DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara

LP 08 FIZIOPATOLOGIE ANUL III MEDICINA GENERALA

Semestrul I 2015-2016

TESTAREA CARDIO-PULMONAR
(Ergospirometria)
OBIECTIVE EDUCATIONALE

LA EFORT

cronice:
obstructive (ex., BPOC, astm de efort)
restrictive (ex., fibroz pulmonar )
vasculare (HT pulmonar de efort)

La sfr itul acestei lucr ri practice, studen ii

trebuie s :
1 . Cunoasc
indica iile
i contraindica iile
test rii cardio-pulmonare la efort
2 . Interpreteze
modific rile
parametrilor
ergospirometrici ce exploreaz
rezerva
func ional cardio-pulmonar
3 . Interpreteze
parametrii
metabolici
ce
exploreaz schimburile gazoase
4 . Recunoasc
modific rile
fiziologice
i
patologice induse de efort pe ECG

Evaluarea toleran ei la efort a pacien ilor

cu boli cardio-pulmonare:
stabilirea gradului de efort care poate fi
efectuat de pacien i n vederea conceperii
programelor de reabilitare

Evaluarea riscului preoperator:

evaluarea solicit rii la care poate fi supus
sistemul cardiovascular pentru:
o pacien ii cu neoplasm pulmonar sau cu
emfizem pulmonar care vor fi supu i unei
rezec ii pulmonare
o pacien ii n vrst care vor fi supu i unei
interven ii chirurgicale majore

Capacitatea de adaptare a organismului la efort

este expresia cupl rii eficiente a schimburilor de
O2 i CO2 la nivel celular i pulmonar, ca urmare
a func ion rii interdependente a patru mari
sisteme: cardiovascular, pulmonar, muscular i
sanguin. Testarea cardio-pulmonar la efort
sau testarea ergospirometric este una dintre
cele mai utilizate metode complementare de
explorare
a
rezervei
func ionale
cardiopulmonare la efort i este considerat
standardul de aur pentru determinarea
capacit ii maxime aerobe i a pragului
anaerob. Principalele indica ii dianostice i
prognostice ale test rii cardiopulmonare sunt
redate n Tab.1, iar contraindica iile n Tab.2.

Evaluarea pacien ilor

cardiac sau pulmonar

cu

transplant

Tabel 2. Contraindica iile test rii cardiopulmonare conform Ghidului ATS/ACCP de

testare cardiopulmonar la efort, 2003.
Absolute
Infarctul miocardic acut
Angina instabil
Tulbur ri severe de ritm i/sau de conducere
Stenoza aortic sever , simptomatic
Insuficien a cardiac congestiv , simptomatic
Miocardita sau pericardita acut
Cardiomiopatia obstructiv sever
Disec ia acut de aort
Tromboembolismul recent
Embolia pulmonar acut
Infarctul pulmonar
HT pulmonar de repaus 60 mmHg
Hipoxemia de repaus cu SpO2 85%
Incapacitate de efort datorit
unor afec iuni
mentale, neurologice sau ortopedice

Tabel 1. Indica iile test rii cardiopulmonare la

efort conform Ghidului ATS/ACCP de testare
cardiopulmonar la efort, 2003.
Evaluarea toleran ei la efort:
identificarea factorilor responsabili pentru
limitarea efortului fizic (intoleran a la efort)

Diagnosticul diferen ial al dispneei de

efort:
identificarea factorilor de natur cardiac ,
pulmonar sau de alt natur responsabili
pentru apari ia dispneei de efort

Relative
Tahiaritmii i bradiaritmii
Bloc atrio-ventricular de grad nalt
Stenoze valvulare moderate
Cardiomiopatia obstructiv moderat
HTA sever de repaus
Insuficien a respiratorie acut
Anemie
Tulbur ri electrolitice

