimeglumin (Gd-BOPTA Multihance) este
exponentul unei clase de ageni de contrast specifici hepatobiliari extracelular, avnd
efect de scurtare T1 i eliminare biliar ntre 2 i 5%, restul pe cale renal.
Alt categorie de substane de contrast specifice cu localizare intracelular include agenii
cu particule degradabile de oxid de fier. Aceste particule sunt fagocitate de sistemul reticuloendotelial din ficat (celule Kupffer-predominant, pn la 80% din doza injectat), splin
(macrofagele din pulpa roie) i mduva hematopoetic, determinnd reducerea semnalului
n esuturile normale. esuturile care nu conin acest tip de celule, de regul esuturi
tumorale, nu vor fagocita particulele de oxid de fier pstrnd un semnal de intensitate
ridicat, fiind mai bine vizualizate dup folosirea acestui tip de contrast. Dup dimensiunile
particulelor de oxid de fier aceste substane de contrast specifice includ substanele cu
particule mici (small particles iron oxide SPIO) cu efect de scurtare T1 i substanele cu
particule foarte mici (ultrasmall particles iron oxide USPIO) cu efect de scurtare a T1 i T2.
Ultimele pot fi utilizate att pentru contrastul parenchimului hepatic ct i vascular.
O alt substan de contrast cu specificitate hepatobiliar este Mangofodipirul trisodium
(Mn-DPDP - Teslascan) care produce o scurtare a T1 n ficatul normal (intensitate crescut a
semnalului), leziunile patologice aprnd n hiposemnal. Se elimin n proporie mare (>40%)
pe cale biliar.
Reaciile adverse sunt rare, cu o inciden de 1-2%, reaciile anafilactoide severe fiind de 6
ori mai rare dect n cazul substanelor de contrast non-ionice.
Referine bibliografice
1. Thomsen H.S., Morkos S.K. Radiographic contrast media , British Journal of Urology
(2000), 86 Suppl. 1. 1-10
2. Morkos S.K., Thomsen H.S. Adverse reaction to iodinated contrast media. Eur.
Radiol (2001),11:1267-1275
3. A. Pop, L. Ghilencea, A. Costache Ghid practic de ultrasonografie clinic. Editura
Infomedica 2003, p. 95-108
4. xxx Ultrasound echo enhancing agents a reference database (Schering A.G.)
5. P. Reimer Clinical MRI/A practical approach , Edit.Springer 1999 , p. 36-47
30
SUBIECT 7
ULTRASONOGRAFIE (US)
Bazele fizice si tehnice
Prof. Dr. C. DANIIL - UMF Gr. T POPAIasi
TERMENI UZUALI IN ULTRASONOGRAFIE
ATENUARE=reducerea energiei fasciculului US la trecerea prin corp, prin absorbtie, difuzie
si reflectare
ABSORBTIE= diminuarea energiei fasciculului datorita impedantei acustice tisulare
AMPLITUDINE=inaltimea undei US masurata in decibeli (dB)
CRISTAL PIEZOELECTRIC=cristale speciale (zirconat,titanat) care isi schimba forma in
cimp electric si/sau la presiune mecanica
CICLU=frecventa pe secunda cu care vibreaza cristalul;numarul de cicluri /sec =frecventa
DECIBEL(dB)=unitate de masura a intensitatii amplitudinii undei (U)Sonore
EFECT PIEZOELECTRIC=producerea de vibratie mecanica US prin impuls electric asupra
cristalelor si vice versa
FOCUS (zona focala)=profunzimea la care fasciculuil US are rezolutie optima (maxima)
FOCALIZARE=reglarea (electronica) a fasciculului US (intensitate, largimea etc) pentru
obtinerea rezolutiei maxime
FRECVENTA=numar de repetitii/secunda a undei US masurata in hertzi; frecvente utilizabile
in diagnostic:2-13 milioane hertzi;
1 mil Hertzi=1 MHz (Megahertz)
FRAUNHOFER=zona-distala de la care fasciculul US diverge
FRESNEL=zona apropiata de traductor-in care fasciculul este inomogen si ineficace
(creeaza artefacte)
GAIN=sistem de reglaj a gradului de amplificare a ecoului-care creste/scade stralucirea
semnalului pe display
INTERFATA=limita de separatie intre 2 medii/tesuturi cu impedanta acustica diferita
PUTERE ACUSTICA= cantitatea de energie generata de traductor, exprimata in wati
PULSE-REPETITION RATE (PRR)-numar de repetitii/sec a ciclului transmisie/receptie a
US.
REZOLUTIE= posibilitatea sistemului US de a realiza/ reproduce distinctia intre 2
structuri/tesuturi adiacente
TRADUCTOR=instrument capabil sa converteasca energia din o forma de existenta in alta:
in US-energia impulsurilor electrice in vibratie mecanica ultrasonora si invers; traductor in
Us=cristalul ssi efectul piezoelectric + accesoriile de contentie si aplicare
SCAN-CONVERTER=instrument digital ce primeste semnalele electrice de la traductor si le
proceseaza in functie de localizare si intensitate, realizind o imagine bi-dimensionala pe
display (monitor )
VELOCITATE= viteza undei US, ce depinde de densitatea tesuturilor strabatute; in parti moi
V=1500-1600 m/sec; V standard in echipamentelUS actuale =1540 m/sec.
- Producerea US -proprieti Undele ultrasonore utilizate in imagistic sunt produse de cristalele piezoelectrice prezente
n sond. Exist multiple tipuri de traductoare pentru ecografie n funcie de aplicaia creia
i se adreseaz.
Undele ultrasonore propagate n esuturi sunt atenuate i reflectate de diferitele tipuri de
esuturi i de interfeele dintre acestea.
Semnalele generate de undele reflectate sunt utilizate i interpretate pentru a obine
imaginea precum i informaiile Doppler.
Viteza de propagare a undelor ultrasonore depinde de tipul de esut;
Majoritatea esuturilor din organism au viteze de propagare apropiate;
31
Aerul i osul au ns viteze total diferite de propagare a US, ceea ce face ca propagarea
s fi afectat dramatic scznd calitatea imaginii;
Cu ct frecvena undelor US este mai mare cu att scade adncimea de penetrare a US
dar crete rezoluia spaial, i invers;
Rezoluia este determinat n principal de frecvena US produse de sond precum i de
calitatea echipamentului (hardware, software);
Lungimea de und este invers proporional cu frecvena; o sond de 10 MHz emite US cu
o lungime de und de 3x mai mic dect o sond de 3,5 MHz, teoretic, are o rezoluie
spaial de 3x mai mare;
US sunt caracterizate i de amplitudine (puterea semnalului), de care depinde
amplitudinea semnalului reflectat.
FRECVENA
2-12 MHz;
cu ct frecvena este mai mare cu att penetrarea este mai redus.
LUNGIMEA DE UND
inversul frecvenei;
determin rezoluia spaial.
AMPLITUDINEA
puterea semnalului;
determin amplitudinea semnalelor reflectate.
- Principiul US medicale -aparatura PRINCIPIU: reflexia ultrasunetelor (US) n structurile corpului omenesc, difereniat de
impedana acustic a acestora, permite realizarea unor imagini anatomice (mod B) sau
curbe grafice (mod A, TM).
ENERGIA folosit este vibraia mecanic cu foarte mare frecven (ultrasunete) = 2-13
Mhz.
COMPONENTE CONSTRUCTIVE:
traductor (sonda) = emitor/receptor de US; conine generatorul de US;
Amplificator semnal
Computer (procesare semnal);
Consola/tastatura/reglaje a emisiei si postprocesare semnal;
Monitor TV;
Accesorii pentru stocare imagini, transmisie, printare etc.
2Ft Vo cos
Fd(flow)=Fr-Ft=
C(1540 sec)
34
SUBIECTUL 8
Bazele fizice si tehnice ale computertomografiei. Principii de constructie ale unui
aparat CT. Tipuri de aparate. Achizitia de date de masura. Reconstructia imaginii.
Prelucrarea imaginii. Artefacte specifice metodei.
Prof. Dr. S.A. Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
I.Principiile de baza
o Masoara indicele de atenuare a structurilor traversate
o Structura interna a unei obiect poate fi reconstruita prin utilizarea proiectiilor
multiple
o Utilizeaza ca surse de date un volum limitat la un slice de grosime maxima de
1 cm
o Utilizeaza un algoritm de reconstructie in care plecind de la un numar
determinat de densitati traversate le transforma intr-un numar identic de nuante
de gri.
II. Parti componente:
o Sursa de radiatii si complexul de detectori se rotesc in jurul bolnavului. Tubul
emite raze X in timpul rotatiei - tubul , detectorii si mecanismul de rotatie sint
incluse in gantry
o Datele de masura culese in gantry sunt transferate intr-un calculator de viteza
mare si putere medie care le prelucreaza
o Imaginea finita este realizata pe un monitor video incorporat in masa de
comanda de unde se monitorizeaza si toate functiile aparatului
o Operatiunile de prelucrare de imagine se efectueaza pe masa de comanda sau
pe accesorii legate direct sau prin retele de transmisie de date .
IV.Bazele fizice si tehnice ale CT
Sunt legate de cele doua etape necesare pe parcurs pentru obtinerea unei imagini
analoge cu valoare diagnostica
o Achizitia de date de masura
o Reconstructia, posprocesarea si stocarea imaginilor
radiatia secundara
sau
unor
c. Generatia IV(rotativ/fix)
- Impresionarea detectorilor este in functie de unghiul radiatiei incidente
- Detectorii cit mai desi cu suprafata activa cit mai mare
- Masuratori foarte multe care lungesc timpul de calcul
- Cele mai bune rezolutii geometrice.
Sistemul de achizitie spirala :
37
Expunere si miscare concomitenta din care rezulta date de masura a unui volum
nu numai a unui slice .
Exista trei parametrii definitorii :
- Achizitia = volumul scanat in timpul unei spire
- Revolutia = numarul de rotatii de 360 0 in timpul unei achizitii
- Pitch = distanta axiala parcursa de corpul scanat in timpul unei revolutii de 3600
Avantajele sistemului spiral :
- reduce artefactele de miscare
- reduce incidenta zonelor nescanate la scanarile secventiale
- creste rezolutia geometrica
- reduce doza de iradiere
- amelioreaza reconstructiile multiplanare si 3D
Sistemul spiral multislice :
- emisia din focar unic
- achizitia pe mai multe siruri de detectori
rezulta :
- reducerea grosimii sectiunii
- cresterea volumului scanat
- ameliorarea rezolutiei
- nu se modifica iradierea
Sistemul cu flux de electroni (ultrarapid)
Un flux de electroni accelerat in axul de rotatie este deflectat si orientat asupra unei
coroane tinta din tungsten orientata la 210 0 fata de axa de rotatie . Fotonii emisi sunt
orientati spre o coroana de detectori si traverseaza corpul de scanat.
- timpul de scanare se reduce la 0,02 secunde /scan
- reconstructia se face din 180 0 deci este inferioara calitativ
- utilizarea principala este in explorarea cardio
RECONSTRUCTIA DE IMAGINE
Este conditionata de existenta unor componente ale sistemului necesar transformarii
matematice a datelor de achizitie (logaritmul coeficientilor de atenuare) in elemente
vizuale, (nunte de gri) afisate pe un monitor . Reconstructia utilizeaza ca element de baza
pentrul calcul voxelul iar pentru afisare pixelul . Pixelul reprezinta coeficientul de atenuare
al unui element volumetric (voxel) cu lungimea determinata de grosimea sectiunii si cu
suprafata de sectiune aleasa optional in prealabil .
38
Reconstructia se face on-line pentru fiecare raza emisa, datele razelor multiple se
sumeaza pe pacursul achizitiei. In acest fel se scade la maxim timpul . de reconstructie .
Pentru ameliorarea rezultatelor se folosesc filtre.
Particularitatile reconstructiei pentru achizitia spirala
Miscarea concomitenta a mesei in timpul expunerii produce artefacte de miscare daca
s-ar reconstrui din fiecare slice separat. Pentru evitarea acestui neajuns reconstructia
foloseste sistemul prin interpolare.
Utilizatorul are posibilitatea sa aleaga pitch-uri mici pentru rezolutie mai buna (mA
mai mare /sectiune) si pitch-uri mari pentru acoperirea unui spatiu cit mai intins .
AFISAREA IMAGINII
Se face pe un display. Are rolul de a converti datele digitale ale sistemului de
reconstructie in semnale electrice corepunzatoare coeficientului de atenuare . Totul se
materializeaza in nunate de gri.
Afisajul mai contine date de identificare , protocolul de scan si parametrii de
reconstructie .
Operatiuni posibile pe imaginea afisata
1. Scara numerelor CT (unitati de densitate)
Este o scara conventionala impartita in 2000 de unitati =UH=unitate Hounsfield care
reprezinta 1 UH = 1/1000 din diferenta de gri intre griul apei(0-zero) si al aerului (-1000
minus o mie)
Nuante putine = contrast mare= necesar structurii parenchimatoase
Nuante multe = contrast mic = necesar structurilor care in mod normal sunt foarte
contrastante (osul , aerul. subs. de contrast)
2. Zoom ROI (Region of Interest)
Este o facilitate de a studia o anumita parte din imagine , marita .
Zoom ul poate fi obtinut prin marirea pixelului din imaginea gata a fisata sau prin
reconstructia unei parti limitate din imagine pe o suprafata cu dimensiuni nominale cu
pixeli de dimensiuni nemodificate . Prima este rapida dar cu imagine de calitate inferioara
a doua este mai lenta dar cu imagine de calitate identica imaginii primare.
3. Reconstructiile multiplanare
Reprezinta reconstruirea structurilor in alte planuri decit cel axial in care au fost
achizitionate .Pentru acest tip de reconstructie sistemul de calcul utilizeaza diferite
diametre ale prismei voxelului. Din acesta cauza imaginea nu este de aceeasi calitate
cind se utilizeaza axul lung cu aceea cind se foloseste cel scurt. Defectul este remediabil
prin utilizarea voxelilor cit mai mici sau prin scanare spirala
CALITATEA IMAGINII
Se apreciaza in functie de urmatorii parametrii:
39
Efectul de volum parial. ntr-un mediu heterogen compus din structuri ce prezint
coeficieni de atenuare diferii, msurarea densitii ntr-un punct al unei seciuni groase,
reflect coeficientul de atenuare mediu care nu permite individualizarea diferitelor
elemente ce intr n alctuirea grosimii seciunii.
Fotopenia i zgomotul. O imagine CT este cu att mai fotopenic cu ct numrul de
fotoni este mai mic. Acest fenomen afecteaz rezoluia n densitate. Creterea rezoluiei
n densitate se poate obine crescnd grosimea seciunii, crescnd durata de expunere
(risc de artefacte de micare) sau crescnd intensitatea fasciculului de raze X. Dublarea
rezoluiei n densitate conservnd rezoluia spaial se poate obine prin creterea dozei
de iradiere de 4 ori.
Artefactele de micare: numrul i amplitudinea lor pot crete cu durata scanrii;
scurtarea timpului de achiziie n achiziia spiral mai ales n CT multislice minimalizeaz
artefactele de micare.
Trecerea fasciculului de raze X prin esuturi cu coeficieni de absorbie ridicai este
responsabil de o autofiltrare i de absorbia fotonilor ce au energia cea mai slab;
fasciculul rezidual este astfel constituit numai din fotoni de energie ridicat, pentru
anumite traiecte profilul de atenuare putnd fi alterat. Un exemplu l constituie artefactele
de os din fosa cerebral posterioar materializate sub forma unor benzi hipodense
proiectate peste trunchiul cerebral ntre cele dou piramide pietroase; pentru
minimalizarea sa este necesar realizarea unei filtrri ale fasciculului de raze X i utilizarea
unui KV ridicat.
Fereastra afecteaz contrastul i zgomotul. Dac fereastra este larg, contrastul din
imagine este redus, ducnd la o limitarea a detecie leziunilor focale din ficat i pancreas.
O fereastr ngust determin creterea zgomotului i terge posibilitatea individualizrii
structurilor lipomatoase, i a leziunilor cantonate n grsimea intra sau extraperitoneal:
edem, infiltraie sau acumulri aerice.
IRADIEREA BOLNAVULUI
Doza la piele depinde de:
- energia primara a fascicolului
- nivelul de filtrare
- grosimea si numarul de sectiuni
- unghiul de inclinatie a fascicolului
Iradierea in profunzime, sumeaza iradierea secundara cu cea din volumul scanat. Ea este
mica si depinde de aceeasi factori ca la doza la piele + distanta fata de planul de
sectiune: la 1 cm distanta de planul de sectiune in axul de rotatie , iradierea in
profunzime este practic nula.
POSTPROCESAREA, STOCAREA SI TRANSMISIA
Reprezinta suma unor functii ce utilizeaza imaginea primara sub forma ei digitala. Pe
linga operatiunile descrise mai sus se pot face analize histografice pe baza de densitati,
reconstructii de suprafata sau ale unor lumene si altele.
41
42
Subiectul 9
Bazele fizice i tehnice ale Imagisticii prin Rezonan Magnetic. Magnetism.
Fenomenul de rezonan magnetic. Fenomenul de relaxare. Secvene de baz.
Formarea imaginii RM. Prelucrarea imaginii RM. Artefacte specifice metodei. Indicaii
i contraindicaii.
Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
Noiuni de magnetism nuclear
Magnetismul i deplasarea sarcinilor electrice sunt fenomene legate ntre ele (de
exemplu un cmp magnetic n micare genereaz un curent electric).
Nucleul atomului: alctuit din protoni i neutroni, n micare de rotaie n jurul propriei
axe.
Particulele n rotaie, induc un moment cinetic: spin - S (vectorial).
Similar, o sarcin electric n micare induce un moment magnetic: .
Numai atomii cu nuclee ce posed un numr impar de nucleoni posed un moment
magnetic total (intrinsec).
Atomii cu proprieti magnetice: 1H, 13C, 19F, 31P, 23Na
Atomul ce joac rolul de baza in IRM: 1H.
1
H: 2/3 din atomii organismului; posed un moment magnetic intrinsec ridicat; momentul su
magnetic este aliniat pe axa sa de rotaie.
IRM - imagistica protonic.
Principalele etape ale examinrii IRM:
Pacientul este introdus ntr-un cmp magnetic omogen (magnet);
O und radio generat de ctre aparatul de rezonan magnetic este trimis ctre
esuturile pacientului, interacionnd cu acestea;
Dup un interval scurt de timp aceast und radio este ntrerupt;
Ca rspuns la stimulul iniial, esuturile pacientului emit la rndul lor un nou semnal
radio, care este recepionat de aparat;
Semnalul radio (provenit din esuturi), recepionat de aparat, este utilizat pentru
reconstrucia imaginii.
Sursa semnalelor recepionate de aparat i care servesc la formarea imaginii este corpul
pacientului, ce rspunde la magnetizarea la care a fost supus n timpul stimulului iniial.
Magnetizarea
n repaus, magnetizarea esuturilor este nul (suma magnetizrilor elementare).
Pentru a fi vizualizate prin RM, esuturile trebuie magnetizate prin aplicarea unui cmp
magnetic exterior.
La aplicarea magnetizrii externe, magnetizarea esuturilor are nivele diferite.
Relaxarea (revenirea la starea magnetizrii de repaus) se produce cu viteze diferite n funcie
de natura esutului respectiv.
Tocmai aceast diversitate n rapiditatea de modificare a magnetizrii este cea care
difereniaz esuturile i conduce, n final, la obinerea contrastului din imagine.
Fenomenul de rezonan magnetic
Cuprinde modificrile magnetizrii nucleilor atomilor ntr-o substan.
Magnetizarea nu se modific de la sine, ci pentru c sistemul aplic pentru un timp limitat
anumite cmpuri magnetice externe.
Cmpuri utilizate: un cmp magnetic static fix intens B0 i un cmp magnetic rotativ B1.
La aplicarea unui cmp magnetic
43
Operatorul poate favoriza unul din factori (T1, T2, DP) n generarea semnalului = a
pondera o secven).
Codificarea n frecven
Codificarea n faz i n frecven sunt artificii pentru diferenierea pixelilor dintr-un plan de
seciune.
1. Aplicarea unui gradient de codificare n faz i n frecven nu permite obinerea de
informaii dect asupra unei singure linii a matricei imagine.
2. Pasul de eantionare n faza corespunde nr. de linii egal cu numrul de pixeli n direcia
Gf.
3. TR reprezint timpul de trecere de la o linie la alta este.
4. De fapt, gradientul liniar aplicat (att in faz ct i n frecven) prezint o simetrie perfecta
in jurul lui 0:
- simetria hermitian a planului Fourier prezint un interes deosebit n imagistica rapid.
- Pentru extragerea frecvenelor individuale dintr-un semnal compus alctuit din mai multe
frecvene se folosete un instrument matematic numit Transformata Fourier.
- Transformata Fourier realizeaz legtura dintre planul de seciune si imaginea definitiv
afiat pe monitor. Este operaia matematic ce permite transformarea timpului n frecven
conservnd intensitatea semnalului i reprezint baza codajului spaial.
- Elementul de legtur este numit Planul Fourier (Spaiul K) ce conine datele brute (raw
data).
Imaginea este format din cercuri concentrice alternnd n amplitudine i frecven.
Spaiul k:
- datele brute eantionate n faza i frecven sunt stocate sub form de coloane i linii, intr-o
matrice.
n concluzie:
- Imaginea este obinut secvenial, linie cu linie.
- Tac = TR Np Nex.
- Pentru selecia seciunii de investigat, cmpului B0 i se suprapune un gradient de cmp
magnetic, n direcie perpendicular pe planul seciunilor dorite (Oz).
- Pentru a discrimina spaial semnalul obinut ntr-o seciune, se recurge la varierea
caracteristicilor spinilor din seciune pe cele dou direcii ale planului (gradieni):
- codificare n faz (pe Oy);
- codificare n frecven (pe Ox)
- Se obine un plan (Fourier, spaiul k) ce conine datele brute culese prin codificarea n faz
i frecven.
- n spaiul k, datele brute eantionate (codificate n faz i n frecven) sunt stocate n rang
de coloane i linii ntr-o matrice 2D.
- Trecerea de la spaiul k la matricea final imaginea se realizeaz printr-o dubl
transformat Fourier (n direciile frecvenei i fazei).
Secvene de pulsuri
- O spir (coil - anten) plasat de-a lungul axei X va furniza un cmp magnetic adiional dea lungul acestei axe atunci cnd un curent va strbate antena.
- In IRM, cmpul magnetic creat de anten prin introducerea unui curent alternativ (la
frecvena Larmor) este notat B1.
- Atunci cnd curentul alternativ ce strbate antena este pornit i oprit repetat va produce un
cmp magnetic pulsativ de-a lungul axei X.
- ntotdeauna vectorul magnetizare se va roti i va cuta s se alinieze dup direcia
cmpului magnetic suplimentar B1.
- Aceasta este explicaia modului de acionare a secvenelor de pulsuri.
- Prin aplicarea cmpului magnetic suplimentar se va putea pondera imaginea in T1, T2 sau
DP.
48
49
Familia SE cuprinde:
SE clasic: unghi de bascul de 90; impuls de 180 de refazare a spinilor.
Inversiune Recuperare (IR). Scopul secvenei inversie-revenire este de a mbunti
contrastul dintre esuturi prin suprimarea selectiva a semnalului emis de anumite esuturi:
- Supresia selectiv a grsimii (STIR) pe imaginile T1
- Supresia selectiv a fluidului (FLAIR) pe imaginile T2
SHORT TIME INVERSION RECOVERY (STIR)
- Grsimea, avnd cel mai scurt timp T1 (260 ms), i recapt magnetizarea
longitudinal mai repede dect celelalte esuturi, dup pulsul de 1800 de inversie. Ca
atare, magnetizarea grsimii trece prin valoarea 0 naintea tuturor celorlalte esuturi.
- Timpul TI este astfel selectat nct sa surprind momentul in care grsimea are
magnetizare nula, nu produce semnal radio i va aprea neagr pe imagine.
- TR are valori mari (1500-2000 ms), pentru a permite magnetizrii longitudinale sa
recupereze cat mai mult nainte de nceperea urmtorului ciclu.
FLUID ATTENUATION INVERSION RECOVERY (FLAIR)
- Datorit relaxrii longitudinale lente, fluidul este ultimul dintre esuturi care ajunge la
nivelul 0 al magnetizrii.
- Supresia semnalului RF emis de fluide se poate obine prin selectarea unui timp TI
relativ lung in protocolul inversie-revenire. Prin selectarea adecvata a TI, fluidul apare
negru pe imagine. atenuarea fluidului in inversie-revenire).
- Timpii TE si TR ai acestei secvene sunt relativ lungi, pentru a produce imagini cu
contrast T2, deci timpul de achiziie este foarte lung.
SE rapid (Fast Spin Echo-FSE; Turbo Spin Echo-TSE): impulsul iniial de 180 este urmat
de un tren de impulsuri de 180 (tren de ecouri), pentru fiecare ecou este utilizat un gradient
de codaj de faz diferit ce determin scurtarea timpului de achizie (factor turbo).Atunci cnd
factorul turbo este mare doar lichidele se menin n imagine (vezi secvena de colangio-MR).
Familia EG
- Este o tehnic cu timp de achiziie scurt.
- Utilizeaz un gradient de cmp magnetic care produce o defazare forat a protonilor,
urmata de o refazare a acestora.
- Are 3 parametri:
- TR
- TE
- Flip-angle (unghi de bascul - )
a. Caracteristic: absena impulsului de 180 (de refazare a spinilor). Refazarea spinilor este
obinut inversnd gradienii.
Unghiul de bascul mic: contrast T2*
Un TR foarte scurt: contrast T1
Un TE foarte scurt: contrast T1.
b. Secvene rapide EG (Turbo Gradient Echo: TGE)
Principiu similar cu secvenele FSE.
Factori de calitate ai imaginii n IRM- prelucrarea imaginii IRM
Factorii de care depinde calitatea imaginii
Raportul semnal / zgomot (SNR)
Contrastul
Rezoluia spaial
Timpul de achiziie: factor suplimentar ce influeneaz calitatea imaginii
Contrastul (C)
C = variaia intensitii semnalului dintre dou structuri adiacente.
50
C depinde de: T1, T2, DP, magnetism local, TR, TE, Flip, tipul secvenei.
SNR
SNR este considerat a fi factorul ce condiioneaz cel mai mult calitatea imaginii n
IRM.
Zgomotul: ansamblul semnalelor nedorite ce degradeaz formarea imaginii. Depinde de:
fluctuaiile electronice din anten, micrile moleculare, artefacte.
Rezoluia spaial (SR)
Permite dimensiunilor celui mai mic volum observabil.
Pentru un anumit contrast, obinerea unei imagini de calitate presupune identificarea unui
echilibru ntre SNR, SR i TA.
Parametrii non-operator dependeni:
DP, T1, T2
antene, magnet, gradieni
Parametrii operator-dependeni:
ce modific contrastul:
TR, TE, Flip
ce nu modific contrastul:
grosimea seciunii, FOV, matricea
Nex
Bw
Folosirea matricelor asimetrice permit o reducere important a TA .
Prelucrarea imaginii (contrast/luminozitate) este similar cu cea utilizat pentru toate
imaginile analoge.
Artefacte specifice metodei
- Artefacte legate de pacient:
metalice
de micare; flux
- Artefacte datorate concepiei sistemului:
de trunchiere
de repliere (aliasing)
de deplasare chimic
de susceptibilitate magnetic
fenomenul de excitabilitate ncruciat
Artefactele metalice: prezena de material feromagnetic - distorsiuni locale ale cmpului
magnetic:
Apar ca zone de vid de semnal; periferie: hipersemnal; deformare a imaginii. Artefactele sunt
mai importante pe aparatele cu cmp intens.
Remediu: anamneza atent; secvenele echo de spin: ceva mai puin sensibil ca echo de
gradient; soluie definitiv: nlocuirea completa a materialelor chirurgicale actuale cu cele
neferomagnetice: titan, aluminiu, platina.
Artefactele de micare sunt cele mai frecvent ntlnite. Precauiuni: selectare atent a
bolnavilor / anestezie (pacieni pediatrici). Mai pronunate pe aparatele cu cmp intens si n
secvenele lungi.
Perturbaiile apar de obicei in direcia codrii n faza. 2 tipuri de aspecte ale imaginii:
1. Imagine flue n ambele direcii (faz si frecven) - dispersia semnalului;
2. Imagini - fantom: numai in direcia codajului de faz. Remedii: gating (ex: cardiac);
reducerea timpilor de achiziie: conteniune (ex: centura abdominala); creterea Nex (scade
intensitatea fantomelor) - utila in secvenele cu TA scurt; folosirea benzilor de presaturare;
inversarea direciilor de codificare in faz i n frecven.
51
Caz particular-artefactele de flux datorate fluxului pulsatil (snge, LCR). Apar ca imaginifantom in direcia fazei: hiper sau hipointense. Mai importante in echo de gradient. Pot
aprea ca fluxuri in afara lumenului vascular. Remedii: sincronizarea cardiac,
presaturarea.
Artefactele de trunchiere. n zonele cu tranziie brusc de semnal (grsime/muchi,
mduv/LCR); benzi periodice paralele hiper/hipo intense (striaii); mai frecvent in direcia
codajului n faz.
Remedii: creterea matricei de achiziie; scderea FOV (dar scade si raportul S/N).
Replierea (aliasingul). Apare in ambele direcii (faz i/sau frecven) atunci cnd FOV-ul
este mai mic dect regiunea studiata. Replierea structurilor din afara FOV-ului de partea
controlateral a imaginii.
Artefactele de deplasare chimic. Consecina variaiei frecvenelor de rezonan (Larmor) ale
protonilor situai in medii chimice diferite. Mai importante: pe aparatele cu cmp intens; la
folosirea de Bw ngust; la interfeele esut gras/esut moale-apos: splina, rinichi, VU, orbite,
disc/corp vertebral.
Artefacte de susceptibilitate magnetic- apariia unui gradient intrinsec la interfaa
structurilor cu susceptibiliti magnetice foarte diferite (aer/apa). Consecina: creterea ariilor
de semnal hipointens (plmni, sinusuri craniene). Remedii: folosirea secvenelor echo de
spin; scurtarea TE; creterea rezoluiei spaiale.
n IRM, artefactele duc la o deteriorare a calitii imaginii, frecvent aceasta devenind
neinterpretabil.
Marea majoritate a artefactelor sunt relativ uor de nlturat, cu condiia unei adecvate
cunoateri a mecanismului de producere i a remediilor respective. Rareori: pot fi utile
diagnosticului (susceptibilitatea magnetic).
Indicaii i contraindicaii
Indicaii
n completarea altor metode radioimagistice
De prim intenie (situaii particulare, rare- seciunea medular)
Principalele indicaii:
- Neuroradiologie
- Osteoarticular
- Cord i vase mari
- Ficat, CB, pancreas
- Retroperitoneu: rinichi, SR, RP median
- Ginecologie/ Obstetric (IRM fetal)
- Pediatrie
- Spectroscopie/ IRM funcional
Contraindicaii
Absolute:
- pacemakeri cardiaci
- corpi strini feromagnetici
clipuri anevrismale
clipuri vasculare
corpi strini intraoculari
valve cardiace metalice,
filtre cave,
implante cohleare,
- obezii (peste 130 Kg)
52
Relative:
- femeile nsrcinate n I-ul trimestru
- claustrofobii
- pacienii intubai, ventilai
Bibliografie
B Kastler. S nelegem IRM. Manual de autoinstruire. Editat sub egida GREF, 2002: 1-34,
57-86, 101, 161-184, 202-204.
53
SUBIECTUL 10
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A PLAMANULUI
( tehnici, aspecte normale, semiologie)
Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti
TEHNICI DE EXPLORARE:
- radiografie toracic PA
- radiografie toracic LL
- incidene speciale (OAD; OAS)
- tomografia computerizat nativ i cu substan de contrast i.v.
- angiografie
- bronhografie
- Ex. fluoroscopic este utilizat doar pentru completarea examenului radiografic cu
informaii funcionale. De regul nu este nici necesar, nici indicat.
- Tompografia plan - se utiliza frecvent n perioada premergtoare tomografiei
computerizate. Este deosebit de iradiant i aduce informaii incomplete n raport
cu tomografia computerizat.
NOIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGIC
Pe radiografia toracic se vizualizeaz n mod normal cutia toracic, cei doi plmni,
mediastinul i cordul.
Cutia toracic
Cutia toracic este alctuit din:
- coloan vertebral toracal
- stern
- coaste
Pe radiografie se mai vd, dar nu constituie elemente constitutive ale cutii toracice,
claviculele i scapulele.
1. Coaste
Se analizeaz:
- numr
- orientare
- dimensiuni
- contururi
- structur
- spaii intercostale
Coastele sunt vizualizabile:
- arc anterior i posterior radiografie PA
- arc lateral radiografie LL
2. Stern
- poziie
- form
- dimensiuni
- contururi
- structur
- vizualizabil:
- radiografie LL
- incidene speciale
3. Coloan vertebral toracal
54
- vizualizabile pe:
- radiografie toracic PA
- radiografie toracic LL
- CT
Vasele pulmonare
- trunchiul arterei pulmonare este parte component a conturului mediastinului
- arterele pulmonare constituie desenul pulmonar normal. Se analizeaz:
-orientare
-dimensiuni
-contururi
-mod de divizare
Sunt mai bine vizualizate la baze dect la vrfuri
-tehnica de explorare cea mai fiabil CT
- capilarele pulmonare la periferie constituie mantaua pulmonar
- venele pulmonare:
-orientare
-dimensiuni
-mod de confluare
-normal vizualizate pe radiografia PA i LL doar cele lobare
Parenchimul pulmonar
Pentru a interpreta corect o explorare radiologic, trebuie cunoscute:
- morfologia parenchimului pulmonar
- lobulul pulmonar secundar
- cile aeriene intrapulmonare
Hilurile pulmonare
- morfologia hilurilor
- orientare
- dimensiuni
- poziie
- contururi
- raporturi
Mediastinul
- mprire
- morfologie
- contururi
- linii mediastinale
- tehnici de explorare:
-radiografie toracic PA
-radiografie toracic LL
-CT seciuni anatomice standard dinspre cranial spre caudal
Cordul
- vezi subiectul nr. 21
Diafragmul
- poziie
- raporturi
- contururi
- unghiuri costo-diafragmatice
- mobilitate diferena dintre inspir i expir
SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
Examinarea unei radiografii toracice impune:
- constatarea caracteristicilor tehnice de executare:
56
- inspir adecvat
- poziionarea subiectului, centrare, rotaie
- expunere/penetrare adecvat
- diafragmare
- studiul esuturilor moi:
- mastectomii
- transparene anormale (prezena de gaz)
- creterea intensitii (densiti crescute) localizate sau difuze
- prezena de corpi strini sau de calcificri
- modificri de dimensiuni i form
- studiul componentelor cutiei toracice:
- forma cutiei toracice
- simetria celor dou hemitorace
- studiul poziiei, formei, dimensiunilor, structurii segmentelor
osoase ale cutiei toracice
- studiul transparenei pulmonare de fond:
- simetria ntre cmpurile pulmonare
- studiul desenului pulmonar
- studiul modificrilor radiologice elementare ale cmpurilor pulmonare
- studiul hilurilor:
- modificri de poziie
- modificri de dimensiune
- modificri de contur
- modificri de structur
- studiul mediastinului i cordului:
- dimensiuni
- contururi
- modificri de poziie
- studiul traheii:
- poziie
- dimensiuni/calibru
- deplasri
- prezena de transparene sau opaciti
- studiul diafragmului:
- poziie
- mobilitate
- contururi
Modificari radiologice elementare
1. OPACITATI
A.Clasificarea opacitilor:
- dup form:
- lineare
- n band
- nodulare
- dup dimensiuni valabil numai pentru cele nodulare:
- micronodulare
- nodulare
- macronodulare
- masive
- dup topografie:
- sistematizate (respect un teritoriu anatomic constituit)
57
- nesistematizate
B.Caracterele opacitilor:
- numr
- form
- dimensiuni
- localizare
- contururi
- intensitate
- structur
- existena leziunilor limitrofe
2. HIPERTRANPARENTELE
Definiie
A.Clasificarea hipertranparenelor:
- difuze nu au delimitare
- circumscrise au delimitare
B.Caracterele hipertransparenelor circumscrise:
- numr
- form
- dimensiuni
- localizare
- contururi
- structur
- existena leziunilor limitrofe
C.Caracterele hipertransparenelor difuze:
- dimensiuni
- localizare
- structur
- existena leziunilor limitrofe
3. SEMNUL SILUETEI
4. BRONHOGRAFIE AERICA
Rezultatele studiului analitic al radiografiilor permit sistematizarea modificrilor radiologice
elementare n sindroame. Dup localizarea lor acestea sunt:
- sindromul parietal
- sindromul pleural
- sindroame pulmonare:
-sindrom alveolar
-sindrom interstiial
-sindrom bronic
-sindrom vascular
-sindrom parenchimatos
- sindrom mediastinal
- sindrom cardiac
Sindromul parietal
Insumeaz leziunile dezvoltate la nivelul toracelui osos i a prilor moi. Fr s fie
ncadrate n sindromul parietal, tot aci se citeaz i modificrile de poziie i contur ale
cupolelor diafragmatice.
In general existena unor opaciti sau transparene + vascularizaie pulmonar
normal = localizare parietal a leziunii.
Leziunile prilor moi pot avea urmtoarele aspecte:
58
59
Sindromul bronic
Este definit ca ansamblul modificrilor radiografice care permite vizualizarea cilor aeriene
de transport i colrelarea lor cu modificrile anatomice sau funcionale ale teritoriilor conexe.
Semnele radiologice pot fi:
- directe
- ngroarea peretelui bronic fr modificarea calibrului cii aeriene
- ngroarea peretelui bronic cu modificarea calibrului cii aeriene
- indirecte
- tulburri de ventilaie
- modificri de vascularizaie pe teritoriul conex.
Sindromul vascular - tratat la subiectul 21.
Sindromul parenchimatos
Este definit de totalitatea informaiilor radiografice privitoare la afeciunile neoplazice primitive
sau secundare i la afeciunile inflamatorii foarte agresive care n evoluie asociaz caviti.
In cadrul acestui sindrom se descriu dou tipuri de leziuni principale:
- nodulii pulmonari intraparenchimatoi
- cavitile intrapulmonare
Caracterele semiologice generale ale nodulilor solitari sunt:
- dimensiunea
- conturul
- coninutul opacitii
- imaginile radiologice asociate
Sindromul mediastinal -tratat la subiectul 19
BIBLIOGRAFIE
Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 1 54; 87 246.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg:83 137;
Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 75 88.
60
Subiectul 11
Malformaiile congenitale bronhopulmonare
Prof. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures
Examenul radiologic va viza punerea n eviden a unor malformaii bronho-alveolare i a
unor malformaii vasculare.
Malformaiile bronho-alveolare includ anomalii pulmonare, anomalii ale traheii i broniilor i
anomalii scizurale.
Anomaliile pulmonare sunt reprezentate de agenezie, aplazie, hipo-plazie parial/total i
plmn supra-numerar.
Malformaiile congenitale bronho-pulmonare sunt multiple, cuprinznd :
Agenezia pulmonar
Const din lipsa unui pulmon, respectiv a parenchimului i sistemului bronho-vascular.
Aplazia pulmonar
Este definit prin lipsa parenchimului i a vaselor pulmonare, cu prezena unei bronhii
rudimentare.
Hipoplazia parial/total pulmonar
Se caracterizeaz prin prezena unor rudimente bronice i parenchimatoase, iar radiologic
se constat absena parial sau total a transparenei pulmonare la nivelul unui hemitorace,
cu ngustarea spaiilor intercostale, ascensionarea hemidiafrag-mului cu atracia cordului i a
medias-tinului.
ntr-un procentaj de 60% din cazuri se asociaz i alte anomalii cardio-vasculare, osoase,
diafragmatice, etc.
Plmnul polichistic
Se caracterizeaz prin prezena unor hipertransparene buloase multiple, mai mult sau mai
puin deformate, intersectate, cu aspect de fagure de miere, ciorchine de strugure, bule
de spun, n reea.
Chistul aerian pulmonar
Din punct de vedere radiologic se caracterizeaz ca hipertransparene ro-tunde, ovalare, de
volum mijlociu, fin conturate.
Chistul bronhogenic
Cel intraparenchimatos - este greu de difereniat de sechestraia pulmonar; radiologic se
constat opacitate rotun-jit/ovalar, dispus n lobii inferiori, omogen, bine circumscris,
solitar, de dimensiuni variabile.
Broniectazia congenital
Malformaie congenital independent sau asociat cu alte malformaii, intrnd n
componena unor sindroame complexe (exemplu: sindrom Kartagener dextro-cardie,
sinuzit, broiectazie).
Aspectul radiologic este compus din prezena unor opaciti sistematizate,
retractile/neretractile, n lobul inferior sub forma unui triunghi paracardiac - triunghiul
broniectatic ; bronhografia demonstreaz o cretere a diametrului lumenului bronic ; mai
putem avea imagini hipertransparente multiple, circumscrise, de aspect chistic.
Hamartocondromul
Radiologic apare ca o opacitate, rotunjit sau polilobat, de mrime variabil, cu zone de
calcificare n interior; poate s se infecteze sau s produc atelectazie prin obstrucie.
Hamartocondromul are n componena sa cartilaj, muchi, esut conjunctiv fibros (care
predomin), grsimi i elemente epiteliale; practic nu se poate vorbi de hamartocondrom fr
componenta cartilaginoas.
Tumora se dezvolt n plin parechim pulmonar sau n lumenul unei bronii, cu sediul periferic
i anterior, dar i n apropierea hilului pulmonar.
61
Din punct de vedere clinic tumora este asimptomatic, descoperirea fiind pur ntmpltoare;
n cazul n care dezvoltarea tumorii are loc intrabronic se constat diferite grade de
obstrucie bronic, nsoit de febr i de dispnee.
Radiologic hamartocondromul intra-pulmonar prezint o opacitate rotund, solitar, bine
conturat, de dimensiuni reduse, cuprinse ntre 3-4 cm, nefiind excluse dimensiunile de 10
cm diametru. Intensitatea opacitii este mare, structura omogen, conturul bine delimitat,
regulat , uneori polilobulat.
Calcificrile, ca indicator al benigni-tii sunt rar prezente, iar osificrile intratumorale numai
ocazional ; n lipsa calcificrilor imaginile sunt greu de difereniat de o tumor pulmonar
malign. n evoluia sa, hamartocondromul se poate escava, cu apariia cavernei de
dimensiuni variabile.
n afara hamartocondromului intrapulmonar, exist i posibilitatea dezvoltrii lui la nivel
endobronic. Bronhoscopia obiectiveaz tumora sub forma unei mase rotunde, dure,
polipoide, mamelonat, de obicei mobil n lumenul bronic, cu grad de obstrucie bronic
variabil. Ritmul de cretere al tumorii este de 0,5 cm pe an.
Hamartocondromul nu evolueaz niciodat spre malignizare i nu recidiveaz dup
intervenia chirurgical, care const din simpla enucleere sau prin exerez parenchimatoas
reglat n funcie de afectarea plmnilor i a broniilor din jur.
Sechestraia pulmonar
Constituie un grup de anomalii sau stri de grani cu malformaii vasculare.
Circulaia de ntoarcere este asigurat de sistemul venos pulmonar. Teritoriul cu caracter
mixt, vascular i pulmonar nu mai are legturi funcionale cu restul plmnului.
Sediul teritoriului sechestrat poate fi n plin parenchim pulmonar, cnd se vorbete de
sechestraie intralobar sau poate dispus n afara plmnului, situaie n care se constat
varianta extralobar.
n ambele cazuri localizarea se constat ntre faa inferioar a plmnului i diafragm.
Sechestraia intralobar poate prezenta dou variante:
tipul Pryce cnd se constat absena unei bronhii segmentare sau sub form de bont;
tipul LeBrigand-Duprez cnd se pune n eviden un mugure bronic aberant sau arbore
bronic refulat de masa chistic. Este caracteristic prezena unei imagini anormale posterobazale cu vascularizaie prin arter sistemic anormal.
Spre deosebire de sechestraia intralobar, sechestraia extralobar este legat de aort
printr-un pedicul vascular mai lung sau mai puin lung care poate avea legtur cu tubul
digestiv.
Radiografic, zona sechestrat se prezint sub forma unei opaciti ovalare, relativ omogene,
fie sub forma unei imagini hidro-aerice, situat frecvent n segmentul postero-bazal al lobului
inferior stng. Aerul este rar prezent i numai cnd exist comunicare cu tubul digestiv.
Numai examenul angiografic poate pune n eviden situaia anormal a vasului care irig un
asemenea teritoriu pulmonar.
Examenul bronhografic pune n eviden lipsa unor legturi ntre arborele bronic i teritoriul
pulmonar anormal.
Are drept caracteristic faptul c o parte din parenchimul pulmonar prezint conexiunile
normale bronice i vasculare, irigaia normal fiind asigurat de vase anormale, cu punct de
plecare din aort sau alte ramuri ale acesteia (examenul angiografic traneaz diagnosticul).
Plmnul supranumerar
Este excepional de rar ntlnit n cadrul bolilor congenitale pulmonare bronho-alveolare.
Anomaliile traheii i broniilor formeaz cea de a doua grup a malformaiilor bronhoalveolare, fiind re-prezentat de o serie de anomalii morfo-logice i topografice.
Dintre anomaliile morfologice ale traheii i broniilor trebuie amintite: diverticuloza
traheal, traheo-bronhomegalia, traheomalacia, fistula eso-traheo-bronic, ngustarea
62
65
Tehnica examinrii
Poziionarea bolnavului: va avea braele de-a lungul corpului cu umerii czui la maximum
pentru prima poriune a traheii; pentru traheea intratoracic braele sunt ridicate deasupra
capului pentru eliminarea artefactelor date de umeri i brae.
Timp respirator de examinare: calibrat n apnee inspiratorie.
Asocierea de manevre dinamice:
proba Valsalva: crete presiunea intratraheal i produce destinderea ei, destindere ce
evideniaz zonele traheale cu complian anormal;
expirul forat: reduce diametrul antero-posterior.
Administrarea de contrast este indicat n cazul n care este necesar departajarea
structurilor vasculare.
Grosimea seciunilor va fi de 8-10 mm si de 4 mm pe leziune n cazul unor detalii.
Malformaii generalizate
Se pot ntlni mriri ale calibrului traheii - traheo-bronhomegalie asociat sau nu cu
traheo-bronhomalacie.
Micorrile n calibru realizeaz traheea n lam descris de Sabre; etiologia micorrilor
de calibru este mai ales legat de amiloidoz, traheo-bronhopatia osteocondroplastic,
policondrita recidivant, etc.
Malformaii localizate
Sunt de obicei urmarea unor stenoze traheale post-traheostomie, post-intubaie ndelungat i/sau posttraumatism cervical.
Traumatismele traheo-bronice
Leziunile traheo-bronice sunt rare, avnd o inciden de 1,5% din toate cazurile de
traumatism toracic nchis.
n general apar drept consecin direct sau indirect a traumatismelor toracice severe.
Mecanismul exact de producere este nc controversat.
Ipotezele postulate includ compresia sever datorat leziunilor cauzate de izbirea de
volan n timpul conducerii autovehiculelor, cnd compresia toracic se produce n inspi66
67
Fracturi de tibie
Implicarea toracica in politraumatisme
biregionale: ase tipuri CT, CA, CL, TA, TL, AL;
triregionale, patru tipuri CTA, CTL, CAL, TAL;
cvadriregionale, un singur tip CTAL.
C extremitatea cefalic;
T torace;
A abdomen;
L aparat locomotor (membre, coloan, bazin).
Principiile efecturii studiilor radio-imagistice
Cu ct pacientul este mai sever traumatizat, cu att sunt necesare mai puine studii radioimagistice n camera de urgen;
Conduit sistematic n cererea i interpretarea filmelor
Important: a se evita tendina de focalizare pe aspectele clinice i radiologice
dramatice, pierznd astfel leziunile mai puin
evidente, dar potenial letale
Conducere a studiilor radiografice asemntor cu o resuscitare; supraspecialitii pot acorda
prea mult atenie poriunii lor de
interes, mergnd pn la cererea unor studii secveniale nenecesare sau improprii !
Important: Focalizarea conduitei asupra ntregului tablou clinic de evoluie.
Comunicarea cu radiologul privind istoricul i datele clinice pentru alegerea secvenelor i
testelor cele mai adecvate pentru a
minimaliza expunerea la radiaii i a reduce durata de edere n afara camerei de urgen.
De insistat asupra unor filme adecvate
De repetat n cazul unor zone nevizualizate corect;
De efectuat studii alternative pentru vizualizarea unor arii afectate;
Abordarea inflexibil este periculoas pentru pacient;
De evitat ncercrile prelungite de a obine imagini de calitate n departamentul de
radiologie.
De evitat studiile care nu afecteaz evoluia clinic, dar sunt consumatoare de timp.
Interpretarea filmelor solicitate: cel care le-a solicitat le analizeaz mpreun cu radiologul
pentru un diagnostic ct mai rapid
i mai precis.
n caz de dubiu, de rentors la pacient, la ABC-ul su, a crui stare se deterioreaz !
Discrepana examen clinic aspecte
radiologice oblig la reexaminarea pacientului !
Contuzia toracic pulmonar
Cea mai frecvent leziune
Potenial letal datorit extinderii
Observabil pe radiografie la 6 ore de la producere
Management bazat pe statusul ventilator al pacientului
Fracturile costale
Apar n traumatisme toracice nchise
Voletul costal = fractur dubl de arc costal
Pe mai mult de 3 coaste
Combinare cu fracturi sternale / condrocostale
Fracturile contigue ale primelor 3 coaste sunt asociate cu leziuni vasculare importante
Fractura coastelor 1 i 2 asociate cu fractura scapular semnific leziune vascular major!
69
70
Subiectul 12
Radiodiagnosticul pneumopatiilor acute
Prof. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures
n funcie de stadiul de evoluie, modificrile radiologice vor fi oglinda celor morfopatolo-gice.
Faze de evoluie:
Faza de congestie alveolar - pereii alveolari ngroai - radiografic prezint drept
corespondent voalul difuz;
Faza de hepatizaie roie - pe lng pereii alveolari ngroai apare exudatul seros, care
treptat ocup alveolele ce nu mai conin aer - radiografic constatm opacitate de intensitate
medie;
Voal
Opacitate
Alveole normale
Faze de evoluie ale pro-cesului acut pneu-monic tipic
Resorbtie
71
Fig 3.30. Modaliti de evoluie ale procesului acut pneumonic tipic : A rezorbie periferic cu aspirarea
scizurii orizontale, B compresia scizurii orizontale, C rezorbie de la periferie spre centru, D rezorbie
de la centru spre periferie, E rezorbie n tabl de ah, F pneumonie migratorie (distelectatic
paravertebral).
Deoarece arsenalul terapeutic actual este foarte bogat (antiinflamatoare, antibiotice, etc)
vom constata prezena unor procese patologice segmentare i nu lobare.
Opacitile segmentare vor fi difereniate de alte afeciuni care dau imagini radiografice
asemntoare, dar al cror context clinic de evoluie este particular i caracteristic ; ntre
acestea pot fi enumerate :
Cancerul pulmonar periferic;
Pneumonia bacterian;
Pneumonia cazeoas
Epituberculoza;
Pneumonia cu b. Friedlander;
Pneumonia interstiial;
Bronhopneumonia pseudo-lobar;
Atelectazia prin obstrucie;
Infarctul pulmonar;
Supuraiile pulmonare;
Coleciile lichidiene din mica scizur, marea scizur, marea Cavitate Pleural.
Radiodiagnosticul pneumoniei atipice (virotice)
Radiologic se pun n eviden aspecte extrem de variate, izolate sau asociate :
Hiluri mari opace, imprecis conturate;
Cordoane opace prin edem i infiltraii peribronho-vasculare, care pleac de la hil spre
periferie, mai ales spre baz i posterior;
146
Subiectul 13
Supuraii bronhopulmonare
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin UMF Craiova
Sunt afeciuni acute, subacute sau cronice, urmarea unor procese necrotice care
intereseaz parenchimul pulmonar, iniial indemn, sau care complic o afeciune
bronhopulmonar preexistent.
Apariia i evoluia supuraiilor pulmonare este influenat de reactivitatea
organismului i prezena unor ageni patogeni cu virulen crescut.
Se clasific n:
1. supuraii pulmonare localizate (abcesul) sau difuze;
2. dilataii bronice (broniectazii).
Agenii patogeni care determin apariia supuraiilor pulmonare sunt piogeni banali
(stafilococ, streptococ, pneumococ) singuri sau asociai cu anaerobi , fusospirili, etc.
Abcesul pulmonar
Este o supuraie circumscris, asociat cu necroz a parenchimului pulmonar.
Clasificare:
a. primitive apar pe un parenchim indemn, fiind n dependen de prezena
unor factori favorizani. Calea de infecie este n general aerian.
b. secundare apar prin evoluia nefavorabil i/sau suprainfectarea altor leziuni
ale parenchimului pulmonar
Originea germenilor: bronic (prin aspiraie), hematogen (n septicemii, embolisn),
subdiafragmatic, parietotoracic (traumatic).
Anatomie patologic: iniial proces pneumonic exudativ, apoi necroz cu apariia
puroiului, vomic urmat de expectoraie purulent i hemoptizii.
Clinic: debut de tip pneumonic sau insidios urmat de expectoraie purulent crescut,
fetid, durere toracic, hemoptizii.
Aspect radiologic: n faza de constituire opacitate omogen de tip alveolar cu contur
difuz cu topografie segmentar sau plurisegmentar. Nu se evideniaz adenopatii
satelite. Localizarea de elecie n segmentele posterioare (DS, LM sau, ALI). Dup
vomic aspectul tipic este reprezentat de imaginea hidroaeric cu contur neregulat, cu
axul mare de obicei vertical, dispus ntr-o zon de condensare pulmonar. Nivelul de
fluid este mobil cu poziia pacientului. Pot apare mici noduli opaci n jurul abcesului.
Peretele abcesului este iniial cu contur neregulat, cu apoi se fibrozeaz devenind net
Abcesele pulonare pot fi unice, polilobate sau multiple. Pot fi nsoite de un revrsat fluid
pleural. Dac abcesul este complet evacuat nu se vizualizeaz nivelul orizontal lichidian.
Bronhia de drenaj este frecvent vizibil.
Bronhografia poate localiza abcesul i identifica eventualele fistule bronice pericavitare.
Diagnostic diferenial se face cu:
a. n faza de instalare cu procesele pneumonice (numai evoluia poate elucida
diagnosticul), cu infiltratele fugace, infiltratele tuberculoase, tumori benigne,
maligne, chisturi hidatice.
b. Dup vomic: cu caverna bacilar, chistul hidatic infectat, evacuat, cancerul
excavat.
Prognostic, evoluie, depind de: topografia abcesului (posibiliti de drenaj), existena i
natura unei leziuni preexistente, virulena agentului patoge, rezistena organismului.
Evoluie favorabil abcesul scade n dimensiuni apoi dispare. Pot rmne sechele
fibroase, stelate sau o cavitate steril;
Evoluie prelungit cele situate n lobul mediu sau segmantul Fowler.
147
Cronicizare pioscleroz.
Complicaii: pneumonii de vecintate, pneumatocele compresive, abcese bilaterale,
broniectazii, empiem. Complicaii la distan abces cerebral, renal, pericardit,
amiloidoz.
Supuraii difuze reprezint un proces de necroz septic, determinat de germeni
anaerobi, ce se ntinde difuz n parenchimul pulmonar.
Gangrena pulmonar
Se datoreaz florei anaerobe asociat celei banale, pe un teren anergic, cu leziuni
difuze cu focare de necroz septic multiple, avnd evoluie grav.
Clinic: debut acut, septic, expectoraie fetid abundent.
Anatomopatologic transformarea gangrenoas a parenchimului pulmonar.
Aspect radiologic: opacitate intens cu caracter pneumonic, ce cuprinde o zon extis
sau chiar un lob, la nceput omogen care devine apoi neomogen (necroz i
eliminarea parenchimului necrozat) i chiar imagini hidroaerice. Pot apare opaciti
micronodulare n jur ceea ce reprezint diseminrile piogene. Se nsoete frecvent de
revrsat pleural purulent.
Localizare mai frecvent n lobul inferior i mediu.
Forme clinico-etiologice de supuraii pulmonare
1. Abcese pulmonare bacteriene:
a- cu Gram negativi (grave cu evoluie necrozant),
b- cu Freindlander (caviti mari anfractuoase cu septuri i nivele hidro-aerice;
predominant n lobii superiori, se asociaz cu revrsat pleural purulent,
adenopatii, interesare pericardic); evoluie spre cronicizare.
c- cu proteus (caviti cu perei groi, condensri periferice care abcedeaz
rapid, revrsat pleural asociat; apar la tarai)
d- cu E.coli (localizate n lobii inferiori, cu perete subire, empiem frecvent; apar
la tarai);
e- cu Salmonella (prin aspiraie; se asociaz cu empiem)
f- cu stafilococ coexist caviti pline, parial evacuate sau complet evacuate;
se asociaz cu revrsat pleural i pneumotorax.
2. Abcese fungice rare.
a. Actinomicoza Aspect Rx: pneumonie acut periferic, nesegmentar, cu
evoluie spre abcedare n ciuda tratamentului, empiem, osteomielit costal,
fistule externe.
b. Aspergiloza i candidoza de obicei condensri pulmonare care se
excaveaz.
3. Abcese parazitare.
a. chistul hidatic rupt, suprainfectat imagine hidroaeric cu condensare
pneumonic n jur, adenopatii hilare, hidro-sau piopneumotorax.
b. Amibiaza mai rar aspect de abces pulmonar primitiv cu evoluie spre
evacuare. Mai frecvent evolueaz simultan cu leziuni hepatice opacitate
bazal dreapt, iar dup vomic imagine hidroaeric i revrsat pleural.
4. Abcese pulmonare secundare apar prin suprainfecie n:
a. malformaii pulmonare (sechestraia pulmonar intralobar, chistul
bronhogenic),
b. neoplasme n cancere (cavitatea are perete gros, neregulat, cu noduli
murali), metastaze hematogene (mai ales adenocarcinom i sarcom), boala
Hodgkin;
148
c.
chisturi
pulmonare
supreinfectate,
hematoame
suprainfectate.
Diagnostic pozitiv este facil n cazul aspectului tipic de imagine hidroaeric de
dimensiuni acceptabile; este dificil n abcesele neevacuate, mici, sau mascate de alte
procese patologice (revrsat fluid,condrensri masive) sau anatomice (paramediastinal,
sinusul c-d posterior).
Diagnostic diferenial:
nainte de vomic este dificil; antecedentele pot orienta diagnosticul.
Dup vomic cu toate cavitile pulmonare (cavern, chist hidatic supurat, etc.).
Broniectazia
Reprezint dilataia anormal permanent a uneia sau mai multor bronhii datorit
distrugerii esutului musculo-elastic parietal. Cauze: infecii bronice cronice, retenia
secreiilor infectate cu obstrucie bronic.
Anatomopatologic apar dilataii bronice mai ales n lobii inferiori i ngrpri pleurale.
Clinic se instaleaz tuse cronic cu expectoraie purulent exacerbat de infecii
intercurente.
Complicaiile sunt legate de infecia bronic pneumonii repetate, supuraii pulmonare,
amiloidoz, remanieri vasculare pulmonare cu HTP, CPC.
Clasificarea broniectaziilor:
- broniectazii cilindrice calibrul nu se recuce treptat dup fiecare
dichotomizare (nu se reduce pe o distan mai mare de 2 cm), aspect de pom
desfrunzit.
- Broniectazii varicoase lumen dilatat neuniform, cu perete neregulat,
moniliform (afecteaz bronhiile segmentare i subsegmentare),
- Broniectazii sacciforme dilataii rotunde sau ovalare cu aspect de ciorchine;
pot apare nivele hidro-aerice.
Aspect radiologic:
- uneori aspectul poate fi normal;
- opaciti trabeculare bazale (bronhii pline cu secreii) sau nodulare (atelectazii
periferice),
- hipertransparene circumscrise sau cu nivel fluid (plmn n fagure),
- semne de hiperinflaie compensatorie,
- opaciti sistematizate retractile sau neretractile (atelectazii sau condensri)n
lobii inferiori, mai ales paracardiac.
Bronhografia arat:
- semne directe creterea diametrului bronic, reducerea sau dispariia
ramificaiilor bronice,
- semne indirecte vizualizarea musculaturii transversale, hipersecreie.
Bibliografie:
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 151-162.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition,
Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 138.
149
SUBIECTUL 14
Pneumopatiile difuze cronice
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin UMF Craiova
Radiografiile pulmonare reprezint o investigaie de baz la aceti pacieni, dei
aspectul radiologic este normal n 10-20% din cazurile confirmate.
Afeciunile pulmonare difuze apar n diverse circumstane etiologice.
Sarcoidoza este o afeciune sistemic cu etiologie necunoscut, caracterizat prin
leziuni granulomatoase, care se remit integral sau se vindec cu dezvoltarea unor
cicatrici fibroase. Radiografic se evideniaz adenopatii hilare, care tipic sunt bilaterale,
simetrice; mai rar sunt afectai ganglionii paratraheal drept i ali ganglioni mediastinali.
Rareori nodulii limfatici afectai se pot calcifica. De obicei se remit iar recurenele sunt
rare. Nodulii pulmonari sunt mai bine vizualizai la baze, dei sunt mai frecveni n ariile
pulmonare medii i, de regul, au dimensiuni reduse (opaciti miliare i micronodulare).
Forma macronodular se localizeaz mai des perihilar. La aproximativ o treime din
cazuri evolueaz spre fibroz pulmonar, care afecteaz mai frecvent zonele mijlocii i
superioare i poate avea diverse aspecte: opaciti liniare fine sau grosiere, aspect
reticulo-nodular, infiltrativ sau chistic (caviti, pseudochisturi, bule de emfizem). Rareori
apar opaciti liniare bazale, revrsat pleural, pneumotorax spontan, atelectazii
segmentare prin stenoze bronice fibroase.
Aspirarea sau inhalarea unor substane poate determina obstrucie mecanic i, n
funcie de natura lor, grade variate de inflamaie. n sindromul Mendelson (aspirarea
masiv de coninut gastric) bronhospasmul intens este urmat de pneumopatie chimic.
Radiografic se evideniaz edem pulmonar. Pneumonia lipoidic este determinat de
aspiraia de uleiuri minerale. Se evideniaz opaciti mari, intense, pseudotumorale.
Aspiraia de hidrocarburi sau parafin determin pneumopatii, de obicei bazale, cu
posibil dezvoltare ulterioar de pneumatocele. Inhalarea unor gaze iritante poate
determina edem pulmonar, urmat de broniolit obliterant i emfizem. Dup
administrarea prelungit de oxigen n concentraii de peste 50% apare edem pulmonar
i, ulterior, fibroz interstiial.
Alveolitele alergice extrinseci reprezint o reacie granulomatoas inflamatorie alergic
pulmonar determinat de inhalarea unor particule de praf cu dimensiuni sub 10 m, ce
conin anumite microorganisme sau proteine. Aspectul radiologic depinde de
intensitatea expunerii i raportul dintre modificrile inflamatorii i cele fibroase: iniial,
opaciti micronodulare diseminate sau aspect n geam mat, arii neregulate de
consolidare i linii septale, ulterior opaciti reticulare i nodulare, care pot evolua spre
opaciti liniare groase, localizate tipic n ariile pulmonare mijlocii i superioare, iar n
stadiile finale, aspect de fagure de miere, chisturi i broniectazii.
Colagenozele reprezint un grup de boli care includ numeroase tulburri inflamatorii
cronice, autoimune i care, n evoluie, afecteaz plmnii i pleura. n lupusul
eritematos sistemic se pot evidenia: revrsat pleural minim, uneori bilateral, cu
reducerea amplitudinii micrilor diafragmului, care poate determina atelectazii bazale;
condensare neregulat, uneori cu excavare, datorat infeciilor, edemului pulmonar sau
infarctului pulmonar; mrirea opacitii cordului prin revrsat pericardic, miocardit sau
endocardit. n poliartrita reumatoid pot apare: revrsat pleural uni sau bilateral, care
poate evolua spre fibroz, noduli reumatoizi intrapulmonari care se pot excava, leziuni
fibroase care se pot hialiniza sau calcifica, alveolit fibrozant cu aspect identic cu cel
din alveolita fibrozant criptogenic (opaciti reticulare i nodulare bazale, care uneori
evolueaz spre un aspect n fagure de miere) i broniolit obliterant. n sclerodermia
difuz apare frecvent fibroz pulmonar, cu evidenierea unor opaciti reticulo150
nodulare, care pot progresa spre imagini n fagure de miere, hipertensiune arterial
pulmonar, calcificri ganglionare n coaj de ou i, rareori, revrsat pleural. Alte boli
ale esutului conjunctiv care afecteaz difuz plmnul sunt: dermatomiozita i
polimiozita: fibroz bazal, pneumonie de aspiraie; spondilita anchilopoetic: fibroz
apical, frecvent bilateral; sindromul Sjgren: revrsate pleurale, alveolit fibrozant,
infecii recurente i pneumopatie interstiial limfocitic; vasculitele sistemice includ:
granulomatoza Wegener (mase pulmonare unice sau multiple, cu excavare frecvent,
opaciti reticulare sau nodulare, revrsate pleurale mici, pneumotorax, adenopatii hilare
sau mediastinale reactive); poliarterita nodoas (noduli pulmonari, opaciti segmentare,
uneori tranzitorii, atelectazii, revrsate pleurale mici i fibroz interstiial difuz, edem
pulmonar secundar insuficienei cardiace, arii de condensare datorate hemoragiilor);
granulomatoza i vasculita alergice (condensri alveolare uneori masive, opaciti
reticulare, opaciti date de infarctele pulmonare); vasculita sarcoid necrozant (noduli
unici sau multipli, infiltrate, adenopatii hilare); granulomatoza limfomatoid (aspecte
nespecifice) i granulomatoza bronhocentric (opaciti unice sau multiple, condensri,
atelectazii, caverne sau infiltrat reticulo-nodular).
Eozinofilia pulmonar
n sindromul Lffler apar arii de condensare prost delimitate, care i schimb
localizarea la cteva zile (infiltrat fugace). Este ntlnit n parazitoze i dup
administrarea unor medicamente. Acelai aspect radiologic apare i n eozinofilia
pulmonar cronic, dar n acest caz modificrile persist mai mult timp. n aceast form
poate apare un aspect particular: condensare n band vertical paralel cu peretele
toracic. Modificri pulmonare mai apar n: eozinofilia pulmonar tropical, eozinofilia
pulmonar astmatic i eozinofilia pulmonar asociat cu vasculite sistemice.
Hemoragiile pulmonare i hemosideroza
n episoadele acute de hemoragii pulmonare apar arii de condensare prost delimitate,
neregulate, care pot conflua i prezint bronhogram aerian. Dup episoade repetate
de sngerare poate apare fibroz pulmonar cu aspect reticular sau nodular. La
pacienii cu nefrite apar edem pulmonar i pneumonii. Hemosideroza din afeciunile
cordului cu presiune atrial stng crescut (stenoza mitral) are aspect distinctiv opaciti miliare.
Pneumopatiile induse de medicamente
Pot apare: fibroz pulmonar (opaciti micronodulare diseminate bilateral, uneori
confluente), eozinofilie pulmonar, sindrom de detres respiratorie a adultului,
broniolit obliterant, edem pulmonar, tromboembolism pulmonar, infecii oportuniste,
adenopatii mediastinale i talcoz pulmonar.
Amiloidoza
n amiloidoza secundar nu se evideniaz modificri radiologice dect dac aceasta
este determinat de o afeciune pulmonar. n amiloidoza primar pot apare noduli
multipli, care se pot excava sau calcifica, cu dimensiuni variate sau opaciti reticulonodulare ori n fagure de miere i, uneori, adenopatii hilare i mediastinale. n formele
solitare endobronice pot apare efectele obstruciei: atelectazie, broniectazii distale i
infecii.
Proteinozele alveolare pot determina aspecte radiologice similare cu cele din edemul
pulmonar: mici opaciti acinare, perihilare, bilaterale, care pot conflua.
n microlitiaza alveolar apar opaciti foarte mici, intense, diseminate.
Fibroza pulmonar
Este un proces de metaplazie pulmonar care apare ntr-un teritoriu pulmonar mai mult
sau mai puin ntins, ca expresie a evoluiei unui proces exsudativ sau ca urmare a unui
proces al esutului de susinere. Exist cazuri n care fibroza pulmonar apare primar. n
151
Stadiul IV arhitectura pulmonar normal este nlocuit de esut fibros; radiologic apar
opaciti macronodulare, neregulate, intense, cu prelungiri.
Stadiul V plmnul este transformat n caviti chistice; radiologic se evideniaz
aspectul de fagure de miere, cu imagini de hipertransparen rotunde i poligonale cu
diametre de 1-2 cm, bine conturate, situate n manta printre opaciti fibroase mari,
creterea calibrului i netitii ramurilor arteriale din manta i, pe msur ce fibroza
avanseaz, aspect amputat al hilurilor pulmonare.
Diagnosticul de fibroz pulmonar se face pe baza caracterului ireversibil al modificrilor
(examene radiologice succesive).
BOALA VASCULAR PULMONAR
Ansamblu de semne care traduc o anomalie vascular localizat sau difuz.
Modificri de calibru:
1. Mrire localizat a calibrului - cretere a debitului sau presiunii: anevrism arterial
pulmonar, fistul arterio-venoas pulmonar, anomalie a unei artere sistemice
(sechestraie).
2. Creterea generalizat a calibrului - cretere global a debitului: unturi stngadreapta, defect septal interatrial, defect septal interventricular
3. Diminuarea localizat sau generalizat a calibrului. Se traduce printr-o
hipertransparen pulmonar. Poate fi vorba de: obstrucie vascular (congenital
atrezie; secundar embolie), reducerea patului capilar sau distrugerea sa prin
hiperpresiune alveolar (Mac Leod sau emfizem), fenomen secundar unei creteri a
presiunii intrapleurale (pneumotorax).
4. Creterea calibrului arterelor pulmonare proximale, asociate unei diminuri a
calibrului arterelor distale hipertensiunii arteriale pulmonare; bronhopneumopatii
cronice obstructive, unturi stnga-dreapta vechi; stenoz mitral veche
5. Redistribuia este modificarea repartiiei vasculare pulmonare normale.
ETIOLOGIA SINDROAMELOR VASCULARE
1. Hipovascularizaie pulmonar unilateral sau localizat
a. Origine vascular primitiv: agenezie pulmonar; atrezia unui ram al arterei
pulmonare; embolie; cardiopatii congenitale cu ngustare localizat a cii pulmonare
b. Origine vascular secundar unei hiperpresiuni alveolare: emfizem obstructiv prin
obstacol pe marile trunchiuri bronice, prin polistenoza distal (Mac Leod), emfizem
distrofic, hiperaeraie de compensaie
2. Hipovascularizaie pulmonar generalizat: cardiopatii congenitale cu stenoz
orificial sau troncular a arterei pulmonare
3. Hipervascularizaie pulmonar localizat: varice pulmonare, anevrisme arteriale,
anevrisme arterio-venoase, obstrucie arterial contralateral (embolie sau atrezie)
4. Hipervascularizaie pulmonar generalizat: cardiopatii congenitale (unturi stg-dr)
5. Hipervascularizaie pulmonar central cu hipovascularizaie periferic: HTAP cu
origine cardiac (stenoz mitral, unturi vechi) i origine pulmonar.
Embolia pulmonar: cea mai frecvent boal vascular pulmonar; afecteaz bolnavi cu
patologie medical sau chirurgical, subieci purttori ai unei afeciuni cardiace sau nu.
Se disting dou tipuri de embolie pulmonar:
1. Embolia marilor trunchiuri: imaginea radiologic este adesea normal; rar se observ
semnul Westermark: hipertransparen (prin hipovascularizaie); amputarea unei arterei
pulmonare; ascensionarea cupolei diafragmatice.
2. Embolia periferic: imaginea radiologic poate fi de asemenea normal.
153
tineri prin efectul fluxului sanguin excesiv, prelungit asupra vascularizaiei pulmonare.
Dac presiunea arterial pulmonar crete rapid sau la valori foarte mari, poate
determina necroza fibrinoid ntins a arterelor pulmonare mici. Aceast form de boal
vascular pulmonar hipertensiv, denumit arteriopatie pulmonar plexogenic este
caracteristic HTAP din unturile cardiace congenitale, dar poate apare i n HTAP
primar, i rareori n ciroza hepatic i tromboza venei porte.
4. Creterea vscozitii sanguine policitemia
5. Diverse: ciroza hepatic; abuzul de droguri intravenos; ingestia de aminorex fumarat
Modificrile radiologice depind de cauza HTAP:
HTAP produs prin creterea debitului n circulaia pulmonar (unturi intracardiace
congenitale stg-dr): ncrcarea pulmonar global predominant hilar cu diametrul
arterei pulmonare drepte peste 20mm; egalizarea apico-bazal a vascularizaiei
Modificri radiologice n HTAP prin rezisten vascular crescut (rezecii pulmonare,
emfizemul pulmonar, fibroza pulmonar, vascularitele, colagenozele): vase dilatate n
hil, bine conturate; hil amputat, plmn hipertransparent contrastnd cu hilurile
ncrcate; bombarea trunchiului arterei pulmonare.
HTAP provocat prin microembolii repetate: imagini vasculare extinse pn la ramurile
mici periferice (imagine n pnz de pianjen); lrgirea conului AP i a conturului VD;
pulsaii hilare. Cnd HTAP evolueaz spre insuficien cardiac dreapt se observ
semne radiologice de hipertrofie, apoi dilatare a VD i AD
HTAP PRIMITIV
Este o boal rar, de etiologie necunoscut, caracterizat prin ngustarea difuz a
arteriolelor pulmonare, urmat de creterea presiunii arteriale pulmonare. Presiuni
stngi normale i absena leziunilor ocluzive ale arterelor pulmonare. Radiografia
pulmonar evideniaz creterea calibrului arterelor pulmonare n hil i accentuarea
transparenei cmpurilor pulmonare; HVD i dialaie AD. Radioscopie: pulsaii exagerate
ale ramurilor secundare pulmonare, reflectnd o cretere n presiunea pulmonar
arterial. n contrast cu hiperemia cmpurilor pulmonare la pacienii cu unt stngadreapta, oligemia este notat n aceste regiuni la pacienii cu HTAP. S-a sugerat c
supravieuirea n HTAP este invers proporional cu mrimea AP principale o sugestie
rezonabil deoarece aceasta din urm este corelat cu mrimea presiunii arteriale
pulmonare.
B. Patologia arterial pulmonar
1. Malformaii arterio-venoasecomunicri arterio-venoase congenitale; localizate n
70% din cazuri i afectnd preferenial lobii inferiori; un singur pedicul arterial
alimenteaz obinuit malformaia; MAV pot fi multiple n teleangiectazia congenital
Rendu Osler.
