Anexa

la Ordinul comun al IFPS i CNAM

nr. 104/38 - A din 18 martie 2008

Formular MED08
08

104/38-A

18

2008

Pentru uz intern

Codul fiscal _____________________________

________________________________________________
(denumirea complet a contribuabilului /
)

Inspectoratul Fiscal de Stat ________________

Codul localit ii (CUATM)

Denumirea localit ii

Perioada fiscal

Data prezent rii

RAPORT /
privind calcularea primelor de asigurare obligatorie de asisten

Nr
d/o

rimea
primei
(%)

Indicatorii

medical

Suma primelor
calculate(lei)
col.3 x col.4 / 100

Suma salariului i a
altor recompense
achitate/primite (lei)

/
(%)

( )
.4 / 100

.3 x

Salariile i alte recompense achitate de c tre

angajatori, alte persoane juridice i fizice
,

Salariile i alte recompense primite de c tre

angaja i, alte persoane fizice
,

Total spre calcul (col.5(rind.1 + rind.2))

(

.5 (

1 +

2))

Suma de control

i
(Rndul Total spre calcul col.5)
(
.5)

Conduc torul

Contabil- ef
(semn tura)

L. . /

i
(semn tura)