Evaluarea pacien ilor cu boli cardiace:

evaluarea func ional (clasificarea pe grade de
severitate)
i stabilirea prognosticului la
pacien ii cu insuficien cardiac
selectarea pacien ilor cu indica ii de transplant
cardiac

Evaluarea pacien ilor cu boli pulmonare

Tabel 3. Scala Borg de percep ie subiectiv a

gradului de dificultate a efortului.
Grade de
Scal BORG
dificultate
7
Foarte, foarte u or
8
9
10
Foarte u or
11
12
13
Oarecum greu
14
15
Greu
16
Foarte greu
17
18
Foarte, foarte greu
19
20

I. TEHNICA TEST RII

CARDIOPULMONARE LA EFORT
Testarea cardiopulmonar la efort presupune
efectuarea unui efort incremental maximal pe
bicicleta ergometric sau pe covorul rulant.
Testul de efort maximal pe bicicleta ergometric
cuprinde 4 etape OBLIGATORII:
1. Preg tirea pacientului:
testul de efort se poate efectua n orice
moment al zilei, dar pacientul NU are voie
fumeze i s consume alcool/cafea cu
cel pu in 3 ore nainte de efort
naintea testului de efort:
o se determin TA n clinostatism i pe
biciclet
o se efectueaz
spirometria pentru
determinarea VEMS
i calcularea
V max.ind (V max.ind = 30 x VEMS)
o se efectueaz
ECG de repaus
(obligatoriu n 12 deriva ii)
2. nc lzirea
pacientul pedaleaz
f
nc rcare (0 W) timp de 3 min.
3. Efectuarea efortului:
pacientul pedaleaz la o rat de nc rcare
(work rate, WR) prestabilit (5-25 W/min,
60 de rota ii/min), timp de 6-12 min, sub
monitorizare ECG continu
i m surarea
repetat a TA la interval de 2 minute
testul de efort este finalizat atunci cnd se
atinge frecven a maxim eficace (FME)
calculat dup formula:

4. Recuperarea dup finalizarea testului:

pacientul continu s pedaleze timp de 3
minute, f
nc rcare (0 W) pentru evitarea
sc derii bru te a TA
pacientul r mne sub supraveghere n
clinostatism, timp de 10 minute, sub
monitorizare ECG continu i a TA la 2 min
pacientul NU p se te laboratorul pn
cnd ECG nu revine la aspectul anterior
test rii i r mne sub supraveghere nc
1 2 ore; n caz de infarct miocardic n
antecedente
supravegherea
dureaz
minimum 24 ore

FME = 220 vrsta

5. Complica iile probei de efort:

hipotensiune arterial
tulbur ri de ritm i/sau de conducere
stop cardiac
infarct miocardic acut (IMA)
accident vascular cerebral
traumatisme fizice (ex. c derea)

testul de efort se opre te chiar dac nu s-a

atins FME n urm toarele condi ii care
reprezint
indica ii
absolute
de
terminare a testului de efort:
o angin
moderat /sever
(dureri
anginoase, modific ri ECG de tip
ischemic, apari ia ESV)
o sc derea TAS > 20 mmHg fa de cea
mai mare valoare determinat n
timpul efortului
o cre terea TAS 250 mmHg sau TAD
120 mmHg
o desaturare sever (SpO2
80%)
acompaniat de semne/simptome de
hipoxemie sever
o semne de hipoperfuzie cerebral :
paloare brusc , pierderea coordon rii,
ame eli, sl biciune, confuzie mental
o dorin a pacientului
o atingerea nivelului de dificultate 17/18
pe scala Borg (Tab.3)

De re inut!
Testul de efort se efectueaz
ndemn
mijloacele
de
cardiovascular .

avnd la
reanimare

II. PARAMETRII NEINVAZIVI AI TEST RII

CARDIO-PULMONARE DE EFORT
Pentru explorarea rezervei func ionale a
inimii:
tensiunea arterial (TA)
rezerva cardiac (RC)
dublul produs (DP)
ECG