2. Fistule arterio-venoase pulmonare sunt comunicri arterio-venoase dobndite; pot fi
unice sau multiple; cauze: traumatisme, parazitoze, metastazele din cancerul tiroidian.
3. Anevrismele arteriale pulmonare: sunt dilataii fuziforme sau saculare (anevrisme) ale
arterelor pulmonare complicate cu o stenoz orificial pulmonar. Frecvent punga
anevrismal rezult dintr-o soluie de continuitate a peretelui vascular cu extravazare
focal a sngelui coninut printr-un esut perivascular (fals anevrism). Radiografia: una
sau mai multe opaciti nodulare. CT i IRM permit un diagnostic precis.
4. Stenoze arteriale pulmonare: congenitale (unice sau multiple), dobndite: panarterita
inflamatorie Takayasu, fibroza mediastinal.
C. Patologie venoas pulmonar
1. ntoarcerea venoas pulmonar anormal: sngele venos pulmonar se dreneaz n
urechiua dr; poate fi izolat sau asociatnunei malformaiin cardiace
2. Varicele pulmonare se ntlnesc n malformaii complexe aortice sau pulmonare
155
segmentare, liniare sau n mozaic, predominant la baze, iar n cele avansate fibroz
pulmonar difuz.
4. Boala silozurilor apare la muncitorii care inhaleaz gaze degajate din silozuri.
Debutul poate fi scurt (ore zile). Radiologic se evideniaz desen peribronhovascular
vizibil, opaciti micronodulare multiple, diseminate bilateral.
5. Pneumoatmozele sunt provocate de inhalaia de gaze toxice. n formele grave
(inhalare accidental) moartea survine rapid. n formele de gravitate medie se
evideniaz opacitate neomogen (de tip bronhopneumonic) sau omogen, emfizem
compensator; se pot aduga supuraii pulmonare. Poate evolua spre vindecare, spre
apariia de cicatrici scleroase sau sechele (bronite, broniectazii, pneumonii cronice,
abcese pulmonare cronice, pioscleroz, emfizem). n formele cu evoluie ndelungat se
pot aduga opaciti micronodulare.
Bibliografie:
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 204-215.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition,
Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 189-195.
159
SUBIECTUL 15
RADIODIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI PULMONARE
Prof. Dr. A. Bondari UMF Craiova
Tuberculoza pulmonar
Afeciune caracterizat prin intricarea de leziuni exudativ-cazeoase i productiv-fibroase
determinat de localizarea bacilului Koch la nivelul parenchimului pulmonar.
Poarta de intrare a infeciei este n marea majoritate a cazurilor, aerian.
Manifestrile radiologice ofer aspecte variate care oglindesc diversitatea leziunilor care
survin pe parcursul evoluiei bolii.
Ciclul infeciei tuberculoase are dou etape distincte:
- infecia primar caracterizat prin prezena complexului primar Ranke, format din:
afectul primar (nodulul Ghon), limfangit i adenopatie;
- infecia secundar produs prin reactivarea unor leziuni vechi primare cu
potenial ftiziogen, ( focarele apicale postprimare, focarele de tip iniial ) i care
debuteaz sub forma diferitelor tipuri de infiltrate.
Procesul patologic ncepe prin alterri tisulare inaparente. n caz de evoluie
nefavorabil se produce hiperemie local ce poate duce la formarea unui exudat seros
iniial, iar ulterior sero-fibrinos ce se poate cazeifica, lichefia, evacua.
Contactul bacilului Koch esuturile i reaciile locale produc mai multe tipuri principale
de leziuni la nivelul plmnului: proliferative, exudative, cazeoase i fibroase.
Leziunea proliferativ prezena nodulului epiteloid care se dezvolt oriunde n
plmn: septuri alveolare, peribronic, interlobar, perivascular i subpleural. Nodulii pot
conflua, fiind nconjurai de esut de granulaie se pot cazeifica sau se pot fibroza.
Leziunea exudativ caracteristic ftiziei, fiind favorizat de reeaua vascular dens
i vecintatea cu spaiile aerice n care se poate acumula exudatul. Evoluia poate fi
spre resorbie, fibrozare / cazeificare, ulcerare.
Leziunea cazeoas mas de necroz se poate deshidrata, fibroza n caz de evoluie
favorabil sau, dimpotriv, lichefierea cazeumului poate crea premisa evacurii cu
apariia cavernei.
Leziunea fibroas apariia unui esut de fibroz, ca reacie de rspuns a esutului
conjuctiv la agresiunea bacilului Koch. Remanierea fibroas determin alterri
structurale lobulare, distorsiuni bronice, retracii mediastinale, costale, scizurale.
n orice moment, oricare leziune tuberculoas poate evolua pe cont propriu n sens
favorabil sau nefavorabil.
Favorabil: deshidratare cu restitutio ad integrum; fibrozare; calcificare;
Nefavorabil: hidratare, lichefiere cu eliminarea coninutului i diseminare n vecintate.
TUBERCULOZA PULMONAR PRIMAR (primoinfecia tuberculoas)
Prezena complexului primar tuberculos Ranke, format din trei elemente distincte:
1. Afectul primar nodulul Ghon reprezint leziunea princeps din parenchimul
pulmonar = conglomerat de foliculi tuberculoi nconjurai de macrofage i celule
epiteloide.
Aspect Rx: opacitate de obicei unic ( 90% din cazuri ) sau multipl localizat n 75%
de aceeai parte, n 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare, mai frecvent n dreapta, cu
dimensiuni de la civa mm la 2-3 cm; form rotund ovalar, intensitate
submediastinal, foarte slab, structur omogen. Uneori poate s nu se evidenieze
radiografic datorit dimensiunilor mult prea mici, intensitii mult prea reduse sau
160
mascrii acestuia de ctre elemente anatomice normale ( coaste, mediastin ) sau leziuni
asociate ( pleurezie, leziuni pneumonice );
Posibilitile de evoluie ale afectului primar sunt:
Evoluie favorabil: a. Restitutio ad integrum scderea dimensiunilor i a intensitii
acestuia pn la dispariia complet. b. Deshidratare i impregnare calcar scderea
dimensiunilor i creterea intensitii (fr potenial ftiziogen);
Evoluie nefavorabil: Congestie perifocal opacitatea afectului primar crete n
dimensiuni i n intensitate, se poate ulcera cu evacuarea coninutului su i apariia
cavernei primare. Aceast cavern primar se nsoete ntotdeauna de adenopatie.
Radiologic se traduce prin prezena unei imagini de hipertransparen circumscris cu
contur fin situat n 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare. Apare la 3-6 luni de la debut.
2. Limfangita radiologic: opaciti lineare fine, neregulate de intensitate slab, cu
contururi terse ce leag afectul primar de hil.
3. Adenopatia traheo-bronic element indispensabil al complexului primar. Uneori
este unicul semn radiologic al primoinfeciei tuberculoase (25% din cazuri).
Localizat la nivelul hilului, de aceeai parte cu afectul primar sau contralateral
(30%), sau cu alte localizri (paratraheal, la nivelul bifurcaiei, etc. ). Radiologic:
opacitate hilar policiclic, uni- sau bilateral, de intensitate medie, structur
omogen. Este elementul cel mai bine reprezentat din triada complexului primar i
totodat cel mai evocator.
Cele trei elemente realizeaz un aspect de halter , aspect care se constitue mai rar;
de obicei se pot observa adenopatia i afectul care realizeaz complexul primar bipolar.
Posibiliti evolutive ale adenopatiei:
Favorabil: Regresiune scderea dimensiunilor adenopatiei pn la dispariie; uneori
depuneri calcare micronodulare (aspectul de mur) proiectat n hil.
Nefavorabil: aspect pseudotumoral creterea dimensiunilor adenopatiei; ulterior
apare o periadenit bacilar dat de extensia procesului patologic dincolo de capsula
ganglionar interesnd parenchimul i interstiiul din jur. Radiologic: adenopatia crete
n dimensiuni contururile devin difuze. Pot apare modificri ale lumenului bronic:
compresie dat de masa ganglionar, leziuni parietale endo- sau exobronice. n
aceast etap poate apare pleurezie mediastinal sau la nivelul marii caviti pleurale.
Fistulizarea cea mai grav complicaie, poate fi:-a. gangliobronic( eliminarea
cazeumului prin lumenul unei bronhii n teritoriul aerat de aceasta). Radiologic se
evideniaz opaciti micronodulare de intensitate mic, cu contururi terse la nivelul
unui segment, lob, etc. b. gangliovascular. Fistulizarea ganglionar ntr-un ram de
calibru mare poate produce hemoragie masiv iar ntr-un ram arterial de calibru mic
duce la diseminarea hematogen a cazeumului cu apariia tabloului de miliar sau
granulie. Radiologic se evideniaz opaciti micronodulare, de intensitate foarte
slab, diseminate n ambele arii pulmonare cu dispoziie strict simetric, imagine n
oglind, mai evidente n superioare ale ariilor pulmonare, inclusiv pe vrfuri, mai
puin numeroase la nivelul bazelor. Dac evoluia este nefavorabil n continuare pot
apare cavernule mici imagini cavitare.
Sechelele tuberculozei primare
Calcificri parenchimatoase i ganglionare; scleroze pulmonare sistematizate; scizurite,
simfize, ngrori pleurale; Nodulii apicali postprimari (focare apicale postprimare ) cu
potenial ftiziogen.
1. Focarele apicale postprimare nodulii Simon Abricosov sunt cei mai
frecveni, prezint potenial ftiziogen. Radiologic: opaciti micronodulare, situate
161
confluarea lor formeaz opaciti nodulare. Fiecare din aceste opaciti nodulare poate
avea o evoluie nefavorabil pe cont propriu asemntoare infiltratelor cu cazeificare,
eliminare, diseminare bronhogen .a.m.d. n timpul evoluiilor nodulilor nou aprui,
caverna de gradul II i subiaz peretele, se transform n cavern de gradul III cu
perete fibrozat i elasticitate redus.
Tuberculomul. Rezult din cazeificarea infiltratului precoce, coninutul acestuia se
nchisteaz i nu se mai elimin. Radiologic opacitatea infiltratului i diminueaz
dimensiunile, capt contururi mai nete, iar decelarea unor microopaciti calcare n
interiorul ei (20%) din cazuri constituie un semn patognomonic.
Forme de ftizie: sunt determinate i denumite n funcie de preponderena a uneia sau
a mai multor leziuni elementare (noduli, band de fibroz, cavern). Astfel putem
distinge o ftizie fibrocavitar, o form fibronodular etc.
a. Ftizia fibrocazeoas cu evoluie acut (ftizia galopant) se nsoete frecvent
de complicaii ca pneumotorax spontan, pleurezii sau diseminri micronodulare
masive cu afectare bilateral frevcvent.
b. Forma fibroas domin leziunile fibroase, leziunile cavitare i nodulii sunt rari.
Are o evoluie mai lent, n cadrul acestei forme descriindu-se trei entiti
anatomo-radiologice:
1. fibroze nodulare radiologic: opaciti nodulare care coexist cu opaciti n benzi
date de procesul de fibroz;
2. fibroze difuze sistematizate radiologic: printre opacitile liniare date de fibroz
apar zone de transparen crescut date de prezena unor bule de emfizem sau a
broniectaziilor,
3. fibroze dense radiologic: pe anumite zone restrnse ale ariilor pulmonare apar
opacifieri ntinse dispuse preferenial n lobii superiori cu caracter retractil i
apicalizarea hilulilor pulmonare.
Fibrotoraxul reprezint marele plmn distrus care are ca expresie radiologic
marele plmn opac opacitate neomogen cu intens caracter retractil, efect exercitat
asupra traheei, mediastinului, hilulilor i grilajului costal. Reprezint forma cea mai
avansat a unei tuberculoze fibroase dense, unilaterale sau consecina unei ftizii
fibrocavitare extinse unilateral nsoit de pleurezie masiv i/sau pneumotorax
abandonat.
Bibliografie:
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor
toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 163-183.
2. Moisescu V. i colab. Tratat de ftiziologie. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1977, pg. 341344.
Parazitoze pulmonare
Agenii patogeni sunt parazii animali ce determin simptome legate de corpul strin
parazitar sau reaciile imunitare.
Paraziii se comport n organism ca antigen i provoac anticorpi tisulari i serici.
Manifestrile radiologice sunt nespecifice
Infestrile cu helmini.
Plathelminii (cestode)
Unele din parazitozele pulmonare au o arie foarte larg de rspndire (ascaridoza i
echinococoza).
163
Suferinele pleurale apar mai ales dup chisturile hidatice cu localizate cortical. Cel mai
frecvent apar revrsate pleurale care pot avea origine mecanic (compresiunea
exercitat de chist) sau alergic (apar indiferent de sediul chistului).
Chistul hidatic mascat de cord (la dimensiuni mici) sau leziuni pleurale (pahipleurite,
pleurezii).
Chistul hidatic mediastinal (3%) cele posterioare dau eroziuni costale i vertebrale.
Chistul hidatic diafragmatic f. rar.
Evoluie:
a. vindecare fr vomic se oprete n dezvoltare, se ratatineaz.
b. Impregnare cu sruri calcare periferic sau pe ntrega arie chistic.
c. Vindecare dup vomic cu eliminarea lichidului n totalitate i a membranei
proligere.
d. Infecia chistului cu transformare n abces cu evoluie lung.
Echinococoza secundar apare dup o diseminare bronhogen. Aspect Rx: opaciti
multiple rotunde sau ovoide, cu contur net, cu structur omogen, situate bilateral.
Diagnostic diferenial se face cu toate formaiunile rotunde sau ovalare (infiltrat rotund
tuberculos, tuberculom, cancer pulmonar periferic, metastaz solitar, sarcom, tumori
benigne, goma, histoplastomul, pleureziile nchistate, abcesele reci costale).
Cisticercoza
Este determinat de tenia solium. Aspect Rx: n faza evolutiv apar multiple opaciti
nodulare rotunde sau ovalare bine delimitate, rspndite n ambele cmpuri pulmonare
de intensitatea prilor moi. Dup moartea parazitului nodulii se calcific periferic sau
central.
Aspectul radiologic este de mici chisturi lichidiene n interiorul crora se observ
parazitul mort, calcificat.
Paragonimiaza. Aspect radiologic necaracteristic. Leziunile de tip infiltrativ pot evolua
spre excavare. Leziunile nodulare sunt dispuse bilateral (15-20), au diametru de 2-2,5
cm i se pot calcifica.
Bilharzioza. Este datorat Bilharziei. Are dou forme:
1. infiltrate fugace de tip lofflerian
2. manifestri cronice pulmonare.
Aspect Rx: opaciti nodulare multiple micro sau macronodulare dispuse predominant
perihilar i bazal, zone de condensare pulmonar i fibroz.
Nemathelminii.
Ascaridoza. Determinat de ascaris lumbricoides. Aspect Rx: larvele trec n plmn i
determin reacii alergice de tipul infiltratelor Loffler localizate n regiunile periferice
pulmonare. Caracteristic este labilitatea lor.
Strongyloidoza este cauzat de Strongyloides stercoralis. Aspect Rx: infiltrate fugace
de tip Loffler.
Anchylostomiaza este dat de Anchylostoma duodenalis. D reacii alergice de tipul
infiltratelor Loffler.
Trichinoza dat de Trichinella spiralis.
Infecii cu protozoare
Amibiaza dat de Entameoba coli sau histolytica. Aspect Rx: modificri de reacie a
bazei drepte cupola diafragmatic dreapt este uor ascensionat, iar mai trziu apar
zone de condensare neomogen a bazei pulmonare drepte. n evoluie apar frecvent
revrsate pleurale. Caracteristic este apariia modificrilor radiologice la baza dreapt.
Toxoplasmoza determinat de Toxoplasma gondii; poate fi congenital sau ctigat.
Modificrile pulmonare sunt foarte rare. Aspect Rx: este necaracteristic focare de tip
165
pneumonic sau de tip bronhopneumonic. Foarte rar pot apare diseminri de tip miliar.
Are pronostic grav.
Pneumopatia cu Pneumocistis carinii afecteaz persoanele tarate sau cu deficiene
imunologice. Aspecr Rx. Infiltrate pneumonice de tip interstiial.
Micozele pulmonare
Aspergiloza pulmonar 95% din cazuri Aspergillus fumigans. Ciuperca prolifereaz
n anumite condiii (depresie imunitar, tratamente prelungite cu corizon, antibiotice,
antimitotice, radioterapie, etc). Forme radioclinice:
1. bronita aspergilar reacie inflamatorie acut a mucoasei bronice. Aspect Rx:
desen pulmonar accentuat, mai rar atelectazie pulmonar (obstrucie bronic).
2. pneumopatia aspergilar focare de tip pneumonic
3. aspergiloza diseminat invadant cu evoluie rapid, focare bronhopneumonice
cu tendin la necroza.
4. aspergilomul cea mai frecvent form; se grefeaz pe orice cavitate pulmonar
preexistent (tuberculoase, reziduale, dup abces pulmonar, cancer pulmonar
excavat, broniectazii cavitare, chisturi aeriene). Aspect Rx: ngroarea pereilor
cavitii sechelare, apoi apariia maselor fungice intracavitar masa micelian
apare ca o opacitate rotund, ovalar sau reniform de 3-5 cm de intensitate
medie, omogen, de obicei cu contururi nete, fiind mobil n interiorul cavitii. n
evoluie masa micelian crete ocupnd aproape integral cavitatea rmnnd o
zon transparent semilunar la polul superior. Evoluia depinde de
caracteristicile cavitii i calitatea esuturilor., n 50-60% din cazuri fiind
nefavorabil. Unicul tratament este chirurgical. Mult mai rar apare colonizare
fungic masiv i difuz a spaiilor aerice pulmonare (plmn mucegit).
Diagnostic pozitiv mas opac pe o cavitate preexistent (creterea masei
opace la examene succesive) i mobilitatea ei. Diagnostic diferenial cu chist
hidatic decolat, tuberculom lizat, cancer excavat la periferie, cavitate cu cheag
sanguin, abces pulmonar evacuat.
Histoplasmoza
Histoplasmoza primar are formele:
a. pneumonic opaciti segmentare sau nesegmentare similare celor bacteriene,
cu sediu n lobii inferiori, cu adenopatii hilare uni sau bilaterale frecvente.
b. Nodular imagini rotunde de 0,5-3cm asociate cu hipertrofia ganglionilor hilari.
c. Histoplastomul opacitate macronodular cu contur net, intensitate medie i
structur omogen, localizat n lobii inferiori. Pot apare calcificri centrale
aspect de cocard.
Histoplasmoza cronic opaciti de tip infiltrativ frecvent n lobii superiori.
Histoplasmoza diseminat opaciti miliare diseminate n ambele arii pulmonare care
se calcific.
Actinomicoza. Frecven maxim la 20-40 ani.
Aspect Rx:- forma pneumonic focare de tip pneumonic sau bronhopneumonic
frecvent n lobii inferiori;
- forma miliar diseminare hematogen (focare de tip miliar simetrice n ambele
cmpuri pulmonare)
- forma mediastino-pulmonar lrgirea opacitii mediastinale;
- forma cu focare mari rotunde sau ovalare de aspect pseudotumoral.
Complicaii: abces pulmonar, excavarea leziunilor, empiem pleural, interesarea
peretelui toracic.
Nocardioza. Aspect Rx: pneumopatie cu posibil interesare a peretelui toracic (stern).
Candidoza. Dat de Candida albicans. Este foarte rar la plmn. Are dou forme:
166
167
SUBIECTUL 16
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL TUMORILOR PULMONARE
BENIGNE I MALIGNE
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin UMF Craiova
Tumorile benigne
Tumorile benigne reprezint 5-10% din tumorile pulmonare. Radiologic: opacitate unic,
excepional multipl; vorbim de nodul dac diametrul este inferior 3cm. Pune probleme
de diagnostic n cazul urmririi unui pacient care are sau a avut o alt patologie, n
particular neoplazic; n cazul unei tumori centrale cu tulburri ventilatorii apar:
atelectazie lobar sau segmentar, rar pulmonar; hipertransparen, broniectazii
putnd chiar ajunge n stadiul de plmn distrus, modificri alveolare cronice. n cazul
unei tumori de talie mic se pot observa doar aceste semne. n cazul unei tumori
voluminoase semnele sunt asociate cu opacitate central. Radiografia normal n cazul
unei tumori mai mici de 6mm tumora Abrikossof descoperit endoscopic
n faa unei imagini suspecte de malignitate radiologul are trei elemente de definit:
1. Argumente pentru benignitate
Pentru nodulii unici factorii de apreciere sunt:
- contextul clinic: vrsta pacientului: benignitatea este regula sub 30 ani (90%),
reducndu-se la 45% peste 50ani; i disprnd peste 80 ani; semnele asociate cu
antecedentele de neoplazie cresc probabilitatea malignitii unui nodul.
-dimensiuni: 80% din nodulii benigni au mai puin de 2cm diametru; conturul: net i
regulat orienteaz spre benignitate; n mai puin de 30% din cazuri este vorba de o
leziune malign, n general metastatic; invers conturul difuz i cu spiculi este evocator
pentru malignitate dar se poate ntlni n 30% din cazuri n leziunile benigne;
- structura - imaginea mixt se poate ntlni att n leziunile benigne ct i n cele
maligne: leziunile benigne au un inel subire i net; leziunile maligne au inel gros i
neregulat; - calcificrile detectarea lor este un argument n favoarea benignitii; reinem: nidus central calcificat; calcificri lamelare i/sau concentrice, o impregnare
calcic difuz; calcificri pop corn. Leziunile maligne se pot calcifica- 14% din cazuri.
CT este mult mai sensibil n detectarea calcificrilor.
- aprecierea n dinamic. Absena creterii timp de doi ani este un argument clasic n
favoarea benignitii dar nu este absolut i impune un grad de pruden.
Adenocarcinoamele pot fi stabile n timp mai muli ani.
2. Orientarea etiologic
Dou tumori au caracteristici imagistice evocatoare pentru diagnostic: hamartomul:
opaciate rotund de talie mic, sub 2,5cm, cu contur net i regulat, adesea boselat. n
mai puin de 20% din cazuri exist calcificri; lipomul aspect caracteristic CT ( mas
omogen, bine delimitat, cu densiti de grsime).
3. Evaluarea tratamentului - Radiografia standard dar n special CT au rol major n
localizarea tumorilor i apreciaz mai bine raporturile anatomice
CANCERUL BRONHO-PULMONAR
Examenul radiologic are rol att n diagnostic ct i n depistarea cancerului pulmonar,
simptomatologia clinic fiind foarte srac sau lipsind cu desvrire n perioada de
nceput, iar cnd apare, tumora a depit de mult limitele operabilitii.
Varieti:
- carcinom epidermoid: cel mai frecvent (40%). Poate fi periferic sau central, cu un
burjon endobronic. Aceste tumori sunt adesea necrozate.
168
169
170
SUBIECTUL 17
Diagnosticul radiologic al afeciunilor pleurale
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova
Seroasa pleural reacioneaz la agresiunile locale prin modificri exudative,
proliferative, fibrinoase i calcificri. Mai pot apare imagini hipertransparente pneumosau hidropneumotorax.
Revrsatele pleurale
Acumulare de lichid ntre foiele pleurale ( transudat, exudat, snge, limf, puroi).
Clinic: durere pleural cu reducerea micrilor respiratorii, tuse usact, matitate la
percuie, reducerea sau abolirea murmurului vezicular; debut insidios asu acut.
Etiologie: infecii (tuberculoza cea mai frecvent), neoplasme, boli imunologice, boli
tromboembolice (infarct pulmonar), traumatisme, boli cardiace, cauze extratoracice.
Revrsatele pleurale libere.
Cauza cea mai frecvent la tineri este tuberculoza (manifestare precoce la cteva luni
de la primoinfecie sau n ftizie), iar la vrstnici cancerul. Apar predominent n dreapta.
Aspect Rx: difer n funcie de cantitatea de fluid; este rezultatul interacciunii forei
gravitaionale cu presiunea negativ pleural presiunea capilar i elasticitatea
plmnului.
Sub 250-300 ml: poziie mai nalt a hemidiafragmului, cu mobilitate redus, opacifierea
sinusului costo-diafragmatic posterior (vizibil n incidena de profil sau n decubit lateral).
La aproximativ 250-300 ml lichidul devine vizibil n sinusul costo-diafragmatic lateral, cu
opacifierea sinusului.
La cantiti mai mari (500-1000 ml) opacvitatea lichidian are aspect tipic - opacitate n
menisc, situat decliv, mobil cu poziia pacientului, cu contur superior concav cranial
(linia Damoiseau-Ellis), difuz, care urc de-a lungul peretelui toracic prin capilaritate.
Dac plmnul subiacent este atelectaziat, curba meniscului este mai ridicat medial.
Lichidul poate urca pe peretele axilar pn aproape de apex. Lichidul poate ptrunde n
scizuri apare sub forma unor benzi opace. n decubit dorsal, se opacifiaz ntreaga
arie pulmonar, lichidul distribuindu-se uniform.
Pleurezia n cantitate mare (peste 1500 ml) opacifiaz peste jumtate din aria
pulmonar i urc spre vrful pulmonar n funcie de cantitate. Intensitatea opacitii
diminu treptat spre vrf. Prezint efect de mas prin mpingerea organelor
mediastinale contralateral, orizontalizarea arcurilor costale, coborrea hemidiafragmului.
Deasupra nivelului lichidian parenchimul pulmonar voalat prin colaps i hipoventilaie.
Dac plmnul are complian redus, o cantitate mai mic de fluid poate determina
opacitate ntins.
Dup puncie exploratorie sau evacuatorie nivelul revrsatului fluid devine orizontal
(hidro-aeric).
Evoluie:
1. resorbie fr sechele,
2. resorbie cu pahipleurite i simfize pleurale restante.
Revrsatele lichichidiene nchistate pot simula o condensare pulmonar, colaps sau
tumor; pot apare n marea cavitate sau n scizurile interlobare. nchistarea se
datoreaz aderenelor pleurale consecutive unui hemo-sau piotorax. Dup localizare pot
fi:
a.
costale (opaciti dense cu contur net unice sau multiple; dup puncie apar
niveluri multiple).
171
b.
Pleurezii fibrinoase sunt rar vizibile radiologic, intereseaz mai ales pleura parietal;
apar mici depozite fibrinoase, sau de esut sclerotic hialin, care se pot calcifica.
Radiologic n incidena PA apar ca noduli solitari
Tumorile pleurale primare
Sunt mai frecvente spre 50 de ani; clinic tuse rebel, dispnee, dureri toracice, astenie.
a.
Tumori benigne: fibrom, angiom, condrom, tumora amiloid pleural, lipomul
pleurei parietale. Aspect RX: opaciti parietale unice, cu contur net,
dense i onogene, rotunde sau lobulate, uneori voluminoase. La
examenul radioscopic sunt mobile cu grilajul costal.
b.
Tumori maligne sau cu potenial malign (fibrosarcomul). Aspect Rx: opacitate
rotund sau ovalar cu contur net, ataat parietal, cu unghi Bernou
obtuz; uneori pot apare osteolize costale i revrsat pleural.
c.
Mezotelioamele 1. mezoteliomul local benign (Rx opacitate larg omogen,
circumscris de 2-15 cm, mobil cu respiraia; cnd este localizat n
scizuri simuleaz un nodul solitar sau pleurezie nchistat).2.
mezotelioamele difuze (foarte maligne - ngrori mari i multiple ale
pleurei cu baz larg de implantare; iniial sunt localizate pe convexitate
la dreapta. Apare revrsat pleural masiv hemoragic, care poate avea
efect de mas; rareori apar eroziuni costale i metastaze).
Modificri fibro-calcare pleurale reprezint faza final de vindecare (pahipleurite).
Aspect Rx: ngroarea i lipirea foielor pleurale (simfiza) i semne de retracie.
Pahipleurita este frecvent la nivelul convexitii toracelui i scizurilor.
Poate reduce sau suprima expansiunea plmnului. Mai frecvent este uniform pe toat
suprafaa plmnului.
Pahipleurita generalizat
1.
fibrotorax apare dup un hemotorax traumatic, sau empiem tuberculos. Aspect
Rx: hemitorace retractat i opac cu intensitate crescut periferic.
2.
pahipleurita bilateral difuz (silicatoza) opacitate ntins cu placarde dense,
rotunde sau poligonale i calcificri.
Pahipleurita localizat. Aspect Rx benzi opace, uneori festonate cu topografie
pleural. Dup localizare poate fi:
1. apical voaleaz vrful pulmonar
2. axilar opacitate n band care ngroa conturul extern al hemitoracelui;
3. diafragmatic sinusurile costo-frenice sunt parial sau total obliterate;
4. mediastinal lrgirea opacitii mediastinale
5. scizurite i pahipleurite scizurale.
Calcificri pleurale sunt determinate de organizarea unui revrsat pleural (empiem
sau hemotorax). Se localizeaz: unilateral (dup hemo- sau piotorax, asbestoz,
fibrotorax); bilateral n silicatoze (asbestoz, talcoz). Aspect Rx: calcificri pleurale
placarde neomogene cu intensitate calcar de diferite aspecte.
Hipertransparene i imagini hidro-aerice pleurale
Pneumotoraxul simplu aer n cavitatea pleural (transparen crescut la nivelul
unui hemitorace sau bilateral), pneumotoraxul spontan durere toracic, dispnee,
pneumotoraxul traumatic n caz de fracturi costale, sau plgi penetrante ale peretelui
toracic, ruptura esofagului, intubaie traheal; revrsatul pleural este frecvent.
Dup gradul de extensie pneumotoraxul poate fi: total (plmnul este retractat spre hil),
parial (n caz de aderene pleurale), n manta (aerul se dispune ca o lam
transparent n jurul plmnului), cu dislocarea lobilor.
Dup legtura cu aerul exterior: nchis, deschis, cu supap (creterea presiunii n
cavitatea pleural, cu deplasarea mediastinului).
173
Bibliografie :
Barcan Fl., Popescu P., Voicu T., Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale,
Ed. Medical, Bucureti 1980, pag. 243-261
Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill
Livingstone, International Edition 2003, pag. 87-105
174
Subiectul 18
Afeciunile diafragmului
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova
Diafragmul reprezint o formaiune musculo-tendinoas situat la limita dintre cavitatea
toracic i cavitatea abdominal prin care trec vasele mari, esofagul i nervii. Este
format dintr-un centru tendinos i periferie muscular.
Poziia final a diafragmului se stabilete n luna a IIIa fetal. Poziia normal la adult
este n spaiul intercostal IX, hemidiafragmul drept fiind cu 1-3 cm mai sus dect stngul
datorit cordului.
Malformaii congenitale ale diafragmului.
Dac oprirea dezvoltrii diafragmului se produce pn n luna a II-a se produce o
hernie fr sac (nu este format peritoneul). Dup luna a II-a herniile sunt de tip fetal
cu sac.
a. aplazia sau hipoplazia diafragmului diafragmul prezint diferite grade de
dezvoltare greu de clasificat.
b. Diafragm accesoriu rar, apare sub forma unei membrane musculotendinoase ce separ de obicei lobul inferior drept pulmonar, fiind situat n
scizura oblic. Aspect radiologic scizur oblic ngroat. Este
asimptomatic.
Variante anatomice.
1. diafragm festonat (dinat) apar mici boseluri ale diafragmului cu concavitate
cranial, vizibila mai ales n dreapta.
2. Diafragm glisat apare n special la pacieni astenici (longilini) sau
emfizematoi. Aspect Rx - mici concaviti orientate cranial, vizibile mai ales
n dreapta.
3. Diafragm boselat i diafragm n dromader sunt probabil forme medii de
eventraie dar fr defect muscular. Apar n poriunea anterioar, de obicei n
dreapta. Aspect Rx: opacitate n unghiul cardiofrenic drepr care trebuie
difereniat de un panicul adipos, lipom, chist pericardic sau hernie Morgagni.
n incidena de profil se suprapune peste opacitatea cardiac i trebuie
difereniat de opacifierea lobului mediu. Diafragmul n dromader este o
form mai sever de boselare a diafragmului cu contur dublu pe incidena PA.
Anomalii de poziie.
Poziia normal n dreptul arcului costal anterior V care corespunde spaiului
intercostal posterior IX.
Poziie joas:
a. bilateral n hiperinflaie pulmonar. Aspect Rx: diafragm aplatizat, cu unghi
costo-diafragmatic aproape drept, cord n pictur. Radioscopic
amplitudinea micrilor diafragmului este redus sau absent. ntre crizele de
astm aspectul poate fi normal.n emfizemul esenial scade compliana
pulmonar ceea ce duce la reducerea amplitudinii micrilor pe seama
expirului.
b. Unilateral foarte rar, n caz de stenoz cu supap sau pneumotorax cu
supap.
Poziie nalt mult mai frecvent. Cauze:
1. Bilateral reducerea complianei pulmonare (alveolit fibroas), limfangit
carcinomatoas, procese subdiafragmatice (ascit, obezitate, tumori
abdominale voluminoase, sarcin, distensie intestinal, decubit dorsal,
pacient n expir, dureri postoperatorii);
175
2. Unilaterale:
a. paralizie postchirurgical sau traumatic, radioterapie, tumoral, diabet,
herpes zoster.
b. congenital eventraie i boselare diafragmatic;
c. cauze pulmonare colaps, hipoplazie pulmonar, pneumectomie sau
lobectomie, embolism, pneumonie bazal.
d. cauze pleurale pahipleurit, pleurazie;
e. cauze osoase scolioz, fracturi costale;
f. cauze subdiafragmatice distensie gazoas intestinal, abces subfrenic,
pancreatit, tumori abdominale, hepatomegalie, splenomegalie.
Paralizia: cauze: - tumori pulmonare sau mediastinale cu invazia frenicului,
frenicectomie. Aspect Rx: diafragm ascensionat, cu contur net, mobilitate redus,
micri paradoxale, deplasarea mediastinuluin timpul respiraiei.
Eventraia diafragmatic (relaxarea diafragmatic) apare mai frecvent n
stnga.
Forme: 1. Total centrul i poriunea muscular particip la proces, diafragmul avnd
aspect de curb regulat.
2 Parial mai frecvent n partea antero-intern dreapt.
3. Localizat rar , aspect de diverticul diafragmatic. Schinz nu le acord
importan patologic.
Anatomo-patologic, diafragmul apare ca o membran subire, prezentnd micri
reduse.
Cauza poate fi reprezentat de alterarea nervului frenic i poate fi congenital
asociat sau nu cu situs inversus, sau dobndit (aerofagie, aerocolie, megacolon,
constipaie cronic.
Clinic este de obicei asimptomatic sau tuse iritativ, dispnee, palpitaii, extrasistole,
pirozis regurgitaii.
Examenul radiologic cuprinde un examen pulmonar n inciden PA i examen baritat
gastro-duodenal
i irigoscopie care opacifiaz colonul. Aspect Rx cupola
diafragmatic urc pn la coasta a IV-a sau a IIIa fa de cea contralateral care este
normal situat.diafragmul relaxat are contur regulat, net trasat. Motilitatea diafragmului
este redus sau absent. Examenul digestiv cu opacifiera oral i/sau prin clism
baritat evideniaz flexura splenic ascensionat i fornixul gastric ascensionat.
Eventraiile localizate fr semnificaie patologic apar frecvent ca o boselur n
partea anterioar a hemidiafragmului drept care se accentueaz n inspir forat.
Diagnosticul diferenial se face cu hernia diafragmatic, n care caz stomacul i flexura
splenic sunt situate la nivele diferite.
n eventraiile localizate diagnosticul diferenial se face cu tumori hepatice (maligne sau
benigne), tumori pulmonare bazale, chisturi pericardice. La nevoie se poate face
pneumoperitoneu explorator, examen CT sau IRM.
Micri anormale ale diafragmului.
Excursia normal este de 3-6 cm, cu amplitudie ceva mai redus n dreapta.
Cauze: - abdominale (abces subfrenic), pulmonare (pneumonie bazal), diafragmatice
(paralizie, eventraie), generale (tetanos, turbare, intoxicaie cu stricnin).
Hernii diafragmatice
Cauze: traumatice, netraumatice.
Hernii diafragmatice traumatice. Apar n cazul traumatismelor toraco-abdominale. Pot
fi nchise (rupturi) sau deschise (plgi).
Rupturile diafragmatice reprezint soluii de continuitate a diafragmului produse prin
traumatism toraco-abdominal.
176
Complicatiile toracotomiei:
spatii postoperatorii care pot persista dupa lobectomie si rezectii segmentare sau
subsegmentare la nivelul carora se poate acumula lichid
empiemul postpneumectomie, rareori postlobectomie, apare frecvent la cateva
saptamani dupa interventie; acumularea rapida de fluid determina deplasarea
mediastinului spre partea indemna; pot apare fistule intre cavitatea
postpneumectomie si bronhii sau tegument
fistula bronhopleurala poate apare dupa rezectii pulmonare complete sau
partiale, precoce sau mai frecvent tardiv
colectii pleurale datorate hemotoraxului sau chilotoraxului cand sunt
voluminoase
ascensionarea diafragmului poate indica afectarea nervului frenic
alte complicatii: atelectazia, pneumonia de aspiratie, embolia pulmonara, edemul
pulmonar
Toracoplastia
Pneumotoraxul extrapleural
179
se decoleaza pe cale operatorie, prin incizie costala, doua treimi superioare ale
plamanului pentru a obtine colabarea leziunilor pulmonare bacilare
imagistic se evidentiaza: prezenta aerului, eficienta decolarii, aparitia aderentelor
si a revarsatelor serohemoragice sau purulente in hemitorace
Pneumotoraxul extramusculo-periostal
Bibliografie
1. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill
Livingstone, International Edition 2003, 224-229
2. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier 2e Edition Ed. Vigot 1990 Paris; 166167
180
SUBIECTUL 19
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A MEDIASTINULUI
Tehnici de examinare, aspecte normale, semiologia afeciunilor mediastinale
Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti
Tehnici de explorare:
- radiografia toracic n inciden PA
- radiografia toracic n inciden lateral
Examenul radiologic convenional poate pune n eviden doar modificrile de
diametru transversal al mediastinului, eventual o mas mediastinal de intensitate
mare, prezena calcificrilor, a adenopatiilor hilare i indirect al celor paratraheale
sau subcarinare.
- tomografia computerizat
- IRM
Tomografia computerizat i IRM sunt tehnicile cele mai fiabile n explorarea
radioimagistic a patologiei mediastinale. Rezultatele celor dou metode sunt
aproape superpozabile, doar c tomografia computerizat pune n eviden
calcificrile, spre deosebire de IRM. Rolul tomografiei computerizate:
- diagnostic
- topografic
- morfologic
- densitometric
Alte metode de explorare:
- angiografie
- bronhografie
Se mai poate utiliza tomografia plan, dar iradierea subiectului este deosebit de
mare, pentru un bilan informaional incomplet. De fapt introducerea tomografiei
computerizate a diminuat pn la dispariie utilizarea tomografiei plane.
Aspecte normale
Anatomic, mediastinul este spaiul celulogrsos delimitat lateral de cei doi plmni
prin intermediul pleurelor, ventral de stern i dorsal de coloana vertebral.
Spre cranial mediastinul comunic cu spaiul cervical, iar caudal cu spaiul
retroperitoneal prin intermediul spaiului retrocrural.
In mod convenional mediastinul este mprit n compartimente determinate de
planuri de delimitare coronal i axiale. Exist mai multe tipuri de mprire a
mediastinului.
Examenul radiologic convenional nu poate furniza dect informaii privind:
- contururile mediastinului, cu arcurile sale
- diametrul lateral al mediastinului, informaie destul de subiectiv
- liniile mediastinale
- mediane
- linia paramediastinal anterioar
- linia paramediastinal posterioar
- de partea dreapt
- linia paravertebral
- linia paraesofagian
- liniile paravenoase
- de partea stng
- linia paravertebral
181
- linia paraaortic
coninutul mediastinal poate fi apreciat doar parial, fiind mai bine vizualizabil n
incidena de profil
Seciunile axiale datorate tomografiei computerizate i seciunile coronale i sagitale
din explorarea IRM vizualizeaz mult mai bine coninutul mediastinal.
Studiul anatomic axial al mediastinului se realizeaz prin nou seciuni standard,
dinspre cranial spre caudal:
- seciunea prin articulaiile sterno-claviculare
- seciunea prin trunchiul brahio-cefalic venos stng
- seciunea prin crosa aortei
- seciunea prin fereastra aorto-pulmonar
- seciunea prin hilul pulmonar stng
- seciunea prin hilul pulmonar drept
- seciunea cardiac cranial (la nivelul atriilor)
- seciunea cardiac caudal (la nivelul ventriculilor)
- seciunea prin spaiile retrocrurale
Unul din obiectivele explorrii radioimagistice a mediastinului este decelarea
adenopatiilor. Lanurile ganglionare mediastinale principale se afl localizate n
compartimentul esotraheal i cuprind:
- ganglionii paratraheali
- ganglionii traheobronici
- ganglionii subcarinali
- ganglionii bronhopulmonari(hilari)
Semiologia radioimagistic
Semiologia patologiei mediastinale este ncadrabil n sindromul mediastinal. Acesta
este definit de existena anormal a unor structuri dense, fluid sau gaz n interiorul
mediastinului, asociind de regul mriri a volumului mediastinal localizate sau difuze.
In acest context se pot descrie trei tipuri de modificri:
- opaciti mediastinale
- hipertransparene
- calcificri
OPACITATI
Caracterele specifice ale unei opaciti mediastinale, decelabile radiografic sunt:
- de densitate mare (hidric)
- omogen
- cu contur extern continuu, regulat, neregulat sau policiclic
- convex spre plmn
- se racordeaz n pant lin cu conturul mediastinal pe care-l terge n poriunea
de contact
Opacitile mediastinale asociaz o serie de modificri radiologice de nsoire:
- semnul cervico-toracic
- deplasarea unui organ mediastinal
- deplasarea uneia sau a mai multor linii mediastinale
- semnul convergenei hilare
- semnul acoperirii hilare
- semnul icebergului
- semnul atraciei esofagului.
Tomografia computerizat aduce n plus informaii densitometrice, astfel nct
definete opacitatea ca:
182
- vascular
- parenchimatoas, fiind iodofil sau neiodofil
- chistic
- lipomatoas
Metoda face precizri exacte privind localizarea masei mediastinale, raporturile sau
eventual invazia n organele din mediastin i ofer posibilitatea unui examen
histopatologic.
HIPERTRANSPARENTE
Tomografia computerizat reprezint metoda de elecie pentru decelarea prezenei
de aer sau alt gaz n mediastin, preciznd localizarea (n esuturile de mpachetare sau
existena unui lumen) i existena lui n cantiti chiar foarte mici. Hipertransparenele
pot fi:
- pneumomediastin
- megaesofag
- hernie hiatal
- abces mediastinal
CALCIFICARI MEDIASTINALE
Prezena calcificrilor poate fi decelat n oricare din structurile mediastinale.
Caracterele lor pot defini:
- adenopatii calcificate
- calcificri vasculare
- calcificri cardiace
- calcificri n masele tumorale mediastinale.
BIBLIOGRAFIE
Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 57 86.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg:138 - 141;
Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 61 74; 89 95;
127 - 128.
183
Subiectul 20
Afeciunile mediastinului
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova
Topografia mediastinului
Mediastinul este divizat prin dou planuri frontale i dou orizontale n trei compartimete
i nou etaje (mediastin anterior, mijlociu i posterior, fiecare cu trei etaje superior,
mijlociu i ionferior).
Afeciunile mediastinului se pot clasifica n:
- hernia
mediastinal,
pneumomediastinul
sau
emfizemul
mediastinal
(hipertransparene),
- inflamaii, tumori (opaciti).
Hernia pulmonar transmediastinal
Protruzia unei mase pulmonare dintr-un hemitorace n cellalt prin puncte de slab
rezisten: ntre stren i cord sau ntre cord i aorta descendent, n cazul unei
hiperinflaii unilaterale de diferite etiologii.
Aspect Rx: hipertransparen rotund-ovalar paramediastinal fr structur pulmonar
cu contur net, fiind dat de cele patru foie pleurale mediastinale parietal i visceral
bilateral.
Pneumomediastinul (emfizemul mediastinal)
Reprezint o acumulare de aer n esutul conjunctiv mediastinal, frecvent secundar
emfizemului interstiial prin ruperea unor bule de emfizem, perforaii esofagiene,
traumatisme bronice, etc.
Aspect Rx: opacitate lamelar subire la 1-2 mm de opacitatea cardiac, separate de o
imagine hipertransparent alungit. Pe incidena de profil band transparent pe faa
posterioar a sternului.
Inflamaii. Mediastinitele
Forma acut: inflamaia esutului conjunctiv mediastinal prin perforaia faringelui sau
esofagului n cancer, diverticulit, esofagit postcaustic, manevre instrumentale,
supuraii periesofagiene, perifaringiene fuzate, fistule bronhomediastinale.
Aspect Rx: lrgirea opacitii mediastinale mai ales n etajul superior cu intensitate mic,
net conturat, (prin pleura mediastinal) sau difuz (edem inflamator), omogen sau
neomogen (aer sau nivele hidroaerice), uneori cu aspect de virgul la nivelul apexului
pulmonar (dg diferenial cu pleurezia mediastinal); poate apare uneori emfizem
subcutanat laterocervical, revrsat pleural, pericardic, n formele grave, fistule bronhomediastino pleurale nsoite de hidro-pneumotorax.
Forma cronic: inflamaia cronic a esutului conjunctiv mediastinal, plecat de la
adenopatii tuberculoase cu periadenit, sifilis, sarcoidoz, silicoz, histoplasmoz. Se
prezint sub dou aspecte : granulomatos i fibros (stadiu final).
Aspect Rx: lrgirea mediastinului superior printr-o opacitate de aceai intensitate,
omogen, cu contur net i rectiliniu sau polilobat, frecvent unilateral (pe dreapta) iar
pe incidena de profil frecvent retrosternal. Uneori aspectul este normal, aprnd staz
n VCS. Forma fibroas prezint acelai aspect dar are intensitate mai mare, dimensiuni
mai mici, contur net, neregulat cu stenoze mai importante pe organele vecine.
Tumori i pseudotumori mediastinale
Tumori ganglionare mediastinale
Limfogranulomatoza malign Hodgkin
Neoplazie a sistemului reticulohistiocitar din ganglionii limfatici, splin, ficat.
184
Tumori neganglionare
1. Disembrioame.
Sunt tumori disembrioplazice care conin incluziuni de esuturi extratoracice embrionare
(disembriom heteroplazic) sau esuturi embrionare cu origine mediastinal (disembriom
homoplazic).
Chistul dermoid teratom bidermic predominant ectodermic, heteroplazic cu coninut
lichid.
Aspect Rx opacitate rotund-ovalar situat n mediastinul antero-superior, depind
conturul mediastinal, omogen (cnd nu conine dini, fragmente osoase sau calcificri),
net conturat, intensitate medie, ce se deformeaz cu respiraia; rar poate avea un
coninut bistratificat (semnul Phemister).
Teratomul. Tumor solid disembrioplazic tridermic. Aspect Rx. Opacitate alungit
proiectat pe unul dintre contururile mediastinului, care prin cretere poate cpta limit
ondulat i poate forma n ntregime marginea mediastinului, cu intensitate medie-mare,
neomogen prin prezena de structuri osoase dentare sau calcare, net conturate; pe
incidena de profil este situat n mediastinul anterior. Poate degenera malign cnd
conturul devine boselat, difuz.
Tumori mezenchimale
Sunt rare: lipom, fibrom, hemangiom, foarte rar maligne (sarcoame).
Aspect radiologic:
- Lipom uneori opacitate n clepsidr la polul superior al toracelui, lrgirea
mediastinului, frecvent bilateral cu contur net, de intensitate mic.
- Fibromul acelai aspect dar intensitate mult mai mare
- Hemangiomul aspect similar fibromului uneori multiplu; sunt caracteristici
fleboliii.
- Limfangiomul acelai aspect cu hemangiomul dar lobulat; se asociaz
chilotorax.
Tumori ale mediastinului mijlociu
Chistul bronhogen. Disembriom homoplazic dezvultat din muguri bronici aberani care
s-au detaat de conductele aeriene mari cu care excepional mai pstreaz legtur.
Aspect Rx: opacitate rotund sau ovalatr cu axul mare vertical, proiectat
paramediastinal, omogen, cu contur net de intensitate media situat n mediastinul
mijlociu, frecvent etajul superior, sau la nivelul bifurcaiei traheale sau bronice
principale ce se deformeaz cu respiraia.
Chistul pleuro-pericardic (celomic). Disembriom homoplazic cu originea n pungi ale
cavitii celomice primitive. Este situat n etajul inferior al mediastinului mijlociu sau
anterior; comunic uneori cu pericardul. Aspect Rx opacitate rotund sau ovalar cu
axul mare orizontal situat frecvent n unghiul cardio-frenic drept, pe incidena de profil
n sinusul costo-diafragmatic anterior, omogen de intensitate medie, contur net,
deformabil cu respiraia i prezentnd pulsaii cardiace transmise.
Tumori ale mediastinului posterior
Tumori i disembrioame homoplazice nervoase
Localizare de elecie mediastinul posterior, etaj superior i mediu dar i pe traiectul
nervilor intercostali. Nervii din care provin tumorile localizate n mediastin sunt n ordine
simpaticul, apoi nervii spinali i excepional vagul i frenicul.
Unele tumori sunt formate din celule asemntoare celor embrionare (neuroblastoame).
Neurinoamele i neurofibroamele sunt evideniate n majoritatea cazurilor la adult,
ganglioneuroamele i simpatoamele fiind apanajul copiilor i adolescenilor. Aspect Rx:
opacitate rotund-ovalar de intensitate medie net conturat, omogen ce flancheaz
lateral coloana de care nu se disociaz n nici o inciden, lrgirea gurii de conjugare
187
188
SUBIECTUL 21
ASPECTUL RADIOLOGIC NORMAL AL CORDULUI SI VASELOR MARI.
ELEMENTE DE ECOCARDIOGRAFIE SI RM
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
Elemente de anatomie generala
Forma si pozitionarea cordului
Rapoarte cu plaminul si pericardul
Anatomia cavitatilor cordului si a aparatelor valvulare
Marile vase + anatomia coronarelor si emergentelor supraortice
Elemente de anatomie pe viu: proiectia cutanata a cordului si a orificiilor
vcalvulare
Tehnicile de explorare
A. Tehnici radio-imagistice iradiante
1. Radiografia toracica: este cea mai curenta si simpla metoda
a. Avantaje:
- evidentiaza dimensiunile si conturul cordului
- evidentiaza pulmonul
- poate evidentia alte modificari toracice in legatura cu boli cardiace
b. Tehnica
- radiografie dura
- incidenta de fata + profil cu bariu
- OAD OAS - importantasecundara
c. Corespondentul vascular al arcurilor mediastinale
-Fata
- drept(venoasa)
-trunchiul brahiocefalic venos drept
- vena cava superioara
- ventriculul drept
- sting(arteriala)
- artera subclavie stinga
- butonul aortic
- artera pulmonara
- ventricolul sting
- Profil
- posterior
- atriul sting
superior
- ventriculul sting
- anterior
inferior
- ventricolul drept
- artera pulmonara
superior
- aorta
- nu se vede
- cel mai cranial si posterior
- de profil
- rapoarte cu esofagul
- mediat de esofag cu corpii vertebrali
- Ventricolul sting
- de fata
- arc inferior sting
- intersecteaza diafragmul sting
- de profil- conturul posterior supradiafragmatic
- Ventricolul drept
- de fata portiunea cea mai craniala a arcului inferior stg(mediat de VS)
- de profil anterior in unghiul cardiofrenic anterior retro-sternal
- Atriul drept
- de fata- arcul inferior drept(cea mai caudala dintre cavitati)
- de profil fara corespondent
e. proiectia anatomica a marilor vase
- Aorta
- ascendenta arc superior drept(mediat de vena cava superioara)
- crosa portiunea orizonatala , conturul exterior=buton aortic
- descendenta paravertebral sting prin transparenta cordului
- Artera pulmonara
- trunchi= arc mijlociu sting
- ramuri in hilurile pulmonare
- Vena cava superioara arcul superior drept
- Vana cava inferioara
- de fata in unghiul cardiofrenic drept
- de profil in unghiul cardiofrenic posterior
f. Variatii normale
- virsta
- conformatia toracelui
- pozitia ortostaica sau clinostatica
- gradul de inspir
g. Aspecte ale circulatiei pulmonare
- aspectul standardizat in ortostatism si inspir profund
- conditii de redistributie vasculara fiziologica
h.alte elemente anatomice toracice
- corpii vertebrali
- sternul
- timusul
- diafragmele
2. Computer tomografia
- din cauza artefactelor de miscare nu poate nici macar prin tehnica multi-slice sa
precizeze anatomia intracavitala
- da rezultate foarte bune in studiul marilor vase si a structurilor paracardiace
- este metoda de maxim randament in precizarea calcificarilor si a gazului
patologic
3. Angiografia
- este metoda de gold-standard in studiul lumenelor circulate
190
- tehnica este flexibila si adaptabila, are valente morfologice si functionale dar are inca
randament scazut in boala coronariana .
C. Imagistica radio-izotopica
- Se face cu hematii marcate cu tecnetiu in vivo , are doua utilizari:
- studiul fluxului
- irigatia miocardului
- se urmareste fluxul de hematii marcate in cavitati. Dezavantajul este suprapunerea
cavitatilor si dificultatea de departajare a lor. A scazut din importanta odata cu aparitia
echo si RM
- pentru irigatie se marcheaza miocardul radioactiv si se compara inainte si dupa stress.
- Se utilizeaza Thaliu care are avantajul unei injectari unice pentru stress si pentru
studiul tardiv (dupa 4-6 ore)
- tecnetiu ofera imagini de mai buna calitate , dar necesita studii la distanta de 1-2 zile
pentru stress si pentru fixarea tardiva
- Achizitia se face cu 2 camere rotative in jururl bolnavului sub forma de sectiuni
tomografice care se pot dirija in planuri selectionate
- Positron Emission Tomogrphy este tehnica optionala, foarte scumpa
Bibliografie:
1.Radiologie si Imagistica Medicala : S.A. Georgescu , C.Zaharia, Editura Univ. Carol
Davila, Bucuresti 2003, pg. 86-87, 91-93, 124-125
2. Text book of radiology and Imaging David Sutton, Ed.Churchil Livingstone 2003,
Vol I, pg. 265-282
192
SUBIECTUL 22
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL MODIFICARILOR DE VOLUM ALE CORDULUI
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
I. Definitie
- volum extern
- radiografic
- global
- partial (cavitati) = configuratie
- volum intern
- ecocardio
- RM
- CT(?)
- grosimea peretelui=hipertrofia
- eco
- RM
II. Date clinice necesare definirii modificarilor de volum ale cordului
- virsta
- istoricul bolii
- modificarile subiective
- dispneea
- durerea toracica
- modificari obiective
- cianoza
- suflurile cardiace
- hemoptizia
- ensiunea arteriala si pulsul
- semnele de insuficienta cardiaca periferica
- dimensiunea matitatii cardiace
- deformari scheletice
- suferinta pulmonara (matitati , raluri)
III. Marirea de volum a cordului
A. Globala
- Se defineste in raport cu diametrele toracelui
- Semnele radiografice
- directe
- cordul mai mare de din diametrul maxim al toracelui
- unghiuri cardiofrenice obtuze
- reducerea amplitudinii pulsatiilor
- indirecte
- redistributia vasculara pulmonara
- calcificari patologice
- Diagnosticul diferential cu conditii nepatologice
- virsta
- pozitia subiectului radiografiat
- conformatia toracelui
- distanta focar / film
- Cauzele maririlor globale ale cordului
a. Leziuni valvulare
- asociatii de doua sau mai multe valve
- domina leziunile de insuficienta
193
b. leziuni congenitale
- cu shunt
- canal atro-ventricular comun
- boala Lutembacher
- fara shunt boala Ebstein
c. leziuni miocardice
- cardiomiopatia dilatativa - post infectioasa (virala)
- inflamatorie neinfectioasa
- boli de colagen
- granulomatosa
- toxica- cobalt, alcoolism, ?,?, plumb, monoxid
de carbon, litiu, ciclophosfamida
cocaina,
muscaturi de insecte sau serpi , etc.
- endocrina (mixedem, acromegalie, Cushing,
etc
- peri? (tranzitorie)
- nutritionala (deficit de vitamina B1)
- metabolic
- lezauroza (hemocromatoza)
- guta
- porfiria
- ischemic
-hematologica:
policitemia
vera,
Sickle
cell,anemia, leucemia
- genetica
-neuromusculara (distr. Duchenne, miastenia)
-idiopatica (cea mai curenta)
- sindromul hiperchinetic (asociaza pletora pulmonara)
- ciroza hepatica
- hipertiroidism
- shunturi arteriovenoase periferice
(N.B.! cardiomegalie moderata cu tonus pastrat)
d. leziuni pericardice
- pericardita exudativa
- tumorile pericardice difuze(mezotelioame)
- acumulari hemoragice) traumatice)
B. Partiala
uni sau policavitara= modificare de configuratie
Marirea de atriu sting (AS)
- pe radiografia de fata in trei directiii
- lateral sting
- cranial
- lateral drept
- pe radiografia de profil , posterior depaseste corpii vertebrali
- cauzele de marire a AS
- stenoza mitrala
- marire de atriu sting
- staza pulmonara cronica
194
- semne asociate
- largirea mediastinului in Cushing
- modificare de buton in coarctatie
- masa paravertebrala = feocromocitom
- insuficienta aortica
- dilatatie + hipertrofie
- dilatatie aortica ascendenta + buton
- dilatatie AS + staza pulmonara in fAze tardive
-etiologie reumatica, endocardita septica, sifilis, disectii, sidrom
Marfan
- stenoza aorica
- hipertrofie urmata de dilatatii
- dilatatie de atriu sting si staza pulmonara
-etiologie rematica, congenitala(valva bicuspida), degenerativa(stenoza
calcifianta idiopatica de virsta)
- coartactia de aorta
- anomaliile de buton aortic
- uzuri costale
- insuficienta mitrala
- largire de atriu sting
- circulatie pulmonara in limite normale
- cauza congenitala, reumatica, rupturi de pilier, etc
- miocardiopatii
- asociaza cord global marit
- staza pulmonara
- cauzele (vezi cauzele de cardiomegalie globala)
- shunturi stg-dr
- asociaza pletora pulmonara
- defect septal ventricular, persistenta de canal arterial, fereastra
aorto-pulmonara
- shunturi dr-stg si altele transpozitia de mari vase, atrezia de tricuspida ,
stenoza de AP
- fibrolestaza subendocardica
- marirea globala a cordului cu hipertrofie si dilatatie de VS
- marire dominanta de atriu stg
- in primul an de viata
Marirea de Atriu Drept (AD)
- Aspectul radiografic
- de fata
- marirea cordului transversal spre dreapta
- stergerea unghiului cardiofrenic drept
- de profil
- umplerea spatiului retrosternal
- asociaza frecvent modificari de circulatie pulmonara
- aspect de hipertensioune pulmonara arteriala
- asu aspect de olighemie pulmonara
N.B.! Exista rareori izolata. Asociaza de regula marire de VD
- Cauzele de marire a atriului drept
- shunt stg-dr daca atriul drept este punctul final al shuntului
- defect de sept atrial
196
Aspectul radiografic
- de fata: bombarea sau rectitudinea arcului mediastinale. sup. dr., fara
depasirea proiectiei claviculei
- de profil : nimic specific
Cauzele mariirii elective de VCS
- sindromul de crestere a presiunii venoase centrale
- insuficienta cardica
- pericardita
- exudativa
- constrictiva
- tumori intratoracice
- asociaza mase pulmonare sau mediatinale
- cel mai adesea
- pulmonare centrale
- esofag
- mediastinale
- fibroza mediastinala
- idiopatica
- secundara
- postradica
- histoplasmoza
- adenopatii
- rar limfoame
- histoplasmoza
- metastaze cc.pulmonare
- anevrism de aorta sau mari vase supraaortice
198
- emfizemul mediastinal
- tromboza venei cave superioare
- post chir.
- corectia tetralogiei Fallot
- shunturi ventriculare cerebrale
- catetere centrale in situ
- extensie tromboflebite pe brate
IV. Reducerea de volum a cordului
- nu exista decit sub forma globala
- definitie: cordul reprezinta semnificativ mai putin de 50% din diametrele transverese
ale toracelui
- falsa imagine de cord redus de volum
- in toracele longilin
- in sindromul de hiperinflatie pulmonara (emfizem)
- cord mic congenital
- microcardia asimptomatica
- tetralogia Fallot cu atrezie de pulmonara
- cord mic prin afectiuni dobindite
- pericardita constrictiva
- boala Addison
- sindrom de deshidratare sau malnutritie
V. Aportul metodelor imagistice neinvazive la diagnosticul modificarilor de volum ale
cordului
- Indicatiile ecografiei transtoracice
- evaluarea functiei VS
- cavitati
- pereti
- fractii de ejectie
- determinarea cauzelor unei insuficiente cardiace
- morfologie
- fluxuri
- evaluarea unui pacient cu un suflu cardiac
- evaluarea unui pacient cu cord mare sau mic radiografic
- evaluarea oricarei valvulopatii stiute sau suspectate
- evaluarea oricarei leziuni congenitale cunoscute sau prezumate
- urmarirea in timp a ? celor de mai sus
- Indicatiile ecografiei transesofagiene
- evaluarea detailata a AS pentru tromb. Sau tumora
- evaluarea detailata a valvei mitrale native sau protezei
- evaluarea septului interatrial
- evaluarea tuturor valvelor in endocardita
- evaluarea valvei aortice
- diagnosticul disectiei aortice
- studiul unor forme de boli congenitale (structuri profunde sau posterioare)
- Indicatiile examenelor radioisotopice
- evaluarea perfuziei si fiabilitatii miocardului
- Indicatiile Computer Tomografie
199
200
SUBIECTUL 23
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL VALVULOPATIILOR
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
VALVULOPATII DOBINDITE
I. Modificari radiologice generale
A. Modificari ale circulatiei pulmonare
- aspecte normale ale ciculatiei pulmonare
- modificari fiziologice ale circulatiei pulmonare redistributie
- modificari patologice ale circulatiei pulmonare
- staza pulmonara cronica
- hipertensiunea pulmonara
- venoasa
- arterializata
- olighemia
- difuza
- periferica
B. Modificari ale opacitatii cardio-pericardice
- Modificari globale de volum
- Modificari de configuratie prin modificari de volum elective ale
- Atrul stgurechiusa stinga
- ventricul sting
- ventricul drept
- atrul drept
II. Modificari radiologice specfice
A. Bolile valvei mitrale
1. Stenoza
- elemente clinice necesare diagnosticului radiologic
- uruitura diastolica
- intensitate
- lungime (durata)
- hemoptizia
- prezenta
- frecventa
- dispneea
- embolii periferice
- s. de insuficienta cardiaca periferica
- Modificari radiologice pulmonare (staza pulmonara cronica)
- Edemul interstitial
- central/periferic
- liniile Kerley
- hemosideroza
- Leziunile alveolare (distributie aleatorie)
- edemul pulmonar acut
- infarctul pulmonar(localizare , forma, retea pleurala, evolutie)
Leziuni vasculare pulmonare - arterializarea hipertensiunii pulmonare de staza
olighemia pulmonara periferica
201
1. Stenoza
- Este din ce in ce mai rara cea de etiologie reumatismala
- Domina stenoza aortica la virsta mare , aterosclerotica, pe fondul unei malformatii
preexistente (valva bicuspida)
- Clinic
- simuleaza suferinta coronariana
- suflul sistolic esre intens si rugos
- Modoficari radiologice pulmonare
- sunt rare si tardive
- nu exista nici o proportionalitate cu gradul de stenoza
- apar odata cu insuficienta de ventricul sting
- Modificari radiologice cardiace
-evolueaza vreme indelungata cu aspect cardiac normal
- ulterior ipertrofia de VS se materializeaza prin rotunjirea (aspect globulos) al
apexului cardiac
- Modificari radiologice ale aortei sunt caracteristice
- dilatatie a primei portiuni (supravalvulare)
- restul crosei de aspect normal
- pulsatii de amplitudine mica
- calcificari in bulgari vizibile in special pe radiografia de profil
2. Insuficienta
- apare intr-un din situatiile de mai jos:
- endocardita bacteriana sau rematismala
- dilatatia inelului valvular in sindromul Marfan
- valva bicuspida congenitala
- aortitele (in special cea sifilitica)
- disectia de aorta
- Clinic are ca semn specific pulsul periferic caeler et altus
- Aspectele radiologice caracteristice apar in leziunile cronice
- Semne radiografice pulmonare nu exista
- Modificari radiologice ale cordului:
- Domina marirea de ventricul sting, care este precoce si importanta
- Atriul sting este putin si tardiv modificat
- Dilatatia aortei intereseaza toata crosa si chiar prima portiune a aortei
descendente
- Pulsatiile sunt ample pe:
- arcul inferior stg
- arcul superior drept
- butonul aortic
- Calcificarile sunt cele mai frecvente in leziunile duble(stenoza + insuficienta)
D. Bolile valvei pulmonare
- leziunile dobindite sunt practic inexistente
- pot apare exceptional in endocardita bacteriana sau in boala carcinoida
VOLVULOPATIILE CONGENITALE
Sunt rare ca leziuni independente si unice
Nu au modificari radiologice specifice esentiale diferite de valvulopatiile
dobindite.
203
- perfuzia relativa
- efectul postoperator asupra fluxului pulmonar
- screening al trombilor
- quantificarea sunturilor dreapta stinga
F. Computer Tomografia
A devenit utila in conditiile utilizarii achizitiei spirale si multislice. Necesita contrast
obligatoriu.
- are indicatie in special in studiul maselor mediastinale si a structurilor
extracardiace
- reconstructiile 3D sunt edificatoare in studiul marilor vase
G. Imagistica prin Rezonata Magnetica
- are indicatie in :
- analiza structurilor extracardiace
- situatiile in care eco nu a putut clarifica anatomia intracavitara
- avanatajele IRM, pot fi sintetizate astfel
- timpii scurti pot ingheta miscarile cordului
- achizitia se poate face in orice plan
- cavitatile cardicae si peretii pot fi studiati fara contrast
- fluxurile sangvine pot fi identificate
- reconstructiile 3D permit studii anatomice complete
H. Angiocardiografia
- a cedat locul metodelor neinvazive pt scopuri diagnostice
- ramine indispensabila pt scopuri terapeutice (radiointerventionale percutane)
- indicatiile diagnostice ale angiografiei prin cateterism cardiac sunt legate de
injectarea de contrast si recoltarea de presiuni si oximetrie in cavitati
- stabilirea conexiunii cavitatilor cu caile de acces arteriala sau respectiv venoasa
- stabilirea morfologiei intracavitare si identificarea fiecarei cavitati
- stabilirea conexiunilor cavitatilor intre ele
- identificarea fluxurilor anormale si a cauzelor lor
- shunturi
- regurgitatii valvulare
- fistule
- identificarea extinderii anormale a lumenelor cavitatilor si marilor vase
(anevrisme,
fistule, etc)
- principalele dezavantaje ale angiografiei fata de metodele neinvazive sectionale
sunt
- limitarea studiului morfologic la lumenele circulate
- iradierea foarte mare
- ramane explorarea principala si indispensabila preoperator
IV. Principalele anomalii congenitale cardiace
A. Boli congenitale necianogene cu flux sanguin pulmonar crescut
Sunt cele mai frecvente anomalii congenitale cardiace (cca 50%)
1. Defectul septal atrial shunt stg/dr la nivel atrial
- debitul shuntului depinde de
- diametrul defectului
- complianta ventriculilor
- gradientul presional interatrial
- produce o supraincarcare a cordului dr
207
- se poate asocia cu
- stenoza mitrala (sdr. Lutembacher)
- drenaj venos pulmonar aberant
- aspectul radiografic
- circulatie pulmonara accentuata prin debit
- largirea AD, VD si a caii de iesire a VD
- atriu si ventricul stg. normale
- aorta mica
2. Defectul septal ventricular
- debitul de shunt depinde de
- diametrul defectului
- gradientul de presiune interventricular
- poate functiona dinspre VS spre AD
- are forme minore (b. Roger) fara rasunet radiologic, uneori cu remisiune
spontana
- aspectul radiologic
- circulatie pulmonara de debit cu semne de hipertensiune
pulmonara
mai precoce decit in DSA (Eisenmenger)
- marirea VD, a caii de iesire a VD, a AS
- AD, VS si aorta normale
3. Persistenta canalului arterial
- se afla situat in viata intrauterina de la bifurcatiei pulmonarei pana la
nivelul
aortei descendente imediat sub emergenta subclaviei stg
- aspect radiologic
- circulatie de debit moderat
- cavitatile stg (AS si VS), aorta si calea de iesire a VD dilatate
- AD normal
- VD variabil, de regula normal
- convexitate rotunjita situata sub butonul aortic data de dilatatia
infundibulului canalului (portiunea de legatura cu aorta)
4. Canalul atrioventricular comun
- defect septal atrial jos situat si ventricular sus situat
- asociaza insuficienta mitrala si (sau) tricuspida
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara de debit moderata/mare
- marire nespecifica globuloasa a cordului (toate patru cavitatile)
5. Fereastra aortico-pulmonara
- separatie incompleta a truncus arteriosus primitiv cu existenta unei
comunicari intre aorta si artera pulmonara exact deasupra valvelor
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara de debit hipertensiune pulmonara
- marirea cavitatilor stg + calea de iesire VD
- bombarea butonului aortic
6. Drenajul venos pulmonar partial aberant
- una sau mai multe vene pulmonare se varsa in atriul dr.
- asociaza frecvent defect septal atrial
- aspect radiologic
208
211
SUBIECTUL 25
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL BOLILOR AORTEI SI ARTEREI PULMONARE
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
I. AORTA
A. Anatomia aortei toracice
- versantul aortic al aparatului valvular aortic
- valve
- sinusuri Valsalva
- emergente artere coronare
- aorta ascendenta
- traect
- rapoarte
- dimensiuni
- crosa aortica
- traoect
- rapoarte
- dimensiuni
- ramuri
- aorta descendenta toracica - idem
B. Metode de explorare a aortei toracice
1. Radiografia toracica
(PA)
- Ao ascendenta = arc mediastinal superior drept
- Crosa
- marginea exterioara=buton
- marginea interioara
- amprenta traheala
- amprenta esofagiana
- Descendenta toracica-transcardiac
(lateral.stg) - asecendenta
- crosa
- descendenta
(OAS)
- idem in planul radiografiei
- tr.brahiocefalic
2. CT - sect. supraaortice- ramuri
- carotida pr. stg
- suclavie stg.
- fereastra aortopulmonara
- aorta ascendenta si descendenta (asc. artefactata)
- descendenta pina la hiatus
de descris - calibru
(cu contrast) - structura peretilor
- traect
3. IRM este superioara CT si Angio in : anevrisme, coarctatii
- poate evidentia planseul valvular si emergentele crosei
- poate aprecia si diferentia fluxurile lente de tromboza (de mare utilitate in
disectii)
- achizitioneaza in planuri multiple si reconstruieste 3D
4. Aortografia toracica
212
- lumene + ramuri
- regurgitatia valvulara
- abord si injectare prudenta in anevrisme si disectii
C. Anomaliile congenitale ale aortei
1. Coartactia de aorta :
Este o stenoza a aortei imediat in aval de emergenta aortei subclavie stingi . Are
multiple variante ca pozitie. Gravitatea este determinata de gradul stenozei
(gradientul presional). Asociaza frecventa anomalii ale aparatului valvular aortic .
Asociaza persistenta de canal arterial.
- aspectul radiologic se bazeaza pe doua semne :
- anomalia de buton aortic
- uzurile costale
- variantele radiologice sunt in functie de:
- virsta la copilul mic nu exista buton aortic deci nu se pot evidentia anomalii ale
lui
- pozitia stenozei- localizarea in amonte de subclavia stinga da leziuni costale
unilateral dreapta si sterge complet butonul aortic
- asocierile de leziuni anomaliile de valve aortice dau marire de volum a V.S.
- diagnosticul imagistic
- ecografia este incerta din cauza dificultatilor de acces
- Doppler permite masurarea gradientului prin stenoza, dar este incert din cauza
dificultatii de acces
- IRM este metoda neinvaziva de cel mai mare randament(pentru zona de
stenoza si pentru toate colateralele)
- Angiografia este dependenta de posibilitatea tehnica de depasire a
stenozei cu cateterul.
2. Stenoza aortica
Are o mare varietate de forme dupa localizarea valvulara , sub sau supravalvulara.
- dilatatia de aorta ascendenta apare in primii ani de viata dar nu poate fi
identificata la copilul mic
- cordul global marit
- circulatie pulmonara normala
3. Sindromul de hipoplazie al cordului sting (atrezia aortica)
Este o imperforatie a valvei aortice , cu hipoplazia extrema a arcului aortic.
Supravietuirea este rara si asigurata prin canalul arterial (flux periferic din circulatia
pulmonara)
Diagnosticul este esentialmente ecografic si se bazeaza pe:
- hipoplazia aortica
- absenta de flux sanguin in VS
4. Anomalii ale arcului aortic
a. Arc aortic drept- Rx nu exista amprenta esofagiana post.
b. Artera subclavie stinga intrerupra- lipseste primul segment. Se incarca retrograd
din anastomoze.Nu da amprenta esofagiana
c. Arc aortic drept cu aorta descendenta la stinga crosa intersecteaza mediastinul
posterior de esofag amprenta voluminoasa pe peretele posterior al esofagului
baritat
d.Arc aortic cervical aorta ascendenta foarte sus situata . Amprenta esofagiana
posterioara foarte sus situata.
213
e. Arc aortic dublu- cele doua brate ale crosei incercuiesc traheea si esofagul. Buton
aortic bilateral(cel drept este mai mare si mai sus situat) Amprenta pe trahee si in
forma de s inversat pe esofag.
f. Artera ensoria (artera subclavie dreapta emergenta in aval de cea stinga , cu
traveresarea mediastinului). Amprenta esofagiana posterioara pe imaginea de profil.
D. Boli dobindite ale aortei
1. Disectia aortica
- Incidenta si patogenie
- Clasificare
- de Bakey ( tip I, II, III)
- Stanford (tip A si B)
- Semne radiologice
- largirea mediastinului ( 50-80% din cazuri)
- conturul sters si (sau) festonat al mediastinului (datorita hematomului)
- bombarea aortei toracice la stinga
- impingerea treheei si esofagului
- Semne computer tomografice (cu contrast)
- e simpla rapida si repetabila
- pune in evidenta faldul = patognomonic
- precizeaza permeabilitatea si fluxurile in cele doua canale
- apreciaza hematoamele periaortice
- inventariaza si aorta abdominala
- apreciaza permeabilitatea emergentelor
- IRM este superpozabila ca informatie cu CT, dar greu de realizat pe un bolnav in
stare clinica precara
- Eco-cardio( transesofagiana) este gest de prima intentie
2. Anevrismul aortei toracice
- Reprezinta o forma de manifestare a unor leziuni de etiologie diferita:
- congenital
- infectios
- degenerativ
- traumatic
- postdisectie
- prin vasculita necrotica
- poststenotic
- Are localizari diferite in functie de etiologie ( cel aterosclerotic in special pe
descendenta, cel din Marfan pe ascendenta)
- Explorarea imagistica determina
- localizarea
- forma si dimensiunile
- rapoartele
- gradul de tromboza
- Expolorarea radiologica
- bombarea pe conturul medistinului
- eventuale leziuni de amprenta osoasa (vertebrale)
- pozitia calcificarilor ateromatoase fata de conturul extern
- Examenele CT si IRM sunt ambele examene de electie
3. Anevrismul sinususlui Valsalva
214
Apare ca urmare a unei deficiente a liniei de unire intre media aortica si inelul fibros
valvular aortic . Are variante dupa sinusul interesat.
