DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE

a persoanei aflate n ntreinerea contribuabilului

Subsemnatul (a) Gozman Cristina, domiciliat() n localitatea Turt, str.Piata Eroilor,
nr. _ bl.12 sc. _ap.1, jude Satu Mare, CNP 2890817303933, declar pe proprie rspundere
urmtoarele:
I. Persoana care contribuie la ntreinerea mea i pentru care sunt de acord s beneficieze de
deducere personal suplimentar, conform Legii 573/2000 Codul fiscal este:

Numele i prenumele :Gozman Grigore

Cod numeric personal :1790512301005
Gradul de rudenie :SOT

II. La data declaraiei realizez un venit n sum de 0 lei / lunar, reprezentnd

________________________________________________________________________ .
III. Declar c:
Nu dein terenuri agricole i silvice n suprafa de peste 10.000 mp n zonele colinare i de es i
de peste 20.000 mp n zonele montane;
Nu obin venituri din cultivarea i din valorificarea florilor, legumelor i zarzavaturilor n sere, n
solarii special destinate acestor scopuri i/sau n sistem irigat, din cultivarea i din valorificarea
arbutilor, plantelor decorative i ciupercilor, precum i din exploatarea pepinierelor viticole i
pomicole, indiferent de suprafa.
M oblig s anun de ndat persoana de la pct.I, n cazul n care vor interveni schimbri n situaia
venitului realizat.
Declar c datele de mai sus sunt reale, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii
penale.
Data

Semntura