Pentru explorarea rezervei func ionale a

pl mnilor:
ventila ia maxim n timpul efortului (V E)
Pentru explorarea rezervei metabolice
(eficien a schimburilor gazoase respiratorii):
consumul maxim de oxigen (VO2 max)
pragul anaerob (AT)
raportul de schimb respirator (RER)

2. Cre terea RC 15 b/min (oprirea efortului

nainte de fi atins FME) apare n:
o incompeten a cronotrop
a inimii
(cre terea DC este limitat de cre terea
inadecvat a FC) din:
disfunc ia nodului sinusal
tratamentul cu beta-blocante
o boli pulmonare

3. Dublul PRODUS (DP)

1. Tensiunea arterial (TA)

Defini ie: produsul dintre FC maxim i TAS

maxim atinse n cursul efortului fizic.
Valoare NORMAL :
DP = ~ 35.000 (mmHg x c/min)
Valoare CLINIC :
constituie un indicator fidel al capacita ii de
adaptare a inimii la efort
evalueaz indirect performan a cardiac
este o
sur a necesarului miocardic de
O2 (MVO2) care se coreleaz bine cu
VO2max
DP realizat n momentul apari iei ischemiei
miocardice, cu sau f
durere anginoas ,
aproximeaz pragul anginos sau ischemic:
o n angina pectoral pragul anginos
corespunde cu un DP = 20.000 22.000
o pacien ii coronarieni cu un prag
anginos
14.000 15.000 prezint
indica ie de revascularizare miocardic

Varia ii NORMALE:
n timpul efortului:
TAS cre te progresiv pn
la valori
cuprinse ntre 165 i 210 mmHg
TAD r mne nemodificat , scade sau
cre te cu maximum 10 mmHg fa de
valorile de repaus
n perioada de recuperare post-efort:
TAS i TAD scad progresiv
Varia ii PATOLOGICE:
1. Cre terea TAS 210 mmHg la b rba i
i 190 mmHg la femei are urm toarea
semnifica ie:
o la subiec i hipertensivi = risc crescut
pentru producerea unui IMA sau
apari ia unei aritmii maligne
o la subiec i normotensivi = risc crescut
pentru dezvoltarea HTA
2. Lipsa cre terii TAS sau sc derea TAS
10 mmHg pe parcursul probei de efort
(dup
o cre tere anterioar ) sau
cre terea paradoxal a TAS la 3 min.
dup ncetarea efortului, la un bolnav
coronarian semnific :
o insuficien ventricular stng latent
o ischemi extins (plurivascular )
3. Lipsa cre terii TAS sau imposibilitatea
men inerii unei TAS 110 mmHg, la un
bolnav coronarian cu infarct miocardic
n antecedente indic
un prognostic
rezervat postinfarct

4. Electrocardiograma (ECG)
Varia ii NORMALE:
cre terea amplitudinii undei P
scurtarea intervalelor PR, QT
scurtarea duratei complexului QRS
devia ie progresiv spre dreapta a axului
QRS
subdenivelarea rapid ascendent
a
segmentului ST 1 mm, durat
0,08 sec
Varia ii PATOLOGICE: la pacien ii cu
cardiopatie ischemic (sau alte cardiopatii)
efortul determin modific ri ale segmentului
ST, undei T i U i apari ia tulbur rilor de ritm
i de conducere

2. Rezerva cardiac (RC)

Defini ie: diferen a dintre FME i FC maxim
n momentul atingerii V O2max (momentul
opririi testului de efort)
Valoare NORMAL :RC 15 b/min
Varia ii PATOLOGICE:
1. Epuizarea rapid a RC (atingerea FME la
eforturi mai mici dect cele prezise) are
semnifica ia cre terii DC pe seama
cre terii FC. Apare n:
o decondi ionarea fizic
o insuficien a ventricular stg. Latent