Aspect radiologic se comporta ca o boala cu shunt stg-dr., ca urmare a ruperii sale
in cavitatile drepte
Aspect imagistic ecocardiografia + doppler sunt investigatia de electie
- metoda de confirmare ramine angiografia
4. Sindromul Marfan este o leziune displazica (necroza chistica) a mediei aortice
cu localizare electiva pe aorta ascendenta
- aspect radiologic
- largirea acc. a mediastinului in special spre dreapta
- modificari scheletice caracteristice
- deplasarea traheei si(sau) esofagului
- pulsatii reduse
- aspect imagistic
- ecocardiografia relevanta
- CT si RM fac precizari
- intinderea leziunii
- starea peretelui aortei
- angio sub randamentul CT si RM
Are aspecte particulare in unele situatii:
- asocierea cu anevrism al sinusului Valsalva
- camplicatii prin disectie de ascendenta
- asocierea cu anevrism (care in mod particular este flasc si de forma plata)
Din aceeasi familie etiologica mai face parte si sindromul Ehlers-Danlos
5. Ruptura de aorta
Este o solutie de continuitate traumatica cu localizare la jonctiunea crosei cu
portiunea descendenta fixa
Mortalitatea este foarte ridicata si semnele de diagnostic nespecifice.
Aspect radiologic
- poate aparea dupa intervale de ordinul orelor
- largirea mediastinului (peste 8 cm)
- contur sters al aortei descendente
- deplasarea spre dreapta a traheei si esofagului
- compresia bronhiei primare stangi in sens antero-inferior
- ca semne indirecte mai sunt sugestive
- fractura primelor doua coaste
- fractura vertebrelor oricare intre C6 si T8
Aspect imagistic
- CT spiral este proba de electie
- 44% mai multe diagnostice pozitive de ruptura de ao la bolnavi cu radiografie
toracica fara modificari
6. Boala ateromatoasa- aortica difuza
Da dilatatie anevrismala difuza a intregii aorte toracice ( abd)
Se defineste prin diametrul mai mare de 4 cm
Diametrul stabileste prognosticul diametrul peste 6 cm si semne clinice de
anevrism = ruptura iminenta.
7. Aortita Takayasu
Este o boala inflamatorie difuza care intereseaza parti din aorta uneori circ.
pulmonara. Evolueaza cu febra nespecifica si disparitia progresiva a pulsurilor.
215
Aspect radiologic
- nespecific
- largirea umbrei mediastinale supraaortyice la mai mult de 3 cm
Aspect imagistic
- eco Doppler fluxuri, gradienti
- IRM morfologie, fluxuri
- angio in functie de cum exista posibilitate de abord (puls)
II. ARTERA PULMONARA
A.Anatomie si metode de explorare
B. Leziuni primitive izolate
1. Atrezia de pulmonara
Absenta fluxului pulmonar determina aparitia de shunturi sistemico-pulmonare
- prin canalul arterial duce la circulatie pulmonara de aspect Rx normal
- prin shunturi periferice (tardiv) apare o circulatie pulmonara periferica dar cu
hiluri absente
Operatiile paleative de revascularizatie pulmonara prin shunt sistemic duc la o
relativa normalizare a circulatiei
- Radiografic, cordul are o configuratie de Fallot prin absenta arcului AP, dar cu VD
mic.
2. Artera pulmonara stinga aberanta
Se naste din artera pulmonara dreapta traverseaza mediastinul intre esofag si trahee
pentru a ajunge in hilul sting.
Aspect radiologic
- amprenta posterioara pe trahee imediat deasupra carinei
- amprenta anterioara pe esofag la acelasi nivel
3. Anevrismele de artera pulmonara
Au aceasi etiologie si patogenie cu cele aortice
Intereseaza in mod particular trunchiul AP
Aspect radiografic bombarea arcului AP
Aspect imagistic RM este proba de electie
4. Stenoza distala de artera pulmonara
Este reducerea de calibru si flux a trunchiului sau ramurilor principale . Apare
frecvent ca asociere in alte malformatii congenitale.
Aspect radiografic
- bombarea (poststenotica)
- reducerea de dimensiuni a arcului AP
- olighemie pulmonara unilaterala
5. Agenezia unilatarala de ram de artera pulmonara (Sindrom Mc Leod)
Determina olighemie severa de partea afectata si redistributia vasculara
caontralaterala
Aspect radiografic
- de partea afectata
- absenta hilului
- hipertransparenta pulmonului fara semne de hiperinflatie
- desen pulmonar sarac
- de partea sanatoasa
- redistributia vasculara spre virfuri
- aspect de circulatie de debit moderat crescut
- aspect imagistic
- CT sau RM pot fcae anatomia hilului
216
217
SUBIECTUL 26
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL PERICARDITELOR
Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
I . Anatomia pericardului : particularitati
- pericardul parietal este o foita seroasa care tapeteaza un sac fibros
- pericardul visceral are recesuri delimitate de falduri
- un fald care include venele cave + cele 4 vene pulmonare
- un fald care include aorta + artera pulmonara
- sacul fibros se continua cu tendonul central al diafragmului
- cordul este integral mobil in sacul pericardic , cu exceptia locului de intrare al marilor
vase
- cele doua foite se reflecta pe marile vase arteriale formind funduri de sac proiectate.:
- pe Ao la jumatatea distantei intre valva si tr.brahiocefalic
- pe AP la nivelul bifurcatiei
- pericardul are aceeasi densitate radiologica cu marginile cordului si nu este vizibil decit
in caz ca este separat de acesta printr-un strat gros de grasime
- unghiurile cardio-frenice pot fi vizibile , uneori lateralizate si trebuie eliminate din
analiza dimensiunilor si configuratia opacitatilor cardiace.
II. Metodele de explorare
a. Radiografia standard
- incidenta de fata
- profilul OAS incidente de electie pentru calcificari
- pulmonul in general cu circulatie saraca
+ radioscopia in cautarea modificarii pulsatiilor
b. Ecocardiografia
- diferentiaza bine pericardul de mediastin
- evidentiaza bine spatiul pericardic in special atunci cind este ocupat
- percepe formatiunile dense in masa lichidiana
(Transesofagiana , importanta pentru structurile med.post)
c. CT
- percepe foarte bine pericardul parietal separat de structurile adiacente
-. Mai putin eficienta in spatiul retrocardiac in dec.dorsal.
- cea mai precoce si sigura metoda de diagnosticare a calcificarilor
- dgn. posib. al efractiilor acoperite ale perertelui cordului sau Ao ascendente
- nu poate certifica dgn-dif seros/purulent/hemoragic
d.RM superpozabila fata de CT dar cu:
- posibilitati de diferentiere a miocardului
- precizarea naturii hemoragice a epansamentelor
- analiza morfologica superioara a spatiului retro cardiac.
III. Epansamentul pericardic :
1. Diagnosticul pozitiv
Este cel mai obisnuit semn de boala pericardica
Simptomatologia clinica este legata mai mult de viteza de aparitie a epansamentului
decit de volumul lui
a. Aspectul radiologic : este caracteristic in caz de colectii mari
- marirea de volum a opacitatii cardiopericardice
- forma globuloasa a opacitatii
- contur foarte bine delimitat(static)
- pulmon hipertransparent cu circulatie saraca
218
1. Diagnosticul pozitiv
Este deobicei efectul unei inflmatii si consta in reducerea elasticitatii si a compliantei
sacului fibros pericardic
a. Aspectul radiologic
- dimensiuni orice varianta (mic, normal, marit)
- contur sters (infiltratie mediastinala)
- calcificari (50%, lateral stg. sau OAS)- exceptionale posterior
- marirea atriilor (jena pe santul atro-ventricular)
- pulmon normal sau sarac
b. Ecocardiografia departajeaza bine sacul pericardic si structurile limitrofe
c. CT : cea mai sigura in depistarea si localizarea calcificarilor
d. RM cea mai buna analiza a spatiului retro-cardiac
2. Diagnosticul diferential
a. Tuberculoza; cea mai frecventa cauza (1/3) in trecut
b. Alte infectii
- piogeni(staphilococ si pneumococ)
- histoplasmoza
- virale (coxsackie B)
c. Radica: - expunere directa la doze medii, 4-5 saptamini
d. Uremica relativ frecventa la dializati
e. Traumatica- tardiva posthemopericard
f. Idiopatica este considerata un efect tardiv al unei pericardite acute asimptomatice
V. Absenta congenitala a pericardului
Poate fi totala sau partial. Cind este partiala este de luat in consideratie numai cind
depaseste 5 cm.
Diagnosticul se pune CT sau RM
Asociaza alte afectiuni congenitale(defect de sept atrial, sechestratii pulmonare, chist
bronhogen)
Poate fi fatala in caz de herniere de urechiusa stinga sau artera pulmonara.
VI. Mase pericardice
1. Cele mai frecvente sunt lipoamele
- Aspect radiologic : opacitate triunghiulara in unghiurile cardiofrenice
- CT
- defineste componenta lipomatoasa
- evidentiaza eventuale leyiuni supraadaugate)chiste, fibroya=
2. Chistele pericardice: 70 % din masele mediastinale
- aspect radiografic
- bombeaza pe marginea medie a umbrei mediastinale in unghiul
cardiofrenic
anterior
- are margine neta
- localizare in jumatatea inferioara a mediastinului, dr>stg. cu pulsatii
transmise la examenul scopic
- aspect imagistic
- ecografia este incerta de multe ori
- CT este proba concludenta
- pereti subtiri
- 20-40 HU (mai mult daca e complicat sau de alta natura)
3. Chistele pericardice de etiologii particulare (sau chist like)
a. Hidatice
220
221
SUBIECTUL 27
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR VASELOR PERIFERICE,
ARTERELOR, VENELOR, VASELOR LIMFATICE
Prof. Dr. S. Sfrangeu - UMF Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca
Modificrile lezionale ale peretelui arterial, cunoscute sub numele de arteriopatii,
sunt de mai multe tipuri n funcie de tipul de modificare care predomin. Acestea sunt:
arteriopatii inflamatorii, distrofice, scleroase, prin dezechilibru imunologic i n cadrul
bolilor mezenchimale (boli de colagen).
1. Arteriopatii inflamatorii
Procesele inflamatorii ale peretului arterial sunt cunoscute sub numele de arterite.
Acestea pot fi specifice sau nespecifice.
1.1.. Procese inflamatorii specifice
Aceste afeciuni se intlnesc n sifilis i tuberculoz (TBC).
Sifilisul arterial afecteaza vasele mari numai n stadiul teriar, leziunile fiind
circumscrise la o singura artera sau la un grup de artere, determinnd dezorganizarea
arhitecturii vasculare. Vasele mai frecvent afectate sunt aorta i arterele cerebrale iar
mai rar arterele pulmonare i periferice. Din punct de vedere macroscopic, leziunile
luetice din aorta sunt centripete, i intereseaza poriunea ascendent i crosa. Ele apar
sub forma unor zone proeminente, translucide cu aspect de porelan, ce alterneaz cu
zone retractate. Intima este nemodificata, leziunile interesnd straturile peretelui extern.
Sitemul valvular aortic este largit putnd dtermina insuficientnd dtermina insuficiea
aortica. Microscopic se observ o infiltrare limfoplasmocitar perivascular i tumefierea
endoteliului intimal, cu reducerea lumenului vascular i uneori cu tromboz. Aceste
modificari detemin tulburari n irigarea peretelui arterial cu apariia unor zone de
necroz, n special n jurul vaselor nutritive. n stadiile avansate apare o reparare a
zonelor distruse printr-un esut de granulaie cu numeroase vase nconjurate de esut
limfoplasmocitar. Apare astfel o cicatrice retractil care d un aspectat cutat, specific
aortitei luetice. Perivascular se produce o reacie fibroas, care prinde i filetele
nervoase, ceea ce explic durerile anginoase.
Tuberculoza arterelor este o afectare rar ncepnd de la adventice i
propagndu-se n jur. n peretele arterelor mari apar focare de necroz cazeificat cu
remanieri epiteloido-giganto-celulare. La nivelul vaselor mici se produc proliferri ale
endoteliului cu obstruarea lumenului i cu fibroz secundar. Obstruarea lumenului
vascular este favorabil, mpiedicnd diseminaea procesului tuberculos i hemoragia ce
poate s apar n masa de necroz.
1.2. Procese inflamatorii nespecifice
Este vorba de arterita acut cunoscut sub numele de endarterita obliterant,
care apare n urma aciunii agenilor iritani asupra esuturilor, pe care le strbate vasul.
Sunt afectate att arterele ct i arteriolele, leziunea putnd apare n meningita
purulent, ulcerul duodenal i ulcerele trofice cutanate.
1.3. Trombangeita obliterant (boala Buerger)
Afectiune inflamatorie cronic, ce intereseaz n special pachetul vasculo-nervos
profound al membrelor inferioare. Afectarea vaselor este segmentar, portiuni normale,
alternnd cu zone profound modificate. Boala evolueaz n puseuri progressive, astfel,
c se poate descrie un tablou acut granulomatos ocluziv i un tablou cronic cicatricial cu
fibroz vascular i perivascular. Microscopic se evideniaz faza precoce, o tumefiere
a endoteliului i esut periarterial edematous. Celulele inflamatorii, n special, limfocitele
222
226
SUBIECTUL 28
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR ESOFAGULUI
Dr. Mihaela Verga UMF "Carol Davila", Bucuresti
ologia esofagului - CLASIFICARE
-Afectiuni congenitale
-Afectiuni vasculare
-Dischinezii
-Diverticuli
-Afectiuni inflamatorii
-Corpi straini
-Tumori
Etape ce trebuie parcurse in vederea diagnosticului:
-Definitia bolii
-Etiopatogenia
-Anatomopatologia
-Clinica
-Examinare radio-imagistica
Tehnica
Aspecte caracteristice
-Complicatii
-Diagnostic diferential
TEHNICI DE EXAMINARE A ESOFAGULUI
RADIODIAGNOSTIC
RGR.TORACICA DE FATA SI DE PROFIL
-normala
-corpi straini radioopaci
-mediastin larg spre dr.+opacitate in mediast. post. acalazie
-largirea mediast. bilateral, cu contururi difuze mediastinite
-largirea mediastinului adenopatii
-pneumonii de aspiratie sau sec. fistulelor, abcese pulmonare
-imagini H-A mediastinale diverticuli mari sau acalazie
-metastaze pulmonare, osoase, revarsate pleurale
TRANZITUL BARITAT DE ELECTIE
-suspensie, pasta baritate, in strat subtire si in repletie
-pozitii ortostatica, decubit dorsal,Trendelenburg, B-H
-incidente - O.A.D. de referinta, dar si de fata si O.A.S.
-manevre Valsalva (expir cu glota inchisa dupa inspir fortat) pentru incetinirea
tranzitului si Muller (inspir cu glota inchisa dupa expir fortat) pentru tonus si distensia
peretilor
MODIFICATORI DE COMPORTAMENT
*subst. antispastice
- pentru relief (dau hipotonie si incetinesc tranzitul, se umple un diverticul cu colet
ingust, aparitia r.g.e., herniei hiatale)
- dispare spasmul, dif. lez. organice de functionale)
*subst. hipertonice mai putin folosite
DISTENSIA GAZOASA la sfarsitul ex. baritat, in ortostatism
227
MALPOZIIILE CARDIOTUBEROZITARE
Rx
Aspecte mai frecvent ntlnite:
modificarea unghiului His care apare larg deschis
cardia mobil hernia hiatal intermitent
relaxarea cardioesofagian
cardia apare larg deschis (ca n acalazie)
unghiul Hiss lrgit
esofagul abdominal hipoton
Sunt obligatorii radiografii n incidena de fa.
STENOZELE CONGENITALE
- compatibile cu viaa
- provocate de diafragme membranoase intraluminale, ca nite valvule
Stenozele complete
Membran relativ solid, dispus orizontal,
frecvent deasupra diafragmului, obstrund
complet lumenul.
Rx:
stop al substanei de contrast
supradiafragmatic
lipsa gazelor subdiafragmatic.
Dg. Dif.: Atrezia congenital cu sau fr
fistul traheoesofagian.
Stenozele incomplete
Rx:
Permeabile la suspensia baritat, dar
impermeabile la pasta baritat. Mai
frecvent n jumtatea inferioare
Dg. Dif.: Dificil cu inelul esofagian.
AFECIUNILE VASCULARE
Varicele esofagiene = dilataii venoase n submucoas n HTP predominant in 1/3
inferioara
-rar n absena HTP
-anomalii congenitale ale sistemului venos cardioesofagian,
- n angiomatoza intestinal generalizat sau
-n gua retrosternal (prin compresie).
-la copii in tromboza venei splenice (dispar dup splenectomie)
dilataii venoase ale marii tuberoziti gastrice (60-70 %)
Rx
Tehnica: - past opac n cantitate medie; folosirea probelor Valsalva i Mller
- decubit dorsal sau Trendelenburg n inciden oblic; poziia Brombart
vizibile n 60-70 %n faza de repaus ce urmeaz trecerii undei peristaltice
pom mncat de carii, pielea de arpe, colier de perle, mozaic sau cuie de tapier prin
multiple imagini pseudolacunare, de mrimi diferite, orientate n axul organului i pe
pliurile de mucoas
lumenul apare dilatat
tranzitul ncetinit, curirea mucoasei mult diminuat
contururi neregulate i chiar ntrerupte n varicele mari
Dg. Dif.
bulele de aer ( tranzitorii i mobile),
forme de neoplasm vegetant (implic rigiditate)
mai rar cu esofagitele (nu au imagini lacunare).
229
231
DIVERTICULII ESOFAGIENI
= evaginri ale straturilor superficiale sau chiar profunde ale peretelui esofagian
secundare presiunii intraluminale crescute sau traciunii externe.
Clasificare
dup mecanismul de formare: diverticuli de pulsiune i diverticuli de traciune
dup localizare: faringoesofagieni si toracali
Diverticulii faringoesofagieni
- hipofaringieni
la vrsta adult,frecvent la barbati
=hernia mucoasei hipofaringelui prin constrictorul inf. al faringelui
Clinic
hipersalivaie
disfagie pentru solide, apoi lichide
halen fetid i dureri
Patog.:teoria congenital/pulsiunii
Rx. - iniial un mic pinten pe peretele post. al hipofaringelui sau al gurii esofagului, apoi
aspect de mciuc
- are colet, comprim esofagul pe care-l mpinge anterior.
- stadiu mai avansat: form ovalar, apoi sacciform, se umple naintea esofagului i se
golete prin prea plin sau n poziii speciale; poate prezenta nivel hidroaeric.
- stadiul IV:diverticulite
- resturile alimentare creaz imagini lacunare, punga este complet aton.
Diverticulii esofagului toracic
- epibronici i epifrenici
- de traciune, apoi de pulsiune (traciune prin procese inflamatorii
mediastinale i mai ales prin ganglionii mediastinali post tbc)
Diverticulii epibronici
- n interaorticobronic (pe peretele anterior sau lateral drept)
- unici sau multipli, prin traciune sau pulsiune sau micsti
- 1-4 cm, colet scurt, constituii din mucoas i submucoas herniate prin straturile
musculare
Rx. OAD/OAS, mai ales OPD/OPS, de fa pt. stabilirea raporturilor
- past opac
- n ortostatism, decubit sau chiar Trendelenburg.
=plus de umplere cu contur regulat in care intra pliuri prin colet
- cand crete > imagine H-A prin staz
Diverticulii epifrenici
- pe esofagul toracic inferior la 4-6 cm deasupra cardiei
=diverticuli de pulsiune
Sec. dischinezie esofagiana / stenoze de brahiesofag / endobrahiesofag / malpoziii
cardiotuberozitare
Clinica necaracteristic
Complicaii:diverticulita, perforaia, torsiunea, ulceraia, hemoragia
Dg.dif.
232
Esofagitele specifice
*Tuberculoza esofagului
=prin propagarea unei leziuni extraesofagiene, mai ales prin fistulizarea unui ganglion
tuberculos
Localizarea:1/3 medie esofag toracic, aproape de bifurcaia traheei.
Forme: ulcerat, hipertrofic sau mixt.
*Actinomicoza, Candida
Rx: ptr.difereniere de alte afeciuni esofagiene sau extraesofagiene
*Esofagita sideropenic (boala Plummer-Vinson)
-mai ales n rile nordice si la femei (menopauzei)
Clinic: disfagie, anemie hipocrom microcitar i regurgitaii, leziuni ale
mucoaselor/pielii/fanerelor, glosit.
Anatomopat:esofagit cronic a segmentului cervical+hipofaringe; Semnele
caracteristice: membranele, rezultate din cicatrizarea leziunilor mucoasei i
submucoasei.
Rx. - stadiul incipient: fine proeminene ale peretelui anterior al cricoidului, ancoe pe
peretele esofagian
- stadii avansate: rigiditatea peretelui
- semne secundare: staza valecular/hipofaringian, spasmul sub gura esofagului.
Esofagita postcaustic
= este rezultatul ingestiei de substane corozive (locul i importana lezinilor depinde de
natura, vscozitatea i concentraia substanei, de modul de ingerare si dinamica
esofagului); leziunile cele mai grave: deasupra strmtorilor fiziologice; in ingestiea
accidental - leziunile cele mai grave sunt n regiunea superioar a esofagului.
ANATOMOPATOLOGIE
Faza acut
1.Congestie precoce a stratului mucos
2.Ulceraie in mucoasa, muscularei sau chiar periesofagian
3.Reparaie, cu apariia burjeonilor
4.Cicatrizare, cu apariia de stenozri
Faza cronic dominat de cicatrice.
Grd. I intereseaz mucoasa i submucoasa, peristaltismul nu e afectat iar cicatricea nu
are urmri deosebite
Grd. II afectat stratul muscular , peristaltismul este disprut stenoze cicatriceale
stenozante
Grd. III intereseaz tot esofagul periesofagit risc perforare.
Stenoza-anatomoradiologic
Valvular - brid unilateral care permite tranzitul parial
Inelar - diafragm ce lasa un orificiu redus pentru tranzit, uneori excentric
- Rx dubl incizur
Tubular - stenoza de 5-15 cm, sinuoasa prin periesofagit, neregulata, fr semiton
in timp form de plnie prin dilatare suprastenotica lipsita de peristaltic, cu lichid de
staz + resturi alimentare
Rx
1.Stadiu de congestie
- fr substan baritat, cel mult substane opace sterile; mediastin larg trahee,
esofag mpinse n fa sau lateral
234
- diafragm imobil prin paralizia frenicului; extrem de rar fistule (perforaiile apar foarte rar
imediat)
2.Din ziua a 7-a
- suspensii opace f. diluate, n cantitate redus, preferabil sterile
- contur dinat, relieful mucos cu aspect de mozaic
- peristaltica slab/absent, uneori hipertonie supralezional
3.Dup 40 de zile
- se poate folosi suspensie sau chiar past; deglutiie ezitant, parial, unilateral
- bariu n cile aeriene prin reflux faringotraheal; oprirea bariului la fiecare strmtoare
- stop complet la o stenoz strns; deasupra segment dilatat (bariul se dilueaz n
lichidul de staz)
+Examinarea stomacului
- ptr.depistarea leziunilor, aprecierea dimensiunilor n vederea plastiei de esofag
+ Complicaii
Stenoza piloric:cea mai frecvent;1/2 inferioar
Stenoza mediogastric:stomacul biloculat, contur neregulat, fr imagini de semiton
Perforaia gastric - pneumoperitoneu, imobilitate diafragmatic trecerea substanei
opace n peritoneu.
Starea mediastinului- periesofagit, mediastinit difuza, abcesul mediastinal, fistule,
pneumopatii
Ulcerul peptic esofagian = localizare nalt a ulcerului peptic gastric, datorat
-unei mucoase gastrice heterotope; refluxului gastroesofagian
-brahiesofagului; interveniilor nereuite pe segmentul cardiotuberozitar
Clinica: necaracteristic
Rx.
*semne directe = nia
- inconstant, dimensiuni reduse
- n ulcerele vechi; form conic sau aspect ascuit, ca un ghimpe- de profil
- de fata: pat persistent ntre pliuri resturile baritate; mai frecvent pe peretele
anterior
- distensia gazoas: bun evideniere a niei
*semne indirecte = incizura spasmodic, stenoza organului cu dilatare i staz
suprajacent
Incizura spasmodic -3 aspecte:
1.uni- sau bilateral deasupra niei
2. cu stenoz esofagian de 1-2 cm la nivelul leziunii
3. stenoz ntins n treimea inferioar a esofagului, cu incizur foarte discret
Stenoza se instaleaz lent
Dg. Dif.
- neoplasmul infiltrant sau ulcerant incipient(contur neregulat, cu dispariia pliurilor,
rigiditate i imagini lacunare)
- mic diverticul epifrenic- fara stenoz , volum variabil
- esofagita peptic stenozant- stenoz tubular mai lung, axial,regulata,margini
netede
Sclerodermia esofagului
= afectarea esutului conjunctiv din submucoas i dispariia epiteliului care este nlocuit
cu esut de granulaie.
235
SUBIECTUL 29
Explorarea radioimagistica a stomacului. Tehnici. Aspecte normale. Semiologia
modificarilor morfologice si functionale. Anomalii congenitale. Modificari de
forma si pozitie. Leziuni parietale difuze.
Prof. Dr. MARIA MOGOEANU UMF "Victor Babes", Timisoara
Conf. Dr. C. ZAHARIA UMF "Carol Davila", Bucuresti
MALFORMAII CONGENITALE
DEZVOLTARE EMBRIOLOGIC
TIPURI DE MALFORMAII:
MICROGASTRIA, MEGAGASTRIA
STOMACUL FLOTANT
DUPLICAIA GASTRIC
Duplicaia este o malformaie foarte rar ntlnit. Dintre cele dou forme, forma deschis
a duplicaiei care comunic cu stomacul - este rarisim. Duplicaia nchis, de aspect
chistic, se situeaz intramural semnnd cu leiomiomul sau este ataat peretelui
gastric fiind greu de diagnosticat radiologic .
DIVERTICOLII GASTRICI
Diverticolii sunt ntlnii 1 la 1500-2000 de examinri gastrice. Ei sunt localizai
subcardial, la nivelul micii curburi, pot avea incluzii ectopice de esut pancreatic, se pot
ulcera i pot perfora.
Radiologic apare ca un plus de substan de form rotund sau ovalar, bine delimitat
de dimensiuni variabile, legat de stomac printr-un colet. Atunci cnd acesta este ngust,
bariul retenioneaz n punga diverticular i dup evacuarea stomacului.
NODULII PANCREATICI ECTOPICI
Acetia se localizeaz n peretele gastric sau duodenal. Au dimensiuni variabile de la
civa mm la peste 1 cm.Radiologic se prezint ca o lacun de dimensiuni mici avnd n
centru un duct filiform radioopac .Nodulii se pot ulcera sau pot sngera.
SITUS INVERSUS - Stomacul mpreun cu celelalte viscere abdominale poate fi
situat n partea dreapt a abdomenului. De cele mai multe ori aceasta este asociat cu
inversia viscerelor toracice constituind situsul inversus total.
STOMACUL INTRATORACIC
STENOZA HIPERTROFIC A PILORULUI
Se cunosc 2 forme de hipertrofie ale sfincterului piloric: forma congenital i forma
adult.
n forma congenital, infantil, simptomele apar imediat dup natere, vrsturile
domin tabloul clinic.
Stomacul este dilatat i prezint unde peristaltice adnci, frecvente, ineficiente.
Evacuarea este ncetinit. Canalul piloric este ngustat alungit de 1-2 cm, avnd aspect
de pilor ntre paranteze sprijinite, de pilor ntre paranteze cnd muchiul piloric protrude
n baza bulbului duodenal sau n antru, sau pilor n duble paranteze.
Ea poate fi decelat i ultrasonografic.
Se presupune ca n aceast form exist o deficien congenital a musculaturii
longitudinale cu hipertrofia musculaturii circulare.
MODIFICRI DE FORM ALE STOMACULUI
FORMA NORMAL A STOMACULUI: - form de crlig
- form de corn
- form de J
240
MODIFICRI DE FORM :
1. STOMACUL N CASCAD
2.STOMACUL VOLVULAT:
Volvulusul gastric reprezint o rsucire permanant sau temporar a stomacului
n jurul a trei axe: axul longitudinal sau cardiopiloric, axul orizontal sau mezenterico-axial
i axul cardio-spleno-axial.
Volvulusul organo-axial const n rsucirea parial sau total a stomacului n jurul
axullui cardiopiloric. n volvulusul total faa posterioar devine anterioar , marea
curbur ia locul micii curburi.
n volvulusul parial aceast rsucire intereseaz segmentul orizontal al stomacului. n
acest caz, la locul de trecere ntre poriunea normal i cea volvulat pliurile mucoase
sunt dispuse n spiral.
n volvulusul mezentericoaxial stomacul este pliat n jurul axului orizontal, cardia i
pilorul fiind situate la acelai nivel.
3. STOMACUL ALUNGIT
4. STOMACUL FALOID
5. STOMACUL N CHIUVET
6. STOMACUL N CIMPOI
7. AMPRENTE ALE ORGANELOR VECINE
MODIFICRI DE POZIIE ALE STOMACULUI
POZIIA NORMAL
Stomacul este localizat n epigastru, avnd fornixul sub cupola diafragmatic.
Polul inferior al stomacului are ca limit orizontal care trece prin crestele iliace.
MODIFICRI DE POZIIE CONGENITALE:
EVENTRAIA DIAFRAGMATIC
n eventraia diafragmatic stomacul urmeaz diafragmul fiind ascensionat n cavitatea
toracic, ca urmare i modific forma lund aspectul de U inversat.
STOMACUL TORACIC
Este foarte rar ntlnit. Stomacul n totalitate sau n majoritate are o situaie intratoracic.
Pilorul este subdiafragmatic, cardia fie deasupra, fie sub diafragm. De obicei stomacul
este rotat de-a lungul axului mare.
SITUS INVERSUS, DEXTROPOZIIA
PTOZA GASTRIC reprezint o deplasare n totalitate a stomacului n jos, ntre
fornix i diafragm rmnnd un spaiu liber. Ptoza trebuie difereniat de alungirea
gastric, n care polul inferior ajunge n pelvis, fornixul pstrndu-i situaia
subdiafragmatic.
HERNIA HIATAL
Hernia hiatal reprezint ptrunderea stomacului n cavitatea toracic prin hiatusul
diafragmatic.
Congenital
Dobndit - traumatic, atraumatic
Hernia poate fi fixat, stomacul meninndu-i n permanen situaia intratoracic sau
intermitent. n acesta din urm caz este necesar s facem uz de toate manevrele
(Valsalva, poziia Trendelenburg, poziia iretului ) pentru a antrena deplasarea
stomacului n torace i producerea refluxului gastroesofagian.
Pe radiografiile simple toracice, n herniile fixate se evideniaz o imagine aeric sau
hidroaeric localizat n mediastinul inferior.
Examenul cu bariu confirm diagnosticul i precizeaz tipul de hernie.
HERNIA PRIN ALUNECARE - este cel mai comun tip de hernie. Fornixul
mpreun cu cardia sunt situate intratoracic. Esofagul este sinuos, buclat, cudat
241
Infeciile
Tuberculoza, sifilisul produc rar modificri gastrice - de obicei se observ o ngroare
localizat a peretelui gastric i rigiditate. Bolnavii debili sau cu imunodeficien pot
prezenta gastric herpetic
Boala Crohn gastric se localizeaz n regiunea antropiloric. Tabloul radiologic este
asemntor cu cel din localizrile ileocolice. Diagnosticul radiologic este dificil.
Asocierea cu alte localizri este sugestiv.
GASTRITA MENETRIER - este caracterizat printr hipertrofie marcat a reliefului
mucos de aspect pseudopolipoid, cu dispoziie anarhic, localizat mai ales n 1/3
medie, implicnd att mica curbur ct i marea curbur.
Ea este considerat stare precanceroas.
GASTRITA ANTRAL
O form particular de gastrit este gastrita antral. Zona prepiloric a stomacului este
ngustat uniform, concentric. Peretele este ngroat prin hipertrofie muscular
secundar spasmului cronic i inflamaie. n unele forme mucoasa este hipertrofic, de
cele mai multe ori ea este ns atrofic.
Gastrita antral trebuie difereniat de carcinomul anular. Elemente de difereniere: zona
de trecere ntre peretele gastric normal i cel implicat este net; ngustarea este
concentric (n carcinom, este asimetric - mai mare la nivelul unei curburii). Pliurile
mucoase sunt prezente la zona de contact, sunt absente n carcinom. Undele
peristaltice sunt diminuate, peretele gastric este mai suplu, e cnd n carcinom el este
complet rigid.
BOALA CROHN - localizare antral
- aspect infiltrativ rigid, fr peristaltic
- neregulariti ale contururilor
TBC GASTRIC
- poriune orizontal
- form vegetant asemntoare cancerului
- mai rar infiltrativ (biloculare)
- diagnostic anatomopatologic, antecedente TBC,
LUESUL
- perioada teriar
- goma - lacune
- scleroz - stenoz
- ulceraii pe fond calos
MICOZE GASTRICE - actinomicoza - localizare i n alte organe
- form vegetant
- fistulizare frecvent
- infiltrarea peretelui
- mucormicoza - form vegetant
- candidoza - n niele gastrice
- ulceraii
BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper &
Row
Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003
243
SUBIECTUL 30
ULCERUL GASTRIC
Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes", Timisoara
Ulcerul gastric are o frecven mai sczut comparativ cu ulcerul duodenal, raportul fiind
de 1/5. El se localizeaz mai frecvent la nivelul micii curburi, n 1/3 medie.
Diagnosticul se pune prin fibroscopie care d posibilitate efecturii biopsiei. Rolul
examenului radiologic a sczut simitor n ultimii ani.
Modificrile radiologice constau n semne directe i semne indirecte.
Semne directe
Semnul direct cel mai important este prezena niei, imagine de plus de SDC,
corespunztoare escavaiei peretelui gastric. Din profil imaginea iese din contur.
Ea are o form rotund sau oval i e dispus de obicei perpendicular. Uneori fundul
craterului poate prezenta o mic zon lacunar care ar putea reprezenta captul unei
artere trombozate. Din fa, ortograd, nia se prezint ca o opacitate rotund,bine
delimitat sau ca un inel radioopac cnd are coninut aeric. Mrimea niei este variabil
de la civa mm la 6-8 cm , conturul ei este bine delimitat, structura omogen. Uneori
poate avea un coninut aeric (acest tip de ni a fost descris de Haudeck).
De cele mai multe ori nia se localizeaz la nivelul micii curburi n vecintatea unghiului
gastric, dar o putem ntlni i la nivelul micii curburi orizontale, a marii curburi, precum i
la nivelul feelor.
Semne indirecte
Semne organice
n jurul niei exist o reacie inflamatorie edematoas care se vizualizeaz ca o linie
transparent (linia Hampton), bine delimitat, avnd o grosime uniform (gulerul
ulcerului). Cnd edemul este foarte pronunat el poate proemina n lumenul gastric fiind
greu de difereniat de imaginea unui carcinom. La fel el poate oblitera baza niei astfel
nct aceasta nu se mai vizualizeaz. n cazul nielor localizate pe feele gastrice,
edemul apare ca o zon transparent care circumscrie nia ca un halou. El are un
contur intern net bine delimitat, conturul extern se estompeaz continundu-se cu
mucoasa normal.
Incizura controlateral reprezint un spasm al musculaturii circulare care apropie
marea curbur de mica curbur. Iniial intermitent, devine ulterior permanent prin
formarea la acest nivel a unui esut fibros cicatriceal, realiznd o stenoz gastric
excentric care biloculeaz asimetric stomacul.
Gastrita hipertrofic acompaniaz leziunile principale.
Poate fi localizat
segmentar n apropierea niei sau generalizat la ntreg stomacul. n evoluie spre
vindecare pliurile devin convergente spre ni realiznd o imagine stelar.
Spasmul segmentului piloric poate produce dup o perioad de timp o ngustare
permanent a acestei regiuni ca rezultat al hipertrofiei musculare.
Rigiditatea segmentar, ntlnit n ulcerele cronice, afecteaz o zon limitat a
peretelui gastric, din vecintatea niei. Undele peristaltice se opresc la extremitatea
superioar a zonei rigide i se continu la extremitatea ei inferioar.
Retracia micii curburi.
Semnele funcionale: hiperperistatismul, hipersecreia i tulburrile evacurii
gastrice sunt cunoscute sub numele de triada Schlessinger Evacuarea gastric poate fi
accelerat dar de multe ori se ntlnete retenia mai mult sau mai puin ndelungat a
coinutului.
244
NIA MALIGN
Este situat n conturul gastric.
Contur neregulat.
Haloul transparent este larg, nodular i bine
delimitat de peretele gastric i periferie din
profil nia endoluminal. Din profil nia
endoluminal mpreun cu haloul transparent,
nodular, neregulat. Realizeaz aa numitul
meniscuscomplex descris de Carman. Nia are
conturul dinspre lumenul stomacului concav
dnd impresia unui menisc, dei mai frecvent
suprafaa intern e convex.
Pliurile dispuse radiar.
Pliurile ntrerupte.
Dimensiunile i localizarea niei nu constituie un element de difereniere.
Dup o lun de tratament antiulceros nia Nu reacioneaz la tratamentul antiulceros.
dispare.
DIVERTICOLUL GASTRIC
REST DE BARIU NTRE PLIURI
RECESUL SUBCARDIAL
UNGHIUL TREITZ
ADRERENE
UNDE PERISTALTICE
Forme particulare - ulcerul polului superior juxtacardial
- ulcerul feelor gastrice
- ulcerul marii curburi
- ulcerul pilorului
Complicaii: - perforaia
- penetraia
- hemoragia (angiografie, scintigrafie)
- perigastrita
- stenoza
BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper &
Row
Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003
245
SUBIECTUL 31
Diagnosticul imagistic n afeciunile stomacului (cancerul gastric, alte tumori maligne,
tumori benigne)
Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes". Timisoara
TUMORILE BENIGNE
- frecven mai mic ca i cele maligne
- evoluie lent
- asimptomatice
Radio-imagistic:
Radiologic - lacun bine delimitat
- pliuri mucoase suple ocolesc tumora
- perete gastric suplu, elastic cu peristaltic normal
- sunt elastice, se aplatizeaz la compresie
Ultrasonografic - ngroare localizat a peretelui gastric
CT - lacun bine delimitat
FORME ANATOMO PATOLOGICE
POLIPII
Polipii adenomatoi cu localizare gastric se ntlnesc mai rar ca cei cu localizare colic.
Ei pot fi unici sau multiplii. Se malignizeaz ntr-un numr apreciabil de cazuri, de aceea
polipoza este considerat stare precanceroas.
Polipii inflamatori se aseamn cu cei adenomatoi, examenul anatomopatologic fiind
cel care precizeaz diagnosticul.
Imagistic polipii apar ca formaiuni rotunde de dimensiuni variabile, bine delimitate,
legate de peretele gastric printr-un pedicol mai lung care i confer mobilitate, sau mai
larg i scurt. Cnd se afl n antrul prepiloric polipul poate prolaba n bulbul duodenal.
La examenul baritat polipul poate produce o imagine lacunar cu pedicol de dimensiuni
diferite (devine evident de la dimensiuni peste 0,5 cm), omogen, mobil.
Polipul prolabat prin pilor poate produce semne de obstrucie cu retenie gastric,
evacuare ntrziat. Prolabat n duoden polipul se evideniaz ca un defect de umplere
la baza bulbului.
Sindromul Cronkhite Canada reprezint o asociere a polipozei gastrice intestinale,
colice cu sindromul de malabsorbie i modificri ectodermale (alopecie, atrofia unghiilor
hiperpigmentaia).
FIBROMUL (mixofibrom, fibrolipom) - crete ajungnd la dimensiuni mari (30cm).
GRANULOMUL EOZINOFIL
Granulomul eozinofil poate avea o form difuz, generalizat a stomacului, intestinului
subire, de obicei acompaniat de creterea eozinofiliei sanguine sau o form localizat
intramural cnd apare ca o masa polipoid foarte asemntoare cu polipul.
LEIOMIOMUL
Leiomiomul provine din stratul muscular al stomacului. El se dezvolt predominant n
afara peretelui gastric, mucoasa rmnnd mult timp intact. Creterea tumorii este
lent, poate ajunge la dimensiuni mari, comprim i ngusteaz lumenul gastric. Uneori
se ulcereaz.
NEUROFIBROAMELE
Au ca punct de plecare fibrele nervoase din peretele gastric.
SCHWANOMUL se formeaz din teaca neuronal Schwan.
Radiologic ele realizeaz o imagine lacunar, bine delimitat, dimensiuni
variabile ce ndeprteaz pliurile mucoasei care ocolesc formaiunea fr a fi ntrerupte.
246
Uneori tumora se exulcereaz astfel nct apare nia de obicei n centrul tumorii
realiznd imaginea n roat de automobil.
Ca simptom clinic poate apare hemoragia.
Pertele gastric este suplu cu peristaltic normal.
LIPOAMELE - sunt tumori benigne moi situate submucos, lacunele realizate sunt
depresibile , i schimb contururile la compresiune.
SINDROMUL ZOLLINGER ELLISON
Tumor benign, insular, nesecretant, pancreatic, se poate localiza ectopic n 10%
din cazuri n peretele gastric. De obicei se asociaz cu alte localizri glandulare:
paratiroida, hipofiza, medulosuprarenala. Ea secret o cantitate crescut de hormon
gastrinic,care produce hiperclorhidria.
Modificri imagistice: hipersecreie gastric marcat, hipertrofie a pliurilor mucoase de
aspect pseudopolipoid asemntor gastritei Menetrier, prezena de ulceraii peptice
uneori cu localizare atipic, dilatarea duodenului n special n poriunea descendent
dup o perioad iniial de ngustare prin spasm asociat cu hipertrofia pliurilor, sindrom
de malabsorbie. Dei exist un hiperperistaltism intestinul are un coninut fluid crescut.
Uneori pliurile sunt atrofice iar bariul opacifiaz doar pereii, semnul mulajului. Ulcerul
este rezistent la tratament i are un caracter recidivant dup rezecii.
BEZOARUL GASTRIC
Reaprezint un corp strin intragastric format din fire de pr (trichobezoar) sau din
resturi vegeatale (fitobezoar).
Imaginea radiologic este reprezentat de o lacun rotund striat sau neted, mobil.
TUMORILE GASTRICE MALIGNE
Sunt mai frecvente la brbai.
Diagnosticul de certitudine se pune prin endoscopie cu biopsie.
CARCINOAMELE SAU ADENOCARCINOAMELE GASTRICE - produc modificri
imagistice variabile cu tipul anatomopatologic al tumorii.
CARCINOAMELE VEGETANTE- se dezvolt ca mase tumorale n interiorul
lumenului gastric. Expresia radiologic a acestui tip de tumor este lacuna care are un
contur neregulat cu imagini de semiton. Jonciunea cu peretele normal este distinct i
formeaz un unghi ascuit. Leziunea poate fi mic, dar poate ajunge la dimensiuni mari
putnd cuprinde 1/3 -2/3 din stomac. Pliurile mucoasei gastrice sunt ntrerupte la nivelul
leziunii, iar peretele este rigid. Tumora se poate localiza oriunde la nivelul stomacului,
dar de cele mai multe ori prefer regiunea antral. O atenie deosebit trebuie acordat
regiunii cardiotuberozitare. Cnd tumora se dezvolt circular determin o stenoz
gastric excentric.
CARCINOMUL INFILTRATIV
n aceast form procesul ncepe n submucoas i muscular, mucoasa rmnnd un
timp ndelungat intact.
Iniial procesul este limitat la o zon mic a peretelui. Aceast este rigid nu particip la
peristaltic, undele ajung la extremitatea ei proximal i se continu la extremitatea
distal. Ea poate prezenta micri de basculare, fiind asemnat cu micarea unei
scnduri pe valuri.
Cnd procesul cuprinde circular peretele gastric, lumenul se stenozeaz stomacul
devenind bilocular. Zona de stenoz este axial, contururile sunt netede, regulate,
rigide, pliurile mucoase sunt infiltrate.
n forme mai avansate, infiltraia poate cuprinde o regiune gastric mai extins cum ar fi
regiunea antrului piloric sau a fornixului. n acest caz observm o ngustare a regiunii
interesate, rigiditatea peretelui gastric, absena undelor peristaltice. Trecerea spre
regiunea sntoas se face gradual.
247
251
SUBIECTUL 32
Diagnosticul imagistic n afeciunile duodenului (malformaii congenitale, dudenite, ulcer
duodenal, tumori duodenale, comunicri bilio-digestive)
Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes", Timisoara
Tehnici de explorare
Aspecte radiologice normale ale duodenului
INDICAII CLINICE DE EXPLORARE DUODENALA: dureri epigastrice
sistematizate sau nesistematizate, greuri, vrsturi, melen, inapeten, scdere n
greutate, mas abdominal palpabil n epigastru sau hipocondru drept, duodenite,
ulcer duodenal, tumori duodenale, ampulom Vaterian, stenoze duodenale, malformaii.
MALFORMAII CONGENITALE
EMBRIOLOGIE
MALFORMAII DE FORM I CALIBRU
Megaduodenul congenital const n creterea total sau parial (bulb) a
calibrului duodenal, tranzitul i peristaltica fiind normale. Acesta constituie elementul de
diagnostic diferenial cu megaduodenul secundar unei obstrucii.
Atrezia duodenal poate fi parial sau total. Ea e produs de oprirea dezvoltrii
ntr-un anumit stadiu al evoluiei embrionare duodenale. Astfel, un segment duodenal
are calibru ngustat n diferite grade pn la obstrucie complet.
Pe radiografiile simple abdominale stomacul i duodenul, pn n poriunea atrezic sunt
destinse , au un coninut mare de aer, restul abdomenului fiind radioopac (doublebubble sign). Dup administrarea de SDC indexul radioopac se oprete la nivelul
stenozei. n atreziile pariale, o cantitate mic de aer este vizibil la nivelul tractului
intestinal poststenotic. Stomacul i duodenul prestenotic sunt mult destinse aeric.
Stenozele congenitale pot fi produse i de anumii factori extrinseci:
aderene, bandelete i membrane congenitale
mezoul duodenal care favorizeaz volvulusul
pancreas inelar - acesta circumscrie poriunea a-ll-a a duodenului ngustndu-i
lumenul .
Simptomele apar imediat n perioada neonatal sau se pot manifasta mai trziu, la
vrsta adult. Radiologic se observ o stenoz circular neted a duodenului ll mai
frecvent n jumtatea sa superioar.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu stenozele maligne (conturul este neregulat,
afecteaz un segment mai mic al duodenului), stenozele prin bride congenitale (aceasta
implic un segment mai mic al duodenului), ulcerul postbulbar (reprezit ca semn
caracteristic nia), duplicaia chistic.
MALFORMAII DE TORSIUNE
ABSENA TORSIUNII
MEZENTERUL COMUN
Oprirea rotaiei intestinului la un anumit nivel (0-90) determin o modificare a topografiei
intestinale. Astfel n mezenterul comun D ll se continu cu ansele jejunale.
Intestinul subire, n totalitate este situat n partea dreapt a abdomenului, iar colonul n
stnga.
SITUSUL INVERSUS const ntr-o inversare total a poziiei organelor toracice i
abdominale, stomacul fiind situat n partea dreapt, ficatul n stnga.
DUODENUL INVERSAT este caracterizat prin modificarea poziiei cadrului
duodenal: D ll i menine poziia vertical dar are un traect ascendent, D lll este
252
orizontal situat deasupra bulbului duodenal D lV este oblic de sus n jos i dinafar
nuntru.
MALFORMAII DE FIXARE
Uneori poriunile retroperitoneale ale duodenului prezint un mezou care le confer o
mobilitate mai mult sau mai puin accentuat.
Duodenul poate fi parial mobil - cnd este afectat segmentul extern al lui D ll care
este lung i atrn n jos putnd crea confuzia cu o deformare ulceroas a bulbului sau
total mobil cnd prezena mezoului care i confer mobilitate i predispune la volvulus.
DUPLICAIA DUODENAL
Aceast malformaie este rar. Ea are aspectul unui chist intramural, subseros sau
submucos avnd peretele format din toate straturile peretelui duodenal. Mucoasa poate
fi gastric sau colonic. Formaiunea apare ca o mas care protrude n lumenul
duodenal avnd mucoasa intact. Dac dimensiunile ei sunt mari poate produce
obstrucia lumenului.
DIVERTICOLI DUODENALI
Diverticolii duodenali pot fi congenitali (adevrai) - formai din toate straturile peretelui
duodenal i dobndii, reprezentnd hernieri ale mucoasei prin punctele slabe ale
peretelui.
Diverticolii sunt localizai mai frecvent pe marginea intern a duodenului ll i lll.
Dimensiunile lor sunt variabile ntre 0,5 - 8 cm.
n majoritatea cazurilor sunt asimptomatici. Inflamaia lor sau ulceraia determin
apariia unei simptomatologii clinice asemntoare ulcerului duodenal. Uneori la nivelul
lor se pot produce hemoragii .
Imagistic - diverticolul realizeaz o imagine de plus de substan avnd forma
ovalar sau rotund, bine delimitat, structura omogen, legat de duoden printr-un
colet prin care ptrund pliurile mucoase. n inflamaii conturul este neregulat , iar
structura devine neomogen.
Diverticulita se asociaz cu duodenita. Diverticolii segmentului III, lV sunt acoperii de
stomac.
Uneori diverticolul este situat endoluminal, aprnd ca o imagine lacunar proiectat n
lumen, pe care l poate oblitera.
DUODENITELE
Duodenitele sunt procese inflamatorii ale mucoasei duodenale. Ele pot afecta ntreg
duodenul dar mai frecvent bulbul duodenal. Din punct de vedere evolutiv distingem
duodenite acute i cronice.
Dup localizare: duodenite segmentare sau totale.
Etiologic: primare, secundare
Faza iniial a ulcerului duodenal se manifest clinic i radiologic ca o duodenit.
Modificrile imagistice sunt complexe, ele se refer la funcionalitatea duodenului
precum i la aspectul morfologic.
La examenul cu bariu vom observa modificri ale tonusului: hipertonia care produce o
diminuare a calibrului bulbar (bulb spastic) i o accentuare a reliefului mucos sau
hipotonia cnd duodenul este dilatat cu pliuri terse. Peristaltica duodenului este
accelerat, tranzitul este rapid - se realizeaz aspectul de bulb iritabil, intolerant sau
fugace.
Modificrile organice constau n edemul inflamator al mucoasei care se hipertrofiaz
putnd realiza diferite aspecte:
pseudopolipoid, zone lacunare rotunde bine delimitate localizate n regiunea bulbar
253
inelar - edemul mucos central, circumscris de bariul care se prelinge de-a lungul
curburilor delimitnd o lacun central.
n secer - produs de un edem pronunat care determin bariul s se preling de-a
lungul unei singure curburi
ftizic - form tubular a bulbului , datorit edemului marcat care l circumsrie
La nivelul celorlalte segmente duodenale inflamaia ngroa falturile Kerckring
realiznd imagine acordeon sau teanc de farfurii.
Infrecvent, glandele Brunner se pot hipertrofia producnd lacune multiple , bine
delimitate care se pot confunda cu polipii, sau o lacun solitar determinat de o mas
glandular intramural.
Duodenita de tip Crohn se localizeaz rar la nivelul acestui segment intestinal.
Radiologic la examenul cu bariu vom observa o hipertrofie a reliefului mucos,
prezenta de ulceraii liniare i transversale adnci, aspect de cobble-stone. n faza de
stenoz, un segment mare al duodenului i micoreaz calibrul datorit fibrozei,
conturul este neted, regulat. Segmentele suprastenotice sunt dilatate.
ULCERUL DUODENAL
Ulcerul duodenul este de 4 -5 ori mai frecvent ca ulcerul gastric. Se localizeaz n 90%
la nivelul bulbului i n 10% postbulbar.
ULCERUL DUODENAL BULBAR
Semnele imagistice n ulcerul duodenal sunt dependente de faza de evoluie. n
perioada incipient modificrile sunt identice cu cele din duodenite de care nu pot fi
deosebite. n perioada de stare ulcerul se diagnosticheaz prin modificrile funcionale
sau organice pe care le produce.
Semnele directe de ulcer:
NIA - spre deosebire de ulcerul gastric, este localizat n 75% din cazuri pe faa
posterioar, n 24% din cazuri pe faa anterioar i n 1% pe curburi. Radiologic n
localizrile la nivelul feelor nia se evideniaz prin compresiune dozat, ca o pat
radioopac bine delimitat, rotund, avnd dimensiuni variabile de la civa mm pn la
dimensiuni ce cuprind aproape toat faa bulbar. n OAS nia apare ca un plus de
substan ce iese din contur localizat pe una din feele bulbare sau pe ambele (kissing
ulcus). n cazul localizrii niei la nivelul curburilor ea se vizualizeaz ca un plus de
substan ce iese din contur.
Semnele indirecte
Semne duodenale
EDEMUL PERIULCEROS poate fi mai mult sau mai puin ntins n suprafa dar
avnd nlime redus. El realizeaz o imagine lacunar care circumscrie nia.
MODIFICRILE MUCOASEI
Pliurile mucoase sunt ngroate i converg spre imaginea de ni, avnd o dispoziie
radiar.
MODIFICRI ALE CONTURULUI
Conturul bulbar poate fi normal dar de cele mai multe ori este modificat prin imagini
care intr n contur i ies din contur.
Dintre imaginile care intr n contur menionm ancoa i incizura - acestea la nceput
sunt expresia unui spasm local dar pe parcurs se pot organiza prin fibroz devenind
permanente.
Imaginile care ies din contur sunt reprezentate de diverticoli paraulceroi. Diverticolii
Ackerlund reprezint hernii ale mucoasei printre zonele de stenoz, ei au un caracter
pasager. Recesul Cole este o dilatare diverticuliform a marii curburi bulbare.
Cnd recesul extern este mult dilatat se formeaz aa numit pung a lui Hart.
254
Retracia recesurilor determin deformarea bulbului prin apropierea vrfului de baza sa.
Semnele gastrice: sunt reprezentate de: hipersecreie, hiperchinezie i tulburrile
evacurii.
Semnnele pilorice: pilorul excentric nu centreaz baza bulbului. Pilorul beant
determin o evacuare rapid. Spasmul piloric ntrzie evacuarea gastric.
n faza final bulbul duodenal se deformeaz datorit proceselor de fibroz realiznduse bulbul n trefl trifoi, bulbul n jerb de flori, bulb n ciocan, bulb ftizic.
ULCERUL POSTBULBAR
Ulcerul postbulbar se localizeaz la nivelul segmentului extern a lui D l i al 1/3
superioare a duodenului ll. Semnul cel mai frecvent ntlnit este spasmul care
ngusteaz mult lumenul duodenal. Nia apare ca o opacitate rotund bine delimitat.
Aspectul de ansamblu a fost comparat cu o mrgic nirat pe a.
Complicaiile care pot aprea n cursul evoluiei ulcerului sunt: hemoragia, stenoza,
perforaia i penetraia.
TUMORILE DUODENALE
Tumorile duodenale sunt rar ntlnite n practica medical. Ele pot fi benigne sau
maligne.
Tumorile maligne primare au o frecven mai redus ca cele secundare (tumori
pancreatice, tumori pancreatice, hepatice).
TUMORI BENIGNE
Polipii adenomatoi duodenali se localizeaz la nivelul bulbului. Imaginea lor
este asemntoare cu a polipilor localizai n restul tractului digestiv. Ei trebuie deosebii
de resturi alimentare, bule de aer care sunt imagini pasagere. Uneori polipii antrali pot
prolaba n bulb. Polipul apare ca o lacun cu contururi netede, fixat de peretele
duodenal printr-un pedicol radiotransparent.
Polipi migrai, Leiomioame, Adenoame Bruneriene, Neurofibroame,
Angioame,
Hamartoame,Duplicaia chistic sunt tumori intramurale extramucoase care produc
lacune cu caracteristici de benignitate.
Lipoamele i modific forma cu peristaltica, fiind tumori cu coninut moale.
Uneori ele se exulcereaz n partea central lund aspect de target sign. Cnd
formaiunile se dezvolt predominant extraluminal ele diminu moderat calibrul
duodenal prin compresie.
TUMORI MALIGNE
TUMORI MALIGNE PRIMARE
CARCINOAMELE DUODENULUI
Carcinoamele duodenale pot fi supraampulare (foarte rare), ampulare, subampulare.
Carcinoamele supraampulare sunt rar ntlnite n practica medical.
Radio-imagistic: carcinoamele duodenale produc o stenoz circular, scurt.
Relieful mucos este infiltrat rigid. Pereii zonei de stenoz sunt lipsii de undele
peristaltice. Duodenul suprastenotic este dilatat moderat.
Carcinoamele periampulare au ca punct de plecare ampula Vater. Ele pot fi de tip
coledocian (epiteliom cilindric)Wirsungian (epiteliom cubic), ampular (din epiteliul papilei
Vater). Radiologic sunt caracterizate prin: stenoz, rigiditatea peretelui lacun n form
de 3 inversat (semnul Frostberg). Ele mai pot fi secundare unui carcinom pancreatic
care invadeaz duodenul. n acest caz marginea intern a duodenului devine rigid,
liniar, neted.
255
BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper &
Row
Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003
256
SUBIECTUL 33
Diagnosticul imagistic n afeciunile intestinului subire (malformaii congenitale,
modificri de poziie, tulburri funcionale,
enterite cronice, boala Crohn, tuberculoza ileo-cecal, tumori intestinale, tulburri
vasculare)
Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes", Timisoara
TEHNICI DE EXPLORARE ALE INTESTINULUI SUBTIRE
ASPECTE NORMALE
Examenul radioimagistic al intestinului subire mezenteric este dificil, pretenios,
greu de condus datorit particularitilor sale anatomice; lungime mare cu anse care se
suprapun, ceea ce nu confer certitudinea unei explorri complete. La acestea se
adaug nespecificitatea semnelor radiologice, endoscopia cu endobiopsie fiind de un
real folos.
INDICAII: dureri abdominale, modificri ale tranzitului vrsturi, melen,
steathoree, enterocolopatia nespecific, boala Crohn, TBC, boala Wipple, tumori
intestinale, sindrom de malabsorbie, malformaii, ulcer primitiv, fistule intestinale,
pneumatoza chistic intestinal, hematoame parietale intestinale, boala ischemic
intestinal, intestinul iradiat, limfangiectazia intestinal, boli parazitare etc.
EMBRIOLOGIE
5-6 sptmni - 3 anse: - superioar, stomac + superioar a duodenului
- mijlocie, inferioar a duodenului, intestinul subire, cecul,
ascendentul, transversul pn la flexura stng
- inferioar, colon descendent, sigmoid, rect
- stomac dilatat, tubul digestiv este dispus sagital
- dezvoltarea ficatului i pancreasului (orizintalizeaz stomacul, duodenul
formeaz
potcoav)
ST I - ansa mijlocie se torsioneaz, genunchiul superior se deplaseaz n jos i
spre dreapta, genunchiul inferior cranial anterior spre stnga
ST II - ansa mijlocie nu mai are loc n sacul henial i reintr n cavitatea
abdominal n urmtoarea ordine: intestinul subire, cecul, ansa inferioar cu AMI care
ocup poziie central este deplasat de ansele I.S. spre stnga i napoi. n acest
stadiu tubul digestiv se roteaz n jurul AMS iar colonul n fa
ST III - cecul se deplaseaz din regiunea subhepatic n fosa iliac dreapt.
MALFORMAII CONGENITALE
DUPLICAIA INTESTINULUI SUBIRE
Duplicaia intestinului subire se poate ntlni la orice nivel intestinal, dar este cel mai
frecvent la nivel ileal.
Segmentul intestinal suplimentar poate comunica sau nu cu restul intestinului. n cazul
n care acesta comunic, el apare ca o opacitate tubular paralel cu intestinul normal.
Duplicitatea nchis are aspectul unui chist situat de obicei intramezenteric aprnd ca
o mas caare comprim ansele din jur. Cnd este mic poate fi situat intramural
obliternd lumenul intestinal.
Coninutul lichid al chistului permite recunoaterea lui prin ultrasonografie i CT.
DIVERTICOLII INTESTINALI - pot exista fr a produce simptome clinice. Ei apar
ca imagini de plus de substan de dimensiuni variabile legate de lumen printr-un colet
prin care ptrund pliurile mucoase.
Inflamaia lor - determin apariia diareei, steatoreei, anemiei megaloblastice.
257
aeroenteria
- aeroenteria generalizat: la bolnavi imobilizai, toxicomani, operai,
colici abdominale,contuzii abdominale i
lombare
- aeroenteria segmentar: - apendicite cornice, diverticoli, afeciuni renale
i
retroperitoneale,
stomac
operat,
periviscerite,
postinflamatorii,
postoperatorii, enterite
ENTERITELE CRONICE
- jejunite
- ileite
- entrocolite - enterocolopatia nespecific
Etiologie: inflamaii, factori alergici, factori toxici, factori toxiinfecioi, factori fizici.
Radioimagistic: evoluia n 3 faze:
1. Perioada incipient - tulburri de tonus - hipertonie (intestin de pui)
- hipotonie (segmentar)
- hipotonie + hipertonie
- segmentare anormal: alternan de zone spastice i
zone dilatate
- retenie de gaze
- retenie de lichide
- imagini reziduale Fulgi de zpad marina Fiol
2. Perioada de stare - edem inflamator
- hipertrofia sistemului limfatic
- ulceraii, plus de SDC care iese din contur uneori neregulat
3. Perioda leziunilor organice tardive
- stenoz prin fibroscleroza pereilor intestinali (semnul Kantor)
- rigiditate
- fixarea anselor prin bride adereniale care modific topografia
normal a intestinului implicat
ENTERITE PRODUSE PRIN AGENI FIZICI
Enteritele produse prin ageni extrinseci sunt rar ntlnite, totui merit s amintim
cteva dintre ele.
Clorura de potasiu poate produce ulceraii intestinale i stenoze.
Floxuridiene (Pyrimidine) utilizat pentru tratamentului carcinomului rectal i colic
metastazant, administrat intraarterial i i.v. produce diaree accentuat. Radiologic
pliurile sunt ngroate mai ales la nivel ileal, lumenul intestinal este ngustat , leziunile
sunt reversibile.
Antiinflamatoarele nesteroide pot produce stenoze asemntoare bolii Crohn.
Flucytozine (antifungic) utilizat n tratamentul meningitelor cryptococice, cauzeaz
ulceraii, ngrori ale peretelui intestinal i stenoze.
Enteropatia de iradiere este caracterizat prin edem, ngroare parietal urmat de
stenoz, fixare a anselor, uneori kinking.
ENTEROPATII PARAZITARE
Prezena paraziilor intestinali poate fi pus n eviden att prin prezena modificrilor
care le induc -(sindromul de malabsorbie)- ct i imaginile pe care le realizeaz la
examenul cu bariu. Astfel viermii rotunzi apar ca imagini lacunare tubulare, care
prezint n centru o opacitate liniar reprezentnd prezena bariului n tubul digestiv al
parazitului.
Paraziii lai au o lungime mai mare dect cei rotunzi i nu prezint canal alimentar.
260
263
TUMORILE INTESTINALE
TUMORILE BENIGNE
Tumorile benigne sunt puin frecvente i greu de identificat cnd au dimensiuni mici.
Polipii adenomatoi se ntlnesc mai rar ca tumorile de provenien din esutul
conjunctiv: fibroame, leiomioame, mixoame, angioame, lipoame.
Polipii se evideniaz ca imagini lacunare bine delimitate, de dimensiuni variabile,
sesili sau pediculai, greu de identificat mai ales n jejun. Ei pot apare n cadrul unor
sindroame - Peutz - Jeghers, sub form de polipoz generalizat familial asociat
cu o pigmentaie melanic perioral sau sindrom Cronkite Canada (polipoz,
pigmentaia pielii, atrofia unghiilor degetelor de la mini i a degetului mare de la
picior).
Hemangioamele - produc flebolii (calcificri n masa angiomatoas). Clinic bolnavii
prezint melen sau uneori semne de ocluzie prin invaginaie.
Leiomioamele - determin mase tumorale intramurale care las mucoasa intact.
Ele se dezvolt nspre lumen ngustndu-l moderat fr a produce obstrucie chiar
cnd dimensiunile tumorii sunt mari. Alteori ele proemin nafara conturului intestinal
fr a modifica lumenul fiind greu de identificat.
Tumorile carcinoide sunt tumori intramurale localizate n intestinul subire distal. Ele
sunt greu de diagnosticat, aspectul lor fiind a unor lacune bine delimitate. Ele pot
dezvolta o reacie fibroas desmoid, invadnd mezenterul. Astfel ansele se
anguleaz, apare Kinking-ul i se produce ocluzia. Clinic bolnavii au diaree, bufeuri
de cldur, cianoz, tulburri respiratorii.
Lipomatoza intestinului a fost descris n literatur, diagnosticul ei fiind pus prin CT.
TUMORILE MALIGNE
TUMORILE MALIGNE PRIMARE
Tipuri histologice: adenocarcinoame, limfoame, tumori carcinoide, leiomiosarcoame
ADENOCARCINOAMELE - cele mai frecvente
Tipuri histologice: adenocarcinoame mucinoase, nedifereniate, difereniate
Radiologic: Forma infiltrativ - zon scurt de ngustare a calibrului, axial rigid,
ntreruperea
pliurilor mucoase,reacia desmoplastic mpiedic stenoza
complet
Forma vegetant - lacun endoluminal unic sau multipl, contur
neregulat,
semitonuri, ngustare excentric a lumenului, pliuri
amputate, uneori
ulceraii
Ultrasonografie, CT: ngroare local a peretelui sau mas omogen, heterogen slab
iodofil,
neomogen
metastaze
ganglionare
regionale,
peritoneale, metastaze la
distan
LIMFOMUL
- frecve 10% asociat cu alte localizri limfatice (adenopatii) sau viscerale
Localizare: ileon terminal, cec
Radiologic: - tablou radioimagistic polimorf
- forma infiltrativ: ngroarea peretelui intestinal cu lumen normal sau
crescut, uneori anevrismal, fr unde peristaltice
- forma nodular: lacun intraluminal multipl, variabil ca numr i
mrime
- forma ulcerovegetant: ulceraie larg, ntins n suprafa
- limfom mediteranean: ngroarea pliurilor noduli localizai la niv. unui
segment ntins al intestinului subire, evoluie spre stenoz, adenomegalii mari
CT: este util pentru stadializare, ea poate evidenia modificrile peretelui intestinal,
dilatarea
lumenului cu acumulare de Ba, adenopatia mezenteric i retroperitoneal
264
266
cu un al doilea pic de frecven ntre 50-60 de ani, evolund clinic n pusee, prezint
forme subacute, medii i grave, fulminante, cu prognostic vital sever.
Evolutiv prezint un stadiu incipient, congestiv, preulcerativ, urmat de stadiul
ulcerativ. Aceste stadii pot evolua spre vindecare sau spre cronicizare, cnd apar
leziunile de fibroz, atrofie i complicaii numeroase i grave loco-regionale: colectazie
cu megacolon toxic, perforaii cu peritonit fecal, cancer n formele pancolonice cronice
cu evoluie ndelungat.
De remarcat urmtoarele fapte importante n diagnostic: boala respect n
principiu ileonul terminal, nu exist segmente colonice sntoase ntre zonele cu
ulceraii, leziunile care afecteaz rectul se extind, n evoluie, proximal, adic de la
stnga spre dreapta.
Examenul n dublu contrast al colonului evideniaz leziuni n funcie de faza bolii.
Pe fondul tulburrilor funcionale de tipul hipertoniei, hipermobilitii i modificrilor
haustraiilor apar leziunile mucoasei colonice: granulozitatea suprafeei mucoasei
(aspect n praf de zahr), contur ptat, neregulat, prin edemul submucoasei, tergerea
haustrelor (dehaustrarea) n zona lezat, contur zimat (dini de fierstru), ulceraii
superficiale sau profunde n buton de cma sau cu aspect n T. Treptat apar polipii
postinflamatori (pseudopolipi sesili, filiformi). Examenul CT evideniaz leziunile
parietale, pe un perete ngroat pn la 10 mm cu densitate inomogen, determinnd
semnul intei (cocardei): lumenul rectului afectat este nconjurat inelar de dou
straturi hiperdense (al mucoasei i muscularei), ntre care se gsete stratul hipodens al
submucoasei. Grsimea perirectal i presacrat este mult ngroat. Numrul
ganglionilor mezenterici crescut.
De menionat faptul c semnele specifice ale bolii sunt n primul rnd topografice.
Atingerea rectal este constant, boala putnd evolua n pusee spre o pancolit
generalizat, uneori asociat cu ileita terminal de reflux prin valvula ileo-cecal beant.
Leziunile parietale sunt circumfereniale, putndu-se constata asocierea de
leziuni cicatriciale i acute, datorit evoluiei bolii n pusee.
Boala n evoluia ei ndelungat va determina colon tubular cu ulceraii, polipi
postinflamatori, stricturi, perforaii, precum i alte complicaii de tipul ileusului,
pneumatozei, aerului intraportal, megacolonului toxic. Diagnosticul se face prin CT, fiind
contraindicat examinrea baritat. Colita ulcerativ (formele cronice pancolonice) poate
dezvolta sau asocia un carcinom de tip schiros.
Boala Crohn (Colita granulomatoas)
Maladia Crohn este o afeciune idiopatic, cronic, ce poate interesa orice
regiune a tubului digestiv, boal transmural inflamatorie/ulcerativ, prezentnd
exacerbri acute i remisiuni. Boala Crohn afecteaz n particular ileonul terminal, dar i
colonul, regiunea anorectal, esofagul, stomacul, orofaringele, etc.
Frecvena ei este maxim ntre 20-50 de ani, fr diferene ntre sexe. Sunt
individualizate clinic 4 stadii ale bolii: incipient, intermediar, proliferativ i avansat (cu
multiple complicaii). Aceste stadii pot fi ntlnite simultan n segmente separate ale
colonului. ngroarea parietal, localizarea discontinu i ulceraiile polimorfe
caracterizeaz boala. Diagnosticul se bazeaz pe endoscopie.
Examenul baritat n dublu contrast evideniaz tulburri funcionale cu anomalii
haustrale, care apar asimetric lrgite, mai ales ale bordului mezocolic, ulceraii aftoide
polimorfe, n fazele incipiente; ulterior imagini lacunare intraluminale date de pseudopolipi, stenoze axiale i fistule intraparietale, intramezocolice sau cu organele vecine
(fistule ileocecale, colovezicale, rectovaginale, perianale).
269
Leziunile de tip specific se refer la: topografie (ascendentul este cel mai
frecvent prins, asociat cu leziuni ileale, formele pancolonice sunt relativ frecvente),
repartiie asimetric cu prinderea marginii mezocolice i repartiia leziunilor
segmentare cu persistena de mucoas sntoas ntre ulceraii.
Ecografia vizualizeaz leziunile segmentare parietale, infiltraiile circulare, pe o
ntindere axial nu mai mare de 5 cm. Peristaltica este disprut; ngroarea i
creterea ecogenitii esutului grsos pericolonic.
Examenul CT este performant n vizualizarea leziunilor parietale, a reaciei
sclero-lipomatoase, a complicaiilor (microabcese, fistule).
Spre deosebire de colita ulcerativ, n boala Crohn, examenul CT evideniaz o
ngroare parietal mai mare de 10 mm, densitate omogen mural, leziunile intestinului
subire, modificrile mezenterice (proliferarea fibro-grsoas, localizarea abceselor),
prezena fistulelor. Permite ghidajul punciei percutane evacuatorii a abceselor i
fistulografia sub CT.
Rezonana magnetic permite un bilan complet al fistulelor ano-perineale.
Colita de iradiere
Iradierea pelvisului mai ales n cazul tumorilor ginecologice (cervicale sau
endometriale), afecteaz rectul, sigmoidul, colonul i ansele intestinale din zon, la doz
de iradiere ce depete n total 45 Gy. Forma acut apare n timpul iradierii,
nepretndu-se investigaiilor radiologice; forma tardiv, cronic apare ca i o complicaie
postiradiere, dup un interval de 1 pn la 20 ani, n urma inducerii unei ischemii
vasculare i endarterite obliterante.
Ischemia acut va provoca hemoragii, malabsorbii i apariia unor ulceraii,
perforaii i fistule, iar n forma tardiv vor apare fibrozele i stricturile, toate acestea n
direct legtur cu volumul iradiat, doza total i rata dozei. Rectita radic prezint o
ngroare a pereilor tubului digestiv i un semnal vascular Doppler exagerat. Examenul
CT evideniaz ngroarea parietal circumferenial, fistulele i absena unor eventuale
recidive.
RMN-ul, dup injectare de Gadoliniu difereniaz fibroza postradiativ i
postchirurgical (hipointensitate n T1 i T2) de recidiva tumoral (hipersemnal n T2).
Leziunile ischemice colono-rectale
Colita ischemic afecteaz de obicei pacieni peste 50 de ani i se datoreaz
diminurii debitului sangvin colic, deci este secundar aterosclerozei arterelor
mezenterice, vasculitelor (n lupusul eritematos), bolii Buerger, ocului hemoragic, bolii
venoocluzive sau trombozelor venoase.
Localizarea este mai frecvent la flexura splenic i zona recto-sigmoidian, adic la
nivelul zonelor de anastomoz dintre ansele mezenterice superioar i inferioar i
artera mezenteric inferioar i hipogastric. n funcie de gravitate exist dou tipuri:
colita ischemic non-gangrenoas i colita gangrenoas.
Irigografia evideniaz n primul tip zone mai mult sau mai puin extinse, spastice
i rigide, cu aspect de ,,amprente digitale, date de edemul mucoasei i hemoragii,
hematoame submucoase.
Demarcarea zonei ischemice, fa de zonele normale adiacente este direct, abrupt.
Pot apare i ulceraii, care se pot vindeca integral sau evolua spre stenoze. Ansele
colonului i intestinului subire apar dilatate gazos sau lichidian n majoritatea cazurilor.
Mezenterul este infiltrat edematos i/sau hemoragic, realiznd imagini de densitate
270
271
Subiectul 35.
Diagnosticul imagistic n afeciunile colonului. Tumori maligne, benigne. Polipoze.
Colon operat.
Prof. Dr. Mihai Covalcic, U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Tumori maligne
Marea majoritate a tumorilor maligne ale colonului sunt adenocarcinoame, 60%
localizate rectosigmoidian, 30% n poriunea proximal a flexurii splenice. n prezent
crete incidena localizrii pe colonul drept (20%).
