Declaraie

Subsemnatul, [Prenume NUME], domiciliat n localitatea [Localitate], jude/sector [Jude], strada

[Strada], numrul [Numr], bloc [Bloc], apartamentul [Apartament], cod potal [CodPotal], identificat prin
BI/CI seria [SerieAI], numrul [NumrAI], emis() la data de [DatEmitereAI], de ctre [EmitentAI],
valabil() pn la data de [DataExpirareAI], cod numeric personal [CNP], telefon [Telefon], email [Email],
avnd funcia1 de [Funcie] la [Instituie](unitatea n care i desfoar activitatea cu toate datele de
identificare ale acestei instituii: denumire complet, sediu, numr de nregistrare la Registrul Comerului,
CUI), cunoscnd prevederile codului penal referitoare la falsul n declaraii, formulez prezenta declaratie.
Declar c am luat cunotin de Termenii i Condiiile generale privind furnizarea de servicii de certificare
oferite de S.C. Certsign S.A., de Codul de Practici si Proceduri al S.C. Certsign S.A ct i de dispoziiile
Legii nr. 455/2001 privind semntura electronic i ale Normelor tehnice i metodologice pentru aplicarea
acestei legi.
Declar c am luat cunotin de obligaiile ce mi revin ca urmare a eliberrii unui certificat calificat pe
numele meu, i anume:

s pstrez secretul datelor de creare a semnturii electronice;

s solicit de ndat revocarea certificatului n cazul n care:

a) am pierdut datele de creare a semnturii electronice;
b) am motive s cred c datele de creare a semnturii au ajuns la cunotina unui ter
neautorizat;
c) informaiile eseniale cuprinse n certificat nu mai corespund realitii.
Declar c toate informaiile ce stau la baza prezentei declaraii au fost furnizate de S.C. Certsign S.A
anterior naterii oricrui raport contractual, ntr-un limbaj clar i accesibil.
Declar c am luat cunotin de condiiile stabilite de S.C. Certsign S.A., n calitatea acestuia de furnizor
de servicii de certificare, pentru certificatul digital i dispozitivele hardware i software aferente utilizrii
semnturii electronice i sunt de acord s formulez prezenta declaraie n vederea eliberarii unui certificat
calificat pe numele meu i n calitate de angajat al [Instituie]2 n condiiile i n conformitate cu
prevederile legale menionate mai sus.

Data,

1
2

Semntura,

Se va completa numai n cazul certificatelor digitale profesionale.

Se va completa numai n cazul certificatelor digitale profesionale.