4.1. Modific rile segmentului ST

Sunt modific rile ECG specifice pentru ischemia
miocardic i constau n:
a) Subdenivelarea segmentului ST
Subdenivelare
ST
orizontal
sau
descendent
1 mm, cu durata = 0,06-0,08

a) Tulbur rile de ritm supraventriculare (ex.,

ESA, tahicardie supraventricular , fibrila ie
atrial ):
NU sunt specifice
bolnavilor
cu
cardiopatie ischemic , acestea putnd
ap rea i la persoane normale
au o semnifica ie net ischemic
n
asociere cu modific ri ale segmentului ST
prin cre terea FC oblig la oprirea efortului

sec i persistent minim 3 cicluri cardiace

succesive.
Are
semnifica ia
ischemiei
subendocardice din angina pectoral (Fig.1)

b) Tulbur rile de ritm ventriculare (ex., ESV,

tahicardie ventricular ):
prezint semnifica ie prognostic negativ
prin cre terea inciden ei mor ii subite
semnifica ia este cu att mai sever cu ct
ele apar la nivele mici de efort i la FC
reduse

Figura 1. A - ECG de efort normal . B Subdenivelare ST n timpul probei de efort

(ischemie subendocardic ) (Modificat dup
https://molconditions.wordpress.com)

Dac exist deja o subdenivelare ST de

repaus, pentru un test pozitiv este necesar
apari ia unei subdenivel ri adi ionale cu
caracteristicile men ionate
Subdenivelarea ST care apare precoce
(la eforturi mici) i/sau care persist mai mult
de 5-10 minute dup terminarea efortului
cre te specificitatea test rii i sugereaz o
ischemie subendocardic sever de efort

5. Rezerva ventilatorie (RV)

Defini ie: ventila ia pulmonar suplimentar
disponibil teoretic la ntreruperea efortului
fizic
RV = V max.ind V E
Unde:
V max.ind
= ventila ia maxim
indirect
determinat prin spirometrie (V max.ind = 30 x
VEMS)
V E = ventila ia maxim efectiv sau ventila ia
maxim atins n cursul testului de efort
(normal la VO2 max)

b) Supradenivelarea segmentului ST
Apare mai rar dect subdenivelarea ST i
este considerat patologic atunci cnd are
amplitudinea 1 mm, durata = 0,06-0,08 sec
i persist minim 3 cicluri cardiace succesive.
Se ntlne te la coronarienii cu ischemie
transmural sever de efort.

Valori NORMALE: RV = 32 22 l/min

Varia ii PATOLOGICE:
RV este redus (RV 11 l/min) sau este
rapid epuizat n cazul n care limitarea
adapt rii la efort se datoreaz bolilor
pulmonare
RV este normal sau crescut (RV 22
l/min) n cazul n care limitarea adapt rii la
efort se datoreaz afec iunilor cardiace
sau altor boli

4.2. Modific rile undei T

Constau n apari ia de unde T aplatizate,
izoelectrice, negative sau nalte, pozitive,
simetrice. Prezint
valoare diagnostic
numai n asociere cu modific rile
segmentului ST sau ale undei U.

6. Consumul maxim de O2 (VO2)

4.3. Modific rile undei U

Constau n negativarea undei U n efort
(atunci
cnd
este vizibil ) i are o
specificitate mare pentru ischemia miocardic
chiar i n absen a altor modific ri ECG (dup
unii autori, avnd i semnifica ie prognostic ,
n sensul unor leziuni stenozante severe)

Consumul maxim de O2 din cursul probei de

efort depinde de intensitatea i durata efortului
fizic i se exprim prin 2 parametri (Fig. 2):
Consumul de O2 de vrf (VO2 de vrf,
'peak' VO2) definit ca fiind cea mai mare
valoare a VO2 ob inut n cursul testului de
efort (de obicei la nivelul de efort maxim)
Consumul de O2 maxim (VO2 max) definit
ca fiind valoarea VO2 ob inut pe platoul
curbei timp de 20 30 sec.
Observa ie! Parametrul VO2 max indic
valoarea consumului de O2 dincolo de care,

4.4. Tulbur ri de ritm i de conducere

Tulbur rile de ritm i de conducere care apar n
timpul testului de efort sunt utilizate drept criterii
de diagnostic ale bolii coronariene (cardiopatiei
ischemice).