Explorarea imagistic a cancerului rectocolic primitiv este complex, urmrind
prin tehnicile i aparatura existent (radiologia clasic, ecografia, CT-ul i RMN-ul) s
stabileasc un diagnostic pozitiv ct mai complex, s fac un bilan al extensiei i
stadializrii, un bilan preoperator care s permit aplicarea judicioas a diferitelor
metode terapeutice (chirurgie, chimioterapie, radioterapie), s supravegheze evoluia
posttratament i s depisteze eventualele recidive.
n majoritatea cazurilor, cancerul incipient se datoreaz unui polip cancerizat.
Sunt prezentate semnele radiologice de malignizare la capitolul POLIPOZE. Trebuie
remarcat rolul important al colonoscopiei cu prelevare bioptic, pentru diagnosticul
pozitiv din aceast faz.
n cancerul evoluat aspectele radiologice variaz dup tipul morfologic al
tumorii: focare polipoide, vegetante, formele infiltrative, circumfereniale, stenozante,
formele ulcerative, cu necroz central. De menionat c n cancer lungimea zonei
stenozante nu prea depete 5 cm. Examenul radiologic contribuie i la depistarea
altor polipi, a unei localizri canceroase secundare, la aprecierea distanei formaiunii
fa de anus n cancerul rectal. (Aspectele radiologice elementare sunt prezentate la
subiectul Nr. 14).
Ecografia endo-rectal, CT-ul i RMN-ul prin aprecierea extensiei tumorale
dincolo de peretele colonului i evaluarea adenopatiilor peritumorale i/sau a
eventualelor metastaze la distan permite stadializarea bolii, n vederea stabilirii
conduitei terapeutice.
Examenul radiologic i eco-endoscopic stabilesc diagnosticul acestui cancer
dup clasificarea TNM.
N
M
Tis
T1
T2
T3
T4
N0
N1
N2
M0
M1
Tumor in situ
Atingerea submucoasei
Atingerea muscularei
Extensia dincolo de muscular
Extensie dincolo de seroas n cavitatea peritoneal sau la
organele nvecinate
Fr ganglioni metastatici
1 3 ganglioni metastatici
4 sau mai muli ganglioni metastatici
Fr metastaze
Metastaze la distan
Clasificarea TNM modificat n 1987
STADIUL I
STADIUL II
STADIUL IIIa
STADIUL IIIb
STADIUL IV
Operaii paleative temporar (ca prim timp operator) sau definitive n cancerele
inoperabile:
- cu derivaii interne: - anastomoza ileo-transvers n cancerul pe colonul
ascendent;
275
276
SUBIECTUL 36
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC IN URGENE MEDICO-CHIRURGICALE
ABDOMINALE
Conf. Dr. Magda Pascut UMF "Victor Babes", Timisoara
Din punct de vedere semiotic, n radiologia clasic, urgenele medico chirurgicale
se manifest prin pneumoperitoneu, nivele hidroaerice sau corp strin radioopac n
tractul digestiv.
Pneumoperitoneul - imagine radiotransparent semilunar sub cupolele
diafragmatice - semnific prezena de aer liber n peritoneu. Dac pacientul este
examinat n ortostatism, aerul se ridic sub cupolele diafragmatice. Dac starea
pacientului nu permite ortostatismul, aerul se poate vizualiza ntre faa lateral a ficatului
i peretele abdominal (pacientul n decubit lateral stng, cu tub lateral) sau sub peretele
abdominal anterior (pacientul n decubil dorsal cu tubul orizontal).
Aerul ptrunde n peritoneu prin perforaia unui organ cavitar (ulcer duodenal sau
gastric perforat, cancer gastric / intestinal perforat ), ruperea unui organ cavitar
(traumatisme, arm alb, etc) - urgene chirurgicale - sau iatrogen (postoperator, n
scop diagnostic, post insuflaie de trompe sau contact sexual recent).
n prezena pneumoperitoneului, subtanele de contrast permise sunt cele
hidrosolubile - Gastrografin - care pot pune n eviden locul perforaiei.
Nivelele hidroaerice - imagini mixte cu lichid inferior i aer superior, cu limita dintre
ele orizontal. Se evideniaz pe o radiografie abdominal n ortostatism sau n decubit
dorsal cu tub orizontal. Semnificaia nivelelor hidroaerice este de ocluzia intestinal
(dinamic - postoperator, colic biliar, renal, modificri electrolitice - sau mecanic
endo sau extraluminal).
Dup aspectul i dispoziia nivelelor hidroaerice putem deduce locul ocluziei.
Nivelele hidroaerice cu diametrul vertical mai mare dect cel orizontal (aspect de
tuburi de org ) apar n ocluziile de intestin subire. Dac ele se localizeaz n flancul i
hipocondrul stng, ocluzia este pe jejun. Dac localizarea este n mezogastru,
hipogastru i fosa iliac dreapt, ocluzia este pe ileon.
Nivelele hidroaerice cu diametrul orizontal mai mare dect cel vertical (aspect de
cuiburi de rndunic ) ocluzia este pe colon. Dispoziia lor este la periferia abdomenului
n funcie de anatomia topografic a segmentelor colorectale.
n ocluziile neglijate, nivelele hidroaerice sunt prezente pe tot tractul digestiv
abdominal.
O semnificaie deosebit o are ansa sentinel - un nivel hidroaeric n hipocondrul
stng, eventual nsoit de o pleurezie n cantitate mic n pleura stng, modificri ce
pot aprea ntr-o pancreatit acut.
Corpul strin n tractul digestiv poate fi evideniat pe o radiografie toracic sau
abdominal dac este radioopac. Se pot nghii ace, vesel, ceasuri sau ntroduce pe
cale rectal tuburi de spay sau diverse alte obiecte ce conin atomi cu numr atomic
mare.
URGENE ABDOMINALE
Sunt multiple putnd fi grupate n urmtoarele sindroame :
1. sindromul de iritaie peritoneal,
2. sindrom ocluziv,
3. sindrom hemoragic,
4. sindrom de torsiune de organ normal sau tumoral,
277
279
Subiectul 37
Explorarea radioimagistic a ficatului. Tehnici. Aspecte normale. Semiologie.
Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
Aspecte normale
Anatomia segmentar i funcional a ficatului se bazeaz pe distribuia vv
hepatice.
- vena hepatic medie: mparte ficatul ntr-un
lob drept i unul stng; linie imaginar trasat ntre
VCI, patul colecistic i
peretele abdominal.
- vena hepatic stng: mparte LS ntr-un sector medial i unul lateral.
- vena hepatic dreapt: mparte LD hepatic ntr-un sector anterior i unul
posterior.
Fiecare sector este mprit printr-o linie ce trece prin porta dreapt i stng ntr-un
segment anterior i altul posterior; segmentele sunt numerotate antiorar ncepnd din
dreptul VCI.
Ramurile portale intrahepatice
Port dreapt (PD)
- Ram anterior (RA): ram antero superior/ ram antero-inferior
- Ram posterior (RP): ram postero superior/ ram posteroinferior
Porta stng (PS): ram medial (superior, inferior)/ lateral (superior, inferior)
Variaii ale ramurilor portale intrahepatice
- Trifurcaie portal (11%c)
- Originea RP din TP (5%c)
- Originea RA din PS (4%c)
- Absena RA, RP i a PD
Anatomia arterei hepatice (AH): clasificarea Michels- 10 tipuri
Tip I (55%c)- cel mai frecvent: tr celiac (TC) se trifurc n art gastric stg., art
splenic, art hepatic comun (AHC) . AHC se divide n art gastroduodenal i AH
proprie. AHP se divide n AH dreapt i stg. AH medie ce d ramuri pentru lobul
caudat are originea n AHD/ AHS/ AHP (10%c).
Index de rezistivitate artera hepatic- 0,60-0,640,06
Artere hepatice aberante: artere hepatice cu traiect ntre VCI i VP (ex arter
hepatic accesorie dreapt/ nlocuirea trunchiului AH cu artera mezenteric
superioar-AMS).
Fisurile hepatice
Fisura ligamentului teres- fisura ombilical; separ segmentul 3 de segmentul 4
Fisura ligamentului venosum: separ lobul caudat de LS hepatic
Fisura pentru VB: separ LD de LS hepatic
Fisura transvers: invaginaia pediculului hepatic n ficat.
Fisurile accesorii: fisura accesorie inferioar
Dimensiunile ficatului
Copii mici: LD hepatic nu trebuie s depeasc marginea inferioar dreapt a
grilajului costal > 1cm.
Copii: marginea inferioar a LD hepatic nu depete marginea inferioar dreapt a
280
grilajului costal.
Aduli: diametrul cranio-caudal pe linia medioclavicular<13 cm
Variante de normal:
- LS n caschet;
- Lob Reidel: prelungire a segmentului VI LD hepatic.
Ecogenitate. Coeficient de atenuare parenchim hepatic.
ECO: ecogenitate pancreas > ficat > rinichi
CT (computer-tomografie): densitate spontan ficat: 50-70 UH;
CTS (computer-tomografia n mod spiral): faz arterial 20-30 sec;
faz venoas 50-70 sec;
ncrcare
maxim
parenchimului hepatic: 45-60 sec;
faz parenchimatoas tardiv: 3-5 minute.
Vena port
Diametru axial
1. copii <10 ani- 8,5 mm;
2. ntre 10 i 20 ani- 10 mm;
3. aduli- 13 mm.
Hemodinamica normal
Velocitate VP > 11cm/ sec;
Index de congestie- 0,0700,09.
Tehnici de diagnostic radio-imagistice
Ecografia
- Sonde cu frecven de 3,5-5 MHz;
- Explorare subcostal/ intercostal;
- Modul tissue harmonic: ameliorarea rezoluiei n profunzime, diminuarea
artefactelor.
- N: ficatul este ecogen, cu ecostructur omogen.
pancreasul> ecogenitate ficat> rinichiul
-
Computer tomografia
Bolnav jeun.
- CT abdominal nativ
- CT cu contrast iodat nonionic n mod spiral (aduli 100 ml concentraie 300-370
mg/ml; debit 3 ml/sec).
- faz arterial: 20-30 sec
- faz portal: 50-70 sec
- faz parenchimatoas: 3-5 min
IRM
Detecia i caracterizarea leziunilor hepatice.
Caracterizarea RM include:
- aspectul morfologic (form, contur, structur, dimensiune, modificri de
vecintate);
- aprecierea componentelor lezionale (ap, grsime,
snge, Fe, Cu, proteine)
comportarea
la
administrarea
contrastului paramagnetic extracelular (precoce/ tardiv)
- funcia celular: utilizarea de contrast specific hepatocitar (Gd- BOPTA, MnDPDP) i pentru celulele Kupffer (SPIO- Small Particles Iron Oxide ).
IRM este indicat n cazurile n care CT este neconcludent.
IRM- tehnic
Anten body/ phase-array; Pacientul n decubit dorsal, feed in;
Trigger respirator; +/-linie venoas;
Reperaj 3 planuri EG T1;
Axial T2 FSE+/-Fs;
HASTE (TE scurt) i RARE (TE lung): diferenierea leziunilor chistice de cele solide.
Axial, +/-coronal T1 nativ;
Axial T1 in phase/ out of phase: demonstrarea coninutului lipomatos al unei leziuni.
Explorare cu contrast paramagnetic (Gadolinium) n mod dinamic:
- faz arterial 20-30 s;
- venoas ntre 45-70 s;
- parenchimatoas 2-5 min.
Explorare vascular 3D EG (FSPGR): emergenele aortei abdominale, sistemul port,
sistemul cav inferior.
282
Semiologie
Hepatomegalie difuz
Metabolic
- infiltraie de tip lipomatos; amiloid
- boal Wilson
- boal Gaucher
- boal von Gierke
- boal Niemann-Pick
- boal Weber-Cristian
- galactozemie
Tumoral
- limfom; metastaze difuze
- carcinom hepatocelular difuz
- angiosarcom
Inflamatorie/ Infecioas
- hepatite
- mononucleoz
- tuberculoz miliar, histoplasmoz, sarcoid
- malarie
- sifilis
- leptospiroz
- boal granulomatoas cronic a copilului
- sarcoidoz
Vascular
- congestie pasiv
Alte cauze
- ciroz la debut
- boal polichistic hepatic
Creterea ecogenitii hepatice: steatoz; steatofibroz; ciroz; degenerescen
vacuolar; infiltraii tumorale difuze: hepatom, limfom, metastaze; artefacte tehnice.
Descreterea ecogenitii hepatice: hepatit; infiltraii tumorale: limfom, leucemie,
amiloidoz.
Leziuni hepatice cu con de umbr: calcificri: aer n: cile biliare/ vena port; aspect
normal: n plan sagital n parenchimul hepatic din apropierea colului VB.
Creterea generalizat a coeficientului de atenuare hepatic
Depozite anormale de substane cu numr atomic mare.
z
Fier
a. difuz
- hemocromatoz primar
- hemocromatoz eritropoietic
283
z
z
z
z
- sideroz
- ncrcare posttransfuzional cu fier
b. focal
- metastaze hemoragice: choriocarcinom, melanom
- adenom hepatic
- noduli de regenerare siderotici (ciroz)
- hemocromatoz focal
Cupru
- boal Wilson: degenersecen hepatolenticular- depozite de Cu n ficat i n
nucleii bazali.
Iod
- amiodaron (antiaritmic cu 37% iod n compoziie)
- densitate spontan ficat: 95-145 UH
Aur
- terapia cu aur coloidal n artrita reumatoid
Thorotrast
Thalium
- ingestie accidental/ suicid
Depozite proteice masive
Depozite de glicogen
Steatoz hepatic
Sindrom Budd-Chiari
Ficatul cardiac
Amiloidoza
Leziuni hepatice solitare
Tumori benigne: hemangiom; adenom; hiperplazia nodular focal.
steatoz focal.
3. hepatoblastom (10-20%);
4. colangiocarcinom intrahepatic (18%);
5. hemangioendoteliom epitelioid;
6. chistadenocarcinom.
n metastaze
1. neoplasme productoare de mucin: carcinom de colon /sn/ stomac;
2. carcinom ovarian (calcificri psamomatoase);
3. melanom, carcinom tiroidian/ pleural/mezoteliom; condro i
osteosarcom, carcinoid, leiomiosarcom, neuroblastom.
286
Subiectul 38
Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor difuze parenchimatoase
i vasculare ale ficatului
Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
Patologie hepatic difuz
Steatoz
Amiloidoz
Hemocromatoz
Glicogenoz
Hepatite
Ciroz
Sdr Budd Chiari
Steatoza hepatic
Steatoza hepatic se caracterizeaz printr-o ncrcare de tip lipomatos n citoplasma
hepatocitelor.
Cauzele : de ordin metabolic (diabet, obezitate, corticosteroizi) sau toxic (alcool,
chimioterapie).
Steatoz: - focal, pseudotumoral, n hart geografic;
- difuz.
Eco: creterea ecogenitii hepatice.
CT:
ficat hipodens (mai hipodens dect splina), vasele hiperdense; fr efect
de mas asupra vaselor; densitile ficatului steatozic: ntre 30UH si valori negative,
uneori foarte joase.
IRM: utilizarea secvenelor in phase/ out of phase scderea semnalului pe secvena
n opoziie de faz n zonele lipomatoase prin efectul de chemical shift.
Amiloidoza- hepatomegalie; hipodensitatea difuz a parenchimului hepatic. Alte
localizri: ngroarea pereilor gastrici; infiltraia mezenterului; adenopatii
retroperitoneale uneori calcificate.
Hemocromatoza- primitiv sau secundar: mrire a depozitelor de fier intrahepatice
corelat cu creterea densitii parenchimului hepatic, splenic i pancreatic.
CT nativ: parenchimul hepatic apare hiperdens (densitate: 80 i 130 UH ). Vasele
intrahepatice apar hipodense.
RM: hiposemnal T1, hiposemnal accentuat T2.
Glicogenozele. CT- hepatomegalie, asociat cu creterea densitii hepatice pn la 90
UH. n evoluiile de lung durat densitatea hepatic scade asemntor steatozei.
Hepatita acut
Imagistica : aspect N
n formele edematoase:
Eco: ficat hipoecogen,
CT: hipodens.
n formele fulminante: necroz extensiv.
CT: hipodens difuz, neiodofil.
Ciroza hepatic
287
Hipertensiunea portal
Imagistica are rolul de a confirma hipertensiunea portal (HTP), de a preciza sediul
obstacolului prehepatic, intrahepatic sau posthepatic i etiologia HTP, de a ajuta n
stabilirea deciziilor terapeutice i eventual n realizarea unui tratament intervenional
tip unt porto-cav pe cale tranjugulo-hepatic.
Cauze: infrahepatice (tromboze portale, compresii portale extrinseci); intrahepatice (
ciroz hepatic); suprahepatic (Budd-Chiari).
Diagnosticul HTP: evidenierea a derivaiilor porto-sistemice ce cuprind cinci grupuri:
grupul anterior: vena ombilical (n ligamentul rotund), anastomoze splenorenale directe ce dreneaz sngele spre vena renal stng, circulaie
colateral abdominal anterioar.
Ecografia: trombul -imagine ecogene n snul unei vene porte dilatate. Cavernomul ghem serpiginos de structuri canalare anecogene cu sediu periportal ce asociaz
absena de vizualizare a venei porte.
Doppler pulsat i color i power - absena fluxului portal, semnul direct i major de
tromboz cruoric. Cavernomul portal prezint un semnal continuu, puin modulat,
hepatopet de tip portal.
Ficatul vascular
- Patologia structurilor vasculare aferente
. Anomalii arteriale
- anevrismul de arter hepatic (AH)
- pseudoanevrismul de AH
- infarctele hepatice
. Anomalii portale
- tromboza portal
- cavernomul portal
- hipertensiunea portal
- fistulele arterio-portale
290
Bibliografie
1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657741.
2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen n D. Sutton. Textbook of Radiology and
Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.
292
Subiectul 39
Diagnosticul radioimagistic al leziunilor hepatice focale. Modificri postoperatorii
Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
Tumori hepatice benigne primitive
A. Tumori epiteliale
a. origine hepatocelular
- noduli de regenerare
- noduli hiperplazici adenomatoi
- hiperplazie nodular focal
- adenom hepatic
b. origine n epiteliul biliar
- hamartom duct biliar/ adenom
- chistadenom biliar
- adenom papilar
B. Tumori mezenchimatoase
a. origine n esutul lipomatos
- lipom hepatic
- mielolipom hepatic
- angiomiolipom hepatic
b. origine n esutul muscular
- leiomiom
c. origine n structurile vasculare
- hemangioendoteliom infantil
- hemangiom
- pelioz hepatic
d. tumori mezoteliale
- mezoteliom benign
C. Tumori cu esuturi multiple
- hamartom mezenchimal
- teratom benign
D. Alte tumori
Tumori hepatice maligne
z
Tumori epiteliale
a. origine hepatocelular
- hepatoblastom (7%)
- carcinom hepatocelular (75%)
- carcinom fibrolamelar
b. origine n epiteliul biliar
- colangiocarcinom
- chistadenocarcinom biliar
z
Tumori mezenchimale
a. origine n structurile vasculare
- angiosarcom
- hemangioendoteliom epitelioid
- sarcom Kaposi
b. alte tumori
- sarcom embrionar
- fibrosarcom
293
Extensie de-a lungul CB, n parenchimul hepatic; meta ggl (15%). Mas de 5-20 cm, cu
noduli satelii, calcificri punctiforme (18%).
Eco. Mas omogen/ heterogen hiperecogen (75%), izo/hipo (14%); dilataie de CBIH
n periferia tumorii. Uneori mas chistic.
CT. Mas omogen rotund, hipodens cu margini neregulate; hipocaptant; iodofilie
mic, fugage, precoce, n periferie cu progresia ncrcrii spre centrul tumorii, periferia
splndu-se (semnul splrii periferice). ncrcare omogen tardiv (74%).
IRM. Mas heterogen cu hiposemnal T2 central- fibroz, hipersemnal periferic (tumor
viabil), hiposemnal T1, hiperfixant postGadolinium.
Angio. Mas avascular/ hipo/ hipervascular.
Colangiocarcinomul (CC) centrohilar (tumora Klatskin). Origine n poriunea
proximal a ductului hepatic comun, cu extensie la nivelul ductului hepatic drept i
stng. Incidena 70% din totalitatea CC, vrsta: decadele 6-7.
Imagistica (eco, CT i n special IRM- CPRM) au rolul de a identifica i stadializa tumora
n vederea tratamentului.
Clasificarea Bismuth cuprinde 4 tipuri de CC. Tipul I: tumor la nivelul ductului hepatic
comun cu respectarea bifurcaiei. n tipul II, tumora infiltreaz ductul hepatic comun
extinzndu-se la nivelul bifurcaiei. Tipul III a: afectarea ductului hepatic comun, a
bifurcaiei cu extensie la nivelul hepaticului drept i ramificaiilor de ordinul doi ale
acestuia. Tipul III b: afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaiei, tumora extinznduse la nivelul hepaticului stng i ramificaiilor biliare stngi. Tipul IV: extensia tumorii de
la nivelul ductului hepatic comun, la nivelul hepaticului drept, stng i a ramificaiilor de
ordinul doi.
Neoplasmul VB. Inciden: 0,4-4,6 din pacienii supui interv. chir. pe CB; cel mai
comun neo. biliar.
Vrsta medie : 73 ani. Asociat cu litiaza biliar, vezicula de porelan, colecistita cronic,
polipii VB; colangita sclerozant primitiv chistul de coledoc. Sediul de elecie- regiunea
fundic (60%c).
Eco: mas ce nlocuiete VB, heterogen; tumor inseparabil de ficat; mici imagini
ecogene (calculi/ calcificri).
CT i IRM stadializarea exact :ngroarea focal sau difuz asimetric a peretelui
vezicular; masa tumoral pericolecistic hipocaptant cu zone de necroz incluse; n
90% din cazuri litiaza vezicular asociat.
Contraindicaiile unei rezecii chirurgicale: atingerea parenchimului hepatic(segmentele
IV si V) n contact cu patul vezicular; infiltrarea CB este frecvent (60-90%din cazuri);
prezena adenopatiilor celiace si pediculare; nglobarea venei porte si a arterei hepatice.
Chistadenocarcinomul- tumor malign chistic multilocular cu originea n CB;
aspectul imagistic superpozabil peste chistadenom. Se poate supraaduga hemoragia
intratumoral; exist multiple neregulariti de tip nodular la nivelul pereilor; calcificri
grosiere.
Alte tumori hepatice
Limfomul hepatic
- primar (rar): mas unic
- secundar: boal Hodgkin (60%); limfom non Hodgkin (50%).
Form: infiltrativ difuz; nodular.
298
300
Subiectul 40
Explorarea radioimagistic a cilor biliare. Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul
radioimagistic al afeciunilor cilor biliare i colecistului. Aspecte postoperatorii.
Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
Anatomia cilor biliare (CB) intra/ extrahepatice
CBIH au origine n canalicule intralobulare cu vrsare n canalele perilobulare i n
spaiile porte; cile biliare sunt grupate mpreun cu ramurile arteriale i portale.
- distribuia cilor biliare intrahepatice se suprapune distribuiei venei porte.
- fiecrui pedicul venos segmentar i sunt acolate unul sau dou canale biliare ce se
dirijeaz ctre hilul hepatic pentru a forma n final cele dou canale hepatice drept i
stng.
Anatomia cilor biliare extrahepatice: calea biliar principal (CBP) i vezicula biliar
(VB)
CB extrahepatice ncep la unirea dintre cele dou canale (ductul hepatic drept i stng)
ce formeaz canalul hepatic comun (anterior de VP) ce se ntinde pn la unirea cu
canalul cistic (CC), dup care poart denumirea de canal coledoc.
CBP: un segment hilar;
un segment intraepiploic;
un segment retroduodenopancreatic;
un segment intraparietal
VB: rezervor membranos aplicat pe faa inferioar a ficatului.
VB i se descriu mai multe zone: fundul; corpul; colul ce se continu cu canalul cistic.
Dimensiunile normale ale CBP, DHC i CC
Coledoc: la nivelul ligamentul gastrohepatic
- adolesceni/ aduli- diametru ax:5-6mm; diametru ax>8-10 mm= dilataie
- dup 60 de ani cretere cu 1 mm/10 ani;
- dup colecistectomie diametru.8 mm.
- nou-nscut diametru<1 mm
- copii diametru<4 mm
DHC- diametru aprox 5mm; DHD- diametru aprox 2-3 mm
Duct cistic diametru: 1,8 mm; lungime: 1-2cm
Variante anatomice ale CB
Inciden: 2-4% la autopsie; 13-18% n colangiografia intraoperatorie
Ducte aberante intrahepatice: n proximitatea VB, CHC, CBP, CC, DHD
CC cu vrsare n DHD; ductele Luschka; duplicaia CC; fistula congenital
traheobiliar: comunicare ntre carin i DHS
301
303
Dimensiune
- copii sub 1 anL>3 cm
- copii. L>7 cm
- aduli L > 10 cm
Obstrucie
- obstrucie duct cistic
- litiaz
- colecistit cu litiaz
- semnul Courvoisier pozitiv (tum pancreatic, duodenal, papilar, ampular,
duct hepatic comun)
- pancreatit
- infecii: leptospiroz, ascaridoz, febr tifoid, febr mediteranean
Nonobstrucie (neuropatic)
- vagotomie
- diabet/ alcoolism/ apendicit/ analgezie /hiperalimentaie/ acromegalie/ sdr
Kawasaki /anticolinergice/ SIDA/ deshidratare/ nutriie parenteral/ sepsis
Normal (2%)
VB mic: colecistit cronic; fibroz chistic: n 25% din pacieni; hipoplazie
congenital/ colecist multiseptat; postprandrial; colestaz intrahepatic
VB cu perete ngroat difuz
grosime >3 mm
z
Cauze intrinseci:
colecistit acut
;
colecistit
cronic;
colecistit
xantogranulomatoas; colecistoz hiperplazic; perforaie VB; sepsis; carcinom
VB(41% difuz); SIDA; colangit sclerozant; varice VB; ischemie
z
Cauze extrinseci:
hepatit; hipoalbuminemie; insuficien renal; insuficien
cardiac dreapt; hipertensiune venoas sistemic; obstrucie vv hepatice; ascit;
mielom multiplu; ciroz; leucemie mielogenic acut; bruceloz
z
Fiziologic
- postprandrial
VB cu perete ngroat focalizat
Metabolic
Tumori benigne: adenom, papilom, fibroadenom, chistadenom, neurinom,
hemangiom, carcinoid
Tumori maligne: carcinom, leiomiosarcom, metastaze (melanom, neoplasm
305
NB. Cele mai frecvente cauze de icter la nou-nscut: atrezia de CB; chistul de coledoc;
hepatita neonatal.
Icterul la copilul mare
Boli hepatocitare
- hepatite acute/ cronice
- metabolice: boal Wilson; fibroz chistic; tezaurismoze (depozite de glicogen);
tirosinemie; deficit de alfa- 1 antitripsin.
Obstrucii
- tumori maligne: hepatoblastom, hepatom, sarcoame (angiosarcom, limfosarcom,
rabdomiosarcom), metastaze (neuroblastom, tumor Wilms, leucemie/ limfom).
- tumori benigne: hemangioendoteliom infantil; hamartom
- stenoze benigne
- coledocolitiaz, colelitiaz (rar)
Lrgirea ductului hepatic comun de cauze neobstructive
Pasajul unui calcul (revenire la normal dup zile/ sptmni)
Postchirurgical (revenire la normal dup 30-60 de zile)
Postcolecistectomie
Hipomotilitate intestinal
Variant de normal la vrstnici
Ecografie + prnz gras cuplat permite diferenierea de procesele obstructive prin
msurarea diam DHC nainte i la 45, 60 de min dup stimulare. Sb: 74%; Sp: 100%.
- modificare minim, scderea n dimensiune: rspuns
normal
; cretere n dimensiune cu peste 2 mm semnific obstrucie parial.
Imagini lacunare n CBP
Pseudocalcul: contracia sfincterului Oddi
Aer: seciuni axiale/ sagital
Cheaguri sanguine
Calculi biliari
Sindrom Mirizzi
Tumori
- maligne: colangiocarcinom, hepatom, rabdomiosarcom embrionar, hamartom,
carcinoid, tumori metastatice (tract GI, pancreas, sn, melanom, limfom)
- benigne: adenom, papilom, fibrom, lipom, sarcom,
mieloblastom.
Parazii: ascarizi, schistosoma japonicum, chist hidatic.
Material ecogen n CB: calculi; aer; snge; tumori; parazii
Rolul imagisticii: stabilirea nivelului i cauzei obstruciei
Intrapancreatic: coledocolitiaz (cea mai comun cauz de obstrucie biliar; n 15%
din pacienii cu litiaz biliar); pancreatit cronic; carcinom pancreatic.
Suprapancratic (ntre pancreas i hilul hepatic): colangiocarcinom; adenopatii
tumorale
n hilul hepatic: tumor Klaskin; extensie tumoral de vecintate ( neoplasm colecist/
hepatom)
Intrahepatic: chistadenom/ chistadenocarcinom; sindrom Mirizzi; boal Caroli;
307
Incidena: rar; mai frecvent ntlnit la copii i n decada a 2-a /a-3-a de vrst.
Asocieri lezionale: fibroz hepatic, chisturi de coledoc, boal polichistic renal
IRM : multiple dilataii de tip sacular ale CBIH cu dimensiuni variate i distribuie n
general difuz n ntreg parenchimul hepatic. Central dot sign pozitiv, corespunde
unui ram portal nconjurat complet de canaliculul biliar dilatat.
Colangiografia transhepatic, afirmarea diagnosticului.
Complicaii: litiaz biliar n 34% cazuri, cu leziuni de tip inflamator (colangite,
abcese), grefarea unui colangiocarcinom sau fenomene de HTP
Litiaza biliar
Inciden: 10% din populaie i 2% la copii; crete cu vrsta (40% din femei n decada a
9-a). n decada a
7-a, M/F- 10%: 25%.
Patogenez: tulburri metabolice, diskinezie biliar, tranzit intestinal prelungit, stil de
via sedentar, diet
favorizant; boli hemolitice: sferocitoz, talasemie, anemie, ciroz,incompatibilitate de
grup /Rh; tulburri metabolice:diabet, obezitate, boli pancreatice, fibroz chistic,
hiperlipidemie, hipertrigliceridemie, sarcin, hiperparatiroidism, hipotiroidism; colestaz:
disfuncii hepatice, malformaii de CB, obstrucii biliare benigne i maligne, malnutriie
parenteral; malabsorbii intestinale: inflamaii (boal Crohn), rezecii ileale, bypass
chirurgical; predispoziie genetic: indieni; alte cauze: distrofie muscular
Compoziie:
colesterol (70%): transpareni (93%), calcificai (7%); discret hipodeni fa de bil;
calculi de colesterol pur (transpareni); calculi micti (colesterol+bilirubin+calciu)
radioopaci n 15-20% din cazuri- vizibili radiografic.
pigmentari (30%): conin biulirubin, calciu i mic cantitate de colesterol; faetai;
radioopaci; CT- hiperdeni.
Calculi opaci/transpareni:
- transpareni: 84%- colesterol (85%); pigmentari (15%)
- calcificai: pigmentari (67%); colesterol (33%)
. vizibili radiografic: 15-20%
. vizibili CT: 60%
calcificri centrale: fosfat de calciu/ n calculii micti colesterinici.
calcificri radiare sau periferice: calciu carbonat n calculii micti pigmentari
Sludge (noroi biliar) apare n staza biliar i corespunde unor granule de bilirubinat de
calciu i colesterol.
Eco: material ecogen dispus decliv, structurat sub forma unui nivel orizontal fluid-sludge.
Litiaza intrahepatic este rar ntlnit ca entitate de sine stttoare. Dintre
factorii predispozani
amintim: colangitele primare i secundare, boala Caroli i ascarizii biliari.
Complicaii: colangite, abcese hepatice, fistule.
Clinic: durei n hipocondrul drept; icter intermitent
Ecografia poate evidenia dilataie de CBIH cu mici imagini ecogene n lumen cu sau
fr con de umbr posterioar.
CPRM. Calculii- imagini lacunare n hiposemnal accentuat T2, hiposemnal T1, contur
net delimitat.
Diag. dif.: aerobilia. Cantiti mici de aer n CBIH duc la neomogeniti de semnal fiind
dificil de diagnosticat prin IRM, CT fiind metoda de elecie n aceste cazuri.
Litiaza de cale biliar principal (CBP) cea mai frecvent cauz de obstrucie
biliar.
Incidena este de 12-15% la pacienii colecistectomizai; de 3-4% la pacienii
postcolecistectomie; de 75%
311
Stenozele iatrogene. Imagistica (CPRM, colangiografia iv, ERCP, CTH) ofer informaii
privind localizarea, extinderea i gradul stenozei conform clasificrii Bismuth.
Tipul I stenoza la 2 cm caudal de originea ductul hepatic comun; tipul II afecteaz ductul
hepatic comun cu respectarea segmentului proximal (sub 2 cm); tipul III stenoza se
extinde la nivelul bifurcaiei; tipul IV stenoza afecteaz poriunea distal a hepaticului
drept i stng.
Pseudochistul pancreatic cu localizare cefalic pancreatic poate comprima CBP,
determinnd dilataie n amonte de arbore biliar. Metode imagistice utilizate: eco, CT,
CPRM.
Pancreatit cronic. 30% din pacienii cu pancreatita cronic prezint o mas focal
de tip inflamator localizat frecvent n regiunea cefalic determinnd semnul dublului
canal pozitiv (dilataie de CBP i Wirsung cu decalibrare n regiunea cefalic). Metode
imagistice de elecie CT i IRM (a se vedea la patologia pancreasului).
Patologia cilor biliare de tip malign
Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic centrohilar (tumora Klatskin). Dilataia focal
sau segmentar de CBIH este considerat un semn precoce de colangiocarcinom;
ngustri segmentare de ci biliare i prezena de mase polipoide endolumenal.
Examen de elecie CPRM.
Diag.dif se face cu CHC prin CT sau IRM n mod dinamic: colangiocarcinomul este mai
puin vascularizat n faz arterial ; se poate asocia atrofie segmentar; invazia
portal este rar ntlnit.
Carcinomul hepatocelular. Invazia de ci biliare este rar ntlnit n CHC.
CPRM: stenoze neregulate n formele infiltrative sau mase polipoide procidente
intralumenal.
Metastazele pot determina : zone de stenoz, obstrucie, deplasri, amputri, tergerea
arborizaiei biliare normale
Colangiocarcinomul extrahepatic- CC de CBP (DHC i coledoc). Exist forma:
obstructiv cu amputaie n U sau V (70-85%)
stenozant (10-25%), margini neregulate, aspect rigid; dilataie CB n amonte.
vegetant (polipoid) (5-6%).
Extensie limfatic (48%), infiltraie n parenchimul hepatic (23%);determinri peritoneale
(9%); nsmnri hematogene- rare (ficat, plmn, peritoneu).
Eco, CT, CPRM: dilataie de CBIH, fr dilataie de CBEH distale; absena vizualizrii
carrefurului biliar; mas ce circumscrie DHC la nivelul obstruciei; tumor infiltrativ
pe traiectul CBP; tumor vegetant intralumenal; tumor exofitic.
CC de coledoc mai frecvent leziune infiltrative i rar leziune polipoid. Se asociaz
dilataie de colecist, DHC i CBIH.
CTH i ERCP- tratament: drenaj biliar.
Carcinomul veziculei biliare. Mecanismele de implicare a CBP sunt reprezentate de
invazie
direct prin contiguitate sau de compresie asupra CBP date de adenopatii sau de nsi
masa tumoral. CT i IRM- bilan preterapeutic.
Metastazele veziculare: apar n- cancerul de ovar, melanoame i rar n alte tipuri de
tumori primare. Sunt asociate cu metastaze hepatice. O forma particular este
hidrocolecistul secundar unei metastaze cu localizare la nivelul cisticului. Imagistica
este nespecific.
Neoplasme extrabiliare, extrahepatice cu invazie de ci biliare
Tumorile periampulare (cefalice pancreatice, de regiune ampular, duodenale
invazive) evaluate CT i mai ales IRM i CPMR pot prezenta, fie aspectul de stop
315
total al CBP la contactul cu procesul tumoral, fie semnul dublului duct, adic dilataie
de coledoc i duct pancreatic.
Patologia cilor biliare de cauz traumatic, iatrogen, postoperatorie
Incidena leziunilor de CB posttraumatisme abdominale este rar (sub 0,1%).
Mecanismul: dilacerare hepatic extins la nivelul DH.
Complicaii: obstrucia biliar; biliom; extravazarea de bil; atrofia parial de ficat .
Eco, CT: colecie fluid (biliom). IRM: stenoze, amputaie de cale biliar; colecie cu
semnal lichidian dezvoltat n contiguitate cu un ram biliar (biliom).
Colangiografie iv: extravazarea substanei de contrast din CB.
Complicaii biliare dup proceduri percutanate
- Colangiografia transhepatic percutanat cu ac Chiba, incidena complicaiilor: de
aproximativ 1,8%. Complicaii postCTH: bacteriemia, hematomul subcapsular, fistula
biliar, biliomul, peritonita, fistula arteriovenoas, fistula vasculobiliar.
CPRM poate evidenia, n anumite cazuri, imagini adiionale cilor biliare ce
caracterizeaz fistulele biliare iatrogene.
Fistule arteriovenoase sau vasculobiliare: explorate prin CTS cu contrast sau angio-RM.
- Drenajul biliar extern incidena complicaiilor: 10-15% din
cazuri.
- Biopsia hepatic rata complicaiilor: sub 1% .
Complicaii dup colecistectomie.
- Stenoza ductului hepatic comun. Incidena dup colecistectomia convenional este de
aproximativ 0,1%; 0,6% dup colecistectomia laparoscopic.
- Extravazarea de bil postcolecistectomie se produce fie de la nivelul bontului restant
de canal cistic, fie prin leziunile parietale de canal hepatic comun sau canal hepatic
drept. Extravazarea de bil poate duce la apariia unei peritonite biliare, unui biliom
sau unui abces.
- Sindromul postcolecistectomie, reprezint persistena/ recurena simptomatologiei de
tip biliar dup colecistectomie. Cauzele : biliare : chirurgie incomplet (calculi restani
n bontul cistic sau migrai la nivelul CBP), stenoze iatrogene de duct hepatic comun,
extravazare de bil, patologie de coledoc (fibroza complexului sfincterian vaterian,
dischinezie biliar); extrabiliare:pancreatite, hepatite cronice.
- Calculii biliari migrai n CBP sau restani n bontul cistic ( n 34% din cazuri).
Stenoza postanastomoz hepaticojejunal
Stenozele cicatriciale postchirurgicale sunt scurte; aspect nespecific.
20-23% din pacienii cu hepaticojejunostomie dezvolt stenoze cu fenomene de
colangit sau litiaz. Mecanismele ce duc la apariia stenozelor anastomotice sunt
reprezentate de procesele de fibroz i neoplasmele recurente.
Semne imagistice (CPRM, CTH): dilataii de CBIH; stenoz de la nivelul gurii de
anastomoz.
Fibroza: stenoz scurt, limitat zonei de anastomoz, limite nete de demarcaie.
Recidiv tumoral: mas tisular neregulat ce amputeaz i terge vizibilitatea
anastomozei.
n comparaie cu CTH, CPRM supraestimeaz zonele de stenoz, ERCP este n
majoritatea acestor cazuri imposibil de realizat.
316
Subiectul 41
Explorarea radioimagistic a pancreasului. Tehnici. Aspecte normale.
Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor inflamatorii acute i cronice,
degenerative i traumatice.
Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
Pancreas (P): dezvoltare i anatomie
Ecografia
Eco extern
- Transductor 3,5-5 MHz; pacieni supraponderali: sonde de 2,5 MHz.
- Examinare a jeun, planuri multiple, n DD, DLD, DLS; fereastr epigastric;
Valsalva (inspir profund blocat).
- n distensiile aerice: ameliorarea examinrii prin ingestia de 300-400 ml
H2O i explorare eco dup 10-15 min.
Eco endocavitar
- Transductori de 7,5-12 MHz sau microtransductori cu frecvene de pn la
20 MHz.
Ecogenitate pancreas> ficat> rinichi.
Ecogenitatea pancreasului crete cu vrsta.
Computer tomografia
Bolnav jeun.
administrarea de ap/ contrast oral (Gastrografin) 500 ml cu 30 min nainte de
ex CT, i 250 ml nainte de ex propriu-zis.
CT abdominal nativ : poziia pancreasului, calcificri.
n plan transversal pancreasul apare sub forma unei structuri parenchimatoase,
lobulate omogene, uneori cu structur polinodular nconjurate de grsimea
retroperitoneal. Posterior de colul pancreasului trece vena mezenteric
superioar pentru a se uni cu vena splenic i a forma vena port. Vena splenic
marcheaz marginea posterioar a corpului i cozii pancreasului. Calea biliar
principal trece posterior de D2 pentru a intra n capul pancreasului i a se
deschide n duoden prin ampula Vater.
CT cu contrast iodat nonionic n mod spiral (aduli 100 ml conc. 300-370
mg/ml; debit 3-4 ml/sec). Obligatoriu de utilizat seciuni fine: 1-3 mm.
- faz arterial: 20-30 sec
- faz portal: 50-70 sec
ncrcare optim a esutului pancreatic- faz parenchimatoas pancreatic: 40
sec de la debutul injectrii. ncrcarea este omogen n ntreg parenchimul.
IRM
- anten phased array
- T2 Fast Spin Echo (FSE) cu sau fr supresie de grsime (FS), cu
compensare respiratorie
- T1 Echo de gradient EG n apnee cu FS nativ i cu contrast paramagnetic iv.
- Examinare n mod dinamic postGadolinium (Gd) sau achiziie 3D n apnee cu
seciuni de 2-3 mm, n faz arterial, venoas i parenchimatoas.
- Explorare n plan axial i coronal; reconstrucii multiplanare i MIP post achiziie
3D.
319
ERCP
Invaziv
Operator dependent
Metod
- diagnostic: citologie/biopsie
- terapeutic: sfincterotomie; extracie calculi; endoproteze.
Patologie congenital
Pancreatita ereditar
- B autosomal dominant, penetran variabil; form acut/ cronic; calcificri +
calculi cu centrul transparent; 20% din cazuri degenereaz malign.
Fibroza chistic
- Insuficien pancreatic/ pancreatit, obstrucia ductului pancreatic prin secreii;
calcificri fine i calculi VB.
Sindromul Schwachman-Diamond
- Boal autosomal recesiv. Degenerescen lipomatoas a pancreasului
demonstrabil prin CT; anomalii osoase (hipostaturali, hipoplazie mduv
osoas).
Pancreasul inelar
- Anomalie de migrare a pancreasului ventral; esutul pancreatic ncercuiete
duodenul (D2 n 85% cazuri) mai frecvent ntlnit la sexul masculin; 50% din
nou-nscui prezint vrsturi sec. obstruciei duodenale; 75% din cazuri prezint
anomalii congenitale cardiace, sdr Down, imperforaie anal, atrezie esofagian.
ERCP: metoda diagnostic de elecie, cu cea mai mare specificitate- wirsungul
ncercuiete duodenul; n 15% din cazuri segmentul inelar nu dreneaz n
Wirsung, ERCP fiind n aceste cazuri fr valoare.
CPRM: aceleai modificri ca i la ERCP
CT: mas tisular de jur mprejurul D2.
Tranzit baritat GD: stenoz D2 concentric; antiperistaltic; incompeten pilor.
Aplazia/ agenezia pancreasului (foarte rare); polisplenia poate fi asociat.
320
esut pancreatic ectopic (10% din pacieni postmortem); nodul ce poate conine
esut endocrin sau exocrin funcional; stomacul i duodenul sunt cele mai
frecvente sedii; voluminoase mase pancreatice ectopice pot fi asociate cu
duplicaia chistic de intestin.
Pancreas divisum (absena fuzionrii ductului Santorini cu ductul Wirsung;
ductul Santorini dreneaz pancreasul dorsal- pancreatite repetitive. Inciden:
0,5-11% (autopsie); 2-8% ERCP; 3-7% n populaia N; 12-26% la pacienii cu
pancreatit recurent idiopatic.
ERCP- diag. de certitudine: injectarea contrastului n papila major- opacifierea
CBP i a unui duct pancreatic ventral scurt; injectarea n papila minor- opacifierea
ductului dorsal; nu exist comunicaie ntre ductul ventral i cel dorsal.
CT- band lipomatoas ntre pancreasul ventral i cel dorsal.
CPRM- vizualizarea ductului dorsal cu drenaj n duoden via papila minor separat
de coledoc
Calcificri pancreatice
1. Pancreatit cronic.
- Pancreatit alcoolic: 40% din pacieni dezvolt n 5-10 ani calcificri
(dimensiuni variabile, sediu intraductal).
- Pancreatita idiopatic: stenoz de duct pancreatic i calcificri intrapancreatice.
- Pancreatita ereditar (30-60%)
- Pancreatita biliar
- Pseudochistul pancreatic.
2. Tumori
- Tumori chistice: 10% din cazuri- adenom microchistic/ chistadenom
macrochistic.
- Adenocarcinom
- Tumori endocrine maligne
- Hemangiomul i limfangiomul cavernos
- Metastaze din cancerul colonic
3. Hemoragie intraparenchimatoas
- hematomi vechi / anevrism rupt intrapancreatic
4. Infarct/ abces
5. Hiperparatiroidism (20%)
6. Fibroz chistic
7. Hemocromatoz
8. Kwashiorkor- pancreatit juvenil tropical.
CT metoda de elecie n bilanul calcificrilor pancreatice.
Atrofia pancreasului
Secundar obstrucie Wirsungului
Fibroza chistic (cea mai comun cauz n copilrie)
Sdr Schwachman-Diamond
Sdr Johanson- Blizzard (insuficien pancreatic, hipoplazie nazal,
absena dentiiei definitive, hipostaturali, surditate)
Hemocromatoz
Infecii virale
Malnutriie
Sindrom Cushing, obezitate, terapie cu steroizi.
CT: metoda de elecie n afirmarea atrofiei de pancreas.
321
Lipomatoza pancreatic
Definiie: infiltraie lipomatoas a esutului pancreatic secundar ncrcrii cu
grsime a celulelor pancreatice; pseudohipertrofie lipomatoas; uneori creterea
diametrului AP al capului pancreatic, contururi lobulate.
Factori predispozani: ateroscleroz; obezitate; terapia cu steroizi; sindrom
Cushing;
pancreatit
cronic;
obstrucie
duct
pancreatic;
fibroza
chistic;malnutriie;patologie hepatic; hemocromatoz
; infecii virale.
Eco: creterea ecogenitii esutului pancreatic
CT: infiltraie lipomatoas difuz sau focalizat pseudohipertrofic.
Mase pancreatice
Inflamatorii: Pancreatit acut. Pseudochist. Abces pancreatic
Neoplazice:
Adenocarcinom.
Tumori
endocrine.
Chistadenom/
chistadenocarcinom. Neoplasm solid/ papilar. Limfom
Patologia pancreatic benign de tip inflamator
Pancreatita acut
- Definiie: inflamaie acut a esutului pancreatic ce determin modificri
de structur i funcie.
- Cauze: alcoolism (50% din cazuri); biliare-litiaza de coledoc; alte cauze
(metabolic: hipercalcemie/ hiperpartiroidism, hipertrigliceridemie, fibroza
chistic, pancreatita ereditar; iatrogen; posttraumatic, toxic-medicamente,
ischemic/ infecioas: infecii virale, parazitare; malformativ- pancreas
divisum/coledococel; tumoral: ADK pancreatic, limfom, metastaze; idiopatic20% cazuri).
- Mortalitate: 10-15% cazuri
- Etape: edem focal (48%) sau difuz (52%)/ distrucie proteolitic- necroz,
hemoragie.
Complicaii: pseudochist, abces, flegmon, necroz extensiv
peripancreatic, obstrucie CB, pseudoanevrism (arter splenic / arter
gastroduodenal), tromboz de ven splenic/ VMS, ascit, fistul
toracopancreatic
(pancreaticopleural,
pancreaticopericardic,
pancreaticoesofagian, pancreaticobronic, pseudochist mediastinal).
Eco: metoda de diagnostic iniial. Poate evidenia: litiaza VB/ dilataie de CB.
Limitedistenie aeric de lumene digestive, aprecierea atmosferei
peripancreatice, implicaiile vasculare.
ERCP:contraindicat; excepie calcul cunoscut inclavat pe coledocul terminalsfincterotomie.
CT: metoda diagnostic de elecie.
Clasificarea CT(Balthazar) a pancreatitelor acute grupeaz 5 stadii:
- stadiile A i B corespund formei edematoase de pancreatit;
- stadiul C corespunde pancreatitei ce asociaz inflamaie peripancreatic;
- stadiile D i E corespund pancreatitelor extensive complicate cu colecii
prost delimitate de tip flegmon.
IRM indicat n evidenierea cauzei ce a determinat pancreatita ac. (pancreas
divisum, calcul parial obstructiv n coledocul distal). IRM este mai sensibil dect
CT n detecia componentelor hemoragice prin utilizarea secvenelor T1 EG.
Radiografia abdominal simpl:ansa santinel; tergerea umbrei psoasului
stng; modificri de poziie a RS- deplasare caudal i halou perirenal (edem);
322
Lindau.
chistic.
Pseudochistul pancreatic
Definiie: colecie fluid incapsulat delimitat de esut fibros.
Etiologie: pancreatita acut (dup 4 sptmni); matur dup 6-8 sptmni;
pancreatita cronic; posttraumatic;
cancer pancreatic.
Localizare: 2/3 n pancreas
- atipic: intraperitoneal, retroperitoneal, intraparenchimatoas /ficat, splin,
rinichi), mediastinal (fuzat prin hiatusul esofagian/ hiatusul aortic/ foramen
Morgagni), n regiunea cervical.
Comunicare: cu stomacul, duodenul, splina.
Rg abdominal simpl/ tranzit baritat: deplasarea structurilor digestive
adiacente, amprentri, stenoze.
Urografie: compresie ureteral cu ureterohidronefroz n amonte
Eco: mai frecvent unic, unilocular; multilocular n 6%.
- aspect heterogen cu ecouri n interior (detritusuri, cheaguri sanguine),
septuri.
- poate crete n dimensiuni n comunicrile cu ductul
pancreatic, hemoragie i n eroziunile vasculare.
- poate determina dilataie de CBP i CBIH
CT: densitate fluid (0-30 UH)/ perete propriu
calcificri parietale extrem de rare
acumulri aerice: infectare- abcedare
IRM. Pseudochistul necomplicat poate fi unilocular (94%) sau multilocular, n
izosemnal T1 i T2 cu lichidul cefalorahidian (LCR); uneori aspect heterogen prin
prezena de detritusuri celulare, cheaguri hematice sau aer.
Pancreatografia- comunicarea dintre pseudochist i ductul pancreatic.
Complicaii: ruptura, hemoragia, infecia, obstrucia intestinal.
Diagnostic diferenial: chistadenom/chistadenocarcinom pancreatic, carcinom
pancreatic necrozat, diverticul duodenal, anevrism.
Patologie traumatic
Traumatism abdominal penetrant: afectare plurivisceral: ficat, splin, rinichi.
Leziuni pancreatice:
- pancreatit edematoas, colecie fluid peripancreatic, pseudochist
- dilacerare (aspect heterogen)
- ruptura ductului pancreatic
CT nativ i cu sc metoda de elecie n bilanul complet al leziunilor traumatice
abdominale.
ERCP i Wirsungografie percutan: extravazarea contrastului din ductul
pancreatic
Bibliografie
1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657741.
2. Murfitt J. The pancreas in D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed Elseiver
Science, 2003: 787-821.
325
Subiectul 42
Diagnosticul radioimagistic al tumorilor pancreatice. Complicaii i aspecte
postoperatorii
Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
Clasificarea maselor pancreatice
Leziuni chistice pancreatice
A. Inflamatorii/ Infecioase
Pseudochist secundar : pancreatitelor acute (2-4%c), pancreatitelor cronice (1015%)/ traumatisme/ tumori.
Chist dobndit: retenional/ parazitar (echinococoz; amibiaz)
Abces
B. Congenitale (rare)
Chist adevrat solitar
Chisturi adevrate multiple
- Boal polichistic hepato-renal
- Boal von Hippel Lindau
- Fibroza chistic
C. Neoplazice
Neoplasme pancreatice chistice ( sub 5% din tum pancreatice)
- Chistadenom seros: adenom microchistic
- Tumori chistice mucinoase
tumori ductale periferice: adenom/ adenocarcinom macrochistic
tumori ductale cu originea n ductul pancreatic- tumori intraductale papilare :
adenom /
adenocarcinom mucinos
- Tumori chistice endocrine (rar)
- Sarcoame (foarte rar)
Metastaze chistice: carcinom renal, melanom, tumori pulmonare, carcinom de
sn, carcinom hepatocelular, carcinom ovarian
Hemangiom/ limfangiom RP
Leziuni microchistice pancreatice
Leziuni pancreatice ce grupeaz cel puin 6 chisturi cu diametru fiecare mai mic
de 2 cm.
1. Adenocarcinom pancreatic 50%
2. Adenom microchistic 19%
3. Pancreatite 11%
4. Metastaze
6%
5. Chistadenocarcinom mucinos 5%
6. T endocrine 3%
7. Limfom 3%
8. Sarcom 3%
Neoplasme pancreatice
Origine:
- 99% origine ductal exocrin
326
- 1% origine acinar
- 0,1% origine ampular
A. Neoplasme exocrine
1. Origine ductal
- Adenocarcinom ductal
- Tumor mucinoas ductectatic
- Neoplasm chistic (microchistic seros/ macrochistic mucinos)
- Neoplasm epitelial solid/ papilar
- Modificri chistice n boala von Hippel Lindau
2. Origine acinar
- Carcinom cu celule acinare
- Adenom
3. Origine nedeterminat
- Pancreatoblastom
- Chist dermoid
B. Neoplasme endocrine
a. nesecretante
b. secretante
- Insulinom (celule )
- Glugcagonom
- Stomatostatinom
- Vipom ( sdr WDHA)
- PP-om (polipeptide)
- Carcinoid
C. Origine nonepitelial
a. Tumori primare
- limfom primitiv
- tumori neuroectodermale primitive
- rabdomiosarcom
b. Metastaze
- determinri limfomatoase
- sarcom Kaposi
- carcinom renal
- melanom
- cancer pulmonar
- cancer de sn
- cancer ovarian
- carcinom hepatocelular
- sarcom
Tumori pancreatice hipervascularizate
Primitive
- endocrine
- adenom microchistic
- neoplasme epiteliale solide/ papilare
Secundare
- angiosarcom
- leiomiosarcom
- melanom
327
- carcinoid
- carcinom renal
- carciom suprarenalian
- carcinom tiroidian.
Tumori chistice seroase
Adenomul microchistic- chistadenom seros- chistadenom bogat n glicogen
Tumor benign lobulat compus din mici leziuni chistice (1-20 mm) separate
de septuri
Inciden: 50% din totalitatea tumorilor chistice pancreatice
Asociat cu sindromul von Hippel Lindau
Vrst medie: 65 ani; B/F-1:4.
Localizare: mai frecvent n regiunea cefalic
Clinic: scdere ponderal,dureri abdominale, icter
Eco: mas predominat ecogen cu zone hipoecogene i arii ecogene.
CT: arii chistice cu densiti franc fluide, grupate n fagure de miere; ncrcare cu
contrast la nivelul septurilor i n periferie. Caracteristic: cicatrice fibroas central uneori
calcificat.
IRM: leziuni chistice mici n hiposemnal T1, hipersemnal T2 grupate n buchet delimitate
periferic de un perete cu contururi net delimitate. Semnalul heterogen intratumoral dat
de: calcificri/ hemoragia intrachistic ce apare n hipersemnal T1. Postcontrast tardiv
priz de contrast la nivelul cicatricei centrale.
Angio: vase de neoformaie, unturi arteriovenoase, vene de drenaj proeminente.
Tumori chistice mucinoase
Chistadenom
mucinos/chistadenocarcinom:
formaiune
chistic
uni/multilocular delimitat de un perete gros uneori cu burjoni pe conturul intern
coninnd n zonele chistice mucin.
Inciden: 10% din leziunile chistice pancreatice; 1% din neoplasme
Vrst medie de 50 de ani; B/F-1:19
Localizare de elecie: coada pancreasului (90%).
Clinic: asimptomatic
Eco: formaiune chistic cu mici ecouri n interior
CT: aspect septat vizibil postcontrast; densiti fluide la nivelul chisturilor; n
general tumora este hipovascular, hipofixant; iodofilie pozitiv n pereii
chistului. Seciunile fine demonstreaz septurile din interiorul tumorii i dilataia
micilor ducte pancreatice. Metastazele hepatice sunt de tip chistic, rotunde cu
perete gros regulat.
IRM. Semnalul intrinsec poate fi omogen: hiposemnal T1, hipersemnal T2 sau
heterogen atunci cnd tumora conine mucin, focare hemoragice i calcificri.
Aspectul peretelui, a septurilor din interiorul tumorii ct i coninutul fluid sunt cel
mai bine analizate n ponderaie T2 sau ssFSE cu TE scurt i TE lung.
Calcificrile nu sunt identificabile IRM dect n cazurile n care sunt voluminoase.
Angiografia: predominant mas avascular, deplasarea structurilor vasculare
adiacente
Diagnostic diferenial: pseudochistul; limfangiom/hemangiom; adenocarcinom
ductal; neoplasm epitelioid papilar chist; tumori endocrine chistice; chistadenom
seros; sarcom; meta chistice; infecii (amibiaz, Echinococcus multilocularis).
Tumori papilare mucinoase intraductale
Ectazie ductal mucinoas; potenial malign mic
Localizare : n ductul pancreatic determinnd dilataie global sau focal a W / n
ramificaiile aferente Wirsungului.
328
Gastrinomul
- a 2-a ca frecven; originea n celulele i ;
- vrst: 8% sub 20 de ani; B>F;
- anatomopatologic: hiperplazie (10%); adenom (30%); malign (50-60%) cu
metastazare n ficat, splin, ggl;
- asociat cu sdr. MEN I;
- clinic/ paraclinic: sdr Zollinger Ellison, hemoragie gastrointestinal;
- creterea gastrinei serice;
- localizare: pancreas (87%); ectopic (perete duodenal, peripancreatice,
stomac, jejun, oment, retroperitoneu, ovar)
- diametru: 3-15 cm;
Eco: mas hipoecogen.
CT: posibile calcificri la ex nativ; hipercaptare n explorarea dinamic/ spiral cu sc
iodat iv.
IRM: hiposemnal T1 FS; hipersemnal T2 FS; postcontrast ncrcare periferic.
Angiografie: leziune hipervascular (70%).
Glucagonomul
- tumor rar cu originea n cel ;
- clinic/ paraclinic:diaree,diabet, scdere n greutate, glosit, eritem
necrolitic migrator; creterea glucagonului seric;
- localizare: corp/ coad de pancreas;
- diametru: 2,5-25 cm (6,4 cm);
- structur heterogen: solid i component necrotic;
- 90% cazuri hipervascular;
- transformare malign n 60-80% cazuri.
331
11.
- afectare pluriorganic: hiperplazie paratiroidian; adenom hipofizar;
hiperplazie adrenocortical, tumori endocrine pancreatice (gastrinom, insulionom,
VIPom)
Tumori pancreatice endocrine nesecretante
Inciden: 15-25% din totalitatea tumorilor endocrine; pe locul 3 dup insulinom i
gastrinom.
Localizare: n capul pancreratic
Diametru: 6-20 cm
Transformare malign: 80-100%c cu metastazare n ficat, ggl
Structur heterogen: solid cu zone necrotice i calcificri (20-25%)
Eco: mas hipoecogen
CT: iodofilie pozitiv n 83% cazuri
Somatostatinomul
- origine n celulele ;
- clinic/ paraclinic: diabet, steatoree, litiaz biliar; somatostatin seric
crescut;
- localizare: n capul pancreatic;
- diametru: 0,6-20 cm (M>4 cm);
- hipervascular;
Vipomul
- sdr Verner Morrison- sdr WDHH (holera pancreatic)/ sdr WDHA: diaree
apoas, hipoKaliemie, aclorhidrie.
- localizare: pancreatic (celule) n corp i coad; extrapancreatic
(ganglioblastom RP, feocromocitom, plmn, neuroblastom).
- diametru: 5-10 cm.
- hipervascular.
- dilataie de VB.
Metastaze pancreatice
Inciden: 3-10% (autopsie).
Tumori primare: ADK renal, neo pulmonar, neo de sn, carcinom, colonic,
melanom, sarcom es moi.
Nodul unic (78%); noduli multiplii (17%); lrgire difuz (5%).
CT cu sc: aspect heterogen (60%), omogen (17%).
izo/ hipodense spontan; hipo/ hipercaptante.
Metastaze concomitente: ficat, ggl, suprarenale.
Aspecte postoperatorii
Rezecia pancreatic parial este indicat n: tumorile pancreatice i n
pancreatitele cronice nsoite de compresie asupra CBP.
Tehnicile chirurgicale utilizate n rezeciile pariale pancreatice sunt reprezentate
de
332
SUBIECTUL 43
IMAGISTICA SPLINEI
Dr. M. Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti
Anatomia normal
Organ parenchimatos cu o capsul fibroelastic, situat de regul n hipocondrul
stng ntre stomac i unghiul splenic al colonului, cu feele superioar i lateral
convexe
Axul lung paralel cu coasta a 10-a; dimensiuni 12 cm (lungime), 7 cm (anteroposterior), 4 cm (transversal)
Metode imagistice de explorare
Radiografie abdominal simpl contururile splinei vizibile n 58% din cazuri.
333
Patologie infecioas
Abcesul splenic
o Asociat cu infarctul splenic (10%) sau traumatisme (15%)
o Ecografie hipoecogen, uneori cu capsul vizibil
o TC hipodens, cu priz de contrast periferic, eventual bule de gaz
Infecii fungice
o Pacieni imunodeprimai (chimioterapie, SIDA)
o Candida de regul leziuni focale fr splenomegalie;
abcesele splenice sunt mai frecvente la pacieni cu pancitopenie
dup tratament n leucemie acut (diseminare hematogen)
microabcesele cu Candida sunt de regula multiple,<2 cm,
hipoecogene sau cu aspect ecografic n int cu centrul
hiperecogen (de multe ori vizibile doar dup normalizarea
leucopeniei), hipodense i hipocaptante la TC sau n hipersemnal
T2 fr priz de contrast la IRM
o coccidiomicosis de regul leziuni focale cu splenomegalie
o criptococosis de regul splenomegalie fr leziuni focale
334
Infarctul splenic
Factori favorizani: endocardita bacterian, lupus, leucemie, anemii hemolitice,
hemoglobinopatii, SIDA
Pot fi arteriale sau venoase, avnd de regul o form triunghiular cu baza spre
periferie i vrful spre hil, rar putnd fi cu aspect focal nodular
Ecografie: faza acut aspect hipoecogen contururi terse, cu absena semnalului
Doppler; n evoluie contururile devin mai nete cu eventuale transformri chistice
TC: leziuni triunghiulare subcapsulare hipodense spontan fr priz de contrast;
leziunile vechi pot suferi transformri chistice sau pot calcifica
IRM: T1 leziunile pot fi hipo sau hipersemnal fa de restul splinei funcie de
cantitatea de snge din zona afectat i semnalul preexistent al splinei (de ex. n
sickle cell anemie leziunile sunt hipersemnal fa de restul splinei care este n
hiposemnal datorit ncrcrii cu fier); T2 - infarctul splenic apare n hipersemnal
Complicaii
o Ruptura suspicionat dac apare colecie subcapsular sau boselura
conturului
o Suprainfecia pe baze clinice
Leziunile traumatice
Trebuie cutate n orice traumatism care implic hipocondrul stng: laceraia,
fractura (laceraia care implic dou fee ale splinei), hemoragia subcapsular
sau intraperitoneal
Ecografie: leziune hiperecogen sau hipoecogen cu forme variabile; uneori
leziunea este izoecogen putnd fi decelat doar prin examen Doppler sau
suspicionat datorit prezenei de lichid intraperitoneal sau coleciei subcapsulare
TC cu substan de contrast i.v. este examenul de referin (sensibilitate 95% n
detectarea leziunilor posttraumatice splenice)
o Nativ: hiperdensitate uneori neomogen subcapsular sau perisplenic
hemoragie recent
o Contrast i.v.: laceraia apare ca hipodensitate linear asociind colecii
subcapsulare
o TC spiral: poate vizualiza sngerrile active arteriale sau venoase
consecutive lezrii pediculului vascular; ruptura pediculului poate avea
drept consecin absena opacifierii parenchimului splenic
Splenoza complicaie a traumatismelor cu rupturi splenice reprezentat de
nsmnarea cu esut splenic a cavitii peritoneale sau pleurale
splenoza toracic apare n 18% din cazurile cu lezare concomitent a
diafragmului i a splinei
336
Aorta abdominal
- diam axial mai mic de 3 cm
- scderea progresiv a diam pn la nivelul bifurcaiei la niv. L3-L4
VCI
- se formeaz din vv iliace caudal de bifurcaia aortei; traiect paralel cu Ao abd pe
marginea dreapt
- diametru axial variabil: de la un aspect aplatizat linear pn la un aspect globulos de
2-3 cm; se modific cu respiraia.
- colaps VCI: hipovolemie; dilataie VCI: insuficien cardiac
esut de mpachetare
Abces
Cauze: perforaia de colon, abcesele pancreatice, perforaia duodenal, iatrogen,
suprainfecie a unei colecii preexistente sau complicaie posttransplant renal (la 4-5
sptmni)
CT: aspect heterogen, bule de gaz.
IRM: perete gros, zon central de necroz; peretele hiposemnal T1, semnal variabil
in T2;
Hematomul:
- extrarenal
- subcapsular
Complicaie imediat a rinichiului transplantat.
Cauze: postbiopsie/ prin ruptura unui anevrism/ pseudoanevrism, spontan, tumori
vasculare, tratament anticoagulant, hemodializa
Eco, CT, IRM: aspectul hematomului este variabil funcie de vechimea sa; unele
aspect hetrogen.
Eco: ecogen n faza acut.
CT: hiperdens precoce cu diminuarea densitii n timp.
IRM
- acut: hipoT1, hiperT2
- subacut: hiperT1, hipo/hiperT2
- cronic: hipoT1/hipoT2
Pseudochistul pancreatic:
Eco: acumulare hipoecogen delimitat de un perete ecogen.
CT: acumulare fluid/parafluid delimitat de un perete propriu (Ps matur)
IRM: colecie rotund n hiposemnal T1, hipersemnal T2, peretele se poate ncarca
dup adm de Gd. Chistul hemoragic apare n hipers T1/hipers T2.
Cauze: apare postpancreatit acut sau cronic; rar posttraumatic; rmne n afara
spaiului Gerota.
Anomalii vasculare
Anevrism de Ao abdominal
- sacular
- fuziform (diam peste 3cm), calcificri parietale (+++ CT)/ greu vizibile n
IRM (hiposemnal)
Cauze: ATS, traumatic, inflamator, infecios (micotic/ sifilitic); anevrisme asociate
sclerozei tuberoase. Eco bidimensional/Eco Doppler : imagine transonic omogen,
uneori cu turbulene endolumenale (Doppler); trombul apare ca o mas hipoecogen
sau ecogen parial obstructiv, parietalizat; calcificrile parietale: imagini
hiperecogene cu umbr posterioar.
340
Tumori mezodermale
CT: masa solid, chistic sau mixt; priz de contrast la nivelul poriunilor solide.
IRM: formaiune heterogen cu structur mixt- componenta solid n izosemnal cu
muchiul; hemoragia poate fi prezent; prezena zonelor lipomatoase i conturul
neregulat infiltrativ orienteaz diagn. spre liposarcom.
Tumori neurogene
CT: mas policiclic omogen n tum mici/ heterogen n tum mari, majoritarea intens
iodofile.
IRM apreciaz mai bine extensia intracanalar (neurofibroame- tumori n bisac);
masa lobulat izo/hipos T1, hipersemnal T2 de-a lungul unui nerv; tum vol aspect
heterogen; majoritatea se ncarc intens postGd; ganglioneurom, feocromocitom,
neurofibrom- tnr sub 30 de ani; neuroblastomul sub 6 ani. Atenie facomatozele:
343
NF (neurofibromatoza tip II), STB (scleroza tuberoas Bourneville), boala von Hippel
Lindau.
Alte procese patologice
Criptorhidism:
CT cu contrast oral (Gastrografin): formaiune nodular ovoidal, dens, omogen, net
delimitat descoperit ntre nivelul proieciei venelor renale i canalul inghinal.
IRM: nodul ovalar descoperit ntre VR i canalul inghinal, n izoT1 cu
muchiul/hipersemnal T2; n timp se fibrozeaz devine hipoT1/hipoT2;. Uneori paralel
cu vena gonadic.; risc crescut de malignizare, torsiune, infertilitate.
Fibroza retroperitoneal:
- idiopatic (primitiv) in 70% cazuri,
- secundar n 30% cazuri; asociat cu tumori (75% cazuri: sn, ovar, sarcom uterin,
limfoame) sau anevrisme de Ao, postradic, postchirurgical, posttraumatic,
postinflamatorie, iatrogen.
CT: acumulare tisular ce terge demarcaia planurilor RP, contur net, iodofilie medie
(cele inflamatorii intens iodofile) ce nglobeaz Ao i VCI fr s le decoleze
semnificativ (d dif cu limfoamele i determinrile metastatice); precizeaz rsunetul
asupra SPC (gradul de UHN).
IRM: studiu multiplanar; mas n hipo/izosemnal T1 i T2 (datorit esutului fibros),
uneori heterogen
(n fenomenele inflamatorii asociate), deplaseaz ureterele spre medial; uro-RM (ssFSE
cu TE scurt i TE lung) rsunetul fibrozei RP asupra SPC.
Diagn incert: puncie biposie ghidat CT sau eco.
Bibliografie selectiv
1. D. Buthiau. TDM et IRM cliniques. Ed Frison Roche, Paris, 1991: 693-698;759761; 764-771; 774-777.
2. R. Badea, SM Dudea, PA Mircea, F Stamatian. Tratat de ultrasonografie clinic.
Ed Medical, Bucureti 2000: 402-423; 437-439.
- retrograd
Vizualizeaz cile urinare indiferent de funcia renal
Indicaii: obstrucia ureteral, tumori de mici dimensiuni, leziuni inflamatorii incerte
pe UIV, manevre intervenionale
-cistografia
Poate fi etap a UIV, sau prin opacifierea direct, transcutan sau retrograd a
vezicii urinare.
Indicaii:
tumorile
vezicii
urinare,
leziuni
inflamatorii,
traumatice,
malformaii,fistule.
-uretrografia
Poate fi anterograd, ca i continuare a UIV sau cistografiei, sau retrograd.
Indicaii: stenoze inflamatorii, tumorale sau mecanice, leziuni traumatice, fistule.
-angiografia aortic global
-angiografia selectiv renal (uni sau bilateral)
Evalueaz leziunile vaselor renale i a parenchimului renal, fiind utile i n
evaluarea pretransplant renal. Poate fi completat cu tehnici terapeutice.
- CT
Datorit posibilitii de determinri densitometrice, metoda poate demonstra existena
calciului, a grsimii, aerului sau a fluidelor specifice (ap, snge, etc).
Indicaii: depistarea i caracterizarea maselor renale, diagnosticul i stadializarea
tumorilor maligne i urmrirea postoperatorie, leziuni traumatice, inflamatorii,
obstrucii urinare nalte, leziuni retroperitoneale cu imolicare renal, patologie
vascular renal.
Ecografie
Poate examina orice regiune a aparatului urinar, cu excepia ureterelor iliace.
Este indicat ca metod de screening a aparatului urinar, pentru ghidarea n timp real a
manevrelor intervenionale. Utilizarea tehnicii Doppler aduce informaii funcionale
putnd aprecia fluxurile sanguine. Asocierea ecografiei cu explorarea CT permite
eliminarea examinrii urografice din algoritmul investigaional al patologiei reno
uretero vezicale.
- IRM
Are indicaii limitate n explorarea aparatului urinar. Rezultatele explorrii sunt
superpozabile cu cele ale explorrii CT, cu excepia vizualizrii calcificrilor. Are
randament superior n caracterizarea leziunilor vasculare. Exist variante de
explorare care realizeaz imagini similare urografiei.
345
Aspecte normale
RINICHII
- localizare retroperitoneal lateral
- spaii peri- i pararenal
La nivelul rinichilor, retroperitoneul se divide in trei spaii:
1 - anterior pararenal
2 - perirenal
3 - posterior pararenal
Ambii rinichi sunt nconjurai de grsimea perirenal, care este limitat de fascia renal.
Poriunea anterioar,.care este numita fascia lui Gerota, delimiteaz marginea
posterioar a spaiului anterior pararenal, care conine pancreas, duoden , colonul
descendent i ascendent.
Spaiul se continu cu tavanul mezocolonului transvers i al mezenterului.
Lateral de rinichi fascia anterioar i posterioar. fuzeaz formnd fascia lateroconal,
care separ grsimea perirenal de cea din flanc.
Spaiul pararenal posterior nu conine nici un organ retroperitoneal.
Medial fascia renal anterioar i posterioar nu formeaz un hotar anatomic bine
definit, dar fuzeaz cu adventicea aortei i VCI. Fuziunea separ efectiv cele doua spaii
perirenale ntre ele. Uneori aceste doua spaii comunic ntre ele peste linia median.
Medial de ambii rinichi i separai de ei prin grsimea perirenal exista seciunea
superioar a mm. psoai care leag poriunea anterioar a corpilor vertebrali i discurile
intervertebrale.
La acest nivel poriunea.cea mai inferioar. a pilierilor diafragmatici se ataeaz de
suprafaa anterioar a corpilor vertebrali L1-L2. delimitarea i vizualizarea acestor spaii
este posibil numai la examinarea CT sau IRM, n seciuni axiale sau sagitale.
Poziie: oblic dinspre cranial spre caudal i dinspre medial spre lateral
precum i dinspre ventral spre dorsal. In radiologia convenional poziia rinichilor se
apreciaz n raport cu conturul mm. Psoai. In tomografia computerizat i IRM, poziia
rinichilor poate fia apreciat mult mai corect datorit posibilitii de reconstrucie n cele
trei planuri.
Raporturi: radiologia convenional nu permite aprecierea raporturilor
rinichilor cu celelalte organe din vecintate. Tomografia computerizat i IRM apreciaz
real situaia rinichilor n raport cu organele de vecintate (ficat, glande suprarenale,
colon, duoden, pancreas, splin.) Ecografic raporturile pot fi decelate destul de uor,
folosind doferite incidene ale transductorului.
- Dimensiuni: 8 12cm n axul lung, 6 7cm transversal. Acest parametru
poate fi bine apreciat att n radiologia convenional ( RRVS sau UIV) ct mai ales
ecografic, CT i IRM.
- Contururi: regulate la adult. Sunt la fel de bine vizualizate n oricare din
metodele radioimagistice folosite. Totui n radiologia convenional, informaiile pot fi
grevate de slaba pregtire a bolnavului.
346
pancreasului.
3. VEZICA URINARA
- localizare: pelvin, cu raporturi diferite la brbai fa de femei.
Radiologic convenional se vizualizeaz dup umplerea ei cu substan de contrast,
n timpul UIV sau la cistografii. Are o form variabil n funcie de gradul de repleie,
cu contururi regulate, prezentnd amprente fiziologice determinate de uter la femeie
sau de prostat la brbat.
Ecografic este bine vizibil n repleie, putndu-se aprecia i peretele vezical care n
umplere complet are o grosime de cca 2mm. Coninutul este transonic. Volumul ei
este de aproximativ 500ml.
Tomografia computerizat i examenul IRM ofer informaii superpozabile privind
aspectul normal al vezicii urinare. Spre deosebire de ecografie, examenul CT i mai
ales IRM apreciaz mult mai bine spaiul perivezical.
4.URETRA: masculin i feminin
Uretra feminin este scurt, de cca 3 4cm, localizat anterior de vagin. Este
vizualizat cel mai bine de timpul micional al UIV.
Uretra masculin are din punct de vedere radiologic trei poriuni:
- poriunea posterioar, corespunznd uretrei prostatice i membranoase
- poriunea anterioar, corespunznd uretrei bulbare
- poriunea mobil, corespunznd uretrei peniene.
Este vizualizat fie n timpul micional al UIV, fie pe uretrografii. In timpul miciuni la
nivelul uretrei masculine se observ o ngustare la nivelul jonciunii vezicouretrale, o
dilataie fuziform n poriunea prostatic, o ngustare cilindric n poriunea
membranoas urmat de o dilataie predominent posterioar la nivelul poriunii
prostatice, iar apoi canalul de aproximativ acelai calibru pe toat lungimea uretrei
peniene, cu eventual o dilataie fuziform la nivelul glandului. Calibrul normal mediu al
uretrei masculine este de aproximativ 7 8mm.
Clasificarea variantelor anatomice i ale anomaliilor congenitale renale
1. de numr
agenezie
supranumerar
2. de poziie
nerotat
malrotat
348
ectopia -joas
-nalt
ureter retrocav
3. de fuziune
rinichi n potcoav
ectopia ncruciat
4. vasculare
anomalii de a. renale
anomalii de v.renale
anomalii de poziie ale venelor renale sau a venei cave inferioare
anomalii de numr ale venei cave inferioare
5. de structur
persistena lobulaiei fetale
pseudotumori renale -coloanele Bertin
-hilar lip
-duplicaia renal
BIBLIOGRAFIE
Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.2 pg. 885 - 912.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg:207 - 215;
Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 337 340, 439 441
Subiectul 46
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL LITIAZEI APARATULUI URINAR
Prof. Dr. Maria Mogoseanu, Conf. Dr. Magda Pascut UMF "Victor Babes", Timisoara
Conf. Dr. D. Negru UMF "Gr.T. Popa", Iasi
ETIOPATOGENIE
Litiaza este cea de-a doua boala urinara ca frecventa, dupa pielonefrita cronica
(circa 300 400 de cazuri la 100000 de locuitori).
Se admite existenta a doua tipuri de calculoza urinara :
- primitiva sau idiopatica ;
- secundara (determinata de cauze renale sau extrarenale de natura mecanica,
dinamica, infectioasa, dismetabolica sau endocrina).
Factorul etio-patogenetic principal ramane dezechilibrul coloido-osmotic si
electrolitic urinar.
Dupa nivelul la care este situata leziunea, litiaza renala se imparte in: prerenala
,renala si postrenala. Primele doua forme corespund litiazei primitive, sau, cum mai este
cunoscuta, litiaza nefro-urologica; calculoza postrenala sau urologica corespunde litiazei
secundare.
In calculoza prerenala si renala trebuie identificate cauzele si apoi indepartate,
indepartarea calculului fiind doar un tratament simptomatic; studiul structurii chimice a
calculului si efectuarea bilantului metabolic sunt obligatorii.
349
Calculii micsti cu miezul radiotransparent si cu conturul periferic opac sunt alcatuiti din
acid uric si saruri de calciu. In acest caz este neaparata nevoie de a-i diferentia de
calcificarile medulare secundare necrozei papilare.
- calculii radiotransparenti reprezinta 5-10 % din totalitatea calculozei urinare;
se descopera doar prin ultrasonografie sau urografie. Litiaza renala radiotransparenta
are calculi rotund-ovalari, cu contur regulat, daca sunt unici si poliedrici, cu contur
neregulat, daca sunt multipli. Trebuie diferentiata in special, de masele parietale
uroteliale tumorale sau de cheagurile de sange.
Calculii radiotransparenti ureterali sunt uneori dificil de deosebit de tumori sau de
cheaguri.
Repercursiunile calculozei asupra cailor excretorii. Sindromul obstructiv se
prezinta cu intarzierea secretiei renale, a excretiei si ectazia si deformarile cavitatilor
excretorii renale (aplatizarea si eversarea cupelor caliciale). Stadiul final al sindromului
rinichiul mut urografic. Sindromul obstructiv litiazic poate fi: global (uni- sau bilateral;
eventual uretero-hidronefroza) sau partial (hidrocalicoza).
Repercursiunile asupra parenchimului renal.
a). atrofia progresiva renala secundara poate fi difuza sau localizata (caliciala
sau bazinetala). Se determina prin reducerea distantei intre conturul renal extern si linia
Hodson.
b). suprainfectia parenchimului renal (pielonefrita cronica obstructiva, pionefroza,
pielonefrita xanto-granulomatoasa) radiologic si ecografic parenchimul renal este
neomogen, iar conturul renal extern este neregulat.
Bilantul functional renal se apreciaza prin urografie, arteriografie renala,
scintigrafie secventiala, computer-tomografie nativa si postcontrast.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
I. Al calculilor radioopaci : alte calcificari renale (tuberculoza, chist hidatic),
calculii colecistici, vezica biliara de portelan, calcificarile suprarenale, calcificarile
hepatice, calcificarile vasculare, calculii pancreatici, calcificarile in peretele toracolombar, calcificarile din micul bazin (fleboliti, coproliti, fibrom uterin, simpexioame
prostatice), chistele dermoide, status postradioterapie, abuzul de fenacetina, diabetul
zaharat, resturi de substanta de contrast in tubul digestiv, ganglioni limfatici calcificati,
calcificarea cartilajelor costale, calcificarea ligamentului ileo-lombar, apofize transverse
fracturate, franjuri epiploici calcificati .
II. Al calculilor radiotransparenti : edemul mucoasei uroteliale, cheaguri de
sange, corpi straini radiotransparenti, tumori benigne sau maligne de uroteliu, bule de
gaz, puroi, fibrina .
III. Al sindromului obstructiv urinar : calculozele din ectaziile tubulare
(nefrocalcinoza medulara), stenozele congenitale sau postinflamatorii caliciale,
bazinetale sau ureterale, tumorile primare sau secundare de uroteliu, membranele
endolumenale, vasele aberante compresive (vena cava inferioara, artera renala polara
inferioara, artera ovariana), aderente intraabdominale, tumorile compresive de
vecinatate, iatrogene, detritusuri, fibroza retroperitoneala idiopatica.
Atunci cnd calea urinar nu este deblocat apare obstrucia cronic, filtrarea
glomerular diminu rapid, semnele clinice diminu dar se produc modificri la nivelul:
- parenchimului renal = atrofie prin compresiunea direct datorat distensiei arborelui
pielocalicial i ischemie secundar compresiunii arterelor interlobare i arcuate
- cilor excretorii = dilataie maximal n obstruciile lent progresive i modificarea
peristaltismului (la debut se observ creterea acestuia iar n obstruciile cronice
peristaltica diminu progresiv sau chiar dispare)
Clasificare:
- n funcie de durat i modalitatea de instalare - acut i cronic
- n funcie de sediu - nalt (uni sau bilateral) i joas
- n funcie de etiologie - congenital i dobndit
- n funcie de gradul de afectare renal - uropatie obstructiv (hidronefroz fr
alterarea funciei renale) i nefropatie obstructiv nsoit de alterarea funciei renale
Etiologie:
Congenital:
- sdr.de jonciune (hidronefroza congenital) datorat unor factori intrinseci (stenoz,
atrofie, hipertrofie de jonciune) i extrinseci (vas polar, bride conjunctive) - UIV, eco,
UPR, angio
- stenoze ureterale - UIV, UPR
- ureter retrocav- UIV, CT, UPR, uroRM
- sdr. de ven ovarian
- ureterocel- UIV, eco
- anomalii de poziie i fuziune renal (ectopie, malrotaie, rinichi n potcoav) - UIV,
eco, CT
Ctigat:
1.litiaza - cea mai frecvent cauz - eco, UIV, UPR, CT spiral
2.patologie infecioas
- infecii ale parenchimului i cilor excretorii - acute (pielonefrita acut emfizematoas)
i cronice (pionefroza, PXG, tbc) - eco, UIV, CT
- infecii ce determin stenoze ureterale - intrinseci (tbc) i extrinseci (endometrioz,
diverticulit, enterit regional, abces paravertebral) - UIV, CT, RM
- infecii vezicale - cistite (cronic hipertrofic, buloas, tbc)
- infecii prostatice - prostatita acut
3. Patologie traumatic - iatrogen - post chirurgie- ligatura, seciunea, strivirea
ureterului), postcateterism - UPR antero i retrograd
4. Patologie tumoral - tumori primitive ale aparatului urinar (pielocaliciale, ureterale,
vezicale, uretrale), secundare (mts)
5. Patologie de vecintate - ce produce infiltrare i/sau compresiune extrinsec - tumori
retroperitoneale, limfom, adenopatii retroperitoneale, cancer uterin , ovarian, prostatic,
rectosigmoidian, de os i pri moi, HBP.
6. Patologie vascular - fibroz secundar unui anevrism de aort, limfocel
7. Cauze funcionale - tulburri ale peristalticii ureterale, vezic neurogen
8. Alte cauze - fibroza retroperitoneal idiopatic i radic, cheaguri sanguine, sarcina,
parazitoze
Diagnosticul diferenial include boli ce pot simula hidronefroza:
- variaii morfologice - bazinet extrasinusal, megacalicoz, hipotonie pielocaliceal,
diverticuli
- existena unui flux urinar crescut - hiperhidratare, tratamente diuretice, diabet insipid
- altele - chisturi renale, rinichiul polichistic, chisturi parapielice, refluxul vezico-ureteral
353
- este indicat n obstrucia urinar joas cnd aspectul imagistic al prostatei este
normal
- evideniaz stricturile uretrale, calculi i imagini lacunare
Tomografia computerizat
- CT spiral ctig un loc din ce n ce mai important n diagnosticul etiologic al colicii
renale
- CT este util n diagnosticul tumorilor pielocaliciale, ureterale, tumorile i fibroza
retroperitoneal, PXG
SUBIECTUL 47
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL INFLAMAIILOR RENALE I PERIRENALE
Prof. Dr. Maria Mogoseanu, Conf. Dr. Magda Pascut UMF "Victor Babes",
Timisoara
PIELONEFRITA
Cea mai frecvent boal nefrologic
Clasificare:
- pielonefrita acut
- pielonefrita cronic
PIELONEFRITA ACUT
Proces infalamtor interstiial care se extinde de la tubii renali spre cortical.
Se diagnosticheaz clinic i biologic.
Radio-imagistic:
Ultrasonografia:
n formele difuze- rinichi mari, hipoecogeni
- parenchimul renal ngroat
- lipsa diferenierii cortico-medulare
- dilatare moderat a calicelor i bazinetului
n formele focale - zone cu ecogenitate mic sau medie, uneori mai mare a
corticalei
(greu de difereniat fa de o tumor)
Urografia - rinichi mare
- hipotonia cavitilor excretorii
- bazinet neomogen opacifiat
CT - rinichi mrit global sa u parial, contur difuz
- ngroarea septelor renofasciale
- trame n grsimea perirenal
dup SDC rinichiul devine heterogen ptat cu benzi hipodense medulare i
corticale
tardiv n regiunea tubular apare o hiperdensitate care contrasteaz cu restul
parenchimului hipodens
PIELONEFRITA CRONIC BACTERIAN
Pielonefrita ascendent: reflux vezico-ureteral.
Pielonefrita descendent hematogen.
Radio-imagistic:
Ultrasonografia :
asimetrie renal, scdere global a diametrelor
contur boselat, calcificri
355
Urografie :
modificri funcionale
calice spastice sau hipotone atone
aplatizare caliceal dar cu delimitare net, structur neomogen,
marmorat
excreie tardiv a unui grup sau mai multor grupe caliceale cu
opacifiere mai slab
rinichi mut urografic n fazele tardive
modificri organice
necroze papilare, form rotud delimitate de SDC prin demarkations
wall- lund aspect inelar
cnd esutul necrozat se elimin se formeaz o cavitate care este
neregulat, se contopete cu cupa caliceal care se deformez
(aplatizare, eversare, mciuc)
fibroz, scleroz interstiial reducerea parial a parenchimului renal
n unele zone, contur boselat, sau reducerea toatal, stricturi, alungiri
de calice i tije, elongaia bazinetului i ngustarea lui
fibrolipomatoz sinusal
micorare global n dimensiuni ale rinichiului (rinichi mic pielonefritic)
Angiografia
- AR renal normal pn n hil
- rarefierea arterelor arciforme i interlobulare, segmentare i lobare
- conturul arterial neregulat
- obliterri ale lumenului
- ectazii circumscrise
CT, RMN - modificri similare
NEFRITA INTERSTIIAL CRONIC ABACTERIAN
Cauze: noxe fizico-cimice, abuz de fenacetin, analgezice, hiperuricemie, guta.
Tablou radio-imagistic simetric i monoton.
- fibroz, scleroz difuz progresiv
- necroze papilare - simultan la mai multe papile bilateral cu aspect de
depozite mici de SDC punctiforme sau liniare
- ancoe pe conturul renal
- elongaii ale tijelor caliceale
- grosimea parenchimului normal
n stadii avansate:
- reducerea simetric moderat a parenchimului renal cu discrete
ancoe cicatriciale
- zona papilo-caliceal a ambilor rinichi deformat grosier
- calicele cu modificri moderate ale formei
- diferen de densitate ntre cortical i medular (mai slab opacifiat)
Modificri vasculare
- mai puin accentuate ca n PNC
PIELONEFRITA EMFIZEMATOAS
- germeni anaerobi
- la diabetici
- afectarerenal bilateral
356
Ultrasonografia:
- imagini hipoecogene mobile n cavitile excretorii
Urografia:
- rinichi mare
- neomogen cu benzi transparente radiare
CT:
imagini cu densitate aeric n cavitile excretorii i parenchimul renal
realiznd un aspect radiar
PIELONEFRITA XANTOGRANULOMATOAS
- asociat cu litiaz renal
- infiltrare focal sau difuz cu histiocite ncrcate cu grsime
- afectare unilateral
Radio-imagistic:
Ultrasonografia:
- rinichi mare
- litiaz renal deobicei coraliform (zone hipoecogene cu con de umbr
post.)
- parenchim hipoecogen n totalitate sau focal segmentar
CT:
- aspect similar
- calcul n pelvisul renal
- modificri caliceale discrete
- calice dilatate dispuse radiar
- mase solide - reprezentate de zonele inflamatorii granulomatoase
Urografia:
- rinichi mare
- calice dilatate
- calcul coraliform
-
TUBERCULOZA RENAL
- frecvena - n cretere la noi n ar
- antecedente TBC
- apare n perioada de diseminare
- precoce - primoinfecie
- tardiv - dup o perioad asimptomatic (uneori ani sau decenii)
- surs - ganglionar, pulmonar, tuberculoz extrapulmonar
Patogenez : diseminare hematogenparenchimul renal unde formeaz noduli miliari
n regiunea cortical asociai uneori cu caverne migrare spre medularpielon calice, bazinet, ureter, vezic urinar.
Radio-imagistic:
Ultrasonografia: nu exist semne patognomonice
faza iniial - aspect normal
faza de stare
- dilatri caliceale
- imagini transonice, hipoecogene+calcifieri n parenchim
- leziuni ureterale, dilatri
- vezic mic i inextensibil
faza tardiv:
357
ST.II
ST. III
-
CT:
- zone hipodense mici n cortical (leziuni exudative) difuz conturate
- caverne - zone hipodense contur neregulat calcificri pericavitare
- calice dilatate dispuse radiar
- cortical renal micorat
- calcificri mari cu contur neregulat
- ganglioni calcificai
- bazinet dilatat stenoz
- rinichi mastic
Modificri angiografice
St. I
- artere arcuate cu calibru neregulat
- ntreruperi vasculare la nivelul cavernelor primare
St. II
- artere cu contur, calibru neregulat
- artere ntrerupte cu dislocri de artere arcuate i interlobare la nivelul
cavernelor
- nefrografic - zone lacunare nconjurate de un inel radioopac
St. III
358
PIONEFROZA
Proces inflamator purulent ntr-un sistem pielocaliceale, dilatat asociat cu distrucia
parenchimului renal
Cauze:
- inflamaia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + obstrucie
- nefropatie obstructiv
Radio-iImagistic:
Ultrasonografia:
- rinichi cu index parenchimatos redus, contur neregulat
- caviti excretorii dilatate cu ecouri n interior
- calculi
Radiografia simpl:
- rinichi mare
- tergerea conturului muchiului psoas
- calculi
Urografia:
- rinichi mare
- sistem pielocaliceal dilatat cu contur neregulat
Angiografia:
- artera renal cu calibru diminuat
- arterele intrarenale - subiate, dislocate, arcuate
ABCESUL RENAL
Proces inflamator renal localizat, unic, unilateral
Etiologie:
- abcese primare
- abcese secundare (chiste, hematoame, etc.)
- chiste i hematoame
Ultrasonografia:
1. Perioada de formare - zon ecogen difuz delimitat cu mici imagini
hipoecogene centrale
2. Perioada de stare - zon hipoecogen, transonic, delimitat de un perete
gros cu ecouri n interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv,
cloazonri
Renala simpl
- rinichi mare
- contur ters
Urografia
- proces localizat care disloc calicele i bazinetul
- poate fistuliza n cavitile excretoriiimagine de cavitate cu contur
neted
CT
- zon hipodens (20-30HU) cu efect de mas, contur neregulat cu zone
aerice n interior
359
CARBUNCULUL RENAL
Multiple zone de inflamaie local care abcedeaz formnd microabcese confluente
Ultrasonografia:
- arie ecogen difuz delimitat cu multiple zone transonice mici
CT:
- arie izodens sau uor hiperdens cu mici zone hipodense n interior
PERINEFRITA
Inflamaia capsulei renale asociat uneori cu colecie purulent subcapsular
Radiologic
- rinichi mare
- psoas ters
- sistem pielocaliceal comprimat, dislocat
PARANEFRITA
Inflamaia esutului grsos perirenal i a spaiului retroperitoneal.
Cauze
- prin contiguitate (inflamaie renal)
- propagare hematogen
Ultrasonografie
- pierderea mobilitii renale
- zon hipoecogen, neomogen localizat n spaiul perirenal posterior
care are tendina de a circumscrie rinichiul
- uneori coazonri cu septuri groase
Urografia
- modificri funcionale: hiper, hipotonie pielocaliceal i ureteral
- modificri organice: contur renal ters, calice deformate
- forma flegmonoas cu exulceraii
- caviti excretorii neomogen opacifiate
- imagini lacunare neregulate, contur zimat
- uneori nefropatii obstructive
CT
- imagine hipodens, neomogen septat n spaiul perirenal
- modificri renale n cazul etiologiei renale
BIBLIOGRAFIE
1. G. Nubert, H. Bignion - Radiodiagnosticul rinichiului i ureterului, pg 48
70,
Editura Facla 1982.
2. D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill
Livingstone 1969, 2003
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TRAUMATISMELOR APARATULUI URINAR
360
I. TRAUMATISMELE RENO-URETERALE
Sunt in continua crestere ca frecventa, odata cu cresterea incidentei
politraumatismelor toraco-lombare sau/si abdominale. In stabilirea conduitei terapeutice
adecvate, de la caz la caz (interventia chirurgicala de urgenta, interventia temporizata
electiva sau tratamentul conservator), examinarea radio-imagistica joaca un rol esential.
ALGORITMUL METODELOR DE INVESTIGATIE RADIO-IMAGISTICE
Pentru medicul radiolog problema vitala care se pune in fata unui traumatism
reno-ureteral este alegerea investigatiei optime care se impune la caz. La ora actuala se
admite urmatoarea ordine de intrare In scena a metodelor de examinare :
1.ultrasonografia este neinvaziva, poate fi efectuata de urgenta la bolnavii
instabili hemodinamic; are rol major in monitorizarea evolutiei renale in caz de
traumatism; limitele metodei sunt : nu evidentiaza rupturile mici sau incomplete, nu se
poate folosi in caz de plagi lombo-abdominale, pansamente, imobilizari in dispozitive
ortopedice; avantaje: vizualizeaza foarte bine hematoamele subcapsulare, perirenale,
urinoamele, rupturile renale intinse sau complete, rupturile vaselor renale importante (in
special in hil).
2.radiografia renala simpla este urmatoarea metoda care se impune; poate
arata o stergere a conturului renal sau a umbrei psoasului, opacifierea difuza a lojei
renale (sugestiva pentru un hematom perirenal), scolioza lombara cu concavitatea spre
rinichiul injuriat. Limitele metodei: interpretare deseori dificila prin meteorismul
abdominal reflex; nu diferentiaza un hematom perirenal de un rinichi mare prin hematom
intraparenchimatos.
3.computer-tomografia abdomino-pelvina de urgenta este indicata doar in
cazurile cu instabilitate hemodinamica, unde exista o suspiciune majora de revarsat
hematic retroperitoneal; face un bilant lezional cvasicomplet, permitand evaluarea
exacta a intinderii leziunilor, eventuala coexistenta a unor leziuni intraperitoneale,
parietale abdominale (de parti moi sau osoase), toracice. In restul cazurilor, care nu au
un pericol vital, CT se poate efectua la rece, in conditii de confort anestezic si dupa
reechilibrare corespunzatoare a constantelor biologice.
4 . urografia intravenoasa si angiografia renala sunt metode foarte utile de
diagnostic, dar nu in conditii de urgenta.
CLASIFICARE
Leziunile traumatice parenchimatoase si a cailor excretorii : fisurile
parenchimatoase
superficiale fara corespondent urografic; ruptura papilei; ruptura transversala a
parenchimului renal si a calicelui corespunzator cu extravazat al substantei de contrast;
ruptura ureterului sub jonctiunea pielo-ureterala cu fistulizare si extravazat urinar
(urinom) .
Leziunile traumatice vasculare renale : ruptura arterei renale; ruptura unui ram
segmentar; leziuni vasculare cu hematom intraparenchimatos; ruptura capsulei renale
cu hematom perirenal; ruptura transversala de pol renal superior cu hematom perirenal;
hematom perirenal cu dizlocarea arterelor; fistula arterio-venoasa subsecventa contuziei
parenchimatoase.
SEMNE SUGESTIVE PENTRU EXISTENTA HEMATOAMELOR RENALE
361
362
RUPTURA RENALA
Anatomo-patologic pot fi fisuri superficiale discrete fara corespondent imagistic,
sau fracturi parenchimatoase cu sau fara interesarea capsulei renale, cu sau fara
implicarea cavitatilor excretorii.
Ecografia arata o discontinuitate liniara, anfractuoasa unica sau multipla;
indepartarea polilor renali; colectie subcapsulara, perirenala, retroperitoneala sau
intraperitoneala.
Radiografia renala simpla releva o marire a umbrei renale, eventual si un contur
sters al muschiului psoas si chiar al rinichiului.
Urografia in timpul nefrografic se observa solutia de continuitate unica sau
multipla (rinichiul explodat), care fragmenteaza parenchimul renal; extravazarea sdc in
cazul unor leziuni ale cavitatilor excretorii, cu aparitia urinomului (subcapsular, intra- sau
retroperitoneal).
Angiografia arata fragmentarea parenchimului renal in timpul nefrografic.
CT fragmentarea parenchimului; extinderea exacta a colectiilor perirenale,
retro- sau intraperitoneale.
2. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE VASELOR RENALE
In rupturile arterei renale ecografic - apare o colectie intinsa hematica
retroperitoneala;
rinichiul are dimensiuni normale, dar fara semnal Doppler.
Angiografic apare extravazarea sdc; imaginea de fals anevrism al arterei
renale; lipsa de vizualizare a vascularizatiei intrarenale (corespondentul urografic
rinichiul mut).
In rupturile vasculare segmentare apar hematoame de diferite marimi.
Complicatiile tardive pseudoanevrisme; fistule arterio-venoase; tromboze;
infarct renal.
3. TRAUMATISMELE VEZICII URINARE
Pot fi deschise sau inchise.
Ultrasonografia releva solutia de continuitate la nivelul peretelui vezical;
hematomul sau
urinomul perivezical apare ca o zona transsonica situata intraperitoneal, in fundurile de
sac declive, sau pelvi-subperitoneal, ca mase lichidiene bine delimitate, care comprima
vezica.
Cistografia pune in evidenta extravazatul sdc in spatiul perivezical, intra- sau
pelvi-subperitoneal; uneori se evidentiaza fracturile osoase pelvine.
Computer-tomografia evidentiaza: sediul efractiei;
prezenta urinomului;
precizeaza localizarea intra- sau subperitoneala a colectiei lichidiene; depisteaza alte
leziuni traumatice conexe *de parti moi sau osoase); arata prezenta de cheaguri
intravezicale.
Radiografia renala simpla si urografia pot fi utile in stabilirea bilantului lezional
complet si in aprecierea functiei renale dupa traumatisme.
BIBLIOGRAFIE
363
1. G. NUBERT, H. BIGNION -
SUBIECTUL 48
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TUMORILOR
RENO-URETERO-VEZICALE LA ADULT
Conf. Dr. D. Negru UMF "Gr.T. Popa", Iasi
TUMORI ALE PARENCHIMULUI RENAL
1. TUMORI BENIGNE
2. TUMORI MALIGNE
TUMORI BENIGNE RENALE
ANGIOMIOLIPOM
HISTOLOGIE: - 3 componente: esut adipos matur,fibre musculare lizate, vase de tip
arterial (cu perei groi dar fr fibre elastice)
Bilan radioimagistic:
Rg. renal simpl: deformare de contur, radiotransparen intrarenal datorit
contingentului grsos
UIV sindrom tumoral renal
Ecografia formaiune hiperecogen cu contur net i regulat, omogen
CT metoda de elecie deoarece msoar densitatea grsimii tumorale
- contingentul grsos 20-120UH, fr modificarea densitii dup administrarea
contrastului
- contingentul vascular densitate spontan solid (30-50UH) cu creterea
semnificativ dup administrarea contrastului
- contingentul muscular densitate solid precontrast; modificare moderat postcontrast
RMN - indicat cnd celelalte metode imagistice ofer date echivoce; capabil s
deceleze cantiti foarte mici de grsime hipersemnal n T1
ARTERIOGRAFIE - rar utilizat n scop diagnostic; neovascularizaie cu dilataii
pseudoanevrismale; util n scop terapeutic n hemoragii cu rsunet hemodinamic
ONCOCITOM
Deriv din tubul contort distal, elementul fundamental oncocitul
UIV sindrom tumoral fr specificitate.
Ecografie tumor bine delimitat, ecostructur omogen, moderat hiperecogen, cu o
zon central hipoecogen stelar.
CT - precontrast tumor bine delimitat, izodens; postcontrast tumora are limit
precis de separaie cu parenchimul renal, hipodens comparativ cu parenchimul,
zon central hipodens stelar
Arteriografie - util pentru planificarea nefrectomiei pariale; vascularizaie radiar,
364
Noiuni de epidemiologie:
- tumorile renale reprezint 3% din totalitatea neoplasmelor la adult.
- carcinomul renal reprezint 85% din totalitatea tumorilor renale primitive
- raport brbai/femei = 2,5 / 1, frecvena maxim n decadele 5-7
Aspect macroscopic - tumor rotund-ovalar, fr capsul histologic adevrat dar
nconjurat de o pseudocapsul rezultat din parenchimul renal comprimat de tumor
i esut fibros; pe seciune tumora are aspect galben-oranj indus de abundena
lipidelor i colesterolului.
Aspect microscopic: carcinom cu celule clare, carcinom cu celule granulare, carcinom
cu celule cromofobe, carcinom papilar, carcinom de duct colector, carcinom
sarcomatoid, sarcom renal
Semne clinice: hematurie macroscopic, durere, tumor palpabil, varicocel, febr,
poliglobulie
Forme clinice: astenic, anemic, metastatic, digestiv, endocrin (hipercalcemie),
cardio-vascular (HTA, tromboembolie, IC), neurologic, latent (10% asimptomatic)
Diagnostic pozitiv radio-imagistic:
UIV:sindrom de mas
Nefrografia poate evidenia:- n timpul vascular - deformarea conturului renal; n timpul
tubular lacun; n timpul excretor - modificri pielo-caliciale - compresiune, alungire,
subiere, refulare, amputaie
Semne asociate: calcificri intratumorale, centrale i polimorfe, localizri secundare
pulmonare (bazele pulmonilor) sau osoase (bazin,rahis)
Ecografia:
- mas solid ce deformeaz conturul i arhitectura renal, frecvent izo sau
hiperecogen; examen Doppler - neovascularizaie intratumoral; examen Doppler
color - semnale de flux colorate, lacuri vasculare, largi vene de drenaj n periferie.
nregistrrile Doppler pulsatil evideniaz semnale arteriale cu modulaie sistolodiastolic, semnale de tip venos i semnale sugestive de unt arterio-venos
Tomografia computerizat:
- seciuni fr contrast - formaiune solid (densiti 30-50 UH), omogen sau
heterogen, izo sau hipodens , foarte rar hiperdens.
- seciuni post contrast - cretere precoce i semnificativ a densitii, apoi ncrcare
difuz, mai mic dect a parenchimului dar mai mare dect a muchilor din seciune.
n faza tardiv (nefrografia tubular) tumora este hipodens comparativ cu
parenchimul renal, zonele de necroz sunt foarte bine evideniate, limita de separaie
cu parenchimul este imprecis
Rezonana magnetic:
- seciuni ponderate T1 - sindrom tumoral cu pierderea diferenierii corticomedulare,leziunea are semnal intermediar ntre cel al corticalei i al medularei
- seciuni ponderate T2 - leziunea prezint hipersemnal
Arteriografia: mas hipervascularizat, vase tortuoase, calibru neregulat, dilataii
pseudoanevrismale, unturi arterio-venoase, timp venos precoce. Scop diagnostic n tumorile de foarte mari dimensiuni. Scop terapeutic - embolizare
Forme atipice:
- Cancer chistic
- Cancer cu component grsoas
- Cancer hemoragic
- Cancer pe rinichi n potcoav
- Cancere multiple
366
SARCOMUL RENAL
AP - deriv din elementele mezenchimatoase ale capsulei i sinusului renal
Clinic - hematurie - rar, semne de mas intraabdominal
Radioimagistic - greu de difereniat de carcinomul renal; poate prezenta calcificri
masive, este o tumor mai slab vascularizat; avnd punct de plecare capsula renal
va mpinge mult rinichiul; cnd punctul de plecare este sinusul renal tumora coafeaz
rinichiul ca o beret; prezena esutului grsos n tumor = liposarcom (arii
hiperecogene n ecografie, densiti negative n CT)
diagnostic diferenial cu AML - liposarcomul este hipovascularizat
TUMORI RENALE MALIGNE SECUNDARE
Limfomul renal
- limfomul renal primitiv este extrem de rar; mult mai frecvent rinichii sunt afectai la
pacienii cu limfom generalizat
- diagnostic imagistic - 5 forme: forma cu noduli multipli, mas unic , forma infiltrant
extensia prin contiguitate , afectare perirenal
METASTAZE RENALE
n ordinea frecvenei n rinichi metastazeaz melanomul, cancerul brohic, mamar i
colic
leziuni multiple - distribuite bilateral; eco - leziuni izo sau hiperecogene; CT - leziuni
hipodense nativ, bine delimitate ce i cresc puin densitatea post contrast;
dg.diferenial - cancer renal bilateral, abcese multiple, infarcte multiple, limfom
367
leziune solitar - puncia biopsie este util; diagnostic diferenial - cancerul renal
TUMORI ALE ARBORELUI PIELOCALICIAL
TUMORI PIELOCALICIALE (bazinet i calicii)
TUMORI URETERALE
TUMORI PIELOCALICIALE
Epidemiologie:
- 5-10% din totalitatea tumorilor renale i 5% din tumorile uroteliale ale tractului urinar,
raport brbai / femei = 3 / 1
Anatomie patologic:
- macrosopic - tumori papilare i sesile
- microscopic - carcinoame cu celule tranziionale, carcinoame squamoase sau
epidermoide, adenocarcinoame, sarcoame
Clinic - hematurie, durere (aspect de colic), scdere ponderal, paloare, anemie
Diagnostic pozitiv radioimagistic:
UIV - 5 tipuri de semne
- defecte de umplere unice sau multiple, cu suprafa neted sau neregulat cu
infiltrarea contrastului n interstiiu gravur punctat
- defecte de umplere n calice dilatate secundar unei obstrucii pariale sau complete a
infundibulului; nefrogram ntrziat i dens
- amputaii caliciale
- excreie sczut sau absent fr mrirea de volum a rinichiului (obstrucie de lung
durat)
- hidronefroz cu mrirea de volum a rinichiului (obstrucia jonciunii pieloureterale)
Ureteropielografia retrograd i anterograd
- retrograd - util cnd datele oferite de UIV sunt echivoce sau cnd rinichiul nu
secret suficient; aspectul cel mai frecvent ntlnit este defectul de umplere fix cu
suprafa neregulat
- anterograd - indicat la pacienii la care accesul prin vezica urinar nu este posibil;
permite i plasarea tuburilor de nefrostomie percutan
Ecografia - mase izo sau hipoecogene comparativ cu cortexul renal; rar carcinoamele
tranziionale squamoase sunt hiperecogene
CT:
- mas sesil intraluminal ce i crete puin densitatea post contrast
- ngroare concentric sau excentric a pereilor cavitilor excretorii
- mas infiltrativ n grsimea peribazinetal i/sau parenchimul adiacent fr
deformarea conturului renal
- foarte util n cazul rinichiului mut urografic
Rezonana magnetic
- utilizat la pacienii cu alergii majore la contrastul iodat; mase izointense n T1 i T2;
au semnal mai slab dect cel al urinii i i cresc puin densitatea postcontrast; uroRM
Diagnostic diferenial: calculi radiotranspareni, cheaguri sanguine, bule aerice sau
corpi strini, inflamaii, tumori benigne, chisturi parapelvice, anevrisme i MAV,
cancer renal parenchimatos, metastaze
Stadializare - folosim clasificarea TNM
- ecografia - ofer date insuficiente pentru stadializare
- CT - este util n aprecierea invaziei parenchimatoase, a hilului renal i a metastazelor
368
SUBIECTUL 49
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECIUNILOR URETREI, VEZICII URINARE,
PROSTATEI I VEZICULELOR SEMINALE
Conf. Dr. D. Negru UMF "Gr.T. Popa", Iasi
AFECIUNILE URETREI
Metode de explorare
- uretrografia descendent (micional)
- uretrografia retrograd
- ecografia - transperineal, transrectal, transvaginal
Anatomie radiologic
Uretrografia retrograd
- uretra anterioar - conduct larg cu contur net; deasupra fundului de sac bulbar calibrul
diminu progresiv pn la nivelul sfincterului extern
- uretra membranoas este filiform i msoar 1 cm; uretra prostatic are 3-4 cm i
prezint n partea mijlocie o lacun - veru montanum; uretra prostatic are 3
segmente - supramontanal, montanal i submontanal; glandele anexe - Cowper, Littre
i prostatice nu se opacifiaz
Uretrografia micional - uretra prostatic apare dilatat iar veru montanum apare
posterior; diametrul uretrei membranoase este variabil funcie de relaxarea
sfincterului extern
Malformaii:
- duplicaii - total , dedublare localizat
- hipospadias - meat uretral pe fa inferioar a penisului; uretrografia micional
precizeaz lungimea uretrei i existena veru montanum;
- diverticul congenital al uretrei anterioare - implantat pe faa inferioar a uretrei
spongioase i comunic cu uretra printr-un orificiu ngust; dg.dif. cu uretrocelul
(diverticul ctigat) care are comunicare larg cu uretra.
- implantarea ectopic a ureterului n uretr
- valve uretrale - apar la copii, localizarea fiind posterioar; nu se vizualizeaz dect
prin uretrografie micional - stenoze etajate a uretrei membranoase cu dilataie
suprajacent; vezic de lupt i eventual reflux vezico-ureteral.
Maladia colului (disectazia cervical) - cauze
- proces inflamator uretral, prostatic sau postoperator, afeciuni neurologice congenitale
sau ctigate, hipertrofie a detrusorului datorit unui obstacol
370
3. Zona de tranziie - 5% din regiunea glandular i este constituit din 2 lobi localizai
pe ambele pri ale uretrei prostatice. Este sediul de elecie al HBP
4. Zona glandelor periuretrale - localizate n jurul uretrei prostatice proximale iar
hiperplazia lor determin creterea lobului median
Alte 3 elemente importante
- sfincterul proximal - cptuete uretra supramontanal
- sfincterul distal - localizat anterior i lateral de partea distal a uretrei prostatice
- capsula prostatic - band fibromuscular mai groas anterior i mai subire posterior,
inexistent la nivelul apexului i confluentului veziculo-deferenial
Volum = 11 cmc, greutate 12 gr.
Prostatita acut:
Eco - halou hipoecogen al esutului periuretral, ecogenitate diminuat a zonei periferice
i fr identificarea capsulei. Abces - colecie parenchimatoas cu structur mixt
CT - mrire de volum a glandei cu zone hipodense, apoi abcedare cu zon ntins
hipodens cu perete iodofil
RM - abces - hipersemnal T2
Prostatita cronic:complicaie a uretritei posterioare
Eco - calcificri, eventual arii localizate hipoecogene
CT - calcificri, mrire de volum sau atrofie
RM - hiposemnal T1 i T2
Prostatita granulomatoas:
- forma nodular a inflamaiei cronice; necesit biopsie
- clasificare - idiopatic, infecioas (tbc, fungi, parazii, viral), iatrogen (indus de
BCG, postchirurgie, postiradiere), n boli sistemice
- Eco - noduli hipoecogeni, zona periferic difuz hipoecogen
- RM - hiposemnal glandular n T2, fr enhancement postcontrast
Hiperplazia benign de prostat
Fiziopatologie:
1. Originea HBP
- HBP cu origine n zona de tranziie - bilateral, nodulii situai deasupra veru montanum
cu dezvoltare n fa i lateral de uretr; antreneaz creterea diametrului axial i AP
- HBP cu origine n glandele periuretrale - se dezvolt posterior de uretra proximal;
nodulii cresc cranial i refuleaz colul vezical spre nainte - apar rapid semne clinice;
greu accesibil examenului clinic
2. Efectele HBP asupra prostatei - diminuarea zonei centrale, comprimarea zonei
periferice, comprimarea capsulei, alungirea uretrei proximale, dilatarea vez.seminale
3. Efectele HBP asupra tractului urinar
- compresiunea uretrei prostatice i ridicarea colului vezical
- apariia hipertrofiei compensatorii a peretelui vezical, vezica de lupt, staz, litiaz i n
final ureterohidronefroza prin 3 mecanisme : compresiune direct a ureterelor,
hipertrofia detrusorului cu strangularea jonciunii uretero-vezicale, hiperpresiune
intravezical
Imagistica HBP:
UIV - amprenta planeului vezical, ascensionarea barei interureterale cu aspect n J sau
hamac a ureterelor, trabeculaii vezicale, diverticuli, reziduu
Ecografia
- calea de abord transrectal
- noduli hipoecogeni, omogeni sau heterogeni
- dac hiperplazia se dezvolt la nivelul glandelor periuretrale - lobul median apare
vizibil la partea posterioar a colului vezical
374
- pseudo capsula este o band arciform hipoecogen care separ zona periferic de
zona de hiperplazie
- vezica de lupt - diametru detrusor mai mare de 3 mm; diverticuli
- evaluarea reziduului vezical - V= diametru dom-reces anterior x diametru AP x 0,625
CT
- evideniaz o mas subvezical, cu contururi nete, cu densitate de esut moale,
calcificri
Distingem 3 tipuri de HBP:
- adenom infravezical - bombeaz planeul vezical
- adenomul intravezical - mai ales n hipertrofia lobului median
- adenomul ncapsulat - separat de glanda normal printr-o pseudocapsul
Examenul CT este indicat doar cnd datele ecografice sunt echivoce sau n suspiciunea
de neoplasm forma hipertrofic
RM
- n seciunile ponderate T1 arhitectura intern a prostatei nu este vizibil
- n seciunile ponderate T2 - zona periferic are hipersemnal n timp ce zona central i
cea de tranziie sunt n hiposemnal
- HBP cu predominan glandular = hipersemnal T2
- HBP cu predominan conjunctiv = semnal intermediar n T2
HBP - aspecte i urmrire postterapeutic
- UIV - loja de adenomectomie - imagine de adiie subvezical, form triunghiular cu
baza superior; baza comunic cu vezica urinar deoarece colul a disprut, limita
inferioar este reprezentat de veru montanum i este vizibil ca o mic lacun
- Eco - loja de adenomectomie = expansiune vezical intraprostatic median; se
evalueaz cantitatea de parenchim prostatic restant; recidiva = aspect neregulat al
marginilor lojei; scleroza colului = retracie a prii superioare a lojei
- CT - loja de adenomectomie vizibil doar dup ce vezica urinar s-a umplut cu
contrast
Cancerul de prostat
- 75% origine n zona periferic
- diagnostic - PSA (normal 2-4 U) i tueu rectal (25-45% rezultate fals negative)
- diagnostic radio-imagistic - prezena tumorii + stadiere
- UIV + eco + CT + RM + Rx torace i schelet + scintigrafie
UIV
- amprent vezical neregulat, contur franjurat, asimetric
- planeul vezical cu aspect lacunar (dg.dif cu tumor vezical)
- dilataie ureteral sau uretero pielocalicial unilateral
- uretrografie micional - uretr rigid
Uretrografie retrograd
- uretr rigid, alungit, neregulat, filiform, deviat lateral
- defecte de umplere marginale sau lacune centrale
- invazia zonei juxtacervicale
Ecografia
- transrectal
- cele mai multe cancere prostatice - noduli hipoecogeni
- 40% - isoecogeni deci nu pot fi depistai eco
-eco poate aprecia invazia capsular - ntreruperea ecourilor capsulei, asimetria
veziculelor seminale cu pierderea unghiului prostato vezicular
- eco este util pentru ghidarea punciei i pentru inseria surselor radioactive
CT
375
Calcificri:
- pariale sau totale localizate n lumen sau n perete, uni sau bilaterale; Rx - se
suprapun cu arcul pubian sau sunt observabile deasupra simfizei pubiene (dg.dif:
litiaza vezical, ureteral, prostatic) - Eco, CT
Infecii
- acute - edem al mucoasei, lumen redus - explorare cu contrast interzis !, eco
- cronice - vezicule neomogene, contur flou, atrofice - eco
Tuberculoza seminal - secundar celei renale i epididimare
- vezicule dilatate cu contur neregulat
- vezicule dilatate cu structur profund remaniat - dilataii lobulare
- vezicule atrofice
- calcificri
Bilharzioz
- hipertrofie masiv cu dilataie important simetric
- forma edematoas - vezicul cu contur flou
- forma atrofic
- ectazie masiv prin stenoz de de canal ejaculator - complicaie - abcedarea
Tumori maligne - adenocarcinoame
- dg.dificil - semne clinice tardiv
- pot stenoza canalul ejaculator iar n stadiu avansat invadeaz vezicula controlateral,
canal deferent, vezic, prostat
- deplaseaz rectul dar invazia apare tardiv
- deferento-veziculografie - imagini lacunare, reducerea lumenului, stenoz de canal
ejaculator
- eco, CT, RM
Tumori benigne - mezenchimatoase i disembrioame
- se pot dezvolta n perete - aceleai semne ca la cele maligne n deferentoveziculografie dar canalul ejaculator rmne permeabil
- se pot dezvolta n lumen - imagini lacunare cu contur net, vezicul seminal cu
diametru crescut, canalul deferent opacifiat ncercuiete polul superior al tumorii
Chisturi:
- congenitale - asociate cu alte malformaii ale tractului urinar (agenezia renal
homolateral)
- dobndite - stenoz de canal ejaculator
- veziculografie - cavitatea chistic comunic cu cile spermatice
- puncie transperineal
Malformaii congenitale
- hipoplazie
- hiperplazie
- agenezie
SUBIECTUL 50
Patologia reno-vascular
Dr. M. Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti
Etiologie leziuni vasculare renale majoritatea manifeste clinic sub forma hipertensiunii
1. extrarenale
ateroscleroz (stenoze, anevrisme)
arterite (b. Takayasu)
377
hiperpalzia fibromuscular
traumatisme
2. intrarenale
ateroscleroza
boli de sistem (poliarterita nodoas, lupus eritematos sistemic, sclerodermie)
infarctul renal
traumatisme (fistule arterio-venoase, pseudoanevrisme)
Modaliti de explorare imagistic a patologiei reno-vasculare
1. ecografie semne indirecte: dimensiuni reduse (diferene mai mari de 2 cm n
axul longitudinal ntre cei 2 rinichi), contur neregulat cu depresiuni =
ischemie cronic
Doppler a. renal cu viteza sistolic max.> 100 cm/s = stenoz
aa. intrarenale cu spectru de tip parvus et tardus= stenoz
2. urografie fr utilitate pentru aceast patologie n condiiile imagisticii moderne
3. tomografie computerizat (TC) spiral = angioTC
mai sensibil dect ecografia Doppler n detecia stenozelor
(96%)
specificitate similar (89%)
nu vizualizeaz artere< 2 mm sau artere intrarenale
4. imagistic prin rezonan magnetic angioRM
secvene TOF, PC (phase contrast) i post contrast
(gadolinium)
sensibilitate 93-100% i specificitate 92-98% n detecia
stenozelor
nu vizualizeaz artere< 2-2,5 mm
5. scintigrafia renal util pentru screening-ul pacienilor HTA cu component
renovascular semnificativ, selectnd pacienii care necesit explorare
suplimentar
Tc99m-DTPA scintigrafie de excreie
testul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
(captopril 25 mg) produce o reducere a filtratului glomerular cu
>5-10% la nivelul rinichiului afectat
6. angiografie gold standard n evaluarea morfologiei vasculare
include de regul o aortografie completat eventual de
arteriografie selectiv cu urmrirea timpului venos
manevre intervenionale: angioplastia i plasarea de stenturi
Anevrismul de arter renal incidena angiografic aprox. 9,7%, frecvent
asimptomatic, uneori HTA; etiologia anevrismului extrarenal este cel mai frecvent
ateromatoas
risc de ruptur crescut: dimensiuni peste 1,5 cm, absena
calcificrilor, sarcina
angioTC nativ pentru evaluarea calcificrilor, urmat de injectarea de substan
de contrast i achiziie n mod spiral (numrul, dimensiunile, gradul de
tromboz, leziuni aortice asociate)
angiografie efectuat cnd riscul de ruptur este crescut, pentru a se decide
tratamentul optim (embolizare, chirurgical cu sau fr nefrectomie)
378
380
Complicaii urologice
1. obstrucia 10% din transplantele renale; cauze: strictur ureteral, cheaguri,
compresie extrinsec prin colecii, reflux vezico-ureteral
Complicaii vasculare
1. ocluzia a. renale rar, sub 1% din transplantele renale
SUBIECTUL 51
EXPLORAREA RADIOIMAGISTIC A PRINCIPALELOR GLANDE ENDOCRINE
(EPIFIZA, TIROIDA, PARATIROIDE, SUPRARENALE). TEHNICI. ASPECTE
NORMALE. DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR CONGENITALE
SI DOBANDITE
Dr. M, Ghinea, Prof. Dr. S. A. Georgescu UMF Carol Davila Bucureti
Leziunile glandei pineale (ale epifizei)
382
Anatomie normal
- gland unic, situat median, n compartimentul antero-inferior al gtului, prelaringian
- format din doi lobi unii printr-un istm parenchimatos
- poate exista un al treilea lob accesor, lobul piramidal, prezent la 1/3 din populaie,
situat anterior de cartilajul tiroid, pe linia median sau spre stnga
Tehnici de examinare:
- tomografia computerizat
o achiziie secvenial cu seciuni de 5 mm contigue, urmat de injectare de
substan de contrast iodat i achiziie preferabil spiral sau multi-slice,
eventual reconstrucii multiplanare.
o Glanda este spontan hiperdens fa de esuturile nconjurtoare, datorit
coninutului crscut n iod.
o Adenoamele i carcinoamele sunt vizibile ca mase dense situate
intraglandular, eventual prezentnd calcificri i arii chistice. CT-uil nu
poate face diferena ntre cele dou, cu excepia vizualizrii invaziei
extraglandulare sau a metastazelor la distan.
o ncrcare cu substan de contrast iodat poate bloca tiroida prin saturare
pentru pn la 6 luni (scintigrafia precede totdeauna tomografia)
o Evalueaz bine extensia intratoracic a tiroidei
- Ecografia tiroidian:
o Folosete sonde lineare de frecven nalt (7-10 MHz)
o Aspectul normal: ecogenitate omogen, capsula apare hiperecogen, se
poate aprecia vascularizaia glandei per total.
o Poate aprecia masele tiroidiene sau modificarea dimensiunilor acesteia
o Nu poate diferenia cert tumorile benigne de cele maligne
- Scintigrafia tiroidian
o Ofer date funcionale i de imagistic
o Folosete drept ageni anionii: pertechnetatul sodic (99mTcO4) sau iodul
(123I), folosit mai ales n cazul ectopiilor tiroidiene, n hipotiroidismul juvenil
sau n tumorile maligne.
o Chiziia se face la 2-3 ore de la injectare n cazul iodului i la 20-30 minute
pentru pertechnetat.
o Aspectul normal: lobi egali, cu incrcare omogen.
Leziuni tumorale tiroidiene
Chistele tiroidiene benigne
- cele epiteliale adevrate sunt rare
- cele mai multe provin prin degenerarea chistic a adenoamelor
- prezint perei groi, neregulai, cu componente solide
384
385
Leziuni inflamatorii
- nu pot fi difereniate ecografic sau scintigrafic ntre ele
Tiroidita acut supurativ
- rar la copii
- ecografia confirm prezena de abcese intratiroidiene
Tiroidita Hashimoto
- autoimun, asociat cu hipotiroidism
- gland mrit de volum, sensibil
- ecografic:
o acut: marire difuz a glandei, cu hipovascularizaie i prezene de mici
noduli greu definibili
o cronic: mrire de volum, cu hipervascularizaie i prezena de arii
hipoecogene greu delimitabile, separate de septuri fibroase hiperecogene
o final: gland mic atrofic, fibroas
Tiroidita Riedel
- hipoecogenitate difuz a unei tiroide mrite de volum
- se asociaz cu fibroz mediastinal i retroperitoneal, colangit sclerozant i
pseudotumor orbitar
Tiroidita de Quervain
- dup infecii acute ale cilor aeriene superioare
- de obicei nodul slab definit, hipoecogen, ntr-o gland mrit de volum, sensibil,
hipoecogen
- scdere a vascularizaiei, cu sau fr adenopatii locoregionale.
386
Modaliti imagistice
- cele mai utilizate:
o ecografia
o tomografia computerizat
o imagistica prin rezonan magnetic
- rar utilizate
o scintigrafia
o radiografia simpl a abdomenului
- ieite din uz sau rezervate unor cazuri speciale
o tomografia plan
o urografia i.v., asociat cu tomografii plane
o retropneumoperitoneul: scos din uz
o arteriografia: arat masele tumorale foarte mari sau foarte bine
vascularizate; are indicaii limitate.
o venografia (flebografia), cu recoltarea de snge venos cav i din venele
renale, indicat mai ales n feocromocitom i boala Conn, pentru dozri
hormonale.
1. Radiografia abdominal simpl arat
a. Mase tumorale care deplaseaz rinichiul, de obicei vizibile la mai mult de 5
cm diametru
b. Calcificri
i. Tumorale: boala Wolman, pseudotumora fibroas calcifiant,
chistele benigne, feocromocitomul, iar de tip neregulat apar in 1/3
din carcinoame, n din neuroblastoame i mai rar n
ganglioneuroame.
ii. non-tumorale: idiopatice (hemoragii vechi, infecii vechi,
tuberculoz, etc.) sau asociate atrofiilor suprarenaliene (de obicei
autoimune, asociate tiroiditei Hashimoto i anemiei Biermer)
2. Urografia i.v.: rar utilizat actual, poate arta deplasarea rinichiului spre caudal,
iar prin tomografia plan poate arta prezena unei mase cranial de rinichi.
3. Ecografia:
- arat mai ales masele mari
- preferat ca examen de prim intenie, mai ales la copii i gravide.
- poate scpa masele tumorale cu dimensiuni mici (de obicei sub 1 cm, ca
n sindromul Conn)
4. Tomografia computerizat
- Identific aproape ntotdeauna suprarenalele normale, vizualiznd tumori
de 1 cm sau mai mici
- Arat tumorile ectopice (feocromocitoamele)
- Are valoare limitat n caracterizarea tumorilor: mase solide (tumori) sau
cu coninut grsos (lipoame, mielolipoame sau adenoame, imposibil de
difereniat)
- Prezint avantajul stadializrii tumorilor maligne
- Arat ntotdeauna calcificrile intratumorale.
5. Imagistica prin rezonan magnetic
- Prezint diferene de semnal ntre diversele tumori, dup gradul de
incrcare cu substane grase
- Se folosesc secvene T1, T2, T1+ contrast iv, saturarea grsimii, etc.
6. Biopsia percutanat: rar folosit, n funcie de tumor, sub control imagistic (CT,
ecografie)
388
7. Scintigrafia
- Folosete trasori specifici pentru medular: metaiodobenzylguanidin
(mIBG), cu vizualizarea feocromocitomului i a neuroblastomului
- Pentru cortical: colesterol marcat (75Se): vizualizeaz adenoamele
funcionale din boala Cushing sau Conn. Se poate aduga testul de
supresie cu dexametazon a axului hipofizo-suprarenalian.
Patologia suprarenalian
1. Neoplazii
a. corticale
i. carcinoame
ii. adenoame
b. medulare
i. neuroblastom
ii. feocromocitom
iii. ganglioneurom
c. stromale
i. lipoame
ii. miolipoame
d. metastaze
2. Alte mase suprarenaliene
a. granuloame
i. tuberculoz
ii. histoplasmoz
iii. blastomicoz
b. hiperplazia bilateral
c. chistele
d. hematoamele
1.a.i Carcinomul cortical suprarenalian
- Sunt funcionale (secret cortizol, androgeni, estrogeni sau aldosteron) sau nonfuncionale (50%).
- 10% sunt bilaterale, restul sunt mai frecvente pe stnga
- 1/3 prezint calcificri neregulate, parcelare sau nodulare, vizibile att radiografic,
ct mai ales CT
- dimensiuni de obicei mari sunt vizibile radiografic sau urografic
- ecografia arat tumora, cu delimitarea ei i ofer informaii despre eventualele
metastaze hepatice; ecogenitatea este de obicei mixt, cu zone solide i fluide
(necroze, hemoragii).
- CT: arat extinderea local a tumorii, adenopatiile i eventualele metastaze.
1.a.ii Adenomul cortical
- foarte frecvent n populaie (5% din necropsii)
- poate fi funcional, secretnd cortisol (sdr. Cushing), aldosteron (sdr. Conn),
androgeni (sdr. virilizant), dar cele mai multe sunt nefucnionale, i deci
asimptomatice.
- Ecografic: mas tumoral de mici dimensiuni, hiperecogen
- CT: mas hipodens spontan, cu densiti negative; cele secretante se pot
ncrca persistent cu contrast iv.
- IRM: demonstreaz prezena de grsime (hipersemnal T1 i T2, hiposemnal pe
secvenele cu supresie de grsime)
389
390
Bibliografie:
1. Textbook of Radiology and Imaging David Sutton et al., 7th edition, ChurchillLivingstone, 2003, pag. 825-848, 1747-1748, 1754, 1504-1515.
2. A Global Textbook of Radiology, edited by Holger Pettersson, The Nicer Institute,
1995, pag. 1207-1216.
SUBIECTUL 52
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR
Tehnici, aspecte normale, semiologia leziunilor elementare
Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti
Tehnici de explorare:
-radiografia segmentelor de schelet n dou incidene sau n incidene
specifice
Explorarea radiografic rmne metoda de prim intenie de examinare n
patologia osteoarticular.
-artrografia
Este metoda de vizualizare a spaiilor normale articulare i eventualelor
modificri ale acestora ca i consecin a unor procese patologice. Const n realizarea
de imagini radiografice n incidene specifice dup injectarea de substan de contrast
(de obicei pozitiv iodat) intraarticular.
-CT
Este considerat ca examen complementar explorrii radiografice
convenionale, oferind informaii suplimentare privind existena unui proces patologic
391
intraosos, dar mai ales extensia lui n structurile moi de vecintate, starea axului
vascular, modificrile dimensiunilor spaiilor articulare i a unghiurilor normale formate
ntre extremitile osoase ale unor articulaii. Posibilitatea msurtorilor exacte
densitometrice pot face diagnosticul etiologic a unor acumulri fluide ntre snge i alte
fluide, prezena gazului i/sau a grsimii. Administrarea substanei de contrast
intravenos ofer informaii complementare privind iodofilia unor structuri patologice
detectate la examenul nativ. Injectarea de substan de contrast iodat intraarticular
(artroscanografia) ofer informaii superioare artrografiei convenionale datorit
posibilitilor de reconstrucie a imaginii. Permite efectuarea de gesturi intervenionale n
scop diagnostic sau terapeutic.
-IRM
Se utilizeaz pe ct posibil bobin de suprafa. Exist instalaii dedicate
explorrii osteoarticulare.
Secvene de baz:
- echo de spin T1
- echo de spin T2
Pentru studiul articulaiilor secvenele echo de gradient sunt de preferat ca
i informaii diagnostice. Secvenele EG T2 sunt utile mai ales pentru studiul cartilajului
articular, permind i evidenierea epanamentelor lichidiene articulare.
In studiul patologiei tumorale osoase i n studiul modificrilor de la nivelul
medularei osoase secvena cea mai util este secvena STIR.
Administrarea de substan de contrast paramagnetic permite un
diagnostic mai bun n patologia tumoral a prilor moi i n evaluarea corect a
eventualelor modificri a vascularizaiei regiunii.
Artrografia IRM cu injectare intraarticular de Gadolinium este
superpozabil explorrii artroscanografice i superioar artrografiei.
- ultrasonografia
Permite vizualizarea structurilor moi periosoase i articulare.
Se utilizeaz cel mai frecvent transductori liniari cu frecven mare (5,
7,5MHz) de preferin cu reglaj variabil. Sondele sectoriale cu frecven 5 10MHz sunt
de asemenea utilizabile, dar caracterul divergent al fascicolului constituie o limit de
tehnic n vizualizarea structurilor ceea ce necesit utilizarea unor materiale de
interpoziie (sculei cu gel sau ser fiziologic). Se realizeaz seciuni longitudinale, axiale
i oblice. Permite efectuarea de gesturi intervenionale n scop diagnostic sau
terapeutic.
In patologia tumoral, pentru evitarea suprapunerilor, sau pentru evaluarea
unor traiecte fistuloase se mai utilizeaz tomografia plan. Metoda este deosebit de
iradiant, tomografia computerizat fiind mult mai fiabil diagnostic i mult mai puin
iradiant.
In patologia de pri moi i n cea articular ultrasonografia are o valoare
diagnostic mult mai mare dect explorarea radiografic convenional.
- scintigrafia osoas
Metoda pune n eviden variaia acumulrii de radiotrasor n esuturi. Se
utilizeaz de obicei Tc-99 sau F-18. mai pot fi folosii Sr-85 sau Sr-87. izotopul radioactiv
este fixat de anumite molecule care au tropism pe esutul osos, cum ar fi n cazul Tc-99
metildifosfonatul (MDP) sau hidroximetildifosfonatul (HDMP).
Tehnica este deosebit de fiabil n diagnosticul timpuriu i diferenial al tumorilor
primitive osoase, n bilanul i urmrirea metastazelor osoase, dar i n aprecierea
metabolismului osos, fiind de un real folos n diagnosticul distrofiilor osoase.
392
Aspecte normale
- structura esutului osos
Imaginea radiologic normal a oricrui os este definit de structura
segmentului. Tesutul osos este constituit dintr-o matrice proteic, fr expresie
radiologic, i sruri minerale, n care calciul este elementul chimic preponderent.
- tipuri de esut osos
Exist esut osos compact i esut osos spongios. Diferena structural dintre
ele, respectiv sisteme hawersiene la osul compact i reea de travee la osul spongios,
face diferena ntre banda opac, omogen, amorf, reprezentnd aspectul radiologic al
esutului osos compact i aspectul reticular, definit de opacitile n band reprezentnd
traveele care delimiteaz areole, care definete imaginea esutului osos spongios.
IRM aspect normal
Att n secvenele ponderate T1, ct i n cele ponderate T2 esutul osos este n
asemnal. Aceasta nseamn c esutul osos compact are ca aspect imagistic o band
neagr n toate secvenele, iar esutul osos spongios apare constituit din benzi n
asemnal reprezentnd traveele osoase, delimitnd areole de semnal intermediar T1 la
copii i tineri sau hipersemnal T1 la aduli care semnific esut medular cu un grad de
ncrcare variabil adipoas. Periostul n mod normal nu este vizibil.
Cartilajul avnd un coninut mare de ap (75-80%) este n hiposemnal echo de
spin T1 i hipersemnal net n secvenele echo de spin T2.
- clasificarea oaselor
- oase lungi
- oase plate
- oase scurte
- oase pneumatice
- caracterele de specificitate ale segmentelor scheletului osos la copilul de
diferite vrste
Aspectul radiologic al oaselor la copil depinde de gradul de maturaie al
acestora. Oasele lungi prezint diafiz, care crete n lungime i grosime, i nuclei
epifizari, care cresc dimensional i ajung la forma definitiv pn la vrsta de 20 de ani.
Intre diafiz i viitoarele epifize exist o band transparent, cu structur cartilaginoas,
care reprezint matricea de cretere n lungime a osului. Ea dispare la vrsta adult.
Oasele scurte se formeaz din nuclei cartilaginoi, n cea mai mare parte
invizibili radiologic la natere, aprnd radiologic la diferite vrste. (vezi subiectul 72)
- morfologia segmentelor scheletului osos la adult
Oasele prezint neregulariti sub form de proeminene (apofize, creste,
tuberculi) i depresiuni (fovee, anuri).
- morfologia unei articulaii
Articulaiile se clasific n:
- sinartroze
- amfiartroze
- diartroze
Oricrei articulaii i se descriu radiologic un spaiu articular i capete osoase
articulare. Existena unor structuri moi, fibrocartilaginoase, n alctuirea unei articulaii
este decelabil n totalitate doar prin tehnici ultrasonografice sau IRM, i parial prin
tomografie computerizat.
Ultrasonografia evideniaz muchii, aponevrozele, tendoanele i structurile
vasculare i nervoase de vecintate. Muchii au un aspect ecografic n care fibra
muscular este hipoecogen n raport cu tendoanele i hiperecogenitatea normal
grsoas. Pe seciuni axiale aspectul este neomogen punctat datorit fibrilelor
393
394
SUBIECTUL 53
Diagnosticul radioimagistic al traumatismelor
osteo-articulare
Prof. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures
Fracturi osoase
Fracturile (frango = a rupe) reprezint ntreruperea continuitii unui os, determinat
de aciunea unor ageni traumatici a cror intensitate a depit rezistena segmentului
scheletic.
Examenul radiologic are o importan deosebit n stabilirea diagnosticului,
prognosticului i n urmrirea evoluiei fracturii n timpul tratamentului, pn la
vindecare.
Examenul radiografic se va efectua n cel puin dou incidene perpendiculare una pe
cealalt, uneori fiind necesare i incidene suplimentare. Trebuie avute permanent n
vedere condiiile geometrice de vizualizare radiologic a unei fracturi.
Examenul radiologic furnizeaz informaii valoroase n traumatismele osoase:
confirm supoziia clinic de fractur, evideniind soluia de constinuitate osoas;
precizeaz sediul fracturii, numrul fragmentelor i deplasarea acestora;
aspectul traiectului fracturii permite aprecierea meca-nismului de aciune al agentului
traumatic, aducnd informaii importante din punct de vedere medico-legal;
furnizeaz informaii privind structura osului fracturat, permind stabilirea tipului de
fractur, n os sntos sau patologic;
arat dac reducerea i cooptarea fragmentelor fractu-rate s-a efectuat n poziie
corect sau vicioas;
permite urmrirea evoluiei fracturii, respectiv studiul formrii calusului.
Clasificarea fracturilor se face n raport cu mecanismul de producere, etiologia i
anatomia patologic.
Fracturile se pot produce n os sntos sau n os patologic.
Fracturile oaselor sntoase
Pot s fie: fracturi nchise (fragmentele fracturate nu comunic cu exteriorul) sau fracturi
deschise (datorit leziunilor prilor moi comunic cu exteriorul).
Fig 9.8. Tipuri de
fracturi : 1,2, fisuri, 3 fractur
n Y, 4 fractur
n T, 5 fractur
n lemn verde.
fracturi de oboseal sau de durat, sunt fracturi care produc datorit unor solicitri
mecani-ce, de intensitate redus dar de durat, care acioneaz mereu asupra
Fig 9.10. Fractur spontan a femu-rului
n os patologic (osteosarcom osteogenic).
aceleiai regiuni.
Fracturile de oboseal mai sunt denumite i fracturi spontane (de primul tip): ele trebuie
difereniate de fracturile spontane de tipul al doilea care sunt reprezentate de fracturile
n os patologic.
Fig 9.9. Fractur de mar metatarsianul
II i cu calus postfractur de oboseal,
pe metatarsianul III
Fracturile n os patologic
Se produc cu uurin sub aciunea unor ageni traumatici de mic intensitate, datorit
fragilitii oaselor; astfel de fracturi se produc n rahitism, osteomalacie, n fragilitate
osoas congenital, n boala oaselor de marmur, n tumori.
Fractura se poate produce la locul de aplicare al agenilor traumatici (fracturi directe)
sau la distan (fracturi indirecte).
- Fracturile directe se produce la locul de aplicare al agentului traumatic, fiind mai ales
afectate oasele superficiale (clavicula, cubitus, tibia).
- Fracturi indirecte sunt cele mai frecvente i se produce la distan de locul de aplicare
al agentului traumatic. Astfel, n caz de cdere, prin sprijinire pe mn, fractura se poate
produce la nivelul radiusului sau la nivelul extremitii distale a humerusului. Fracturile
indirecte depind de o serie de factori: violena trauma-tismului, direcie, punctul de
aplicare, precum i rezistena osului. Fracturile indirecte se produc n regiunea cea mai
fragil a osului, care reprezint locul de elecie. Deseori se asocieaz cele dou feluri de
fracturi. Astfel un agent traumatic aplicat pe un os al bolii craniene determin o fractur
la acest nivel (mecanism direct), dar traiectul de fractur poate iradia la oasele bazei
craniului
(mecanism indirect).
399
401
dup accident. Deplasrile prezint schematic mai multe varieti n funcie de cele
trei direcii ale spaiului, dar n realitate deplasrile sunt de obicei mixte.
1. Deplasrile longitudinale
(n sensul axului osului) se pot produce n dou feluri: cu scurtare i cu ndeprtare sau
diastaz.
Scurtarea se produce prin nclecare sau penetraie: nclecarea reprezint alunecarea
unui fragment osos fracturat pe lng cellalt, se constat frecvent n fracturile cu traiect
oblic; penetraia reprezint ntreptrunderea fragmentelor fracturate; se constat mai
ales n fracturile juxtaarticulare ale oaselor lungi: diafiza care este mai subire i mai
dens, ptrunde n epifiz care este mai larg i mai spongioas; scurtarea n acest caz
este redus. Penetraia difer de angrenarea fragmentelor fracturate, care reprezint
numai acroarea fragmentelor osoase datorit neregularitilor liniei de fractur, fr
penetraie i fr scurtare.
ndeprtarea fragmentelor se constat la nivelul segmentelor osoase pe care se inser
muchii puternici: rotul, olecran.
2. Deplasarea lateral a fragmentelor fracturate
Radiologic, primele imagini ale calusului apar dup 20 zile sub forma de opaciti
neomogene, insulare, la nivelul focarelor de fractur; concomitent se constat
demineralizarea fragmentelor fracturate.
calusul provizoriu se constat n primele 6 luni de la fractur i se manifest ca o
opacitate ovalar neomogen, situat n jurul fragmentelor fracturate; calusul are
dimensiuni mari, aspect neomogen, contur neregulat .
calusul definitiv se realizeaz dup 6 luni; prezint dimen-siuni reduse, opacitate
intens, contururi regulate, nete.
Evoluia anormal a unei fracturi se caracterizeaz fie prin calusuri anormale, vicioase,
fie prin apariia unor complicaii.
Calusurile anormale
mbrac mai multe aspecte, consolidarea fragmentelor fcndu-se n poziii vicioase:
calus cu sudarea oaselor n form de baionet, aspect consemnat n fracturi cu
deplasare lateral sau nc-lecare;
calusuri cu sudarea oaselor n form de unghi, axul osului aprnd frnt i
determinnd tulburri de static;
calusuri anormale cu sudarea fragmentelor n poziie de rotaie ;
calusuri cu scurtarea osului.
2. Calusuri cu evoluie anormal a consolidrii:
calusuri exuberante, care i menin dimensiuni mari dup remanierea definitiv i
pot produce compresii ale trun-chiurilor nervoase (dureri, paralizii) i vaselor (edem);
uneori determin impoten funcional;
ntrzierea consolidrii calu-sului, din cauza unor factori locali sau generali (diverse
boli, carene) - este o stare tran-zitorie, prin tratament se ajunge la consolidare;
pseudoartroza, care este o stare definitiv necesitnd tratament chirurgical; se poate
manifesta sub dou forme anatomo-patologice principale:
- pseudoartroza fibroas n care nu exist pierdere de substan; fragmentele
osoase dei apropiate sunt independente unul fa de cellalt; extremitile
osoase sunt condensate, prezentnd osteofite; canalele medulare sunt
obstruate prin esut de osteoscleroz, iar ntre fragmentele osoase exist
esut fibros, dens i dur;
-
Fig 9.26. Luxaia congenital de old evaluare radiologic : nucleul capului femural
proiectat n cadranul infero-intern (aspect normal) ; unghiul acetabular, format de linia
orizontal Hilgenreiner i tangenta la planul acetabular msoar 340 la natere i 240 la
vrsta de 1 an ; nuclei osoi, ischipubieni dehisceni, cu aspect n ghiar de rac ; arcul
cervico obturator Shenton-Menard ntrerupt de partea luxat ; distana h (normal de 6
mm) lipsete din partea luxat ; distana d este mai mare 16 mm de partea luxat,
datorit lateralizrii femurului, al crui ax central nu mai trece prin sprnceana cavitii
cotiroide.
n cazuri de luxaie congenital netratat leziunile progreseaz, capul femural se
deplaseaz cranial i ajunge n fosa iliac extern unde se poate produce o
neoarticulaie. Capul femural se turtete, lund aspect de tampon, sprnceana cotiloid
dispare, cotilul continundu-se fr nici o delimitare cu fosa iliac.
Entorsele
Entorsele sunt leziuni traumatice produse prin micri forate sau n micri de rsucire,
caracterizate clinic prin dureri vii; n asemenea cazuri se produc rupturi sau ntinderi ale
ligamentelor paraarticulare, ale vaselor sau fibrelor nervoase; uneori se asocieaz cu
smulgeri de mici fragmente osoase din zona de inserie a ligamentului respectiv.
Entorsele nu sunt vizibile pe imaginea radiografic. n cazurile n care concomitent cu
ruperea unui ligament este smuls i un mic fragment osos din zona de inserie a
ligamentului respectiv, acesta devine vizibil radiografic.
Bibliografie:
406
Tuberculoza osteoarticular
Localizrile osteoarticulare repezint 5 % din ansamblul infeciilor tuberculoase.
La ora actual se nregistreaz o cretere a incidenei bolii i n trile dezvoltate, n
particular la imigrani i la imunodeprimai. Boala afecteaz orice grup de vrst, dar
rar este ntlnit sub 1 an.
Localizarea tuberculozei osteoarticulare este n 50-60 % din cazuri la nivelul
coloanei vertebrale, mai frecvent dorsal inferior i lombar, determinnd spondilodiscit
tuberculoas sau morbul Pott, care reprezint 40 % din spondilodiscitelor infecioase.
Infecia debuteaz n 85 % din cazuri la nivelul corpului vertebral, anterior la
nivelul unghiului vertebral superior sau inferior, determinat de vascularizaia arterial a
corpului vertebral. n 10-15 % din cazuri procesul poate debuta la nivelul arcului
vertebral posterior (mai frecvent n zona pediculului) ca zon de osteoliz cu abces
perilezional, uneori disproporionat de mare.
Modificrile radiologice apar n 2-5 luni de la debut i constau n:
- eroziuni ale platourilor vertebrale;
- rarefierea osului spongios adiacen;
- ngustarea discului intervetebral;
- carie central n oglind;
- osteoporoz;
- extinderea procesului subligamentar (rar posterior), cu eroziunea corticalei
anterior i lateral a vertebrelor
- abces paravertebral cu aspect fusiform, eventual calcificri (fine, cu aspect
nouros sau n pictur de lacrim). n evoluie abcesul paravertebral poate
s migreze epidural, s penetreze n organe sau s fistuleze. n cazul
localizrii la nivelul L1-L5 apare abcesul de psoas.
Modificrile avansate constau n distrucii vertebrale, cifoz, scolioz i anchiloza
corpilor veretebrali cu formarea blocului vertebral.
Modificarile scintigrafice sunt reprezentate de hiperfixare la nivelul focarului de
spondilodiscit.
Aspectul CT poate fi normal n stadiul incipient, apoi pot fi evideniate eroziuni ale
platourilor vertebrale, hipodensitatea discului vertebral, cu aspect anormal perivertebral.
Modificrile IRM sunt:
- hiposemnal n corpii vertebrali paradiscal n SE T1 i hipersemnal n T2;
- hipersemnal inomogen al discului n T2;
409
Sifilisul ctigat
Frecvena leziunilor osoase n sifilisul ctigat este mai mic, aprnd n special
n faza latent i n cea tardiv.
n faza precoce durerile osoase pot fi prezente la bolnavul febril, fr modificri
radiologice. n stadiul II apar tumefacii ale prilor moi, n special la nivelul celor
adiacente oaselor superficiale. La acest nivel apare i periostita proliferativ, care poate
fi evident la nivelul tibiei, craniului, coastelor, sternului, claviculelor, femurului, fibulei i
oaselor minilor i picioarelor. Periostita determin o hiperostoz important, cu
ngroarea corticalei. Reacia periostal poate fi stratificat sau solid, chiar
perpendicular pe os, simulnd un osteosarcom.