(nivelul VO2 din cursul efortului fizic la care

produc ia de energie pe cale aerob este
substituit cu produc ia de energie pe cale
anaerob cu acumulare de acid lactic n sg.)
Valori NORMALE:
AT 40% din VO2max
o minim 40% din VO2max la subiec i
sedentari
o maxim: 80% din VO2max la subiec i
antrena i
Varia ii PATOLOGICE:
AT 40% din VO2 max apare n:
o decondi ionare fizic
o boli cardiace
o boli pulmonare
Valoare CLINIC :
AT mpreun
cu VO2 max definesc
capacitatea de efort la pacien ii cu
insuficien cardiac (Tab.4)

chiar dac rata de nc rcare cre te n

continuare, musculatura activ nu mai poate
spunde prin cre terea VO2, se instaleaz
epuizarea fizic
i efortul trebuie oprit.
Deoarece n practic
VO2max este un
parametru greu de atins, chiar de c tre
subiec ii s
to i (lipsa de motiva ie, apari ia
unor simptome), se prefer determinarea VO2
de vrf care are aceea i valoare clinic ca i
VO2 max.

Tabel 4. Clasificarea capacit ii de efort la

pacien ii cu insuficien
cardiac
conform
Ghidului ACC/AHA de testare la efort, 2002.
Gradul
VO2 max
AT
CLASA disfunc iei de
efort
Absent
A
> 20
> 14
oar
oar B
16-20
11-14
Moderat
Moderat C
10-16
8-11
Sever
D
Sever
< 10
<8
VO2 max i AT n ml/kg/min

Figura 2. Curba consumului de O2 n timpul

testului de efort. Semnifica ia VO2 de vrf i a
VO2 max
Valoare NORMAL :
VO2max actual 85% din VO2max prezis (n
func ie de vrst , sex, n imea
i
greutatea pacien ilor)
Varia ii PATOLOGICE:
VO2max actual 85% VO2max prezis apare
n
o decondi ionare fizic
o boli cardiace
o boli pulmonare
Valoare CLINIC :
1. Define te capacitatea maxim aerob sau
capacitatea organismului de a asigura
energia necesar sus inerii unui travaliu
muscular aerob ct mai intens i ct mai
ndelungat posibil
2. Valoarea V O2max reflect valoarea DC
maxim, att la subiec ii s
to i, ct i la
pacien ii cu diferite grade de insuficien
cardiac

8. Raportul de schimb respirator (RER)

Defini ie: raportul dintre eliminarea de CO2
(VCO2) i consumul de O2 (VO2).
Valoare NORMAL :
RER 1,1 este indicatorul efectu rii unui
test de efort maximal
Valoare CLINIC :
RER este influen at de coeficientul respirator
(CR) al substratelor energetice utilizate n timpul
testului de efort (1 pentru glucoz i 0,7 pentru
acizi gra i):
RER 1 semnific utilizarea glucozei i
a acizilor gra i ca substrate energetice
RER 1 semnific utilizarea exclusiv a
glucozei ca substrat energetic
nivelul VO2 n momentul trecerii de la un
RER subunitar ( 1) la unul supraunitar
( 1) corespunde atingerii AT

7. Pragul anaerob (AT)

Defini ie:
pragul
anaerob
(Anaerobic
threshold, AT) reprezint cea mai mare
valoare a VO2 ce poate fi atins n cursul
efortului f
a dezvolta acidoza lactic

VERIFICA I-V CUNO TIN ELE!