Osteita i osteomielita apar rar, mai ales la nivelul calotei, dei orice os lat sau
tubular poate fi afectat. Radiologic apare osteoliz neregulat, eventual infiltrativ, iar
scleroza i periostita sunt minime sau lipsesc. La nivelul calotei localizarea este mai ales
frontal, paietal sau naso-palatin, interesnd tblia extern. n oasele lungi apar
focare de osteoliz, periostit, separarea epifizar i artrita ca i o complicaie.
m faza tardiv leziunile sunt legate de inflamaia gomoas sau negomoas, cu
interesarea oaselor superficiale.
Goma apare ca distrucie osoas, de dimensiuni variate, unice sau confluente.
Se produce resorbia osului cortical i reacie periostal n jur. Radiologic se observ
lezinui litice i sclerotice, eventual cu extindere important. Frecvent se ntlnete
periostita adiacent.
Leziunile negomoase se pot deosebi numai morfopatologic de cele gomoase.
Radiologic se pot observa leziuni distructive i productive, cu periostit, care poate fi
important, determinnd aspectul de tibie n iatagan (fr ncurbarea osului ca n
forma congenital).
411
Bibliografie:
1. Sutton D.: Textbook of Radiology and Imaging Sixth Edition, Ed. Churchill
Livingstone, vol. 1, pag. 55-58.
2. J. O: Laredo, G. Morvan, M. Wybier: Imagerie osto-articulaire, Flammarion,
Paris, 1998.
Subiectul 55. Diagnosticul imagistic al osteoartropatiilor
Conf. Dr. Elisabeta Fazakas, U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Spondilartropatiile cuprind unele afeciuni ale aparatului locomotor care au
urmtoarele caractere comune:
- absena factorului reumatoid;
- prezena sacroiliitei i artritelor periferice;
- caracterul familial, legat de antigenul HLA-B27.
n acest grup sunt incluse spondilita anchilozant, artrita psoriazic, sindromul
Reiter, artritele asociate enteropatiilor cronice i artro-osteita pustulotic.
Spondilita anchilozant
Spondilita anchilozant a fost descris de von Bechterew (1893), Strmpell
(1897) i Marie (1898). Frecvena bolii este apreciat la 0,1 % n rile europene. Boal
manifest fac mai frecvent brbaii (B/F = 5/1), dei unele studii epidemiologice afirm o
inciden egal ntre sexe.
Boala debuteaz la adultul tnr, n jurul vrstei de 20-30 de ani, prin durere
lombar inferioar, care se accentueaz n a doua parte a nopii. Mult mai rar simptomul
de debut este durerea dorsal, entezita sau artrita periferic Evoluia este variabil, cu
alternana perioadelor de exacerbare i remisie. La femei atingerea rahidian este mai
rar i evoluia lent.
Anatomopatologic procesul inflamator induce dou tipuri de leziuni:
- sinovita, care este mai puin agresiv comparativ cu poliartrita reumatoid;
- entezita, care determin eroziuni la inseria ligamentelor, tendoanelor i
capsulei articulare, ulterior producndu-se neoformaie osoas.
412
Artrita gutoas a fost descris pentru prima dat n epoca modern de Thomas
Sydenham n 1863 i reprezint o artrit acut recidivant, cu depunerea cristalelor de
urat de sodiu n esuturile articulare, periarticulare i n medulara renal.
Boala este mai frecvent la sexul masculin, cu un raport B/F = 20:1, prima
manifestare a bolii aparnd n jurul vrstei de 50 de ani.
Sunt descrise dou forme de artrit gutoas: artrita acut recidivant i artropatia
gutoas cronic.
Modificrile radiologice sunt diferite n funcie de forma clinic. n artrita acut,
care afecteaz mai frecvent articulaia metatarsofalangian I, apare tumefacia
periarticular i osteoporoza subcondral. n artropatia cronic recidivant, care apare
la 5-10 ani de la primul atac, afectarea este mono sau poliarticular, asimetric i apar
modificri distructive, determinate de prezena tofilor, i hiperostoz. Localizarea este
frecvent la nivelul picioarelor, minilor, carpului, coatelor i genunchilor i rar la nivelu
oldului, umerilor, articulaieie sacro-iliace sau sterno-claviculare.
Modificrile esuturilor moi constau n tumefacia excentric sau asimetric,
avnd diverse dimensiuni, determinate de prezena tofilor, cu aspect omogen sau cu
calcificri (periferice, neregulate).
Modificrile spaiului articular sunt variabile; mult timp rmne pstrat, apoi se
ngusteaz uniform, n unele cazuri apare anchiloza (mai frecvent interfalangian i
metacarpian).
Modificrile osoase mbrac diferite aspecte. Eroziunile i chistele, cauzate de
depozitele tofacee, au localizare intra i paraarticular, excentric; vizibile cu
dimensiune de peste 5mm.. Acestea au form rotund-ovalar, n axul lung paralel cu
osul, i delimitare net, scleroas. Osteoporoza lipsete mult timp, iar calcificrile
intraosoase sunt determinate de tofii calcificai. Rar apare fin reacie periostal cu
aspect dantelat, overhanging margin i lrgirea epi- i diafizei. Osteofitoza este
secundar artropatiei degenerative, apare tardiv, iar localizarea la nivelul mediotarsian
cu aspectul caracteristic de picior scmoat are valoare diagnostic.
Modificrilor osteoarticulare se asociaz calculoza renal.
Condrocalcinoza articular
Condrocalcinoza articular este determinat de prezena calcificrilor la nivelul
cartilajului hialin i a fibrocartilajului articular. A fost desris de Zitan i Sitaj n 1957, iar
McCarty n 1962 a identificat cristalele de pirofosfat de calciu dihidrat, rectangulare, de
5-10 m, birefringente la lumina polarizat.
Sunt descrise mai multe forme ale bolii: primitiv, familial i secundar, asociat
altor afeciuni (diabet, gut, artroz, hiperparatiroidism, hemocromatoz, etc).
Simptomatologia clinic este variat: 10-20 % din cazuri evolueaz asimptomatic, 10-20
% debuteaz cu criz de pseudogut, 35-60 % au evoluie pseudoartrozic, 2-6 %
pseudoreumatoid, iar 0-2 % pseudoneuroartropatic. Anatomopatologic sunt evideniate
depozite de microcristale n structurile articulare i periarticulare, precum i alterarea
cartilajului i a osului subcondral.
Radiografia simpl i examenul CT evideniaz calcificrile articulare i
periarticulare. La nivelul cartilajului hialin apar dou aspecte: unul este cel de lizereu
opac, continuu sau discontinuu, fin paralel cu osul subcondral, de care este separat de
un spaiu liber de 1-2 mm; cellalt aspect fiind granular fin, dispus de-a lungul osului
subcondral. n fibrocartilaj apare aspect difuz, neregulat; n timp ce n sinovial apar
plaje opace, fluu conturate. Capsula apare cu calcificri fine, liniare. n tendoane, burse
415
patelar i capul fibulei. n cazul gleznei i piciorului sunt afectai flexorii halucelui, fascia
plantar i tendonul achilian.
Alte artropatii metabolice
Ocronozele sunt determinate de depunerile de alcapton n cartilajul articular, cu
apariia degenerescenei artrozice. Localizarea este variat, interesnd coloana lombar
i dorsal inferioar, simfiza pubian, articulaiile sacro-iliace i articulaiile mari ale
membrelor. Modificrile sunt reprezentate de ngustrile discurilor intervertebrale,
calcificri masive, dense, ocupnd discul n ntregime, eventual osteoporoz, precum i
osteoscleroz subcondral, cu puni interosoase, imitnd sindesmofitele.
Hemocromatoza este produs de depunerile de hemosiderin n sinoviala i
cartilajul articular, precum i de depozitele de pirofosfat de calciu intraarticular. Sunt
interesate mai frecvent articulaiile metacarpofalangiene II i III, carpul, genunchii,
soldurile, umerii i discurile intervertebrale. Modificrile radiologice constau n: artrita
subacut sau acut (pseudogutoas), artropatia cronic i asocierea elementelor de
artroz, condrocalcinoz si osteoporoz.
Artropatia din boala Wilson este frecvent asimptomatic, apare ca o artroz
banal, cu leziuni de condrocalcinoz la nivelul articulaiilor periferice; coloana fiind
respectat.
n hipercolesterolemia familial apar xanteloame n tendoane, evideniate
radiografic i ecografic ca i mase nodulare calcificate, asociate cu eroziuni
juxtaarticulare subperiostal. Depunerea cristalelor de colesterol n sinovial determin
artralgie simpl, oligo- sau poliartrit.
Oxaloza, primar sau secundar, este determinat de depunerea cristalelor de
oxalat de calciu. Radiologic se evideniaz benzi radioopace transversale metafizare, n
oasele late i vertebre. Lrgirea metafizelor metacarpienelor, metatarsienelor i a
falangelor produce aspectul degetelor n b de toboar. Fracturile patologice pot
apare ca i complicaii n formele tardive. De asemenea pot fi prezente calcificri n
esuturile moi, n special la nivelul esutului subcutanat al degetelor.
Manifestri osoase cauzate de ingestia de metale i metaloide
Intoxicaia cronic cu fluor. Fluorul are provenien hidroteluric sau n cazul
tratamentului cu fluor a osteoporozei. Modificrile determin:
- apariia tramelor osoase ngroate, cu trabeculaie grosier determinate de
osteoscleroz; la nivelul scheletul axial;
- lrgirea neregulat a compactei oaselor lungi;
- entezopatie calcificant;
- calcificarea membranelor interosoase i a unor ligamente.
Intoxicaia cu aluminiu. Apare la pacientii cu IRC, tratai cu hemodializ, la care
se evideniaz osteoporoz, osteomalacie i osteoscleroz n band subcondral la
nivelul vertebrelor.
417
Vascular
Hemangiom
Tumor de glomus
Angiomatoz chistic
Nervoas
(neurogenic)
Notocordal
Grsime
(lipogenic)
Neurofibrom
Neurilenom
Lipom
Angiosarcom
Hemangioendoteliom
Hemangiopericitom
Tumor malign cu
celule gigante
Limfom histiocitar
Limfom Hodgkin
Leucemie
Mielom (plasmocitom)
Sarcom Ewing
Schwannom malign
Neuroblastom
Tumor primitiv
neuroectodermal
(PNET)
Cordom
Liposarcom
cartilaj hialin
fibrocartilaj
os cortical
os trabecular
maduv osoas roie
maduv osoas
galben
IRM este cea mai sensibil tehnic n aprecierea tumorilor osoase la nivel intramedular,
intraarticular sau n prile moi
In tumorile musculo-scheletale IRM este o tehnica de a doua intentie dupa
examinarea radiografica.
Este tehnica de ales n stadializarea pre-terapeutic.
Se efectueaza inaintea prelevarii bioptice, intrucat punctionarea poate induce
modificari intratumorale (hemoragii, edem sau reactie periostala) cu implicatii
asupra stadializarii corecte.
Efectuarea punctiei dupa examen IRM permite o mai precisa dirijare a punctiei
bioptice la nivelul partii viabile a tumorii cu obtinerea unui examen histologic
corect.
420
Sarcomul Ewing
Generalitati
Tumor malign cu grad nalt de malignitate, afectnd mai ales copiii i adolescenii, cu
predominant masculin. Aproximativ 90% din SE apar pana la 25 ani
Localizat cu predilecie in diafizele oaselor lungi, coastelor i oaselor late de tipul
scapulei i pelvisului .
Din punct de vedere clinic, se manifest ca o formaiune localizat dureroas sau cu
simptome generale, cum ar fi: febr, grea, pierdere n greutate i VSH crescut.
DD: osteomielita, histiocitoza X
Repere practice
Aspectul radiologic este de obicei caracteristic:
o leziune slab definit:
o distrucie osoas de tip permeativ sau cu aspect "mncat de moli" asociat
o reacie periostal agresiv, cu aspect de "foi de ceap" sau mai rar, cu
aspect de raze de soare
o extensie in partile moi.
CT evideniaz aspectul distruciei osoase, extensia medular i extraosoas.
RM este esenial n stabilirea gradului de afectare intra i extra-osoas.
Poate vizualiza extensia prin platoul epifizar.
Gd-DTPA permite diferenierea tumorii de edemul peritumoral.
Condrosarcomul
Generalitati
De dou ori mai frecvent la sexul masculin dect la cel feminin, i mai ales la aduli, care
de obicei au depit a 3-a decad de via.
Cele mai frecvente localizri sunt pelvisul i oasele lungi, mai ales femurul i humerusul.
Sunt tumori cu cretere lent, deseori descoperite accidental.
Clinic, uneori, durere local i sensibilitate.
Radiologic: leziune expansiv a medularei, cu ngroarea cortexului, osteoscleroz
endostal caracteristic; n poriunea medular a osului se pot observa calcificri
inelare, in pop-corn sau sesile.
Uneori se extinde in partile moi .
n majoritatea cazurilor, radiografia convenional este suficient pentru diagnostic
422
CARACTERE GENERALE
Apar frecvent intre 20-30 ani, cu incidenta mai crescuta la sexul masculin
In general sunt asimptomatice si sunt descoperite ocazional
Simptomele clinice apar cand leziunea determina tulburari mecanice sau functionale
(prin compresia structurilor,organelor adiacente)
Nu infiltreaza si nu invadeaza pachetele vasculo-nervoase
Distrug arhitectura osasa normala, scad rezistenta segmentului osos afectat si
favorizeaza aparitia fracturilor spontane patologice
Nu determina adenopatie loco-regionala
FRECVENTA
Solitare
425
Frecvente
Osteom osteoid
Chist osos simplu
Abces osos (Brodie)
Insul osoas
Defect cortical fibros
Osteocondrom
Encondrom
Displazie fibroas
Fibrom neosifiant
Granulom eozinofilic
PARAMETRII RADIOGRAFICI
LEZIUNI BENIGNE OSTEOFORMATOARE
Osteom
Este o leziune osteoblastica cu dezvoltare lenta
Localizat frecvent la nivelul tabliei externe, sinusurilor frontale si etmoidale
Incidenta maxima in decadele V si VI de viata
Afecteaza in egala masura ambele sexe.
Leziunea se dezvolta la suprafata osului
Rx: masa sclerotica densa, in fildes cu contururi bine delimitate.
Aspectul radiologic poate mima osteosarcomul parosteal agresiv
Poate fi o component a sindromului Gardner, caracterizat prin:
chiste sebacee
fibroame ale pielii
tumori desmoide
polipoz intestinal
Osteom osteoid
Cea mai frecventa leziune benigna osteoformatoare.
Incidenta crescuta intre 10-35 ani.
Localizata cel mai frecvent la nivelul oaselor lungi, in special femur, tibie si membru
superior.
Nidus-ul are dimensiuni sub 1,5 cm si este alcatuit din tesut osteoid si conjunctiv fibrovascular.
Clinic: durere mai intens noaptea; cedeaz la salicilai.
Evaluarea radiografic:
Leziunea (nidusul) : mic arie radiotrasparent, uneori cu centru sclerotic; zona
dens ce nconjoar nidusul reprezint scleroza reactiv
Uneori exist mai mult de un nidus - osteom osteoid multifocal sau multicentric.
Caracteristicile radiografice depind de localizarea leziunii: intracortical,
intramedular, subperiostal sau periarticular (intracapsular).
CT are acuratete mai mare decat RM in localizarea si caracterizarea nidusului. Aspectul
caracteristic este nidus hipodens cu scleroza adiacenta si ingrosarea corticalei.
426
428
Condroblastom
Leziune benigna rara cu origine cartilaginoasa.
Cunoscut i ca tumora Codman, condroblastomul reprezint 1% din toate tumorile
osoase primare.
Este o leziune benign ce apare nainte de maturarea scheletului i afecteaz epifizele
oaselor lungi: humerus, tibia i femurul.
De obicei este localizat excentric, prezint o margine sclerotic i calcificri diseminate
ale matricei (25% din cazuri).
Calcificarea este vizibila radiografic n 30-50% cazuri, iar periostita este frecvent
extensiva.
n cele mai multe cazuri Rx este suficient pentru a demonstrta calcificrile:
localizarea epifizar excentric
margine sclerotic
calcificri diseminate
reacie periostal (>50% cazuri)
Fibrom condromixoid
Tumor rar, derivat din esut cartilaginos, caractrizat printr-o proporie variabil de
esut condroid, fibros i mixoid.
Reprezint 0,5% din totalul cazurilor de tumori osoase primare i 2% din totalitatea
tumorilor benigne osoase.
Afecteaz predominant adolescenii i adulii tineri (M>F) i mai obinuit pacienii n a 2a, a 3-a decad de via.
Predilecie pentru oasele membrelor inferioare n special tibia (proximal) (32%) i
femurul (distal).
Rx:
LEZIUNEA MALIGN
Condrosarcom
Condrosarcom periferic
Condrosarcom
Fibrosarcom
Histiocitom fibros malign
Osteosarcom
RM
-zona necrozata
:semnal variabil
- lizereul de
demarcatie : hipoT1,
hipoT2
Infarct osos
Osteocondrita
disecanta
-semnal variabil al
zonei necrozate
-lizereu neregulat,
hipoT1,T2
- asemanator
osteonecrozei
aseptice
Osteocondroze
Osteonecroze
aseptice
-diagnostic in stadiu
infraradiologic
-extensia, perfuzia
epifizara studiul
cartilajului
ANATOMO-PATOLOGIE
activitate osteoclastica
resorptie travee
RADIOLOGIE
demineralizare intensa sau
osteoporoza circumscrisa cu limite
nete (craniu)
de stare
osteocondensare
- cu aspect vatos in oasele plate
- intereseaza si compacta si
spongioasa
osul compact trabecular, fibrilar
dediferentiere cortico-medulara
complic.
modificare de forma
(hipertrofie globala, deformari)
modificare de densitate ( - )
modificare de structura
artroze,compresiuni(CT,RM)
fracturi in pct max de deformare
degenerare sarcomatoasa
OSTEOPOROZA
=scaderea masei osoase cu pastrarea mineralizarii normale la nivelul matricei osoase
restante diminuarea intensitatii stratului osos modificarea formei
criterii cantitative densitometrie
OSTEOMALACIA
= osteodistrofie prin carenta fosfo-calcica intalnita la adult in care tesutul osos e inlocuit
cu tesut osteoid care nu se mai mineralizeaza os de sticla
zone Looser fracturi
deformari osoase (vertebre biconcave, cifoscolioza, protruzie acetabulara, coxa vara)
RAHITISM
Radiologic:
la 2 4 saptamani de la debut
= modificari de forma si structura:
demineralizare intensa
nucleul de osificare apare tardiv, opacitate slaba, contur sters
largire metafizara, cu contururi flu, concave bratari rahitice
cresterea spatiului metafizo-epifizar
deformarea coloanei vertebrale, bazin
opacitati liniare paralele cu cartilajul de crestere marcheaza recidivele
SCORBUT - lipsa vit. C (rol in sinteza colagenului)
Radiologic:
initial: demineralizare
perioada de stare: afectarea zonei de crestere - metafiza largita
Vezi ref 3.
REFERINTE:
1.Radiologie de lappareil locomoteur M. Runge, Imagerie Medicale Formation,
Masson, 2000, pag. 80-94
2.Radiodiagnostic osteo-articular Pana, Vladareanu, pag. 238-260, 371-411
SUBIECTUL 58
Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor esuturilor moi
Conf. Dr. Elisabeta Fazakas U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Afeciunile netumorale ale esuturilor moi
Acest grup conine entiti diverse cu caracter inflamator, infecios, degenerativ i
traumatic, care intereseaz n mod definit esuturile moi (muchi, tendoane, burse,
fascii) sau evolueaz n masa acestora, avnd originea n oase sau articulaii.
Miozita osificant progresiv are dou forme: cea circumscris este ctigat,
iar fibrodisplazia osificant progresiv are origine genetic i este rar. Miozita
osificant circumscris este o afeciune netumoral, uneori asociat unui traumatism,
interesnd suprafaa osoas sau esuturile moi la distan de periost. Apare ca rspuns
reparator la necroza tisular cu reacie fibroblastic i metaplazie osoas i
cartilaginoas. Apare mai frecvent la adolesceni i aduli tineri. Radiografic, n 2-3
sptmni de la debutul dureros, se poate observa creterea volumului i densitii
esuturilor moi, cu posibil reacie periostal (lamelar sau n raz de soare). La 3-8
436
sptmni apare o mas calcificat cu aspect floconos, care evolueaz treptat spre
osificri cu localizare n periferia masei. Zona central se osific progresiv de la periferie
spre centru, dar poate s rmn i neosificat, cu aspect n coaj de ou. Fa de
sarcomul periostal, se difereniaz printr-o linie radiotransparent ntre formaiune i
cortexul osului adiacent, mai bine evideniabil la examenul CT.
Para-osteo-artropatia neurogen (descris de Djrine n 1918) apare n caz
de deficit senzitivo-motor al SNC (hemiplegie, paraplegie) pe parcursul unei come,
tetanos sau n caz de arsuri extinse, ntr-un interval de o lun, pn la un an.
Intereseaz articulaia umrului, oldului, genunchiului i cotului, cu modificri
asemntoare miozitei osificante circumscrise. La old apare o punte osoas n spaiul
ilio-trohanterian, ntre femur i bazin. La genunchi calcificarea apare n proximitatea
condilului femural intern. La nivelul cotului calcificarea se produce n muchii brahiali
anteriori sau posteriori, iar la nivelul umrului calcificarea apare ori subacromial ori
infero-intern subcoracoidian. Scintigrafia osoas n 3 timpi a fost propus ca modalitate
de diagnostic precoce, naintea apariiei modificrilor radiografice.
Calcificrile extraarticulare sunt descrise n capitolul artropatiilor cu apatit.
Patologia infecioas a aparatului locomotor constituie o problem comun
att la copii, ct i la aduli. Un diagnostic precoce i precis constituie o condiie
important pentru tratamentul adecvat. Leziunile esuturilor moi, care nsoesc leziunile
osteoarticulare (osteomielita, artrita, spondilodiscita, etc.) sau care apar izolat,
beneficiaz de explorarea ecografic, CT, IRM i scintigrafic. Ecografia permite o bun
explorare a esuturilor moi, evideniind coleciile purulente (imagini transsonice, cu
celularitate crescut), precum i edemul inflamator. Examenul CT exploreaz att
esuturile moi, ct i leziunile osoase ale membrelor i coloanei vertebrale. Examinarea
IRM ofer o explorare multiplanar, cu diferenierea esuturilor, evideniind existena i
extinderea procesului. Bursele subcutanate (prepatelar, olecranian) pot fi localizri
izolate n procesele inflamatorii sau apar n cadrul bolilor generalizate (PR). Distensia
bursei se deceleaz pe radiografie, dar prezena lichidului se recunoate foarte bine prin
ecografie.
Piomiozita se caracterizeaz prin prezena abceselor musculare, avnd
localizare mai frecvent n regiunea fesier i a coapselor. Diabetul, consumul de
droguri, infecia HIV sunt factori de risc pentru apariia piomiozitei. Ecografia la debut
poate fi negativ, dar examinarea repetat la 24 de ore poate evidenia o colecie
hipoecogen, mai mult sau mai puin heterogen. Aspectul poate fi de colecie lichidian
hipoecogen cu fine septe sau un aspect dezorganizat al structurii musculare cu o
cantitate redus de lichid ntre fibrele musculare, care apar de asemenea hipoecodense.
Examenul CT va evidenia o zon cu centrul hipodens (20-30 UH), cu pseudocapsul
periferic, iodofil. Prezena gazului, dei rar, poate fi un semn important. La
examinarea prin IRM aspectul se caracterizeaz printr-o zon central de hiposemnal
T1 i hipersemnal T2, iar pseudocapsula periferic fixeaz intens Gadoliniu-ul. Apare de
asemenea o band cu hipersemnal n T1 i hiposemnal n T2 n jurul zonei centrale,
care separ zona central purulent de edemul muscular din jur.
Celulita apare ca o tumefacie acut a unui segment, avnd localizare mai
frecvent la nivelul membrelor. La examenul CT se evideniaz:
- ngroare cutanat, localizat sau difuz;
- edem subcutanat responsabil de creterea coeficientului de atenuare n esutul
grsos
subcutanat la 50-0 UH;
- ngroarea traveelor conjuctive din esutul subcutanat i al aponevrozelor.
437
sinovial, burs, abces, hematom lichefiat) sau tumori mixoidiene. Tumorile de esut
moale benigne sau maligne sunt n general bine delimitate, cu minim edem n jur. Edem
important perilezional se ntlnete n procesele reactive sau inflamatorii i nu cele
tumorale. Vrsta pacientului (ca i n cazul tumorilor osoase) influeneaz diagnosticul
diferenial. Unele tumori au aspect caracteristic, n special la examinarea IRM, altele
sunt necaracteristice, doar natura lor benign sau malign putndu-se aprecia
(formaiunile sub 5 cm dimensiune, bine delimitate, omogene, care nu includ structuri
nervoase sunt mai frecvent benigne). n majoritatea cazurilor nu se poate renuna ns
la biopsie.
Bibliografie
1. J. O: Laredo, G. Morvan, M. Wybier: Imagerie osto-articulaire, Flammarion, Paris,
1998.
440
MIELOGRAFIA
Tehnica
1. Premedicatie sedativa + 1/2 fiola de atropina
2. Se evita punctiile lombare cu cateva zile inaintea examinarii .
3. Pacientul asezat pe scaun, in profil.
4. Punctia lombara, de preferinta la nivelul spatiului L2-L3 sub control radioscopic.
5. Se injecteaza 5-10 ml substanta de contrast hidrosolubila nonionica dupa ce in
prealabil s-a extas o cantitate echivalenta de LCR.
6. Studiul global al continutului canalului rahidian se realizeaza prin opacifierea
progresiva cu substanta de contrast a spatiilor subarahnoidiene. Deplasarea
produsului de contrast necesita modificarea pozitiei bolnavului in decubit lateral
drept, stang, decubit ventral, Trendelenburg.
7. Se efectueaza radiografii in incidenta de fata, profil, 3/4 in decubit si ortostatism.
8. In cazul unui stop total este necesara injectarea produssului de contrast inetajul
cervical la nivel C1-C2 in vederea aprecierii nivelului superior al obstacolului.
Aspect normal :
Fata :
maduva apare ca o banda clara (transparenta) ,rectilinie, delimitata de proeminente
latero-medulare umplute cu produs opac ce au o margine mediala rectilinie si o
margine laterala ancosata determinata de emergenta radacinilor nervoase
radacinile apar ca niste transparente liniare , oblice in jos si in afara
tecile radiculare sunt inconstant opacifiate de catre produsele iodate liposolubile,
evidentierea lor fiind mult mai buna in cazul substantelor hidrosolubile, care
realizeaza cele mai demonstrative radiculografii
Profil
claritatea maduvei nu se mai obtine( ca pe imaginile de fata) din cauza suprapunerii
denivelarilor latero-medulare, opace
prin aceasta incidenta se studiaza cel mai bine limitele spatiului subarahnoidian si
raporturile acestuia cu canalul osteoligamentar
se recunosc discretele amprente supraetajate ale discurilor intervertebrale, la nivelul
fetei anterioare a acestui spatiu
Oblice
- se evidentiaza mai ales tecile si radacinile nervoase care sunt astfel disociate,
vizibile pe toata lungimea lor, descriind curbe armonioase si regulate
441
Interpretarea rezultatelor
Leziuni extradurale
- impingerea globala a coloanei opace
- ingustarea spatiului subarahnoidian perimedular homolateral
leziunii
- impingerea maduvei cu ingustarea spatiului perimedular
controlateral
Leziuni intradurale extramedulare
- Impingerea maduvei cu efilarea progresiva a spatiului perimedular controlateral
leziunii
- Largirea in general progresiva a spatiului perimedular leziunii
- Stopul total este cu aspect de cupa
Leziuni intramedulare
Tip 1:armonios- maduva groasa uneori de aspect fuziform
- ingustare progresiva si simetrica a spatiilor
subarahnoidiene
- aspect de stop total ( foarte rar )
Tip 2:disarmonic- boselura localizata sau simpla asimetrie a
contururilor medulare
- imagini tortuoase, serpinginoase ce corespund
dilatatiilor vasculare venoase
Leziuni radiculare asociate
- amputatia unei radacini, a carui teaca nu este opacifiata
- refluarea substantei de contrast in jurul unei ancose circumscrise
antero-lateral, radacina respectiva descriind o curba strinsa
dirijata antero-extern
- imagine de dilatare: mici imagini diverticulare si largirea in
ansamblu a tecilor sunt interpretate ca malformatii chistice
- imagini pseudodiverticulare, extradurale in caz de amputare radiculara ( pediculul
lor
corespunzand bazei de implantare a radacinii respective )
Alte imagini atipice ale coloanei opace
- neregularitati ale conturului, agatari, fragmentari, toate cu tranzit
incetinit frecvent intilnite in arahnoiditele spinale
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
Tehnici de examinare:
a. Tehnica standard:
- planuri de referinta:
o Planul dus prin marginea supraorbitala si conductul auditiv extern:
are o inclinare de 20-25 fata de linia de baza Reid
grosimea sectiunii era de obicei de in jur de 10 mm
acest plan nu mai este folosit
o Planul paralel cu linia Reid:
permite studierea mai buna a cerebelului
permite o vizualizare mai completa a bazei craniului, a sinusurilor
paranazale si a orbitei
442
Cupe axiale
-poziia pacientului: decubit dorsal cu membrele superioare pe lng corp; capul
fixat pe tetiera standard, brbia n poziie indiferent;
-centrarea luminoas pe linia interpupilar, n axul de simetrie al regiunii;
-alegerea planului de referin:
-cel mai frecvent planul orbito-meatal (OM)
-nclinarea planului de referin n sens cranial (cu 15-30) pentru studiul
fosei posterioare i structurilor bazei craniului
-nclinarea planului de referin n sens caudal (cu 15-20)-pentru
studierea cilor optice
-imaginea digital a capului lateral: stabilete limitele anatomice ale
examenului
-alegerea seciunilor CT- grosime, interval:
Date tehnice:
-poziia pacientului:
-procubit cu capul n hiperextensie, sprijinit pe brbie sau
-decubit dorsal cu capul n hiperextensie, fixat pe o tetier destinat
studiului coronal al capului
-nclinarea corespunztoare a stativului aparatului este definit pe imaginea
digital de profil (n general 80 n raport cu linia OM)
-imaginea digital a capului profil: permite corecia nclinrii stativului n aa fel
nct s se evite scanarea protezelor dentare metalice
-pentru rezultate mai bune sunt necesare seciuni de 1,0 , 1,5 , de 2,0 mm; n
scopul de a reduce timpul i expunerea pacientului se vizualizeaz n detaliu
numai aria de interes
c. cupe sagitale
Se poate practica cu un aparat al crul stativ poate fi nclinat corespunztor
Pot fi obinute prin reconstrucie sau transformare dac seciunile originale au fost
suficient de subiri
Este rar indicat (atunci cnd IRM nu este posibil)
Pacientul este poziionat n decubit lateral; incidena solicit foarte mult pacientul,
iar de multe ori nici nu poate fi obinut.
ARTEFACTE IN CT
Artefactele rezulta din factori ce cauzeaza ca un voxel sa aiba un coeficient de absorbtie
diferit atunci cand sunt vizualizate dintr-un unghi opus. Marea majoritate a CT
scanerelor din ziua de azi utilizeaza o rotatie de 360o. Coeficientul de atenuare a unui
voxel dat masurat prin atenuarea fasciculului ce pleaca de la 1 la 180o trebuie sa fie
identic cu cel de la 180 la 360o daca nu este asa atunci rezulta artefactele (benzi
drepte hiperdense = albe sau hipodense = negre)
1.ARTEFACT DE MISCARE
- miscarea este una dintre cele mai comune cauze ale producerii unui artefact si poate
cel mai simplu de evaluat imagini in banda si degradarea rezolutiei de detaliu
- cele mai noi scanere folosesc un timp de expunere de 1-3 secunde ceea ce reduce
incidenta artefactelor de miscare.
2.EFECTUL DE DURIZARE A FASCICULULUI
- fasciculul X este policromatic, alcatuit din fotoni cu diferite lungimi de unda ; cu cat
lungimea de unda a unui fascicul de fotoni este mai mare cu atat este absorbit intr-un
procent mai mare cu cat raza penetreaza mai adanc se durizeaza. De exemplu, la
nivelul cutiei craniene, cortexul cerebral de pe partea stanga a pacientului este redat de
o raza moale cand fasciculul intra dinspre stanga spre dreapta spre deosebire de
situatia in care intra dinspre dreapta spre stanga (obisnuit).
3.ARTEFACTE STELATE
- sunt produse de obiecte metalice sau intens calcificate.
- constau in benzi dense ce iradiaza de la nivelul obiectului respectiv
4.ARTEFACTE DE FOSA POSTERIOARA (INTERPIETROASE)
- constau in benzi hipodense neregulate intre cele doua stanci
- determina vizualizarea incompleta a puntii
444
- se poate reduce prin folosirea unor cupe fine pentru aceasta regiune
5.ARTEFACTE DE OS SI AER
- intalnite frecvent cand sinusurile paranasale (mai ales sinusul frontal) si osul cortical au
o configuratie neobisnuita ce determina un coeficient de atenuare inegal al voxelilor
adiacenti
- acest coeficient este modificat exagerat la minime miscari ale pacientului
CONTRASTUL IN CT
se urmareste cresterea diferentelor de contrast prin folosirea substantelor de
contrast iodate.
se prefera o examinare anterioara nativa mai ales cand se suspicioneaza sangerari
endocraniene traumatice sau netraumatice.
contraindicatii absolute: creatininemie > 2mg%; alergie la iod.
contraindicatii relative: creatininemie 1,5-2mg%; deshidratare; diabet zaharat;
mielom multiplu; feocromocitom; alergii medicamentoase sau teren atopic.
cantitatea utilizata: 50-100 ml, concentratie 30-60%
pentru angioCT: 50-100 ml viteza de injectare 3-6 ml/sec.
indicatii: patologie tumorala, malformatii vasculare, tumori hipofizare, diferentierea
intre fibroza si recidiva herniara.
ANALIZA UNUI CT VERTEBRAL
1. gaura intervertebral:
-se ntinde de la pediculul superior la cel inferior
-poate fi mprit arbitrar n 3 zone:
-superioar: -e cea mai mare
-conine rdcina nervului
-delimitare: -anterior: corpul vertebral
-superior: pediculul
-posterior: lamela
-feele articulare nu sunt vizibile la acest nivel
-mijlocie:
-corespunde spaiului discal
-se afl sub nervul respectiv
-feele articulare superioare se pot vizualiza i devin din ce n
ce mai mari pe msur ce seciunile sunt mai jos
-inferioar: -e foarte mic
-e situat deasupra pediculului inferior
-delimitare: -inferior: feele articulare superioare
-anterior: corpul vertebral
2. discul intervertebral:
-e mai dens dect LCR
-se pot observa modificri de structur (vacum discal), form, dimensiuni,
localizare
3. rdcinile nervoase:
Cele care ies trec pe sub pediculul respectiv i prin partea superioar a gurii
intervertebrale, deasupra nivelului discului
Cele de traversare i au originea n sacul dural. nainte de a iei din sacul dural
se orienteaz antero-lateral i apar ca formaiuni hiperdense n sac, la nivelul
discului. La L5-S1 ele pot fi complet separate de sac. La nivelul gurilor
intervertebrale inferioare ele se vizualizeaz la nivelul recesului lateral.
Dup ce au ieit din gaura intervertebral rdcinile se mresc i formeaz
ganglonul posterior.
445
Chiar dac sunt nconjurate de LCR de densitate mic, rdcinile individuale din
interiorul sacului dural nu pot fi vizualizate fr metrizamid intratecal
4. grsimea epidural:
-nconjoar i delimiteaz structurile din interiorul canalului medular i a gurilor
intervertebrale
-ea poate fi mascat n cazul unor hernii, a unor modificri degenerative, sau a
unei operaii anterioare
5. Venele vertebrale anterioare sunt de multe ori vizibile i nu trbuie confundate cu
rdcinile nervoase
Plexul venos intravertebral sau venele vertebrobazilare comunic cu vv.
epidurale i apar ca un defect pe linia median n spatele corpului vertebral.
Dac spaiul epidural anterior conine un plex vv. epidural proeminent el poate
aprea ca o zon de densitate crescut, neomogen situat anterior de sacul dural i n
acestcaz poate fi confundat cu o hernie de disc.
Un bolus rapid de contrast i.v. poate amplifica aceste structuri venoase epidurale.
6. lig. flava
-apare ca o band tisular subire situat ntre faetele articulare, n partea
postero-lateral a canalului medular
-ele pot fi uneori carcificate
7. feele articulare
-ncep s apar la nivelul poriunii mijlocii a gurilor intervertebrale
-faa articular superioar a vertebrei de inferioare e situat anterior i lateral fa
de faa articular inferioar a vertebrei superioare
Pe msur ce naintm cu seciunile faa articular inferioar se micoreaz iar
cea superioar se mrete.
La extremitatea inferioar a gurii intervertebrale faa articular superioar devine
continu cu pediculul de dedesupt. Faa articular superioar formeaz extremitatea
posterioar a recesului lateral.
ANALIZA UNUI CT CEREBRAL
Sistematic, se urmareste:
depistarea anomaliilor de densitate (hipo/ hiper) intraparenchimatoase
o hiperdensitate: sange, calcificari
o hipodensitate: edem, chist, cavitate porencefalica...
o mixte: procese expansive neomogena cu calcificari / necroza intratumorala,
/sangerari /componente chistice, edem perilezional
anomalii de densitate si dimensiuni ale spatiilor extracerebrale
o colectii subdurale, epidurale : hematice, seroase, mixte + rasunetul asupra
structurilor nervoase
efect de masa / tractiune
o compresia unui ventricul
o devierea structurilor liniei mediane (coasa creierului, ventriculIII, apeduct
Sylvius)
cautarea senmnelor de angajare cerebrala = angajare subfalciforma, temporala,
diencefalica, a amigdalelor cerebeloase in gaura mare occipitala
analiza spatiilor intergirale (reduse / dilatate)
INDICATII:
- in ansamblu, toata patologia neurologica s neurochirurgicala poate beneficia de
examinare CT
446
LIMITE:
- sensibilitate redusa in depistarea unor leziuni functie de natura acestora(placa de
demielinizare, astrocitom de grad mic)
- dimensiuni mici ale leziunii
- localizarea in fosa posterioara
REZONANTA MAGNETICA
TEHNICA:
- sectiunile axiale sunt cele mai importante si cele mai folosite; totusi, sectiunile
sagitale si in particular cele coronale sunt importante pentru o intelegere completa a
morfologiei leziunilor si pentru vizulalizarea relatiilor cu structurile din vecinatate
- examinarea de rutina:
o T1 sagital
o T2 axial:
Primul echou: densitate de protoni
Al doilea echou: adevaratul T2
- Secvente SE:
o FSE = avantaje:
mai ales pentru examinarea pediatrica ( reduce artefactele de miscare si
are durata scurta)
recomandata in special pentru ca reduce artefactele metalice
= dezavantaje:
este inferior secventelor spin echo in vizualizarea leziunilor mici in
hiposemnal ( dar este la fel de indicat ca acestea pentru leziunile in
hipersemnal)
are sensibilitate redusa la fenomenul de susceptibilitate magnetica => pot
fi pierdute leziunile hemoragice vechi => indicata o secventa echo de
gradient
o CIRCUMSTANTE CE DETERMINA MODIFICARI ALE SECVENTELOR
Nou nascut:
- protocol:
o T1 axial si sagital (ofera imagini anatomice clare)
o T2
o T1- IR: este cea mai buna secventa (detalii anatomice) dar timpul de
examinare este lung
Imaginile de rutina sunt suficiente dupa varsta de 1 am pentru evaluarea
mielinizarii
Pacienti cu convulsii:
o copii
secvente de rutina + coronal + T2 (pentru regiunea mediala a lobului
temporal, bilateral)
daca nu se vizualizeaza nici o anomalie: poate fi necesara examinarea cu
contrast (este discutabil)
o adult
o secventa postcontrast (axial si coronal) pentru a exclude un proces
vascular care s-ar putea sa nu fie vizualizat fara contrast
T2: pentru procese neoplazice; contrastul caracterizeaza mai bine
leziunea
Tumori: secvente de rutina + contrast
Conditii posttraumatice:
447
grsime
melanin
vase (pentru secvenele de imagerie rapid n echo de gradient)
structuri lund contrast dup injectarea de contrast intravenos (sinus
cavernos, hipofiz, meninge, procese patologice implicnd ruptura barierei
hemato-encefalice).
Este util realizarea de serii comparative nainte i dup injectarea de produs
de contrast pentru a evita erorile de interpretare (semnal identic al grsimii,
sngelui i al prizei de contrast).
2. Secvene ponderate T2
Zonele de absen a semnalului (negre) corespund urmtoarelor structuri:
aer
os compact compact i calcificri
vase cu flux rapid
micrile fluxului LCR n spaiul dural, sau la nivelul apeductului lui Syilvius
(doar pentru secvenele non refocalizate)
snge n stadiu cronic (hemosiderin), la periferia hematoamelor, dnd o
imagine n inel de absen a semnalului, sau n cavernoame.
artefacte legate de structuri metalice
Substana alb apare relativ ntunecat, iar cea cenuie se traduce printr-un
semnal intermediar.
Zonele de hipersemnal (albe) corespund urmtoarelor structuri:
snge n stadiu subacut sau cronic
LCR i diverse lichide
edem
majoritatea proceselor patologice (ischemie, tumori, demielinizare, glioz)
Este important de analizat evoluia semnalului pe echo-uri succesive, din ce n
ce mai mult ponderate n T2:
plcile de demielinizare, esutul tumoral, se traduc adesea printr-un
hipersemnal precoce (ncepnd de la primul echou), n timp ce un proces
lichidian nu apare n hipersemnal dect pe echo-urile mai tardive.
grsimea apare cu semnal relativ crescut la primele echo-uri, dar cu
semnal mai slab pe echo-urile urmtoare.
Aspecte normale
cerebral
Secventa scurta T1
contrast anatomic
(s.a. alba, s.c. gri, LCR negru)
leziune = hiposemnal
grasime, metHb, melanina:
hipersemnal
vertebro-medular
SEMNAL
ELEMENT ANATOMIC T1 SE
GRASIMEA
Hiper
s.c.,epidurala,foraminala
SEMNAL
COMENTARII
T2 SE
Hipo
(hiper in __
449
VERTEBRE
- OS SPONGIOS
-OS CORTICAL
FSE)
h
Rel.
omogen
h
(marcat)
HILUL VENOS
H
h
RADACINILE
NERVOASE
PLEXURI
VENOASE C: H
epidurale si foraminale
L: h
DISCURILE
INTERVERTEBRALE
Izo,
omogen
COLOANELE LCR
h marcat
LIGAMENTELE
PARAVERTEBRALE
MUSCULATURA
PARAVERTEBRALA
h marcat
Izo/discret
h
Hipersemnalul intens in T1 e
datorat conversiei grasoase
fiziologice
a
maduvei
hematogene cu varsta.
__
-mai bine vizibil lombar
-dispus
in
plan
orizontal
centrosomatic posterior
-T1:poate fi prezent uneori o
band hipointens central sau
posterioar, care se regsete pe
seciunile axiale si care se pare
c reprezint substana alb a
coloanelor posterioare
- T2: poate fi prezenta n interior
n plan sagital o imagine liniara
hiperintens
verticala
la
jonciunea
1/3anterioar2/3posterioare,reprezentnd
substana
cenuie
periependimar; n plan axial
substana
cenuie
centromedular are forma literei H i
apare discret hiperintens fa de
substana alb periferic;
- examinate de electie in plan
axial + parasagital ptr.radacinile
cozii de cal
- aspectul e legat de calibrul
vascular ( mai dezvoltate la
nivel lombar ) si de viteza de
flux
H:
nucleul
__
pulpos /
h:periferic
H
-cu ct ponderaia T2 este mai
mare, cu att efectul "mielografic "
sporete,
putndu-se
obine
secvene mielo-IRM pure
H
__
h relativ
ARTEFACTE IN RM
450
__
1. ARTEFACTE METALICE
cauza : material feromagnetic ce distorsioneaza campul magnetic
aspect: zona de vid de semnal cu intarire periferica, mult mai intinsa decat
dimensiunea obiectului metalic
consecinte : explorarea dificila a coloanei vertebrale dupa interventii chirurgicale cu
prezenta de material de osteosinteza la acest nivel
remediere :
inlaturarea obiectelor metalice
nu se foloseste secvente in echo de gradient
2. ARTEFACTE DE MISCARE
Cauza : eroare de codificare spatiala datorita miscarii structurilor (inclusiv miscarile
respiratorii)
Aspect :
o contururi flu ale structurilor
o Imagini fantoma in sensul codajului de faza
Remediere : sedarea pacientului, sincronizare respiratorie, secvente rapide,
contentie abdominala prin chinga, presaturare, crester Nex, pozitionarea codajului de
faza in directia celei mai mici dimensiuni a matricei, inversarea fazei cu frecventa
3. ARTEFACTE DE TRUNCHIERE ( TRONCATURA )
Cauza : zona de tranzitie brusca a semnalului, ce nu poate fi descrisa corect
Aspect : benzi de hipo si hipersemnal paralele cu zona de variatie brusca de semnal
(ex. LCR- maduva), aparand un aspect pseudosiringomielic la nivelul maduvei
spinarii
Remediere : cresterea rezolutiei spatiale, cunoasterea aspectului pentru a nu fi
confundat cu patologic
4. ALIASING
Cauza : obiect mai mare decat campul de vedere (FOV)
Aspect : replierea structurilor din afara campului de cealalta parte a imaginii (in
directia codajului de faza si frecventa) simuland procese p[atologice
Remediu : largire FOV, folosirea corecta a axelor de codaj
ARTEFACTE DE DEPLASARE CHIMICA
Cauze : diferenta intre frecventele de rezonanta ale apei si grasimii la nivelul
interfetei in lungul codajului de frecventa (utilizat ptr. localizarea spatiala) apare o
decalare a pozitiei protonilor din tesuturile grasoase,
Aspect : se suprapune semnalul grasimii cu al apei (= banda alba) si apare o banda
de absenta de semnal la interfata (= banda neagra)
Remediere : secvente fatsat, STIR
Exemplu : la interfata disc-corp vertebral (corticala unui platou vertebral este mai
groasa fata de cealalta)
5. ARTEFACTE DE SUSCEPTIBILITATE MAGNETICA
Cauze : gradient de camp magnetic la interfata a doua structuri cu susceptibilitati
magnetice foarte diferite (aer-apa)
Aspect : zone largi de hiposemnal (cavitati aerice ale craniului)
Remediere : secvente echo de spin, cresterea rezolutiei spatiale
AVANTAJE
posibilitatea vizualizarii leziunilor in planuri diferite ale spatiului (mai bine
precizata extensia)
sensibilitate crescuta in depistarea leziunilor de fosa posterioara
451
ocluzii vasculare (obisnuit a. carotida interna prin ateromatoza locala sau vase
mici intracerebrale, ramuri din a. cerebrala medie prin embolism cerebral AVC
ischemic)
- anevrisme cerebrale (situate cel mai frecvent la nivelul arterei comunicanta
anterioara, la bifurcatia / trifurcatia arterei cerebrale medii sau la bifurcatia arterei
bazilare)
- malformatii arterio-venoase intracerebrale (ghemuri vasculare cu efect de masa
si risc crescurt de hemoragie), sunturi carotido-cavernoase sau alte malformatii
complexe care pot cuprinde ramuri atat intracerebrale cat si ramuri din carotida
externa.
- malformatii vasculare extracraniene (hemangioame cranio-cervicale)
- malformatii venoase (sunt rare, angiome venoase, pachete varicoase cervicofaciale)
Principalele indicatii:
- prezenta de AIT-uri repetate in teritoriul carotidian sau vertebral, la care
examenul Dopller (efectuat in prealabil) descrie prezenta unor stenoze vasculare.
Examenul angiografic permite descrierea exacta a acestor stenoze, precum si a
pemeabilitatii poligonului Willis, date esentiale chirurgiei carotidiene.
- Cazurile de hemoragii intracerebrale la care se suspicioneaza existenta unor
anevrisme cerebrala sau a unor malformatii arterio-venoase.
Contraindicatiile investigatiei sunt in general cele comune oricarei angiografii:
- prezenta alergiei la substanta de contrast
- prezenta tulburarilor de coagulare sau a insuficientei renale
- infectie activa.
- particular pentru angiografia cerebrala este spasmul arterial intracerebral maxim
la ~ o saptamana dupa un AVC hemoragic si care contraindica la momentul
respectiv angiografia.
Fiind o metoda invaziva sunt posibile unele complicatii:
- cea mai frecventa (si mai putin periculoasa) este formarea unui hematom la locul
de punctie.
- reactia alergica la substanta de contrast (foarte rara atunci cand se folosesc
substante non-ionice, normo-osmolare).
- cea mai periculoasa complicatie este embolizarea intracerebrala a unor
fragmente ateromatoase desprinse din crosa aortica sau din vasele mari de la
baza gatului.
Investigatie trebuie indicata numai daca celelalte metode diagnostice (ecoDopller, CT, MRI) nu au oferit informatii suficiente
In ultimii ani investigatia angiografica cerebrala s-a inbogatit, capatand si valente
terapeutice. Astfel astazi sunt posibile:
- terapia endovasculara a stenozelor carotidiene (stenting carotidian cu stenturi
autoexpandabile) si a altor stenoze de la baza gatului (a. subclavie, trunchi
comun, a. vertebrala)
- stentingul intracerebral
- terapia endovasculara a anevrismelor cerebrale (cu ajutorul spiralelor, elimina
necesitatea interventiei neuro-vasculare), a sunturilor carotido-cavernoase sau a
altor malformatii arterio-venoase intracerebrale.
- embolizarea meningioamelor cerebrale (metoda preoperatorie de devascularizare
a structurilor patologice, cu sangerare intraoperatorie minima)
- terapia prin embolizare a hemangioamelor cervico-faciale si a altor malformatii
vasculare
-
453
SPECTROSCOPIA RM
RM DE DIFUZIE
RM DE PERFUZIE
Tratate la subiectele 60, 65.
Cele dou metodologii principale ale angiografiei prin IRM sunt tehnica TOF i
cea a modificrii de faz (spin-phase-phenomena).
nu este indicata in AVC ischemic acut din doua motive: nu aduce informatii
suplimentare si apare riscul lezarii barierei hemaro-encefalice fragilizate.
devine importanta atunci cand se suspecteaza un context tumoral.
456
Aspectul CT
- hipodensitate de tip edematos (in faza acuta) ce nu respecta un teritoriu
arterial
- de multe ori leziunile sunt simetrice, situate cortico-subcortical, emisferic
inalt.
- frecvent transforma hemoragic => se recomanda explorarea CT cu
contrast cu sectiuni de 5mm (se evidentiaza astfel tromboza sinusului =
absenta incarcarii lumenului venos - trombusul ramane hipodens in
comparatie cu continutul sinusului opacifiat care este intens hiperdens semnul delta vid)
Explorarea prin rezonanta magnetica nucleara (IRM) nu este indicata de
rutina in urgentele vasculare din doua motive:
1.
accesibilitate redusa
2.
valoare informativa mai mica decat a examenului CT.
Cand poate fi facut axamenul IRM:
examinare in primele 3-6 ore de la debut in vederea unei eventuale trombolize
endarteriale
existenta unui sindrom clinic de fosa posterioara cu aspect vascular fara sa
existe leziuni evidentiate la examen CT.
in situatia in care se suspecteaza un infarct venos, deoarece poate evidentia
lipsa de flux in sinusul afectat (secventa 3D TOF venos) sau hipersemnal T1 si
T2 intrasinusal, in sinusul trombozat
Aspectul unei leziuni vasculare de tip ischemic este de hiposemnal T1,
hipersemnal T2.
C. In accidentele vasculare hemoragice (hemoragii intraparenchimatoase
spontane) :
aspectul CT este variabil in functie de varsta accidentului:
a. Hemoragia recenta se traduce CT prin hiperdensitate (60-70 UH) cu efect
de masa si edem perihematic;
b. Hematomul in rezolutie
trece printr-o faza
izodensa (resorbtia
hemoglobinei) si apoi spre hipodensitate sechelara uneori retractila.
Examenul IRM nu este un examen de prima intentie.
Evolutia semnalului unei hemoragii in T1 siT2 este variabila, in functie de
varsta hemoragiei:
a. Stadiul acut hematomul este in izosemnal T1 si hipersemnal T2;
b. Stadiul subacut hematomul este in hipersemnal T1 si T2;
c. Stadiul cronic methemoblobina trece in hemosiderina => apare in
hiposemnal T1 si T2, cu centru in hipersemnal T2;
d. In stadiul sechelar inelul de hemosiderina persista timp nelimitat.
II. MALFORMATII VASCULARE
457
Diagnosticul este facil in cazul anevrismelor mari dar pune probleme serioase in
cazul anevrismelor mici, mai ales in teritoriul posterior.
Malformatie vasculara
partial trombozata
Postembolizare
Postiradiere
Postchirurgie
Tromboza spontana
IRM
-mai
specific
decat CT-ul
-angioRM
in
contrast
de
faza: identifica
componentele
MAV
Angiografie
-diagnostic de aur (gold atandard)
-vizualizare: vasele aferente, vene de
drenaj,
stabileste
prezenta
anevrismului asociat
-diagnostic de sunt: cand se
vizualizeaza simultam fazele arteriala,
venoasa si capilara.
-aspectul central al MAV = nidus.
-bine ratate prin embolizare +/- RxT
stereotactica
Fistula arteriovenoasa
= conexiune arterio-venoasa intre ramurile ACE sau ACI (presiune sistemica crescuta)
si structurile venoase (presiune sistemica scazuta)
etiologie: traumatisme, ruptura unui anevrism intracavernos
- majoritatea sunt de tip dural
- localizare: mai frecvent sinusul transvers, sinusul cavernos
- clasificare:
FAV directe (prin interesarea ACI)
FAV indirecte (prin ramuri ACE)
- important pentru conduita terapeutica
Diagnostic imagistic
CT
IRM
Angio
-largirea venei oftalmice superioare
-majoritatea
-examen de referinta
-sinus
cavernos
largit
(si
cel studiilor sunt -identifica
pediculii
controlateral poate sa fie mai mare)
negative
vasculari, talia suntului
-largirea canalelor transcavernoase si a
plexului bazilar
-vizualizarea venelor corticale (=HT
venoasa => prognostic prost)
Angiom venos
= anomalia venelor medulare profunde ce dreneaza intr-o vena transcerebrala care se
goleste apoi intr-o vena corticala, sinus venos, vena ependimara sau intr-o vena
cerebrala profunda larga
459
IRM
- formatiune stelata in
hiposemnal T1 si T2,
datorita
fluxului
venos
crescut, ce converge care
un
canal
tubular
ce
traverseaza
parenchimul
cerebral fie catre sistemul
ventricular, fie catre cortex
Angiografie
- faza arteriala si capilara
normala cu multiple venule
ce dreneaza in aspect de
umbrela sau stelat catre o
vena , care este adesea
perpendiculara pe cortex
sau ventricul
Angiom cavernos
= canale vasculare dilatate cu presiune si flux scazute, fara implicarea tesutului cerebral
- a II-a malformatie vasculara ca frecventa
- varsta: tineri si adulti de varsta medie
- localizare: supratentorial (~ 80%); pot fi localizate oriunde, inclusiv in trunchiul
cerebral si maduva)
Diagnostic imagistic
CT
IRM
Angiografia
este
invariabil
-formatiune usor -halou periferic de hemosiderina +/- calcificari normala
hiperdensa
( = hiposemnal constant T1 si T2)
-iodofilie slaba
-semnal central heterogen (methemoglobina
+/- calcificari
HT1 si HT2)
-priza de contast scazuta/ absenta
-tehnica echo de gradient: diferentiaza
calcificarile sau hemosiderina (hiposemnal
marcat) de fluxul vascular rapid.
Telangectazia capilara
= vase capilare dilatate, cu calibru foarte variat
- localizare: in punte ( dar pot fi observate si in cortexul cerebral si in substanta alba
subcorticala)
- este putin probabil sa asocieze hemoragii
Diagnostic imagistic
CT
- pe examenul nativ este putin probabil sa
fie descoperit
- dupa administrarea de K: mica arie
iodofila
IRM
Angiografie
leziune
in - cel mai adesea
hiposemnal T1 si este negativa
usor hipersemnal T2
- priza de K
Angiografia
identificarea
sursei sangerarii, a
coletului
anevrismal, etc.
Schema de diagnostic:
Examen CT nativ la internare
Diagnostic confirmat
Angiografie 4 vase pentru identificarea
CT normal
punctie
lombara
Unei malformatii vasculare
Normala
spasm vascular
hemoragic normal
evidentiaza malformatia
lichid
IRM
- normal ( se repeta angiografia si IRM peste 3 luni)
- evidentiaza malformatia=> embolizare +/- operatie
IV. HEMATOMUL INTRACEREBRAL SECUNDAR
= revarsatul sanghin intracerebral cu etiologie distincta: traumatica, secundar sangerarii
unei malformatii vasculare cerebrale, a unei tumori sau a unei metastaze
Diagnostic imagistic:
CT, IRM:
- precizeaza topografia revarsatului sanghin intracerebral, marimea efectului de masa,
edemul asociat
- pot identifica malformatii oculte, mici tumori
- pot decela complicatii posibile: inundatia ventriculara, hematomul subdural prin
efractia cortexului
- pot identifica etiologia posibila: tumora, malformatie vasculara, traumatism
461
IRM
- util in fazele
subacute
si
cronice
- hipo-/
izosemnal T1
- hipersemnal
T2
Angiografie
- semne directe:
arie avasculara lenticulara
biconvexa
margine interna neregulata
centrata pe o linie de
fractura
decolarea arterei meningee
mijlocii
extravazarea substantei de
contrast
din
artera
meningee
- semne indirecte
deplasarea axului vascular
median de partea opusa
2. HEMATOMUL SUBDURAL
= revarsatul sanghin intracranian, incapsulat sau nu, uneori calcificat, de cauza
traumatica si netraumatica, uni- sau bilateral, dezvoltat intre creier si dura mater
- topografie: emisferica, fronto-temporo-parietala, mai rar occipital
- cele netraumatice apar la bolnavii invarsta (reducerea masei cerebrale), la cei cu
coagulopatii, cu drenaje ale LCR; tratament anticoagulant
CT
IRM
Angiografie
colectie concava fata de 5 stadii evolutive:
zona
avasculara
suprafata creierului sau cu - hiperacut:
hipointens biconvexa,
plan
aspect lenticular
fata de parenchimul convexa, in forma de
rar asocierea unei fracturi
cerebral
in
T1 semiluna,
cu
marcat efect de masa
(oxihemoglobina)
deplasarea
axului
dispus
frecvent
pe - subacut
precuce: vascular median al
convexitate (dar poate fi si
hiperT1
(prin creierului
interemisferic, de-a lungul
transformarea
tentoriului, in fosa cerebrala
deoxihemoglobinei
in
post)
methemoglobina)
462
acut:
izoT1,
discret
hiperT2
subacut tardiv: hiperT1
si T2
cronic:
semnal
hiperintens fata de LCR,
(transformarea oxidativa
a methemoglobinei in
compusi
ferici
neparamagnetici)
Diagnostic imagistic:
Diagnos
tic de
natura
Caracte
r
benign/
malign
Localiza
re
Numar
Caracte
ristici
imagisti
ce
Raportu
ri de
vecinata
Este tumora?
Dg. diferential cu alte lez. expansive (infectii, parazitoze, AVC pseudotumoral,
hematom, MAV).
BENIGN
MALIGN
-datorita cresterii lente:
-edem
efect de masa mic
-efect de masa important
-priza de contrast
INTRANEVRAXIALE
ENDOCRANIENE
EXTRANEVRAXIALE
SUPRATENTORIALE INFRATENTORIALE SUPRATENTORIALE INFRATENT
-astrocitom
-hemangioblastom
-meningiom
ORIALE
-oligodendogliom
-meduloblastom
-craniofaringiom
-neurinom
-glioblastom
-astrocitom
-chist epidermoid
-limfom
-ependimom
-adenom hipofizar
meningioam
-metastaze
-metastaze
e
- papiloame de plexuri - papiloame de
-chist
coroide
plexuri coroide
epidermoid/
- chiste coloide
dermoid
-tumorile glandei
-lipom
pineale
-chordom
-tumora de
glomus
jugular
metastazele.
T. INTRAVENTRICULARE: ependimom, meningiom,
Localizari
papilom.
particulare
T. DE LINIE MEDIANA: chist coloid, lipom, teratom.
T. ALE BAZEI CRANIULUI: chordom, condrom, metastaze.
Unice/ multiple
-bine circumscrise/ slab delimitate, regulate/ neregulate, dimensiuni, densitate/
semnal, priza de contrast ...
-cu structurile vasculare (angiografie, angioCT, angioRM)
-cu ariile motorii (IRM functional)
463
te
Hernier
ea
cerebral
a
Diagnos
tic
histologi
c
REFERINTE:
P. Taourel- Imagerie des urgences:p158-179
Mauricio Castillo Neuroradiology: p248-252
464
SUBIECTUL 61
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL TUMORILOR CEREBRALE
Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti
Care este rolul imagisticii in diagnosticarea tumorilor cerebrale? Ce trebuie precizat?
Semne generale ce trebuiesc urmarite:
Particularitati dupa localizare:
localizare
localizare
Intranevraxial
- profund
sau
superficial
Priza de
contrast
- variabila,
mica,
nodulara
sau larga
margini
morfologie
Efect de masa
- pot fi
infiltrative,
dificil de
separat de
parenchimul
inconjurator
- margini
netede,
adesea bine
delimitate
-variabila,
substanta
cenusie este
rareori
implicata
- efect intrinsec
- parenchim/
giri mariti
- limitare
durala
- efect
extrinsec cu
deplasarea,
turtirea girilor si
a cortexului
TUMORILE SUPRATENTORIALE
1. EXTRANEVRAXIALE
MENINGIOM
cea mai frecvent tumor primitiv intracranian, nonglial
poate apare la orice vrst (frecvent: 45 ani); 60% la femei
1% - multiplu : n neurofibromatoz
localizri comune: regiunea parasagital, convexitile, aripile sfenoidale, corpul
sfenoidal, regiunea periselar
Rx
CT
IRM
Angiografie
modificri - leziune hipodens - T1 n izosemnal fa de -evideniaz tipul
hiperostozice focale fa
de
cortexul cortex
i gradul de
ale craniului
cerebral
- n hiposemnal fata vascularizatie
- calcificri
- iodofilie omogen
de s.a.
-posibil
- +/- eroziuni ale - 20% - arii de - T2: hiper-izosemnal
embolizarea
CRANIOFARINGIOM
= tumor chistic cu componente solide, format din epiteliu scoamos stratificat;
prezint frecvent calcificri; poate fi complet solid
- localizare: la jonciunea dintre glanda pituitar i infundibul
- frecvent aderent de structurile adiacente
Rx
CT
IRM
+
calcificari -leziune chistic
HT1, HT2
supraselare
+/-calcificari
- calcificrile pot fi vizibile
+/- hidrocefalie
n T2
465
TUMORA EPIDERMOIDA
= mas extraaxial format din celule epiteliale i produsele lor descuamate
- localizare: unghiul ponto-cerebelos, regiunea paraselar, calvarie
IRM
Rx.
CT
Angiografie
nespecific;
poate -leziune
HT2, evideniaz
apare o lacuna la hipodens,
hT1(solid),HT1(chistic) natura
nivelul calvariei, cu omogen (~ LCR) - aspect heterogen
avascular
a
osteoscleroza
- neiodofil
- nu se ncarc cu Gd.
tumorii
marginala
2. INTRANEVRAXIALE
GLIOAMELE
Astrocitomul
- localizare: oriunde n emisferele cerebrale
CT
IRM
- arii omogene, hipodense,
relativ bine delimitate; 20%
calcificri
- edem perilezional pp cu
gradul T.
Angiografie
- h T1, H T2
- tumor avascular
-deplasarea vaselor de
snge datorit efectului de
mas
- iodofilie pp cu gradul T.
Glioblastomul i astrocitomul anaplastic
= tumori nediferentiate, foarte agresive
CT
-aspect variabil (functie
componente)
- frecvent: leziune
neomogen pre si postK, cu
arii hipo- hiperdense, bine
delimitat + edem
nconjurtor
IRM
-aspect heterogen:
hemoragie, necroz,
componente solide
Angiografie
-neovascularizaie cu vase
patologice
- drenare venoasa precoce
- h T1, H T2 modificri
hemoragice
- ncrcare Gd
marcat,neomogen
Oligodendrogliomul
= tumori infiltrative, relativ bine delimitate
Rx.
CT- IRM
- calcificri
- nespecifice (asemntor altor tumori gliale)
- inciden a calcificrilor: hiperdense in CT,
asemnal in RM
LIMFOMUL
cel mai frecvent: limfomul cu celule B
60%: mase solitare n momentul descoperirii
au cretere rapid i rspuns iniial rapid (dar temporar) la steroizi i radioterapie
466
METASTAZELE
- apar frecvent n neoplasmele pulmonare i de sn
- localizare: frecvent la nivelul jonciunii sa-sc
- frecvent nconjurate de vasogenic.......
- leziuni unice/ multiple
CT
IRM
- leziuni hipodense, majoritatea
- h T1, izoT2, incarcare cu Gd
iodofile
- edemul bine vizualizat n T2 i
+/- edem nconjurtor, cel mai
densitate de protoni
frecvent important
Metastaze hemoragice (ex. n melanoame)
CT
IRM
- leziuni hiperdense, iodofile
- H T1, h T2, se ncarc dup
administrarea de Gd.
Metastaze solitare chistice: diagnostic # cu astrocitomul chistic (metastazele
prezint edem important)
Metastaze cu calcificri: n tumorile pulmonare i gastro-intestinale
Alte
tumori
rare:
papiloame
de
gangliomul,tumorile glandei pineale.
plexuri
coroide,
chiste
coloide,
TUMORILE INFRATENTORIALE
1. ENDOCRANIENE EXTRANEVRAXIALE
MENINGIOMUL
- Localizare:stnca temporal, clivus, gaura occipital mare, tentorium / foarte rar:
ventriculul IV
- CT, IRM: asemntor leziunilor supratentoriale
NEURINOAME
- cel mai frecvent nervul VIIIi mai rar n. VII
- multiple - neurofibromatoz tip II: nn. XII, IX, X
Rx.
CT
IRM
T. de n. VIII:
- leziuni izodense,intens
- h T1; HT1+ Gd
lrgirea i
iodofile
+ Gd ptr decelarea mici neurinoame
eroziunea
- T de n. VIII: lrgirea
acustic nainte modificrilor osoase sau
canalului
canalului acustic ce apare
a unghiului pontocerebelos
acustic
ocupat de masa tumoral
TUMORI EPIDERMOIDE I DERMOIDE
467
IRM
-semnal ~ LCR-ului
LIPOAMELE
= tumori benigne
- localizare: cisternele cvadrigeminal i perimezencefalic
CT
IRM
Leziune hipodens, cu densitate grsoas; uneori:
hiper T1, izo- hiposemnalT2
calcificri
CHORDOMUL
- localizare:frecvent pe clivus (la nivelul suturii sfeno-occipitale); rar pe stnca temporal
producand distrucie osoas
CT
IRM
leziuni hipodense cu incluzii hiperdense (fragmente h T1, H T2; se ncarc cu Gd
de os), osteoliza
Alte tumori rare: papilomul de plexuri coroide, tumora de glomus jugular,
metastazele.
2. INTRANEVRAXIALE
- pot prezenta:
- semne focale datorit implicrii structurilor nervoase din fosa
posterioar, cerebel ,trunchi cerebral
- semne datorate hidrocefaliei supratentoriale
- tumori:
- primare: copii (glioame de trunchi cerebral, meduloblastom cerebelos sau
astrocitom)
- secundare: adult (metastaze ale tumorilor pulmonare brbai sau de sn
femei)
ASTROCITOMUL
= cea mai frecvent tumor infratentorial la copii
= e o tumor slab infiltrativ, bine delimitat, cu component chistic (60%)
- localizare: emisferele cerebeloase
CT
-componenta -solid: izodens
-20%
prezint calcificri
-chistic: hipodens
-iodofilie marcat a componentei solide
capsulei chistului
IRM
-componenta - nodular: izoT1, uor H
T2
- chistic: izoT1, H T2
- ncrcare cu Gd la nivelul
componentei solide
MEDULOBLASTOMUL
-localizare: vermis (cu dezvoltare spre anterior n ventriculul IV)
468
CT
- densitate tisular, omogen, izo/uor
hiperdens, intens iodofila
- rar: calcificri, chiste
IRM
-izosemnal T1 i T2
-ncrcare crescut dup
administrarea de Gd
EPENDIMOMUL
-de obicei tumor solid, ataat de podeaua ventriculului VI; frecvent prezint
calcificri, rar chiste
-tumora tinde s creasc i s se extind spre orificiile lui Luschka i Magendie
-CT, IRM: nu sunt specifice; diagnostic # cu meduloblastomul i papilomul de
plexuri coroide
HEMANGIOBLASTOMUL
= tumor chistic cu un mic nodul intramural vascular
-localizare: emisferele cerebeloase
-10% - tumori multiple (boala Hippel-Lindau)
CT
-nu
specific
IRM
-poate demonstra prezena
fluxului sangvin prin vasele
suficient de largi
Angiografie
-flux capilar marcat n interiorul nodulului
-vizualizarea aa. aferente i a vv. de
drenaj
IRM
-h T1, H T2
-ncrcare cu Gd doar n forma nodular
469
o ASTROCITOM
30-60ani
o EPENDINOM 70 %
30-60ani
-portiune
tisulara
470
IRM
CT
MIELOCT
RX
semnal ~ LCR
T1>
h/izoT1,T2 LCR
hiperT2
heterogena priza
+ priza K
K
periferi
(
astrocitom c
cerebral
grad )
maduva dimensiuni
-poate fi normal
-modificari osoase
-uneori se vizualizeaza chist
tumoral:hipodens
- h/izoT1,
H/izoT2
- bine
delimitata
+ priza K
intensa,
omogena
T1> LCR
hiperT2
priza K
periferic
semnal
~ LCR
maduva dimensiuni
-poate fi normal
-modificari osoase
-uneori se vizualizeaza chist
tumoral:hipodens
+priza K a nodulului (slaba de ob.)
-sensibilitate fata de RM
-aceleasi informatii
-sensibilitate fata de RM
-maduva dimensiuni cu efilare
treptata/stop al col.LCRK la nivelul
siringomieliei (tardiv)
-poate fi normal
modificari osoase: scaloping vertebral, cresterea distantei interpediculare,
largirea canalului rahidian
o HEMANGIOBLASTOM
- simptomatice catre 30 de ani
- pot fi localizate la orice etaj medular
IRM
- chiste tumorale + noduli murali cu priza intensa si
omogena de contrast + chiste netumorale+ vase
patologice dilatate, hematomielie
CT, MieloCT, Rx
aceleasi informatii pentru toate
tumorile intramedulare
o METASTAZE INTRAMEDULARE
- rare (diseminare prin LCR de la tumori cerebrale sau cerebeloase/hematogenmelanoame, cancer pulmonar, san...)
- maduva are dimensiuni crescute, dar metastazele au talie mica; in schimb prezinta
edem perilezional foarte intins.
- IRM: metastaza in hiperT1Gd, edem in hipoT1,hiperT2; se rec. CT ptr. cautarea
leziunii primara
- Aspecte particulare: componenta chistica tumorala / melanom HT1 si hT2 datorita
melaninei /hemoragice
Alte tumori: oligodendroglioame, glioblastom multiform, angioblastom, melanom.
Diagnostic #: scleroza multipla, sarcoidoza, tuberculom /abces intramedular,
ischemie medulara acuta, siringomielia
TUMORI INTRADURALE, EXTRAMEDULARE
Majoritatea benigne.
o MENINGIOM 40%
- cel mai frecvent toracice, la femei, 40-50 ani
- comprima maduva si radacinile fara sa le invadeze
471
IRM
- ovalara, izoT1si T2 fata de maduva+
priza K intensa,
- efectul mielografic: pol superior si
inferior al tumorii
- refuleaza maduva +racord in unghi
ascutit
CT - inferior RM
- izodensa cu maduva, iodofila intens si
omogen
calcificari (uneori si pe Rx) modificari
osoase : scaloping
- mieloCT: ca si mieloRM; utila daca RM
imposibil
o NEURINOM.NEUROFIBROM 50%
- in toate regiunile, cu aceeasi frecventa; multiple=neurofibromatoza+astrocitom,
ependimom, schwanom intramedular
IRM
CT - inferior RM
~ meningiom, dar cu priza de contrast
- izodensa, iodofila intens, dar mai tardiv
intensa mai tardiva
- baza de implantare: antero-laterala +
- frecvent: componenta chistica (hipoT1,
extensie in foramen
hiperT2) # meningiom
+ atrofie osoasa prin presiune : scaloping,
- extensie in foramen: aspect in clepsidra
largirea gaurii de conjugare ( si pe Rx)
Diagnostic diferential
Baza de implantare
Structura
Modificari osoase
Priza de contrast
NEURINOM
antero-laterala
chiste
largirea gaurii de conjugare
mai intarziata
MENINGIOM
posterioara
calcificari
+/- scaloping vertebral
precoce
o LIPOM
-mai frecvente la nivel lombosacrat
- asociaza de obicei malformatii rahidiene: maduva atasata, agenezie sacrata,
meningocel
- la nivel cervical pot prezenta extensie intramedulara
IRM
CT
- hiperT1, semnalul descreste in T2
- densitate negativa
izo/hipoT2
- anomalii osoase asociate
- se pot studia si malformatiile medulare
asociate
o TERATOM
LOCALIZARE
cervical
IRM
semnal heterogen T1 si
T2
semnal variabil; uneori
hiperT1
~ LCR
CT
heterogen
densitati
grasoase,
calcificari, zone
izodense
limfom, tumori ORL extinse intracranian dar si melanom, cancer pulmonar sau
mamar
- leziuni mici, multiple, evidentiabile prin RM post Gd (hipersemnal T1Gd) +/mieloCT.
Diagnostic #: MAV, arahnoidita, formatiuni epidurale
TUMORI EXTRADURALE
Majoritatea: tumori maligne, in special secundare.
o EPIDURITE CARCINOMATOASE SECUNDARE
- cel mai frecvent in cadrul cancerului de san, pulmon, prostata
- extensie prin contiguitate de la o leziune secundara vertebrala / invadare pe cale
hematogena
IRM
CT
T1: hiposemnal al vertebrei afectate + disparitia
- analizeaza leziunile osoase
semnalului grasimii epidurale si a spatiilor
- uneori evidentiaza priza de
subarahnoidiene, inlocuite de o masa tisulara in
contrast anormala intracanalara
izosemnal cu maduva
- mieloCT: defect in col. LCR /
T1Gd: priza contrast la nivelul tesutului neoplazic
ingustarea sau impingerea
vertebral si epidural (dar e suficient RM fara Gd ptr.
coloanei homolat. / deplasarea
maduvei
precizarea compresiei medulare, priza de K nu e
importanta ptr. tratament)
o ALTE EXTENSII EPIDURALE DE ORIGINE TUMORALA
- in cadrul tumorilor vertebrale (tumora cu celule gigante, osteosarcom, chist
anevrismal, cordom, osteocondrom) / limfom (si fara distructie vertebrala),
neuroblastom, sarcom
- Rx, CT: analizeaza leziunile osoase; mieloCT: da relatii asupra compresiei medulare
Alte tumori extradurale: meningiom, neurinom, fibrom, lipom
Diagnostic #: hernii discale, chist sinovial, abces, hematom, paragangliom,
patologie degenerativa disco-vertebralaTUMORI OSOASE
1. TUMORI OSOASE BENIGNE intalnite: hemangiom vertebral, osteom
osteoid, osteoblastom, osteocondromul, tumora cu celule gigante, chistul
anevrismal, cordomul, granulomul eozinofil
2. TUMORI OSOASE MALIGNE PRIMITIVE condrosarcomul, osteosarcom,
sarcom Ewing
3. TUMORI OSOASE SECUNDARE - metastaze, limfom
AFECTIUNI NETUMORALE VERTEBRO-MEDULARE
I. AFECTIUNILE INFLAMATORII ALE MADUVEI SPINARII
MIELITE
= diagnostic de excludere (in special clinic, IRM contribuind la diagnostic)
MIELITE
IN GENERAL
IRM
HT2 si DP localizat sau difuz de obicei pe mai multe
segmente incarcare Gd
473
MIELITE
INFECTIOA
SE
cu piogeni
(STF, STR)
Tbc (tuberculom)
fungice
virale (poliomielita)
parazitare
neurosifilis
in cursul SIDA
ENCEFALOMIELITA AC. DISEM.
MIE
LO
PAT
IA
DIN
SID
A
mielop. vacuolara
mielita HIV
mieloradiculita cu CMV
tbc
abcese medul. cu piogeni
toxoplasmoza intramed.
MENINGITA SPINALA
- diagnosticul se pune prin punctie LCR, dar IRM cu Gd poate fi util.
INDICATIILE IMAGISTICII
IRM
CT
- cand nu se depisteaza
- discret HT1 al sp.
-exceptional: poate
microorganisme in LCR
perimedulare/maduva hT1
evidentia o priza de K
- ptr.excluderea infectiei
- Gd: incarcare meningeala liniara/ meningeala, circulara
extra-arahnoidiene sau
nodulara
extradurale
- utile secventele in plan sagital
sau coronal
ADEZIUNILE ARAHNOIDIENE
474
IRM
IRM
mieloCT
- obstructie completa sau partiala a pasajului K intratecal, in mai multe puncte, dea lungul a mai multor segmente vertebrale ( intarziere a pasajului, aspect
neregulat, deviat al coloanei de K, retinerea K sub forme liniare, rotunde -in mici
pungute) - aspectul difera total de imaginile intalnite in tumori.
- anormalitati ale tecilor radiculare, ingrosari ale radacinilor (prin adeziunea mai
multor radacini)
- util in dgn. adeziunilor arahnoidiene posttraumatice - vizualizarea chistelor
arahnoidiene cu semnal LCR
- vizualizarea cavitatii
siringomielice secundare
-semne ale adeziunilor dintre radacinile nervoase/dintre radacini si periferia
sacului tecal:
- aglutinarea radacinilor in centrul sacului
- aspect ingrosat al durei prin aderarea radacinii la sacul tecal
- hipersemnal T1 al continutului sacului tecal
PAHIMENINGITA
- inflamare a durei ingrosare a durei constrictia sacului tecal
- cauze: sifilis, mucopolizaharidoze, b. Whipple
ingrosarea membranei in afara spatiului
IRM
subarahnoidian
Mielografie cresterea spatiului intre canalul vertebral
si sacul tecal
ABCES SUBDURAL
- rar: iatrogen (punctii), diseminare hematogena (STF)
pun diagnosticul (IRM superior nu-l pot diferentia de un abces
CT
CT)
epidural
IRM
(dar circumstantele de aparitie
ajuta la dgn.)
ABCES EPIDURAL
- diseminare hematogena de obicei
475
ex. cerebro-medulara
leziuni unice/multiple in HT2 HT1Gd;modificarile persista in
timp
HT2 simetric la niv. tracturilor cortico-spinaleatrofie
(gir precentraltracturi spinale antero-laterale ~ degen.
walleriana)
IRM: tractul piramidal in hT1, HT2 dat. AVC sechelare
IRM: deformarea cordonului medular
+ semnal patologic la niv. compresiei =
HT2, izoT1(glioza) / lichidian(necroza sau siringomielie)
Rx, CT: analiza modificarilor osoase
476
spondilartrozei stenoza
canalara constitutionala
SINDROAME
PARANEOPLAZICE
AVITAMINOZE B2, B12
mielomalacie multifocala
degenerare a coloanelor posterioare, cu HT2
Rx.
- Modificare de curbura fiziologica a coloanei cervicale
- Diminuarea gaurii de conjugare
- Pensarea spatiului intervertebral (nu constituie un element radiologicde
certitudine: hernia poate apare si la nivelul unui disc normal)
- Stenoze congenitale sau dobandite ale canalului vertebral
- Modificari degenerative: condensari ale platourilor, osteofitoza marginala (in
special posterioara ->ingusteaza diametrul ant-post), hipertrofia proceselor
uncinate
Mielografia: pentru evidetierea unei compresiuni medulare, respectiv meduloradiculare
CT
- Protocol: cupe fine de 1-2 mm grosime; se exploreaza 3 nivele (si nivelele supra
si subiacente nivelului incriminat); +/- injectare i.v. de K (opacifierea structurilor
epidurale, delimitand mai bine dura, discul, teaca radiculara)
- Semne directe:
Densitate discala extinsa in canalul rahidian
Refularea radacinii homolaterale
- Semne indirecte:
absenta vizualizarii grasimii epidurale
asimetrie de calibru a radacinilor nervoase
staza venoasa
- masurarea diametrului sagital median pt evaluarea unei interesari medulare in
caz de stenoza asociata
MieloCT : releva cu precizie natura compresiunilor sacului dural, a tecilor radiculare,
dimensiunile canalului, atrofia maduvei
IRM: de prima intentie
477
Protocol: sectiuni sagitale T1 si T2, cu grosimi fine de 3-4 mm, si sectiuni axiale
T1
precizeaza topografia herniei in raport cu lig longitudinal post (hipointens in T2)
vizualizeaza direct maduva (secvente ponderateT2) cu eventuale leziuni
medulare
apreciaza stergerea spatiilor subarahnoidiene, deformarea conturului medular
identifica semne de suferinta medulara (hipersemnal intramedular)
! nu diferentiaza herniile de disc de osteofite
Semne de insotire
Semne rare
- scolioza,
stergerea - calcificarile
lordozei lombare (+
intradiscale
pensarea=
triada - vizualizarea imaginii
Barr)
posterioare a discului
- scleroza marginala
- osteofitoza
- nodulii Schmorl
- leziunile articulatiilor
mici
- alunecari vertebrale
Sacoradiculografia: utila cand semnele clinice sunt atipice si imaginile CT, RM sunt
imprecise; evidentiaza:
- stop total la nivelul discului, avand aspectul unei compresiuni extradurale
in baioneta, in pieptene
- stop partial
- imagini lacunare
- amputatii radiculare
CT:
- Protocol: sectiuni axiale de 3 mm grosime, in planul discului, fereastra de
parti moi, fereastra osoasa, reconstructii +/- contrast i.v. sau intratecal
- Topograma: stabilirea planului de sectiune
- Aspect:
modificare focalizata a conturului discului
deplasarea sacului dural
o radacina poate fi impinsa sau etalata
stergerea tesutului grasos epidural
in caz de discartroza: discul e tasat, depasind regulat, concentric
platoul vertebral, +/- vacum discal
fereastra osoasa: osteofite, stenoze canalare centrale si a
recesurilor laterale
administrarea de K: pentru # dintre o recidiva herniara si o cicatrice
epidurala (ia K)
criterii CT:
- clasificarea herniilor in functie de topografia lor pe sectiunea
axiala:
mediana
478
postero-laterala
foraminala
extraforaminala
aprecierea diametrului antero-posterior al herniei: se imparte in
3 diametrul antero-posterior al canalului, notandu-se cu 1,2,3
dimensiunea antero-posterioara a herniei
evaluarea migrarii eventuale craniale sau caudale: se imparte in
3 inaltimea unui corp vertebral, notandu-se cu +1 daca hernia
migreaza superior si -1 daca migreaza inferior
aprecierea degenerescentei discale: +50 discul de grosime
normala, -50 discul degenerat
IRM
-
Protocol: sectiuni sagitale si axiale T1, T2, +/- Gd; axiale pe zona de
interes
T1:
hernia apare cu un semnal identic sau usor inferior celui din partea
centrala a discului
sectiunile axiale: indica compresiunea radiculara
T2:
semnalul discului patologic este inferior celui normal (deshidratare);
uneori semnal usor crescut fenomene inflamatorii
aprecierea compresiunii sacului dural, ruptura lig longitudinal post
injectarea de Gd:
nu modifica semnalul herniei (exceptie: hernia cu fragmente libere)
pentru diferentierea dintre o recidiva herniala si o cicatrice epidurala
congenital
stenoza degenerativa: intalnita la persoane invarsta expresie a hipertrofiei
proceselor articulare, a protuziilor discale, osteofite compresive, varice epidurale
lombare compresive, hipertrofiei, calcificarii sau osoficarii ligamentului galben
Rx:
profil
fata
Oblic
se
urmareste - identificarea
micsorarea diametrului antero- interlinia
articularelor
modificarilor
posterior
(orientare mai sagitala) osoase
pediculi vertebrali scurti
hipertrofia articularelor
ingustarea
gaurilor
de
conjugare
spondilolistezis
Sacoradiculografia
stenoza are un aspect neregulat, moniliform
in cazuri grave:
- blocajul total al spatiului subarahnoidian
- elongarea si aplatizarea radacinilor
CT:
479
RX (+/- CT)
- alunecarea ant. a vertebrei supraiacente ce
determina o amgulare
- distanta crescuta intre procesele spinoase
- dislocare de diferite grade intre articulatiile
intervertebrale
articulare
uneori: fractura procesului articular
muli pacieni sunt tetraplegici dac au un
canal ngust
Rx (+/- CT)
marirea spatiului intervertebral ant.
dislocaia este pronunat => compresiune
medular sever (tetraplegie)
481
Rx (+/- CT)
fracturi cu fragmente n corpurile vertebrale
cervicale inferioare; unul sau mai multe
dintre acestea pot fi mpinse posterior n
canal
jonciunile intervertebrale sunt de obicei
intacte
fracturi ale arcurilor, anterior i posterior
deplasarea laterala a maselor laterale n
ambele pri
uneori este descoperit un fragment mic,
indicnd ruptura ligamentului transvers
Diverse
Fracturile odontoidei
- cauzate i prin flexie i prin extensie
- dou tipuri principale
o fractura afecteaz procesul odontoid
e mai instabila i are o mai mare tendin spre pseudartroz
adesea pacientul prezint simptome moderate => fractura
descoperit la o sptmn dup traumatism, cnd pacientul este
examinat datorit persistenei durerii
o fractura se extinde prin baza procesului odontoid spre corpul vertebrei C2
B. Afeciunile traumatice ale coloanei toracale i lombare
Rx (+/- CT)
482
2. ABCESUL CEREBRAL
ANATOMOPATOLOGI
CT
E
iniial: cerebrita
-leziune hipodens, prost
delimitat
tardiv: abcesul
-leziune rotund-ovalar
cerebral (aria central
hipodens, la jonct. s.a.-s.c.,cu
din leziunea cerebral
capsul izodens ce ia contrast
se necrozeaz i e
-important edem nconjurtor
nconjurat de o
-important in supravegherea
capsul de colagen)
evolutiei
3. MENINGITA
-precoce: CT, IRM: normale
-in evolutie:
CT
- uoar cretere a densitii la nivelul cisternelor
bazale, fisurii interemisferice, plexurilor coroide
(simuleaza ncrcarea cu K)
-edem cerebral difuz, congestie corticala =>
ventriculii laterali i ventriculul III sunt simetric
amprentai i foarte mici; tergerea spaiilor
484
IRM
-h T1, H T2
-capsula hemoragica
HT1/nehemor.-hT1
- centrul abcesului
h/izoT1,HT2
-capsula ia contrast dup
injectarea de Gd
ntregul creier
9 periferic i focal localizat de ex. n
cisternele bazale sau doar la nivelul
unui singur lob
9 nodular cnd agentul infecios este
localizat n spaiul subarahnoidian
- incetinirea fluxului in sinusurile
venoase
4. EMPIEMUL
= prezena de material purulent n spaiul epidural sau subdural
- de obicei reprezint extensia unui proces infecios din cavitile paranazale
- CT, IRM: colecie epi- subdural cu densitate i semnal asemntoare unui hematom
cronic epidural
5. TROMBOFLEBITE SEPTICE
- cauze:infecia sinusurilor paranazale si orofaringiene, mastoidite;asociate cu abcesul
epidural sau subdural, meningita
IRM, CT (+K): arat tromboza vv.
6. EPENDIMITELE
- cauze:leptomeningite (prin extensia retrograd a infeciei) sau ruptura spontan/
iatrogen a unui abces n ventriculi
CT
IRM
- ncrcare difuz/ local cu
- de-a lungul peretelui ventricular: h T1 neregulat, H T2
contrast a peretelui ventricular - in cazurile severe:- hidrocefalie; septarea i
- hidrocefalie
compartimentarea ventriculilor
- semnalul periventricular este mai
mult nodular
INFECII VIRALE
Encefalita cu Herpes Simplex
= encefalit necrozant fulminant cu hemoragii peteiale
- implicarea precoce a regiunilor frontale i temporale (insula)
CT
IRM
- arie hipodens prost delimitat, la 5-6 zile de la
-precoce: leziune n HT2
debutul clinic, uni/bilateral+efect masa pp.
+ priza Gd,efect de mas
- priza de K neomogen si precoce in periferia
-subacut: hT1, fara incarcare cu
leziunilor hipodense: giral /peteial
Gd
- sechelar: porencefalie
Panencefalita sclerozanta subacuta
=complicatie encefalitica a rujeolei cu demielinizare + afectare a s.c. corticale si din
nucleii bazali
CT
IRM
- hipodensitate difuza a nucleilor bazali si a s.a.
- precoce: HT2 al ncl.
periventriculare
bazali afectare difuza
- in faza acuta poate exista priza de contrast
cortico-subcorticala
- in evolutie: dilatare ventriculara pe atrofie cortico- tardiv: necroza in hT1
subcorticala
485
Calcificari +
Abcese +
486
CT :hipodense
priza nodulara/inelara
edem perilezional important
se poate calcifica, dar tot are priza
de contrast
IRM : hipoT1, hiperT2 heterogen
~ pseudochistelor,multilobate
sau policloazonate
Infarcte + +
CANDIDOZA
Anevrisme micotice + +
Meningite +
Abcese +
Afectare osoasa +
INFECII PARAZITARE
PARAZITOZA
CISTICERCO
ZA-de ob.
leziuni mixte,
in diferite
stadii de evol.
HIDATIDOZA
CT
1.stadiul vezicular (larva vie)
- f. parenchimatoasa: vezicula
hipodensa neiodofila,cativa
milimetrii / 1cm , perete fin , net
delimitata, , unica/multiple, (-)edem
perilez
- f. intraventriculara :deformeaz
ventriculul
- f.meningeala ~ dilatatii de sp.
subarahnoidiene
2. stadiul de granulom
- periferia leziunii ia contrast
- edem perilezional
3. stadiu sechelar- nodul / inel
calcificat
-fara priza de
contrast
- n sc, jonc. sasc, ggl. bazali
- complicatii: hidrocefalie, HIC
-chist voluminos, sferic,izodens cu
LCR,perete fin,neiodofil sau f. putin
iodofil
IRM
1. chist in hipo T1, hiperT2
heterogen
cu un nodul in hipersemnal
parietal
(scolexul)
-poate evidentia si chistele
subarahnoidiene / intraventriculare
- vizualizeaza mai bine peretele
2.ca in CT
+edemul parenchimatos sau
ependimita
3.dupa moartea parazitului si
calcificare CT este superior IRM
- poate evidentia obstructia ce det.
hidrocefalie
acelasi aspect ca in CT (izosemnal
cu LCR)
TUBERCULO
M
TBC
MILIAR
- rara-
-arie hipo/izodens
-iodofilie periferic
sau nodulara
+edem+/- calcificari
MENINGITA
TBC
-dilatatie
tri/panventric.
-priza intensa de K
la niv. meningelui
bazal, plexuri
coroide, pereti
ventriculari
2. SARCOIDOZA
- poate determina afectare meningeal / ependimala/ parenchimatoas
(granulomatoasa):
CT
IRM
- arie hiperdens cu iodofilie omogen
- leziune n hipo- izosemnal T1, hipersemnal
T2
- ncrcare omogen la administrarea de Gd
SIDA
Toxoplasmoza
- cea mai frecvent infecie a parenchimului cerebral la pacienii cu SIDA
- afecteaza frecvent: jonciunea cortico-medular; cerebelul, trunchiul cerebral
- caracteristic: lipsa de afectare a corpului calos, leptomeningelui i ependimului
CT
IRM
- multiple leziuni intraparenchimatoase
- arii n h T1, H T2
hipodense cu ncrcare periferic sau
- ocazional: leziuni n h T2 nconjurate de
nodular
edem (H T2)
- formarea de abcese cu dezvoltarea
- ncrcare periferic sau nodular la
capsulei fibroase:
administrarea de Gd
apare necroza central dar e n general slab
definit => ncrcarea cu contrast poate s
fie heterogen sau absent
Criptococoza, Leucoencefalopatia difuza progresiva, Tuberculoza
LEZIUNI DEGENERATIVE ALE SNC
I.
pierderile neuronale implica mai frecvent: girii frontal superior, temporal, precentral,
hipocampul, corpii amigdalieni, talamusul, trunchiul cerebral (asociaza de obicei boli
neurodegenerative ce afecteaza sistemul extrapiramidal)
procesul de atrofie este accelerat in prezenta bolilor neurodegenerative
CT
largirea santurilor
dilatarea
ventriculilor
IRM
semne CT +
T2: hipersemnal al s.a. periventriculare si
subcorticale
489
CT
regiuni focale
hipodense
sunt vizibile doar
daca sunt mari sau
confluente
IRM
- izosemnal cu LCR-ul pe secventele puls
- fara efect de masa
- pe sectiunile axiale sunt adiacente:
o comisurii anterioare
o fisurii coroidiene
o in s.a. subcorticala si profunda ( in centrul
semioval)
cu infarctul lacunar
3. Leukoaraioza
CT
scaderea densitatii s.a., de
obicei periventriculara,
uniforma, dar poate fi mai
pronuntata in ariile
periventriculare frontale si
occipitale.
la unii pacienti modificarile
sunt mai pronuntate si se
intind uniform in jurul
ventriculilor, extinzindu-se
mai departe in centrul
semioval
poate fi si focala
IRM
- leziunile nu sunt vizibile in T1
- T2: leziuni hiperintense in s.a.
CT
IRM
- atrofie, predominent F si T; - similar cu CT;
adancirea santurilor, dilatatia -T2:
ventriculului III si a cisternei cresterea semnalului in
mezencefalice
partea mediala a lobul T,
s.a. subcorticala, ggl. bazali;
benzi hipointense in s.c. P
(depozite de feritina)
490
Boala Pick
Multi-infarct
dementia
Boala Binswanger
Sdr. Parkinson
Sdr. JacobCreutzfeldt
- dementa rapid
progresiva, la varste
tinere
Dementa in SIDA
- la varste tinere
Atrofia cerebrala
posttraumatica
-dementa la varste
tinere
- similar cu CT
- similar cu CT
- focare hiperintense in s.a.,
ggl. bazali, talamul, punte
- hemoragii reziduale mici
datorita angiopatiei amiloide
- corespunzator modificarilor
CT apare hipersemnal T2
periventricular
Sindromul paraneoplazic
Etiologie:
- infectii virale la pacienti cu boli autoimune sau cu
supresia medicamentoasa a sistemului imun (pacienti cu
cancer pulmonar, neuroblastom, boala Hodgkin, tumori
491
- alcoolismul cronic
- insuficienta renala cronica
ce necesita dializa
CT/IRM: atrofie cerebrala
difuza (reversibila dupa
echilibrarea nutritionala sau
electrolitica)
ovariene)
CT
- obisnuit normal
- rar: hipodensitati
focale in portiunea
mediala a lobului T
(=posibil encefalita
herpetica)
IRM
1. - arii focale hiperintense la
nivelul portiunii mediale a
lobului T; (-) priza de K
2. atrofie focala la nivelul
cerebelului si maduvei (~
degenerarii spinocelulare)
3.- hiperintensitati difuze
corticale si subcorticale (~
infarctului), ce mascheaza
leziunile + priza durala de K
ATROFIA FOCALA
posttraumatica:
- apare dupa contuzii cerebrale sau dupa evacuarea chirurgicala a hematomului
cerebral
- localizare: lobii F sau T
postinflamatorie: urmeaza abceselor cerebrale, encefalitei herpetice
492
III.
HEMIATROFIA CEREBRALA
Sindr. Dyke-DavidoffMasson
= atrofie cerebrala focala
ce intereseaza un emisfer
cerebral
- etiologie:
ocluzia vasculara
neonatala sau
gestationala, implicand
primar ACM
accesle febrile
prelungite ale copilariei
Boala Sturge-Weber
- asociaza: atrofie focala
sau hemisferica+ nev
facial+anomalii vasculare
- leziunea patologica
intracraniana: angiom
leptomeningeal cu drenaj
vv. anormal afectand foitele
meningeale
IV.
CT
- atrofie cerebrala focala ce
intereseaza un intreg emisfer cerebral
- adancirea santurilor de partea
afectata (adesea sunt inlocuite de
tesut gliotic)
- deplasarea ipsilaterala a ventriculului
- subtierea calvariei
-largirea sinusurilor aerice
- acoperisul orbitei este ridicat
IRM
- semne CT ( +)
- arii de glioza in
hipersemnalT2,
in
s.a. si s.c., cu un fin
inel de s.c. corticala
CT
- atrofie focala sau hemisferica
- vv. si aa. Dilatate sub suprafata
cortexului
- calcificari girale in banda pe
suprafata cortexului
- dilatarea plexurilor coroide de partea
afectata
-priza de K
- pe suprafata cortexului
- incarcarea vaselor ce traverseaza
parenchimul
IRM
- ideal pentru a
demonstra:
incarcarea
leptomeningeala,
girala si a
plexurilor coroide
largirea vv.
medulare
profunde
ATROFIA REGIONALA
Boala Hallervorden-Spatz
(*) asociaza calcificari ale ganglionilor bazali
Imagistica:
CT
hipodensitati focale sau calcificari la
nivelul ganglionilor bazali
leziunile sunt adesea simetrice
leziunea acuta:
o hipodensitati simetrice in
globus pallidus
stadii tardive:
o atrofie difuza
IRM
hio-/hipersemnal T2 la nivelul
ganglionilor bazali
o glioza in centrul putamen-ului
o glioza se poate extinde la alti
nuclei extrapiramidali
hemoragii in antecedente
depozite minerale anormale
494
V.
Boala
Boala Parkinson
- cea
mai
comuna
afectiune degenerativa
subcorticala ce implica
ganglionii bazali si este
raspunzatoare de cele
mai multe sindroame
extrapiramidale.
- debut: de obicei dupa
decada a cincea
- clinic: tremor, rigiditate,
akinezie
Boala Huntington
-debut: dupa decada a
patra
-clinic:
choreoatetoza,
dementa
Boala
Wilson
(degenerescenta
hepatolenticulara)
- boala
metabolica
autozomal
recesiva
caracterizata prin: deficit
deceruloplasmina,
deficienta
secretiei
biliare de Cu, depozite
de Cu excesive la nivel
hepatic si cerebral
- debut: intre decadele 15
- clinic: tremor, rigiditate,
distonie, disartrie
Boala
Leigh
(encefalomielita
sclerozanta subacuta)
- boala
ereditata
autozomal recesiva ce
debuteaza la nivelul
encefalului si are o
evolutie fatala in cativa
CT
-atrofie severa
hipodensitati focale in
ganglionii bazali
-calcificari in ganglionii
bazali (=>raspuns slab
la tratamentul cu Ldopa)
-aspect CT normal: la pacientii tineri, tipici
parkinsonieni, care nu
prezinta un sindrom
mental organic si care
nu pot fi diferentiati CT
de pacientii normali
-
IRM (T2)
hiposemnal
in
pars
compacta (pierdere de
neuromelanina
din
celule si depozite de
Fe); hipersemnal linear
adiacent acestor leziuni
(glioza)
usor
hiposemnal
in
globus
pallidus;
hipersemnal
al
s.c.
(glioza sau pierdere
neuronala); putamenul
are semnal normal
sindromul Shy-Drager
si
degenerescenta
striatonigrala:
putamenul apare marcat
hipointens
(cresterea
depozitelor de Fe)
- nucleul caudat si
putamenul apar in
hiposemnal T2 (depozite de
Fe)
495
hipersemnal T2 bilateral,
simetric in putamen si
talamus (poate aparea
si afectarea asimetrica
sau unilaterala)
pot fi implicati si nucleul
caudat, nucleul rosu si
s.c.
hipoT1 si T2 in globus
pallidus
-neobisnuit:
afectarea
s.a.
subcorticale
si
periventriculare
leziuni in hipoT1 si
hiperT2,
bilaterale,
simetrice localizate la
nivelul nucleului caudat,
putamenului si in s.c.
periapeductala
ani
debut: intre decadele 12
- clinic: ataxie, distonie,,
regresie psihomotorie,
nistagmus
Paralizia
supranucleara - nespecific; poate
progresiva
Steele
observata atrofia
Richardson
- debut: dupa decada 5
- clinic: rigiditate, paralizie
pseudobulbara,
oftalmoplegie
-
VI.
fi -
atrofia mezencefalului si
a tectum-ului =>
dilatarea cisternelor
perimezencefalica si
cvadrigeminala, a
apeductului si
venriculului III
Aspecte CT si IRM
Boala
Atrofia
oligopontocerebeloasa
Trunchiul Ventriculul
cerebral
IV
4
4
Vermis
Cerebel
Atrofia cerebeloasa
0-2
2-3
3-4
Ataxia Friedreich
0-2
Alcoolismul cronic
0-2
Intoxicatia cu fenitoina
Neoplasmul metabolic
ocult
0
0
0-2
0-2
2-4
(afectarea
prtiunii
superioare
a
vermisului)
0-2
1-2
1-3
0-2
Modificari
IRM
-usor
hipersemnal
in
pedunculul
cerebelos
mijlociu si
punte
Atrofie
medulara
+ atrofie
cerebrala
+atrofie
cerebrala
IRM:
- hipoT1: atrofia partii inferioare a trunchiului cerebral si a
portiunii anterioare si laterale a maduvei
- HT2 simetric la niv. tracturilor cortico-spinaleatrofie
496
IRM:
- HT2 asimetric (atrofie asimetrica)
- tractul piramidal in hT1, HT2
b
a
pozitiv la aproximativ
50% din pacienii cu
SM.
- mai puin sensibil i
specific dect IRM-ul
- nu exist o modalitate
de a distinge plcile
recente de cele vechi
atunci cnd ele
coexist la acelai
pacient
IRM
nativ
modalitatea
neuroimagistic
preferat pentru
evaluarea SM
diagnosticul pozitiv
IRM este n jur de
90%; procentul
ajunge la 100% n
cazurile de SM
definit
-localizarea cea mai
comun este profund
n substana alb a
CT
cu K
difuzia
-este o apreciere cantitativ i/sau calitativ a mobilitii
moleculelor de ap n spaiul inerstiial sau intracelular
-informeaz indirect asupra modificrilor structurale ale
esuturilor
perfuzia
- este o apreciere cantitativ i /sau calitativ a
hemodinamcii SNC
- exploreaz compartimenul vascular, mai ales n
cursul primului pasaj al Gd
spectroscopia
- poate oferi o hart metabolic temporal i spaial a
evoluiei plcilor
- reduceri persistente de NAA se coreleaz cu
pierderea axonal
- n leziunile acute: nivelul NAA este considerabil
redus, cu un punct culminant la 2-3luni, dup care
crete; nivelul cholinei este crescut
- n leziunile cronice: nielul NAA este redus persistent
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Aspectul clinic
Date
adiionale
necesare
pentru
diagnosticul de SM
dou sau mai multe atacuri; dovezi clinice obiective pentru dou sau mai
multe leziuni
Dou sau mai multe atacuri; dovezi Diseminarea n spaiu demonstrat prin:
clinice evidente pentru o leziune
IRM
sau
dou sau mai multe leziuni evideniate
IRM n concordan cu LCR pozitiv
caracteristic SM.
sau
ateapt urmtorul atac clinic implicnd
o alt localizare.
Un atac; dovezi clinice obiective pentru Diseminarea n timp demonstrat prin:
dou sau mai multe leziuni
IRM
sau
Al doilea atac clinic
Un atac; dovezi clinice obiective pentru o Diseminarea n spaiu demonstrat prin:
leziune (prezentare monosimptomatic; IRM
sindrom clinic izolat)
sau
dou sau mai multe leziuni evideniate
IRM n concordan cu LCR pozitiv
caracteristic SM.
i
Diseminarea n timp demonstrat prin:
IRM
sau
Al doilea atac clinic
Aspect neurologic insidios sugestiv pt LCR pozitiv
i
SM
Diseminarea n spaiu demonstrat prin:
1. Nou sau mai multe leziuni T2
cerebrale, sau
2. Dou sau mai multe leziuni medulare,
sau
3. 4-8 leziuni cerebrale plus o leziune
medular
sau
VEP anormal asociat cu 4-8 leziuni
cerebrale, sau mai puin de 4 leziuni
cerebrale plus o leziune medular
evideniate prin IRM.
i
Diseminarea n timp demonstrat prin
IRM
sau
499
Maladia Marchiafava-Bignami:
-focare n hiposemnal T1 i hipersemnal T2 la nivelul corpului calos
Gliomatosis cerebri:
-tumori gliale difuze, infiltrative, afectnd mai muli lobi; leziunile sunt frecvent
bilaterale i adesea se extind la structurile infratentoriale i chiar la mduva spinrii
-ariile cele mai comun afectate sunt: cerebelul, mezencefalul, puntea i talamusul;
cnd leziunile implic emisferele cerebrale, centrul semioval este ntotdeauna afectat
n timp ce cortexul este infiltrat doar n 19% din cazuri
DIAGNOSTIC IMAGISTIC:
IRM
-multiple focare asimetrice, n substana alb, n hipersemnal T2, fr efect de mas
sau hemoragie.
500
CT
-hipodensiti localizate n substana alb, tipic n regiunile parieto-occipitale
REFERINTE:
1. J. TAVERAS Neuroradiology 16. Spine and spinal canal, p 859-871
2. VIGNAUD 8.4. Infections , p 217-229
3. BUTHIAU 9. Pathologie infectieuse intra-cranienne , 25. Pathologie
medullaire, p 129-158
4. I. MIHAITA I.R.M. vertebro-medular
5. G. IANA Diagnosticul imagistic in patologia mielinei centrale
6. H.LEE Cranial MRI and CT p454-491, 494-508
7. H. PETTERSSON A global textbook of Radiology p 211-214
Subiectul 64
Explorarea radio- imagistica a regiunii selare si paraselare. Tehnici. Aspecte normale.
Afectiuni tumorale si netumorale.
Dr. D. Cuzino UMF "Carol Davila", Bucuresti
Tehnici de examinare:
Examenul radiografic
Aspectul radiografic normal al seii turcesti vizibil pe radiografia laterala poate
varia foarte mult ca dimensiuni. Diametrul A-P de cca. 11-16mm. si o inaltime de 812mm. pot fi considerata in limite normale. Saua turceasca mica, vizibila pe radiografia
de profil nu are intotdeauna semnificatie patologica dar poate fi intalnita in miotonia
congenitala. Aspectul dorsumului selar prezinta importanta considerabila. La adultul
tanar cortexul osos trebuie sa delimiteze spongioasa osoasa ce variaza ca dimensiuni si
aspect radiologic. Exista variante de normal cu pneumatizare a dorsumului selar prin
extinderea sinusului sfenoidal. Stergerea conturului osos apare la pacientii varstnici
asociata osteoporozei generalizate, sau in hipertensiunea arteriala prelungita. Important
este diagnosticul diferential cu hipertensiunea intracraniana pentru care trebuie
completat examenul radiografic cu CT si IRM. Exista o anumita forma particulara a seii
turcesti asemanatoare literei J sau omega ce se poate datora impresiunii santului
chiasmatic dar poate fi si consecinta glioamelor chiasmei optice. ( dupa David SuttonTextbook of Radiology editia a VII a Churchill Livingstone)
Examenul Computer Tomografic
Regiunea selara si paraselara necesita utilizarea unor instalatii performante ce
pot efectua sectiuni de 1-2 mm. si achizitie rapida in dinamica. Atunci cand este posibil
501
planul coronal direct este de preferat celui axial cu reformatare a imaginii in plan
coronal si sagital. In cazul leziunilor voluminoase, sectiunile cu grosime de 4-5 mm.in
plan axial sau coronal sunt suficiente, pentru a evita iradierea inutila a regiunii. Atunci
cand este posibil se recomanda si explorarea creierului in intregime pentru excluderea
sau depistarea patologiei cerebrale asociate. Indicatiile obisnuite ale examenului CT
dupa efectuarea examenului radiografic al seii turcice sunt: adenomul secretant de
prolactina, acromegalia, boala Cushing, intarzierea in dezvoltare, insuficienta antehipofizara, diabetul insipid, afectarea campului vizual, pubertatea precoce. (dupa
Imagerie du systeme nerveux- Henri Nahum 1991 Flammarion)
Imagistica prin Rezonanta Magnetica
Se utilizeaza protocoale speciale adaptate volumului redus al regiunii si
structurilor diverse din regiune: aer in sinusul sfenoidal, os, LCR, parenchim glandular si
cerebral ce favorizeaza aparitia artefactelor de susceptibilitate magnetica. Substanta de
contrast paramagnetica are importanta foarte mare in examinarea microadenoamelor
hipofizare si in evaluarea extensiei tumorale extraselare, in special la nivelul sinusului
cavernos. Protocolul obisnuit de examinare cuprinde o secventa T 1 sagitala de tip SE(
spin ecou), cu sectiuni de 2-3 mm. o secventa T2 de tip TSE ( turbo spin ecou) in plan
coronal. In cazul in care se hotareste utilizarea substantei de contrast paramagnetice
sunt recomandate secventele dinamice, cu timp de achizitie foarte scurt. In functie de
tipul de patologie examinarea se poate limita doar la secventele fara injectare de
substanta de contrast cum este cazul copiilor cu nanism hipofizar. In aceste cazuri se
poate evidentia lobul posterior hipofizar ectopic si absenta tijei hipofizare. (dupa Clinical
MRI- P. Reimer - Springer 2003)
Angiografia
Exista sectii de neurochirugie care solicita angiografie cu substanta de contrast
iodata inaintea interventiei chirurgicale, astfel incat sa se evidentieze raporturile
formatiunii tumorale cu structurile vasculare inaintea interventiei chirurgicale. Examenul
angiografic se recomanda dupa explorarea CT si IRM care au evidentiat si caracterizat
leziunea.
Aspecte normale
Saua turceasca este o depresiune sferica situata in suprafata osului sfenoidal.
Sinusul sfenoidal este situat inferior si anterior de saua turceasca, sinusurile
cavernoase sunt situate lateral, superior este situata cisterna supraselara, iar posterior
trunchiul bazilar si trunchiul cerebral. Glanda hipofiza cantareste cca. 0,5 grame la
adultul normal. Dimensiunile sunt variabile, dar sunt admise ca normale dimensiuni de
12 mm. latime, 8 mm. in sens antero-posterior si 3-8 mm. in inaltime. Atinge
dimensiunile maxime la adolescenti si femei gravide, iar la fetitele aflate la pubertate
poate avea 10 mm. in inaltime. Postpartum poate atinge o inaltime de 12 mm. Din punct
de vedere anatomic prezinta 3 lobi: anterior, intermediar si posterior. Cel intermediar
este vestigial si nu are rol fiziologic, dar poate fi sediul unor chisturi non- functionale.
Glanda hipofiza este vascularizata in principal de sistemul venos port hipofizar.
Mai exista si ramuri directe din artera carotida interna, arterele hipofizare inferioara si
superioara. Acest sistem dublu de vascularizatie explica aspectul particular al prizei de
contrast al glandei hipofize. Drenajul venos se face de catre sinusurile cavernoase
dispuse lateral.
Saua turceasca si glanda pituitara sunt invelite de diafragmul selar de natura
fibroasa, cu exceptia unui hiatus prin care trece tija pituitara.
Superior de saua turcica se afla chiasma optica, cu care un macroadenom
hipofizar poate veni in contact producand simptomatologie variata.
502
Cisterna supraselara contine ramuri arteriale din poligonul Willis, chiasma si nervii
optici, portiunea inferioara a hipotalamusului, si infundibulul pituitar.
Tija pituitara, reper anatomic central, masoara paroximativ 2mm grosime.
Elemente de anatomie vizibile IRM: glanda pituitara este formata din doi lobi
distincti din punct de vedere anatomic si fiziologic, cel anterior- adenohipofiza si cel
posterior- neurohipofiza. Aspectul IRM este dependent de varsta de sexul pacientului.
Caracteristic este izosemnalul cu substanta alba cerebrala si hipersemnalul in T1 al
neurohipofizei produs ( cel mai probabil de granulele neurosecretorii ce contin
vasopresina).
Peretii laterali ai sinusurilor cavernoase delimitate de reflexiile durale contin nervii
III, IV, V1 si V2. Nervul VI traverseaza deasemenea sinusul cavernos.( Normal Findings
in CT and MRI Torsten B. Moeller Thieme).
Patologia tumorala
Adenomul pituitar
Este o tumora benigna ce poate fi de tip secretor in adenoamele de tip
prolactinoame, sau poate fi de tip nesecretor. Exista si asa zisele incidentaloame care
sunt adenoame pituitare nesecretante sau chisturi pituitare. Pentru imagistica medicala
este foarte utila clasificarea adenoamelor hipofizare in microadenoame, cu diametrul
10 mm.si macroadenoame, cu diametrul > 10mm. CT poate evidentia adenoamele de
mari dimensiuni care produc compresie pe chiasma optica, si evidentiaza extensia si
relatiile cu componentele extraselare. Tumora se poate extinde in toate sensurile: lateral
in sinusul cavernos si in cisterna supraselara, superior catre V3 si pana la orificiul
Monro, inferior catre sinusul sfenoidal. Aspectul CT1 cel mai frecvent intalnit este de
imagine omogena izodensa sau discret hiperdensa fata de parenchimul cerebral cu
priza de contrast uniforma dupa injectare. In unele cazuri, intratumoral se evidentiaza
arii chistice sau necroza intratumorala cu aspect hipodens si inainte si dupa injectarea
substantei de contrast iodate. Prin CT diagnosticul de microadenom hipofizar poate fi
stabilit doar prin imagini cu rezolutie inalta obtinute prin sectiuni subtiri de 1-1,5mm.
contigue directe sau prin reformatare. Aspectul este de imagine hipodensa bine
delimitata, situata in interiorul glandei, cae isi mentine aspectul si dupa injectarea
substantei de contrast iodate. Semnele indirecte sunt deformarea conturului superior
hipofizar, si devierea tijei pituitare. Diagnosticul trebuie privit cu multa circumspectie mai
ales daca modifica tratamentul pacientei. In cazul macroadenoamelor diagnosticul este
comparabil ca valoare CT si IRM. In T1 macroadenomele prezinta de obicei hiposemnal
si hipersemnal T2, cu exceptia cazurilor in care apar hemoragii intratumorale, si in care
methemoglobina prezinta aspectul IRM caracteristic dar sangele poate prezenta in
functie de etapaa de evolutie aspecte ale semnalului foarte polimorfe. In cazul
microadenoamelor IRM este superioara si este foarte utila examinarea cu substanta de
contrast paramagnetica in dinamica.
Craniofaringioamele
Sunt neoplazii de origine epiteliala ce se dezvolta exclusiv in regiunea selara, in
cisterna supraselara sau in V3. Prezinta frecventa crescuta la categoria de varste 5-10
ani tipul adamantinomatos si la cei in jur de 60 de ani tipul papilar. Examenul
radiografic poate sugera diagnosticul la copii evidentiat prin calcificari ale structurilor de
pe linia mediana. CT poate identifica prezenta calcificarilor care pot fi chistice sau partial
chistice, iar chisturile pot fi unice sau multiple. Dupa injectarea substantei de contrast
iodate portiunile solide pot prezenta priza de contrast intensa. IRM evidentiaza cu
valoare aproximativ egala cu cea a CT prezenta tumorilor evidentiind in plus prin
503
coci gram-pozitivi. Se poate datora infectiei sistemice sau extensiei locale din sinusul
sfenoidal sau cavernos.
IRM este metoda de electie si injectarea substantei de contrast paramagnetic este
obligatorie, in caz de abces evidentiindu-se priza de contrast periferica.
Infectiile paraselare
Meningele bazal din interiorul si din jurul cisternei supraselare sunt susceptibile
pentru tuberculoza sau alte forme de meningita granulomatoasa.
Afectiunile inflamatorii non-infectioase
Hipofizita limfocitica
Apare exclusiv la femei in ultima parte a sarcinii sau in perioada post-partum
precoce. Este probabil de origine autoimuna. CT si IRM se evidentiaza crestere difuza in
dimensiuni a lobului anterior hipofizar fara evidenta unei anomalii focale.
Sarcoidoza
Este o afectiune cronica inflamatorie multisistemica de etiologie incerta
caracterizata de granuloame non-cazeoase. Poate afecta orice regiune a sistemului
nervos central. Pot exista leziuni unice sau multiple cu dimensiuni diferite ce pot afecta
nervii cranieni si suprafetele meningeale. Nu prezinta aspect IRM specific.
Sindromul Tolosa Hunt
Oftamoplegie dureroasa datorata unei leziuni inflamatorii a sinusului cavernos.
CT poate evidentia asimetrie a sinusului cavernos, priza de contrast la nivelul cisternei
prepontine sau densitate anormala la nivelul apexuluiorbital. IRM evidentiaza leziuni
asemanatoare.
Leziuni ischemice si vasculare
Anevrismele
Anevrismele saculare in saua turceasca si paraselara pot proveni in portiunea
cavernoasa a arterei carotide sau a segmentului supraclinoidian al acesteia. Ocazional
se pot dezvolta intraselar si anevrisme ale arterei comunicante anterioare, comunicantei
posterioare si arterei bazilare. Prin IRM sau CT cu injectare de substanta de contrast pot
fi diferentiate de mase solide dezvoltate intratumoral.
Apoplexia pituitara
Necroza pituitara si hemoragia intrapituitara se asociaza adenoamelor pituitare si
pot insoti leziunile ischemice intrahipofizare. Pot fi diagnosticate CT si IRM prin
semiologia specifica.
Fistulele carotido-cavernoase si fistulele durale
Reprezinta comunicatii anormale intre artera carotida si sinusul cavernos ce apar
cel mai frecvent post-traumatic. Pot aparea si spontan datorita unor anomalii cum sunt
degenerarea aterosclerotica a peretelui arterial, defecte congenitale ale tunicii medii
arteriale sau rupturi ale anevrismelor carotidiene in sinusul cavernos. Malformatiile
arteriovenoase si fistulele durale se pot dezvolta in aceasta regiune. Examenele CT si
IRM cu injectare de substanta de contrast completate de examen angiografic cu
injectare de substanta de contrast iodata pot pune in evidenta aceste leziuni.
505
Afectiunile metabolice
Diabetul insipid
Apare datorita lipsei vasopresinei- hormon antidiuretic. Neoplaziile supraselare si
intraselare craniofaringioamele, germinoamele, glioamele hipotalamice, metastazele,
traumatismele craniene, chirurgia transfenoidala pot produce diabet insipid secundar.
CT si IRM pot demonstra eficient aceste leziuni. Exista controverse legate de
hipersemnalul in T1 prezent sau nu la nivelul neurohipofizei si asocierea acestui tip de
semnal neurohipofizar cu diabetul insipid.
Hemocromatoza
In aceasta afectiune pot aparea modificari de semnal vizibile datorate depozitelor
de fier la nivelul glandei pituitare evidentiate prin lipsa de semnal intraglandular.
Bibliografie recomandata: David Sutton Textbook of Radiology editia a VII-a.
Grupa 2
Grupa 3
Risc mic
Risc moderat
Risc crescut
-pacient
asimptomatic
-alterarea constientei
-cefalee progresiva
-alterarea importanta a
constientei
-cefalee
-intoxicatii(droguri, alcool)
-senzatie ebrioasa
-diminuarea progresiva a
constientei
-leziuni osoase
-plagi penetrante
-absenta semnelor
intalnite la grupele
506
2,3
- fractura intruziva
2.TEHNICI RADIO-IMAGISTICE
RADIOGRAFIA DE CRANIU
Protocol :
- incidenta de fata ptr. osul frontal
- profil drept si stang ptr. osul parietal si temporal
- incidenta Worms ptr. osul occipital
Indicatii:
- sistematica inainte considerandu-se ca existenta unei fracturi craniene este
dovada unui traumatism violent; de fapt, doar 10% din pacienti cu fracturi
au leziuni intracraniene si 50% din pacientii cu leziuni endocraniene
prezinta fracturi! Deci, ptr. bilantul unui traumatism cranio- encefalic nu se
mai justifica efectuarea de radiografii de craniu.
Limite :
- indicata doar la pacientii cu risc moderat
- nejustificata la pacientii cu traumatism grav
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
Protocol :
- cupe fine 3-5 mm la nivelul fosei posterioare (de la foramen magnum pana
la nivelul cisternelor bazale)
- supratentorial : cupe de 7-10 mm pana la nivelul vertexului
- utilizarea ferestrei parenchimatoase (adaptata SNC) si osoasa
- in orice suspiciune de leziune de talie foarte mica realizarea de cupe mai
fine
- eventual reconstructii in alte planuri ptr.a aprecia extensia unei leziuni
- de obicei fara injectare de contrast i.v.
- cu contrast:
1. in edem cerebral masiv, ptr. a cauta semne de devascularizatie
supratentoriala (stop vascular la sifon)
2. in suspiciunile de fistule carotido-cavernoase
in traumatisme grave se adauga :
a. scanarea regiunii cervico-occipitale
b. scanarea jonctiunii cervico-toracice
Indicatii :
realizarea examenului CT :
- de urgenta in traumatismele craniene grave (in primele 3 ore)
- in traumatismele de gravitate medie : la maxim 6-12 ore de la traumatism
in situatiile :
o pierdere de constienta initiala +/- cefalee, vertij sau varsaturi
o pacient sub anticoagulant
- impregnare etilica
monitorizarea leziunilor - repetarea CT in traumatismele grave :
- la orice minima agravare clinica
- la 6-12 ore cel tarziu
diagnosticarea leziunilor ce necesita interventie chirurgicala
- hematom extradural : I.K. de urgenta , rar tratament conservator daca
sunt de talie mica si nu antreneaza deplasari de structuri mediane ;
507
Protocol :
- secvente ponderate in T 1 sensibile la leziunile hemoragice
- secvente ponderate in T2 sensibile ptr. leziuni nonhemoragice
- doua planuri , de preferat in doua secvente diferite (important pentru
leziuni de dimensiuni mici, situate la nivel jonctional
Indicatii :
- cel mai performant examen ptr. cartografierea leziunilor posttraumatice
endocraniene
- valoare prognostica
- in dgn. leziunilor axonale ale substantei albe : mai performant fata de CT
- disociere imagistico-clinica (traumatism cranian grav fara leziuni cranioencefalice care sa justifice starea clinica) evidentierea de leziuni nonhemoragice corticale , axonale difuze, de trunchi cerebral :
neevidentiabile prin CT
508
1.EVALUAREA CLINICA
A.sediul leziunii
-tetraplegie : leziune cervicala
-paraplegie : leziune sub C7
-sdr. de coada de cal : L2-L5
B. localizare in plan axial
-tulburari motorii: afectare medulara anterioara
-tulburari senzitive: contuzie medulara posterioara izolata
-sdr. Brown Sequard (pierderea sensibilitatii profunde, hemiplegie de aceeasi
parte, anestezie termo-algezica de partea opusa): afectare medulara unilaterala
2.INVESTIGATII RADIO-IMAGISTICE
RADIOGRAFII DE COLOANA VERTEBRALA
Protocol :
o rgr. cervicala gura deschisa : ptr jonctiunea cervico-occipitala
o rgr. cervicala fata si profil: ptr col. cervicala mijlocie si inferioara
o rgr. jonctiune cervico-toracala pozitia inotatorului - daca C6, C7 nu
sunt degajate pe rgr. cervicala de profil
o rgr. toracala fata si profil
o rgr. lombara fata si profil
+/- rgr. cervicale oblice
o in timpul II : rgr. cervicale dinamice (flexie, extensie)
Indicatii :
o prima examinare in majoritatea traumatismelor
o orientare in bilantul leziunilor posttraumatice
o orienteaza in strategia de urmat ptr. investigatii care sa completeze
bilantul
o Tomografia convenional: pentru evaluarea fracturilor odontoide
Avantaje:
o realizata de cele mai multe ori cu usurinta, chiar fara deplasarea din pat a
pacientului (calitatea depinde insa de respectarea tuturor conditiilor tehnice de
realizare)
o ofer cele mai bune informaii despre dislocaii (uneori pot fi dificil de apreciat
pe imaginile axiale de CT)
Limite:
509
o calitatea rgr.
o tehnica deficitara (in conditiile pacientului inconstient sau cu traumatism
facial imposibil de realizat rgr. cervicala fata gura deschisa,
jonctiunea cervico-toracala nedegajata, lipsa de vizualizare a vertebrelor
C6, C7)
o mai putin sensibila ptr. leziunile arcului posterior
o dificultati de interpretare : imagini fals pozitive
CT
Protocol :
o regiunea cervicala : cupe milimetrice, cel putin vertebra presupusa
lezata + vertebra sub si suprajacenta
o regiune dorso-lommbara : cupe 3 mm
o vizualizarea in ambele ferestre : de parenchim (parti moi perivertebrale,
structuri intracanalare) si osoasa
o reconstructii in plan frontal si sagital : ptr vizualizarea deplasarilor,
fracturilor orizontale
o reconstructii 3D: dgn. leziunilor prin rotatie (luxatii rotatorii atlantoaxoidiene)
o MIELOCT : injectare intratecala de 10 ml contrast iodat pe cale lombara
(L2-L5), eventuala basculare sub scopie, scanare ulterioara, fereastra
adecvata ptr. vizualizarea radacinilor in contrast
Indicatii :
o complement indispensabil al rgr. patologice (cu exceptia tasarilor
vertebrale simple)
o precizarea prezentei fragmentelor osoase intracanalare
o disociatie radio-clinica
o de prima intentie la pacientii cu risc crescut
- accident de masina la viteza mare, care a antrenat un deces,
cadere de la inaltime de peste 3 m, sangerare intracraniana,
semne neurologice medulare)
o MIELOCT: mai performant fata de RM, practicat insa in timpul II
- dgn de avulsii radiculare
- brese durale
IRM
Protocol :
o plan sagital suficient de obicei
o secvente ponderate T1
- informatii morfologice despre cordonul medular
- dimensiunea canalului rahidian
- prezenta compresiei medulare
o secvente ponderate T2 :
- alterarile structurale medulare ( edem, hemoragie, necroza)
- leziuni disco-ligamentare
o secvente echo de gradient : hemoragiile recente mai bine vizibile
Indicatii :
o deficit neurologic fara leziuni evidente pe rgr.
o deficit neurologic partial ce ar justifica interventie chirugicala de urgenta
ptr. decompresie : dgn. hematom extramedular, hernii discale
o gradul de stabilitate al leziunilor
510
EXAMEN
RADIOGR
Rgr :
fractura
stabila
Rgr. normala
Rgr :
-segmente
nevizualizate
Rgr.:
fracturi
potential
instabile
Explicate prin
modificarile
vizibile pe rgr.
Inexplicabile
prin leziunile
vizibile pe rgr.
-aspecte
incerte
Clisee dinamice
daca persista
durerile
St
URGENTE NONTRAUMATICE
SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA ACUTA
1. paraplegia acuta deficit motor al membrelor inferioare brusc instalat
2. tetraplegie deficit motor al celor patru membre
- reprezinta o urgenta atat din punct de vedere diagnostic cat si terapeutic
- mecanismul este o leziune medulara sau la nivelul cozii de cal
- cauze :
- compresive
extradurale
o metastaze vertebrale sau epidurale
o modificari cervicartrozice cu compresie prin hipertrofie de articulare
posterioare sau/si osteofite ; aceste modificari pot asocia si o ischemie
cronica medulara
o hernia de disc agravata de traumatism minor
o infectii epidurale, spondilodiscite
511
TEHNICI RADIO-IMAGISTICE
RADIOGRAFIA DE COLOANA VERTEBRALA
Indicatii:
- informatii importante asupra naturii procesului compresiv vertebromedular
- sediul si extensia leziunii
- consecintele asupra maduvei spinarii
Protocol:
- secvente ponderate T1 si T2, sagitale; apoi cupe axiale sau frontale
centrate
- cupe fine 3-4 mm
- injectare gadolinium ptr. caracterizarea leziunilor vasculare (tumori,
malformatii vasculare)
CT
Indicatii:
justificat in absenta RM
patologie osoasa sau de parti moi responsabile de paraplegie
Limite: nu vizualizeaza consecintele asupra maduvei sau leziunile
intramedulare
Protocol:
cupe fine 3 mm, contigue / achizitie spirala
512
DEFICIT MOTOR AL
COMPLET =
INCOMPLET =
+ deficit senzitiv al
membrelor inferioare
+/- tulburari sfincteriene
INTERESARE MEDULARA
DORSALA sau CERVICALA
INFERIOARA
POLIRADICULONEVRI
I
I
-
PUNCTIE LOMBARA
EMG
COMA NONTRAUMATICA
Indicatii: CT in urgenta ptr.
o eliminarea cauzelor vasculare: HSA, hematom intraparenchimatos, infarct,
tromboflebita cerebrala
o eliminarea cauzelor infectioase: abces cerebral, meningoencefalita
o eliminarea proceselor expansive: tumori, hematom subdural cronic
Suspiciune HSA
Examen CT nativ la internare
Diagnostic confirmat
513
CT normal
punctie
lombara
unei malformatii vasculare
AngioCT daca nu este disponibila angiografia clasica
normala
normal
spasm vascular
evidentiaza malformatia
lichid hemoragic
IRM
- normal ( se repeta angiografia si IRM peste 3 luni)
- evidentiaza malformatia=> embolizare +/- operatie
SINDROMUL CEREBELOS ACUT
Indicatii:
o CT in urgenta
CT normal IRM ptr. cautarea leziunilor ischemice
CT : hemoragie cerebeloasa cautarea unei malformatii sau tumori
CT cu contrast i.v., angioCT sau IRM
Limite:
o nevizualizarea leziunilor ischemice pe CT (artefacte de fosa posterioara, mai
putin de 24 de ore de la instalarea simptomatologiei)
SINDROMUL VESTIBULAR ACUT
Indicatii:
o CT in urgenta
pentru cautarea de leziuni ischemice
excluderea leziunilor tumorale, abces, scleroza multipla, malformatii ale
jonctiunii cervico-occipitale
Protocol:
o cupe fine la nivelul fosei posterioare
Limite: limitele examenului CT in general
514
CT
NORMAL
ISCHEMIE VERTEBROBAZILARA
IRM
HEMORAGIE
Control CT
in evolutie
IRM
+/- CT cu K i.v.
ANGIOGRAFIE
Repetarea CT la
24 ore daca RM nu
e disponibil
ARTERIOGRAFIA CEREBRALA
o Indicatii:
in etiologia AVC ischemic
stenoza stransa potential operabila
disectie arteriala
tromboflebita cerebrala
angeita cerebrala
fra cauze la tanar
hematom intracerebral nelegat de HTA (cautam malformatie vasculara)
o Protocol: 4 vase
o Contraindicatii, precautii:
legate de contrastul iodat
sarcina, mielom multiplu, insuficienta renala avansata contraindicatii
alergie la iod (antihistaminice 3 zile inainte)
hidratare buna la pacientii cu insufucienta renala moderata,
diabet zaharat, pacient deshidratat, varstnic
tulburari de hemostaza : risc de hematom la nivelul punctiei arteriale
supravegherea nivelului punctiei, puls
PARTICULARITATI
o TROMBOFLEBITA CEREBRALA
o RM:
o Protocol:
axial T1, T2, Flair
angioRM venoasa
o DISECTIE CAROTIDIANA SAU VERTEBRALA
- RM:
o Protocol:
axial T2 in 2 ecouri , axial Flair
axial T1 +/- gadolinium pe regiunea cervicala ptr. evidentierea hematomului
parietal
TOF Willis si vertebro-bazilar
o TROMBOZA DE TRUNCHI BAZILAR
Strategia de investigatie
- CT in urgenta, protocol obisnuit
rezultat: aspect hiperdens al trunchiului bazilar, fara modificari de densitate
parenchimatoasa
TOF vertebro-bazilar
Subiectul 66
Explorarea radio-imagistica a viscerocraniului, a regiunii cervicale si a osului
temporal. Principii de diagnostic radio-imagistic in afectiunile buco-maxilo-faciale
si O.R.L.
Dr. D. Cuzino UMF "Carol Davila", Bucuresti
Tehnici de explorare :
Radiografia simpla si digitalizata
Regimuri electrice adecvate incidente specializate pentru anumite regiuni, Schuller,
Chausse si Stenvers pentru mastoida si frunte nas placa, frunte menton- placa (
Blondeau) pentru sinusurile paranazale. Radiografie a bazei de craniu( Hirtz) pentru
examinarea nasofaringelui si sinusului sfenoidal. Poate evidentia sialoliti calcificati.
Poate fi completata in diagnosticul glandelor salivare cu sialografia.
Tomografia plana
Pastreaza un rol important in examinarea laringelui, in special in incidenta frontala si cu
elemente electrice ridicate.
Tranzitul baritat sau ala altei substante de contrast-cu cineradiografia
Pune in evidenta deglutitia prin urmarirea pasajului baritat. Poate evidentia prin semne
indirecte amprenta asupra coloanei baritate.
Ecografia
Prezinta aplicatii putine in aceasta zona limitate la Doppler pentru vasele gatului,
aspectul adenopatiilor profunde, precum si al patologiei tiroidiene si salivare.
Tomografia computerizata
Protocoale particularizate pentru patologia nasofaringelui, laringelui,
sinusurilor paranazale,
masivului facial, stancilor temporale, glandelor salivare, regiunii cervicale. Infunctie de
diagnosticul suspicionat se alege grosimea sectiunii, planul coronal direct, grosimea
sectiunii,
zoom-ul imaginii.
Prin semiologia CT ( de ex. disparitia planurilor fasciculare) contribuie la investigatia t.
maligne de exemplu in cele ale nasofaringelui ce nu pot fi investigate endoscopic si
biopsiate. Pune in evidenta atat structurile osoase cat si partile moi. Analizeaza
dimensiunile si relatiile formatiunilor tumorale inaintea biopsiei sau stabilirii
conduitei terapeutice.
Realizeaza stadializarea in patologia tumorala. (TNM)
Pune in evidenta naso-faringele si partile moi din fosa infratemporala.
Analizeaza dimensiunile si relatiile unor formatiuni tumorale inaintea interventiei
chirurgicale si a infiltratiei tumorale in vederea radioterapiei.
Este de neinlocuit in patologia traumatica si pentru detalii legate de structurile osoase.
Imagistica prin Rezonanta Magnetica
Protocoalele sunt particularizate pentru regiunile explorate. Prezinta avantajul
multiplanaritatii. Evidentiaza relatiile formatiunilor ocupatoare de spatiu cu sistemul
518
spatiu celulo-adipos si spatiul paraepiglotic, lizereu fin adipos intre cartilajul tiroidian si
structurile musculo-ligamentare ale corzilor vocale.
Elemente de anatomie a glandelor salivare
Glandele salivare majore parotide submandibulare si sublinguale sunt perechi si
simetrice. Cele minore sunt situate pe mucoasa linguala, in planseul cavitatii bucale si la
nivel palatinal.
Spatiul parotidian- limite, structuri anatomice continute.
Ductul excretor principal al glandei parotide canalul Stenon se deschide in zona de
proiectie a celui de-al doilea molar superior.
Ductul excretor principal al glandei submandibulare canalul Wharton se deschide
sublingual.
Articulatia temporo-mandibulara
Este o articulatie de tip diartroza. Partile componente sunt condilul mandibular, cavitate
glenoida iar intre segmentele articulare exista menisc articular.
Principiile de diagnostic imagistic in patologia stancii temporale
Afectiunile inflamatorii- infectioase
Otitele grupeaza generic sub acest nume afectiunile infectioase si inflamatorii ale urechii
medii. Interesul examenelor imagistice este evident in special in otitele cronice in care
complementar CT si IRM pot analiza structurile osoase cele parenchimatoase si ale
mucoasei de acoperire.
Diagnosticul diferential intre colesteatom si hiperplazia de
mucoasa se face pe baza analizei leziunilor structurilor osoase, a afectarii lantului
osicular si a acumularii de secretii sau de tesut ocupator de spatiu insotit de scaderea
gradului de pneumatizare a celulelor mastoidiene.
Patologia traumatica
Fracturile osului temporal sunt in general consecinta a unui traumatism violent. Pot fi
insotite de complicatii cum sunt surditatea de transmisie, consecinta frecventa a luxatiei
lantului osicular, aparitia unei fistule de LCR, sau paralizia nervului facial. Fracturile pot
fi extralabirintice, translabirintice, sau se pot produce la nivelul lantului osicular si pot fi
insotite de luxatii
Patologia malformativa si distrofica
Pot fi hipo- sau aplazii ale urechii externe, surditate de transmisie sau perceptie
malformatii asociate faciale. Distrofiile sunt forma mai frecventa otospongioza si forma
mai rara displazia fibroasa.
Patologia tumorala
Atat osul temporal cat si structurile adiacente pot fi sediul unor tumori primitive sau ale
unor tumori de vecinatate provenite de la nivelul nasofaringelui sau meningelui sau se
pot dezvolta metastaze.
Neurinomul acustico-vestibular poate sa apara izolat sau in cadrul maladiei
Recklinghausen. Diagnosticul poate fi stabilit atat CT si IRM cu valoare complementara.
CT sunt greu de evidentiat neurinoamele intracanaliculare sau de la nivelul cisternei
ponto-cerebeloase.
Neurinomul nervului facial, tumorile glomice timpano-jugulare, epitelioamele urechii
externe si medii , colesteatomul primitiv ( malformatie cu evolutie tumorala ) precum si
meningioamele prezinta aspecte CT si IRM diferentiate in privinta caracteristicilor legate
de localizare, forma, contururi, structura (densitate sau semnal), dimensiuni precum si
caracteristici dupa injectarea substantei de contrast iodate sau paramagnetice.
Principiile de diagnostic in explorarea sinusurilor paranazale:
520
SUBIECTUL 67
Explorarea radioimagistica a regiunii oculo-orbitare.
Tehnici, semiologie, algoritm de investigatie,
indicatiile si limitele explorarii.
Dr. D. Cuzino UMF "Carol Davila", Bucuresti
Tehnici de examinare
Radiografia simpla
524
Tomografia computerizata
Arteriografia carotidiana
Dacrocistografia
Ecografia
Imagistica prin Rezonanta Magnetica
Tehnici rar utilizate : tomografia plana, flebografia orbitala si scintigrafia
Radiografia simpla
Proiectiile standard ale craniului incidenta occipito-frontala si laterala.
Suplimentar proiectia occipito-orala similara cu cea occipito-mentoniera din investigarea
sinusurilor paranazale( angulatie diferita a liniei orbito-meatale de 30 de grade in loc de 40 ).
Vizualizarea canalelor optice poate fi utila in investigarea tumorilor intraorbitare( gliom de
nerv optic cu largirea canalelor optice). Este prima etapa in algoritmul de investigatie a
traumatismelor si a corpurilor straine oculo-orbitare.
Tomografia computerizata
Sectiuni axiale fine intre 1-5 mm. contigue in plan axial , care sa poata permita reconstructia
multiplanara in functie de instalatia disponibila. Cristalinul este o structura radiosensibila
astfel incat orice examen CT trebuie evaluat sub raport cost/beneficiu.. Se pot efectua si
achizitii directe in plan coronal , perpendiculare pe planul nervilor optici.
Planul de referinta este cel neuro-ocular cu craniul pacientului in pozitie indiferenta si paralel
cu planul osos al fosei craniene anterioare si cu cel al nervilor optici.
In planul axial se pun in evidenta cristalinul si globii oculari, insertiile muschilor drepti laterali,
capetele nervilor optici, peretii externi ai orbitei si muschii temporali, peretii interni ai orbitei,
oasele proprii si osul etmoid, canalele optice. Totodata se evidentiaza clinoidele anterioare,
si santurile optice, cisternele supraselare si carotidele interne, dorsumul selar, cisterna
ponto-pedunculara, trunchiul bazilar si , artera cerebrala posterioara, mezencefalul,
apeductul lui Sylvius, polii si cortexul temporal temporal, polii occipitali si santurile calcarine.
Imagistica prin Rezonanta Magnetica
Sectiuni axiale oblice paralele cu planul nervului optic si in plan coronal.
Sunt utile si sectiunile sagitale oblice in planul nervului optic precum si secventele cu
supresie a grasimii si cu injectare a substantei de contrast paramagnetice. Indicatiile
obisnuite ale metodei sun proptoza, tulburarile de vedere instalate brusc si evaluarea
maselor oculare sau orbitale. Secventele T1 sunt foarte importante pentru morfologia orbitei
si pentru semnalul caracteristic hiperintens al melaninei in T1. Este limitata de prezenta
corpilor straini feromagnetici in organism, de accesibilitatea dificila a instalatiilor, de absenta
vizualizarii calcificarilor, a delimitarii de finete a structurilor osaose si a calcificarilor.
Angiografia
Este utila in malformatii vasculare intraorbitare, in fistule arteriovenoase sau anevrime
carotidiene in contact cu elementele anatomice ale orbitei.
Dacrocistografia
Este o tehnica radiologica ce examineaza patologia glandelor lacrimale dupa introducerea
de substanta de contrast iodata in canalul lacrimal.
Ecografia
Este tehnica de electie pentru examinarea ochiului in completarea examenului oftalmologic
cu ajutorul unor sonde cu frecventa de 10 MHz. reglate pentru o grosime de 3-4 cm Cele mai
frecvente aplicatii ale tehnicii sunt : explorarea patologiei camerei vitroase in prezenta
cataractei sau a opacitatii corneii, stabilirea posibilei asocierii dintre melanomul coroidian si
dezlipirea de retina, stabilirea naturii si a posibilelor complicatii ale hemoragiei vitroase,
525
Leziuni intraconale
Leziuni vasculare hemangioame, limfangioame, varice.
Tumori glioame, meningioame
Inflamatorii infiltrative- depozite de amiloid.
Traumatice- corpuri straine, hematoame.
Extraconale
Inflamatorii cum apar in miopatia tiroidiana, miozita orbitala, dacrocistita.
Neoplazice tumori benigne sau maligne asociate continutului orbitar- muschi, nervi,
glande lacrimale, limfoame, tumora Burkitt.
Cu punct de plecare extraorbitar:
Din cavitatea nasofaringiana, sinusurile paranazale, oasele orbitei si fosa infratemporala,
dispalzia fibroasa, neopalzai osoasa, tumorile partilor moi, boli de tip granulomatos.
Cu punct de plecare extracranial encefalomeningocel, fistula carotido- cavernoasa extensii
tumorale in special meningioame.
Leziuni vasculare intraorbitare
Tromboza venei oftalmice
Fistula carotido-cavernoasa
Radiografia simpla poate identifica fleboliti sau calcificari in malformatiile arterio-venoas
intra- orbitare. CT cu injectarea substantei de contrast iodate poate identifica leziunea
vasculara. IRM si angiografia prin RM pot pune in evidenta fluxul arterial si venos precum si
anomaliile acestora precum si trombusul intravascular. Angiografia cu substanta de contrast
iodata trebuie utilizata in special atunci cand diagnosticul imagistic CT si IRM nu este clar
sau atunci cand se intentioneaza si terapie endovasculara.
Nevrita optica
Neuropatia indusa de radiatii
Neuropatia optica ischemica
Prezinta aspecte imagistice nespecifice ce trebuie corelate cu datele clinice si cu anamneza
pacientului.
Implanturile intraorbitare
Necesita anamneza amanuntita si documentatie asupra istoricului pacientului
Exoftalmia
Semn oftalmologic nespecific
De origine extra-orbitara - anterioare palpebrale
Nevrom plexiform, epiteliom bazocelular propagat, parazitoza
-posterioare vasculare
Fistula carotido-cavernoasa, anevrism al sifonului carotidian
-superioare si posterioare de origine cerebrala meningoencefalocel,
tumora cerebrala propagata.
Exoftalmii de origine parietala orbitara superioara si interna sinusala mucocel, osteom,
tumori O.R.L. peretele scheletic- meta, t. os primitiva, t. cu mieloplaxe, boala de sistem
Hand-Schuller- Cristian, granulom eozinofil, mielom, meningiom, displazie fibroasa.
Necesita investigatii imagistice complexe ecografie, CT si IRM ca metode
complementare. Dupa stabilirea diagnosticului necesita monitorizare imagistica.
528
SUBIECTUL 68
Explorarea radioimagistica a glandei mamare. Tehnici. Indicatii si limite.
Aspecte normale. Semiologie. Diagnosticul pozitiv si diferential
al principalelor afectiuni ale sanului.
Dr. M. Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti
Metode de explorare, indicaii
mamografie prim investigaie imagistic la femeile peste 35 de ani
metoda de screening pentru cancerul de sn la femeile peste 50 de
ani
ghidarea punciilor i marcajelor cu fir metalic pentru microcalcificri
galactografie opacifierea canalelor galactofore care prezint scurgeri
ecografie prima investigaie imagistic la femeile sub 35 de ani (caracterizarea
maselor mamare)
caracterizarea suplimentar a maselor descoperite mamografic
explorarea suplimentar a snilor deni mamografic
explorarea snilor cu proteze
imposibilitatea efecturii mamografiei sni foarte dureroi (leziuni
inflamatorii)
ghidarea manevrelor intervenionale (60% din cazuri)
NU poate fi folosit ca metod de depistare n mas a cancerului de
sn
imagistica prin rezonan magnetic
proteze silicon (rupturi, leziuni n parenchimul restant)
stadializare: multifocalitate (mai multe leziuni n acelai cadran)
multicentricitate (mai multe leziuni n cadrane diferite) n special
carcinomul lobular invaziv
cutarea unui carcinom mamar n cazul unei adenopatii pozitive, cu
bilan standard normal (mamografie i ecografie)
suspiciune recidiv n sn tratat conservator
anomalie clinic cu bilan standard normal
Anatomie normal corelaii imagistice
mamografie
o tegument opacitate linear fin ce delimiteaz snul anterior, discret mai
groas la nivelul areolei i pliului mamar inferior
o esut adipos transparen pre i retroglandular; grsimea preglandular
este traversat de linii fine opace ce leag glanda de tegumentligamentele Cooper
o esut conjunctiv opacitate omogen, cu contururi variabile
o esut epitelial imperceptibil (volumul ocupat este foarte mic n condiii
normale raportat la restul esuturilor)
o ganglion opacitate rotund-ovalar cu o zon transparent inclus
o vase (doar artere, venele fiind golite de snge n urma compresiei) benzi
opace cu sau fr calcificri
529
Semiologie mamografic
Opaciti (v. i clasificarea BIRADS)
o Cu contururi nete cu sau fr halou transparent (de securitate) n jur de
regul benigne
o Cu contururi terse total sau parial suspecte, de corelat cu contextul
clinic
o Stelate, cu sau fr centru clar foarte suspecte pt. cancer
o Ginecomastia opacitate retroareolar la brbat, de forme variabile
diagnostic diferenial: adipomastie-tumefacia regiunii
retroareolare, fr opacitate mamografic
Microcalcificri - se analizeaz numrul, distribuia, forma individual (vezi
clasificrile Le Gal i BIRADS) i forma focarului
o Izolate fr valoare
o Difuze, bilaterale, fr tendina de a se organiza n focare probabilitate
mare de benignitate
o Focare rotunde mai probabil benigne
o Focare triunghiulare/neregulate mai probabil maligne
Distorsiuni arhitecturale arhitectura normal a snului este modificat, n sensul
aspectului radiar, retractil, fr opacitate vizibil n centru
Asimetrii de densitate analizate prin compararea zonelor corespondente, fr
prezena unuia din semnele menionate anterior; poate fi rezultatul unei asimetrii
de esut conjunctivo-glandular, dar asocierea cu anomalii clinice impune
urmrirea prin examene suplimentare
Transparene circumscrise lipom, chist uleios, galactocel
Semne asociate (de regul leziunilor maligne, dar i inflamatorii)
o Retracia mamelonar i/sau tegumentar
o ngroarea tegumentului i/sau a ligamentelor Cooper
o Ganglioni axilari mrii, omogeni, fr zona central sinusal transparent
Semiologie ecografic
Semne de benignitate leziuni mamare
o Coninut transsonic cu amplificare acustic posterioar
o Aspect hiperecogen comparativ cu grsimea
o Contururi cu lobulaie larg
o Capsul fin ecogen
o Form elipsoid cu axul lung paralel cu pielea
530
Semiologie IRM
Dinamica i tipul prizei de contrast pe secvene succesive
o Dinamica de tip wash-out: priz de contrast intens n primele 2 minute
dup injectare cu reducerea intensitii semnalului n achiziiile urmtoare
caracteristic leziunilor maligne
o Dinamica n platou sau ascendent : priz de contrast cu tendina de a fi
constant sau de intensitate cresctoare pe achiziii succesive
caracteristic leziunilor benigne
o Priza de contrast inelar sugestiv pentru carcinom invaziv
Morfologia leziunii
o Contururile neregulate, spiculate ale leziunii sugestive pentru malignitate
o Contururi nete sugestiv pentru benign
o Contururi polilobulate, cu septuri avasculare n interior sugestiv pentru
fibroadenom
Clasificarea BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) cuprinde un
ansamblu de dou cifre, prima referindu-se la densitatea global a snului, iar a doua la
tipul de leziune vizibil pe clieele mamografice.