D. Negativarea undei T
E. Negativarea undei U

1. Care din urm toarele sunt modificari

patologice ale tensiunii arteriale n timpul
testului de efort?
A. Sc derea TAD cu 10 mmHg fa de valorile
de repaus
B. Cre terea TAD cu 10 mmHg fa de valorile
de repaus
C. Absen a cre terii TAS
D. Absen a cre terii TAD
E. Cre terea TAS
220 mmHg

5.
Care
din
urm toarele
modific ri
morfologice ale segmentului ST este
fiziologic n timpul testului de efort?
A. Subdenivelarea descendent
B. Subdenivelarea orizontal
C. Subdenivelarea lent ascendent
D. Subdenivelarea rapid ascendent
E. Supradenivelarea ST

2. Care din urm toarele sunt adev rate

despre dublul produs?
A. Reprezint produsul dintre FC maxim
i
TAD maxim atins n timpul testului de efort
B. Este un parametru care evalueaz indirect
performan a cardiac
C. Este o m sur a consumului maxim de O2 al
organismului
D. Aproximeaz pragul anginos sau ischemic
E. Este utilizat pentru depistarea pacien ilor cu
indica ie de revascularizare miocardic

6. Care din urm torii parametrii define te

capacitatea maxim aerob ?
A. Rezerva cardiac
B. Rezerva pulmonar
C. Ventila ia maxim efectiv
D. Consumul maximal de oxigen
E. Dublul produs
7. Care din urm toarele sunt adev rate
despre pragul anaerob?
A. Depinde de DC i diferen a arteriovenoas a
concentra iei de O2
B. Scade n bolile cardiace
C. mpreun cu V E define te capacitatea de
efort a pacien ilor cu insuficien cardiac
D. Scade n decondi ionarea fizic
E. Cre te n bolile pulmonare

3. Ce poate semnifica cre terea rezervei

cardiace 15 b/min?
A. Decondi ionarea fizic
B. Insuficien a ventricular stng latent
C. Disfunc ia nodului sino-atrial
D. Tratamentul cu -blocante
E. Boala pulmonar

8. O valoarea a RER = 1,15 are urm toarele

semnifica ii:
A. Efectuarea unui test de efort maximal
B. Efectuarea unui test de efort submaximal
C. Atingerea pragului anaerob
D. Utilizarea glucozei i a acizilor gra i ca
substrat energetic
E. Utilizarea exclusiv a glucozei ca substrat
energetic

4. Care din urm toarele modific ri ECG sunt

considerate specifice pentru ischemia
miocardic n timpul testului de efort?
A. Cre terea amplitudinii undei P
B. Scurtarea intervalului PQ
C. Modific rile segmentului ST

STUDII DE CAZ
1. Un b rbat de 57 de ani, cunoscut cu diabet zaharat tip 1 i HTA gradul 2, se prezint la medic acuznd
dureri precordiale la urcatul sc rilor. Electrocardiograma de repaus este normal . Se efectueaz
testarea cardiopulmonar . n minutul 4 al testului de efort (FC = 150 b/min, TA = 180/90 mmHg)
pacientul acuz dureri precordiale.
Analiza i modific rile ECG.
Ce diagnostic suspiciona i?
Ce investiga ie suplimentar recomanda i?

Argumenta i r spunsul!
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
2. Un b rbat de 37 de ani, f
antecedente de boal cardiovascular documentate, se prezint la medic
acuznd dureri precordiale la efort fizic intens. ECG de repaus este normal . Se efectueaz testarea
cardiopulmonar de efort. Din minutul 6 al testului de efort (FC = 143 b/min, TA = 160/90 mmHg) pe
ECG apar cteva modific ri selec ionate mai jos.
Analiza i modific rile ECG.
Stabili i dac opri i sau nu testul de efort.

ECG de repaus

ECG minutul 6 de efort

Argumenta i r spunsul!
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................