Prima cifr
1 snul este aproape n ntregime alctuit din grsime: densitate grsoas omogen
2 sn cu densitate grsoas heterogen prin densiti fibroglandulare reziduale
3 sn cu densitate crescut heterogen; sensibilitatea mamografiei poate fi redus din
acest motiv
4 sn cu densitate crescut omogen care poate masca o leziune mamografic
n ultimele dou situaii ecografia este recomandabil ca examen complementar.
A doua cifr
0 ex. imagistice complementare sunt necesare
1 fr anomalii vizibile
2 anomalii tipic benigne nu necesit ex.suplimentare
-calcificri cutanate
-calcificri vasculare
531
Leziuni de grani
Hiperplazia ductal atipic mamografie: microcalcificri i/sau opaciti
spiculate suspecte pentru leziune malign (nespecific)
Hiperplazia lobular (neoplazia lobular in situ) imagistica (inclusiv IRM)
nespecific
Leziuni maligne
Carcinom ductal in situ (CDIS) mamografie: microcalcificri suspecte, uneori
mase stelate
Carcinom ductal invaziv (CDI) opaciti spiculate, cu sau fr microcalcificri
Carcinom lobular invaziv distorsiuni arhitecturale, opaciti asemntoare CDI;
frecvent multicentric i bilateral
Carcinom mucinos (coloid) de obicei la vrste mai inaintate (70 ani)
o mamografie: opacitate circumscris lobulat, fr calcificri
Carcinom medular mamografie: opacitate circumscris, rotund ovalar, de
regul fr calcificri
Carcinom inflamator clinic: sn de aspect inflamator fr durere prin invazia
limfaticelor dermice cu trombi carcinomatoi avnd punct de plecare frecvent un
CDI.
o mamografie: sn cu densitate global crescut; uneori se vizualizeaz CDI
Leziuni inflamatorii
Mastita acut diagnostic eminamente clinic, imagistica fiind util n faza de
abces (cutarea coleciilor prin ecografie)
Abcesul mamar evoluie nefavorabil a mastitei, cu apariia unei colecii
o mamografie: snul afectat are densitate global crescut (edem), cu
opacitate cu contururi terse; asociaz ngroare tegumentar local,
examenul este uneori imposibil de efectuat datorit durerii
o ecografie: acumulare hipoecogen/transsonic, cu perete vizibil uneori;
infiltrarea grsimii perilezionale (hiperecogen) i ngroarea tegumentului
533
Tuberculoza mamar
o forma nodular - opacitate nodular cu contururi terse, microcalcificri
o forma sclerozant opacitate spiculat cu microcalcificri
Abcesul subareolar recurent paciente fumtoare; imagistica valoare redus
Mastita cu plasmocite (galactoforita)
o mamografie: microcalcificri tipice n form de ace rupte, difuz distribuite,
de obicei bilateral, orientate spre mamelon sechele de galactoforit
Necroza lipoid (citosteatonecroza) posttraumatic, postoperator, postiradiere
o Mamografie: microcalcificri care evolueaz n timp spre macrocalcificri,
asociind uneori opaciti spiculate/neregulate;
Diagnosticul diferenial cu carcinomul sau recidiva postoperatorie este dificil
Lobulita sclerozant limfocitar (asociat cu patologie autoimun) aspectele
imagistice sugereaz leziuni maligne
Referine bibliografice
1. David Sutton Textbook of radiology and imaging, pag 1451-1488
SUBIECTUL 68
Explorarea radioimagistica a glandei mamare. Tehnici. Indicatii si limite.
Aspecte normale. Semiologie. Diagnosticul pozitiv si diferential
al principalelor afectiuni ale sanului.
Dr. M. Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti
Metode de explorare, indicaii
mamografie prim investigaie imagistic la femeile peste 35 de ani
metoda de screening pentru cancerul de sn la femeile peste 50 de
ani
ghidarea punciilor i marcajelor cu fir metalic pentru microcalcificri
galactografie opacifierea canalelor galactofore care prezint scurgeri
ecografie prima investigaie imagistic la femeile sub 35 de ani (caracterizarea
maselor mamare)
caracterizarea suplimentar a maselor descoperite mamografic
explorarea suplimentar a snilor deni mamografic
explorarea snilor cu proteze
imposibilitatea efecturii mamografiei sni foarte dureroi (leziuni
inflamatorii)
ghidarea manevrelor intervenionale (60% din cazuri)
NU poate fi folosit ca metod de depistare n mas a cancerului de
sn
imagistica prin rezonan magnetic
proteze silicon (rupturi, leziuni n parenchimul restant)
stadializare: multifocalitate (mai multe leziuni n acelai cadran)
multicentricitate (mai multe leziuni n cadrane diferite) n special
carcinomul lobular invaziv
cutarea unui carcinom mamar n cazul unei adenopatii pozitive, cu
bilan standard normal (mamografie i ecografie)
suspiciune recidiv n sn tratat conservator
anomalie clinic cu bilan standard normal
534
Semiologie ecografic
Semne de benignitate leziuni mamare
o Coninut transsonic cu amplificare acustic posterioar
o Aspect hiperecogen comparativ cu grsimea
o Contururi cu lobulaie larg
o Capsul fin ecogen
o Form elipsoid cu axul lung paralel cu pielea
o Compresibilitatea (prezent la 87% din leziunile benigne i la 28% din
cancere)
o Absena semnelor de malignitate
Semne de malignitate leziuni mamare
o Contururi angulate, spiculate sau microlobulate
o Ax lung perpendicular pe tegument (nlimea mai mare dect limea)
o Structur hipoecogen marcat
o Atenuare acustic posterioar
o Vase intratumorale cu viteze de circulaie mare (>30 cm/s) la examinarea
Doppler
Semne de malignitate ganglioni
o Pierderea formei ovalare, cu raportul lungime/lime (Solbiati) < 2
o Reducerea/dispariia sinusului ganglionar hiperecogen
o ngroarea excentric a cortexului
o ntreruperea capsulei
Semiologie IRM
Dinamica i tipul prizei de contrast pe secvene succesive
o Dinamica de tip wash-out: priz de contrast intens n primele 2 minute
dup injectare cu reducerea intensitii semnalului n achiziiile urmtoare
caracteristic leziunilor maligne
o Dinamica n platou sau ascendent : priz de contrast cu tendina de a fi
constant sau de intensitate cresctoare pe achiziii succesive
caracteristic leziunilor benigne
o Priza de contrast inelar sugestiv pentru carcinom invaziv
Morfologia leziunii
o Contururile neregulate, spiculate ale leziunii sugestive pentru malignitate
o Contururi nete sugestiv pentru benign
o Contururi polilobulate, cu septuri avasculare n interior sugestiv pentru
fibroadenom
536
Leziuni inflamatorii
Mastita acut diagnostic eminamente clinic, imagistica fiind util n faza de
abces (cutarea coleciilor prin ecografie)
Abcesul mamar evoluie nefavorabil a mastitei, cu apariia unei colecii
o mamografie: snul afectat are densitate global crescut (edem), cu
opacitate cu contururi terse; asociaz ngroare tegumentar local,
examenul este uneori imposibil de efectuat datorit durerii
o ecografie: acumulare hipoecogen/transsonic, cu perete vizibil uneori;
infiltrarea grsimii perilezionale (hiperecogen) i ngroarea tegumentului
Tuberculoza mamar
o forma nodular - opacitate nodular cu contururi terse, microcalcificri
o forma sclerozant opacitate spiculat cu microcalcificri
Abcesul subareolar recurent paciente fumtoare; imagistica valoare redus
Mastita cu plasmocite (galactoforita)
o mamografie: microcalcificri tipice n form de ace rupte, difuz distribuite,
de obicei bilateral, orientate spre mamelon sechele de galactoforit
Necroza lipoid (citosteatonecroza) posttraumatic, postoperator, postiradiere
o Mamografie: microcalcificri care evolueaz n timp spre macrocalcificri,
asociind uneori opaciti spiculate/neregulate;
Diagnosticul diferenial cu carcinomul sau recidiva postoperatorie este dificil
Lobulita sclerozant limfocitar (asociat cu patologie autoimun) aspectele
imagistice sugereaz leziuni maligne
Referine bibliografice
1. David Sutton Textbook of radiology and imaging, pag 1451-1488
SUBIECTUL 70
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA IN GINECOLOGIE. TEHNICI DE EXPLORARE.
ASPECTE NORMALE. DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR
UTERINE SI OVARIENE.
LEZIUNI DE VECINATATE.
Conf. Dr. S. M. Dudea - UMF Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca
Tehnici radioimagistice utilizate:
a. Radiografia pelvisului
b. Histerosalpingografia (HSG)
c. Ecografia
539
d. Computertomografia
e. Rezonanta magnetica
A. Radiografia pelvisului
- calcificari
o tubare granulare, orizontale, pe peretii laterali TBC
o ovariene la extremitatea anexelor
o dermoid aspecte de dinti, osificare paramediana
o in fibromul uterin centrale, rotunde sau granulare
o ganglionare
B. Histerosalpingografia (HSG)
Tehnica
a. Instrumentar aparat Schultze, canularea colului
b. Pregatirea pacientei
- Ziua 7 18 a ciclului
- Evacuarea prealabila a vezicii si colonului (clisma)
c. Substanta de contrast incalzita la 37-400 !!
- Liposolubila Lipiodol 1-2 cmc, max. 5 cmc
- Hidrosolubila nonionica
d. Tehnica de examinare
- Instilarea substantei sub presiune si control manometric
- Control radioscopic (discutabil)
- Doua expuneri: la inceputul si la sfarsitul instilarii
- Proba Cotte: expunere la 24-48 h, pt. permeabilitatea tubelor: se face
doar la Lipiodol, la substante hidrosolubile se vede imediat prezenta
substantei in recesul Douglas, para- si retrovezical.
e. Indicatii:
- TBC utero-tubara
- Sinechii (uterine, tubare)
- Malformatii uterine
- Polipi endometriali, miom submucos
f. Contraindicatii:
- Inflamatii acute
- Stari febrile
- Metroragie
- sarcina
g. Accidente:
- Toxice comune cu ale substantelor hidrosolubile
- Infectioase anexita, hidro-piosalpinx, pelviperitonita
- Mecanice ruptura tubara/uterina, embolii grasoase, nidatie anormala
Aspecte normale
a. Uterul:
- Cavitatea endometriala: doua fete (ant. si post), 3 unghiuri (cele
doua superioare asigura comunicarea cu tubele), 3 laturi (cea sup.
= fundul uterin, rectilinie sau concava in jos)
- Cavitatea cervicala lunga de 4 cm, diametru 5 mm.
b. Trompele (tubele) uterine lungi de 7 14 cm - :
540
a. Portiune intramurala
b. Corpul istm (intern), diametru 2-4 mm, liniar ; ampula (externa),
diametru 7 9 mm, sinuoasa
c. Pavilionul (situat extern de ampula)
Patologie
a. Malformatii ale cavitatii uterine uter didelf, bicornuat, septat
b. TBC uterotubara microcaverne, traiecte fistuloase, lacune, rigiditatea
trompelor, retractia cavitatii uterine si a trompelor, contur neregulat,
moniliform, fracturat al trompelor
c. Sinechii uterine
d. Obstructia tubara
e. Abcesul tubar, hidrosalpixul
f. Miomul submucos
g. Refluxul venos, limfatic
h. Compresiuni, dislocari de la afectiunbi de vecinatate
C. Ecografia
Tehnica
a. Cale de abord si instrumente
- Transabdominala transductor 3,5 5 MHz,
- Endovaginala transductor 7,5 11 MHz.
- Speciale sonohisterografia hidrica sau cu substanta de contrast
ecografic
b. Pregatirea pacientei vezica urinara plina
c. Tehnica de examinare sectiuni transversale si sagitale pe linia mediana si
paramedian bilateral
d. Indicatii toate afectiunile utero-ovariene care au manifestare morfologica
(ale endometrului, miometrului, colului, malformatii, afectiuni ale ovarului si
tubelor)
e. Contraindicatii: nu exista. Nonindicatie in aprecierea permeabilitatii tubare, a
sinechiilor. Valoare limitata in patologia inflamatorie nesupurata si TBC in faze
incipiente.
Aspecte normale
a. Uterul:
- dimensiuni 7/5/4 cm nulipare: 9/6/4 cm la pare. Atrofie la menopauza.
- Aprecierea versiei si flexiei (atentie la false tumori la uter in retroversie)
- Miometrul; endometrul cu evolutie fazica a aspectului in cursul ciclului;
grosime maxima normala a endometrului 10 mm.
b. Ovarul
- Dimensiuni 2/3/4 cm
- Foliculi (diam max. 1 1,5 cm); folicul matur, preovulator max. 2 cm diam.
c. Trompele invizibile ecografic in mod normal
Patologie
a. Patologia endometrului:
- Hematometria, hidrometria, piometria
- Steriletul (diagnostic)
541
b.
c.
d.
-
D. Computertomografia
Tehnica
a. Felii contigue de 8 10 mm; optional felii contigue de 5 mm pentru detalii
b. Contrast oral opacificarea intestinului; tampon cu contrast pentru
identificarea vaginei; contrast i.v. pentru componenta solida a tumorilor
c. Se examineaza regiunea cuprinsa intre marginea superioara a crestei iliace
si simfiza pubiana.
Aspecte normale
a. Uterul densitate de organ parenchimatos, localizare retrovezicala tipica
b. Ovarele mase moderat dense, situate laterouterin, in fosetele ovariene
Patologie
a. Cancerul de col uterin rolul CT este in principal, in stadializarea
adenopatiilor, mai putin in evaluarea gradului de invazie a parametrelor
b. Cancerul endometrial rol principal in stadializarea bolii avansate
c. Boala trofoblastica gestationala mola, coriocarcinomul dg. pozitiv si
stadializarea extensiei locale si a adenopatiilor
d. Cancerul ovarian multilocularitate, septe groase, mase heterodense,
proliferari endochistice, iodofilia componentelor solide, evaluarea
adenopatiilor si a metastazelor viscerale, ascita, carcinomatoza peritoneala
(implante > 5 mm), calcificari psamomatoase in placile metastatice
e. Chistul ovarian
f. Abcesul tuboovarian
g. Chistadenomul seros / mucinos
h. Chistul dermoid
i. Fibromiomul uterin
E. Rezonanta magnetica
542
Tehnica
a. Secvente: T2 FSE, T1 SE sau FSE, bobine de suprafata, multiple, sau
intrinseca (body), supresie de grasime, STIR, angiografie RM
b. Anatomia este definita pe sectiunile T2, secventele T1 sunt utile pentru
definirea planurilor adipoase, adenopatiilor, grasimii sau hemoragiei in
masele patologice
c. Planuri: axial, sagital, frontal, alese dupa tipul de detaliu necesar
d. Contrastul este rareori necesar
Aspecte normale
a. Uterul
o aspectul stratificat al endometrului si diferitelor zone ale miometrului;
o aspectul cu intensitate variabila in functie de perioada ciclului,
menopauza
o aspectul colului
b. Ovarele
o Stroma hipointensa, foliculii hiperintensi T2
c. Ligamentele rotunde; trompele normale nu se vad.
Patologie
Indicatiile RM:
- caracterizarea maselor uterine sau anexiale incomplet evaluate ecografic
- stadializarea neoplasmelor ginecologice
Aspecte patologice:
- Malformatii congenitale metoda cea mai buna de caracterizare
- Fibromiomul aspect variabil T2
- Adenomioza
- Chistele ovariene
- Chistul dermoid componenta lipidica
- Endometriomul- aspect variabil T1 si T2, in functie de continutul hemoragic
- Abcesul tuboovarian
- Carcinomul cervical metoda optima pentru stadializare invadarii
parametrelor
- Carcinomul endometrial stadializare
- Boala trofoblastica gestationala invazia regionala, adenopatiile
- Neoplasmele ovariene acuratete > de dg. a caracterului malign a unei
mase anexiale: diametru > 4 cm, componente solide intrachistice, septe
groase (> 3mm), invazie locala, metastaze peritoneale sau ganglionare
Bibliografie:
1. Schmitzer Gh. Radiologie Medicala, Vol. II, - Ed. Did. Ped. Bucuresti,
1966, pag. 523 534
2. Stamatian F. Ginecologie in: Badea R.I., Dudea S.M., Mircea P.A.
Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinica. Volumul I. Principii,
abdomen, obstetrica si ginecologie Ed. Medicala, Bucuresti, 2000,
pag. 675 711
3. Haaga J.R., Lanzieri C.F., Sartoris D.J., Zerhouni E.A. Computed
Tomography and Magnetic Resonance Imaging of the Whole Body, 3dr
Ed., Vol II, Mosby, St. Louis, 1994, cap. 38 si 39, pag. 1327 - 1404
543
Subiectul 71
Examinarea imagistic n afeciunile testiculare
Conf. Dr. Sorin M. Dudea - UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca
A. Anatomie:
- bursa scrotal
- definiie, localizare, structur, divizare
- peretele bursei structur
- tunica vaginal, spaiul vaginal, ligamentul testiculului
- testiculul
- forma, dimensiuni
- structura: tunica albugineea, lobuli, ducte seminifere, esut interstiial,
tipuri de celule interstiiale (Leydig, Sertoli etc.)
- mediastinul testiculului poziie, coninut, rete testis, ductele eferente
- vascularizaia testiculului: artere, vene, plex pampiniform
- apendicele testiculare
- cile spermatice:
- epididimul: poziie, elemente componente, dimensiuni
- ductul deferent
- funiculul spermatic componente, poziie, traiect
B. Tehnici imagistice de examinare
- radiodiagnostic clasic nu se aplic
- radiodiagnostic
intervenional
deferento-veziculografia
(canulare
intraoperatorie a ductului deferent doar n situaii particulare)
- medicina nuclear puin operant, doar pentru diferenierea orhit/torsiune
- ultrasonografia metoda imagistic de elecie
- CT + RM indicaii limitate, specifice
C. Ultrasonografia
1. Aparatura: transductor linear 7,5 10 MHz
2. Modaliti: bidimensional + Doppler color/pulsat
3. Tehnica de examinare
- pacientul: decubit dorsal, expunerea scrotului
- seciuni sagitale, transversale prin fiecare testicul i transversal prin
rafeul median
- evaluare bidimensional adesea suficient
- Doppler obligator n sindromul de scrot acut
4. Anatomie US normal
- testiculul
- epididimul
- spaiul vaginal i funiculul spermatic
5. Modificri patologice:
a. Anomalii criptorhidia
544
547
2. APARAT DIGESTIV
2.1. METODE DE EXAMINARE
Radiografia abdominal pe gol, examinarea cu substan de contrast, ecografia, CT,
IRM
Examinarea cu substan de contrast
548
3. APARAT URINAR
3.1. METODE DE EXAMINARE
Radiografia abdominal simpl, ecografia, urografia, cistografia, pielografia
translombar, uretrografia, scintigrafia renal, nefrograma izotopic, CT, IRM.
Radiografia abdominal simpl mijloace de radioprotecie
549
Ecografia la copil necesit transductor de 3 sau 5 Mhz fiind metoda de prim intenie.
Examinarea ncepe cu vezica urinar deoarece contactul cu gelul sau traductorul rece
declaneaz miciunea..
Urografia nu trebuie fcut n primele dou sptmni de via datorit imaturitii
filtrrii glomerulare care la 10 zile atinge abia 50% din cea a adultului. Unii autori
recomand ca ultima alimentare s fie fcut nainte cu 3 ore. Este preferabil s nu se
fac nici o pregtire. Substan de contrast (300mg Iod/ml): 1,5-2 cm3/kg sub 10kg, 3
cm3/kg peste 10kg, la sugar maxim 10 cm3 sau nr. ml = greutatea + 6. Doza
total de iod/kg optim este de 300mg Iod/kg corp i nu trebuie s depesc 600mg
Iod/kg corp. Expunere la 3, 5 i 10 min. Folosirea unor substane cu concentraie mai
mare de 300mg iod/ml produce deshidratare sau convulsii. Chiar i substanele nonionice dau reacii secundare. Artificii tehnice distensia gastric prin alptare dup
injectarea substanei de contrast.
Cistografia nu se realizeaz n condiii de infecie urinar. Umplerea vezicii se
poate face n timpul urografiei sau prin injectare retrograd. n cazurile cu retenie
urinar la care nu se reueste cateterizarea uretrei, abordul este suprapubian.
Pielografia translombar n cazuri de dilatare major pentru drenare sub control
ecografic.
Scintigrafia renal, Nefrograma izotopic
CT contrast mai redus esut adipos redus. Substana de contrast: 0,5ml/kgc.
IRM n ponderaie T1 bun difereniere cortico-medular (piramidele semnal mai
slab fa de corticala renal).
3.2. ANATOMIE RADIOLOGIC
Radiografia abdominal simpl contururi slab delimitate, spaiul perirenal redus.
Rinichiul: n funcie de vrst, exist o mare variabilitate a formelor i dimensiunilor
renale:
- La nou-nscut rinichiul este globulos, (diametrul transversal - din cel longitudinal)
prezint incizuri profunde; hilul este ngust iar sinusul conine o cantitate mic de
grsime.
- La adolescent, rinichiul este alungit, contururile sunt nete, hilul este larg, iar n sinus i
perirenal se constat o cantitate moderat de grsime. Pe conturul renal se constat
frecvent unele boseluri. Astfel, pe rinichiul stng, pe conturul extern, sub amprenta
splinei apare o proeminen cu aspect de cocoa de cmil.
Ecografie:
- lungimea la natere aproximativ 4cm, la 1an ~ 6cm, la 5ani ~ 8cm, la 10ani ~ 10cm
- sinusul mic (1/3 lungime rinichi), bazinet intrasinusal. Sinusul la copilul mic are o
ecogenitate redus ce crete treptat. Dup vrsta de 10 ani este asemntor cu cea
a adultului.
- incizuri interlobare, papile aberante, defecte de fuziune
- linie hiperecogen situat la nivelul polului superior dat de o band de fuziune
La natere ecogenitatea medular <ficat <cortical <sinus
Peste 3 luni ecogenitatea medular <cortical <ficat <sinus
La copil, datorit diurezei crescute, aparatul pielocaliceal este frecvent vizibil i nu
trebuie considerat patologic.
Un aspect ecografic deosebit este cel de hipertrofie de coloan Bertin care nu trebuie
confundate cu o tumoare. n hipertrofie: amprentarea sinusului se face lateral, este bine
delimitat, are aceeai structur i intensitate ca i restul corticalei, conine piramide,
are dimensiuni mai mici de 3 cm, este delimitat de o linie hiperecogen datorat unui
defect de fuziune. La copii supraponderali extensia grsimii renale din sinus spre
550
La nou nscut: encefalul simetric. Septul pelucid este frecvent septat n poriunea
anterioar, formnd o cavitate: cavumul septului pelucid (variant anatomic). Pe linia
median exist i alte chiste fiziologice la nivelul plexurilor coroide sau subependimar.
Ele apar ca imagini hipoecogene, rotunde, de dimensiuni variabile.
hiperinflaie cu air trapping bine vizibil pe radiografia n expir. Orice copil suspectat de
corp strin la care apare o pneumonie trebuie n continuare invetigat. De asemenea
orice semn radiologic asociat cu air trapping indic prezena unui corp strin. Dac
radiografic se constat aspect radiologic normal, corpul strin fie: nu a fost inhalat, nu
este n arborele bronic, trebuie cutat n sfera ORL sau digestiv.
VI. TUMORI PULMONARE
Cele mai frecvente tumori pulmonare la copil sunt metastazele (tumoarea Wilms,
rabdomiosarcoamele, tumorile osoase). n cazul suspiciunii unor metastaze
radiografia AP trebuie completat cu una LL. Se constat opaciti multiple, rotunde,
cu dimensiuni variabile situate de obicei periferic sau subpleural. Uneori sunt nsoite
de colecii pleurale. CT permite localizarea, extinderea i evoluia dup tratament a
metastazelor.
Cea mai mare parte a tumorilor parenchimatoase la copil sunt benigne i sunt:
adenom bronic, chist bronhogen, hamartom, hemangiom. Prezint acelai
aspect radiologic ca i la adult.
Sarcoame, carcinoame bronice foarte rar ntlnite.
VII. BOLI INTERSTIIALE I ALTE AFECIUNI PULMONARE
PNEUMONIA INTERSTIIAL IDIOPATIC
Reprezint un sindrom caracterizat prin insuficien respiratorie i hipoxemie. Histologic
pneumonia interstiial cu celule gigante, descuamativ, limfocitar. Radiologic se
constat interstiiul pulmonar accentuat mai ales n regiunea perihilar i spre baz,
bilateral. Dei starea clinic este grav, modificrile radiologice sunt minime. Evoluia
progresiv duce la fibroz cu apariia unui aspect reticulo-nodular n fagure.
HISTIOCITOZA X
Pe radiografia toracic, n stadiile iniiale opaciti alveolare perihilar sau interstiiul
pulmonar accentuat cu aspect de sticl mat. n fazele mai avansate apare un sindrom
interstiial reticular, reticulo-nodular sau micronodular care respect vrfurile i teritoriul
pulmonar din vecintatea recesurilor costodiafragmatice. Adenopatiile sunt rar ntlnite.
La copii, histiocitoza X evolueaz rar spre fibroz. CT deceleaz mici imagini chistice
parenchimatoase.
SARCOIDOZA
Este o boal granulomatos sistemic cu etiologie necunoscut. Este ntlnit ntre 3 i
17 ani. Adenopatiile sunt prezente aproape la toi copii n momentul diagnosticului i
sunt bilaterale. La copil se ntlnesc mai frecvent adenopatii paratraheale i hilare
bilaterale. Adenopatia paratraheal unilateral dreapt asociat cu adenopatii hilare
bilaterale este neobinuit la copii. Afectarea parenchimului este asemntoare
adultului att ca aspect ct i ca frecven. Granulomul pleural poate duce la apariia
pneumotoracelui sau a emfizemului mediastinal. Coleciile pleurale sunt rare.
PROTEINOZA ALVEOLAR
Este o boal cu etiologie necunoscut caracterizat prin depunerea n alveole a unui
material granular bogat n proteine i lipide. Aspectul radiologic este mai sever dect
modificrile clinice i const n multiple opaciti nodulare cu dimensiuni variate, cu
tendin la confluare, ducnd la apariia unor opaciti mari n regiunea hilar i
perihilar. Aspectul este asemntor edemului pulmonar. Nu se constat adenopatii sau
colecie pleural. Cordul este normal. CT evideniaz mase difuze cu densiti variate.
Biopsia confirm diagnosticul.
Bibliografie:
558
Petcu S. Radiologie pediatric. Aparatul respirator Editura Daco-Press, ClujNapoca, 1995, 1-205
Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. Imaging Children Churchill
Livingstone, London, New York, Tokyo, 1994, 1-165
SUBIECTUL 74
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECIUNILOR TRACTULUI DIGESTIV,
FICATULUI SI A CILOR BILIARE SPECIFICE COPIILOR
Conf. Dr. S. Petcu UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca
1. MALFORMAII
1.1. ATREZIA ESOFAGIAN, FISTULE ESO-TRAHEALE urgen chirurgical
neonatal; Tip I - extremitatea proximal n fund de sac fr fistul. Rgr. oprirea sondei
la distan de cardie, abdomen opac; Tip II - fistul ntre fundul de sac proximal i
trahee Rgr. opaciti pulmonare; Tip III - atrezia segmentului esofagian proximal
fistul ntre trahee i segmentul distal Rgr. hiperaeraie abdominal; Tip IV - fistul ntre
segmentul proximal i trahee, fistul ntre trahee i segmentul distal. Rgr. hiperaeraie,
opaciti pulmonare.
1.2. STENOZA ESOFAGIAN - lumen obliterat parial prin diafragm de mucoas;
segmentul prestenotic dilatat, esofagit.
Anomalii asociate VACTERL: V vertebrale, vasculare; A anorectale; C cardiace; TE traheo-esofagiene; R renale, radiale; L membre ( engl<limbs>).
1.3. BRAHIESOFAG esofag scurt; congenital: stomac ascensionat neacoperit de
peritoneu, cardia deschis (chalazia), infantil: hiatusul esofagian lrgit, stomac acoperit
de peritoneu.
1.4. ACHALAZIA, rar la copil. Insuficient relaxare a sfincterului esofagian inferior,
datorat absenei celulelor ganglionare din plexurile Auerbach. Radiologic: umplere
deficitar a stomacului, esofag dilatat cu contracii secundare i teriare.; rareori vizibil
pe radiografia toracic la copil.
1.5. CHALAZIA nchidere insuficient a sfincterului esofagian inferior. Reflux.
1.6. ATREZIA GASTRIC cel mai frecvent absena antrului i pilorului. Radiologic:
corpul stomacului dilatat, cu mult aer. Absena aeraiei distale.
1.7. MICROGASTRIA CONGENITAL: stomac cu dimensiuni mici, situat median,
frecvent reflux gastroesofagian malformaii asociate VACTERL.
1.8. MALPOZIIILE ESO-GASTRICE MINORE
Importante cauze de reflux: Cardia deschis (beant) unghiul His crescut, pliuri
esofagiene terse. Cardia mobil - trece uneori deasupra diafragmului.
1.9. VOLVULUSUL GASTRIC, organoaxial rar la copil, mezentericoaxial. Radiologic:
stomac destins cu coninut aeric sau lichidian. ngustare progresiv a segmentului
proximal ctre zona stenotic.
1.10. STENOZA HIPERTROFIC DE PILOR
Pilorul ecografic n seciune transversal: imagine n cocard cu centrul hiperecogen
(mucoasa) nconjurat de un manon hipoecogen de 2 mm (musculara). Pilorul se
deschide periodic. Longitudinal pilorul msoar 10 mm. Stenoza: L >15 mm, g >3 mm;
pilorul nu se deschide, peristaltism ineficient. Examinarea cu substan de contrast:
staz gastric, canal piloric, filiform, alungit 2-3 cm, amprenta musculaturii hipertrofiate
asupra antrului i bazei bulbului; canal piloric cu aspect de pintene. Faze avansate:
unde peristaltice disecante alternnd cu faze de atonie; hipersecreie, staz gastric
559
important.
1.11. ATREZIA DUODENAL se manifest n primele ore. Uzual sub ampula Vater:
ocluzie. Radiografia abdominal simpl dublu nivel hidroaeric (stomac, duoden),
lipsa pneumatizrii n aval, introducere de aer pe sond. Nu se introduc substane
radioopace.
1.12. STENOZA DUODENAL, DIAFRAGM DUODENAL - se manifest la copilul mic
cu semne de ocluzie.
1.13. MEGADUODEN CONGENITAL duoden dilatat, alungit, hipoton; insuficien
piloric funcional.
1.14. PANCREASUL INELAR rotaie insuficient n jurul duodenului. Radiografic:
acelai aspect ca n orice stenoz. Ecografia este util evideniind poriunea de esut
pancreatic din jurul duodenului.
1.15. ATREZIA JEJUNO-ILEAL se manifest de la natere. Produce obstrucie:
nivele hidroaerice, dilatarea anselor suprajacente.
1.16. BOALA HIRSCHSPRUNG se datoreaz opririi migrrii craniocaudale a
neuroblatilor din plexurile Meissner i Auerbach. Uzual localizat, rareori aganglionoz
colic total. Radiografia abdominal simpl: dilataie important a intestinului subire
i a colonului situat n amonte, distal puin aer, staz stercoral important. Examinarea
cu substan de contrast: segmentul aganglionar ngustat zon de tranziie, ampula
rectal nu se destinde, ntrzierea evacurii substanei de contrast mai mult de 24 ore.
1.16. ATREZIA I STENOZA COLONIC. Radiologic semne de obstrucie
1.17. AGENEZIA CANAL ANAL IMPERFORAIA
Forma nalt / joas fundul de sac rectal deasupra / dedesubtul muchilor ridictori
anali. Radiografia cu capul n jos cu reper opac la nivelul orificiului anal; distana de la
reper pn la fundul de sac rectal, fistule fistulografie.
1.18. ANOMALII DE ROTAIE I DE FIXARE A INTESTINULUI
Intestinul primitiv rotaia normal = antiorar 270 n jurul axului arterei
mezenterice superioare.
Rotaia incomplet (rotaie antiorar de numai 180) cea mai frecvent anomalie;
unghiul Treitz - dispus median sau la dreapta coloanei, cecul - sus situat, anterior
duodenului. Bride Ladd (vestigii peritoneale: ficat - cec) compresiune pe duoden,
frecvent obstrucii.
Mezenter comun - absena rotaiei (intestinul revine n cavitatea peritoneal dup
o rotaie iniial antiorar de numai 90) ; intestinul este situat n dreapta, colonul n
stnga. Cecul cu dispoziie nalt. Lipsa unghiului Treitz.
Rotaia invers (rotaie orar de 90), rar; duodenul situat anterior arterei
mezenterice superioare iar colonul transvers posterior. Cecul malrotat, dispus
median.
Volvulus dilatarea segmentului din amonte care se ngusteaz brusc. Aspect
torsionat al ansei afectate. Eco Doppler torsiunea venei n jurul arterei mezenterice
superioare.
Omfalocelul sac herniar situat la locul inserrii cordonului ombilical.
1.19. DIVERTICULI - congenitali
Diverticul Meckel (persistena canalului omfalomezenteric). Complicaii: volvulus
ocluzie, ulcer perforaie, invaginare. Diagnostic radiologic dificil.
1.20. DUPLICATII DIGESTIVE
Foarte rar duplicaii reale, uzual chiste enterice care pot comunica sau nu cu tubul
digestiv. Ecografia - mas anecogen cu perete de tip intestinal. Rgr abdominal opacitate de pri moi. Cu substan de contrast - compresiune extrinsec pe tractul
digestiv, opacifierea duplicaiilor comunicante, CT mase omogene cu densitate hidric
560
4. TUMORI
4.1. POLIPOZA INTESTINAL
Polipoza juvenil - polipoza juvenil a colonului benign, malignizare n 20%;
polipoza gastro-intestinal rar.
Polipoza adenomatoas (sindromul Gardner) - polipi adenomatoi, tumori desmoide,
osteoame, chiste sebacee.
Sindromul Pentz-Jeghers - polipoz stomac, intestin, colon pigmentare tegumentar.
Diagnostic: enteroclisma, irigoscopie, endoscopie.
4.2. LIMFOAMELE DIGESTIVE
incidena maxim: 6-7 ani. Radiografia abdominala simpl - opaciti nconjurate de
anse digestive. Ecografia formaiuni abdominale voluminoase, hipoecogene, contur
policiclic, adenopatii, colecie intraperitoneal. CT evaluarea tumorii, raspuns la
tratament. Radiografie toracic.
5. FICATUL
5.1. TROMBOZA VENELOR SUPRAHEPATICE (SINDROMUL BUDD-CHIARI) - rar la
copii
Ecografie - venele hepatice apar ca linii ecogene sau nu se vizualizeaz, lob caudat
mrit; ascit. Doppler inversri ale fluxului portal, calibrul portal nu se modific cu
respiraia; circulatia colaterala: anastomoze spleno-renale, vene retrogastrice dilatate,
repermeabilizarea venei ombilicale. CT structur inomogen post contrast, creterea
atenurii lobului caudat.
Alte semne indirecte: splenomegalie omogen, creterea grosimii micului epiplon
(distana dintre faa posterioar a ficatului si emergena trunchiului celiac).
5.2. FIBROZA HEPATIC CONGENITAL
Boal autosomal recesiv corespondentul rinichiului polichistic infantil
Ecografic - dilataii chistice ale canalelor biliare
5.3. TUMORI HEPATICE
Vasculare: Hemangiomul solitar sau difuz
Ecografie: Hemangiomul solitar depistat antenatal sau imediat dup natere, apare
ca o mas heterogen ce descrete n dimensiuni spontan i ulterior se calcific. Civa
ani mai trziu, se constat doar o calcifiere rezidual. Hemangiomul multinodular sau
de tip difuz depistat ecografic n prima lun de via. Este asociat cu hemangioame
cutanate. Se constat multipli noduli hipoecogeni. Evoluia sa natural este spre
regresiune i calcifiere. CT postcontrast ncrcare la periferie. IRM hipersemnal n
T2 nespecific
Mezenchimale hamartomul este o formatiune intrahepatica cu aspect solid sau
multichistic. Este intalnit la sugari ; diagnostic ecografic se poate face i antenatal
Tumori maligne rar ntalnite la copii. Hepatoblastom mai frecvent nainte de 3
ani. Ecografic: noduli hipoecogeni.Hepatocarcinom - la copiii mai mari ; tumora apare
pe teren patologic (boli metabolice, ciroza posthepatitic). Ecografie structur
heterogen, ecogenitate variabil cel mai adesea crescut, calcifieri, arii de necroz;
extensia la nivelul venei porte i a venelor hepatice - aspect de amputare; tromboz.
CT mas hipodens cu minim ncrcare post-contrast.
Metastaze hepatice. Se pot ntlni dou forme de metastazare: de tip focalizat
(metastazele date de : tumora Wilms, sarcoame unele neuroblastome, etc) i care
ecografic apar ca imagini rotunde hipoecogene sau hipoecogene, sau metastazare de
562
Petcu S. Uroradiologie Editura medical universitar Iuliu Haieganu, ClujNapoca, 1999, 1-283
Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. Imaging Children Churchill
Livingstone, London, New York, Tokyo, 1994, 249-561, 561-755
Traveele apar dup 2 ani. Nucleii de cretere apar ca opaciti, rotunde, omogene cu
intensitate redus. ntre nucleul de cretere i metafiz exist o band transparent lat
de 4 6 mm cu contururi dinate care corespunde cartilajului de cretere i se numete
fiz. ntre fiz i metafiz se afl o linie opac fin numit zona de calcifiere profizorie.
Benzile transparente metafizare reprezint zone cu mineralizare redus paralele cu
zona de calcifiere provizorie. Sunt vizibile n primele sptmni de via. Persistena lor
dup 2-3 luni este patologic.
Lacunele corticale sunt zone transparente ovalare sub 3 mm bine delimitate, n
vecintatea fizei, n compact. Nu apar sub 18 luni. Apar n perioadele de cretere.
Reacia periostal fiziologic apare n perioada de cretere rapid 1-6 luni.
Radiologic: linii opace fine, uneori laminare.
Linii opace metafizare (liniile Harris) apar la copil cu opriri temporale ale creterii.
Radiologic: linii opace fine paralele cu fiza, situate n metafiz.
2.2. CRETEREA I MODELARE OSOAS
Modelarea osului: transformarea esutului osos primitiv nelamelar n os de tip adult
prin formarea sistemului Haversian. Creterea n lungime prin cartilajul de cretere
(fiza) este un proces continuu i depinde de factori genetici. Exist pusee de cretere:
astfel n primul an copilul crete 20 cm, n al doilea 10 cm, apoi 5 cm pe an pn la
pubertate cnd are loc ultimul puseu de crestere. Cartilajul de cretere dispare la: 1517 ani la fete i 16-18 ani la biei
Creterea n grosime diafizar se produce prin formare de os subperiostal, iar la
metafiz prin zona Ranvier. Canalul medular osos se formeaz prin resorbie din
centrul diafizei.
2.3. VRSTA OSOAS
Indicaiile aprecierii vrstei osoase: boli endocrine sau generale, statur prea mare
sau prea mic, evaluarea vrstei reale, cazuri medico-legale, aprecierea momentului
optim de corectare chirurgical a lungimii membrelor sau a scoliozelor.
Metode de apreciere ale vrstei osoase
lungimea coloanei vertebrale T1-T12 (~ 9.5 cm la natere), atlasul Greulich i Pyle,
tabele cu data de apariie a nucleilor de cretere (cel mai folosit), sub 2 ani - metoda
Lefebvre (radiografie hemicorp stng - nomograme), perioada pubertar: radiografia
cot - metoda Sauvegrain, sesamoidul primului metacarpian (apare la 11-13 ani),
metoda Risser (sudarea crestei iliace marcheaz sfritul creterii),indexul metacarp
II (raport lungime/grosime normal 7-9.9)
Limitele metodei: date vechi,
Bolta cranian
Suturi coronal, lambdoid i sagital; linii transparente ~ 10 mm la natere 2
mm la 1 an; dup 2 luni contur crenelat.
Suturi accesorii metopic (frontal), dispare la 3 ani; mendosal (occipital)
dispare dup o lun, delimiteaz jonciunea os cartilaginos-os membran.
Pseudodiastazis n perioadele de cretere rapid a creierului 2-3 i 5-7 ani suturile
sunt mai largi.
Fontanele Anterioar (bregma), larg se inchide ntre 15-18 luni; uneori absent
fiind acoperit de un os fontanelar. Posterioar (lambda), triunghiular, mic, se
nchide la 2-3 luni. Anterolaterale (pterice): sunt mici i se nchid la 3 luni,
posterolaterale (asterice) la 2 ani.
Fontanele accesorii
Oase supranumerare (wormiene, Olaus Worm) mici oase n sutura lambdoid:
fr semnificaie sau sugereaz hipotiroidism osteogenez imperfect displazie
cleidocranian.
564
6.2. CIFOZA
Cifoza este o nclinare anterioar a coloanei. Cifoz fiziologic - 20 40 Ghibusul
este proeminena arcurilor costale posterioare. Scolioza asociat cu cifoza:
cifoscolioz. Cifoza rotund apare n boli ce afecteaz mai muli corpi vertebrali.
Cifoza unghiular se datoreaz afectrii unui corp vertebral sau unui disc.
7. BOLI METABOLICE I ENDOCRINE
7.1. HIPOTIROIDISMUL
Radiologic ntrzierea maturrii osoase, corpi vertebrali ovalari, cu anco vascular
anterioar mare, nucleii de cretere neregulai, cu aspect granulat chiar fragmentat,
creterea densitii osoase, suturi i fontanele largi. Multiple oase wormiene,
pneumatizarea sinusurilor i mastoidelor ntrziat.
7.2. RAHITISMUL
Boal carenial - mineralizarea insuficient a esutului osteoid
n primele 6 luni: Craniu - osteoporoz important a craniului n contrast cu opacitatea
dinilor i stncilor (dini suspendai), aplatizarea bolii craniene, lrgirea suturilor i
sincondrozelor. Torace hipertransparena marcat a omoplailor, lrgirea extremitii
costale anterioare. Pumn nucleii de osificare apar cu ntrziere, lrgirea metafizelor
radiale i ulnare.
Dup 6 luni : Metafize linia de calcifiere provizorie cu aspect dinat, neregulat, pintene
ce d metafizei aspect de cup, mrirea distanei dintre linia de calcifiere i nucleul
epifizar. Diafiza osteoporotic se ncurbeaz. Uneori fracturi. Nuclei de osificare mici,
osteoporotici. Torace mtnii costale, evazare inferioar, proeminena sternului,
cifoscolioz.
RAHITISMUL VITAMINO D REZISTENT
Osteoporoz important, insule de esut osteoid nemineralizate- zone Looser.
Modificri discrete la nivelul metafizelor. Deformrile osoase sunt importante: coxa vara,
coxa valga, cifoscolioz
8. DISPLAZII
8.1. DISPLAZII SIMPLE
Apar fie izolat, fie n cadrul unor displazii complexe alturi de alte anomalii osoase sau
ale altor sisteme. Mai frecvent ntlnite sunt: adactilia absena degetelor; polidactilia
numr crescut de degete; amelia absena unui membru; brahidactilia falange
scurte; hemimelia absena unei pri a minii; focomelia absena poriunii
proximale a unui membru; simfalangia fuziunea falangelor unui deget; sindactilia
fuziunea degetelor adiacente
La nivelul membrelor superioare: Umrul Sprengel (scapul sus situat) deformarea se datoreaz lipsei de coborre a centurii scapulare din poziia fetal.
Radiologic, scapula apare elevat prin scurtarea marginii vertebrale, avnd aspect de
triunghi echilateral. Deformarea Madelung - const n dezvoltarea anomal a 1/3
interne a epifizei distale a radiusului, cu ncurbarea diafizei radiale, creterea spaiului
interosos radio-ulnar i subluxaia epifizei distale ulnare.
La nivelul coloanei vertebrale: Vertebra n fluture se datoreaz unui defect de
fuziune pe linia median a corpului vertebral. Platourile superior i inferior ale vertebrei
apar concave, n form de V, cu reducerea nlimii corpilor vertebrali pe linia median.
568
SUBIECTUL 76
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A AFECTIUNILOR APARATULUI UROGENITAL
LA COPIL
Conf. Dr. S. Petcu UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca
1. MALFORMAII
1.1. ANOMALII DE NUMR
Rinichi supranumerar: vascularizaie proprie, ureter separat sau comun, funcie
redus.
Agenezia renal bilateral, incompatibil cu viaa Unilateral: hipertrofie
compensatorie.
1.2. ANOMALII DE SEDIU. Intrauterin rinichiul sufer o migrare din pelvis spre
regiunea lombar i o rotaie intern. Migrare incomplet: ectopia simpl - pelvin
(60%). Ureter cu traiect normal; ectopia ncruciat fuziunea rinichilor. Migrare n
exces: ectopia nalt rinichi toracic
1.3. ANOMALII DE ROTAIE I FUZIUNE
Malrotaii. n ascensiune sa din pelvis spre loja renal rinichiul sufer o rotaie medial
n jurul axului longitudinal de aproximativ 900. n absena rotaiei bazinetul este situat
anterior sau antero-medial. n rotaia excesiv 1800 bazinetul este orientat posterior sau
postero-median. n rotaia invers bazinetul este situat extern. Rinichiul n potcoav defect de fuziune, unirea prin sept fibros fuziunea polilor inferiori, vase renale multiple,
obstrucie. Axul longitudinal orientat de sus n jos i din afar nuntru.
1.4. ANOMALII DE DIMENSIUNI
Rinichi mic congenital. Hipoplazia simpl:Radiologic rinichi mic miniatural cu
numr redus de calice. Hipoplazie segmentar (ASK-UPMARK) frecvent asociat cu
hipertensiunea. Radiologic aspect asemntor cu pielonefrita cronic. Hipoplazia
oligonefrotic, uni sau bilateral. Numr redus de nefroni iar cei existeni sunt mult
dilatai. Radiologic: rinichi mic, hipofuncional, sistem colector miniatural. Displazia
renal poate cuprinde un segment sau tot rinichiul. Dezorganizarea parenchimului,
nefroni imaturi, persitena unor structuri din viaa fetal. Imagistic nu se poate deosebi o
hipoplazie de o displazie renal.
Rinichi mare congenital, unilateral duplicaie, sindrom de jonciune, megaureter,
hipertrofie compensatorie, displazia multichistic. Bilateral obstrucii congenitale
(valve uretrale, etc).
1.5. ANOMALII ALE CILOR EXCRETORII
Anomalii intrarenale Diverticul paracaliceal. Megacalice congenitale nseamn
mrirea neobstructiv a unora sau a tuturor calicelor nsoite de hipoplazia
piramidelor. Corticala renal este normal. Radiologic calicele sunt mari, aplatizate,
nu prezint amprent papilar iar uneori sunt convexe. Funcie renal normal. Nu se
constat semne de obstrucie. Policalicioza numr crescut de calice (15 25).
Duplicaie pielo-ureteral: parial (bifiditate). Bifiditate nalt sau joas. Duplicaie
complet: distal, complet, renal, cu ureterocel. Regula Weigert-Meyer.
1.5.1. SINDROMUL DE JONCIUNE PIELOURETERAL
571
sensibilitate mai bun i produce o doz de iradiere mai mic. Reflux gradul 1:
substana de contrast reflueaz n ureter, dar nu ajunge n bazinet; 2:opacifiaz ntregul
aparat fr dilataie; Refluxul afecteaz mai frecvent grupul caliceal inferior sau superior.
Rareori afecteaz toate grupurile caliceale. 3: dilataie moderat i sinuoziti ale
ureterului. Minim dilataie bazinetal; 4: dilataie moderat, uretere sinuoase. Calice
aplatizate cu unghiul fornixului mrit dar cu persistena amprentei papilei n calice; indice
parenchimatos uor redus; 5. dilataie sever, ureter sinuos mult dilatat. Amprenta
papilei nu mai este vizibil. Indice parenchimatos redus.
3. SINDROMUL OBSTRUCTIV
HIDRONEFROZ nseamn dilatarea bazinetului, a tijelor i cupelor caliceale cu sau
fr atrofia parenchimului renal. HIDROURETER nsean dilatarea ureterului.
Dilatarea aparatului pielo-caliceal poate s fie obstructiv sau non-obstructiv.
Dilataie fiziologic la copil se ntlnete cnd vezica urinar este plin sau n
constipaia cronic. Dilataie funcional apare n caz de vezic neurogen, reflux
vezico-ureteral, inflamaii, creterea fluxului urinar (diabet insipid, nefronoftizia juvenil,
etc.). Obstrucia urinar nalt afecteaz rinichii i ureterele iar forma joas vezica
urinar i uretra. Obstrucia renal poate fi acut sau cronic. La copii, cele mai
frecvente obstrucii sunt cele cronice produse prin compresiune dat de malformaii, mai
ales la nivelul jociunii pielo-ureterale.
4. TUMORI
4.1. NEFROM MEZOBLASTIC CONGENITAL
Diagnostic antenatal sau n primele 3 luni. Este cea mai comun tumoare neonatal.
Ecografia antenatal evideniaz o mas renal. CT evideniaz o mas
parenchimatoas cu caractere benigne.
4.2.NEFROBLASTOMATOZA
Este o stare intermediar ntre displazie i tumor; reprezint un precursor al tumorii
Wilms, cu localizare uneori bilateral. Inciden relativ crescut (1% din autopsiile
copiilor sub 3 luni).
Ecografic: rinichii sunt mult crescui n dimensiuni (nc din perioada fetal), iar
structura nu respect arhitectura renal obinuit, avnd un aspect anarhic.
CT deceleaz leziuni nodulare, dispuse sub capsula renal, care nu capteaz subtana
de contrast.
4.3. NEFROBLASTOMUL SAU TUMORA WILMS
75 % din cazuri ntre 1 i 5 ani. Ecografia metod de screening n orice formaiune
abdominal evideniaz o mas intrarenal voluminoas uzual hiperecogen, bine
delimitat, structur inomogen, datorat hemoragiilor intratumorale, necrozelor sau
calicilor dilatate. Ecogenitatea nefroblastomului este egal cu a ficatului dar mai mic
dect a neuroblastomului. Este obligatorie examinarea venei cave inferioare n lumenul
crora se poate depista o imagine ecogen dat de un tromb. CT evideniaz o mas
hipodens, care capteaz substana de contrast inomogen. Masa este n mod uzual
solid, dar conine arii chistice date de hemoragii i necroze. CT evideniaz esuturile
adiacente comprimate care formeaz o pseudocapsul. Vasele sunt deplasate, spre
deosebire de neuroblastom n care vasele sunt ngrobate. Calcifieri n 15% din cazuri.
Clieele urografice efectuate post CT, dezorganizare a sistemului colector. La mai mult
de 10% dintre copii se constat metastaze pulmonare n momentul diagnosticului.
4.4. NEUROBLASTOMUL
Este o tumor care frecvent se confund cu nefroblastomul dar efectul de mas al
neuroblastomului este extrarenal. CT evideniaz o mas neregulat, imprecis
573
Petcu S. Uroradiologie Editura medical universitar Iuliu Haieganu, ClujNapoca, 1999, 1-283
Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. Imaging Children Churchill
Livingstone, London, New York, Tokyo, 1994, 249-561, 561-755
Subiectul 77
- densitatea parenchimului cerebral este mai sczut datorit hidratrii mai mari a
parenchimului cerebral i a defectelor de mielinizare.
2. La prematur, aspectul depinde de gradul de dezvoltare: n S 28 de via fetal
anurile de ordinul doi devin identificabile; cavitile ventriculare sunt mai largi dect
cele ale nou-nscutului la termen; cavumul septului pellucid persit pn la natere.
3. Datorit coninutului crescut n ap a parenchimului cerebral 90% la nou-nscut
fa de 75% la adult, n contrast cu hipodensitatea cerebral, structurile durale i
sinusurile venoase apar hiperdense spontan.
Dac volumul cerebral este de aproximativ 350 ml la natere el atinge volumul
definitiv n jurul vrstei de 4 ani cnd se definitiveaz nchiderea suturilor craniene.
Limite: iradierea i utilizarea contrastului iodat.
Calcificri intracraniene
Nou nscut
Citomegalovirus
Toxoplasmoz
Herpes i rubeol
Copil
Tumorale: craniofaringiom (intra/supraselare); teratom,
ependimom, meduloblastom, papilom, astrocitom
(excepionale)
Infecioase: infecii transplacentare, meningite TBC
Facomtoze: scleroz tuberoas Bourneville, sindrom
Sturge Weber
Traumatice: hematom subdural calcificat
Malformaii vasculare
Metabolice: hipo, pseudohipoparatiroidism
Toxice: Vit D, Pb, metotrexat intratecal, iradiere
Calcificri n nucleii bazali: sindrom Fahr, sindrom
Cockayane, boli mitocondriale
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) este metoda de elecie n evaluarea
proceselor lezionale din SNC n special n evaluarea malformaiilor congenitale, n
patologia substanei albe , n bilanul tumorilor cerebrale i n patologia infecioas i
inflamatorie.
Pregtirea, sedarea i monitorizarea sugarului i copilului. Dac pentru perioada 0-3
luni nu este necesar sedarea fiind suficiente hrnirea sugarului i imobilizarea
corespunztoare a acestuia, pentru perioada 3 luni-5 ani este necesar sedarea sau
chiar anestezia general cu supravegherea copilului de ctre un anestezist. Dup 5
ani simpla explicare a modalitii de examinare i prezena unuia din prini n sala
de explorare sunt de regul suficiente pentru desfurarea n bune condiii a
examinrii IRM. Dac este necesar injectarea, obligatoriu nou-nscutului, sugarului
sau copilului i se va prinde n prealabil pe secie o linie venoas. Pentru orice
procedur de sedare copilul nu trebuie s mnnce sau s bea cu cel puin 4 ore
nainte de explorare. Monitorizarea este fundamental i se realizeaz cu un puls
oximetru (monitorizarea semnelor vitale: oxigenare, ventilaie, circulaie,
temperatur). Sedarea se poate face cu Cloralhidrat 50-100 mg/kg rectal sau
Diazepam 0,2-0,5 mg/kg rectal. Alternativ copiii pot primi Midazolam 0,2-0,5 mg/Kg
oral. Toate medicamentele mai sus amintite trebuie administrate cu 0,5-1,5 ore
nainte de realizarea examinrii, de preferat ntr-o camer ntunecat.
577
T1
Natere
Natere
2-3 luni
3-4 luni
4-6 luni
3-7 luni
3-11 luni
T2
2-5 luni
2-7 luni
7-11 luni
4-6 luni
5-8 luni
9-15 luni
11-18
luni
- ramolismentul hemoragic
2. Leziuni ischemice i hipoxice
leucomalacie periventricular: zone hiperecogene prost delimitate
juxtaventriculare
ischemie cerebral localizat: zon hiperecogen cu topografie vascular,
evolueaz spre atrofie focal sau cavitate sechelar. Eco Doppler poate evidenia
defectul de pulsatilitate a arterei corespunztoare.
- encefalopatia ischemic sau hipoxic a nou-nscutului la termen
- encefalomalacia multichistic
3. Leziuni infecioase. Ecografia i mai ales CT cu contrast iodat iv au rolul de a
evidenia existena de:
- meningoencefalite
- ventriculite
- empieme subdurale
- abcese cerebrale
4. Leziuni vasculare sechelare
- hidranencefalie
- schizencefalie
- porencefalie
- hemiplegie cerebral infantil
Malformaiile congenitale cerebrale
IRM reprezint metod de elecie n bilanul malformaiilor cerebrale, aducnd mai
multe detalii diagnostice dect ecografia sau CT. IRM permite: un diagnostic precis,
evaluarea prognosticului psihomotor al copilului i posibilitatea de a da un sfat
genetic prinilor. Secvenele n ponderaie T1 sunt eseniale.
Malformaiile cerebrale congenitale sunt reprezentate de:
Defecte de nchidere ale tubului neural
- Encefalocele/encefalomeningocel
- Chiste epidermoide
Defecte de organogenez
n etajul supratentorial
a. Anomalii de migrare
lisencefalie
pahigirie
polimicrogirie
heterotopie de substan cenuie
schizencefalie
b. Holoprozencefalie
c. Displazie septo-optic
d. Aplazia/hipoplazia de gland pituitar
e. Hipoplazie/ agenezie de corp calos
n etajul infratentorial
a. Malformaie Dandy-Walker
b. Aplazie/hipoplazie cerebeloas
c. Malformaiile Chiari
Defecte de histogenez
a. Neurofibromatoz
b. Scleroza tuberoas Bourneville
c. Boala Sturge Weber.
580
Encefalocelul reprezint hernie a esutului cerebral printr-un defect osos. Cea mai
frecvent localizare este occipital n 71% din cazuri. Localizarea parietal este ntlnit
n 10 % din cazuri iar cea frontal n 9% din cazuri. n 9% din cazuri localizarea este
nazal. Diagnosticul diferenial se face cu meningocelul i cu mucocelul.
Anomalii de migrare. Tulburrile de giraie regrupeaz lisencefalia caracterizat
prin absena
n totalitate a circumvoluiilor cerebrale, pahigiria unde doar anurile de ordinul nti
sunt prezente i polimicrogiria unde exist anuri supranumerare. Tot n acest grup
intr i displaziile corticale ce
apar secundar infeciei congenitale cu citomegalovirus
Heterotopiile substanei cenuii n substana alb mbrac forme nodulare i n
band (laminare) cu localizare de elecie n regiunile periventriculare i mai rar
subcorticale nalte.
Schizencefalia este caracterizat prin existena unei fante mrginite de substan
cenuie de ce se ntinde de la nivel cortical pn n regiunea ventricular; comunicarea
cu sistemul ventricular este inconstant.
Megalencefalia unilateral sau hemimegalencefalia, secundar unor defecte de
migrare neuronal; asociaz displazii, pahigirii, heterotopii i modificri gliotice la nivelul
emisferului cerebral afectat.
Holoprozencefaliile este rezultatul unor tulburri ce intereseaz diferenierea
veziculelor
prosencefalice. Ele asociaz anomalii cerebrale, olfactive, optice, hipofizare i faciale.
Formele severe holoprosencefalia alobar i semi-lobar se diagnosticheaz de regul
prin ecografie antenatal. SE prezint sub forma unei vezicule cerebrale unice
nesegmentat n lobi; nu exist structuri olfactive, hipofiza este absent sau hipoplazic,
masivul facial nu este dezvoltat i prezint o cavitate orbitar unic. Formele lobare n
care diagnosticul ecografic este dificil pot fi diagnosticate prin IRM fetal. Ele se
caracterizeaz prin absena septului pellucid i printr-o fuziune parial a lobilor frontali.
O form minor a acestui tip l reprezint displazia septo-optic caracterizat prin atrofie
optic, ventricul unic, insuficien hipofizar. Formele intermediare se caracterizeaz
prin ventricul unic, dezvoltare imperfect a lobilor cerebrali, hipotelorism, corp calos
prezent n poriunea sa posterioar.
Agenezia corpului calos. Ageneziile complete ale corpului calos sunt uor de
diagnosticat att
prin examen ecografic ct i CT. Ageneziile pariale sunt ntotdeauna posterioare, IRM
permind diagnosticul de certitudine. Anomalii asociate: malformaii chistice ale FCP;
anomalii de migrare neuronal; chiste interemisferice; hidrocefalie (uneori). Agenezia de
corp calos poate fi asociat cu lipom interemisferic.
Malformaiile fosei cerebrale posterioare reprezint o indicaie major de
explorare
IRM. Ele sunt dominate de malformaiile chistice (Dandy-Walker i variante, chiste
arahnoidiene). Frecvent exist un grad de hipoplazie cerebeloas, vermian sau a
trunchiului cerebral. n general examenul IRM evideniaz: agenezie vermian, colecie
lichidian retrocerebeloas, eventual hidrocefalie, macrocefalie, poziia nalt a cortului
cerebelos, malformaii cerebrale asociate (holoprozencefalie, agenezie de corp calos).
Malformaiile jonciunii cranio-cerebrale sunt perfect explorate prin IRM n special
utiliznd planul sagital (malformaiile Chiari). Malformaia Chiari tip 2 (Arnold-Chiari)
cuprinde: ectopie de vermis i a amigdalelor cerebeloase n canalul cervical; tergerea
spaiilor cisternale din FCP care prezint volum redus; compresia mezencefalului de
581
Sunt de regul tumori solide ce ating n mod egal etajul supra i infratentorial cu o
uoar predominan a localizrilor supratentoriale pentru grupa de vrst sub 2 ani.
Tumorile metastatice sunt rare.
Chiar dac ecografia transfontanelar ocup un loc privilegiat n depistarea tumorilor
cerebrale ale nou-nscutului i CT constituie de multe ori metoda de prim intenie, IRM
aduce un plus de precizie asupra topografiei, extensiei i rsunetului acestor tumori
asupra structurilor adiacente. IRM permite detecia tumorilor de mici dimensiuni i este
obligatorie n explorarea trunchiului cerebral. IRM este indispensabil n bilanul
preterapeutic al orcrei tumori cerebrale. Bilanul preterapeutic cuprinde realizarea de
seciuni n ponderaie T2 i T1 nativ i cu contrast paramagnetic injectat iv. n urmrirea
postoperatorie explorarea IRM trebuie s fie realizat obligatoriu cu Gd-DTPA.
Tumori infratentoriale (T IT)
Tipul de tumor
Astrocitom
cerebelos
Frecven
20% din TC
i 33% din T
IT
Vrst
3-10
ani
Meduloblastom
25% din TC
39% din T IT
orice
vrst
10% din TC
copilul
mic
Aspect tipic
Leziune chistic cu
poriune solid
periferic ce se ncarc
cu contrast iodat sau
paramagnetic
Particulariti
Sediu emisferic
sau median
pronostic bun
Metastaze la
Tumor infiltrativ cu distan prin
sediu vermian ce se LCR (encefal i
ncarc omogen cu medular)
contrast
Ependimom
Gliom de trunchi
cerebral
15% din TC
20% n FCP
Tumor ce invadeaz
V4,
heterogen
spontan i postcontrast
cu
zone
chistice
hemoragice
i
calcificri
3 forme:
infiltrativ:
hiposemnal
T1,
hipersemnal T2
localizat, mai
frecvent pontin
- exofitic cu extensie
n V4 sau n cisterna
ponto-cerebeloas
Extensie
frecvent n
gaura occipital
Metastaze SNC
Pronostic
sumbru
Chirurgia
posibil n
formele
exofitice.
Numele tumorii
Astrocitom
Frecven
10% din TC
33% din T
ST
583
Locali
zare
Emisfer
e
Aspect
tipic
Tumor
omogen
n hipos
T1 cu
Particulariti
Prognosticul
depinde de
gradul
histopat.
priz de
contrast
variabil
Astrocitom cu
celule gigante
Orificiile
Monro
Scleroza
tuberoas
Bourneville
Leziune
chistic,
calcificri
Ologodendroglio
m
Lobi
frontali
fr
invazie
de VL
T ependimare
T plexurilor
coroide:
papiloame
nainte de 1 an;
carcinoame
nainte de 5 ani.
Leziune
Heteroge
n
Mas
omogen
intraV ce
se
ncarc
intens cu
contrast
iv
T cilor optice i
hipotalamusului
Teratom
Linie
median
Tumorile regiunii
pineale
Germinom
0,3-3,10%
din TC
Cretere lent
Mas
heteroge
n-zone
solide,
chistice,
grsime
i
calcificri
Tumor cu
zone
hemoragice ce
produce LCRhidrocefalie
Gliom de
chiasm
optic mai
frecvent n NF
Descoperire
antenatal
posibil
Alte tumori
foarte rare
Pinealom
Craniofaringiomul
regiune
selar i
supraselar
Hipos T1,
hipers
T2, se
ncarc
intens cu
sc
Izosemnal T1
584
Alte tumori
Hipotalamohipofizare
Hamartom
hipotalamic
t congenital
Histiocitoz X
cu substana
Mas
cenuie
polilobat
Hipersemnal
cu zone
T2
solide,
chistice i
calcificri Poate fi
descoperit n
cadrul unui
diabet insipid
La copilul
mare acelai
aspect ca la
adult
Adenom
Tumorile
nveliurilor
meningeale
rar
Meningiom
Infiltraii
secundare
La fel ca
la adult
Priz de
contrast
intens
postinject
.
Infiltrate
leucemice i
limfomatoase.
leziunilor axonale difuze foarte bine evaluate n ponderaie T2 EG. Aceste leziuni
au sediul la jonciunea dintre substana alb/ cenuie, n substana alb a
centrilor semiovali, n corpul calos, capsula intern i nucleii bazali. IRM este
indispensabil n suspiciunea de leziune de trunchi cerebral.
sindromului Silverman: colecii pericerebrale de regul subdurale de volum redus,
uneori nediagnosticate CT, de vrste diferite. IRM evalueaz de asemenea
leziunile corticale i axonale utiliznd ponderaia T2 i T2 EG. O rezerv a
explorrii IRM sunt copiii cu vrst sub 2 ani la care leziunile ischemice bogate n
ap pot fi interpretate drept procese de mielinizare ntrziat i deci ignorate.
Patologia substanei albe. IRM este metoda cea mai sensibil n evaluarea acestui tip
de procese patologice, imaginile IRM nu sunt ns specifice Anomaliilor de semnal ale
substanei albe pot fi mprite n mod schematic n urmtoarele entiti patologice:
- boli demielinizante
- boli inflamatorii i infecioase: scleroz n plci i encefalite postinfecioase.
- boli metabolice
- leziuni postischemice, postanoxice: leucomalacie periventricular.
Boli demielinizante
Numele bolii
Semne asociate
Boala Canavan
Macrocranie; atingerea fibrelor
subcorticale n U
Boala Alexander
Macrocranie i hipersemnale n
lobii frontali
Boala Krabbe
Hipersemnale periventriculare
CT: calcificri n nucleii bazali
i corona radiata
Adrenoleucodistrofia
Atingere occipital
predominant i priz de
contrast
Boala Pelizaeus
Merzbacher
Istorie familial
Hipersemnale n etajul ST , n
FCP i n mduv
Boli metabolice
- Fenilcetonurie, Tyrosinemie
- Mucopolizaharidoze
- Boala Ligh: deficite enzimatice multiple; hipersemnale
T2 n putamen i caudat i pot extinde i n globus
pallidus i n trunchiul cerebral
- Boala Wilson: deficit de ceruloplasmin: hipersemnale
n nucleii bazali, rar n trunchiul cerebral i cerebel.
- Encefalopatie mitocondrial asociat cu acidoz
lactic i AVC
586
Patologie vascular. Accidentele ischemice sau hemoragice sunt rare la copil. CT este
n majoritatea cazurilor suficient pentru diagnosticul pozitiv, semiologia fiind identic cu
cea ntlnit la adult..
n tromboflebitele cerebrale examenul de elecie este IRM permind att un bilan al
extensiei procesului trombotic ct i al leziunilor vasculare intraparenchimatoase. De
asemenea IRM poate evidenia cauza incriminat n producerea tromboflebitei.
Anevrismele i malformaiile arterio-venoase (MAV) pot fi diagnosticate n mod neinvaziv
fie prin angio-RM fie prin angio-CT, gold standardul rmnnd ns examenul
angiografic ce permite i un eventual tratament endovascular. La copil, anevrismele
intracerebrale apar asociate cu patologia arterelor renale, boal polichistic renal sau
cu coarctaia de aort. MAV se manifest n 78% din cazuri la copil prin hemoragiei
cerebral. Celelalte semne: epilepsie, fenomene de insuficien cardiac, deteriorare
neurologic progresiv sunt mult mai puin frecvente.
n malformaiile anevrismale ale venei Galien (malformaii vasculare rare) descoperite n
perioada ante sau postnatal IRM este examenul de elecie. Clinic nou-nscuii prezint
fenomene de insuficien cardiac, suflu cranian i o cretere rapid a perimetrului
cranian. n afar de informaiile furnizate asupra malformaiei venei Galien, IRM ofer
date privind starea parenchimului cerebral (edem, atrofie, hemoragie, ischemie).
Angioamele venoase i cavernoamele mbrac aceleai aspecte CT i IRM ca i la
adult, examenul de elecie pentru detecia i caracterizarea lor fiind IRM.
Leziuni postischemice. Leucomalacia periventricular apare la prematuri, hipotrofici
i la nou-nscuii ventilai. Sunt leziuni ischemico-hemoragice cu localizare de elecie la
nivelul substanei albe periventriculare ce apar iniial la examenul ecografic
transfontanelar sub form de plaje hiperecogene pentru ca n timp s mbrace aspectul
unor zone de cavitaie cu distrucia substanei albe periventriculare. IRM este dificil de
realizat la prematuri. Este mai sensibil n evidenierea focarelor hemoragice de mici
dimensiuni dificil de evideniat ecografic. n stadiul sechelar, aspectul IRM n ponderaie
T2 cuprinde leziuni n hipersemnal periventricular cu localizare predominant
posterioar i un aspect festonat al pereilor ventriculilor laterali.
Patologie infecioas congenital: citomegalovirus (CMV), toxoplasmoza , virusul
herpes simplex. CMV este cea mai frecvent infecie a nou-nscutului. Pacienii
prezint: hepatomegalie, icter, corioretinit, microcefalie, atrofie optic. Pacienii infectai
n trimestrul al 2-lea de sarcin prezint lisencefalie cu pahigirie, hipoplazie
cerebeloas, mielinizare ntrziat, ventriculomegalie, calcificri periventriculare. Cei
infectai n ultimul trimestru vor prezenta displazie cortical i discret grad de atrofie
cerebeloas. CT este metoda optim de evideniere a calcificrilor iar IRM de evaluare a
displaziilor corticale. Toxoplasmoza este a 2-a infecie a SNC dup infecia cu CMV.
Pacienii prezint epilepsie, hidrocefalie, microcefalie, calcificri intracerebrale.
Calcificrile sunt localizate periventricular i n nucleii bazali dar pot implica i cortexul
cerebral. Hidrocefalia este datorat stenozei de apeduct Sylvius secundar ependimitei.
CT este util n evidenierea calcificrilor iar IRM n afirmarea absenei displaziei
corticale. Infecia cu virus herpetic simplex n primul trimestru duce la apariia
microcefaliei, atrofiei, hidranencefaliei i a calcificrilor intracerebrale. Infecia perinatal
duce la meningoencefalite, epilepsie i febr. n timp apr modificri de tip
encefalomalacie chistic i atrofii. Calcificrile localizate periventricular n nucleii bazali,
i la nivel cortical sunt evaluate CT.
587
SUBIECTELE 78-79
Notiuni generale de
RADIOLOGIE INTERVENTIONALA
Prof.Dr.C. DANIIL UMF "Gr.T. Popa", Iasi
DEFINIRE
z Radiologia Interventionala (RI) este o subspecialitate de radiologie-imagistica
medicala ce reuneste totalitatea metodelor si tehnicilor instrumentale de abord
percutan ghidat radio-imagistic, practicate in scop diagnostic sau/si terapeutic.
SCURT ISTORIC
z 1953-SELDINGER-comunica prima data tehnica de cateterism percutan arterial ce
foloseste un fir ghid introdus pe acul de punctie arteriala,urmat de introducerea
coaxiala a unui cateter de calibru mai mare decit acul;metoda sta la baza TUTUROR
METODELOR DE ABORD INTERVENTIONAL PERCUTAN,ATIT VASCULAR CIT SI
NON-VASCULAR
z 1961-prof.Alfidi (SUA),dupa dezobstructia cu fir ghid de angiografie a unui dren
colmatat(montat chirurgical):am facut o interventie radiologica.;fraza a ramas in
590
z Montajul unui
z EMBOLIZAREA TERAPEUTICA
PORTOSISTEMIC
z Definire:TIPSS=realizarea unei comunicari artificiale intre vena hepatica si vena
porta prin punctia transparenchim hepatic si montarea unei endoproteze ce mentine
comunicarea porto-sistemica; singele va circula direct din v.porta in
v.hepatica=>v.cava inferioara,shuntind o buna parte din circulatia portala terminala si
scazind astfel presiunea in v.porta.
z Indicatia:hipertensiune portala,varice eso-gastrice singerinde ,refractare la
594
scleroterpie endoscopica.
z Scopul:oprirea hemoragiei.
PRINCIPIUL METODEI TIPSS
-Cateterism transjugular al v.hepatice medii;
-punctie cu ac lung prin parenchim hepatic a v.porte ram drept(rar stang);
-trecerea pe fir ghid a unui cateter in v.porta, urmata de portografie;
-dilatarea tractului parenchimatos hepatic cu cateter balon 10 Fr;
-montarea unei proteze metalice expandabile ce mentine deschis tractul de comunicare
intre vena porta si v.hepatica;
-portografie de control si extragerea instrumentelor urmata de pansament compresiv
venos a unui instrument metalic special conceput pentru retinerea embolilor migrati
din sistemul venos al m.inferioare;
z Indicatii:-tromboembolismul pulmonar declarat sau preventia acestuia in situatii
posibil generatoare de embolii pulmonare.
Principiul tehnicii
-Cavografie premergatoare interventiei,prin angio-RM sau Rx-DSA;
-masurarea calibrului VCI;
-alegerea tipului/dimensiunii filtrului fctie de diametrul Venei cave;
-punctia percutana a v.femurale si dilatare a orificiului pentru a putea introduce,pe fir
ghid,o teaca vasculara de mare calibru (12-16Fr)
-introducerea ansamblului cateter-tutore /filtru metalic si pozitionare in VCI sub varsarea
venelor renale;
-retragerea cateterului-tutore,cu lansarea filtrului metalic,ce se expandeaza si se autoancoreaza la peretele venos;
-cavografie de control.
-evacuare chisturi,colectii;
-scleroterapia percutana;
z DRENAJUL PERCUTAN :
-biliar;
-abcese;
-colectii; nefrostomia percutana;
z ENDOPROTEZARE PERCUTANA:
-protezarea transhepatica a cailor biliare;
-protezare transrenala a ureterului
z EXTRACTIA PERCUTANA A CALCULILOR
z PIELOGRAFIA ANTEGRADA:
596
z SCLEROTERAPIA PERCUTANA
z COLECISTOSTOMIA PERCUTANA
z DRENAJUL ABCESELOR/COLECTIILOR
z NEFROSTOMIA PERCUTANA
z ENDOPROTEZARE PERCUTANA
-Definire:introducerea in calea biliara a unei proteze tub plastic sau metalica-pe cale
percutana transhepatica.
-Indicatii:icter obstructiv intratabil chirurgical,prin neoplazii sau stricturi
benigne;stenozele de cai biliare post-transplant hepatic.
-Principiul metodei:
-CPT;drenaj biliar intern;
-fir ghid trans-dren;
-scoatere dren;
-dilatare tract;
-introducere a protezei pe cateter-tutore si pozitionare fluoroscopica;
-extragere cateter si instalare dren extern temporar;
-colangiografie de control la 24h;extragere a cateterului de dren temporar.
603