REFERATE

CONCEPTUL DE OSTEOINTEGRARE N IMPLANTOLOGIE

IRINA PALADA1, ANDREEA- MARIA SMARANDACHE2, MARIANA SABU3

1

Doctorand Universitatea Lucian Blaga din Sibiu,2,3 Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

Cuvinte
osteointegrare,
implantologie

Keywords:
osseointegration,
loading, implant

cheie:

Rezumat: Branemark & Col au fost primii care au sugerat posibilitatea unui contact direct ntre osul
haversian i un implant care a fost pus n sarcin pe care au numit-o osteointegrare. Definiia actual a
osteointegrrii este jonciunea anatomic i funcional direct ntre osul remaniat i suprafaa
implantului care a fost pus n sarcin. n lumina studiilor clinice publicate de Branemark, conceptele
asupra naturii interfeei os-implant au evoluat considerabil. Interpunerea unui esut fibro-conjunctiv era
conceptul clasic, dar rezultatele excelente publicate de suedezi arat c n cazul unui contact direct osimplant, osteointegrarea, este mai viabil pe termen lung.
Abstract: Branemark & Col were the first to suggest the possibility of a direct contact between the
haversian bone and a loaded implant that they called osseointegration. The current definition of
osseointegration is the direct anatomical and functional junction between the reshuffled bone and the
surface of the implant that was loaded. In light of the clinical studies published by Branemark, the
concepts of the nature of the bone-implant interface have evolved considerably. The interposition of a
fibrous connective tissue represented the classical concept, but the excellent results published by the
Swedish show that in case of a bone-implant direct contact, osseointegration is more viable on the long
term.

Procesul biologic al osteointegrrii

Fibrointegrarea
Primele studii histologice asupra implantelor de tip
lama din titan (Manderson 1972; James 1974; Doms 1974) artau
c implantul era separat de os prin unul sau mai multe straturi de
esut fibros de origine conjunctiv.
Figura nr. 1. esut fibros conjunctiv interpus ntre os i
implant

Acest esut descris ca fiind foarte organizat era

presupus ca avnd rol de amortizor n acelai fel ca i
desmodoniul din jurul dintelui. n acest mod a fost definit i
justificat concepia de fibro-integrare.
Studiile publicate asupra fibro-integrrii (Bert
1981,1985 i 1986) arat c rezultatele nu sunt stabile pe termen
mediu i lung, eecurile cresc cu timpul, mai rapid la maxilar,
mai lent la mandibul. Dup 15 ani de studiu, rezultatele au
artat clar c meninerea pe termen lung a implantelor puse dup
conceptul interpoziiei de esut fibros ntre implant i os, duce la
eec.

Interpoziia unui esut fibros ntre os i implant,

concept clasic al implantologiei tradiionale, nu permite
asigurarea unui bun ancoraj elementelor protetice.
Osteointegrarea
Contactul direct ntre os i implant arat rezultate
clinice mult ameliorate n comparaie cu conceptul precedent.
Clinic osteointegrarea se traduce printr-o anchiloz,
adic absena mobilitii implantului. Principiile chirurgicale i
protetice trebuie s respecte imperativele fiziologiei osoase
pentru obinerea i meninerea osteointegrrii.
Aceasta implic cunoaterea fenomenelor de
cicatrizare, reparare i remaniere tisular.
Osul se reformeaz de-a lungul spirelor unui implant
urub, invadnd porii implantului. Acest os este identic calitativ
i cantitativ cu osul care se formeaz n absena implantului.
Criteriile de succes reinute de ALBREKTSSON &
Col (1986) sunt:
clinic: imobilitatea, sunet clar la percuie, absena
sindromului infecios dureros, absena paresteziei
permanente
radiologic: absena unui spaiu radio clar periimplantar,
pierdere osoas inferioar la 0,2 mm/an dup primul an.
Factori determinani ai osteointegrrii
Capacitatea unui implant de a fi osteointegrat depinde
de o serie de factori:
Factori care in de pacient: Contraindicaiile relative
sau absolute sunt legate de afeciuni pentru care actul chirurgical
este riscant sau interfereaz cu cicatrizarea osoas prezentnd
astfel un risc potenial pentru osteointegrare.
a) Vrsta pacientului: Vrsta avansat nu este o
contraindicaie pentru implantele dentare, rata eecului
necrescnd la pacienii n vrst. La copil sau la adolescent,

Autor Corespondent: Irina Palada, str. trandului, Bl. 29, Sc. A, Ap. 3, Sibiu, Romnia, e-mail: victor.palada@polisano.ro, tel +40726722045
Articol intrat n redacie n 08.01.2012 i acceptat spre publicare n 26.02.2012
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie 2012;2(1):113-116
1

AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 113

REFERATE
diferitele studii au artat c implantul se comport ca un dinte
anchilozat care nu urmrete creterea vertical a maxilarelor.
Este deci imperativ necesar s se atepte sfritul perioadei de
cretere a maxilarelor pentru a prevedea o terapeutic implantar
la un adolescent.
b) Sexul: Nici un studiu clinic nu demonstreaz o
corelaie ntre rata de eec implantar i sexul pacientului. Acest
factor a fost invocat n principal n relaie cu osteoporoza postmenopauz.
c) Afeciunile cardio-vasculare severe reprezint un
risc n procedurile de implantare. Patologiile evocate sunt:
cardiomiopatia,
pericarditele,
afeciunile
coronare,
hipertensiunea i aritmiile cardiace. La pacieni care prezint un
risc ridicat, implantele dentare sunt contraindicate.
d) Afeciunile metabolismului osos: osteoporoza,
osteomalacia, hiperparatiroidismul, boala Paget, mielomul
multiplu pot influena procesul de osteointegrare al
implantului.
e) Afeciuni endocrine: diabet, sindromul Cushing,
hiperparatiroidismul. Diabetul crete riscul alterrii cicatrizrii i
infeciei post-operatorii. Acest risc este mai mare la diabeticii
insulinodependeni. Hiperparatiroidismul este caracterizat printro producie crescut de hormoni paratiroidieni. Acest hormon
intervine n reglarea concentraiei de calciu extracelular. n
forma sa sever hiperparatiroidismul provoac patologii renale,
intestinale i osoase. Osul maxilarelor este afectat, alveoliza
putnd duce la edentaie total. Aceast patologie reprezint o
contraindicaie pentru chirurgia implantar.
f) Afeciuni reumatismale: Artrita reumatoid,
sindromul Sjogren, lupusul eritematos nu reprezint o
contraindicaie la chirurgia implantar.
g) Tabagismul - este considerat ca un factor de eec
implantar.
h) Alcoolismul poate antrena alterarea cicatrizrii i
poate fi la originea unei osteopenii.
Factori locali: Integritatea esutului moale care
acoper situl implantar, capacitatea de osteogenez i de
remodelaj osos sunt factori determinani pentru osteointegrare.
a) Starea mucoasei: Toate dermatozele bucale cum ar
fi candidoza, eczema, lichenul plan, leucoplaziile trebuie tratate
nainte de punerea implantelor.
b) Cantitatea i calitatea osoas: Situl implantar
trebuie s fie bine vascularizat. Rata de succes crete cu volumul
osos disponibil i cu calitatea lui. Implantarea ntr-un os de tip IV,
spongios crete riscurile eecului terapeutic.
c) Stabilitatea primar a implantului: Stabilitatea
este n mare parte obinut la nivelul prilor marginale i
apicale ale implantului angajat n corticala osoas. Osul
spongios trebuie s aib n caz ideal o mare proporie de
trabecule pentru a contribui la suportul implantului. Zonele
medulare vide sau grsoase trebuie evitate precum i siturile cu
o rat sczut de trabecule/medulare.
d) Rata de rezorbie: Procesele alveolare edentate
sunt supuse unei rezorbii continue, presiunea exercitat de o
protez adjunct prost adaptat poate accentua aceast rezorbie.
0 rezorbie sever a mandibulei implic faptul c osul bazal
rezidual este constituit dintr-un os esenial compact slab
vascularizat.
e) Bolile parodontale: La persoanele edentate
parial, patogenia parodontal prezent la nivelul dinilor
naturali poate coloniza sulcusul peri-implantar. Riscul apariiei
infeciilor periimplantare este mai ridicat la pacientul care
prezint parodontite n special pentru formele agresive. Este
recomandat tratarea acestor patologii nainte de a trece la o
terapeutic implantar.
f) Defectele congenitale: Regiunile cu agenezie

dentar prezint frecvent un volum osos insuficient. De

asemenea, osul maxilar adiacent unei despicturi palatine este n
general foarte puin dens i cu un volum limitat.
Factori care in de implant
1) Biocompatibilitatea materialului implantar
Titaniul utilizat de ctre Branemark, considerat ca
pur comercial, avnd impuriti n proporie de mai puin de
0,25%, este considerat ca avnd tolerana biologic cea mai
bun.
Tolerana biologic a titanului pur a fost demonstrat
nc din 1951 de LEVENTHAL i de ctre BEDER & Col.
Nicio aciune cancerigen nu a fost constatat.
De asemenea, titanul este foarte rezistent n faa
atacurilor mediului lichid deoarece este acoperit de un strat
foarte fin de oxid foarte tenace i protectiv.
Observaiile fcute cu ajutorul microscopului
electronic cu baleiaj au artat c la interfaa os/implant nu exist
esut fibros, cele dou structuri sunt de fapt separate printr-un
strat de proteoglicani parial calcificai.
Ceramicele cum ar fi hidroxiapatita sunt
biocompatibile pe termen lung. Neoformarea osoas la interfaa
os/implant este rapid n primele luni, dar cu timpul acest
beneficiu clinic este compromis de o disociere frecvent ntre
stratul de hidroxiapatit i suprafaa titanului. Stratul de
hidroxiapatit poate fi puin cte puin rezorbit.
De la nceputul anilor 80 au fost comercializate
diferite implante acoperite de hidroxiapatit. Pentru unii autori
aceste materiale cu caracteristici osteoconductoare ar trebui s
favorizeze obinerea osteointegrrii. Studiile pe termen mediu au
artat numeroase complicaii cu acest tip de suprafa.
2) Forma implantului
Exist diferite forme de implant: urub, cilindric, lam.
Cele mai utilizate astzi sunt implantul urub.
Studiile comparative au artat c la mandibul
implantul urub d sistematic cele mai bune rezultate. La maxilar
chiar dac implantul cilindric pare s dea rezultate bune, pe
termen lung s-a demonstrat c implantele urub au o mai bun
stabilitate.
n figura alturat este demonstrat acest lucru pe un
studiu comparativ ntre implantul urub i implantul clilindric pe
o perioad de 8 ani.
Figura nr. 2. Studiu comparativ ntre implantul urub i
implantul cilindric (pe o perioad de 8 ani)

3) Starea de suprafa implantar

Starea suprafeei unui material are o influen asupra
capacitii de a fi osteointegrat. Titanul prezint un strat de oxid
considerat ca fiind perfect capabil de a ncorpora ioni neutrii
cum ar fi calciu i fosforul, componeni de baz ai osului.
Osteointegrarea nu este doar un contact direct ntre os i
implant, ci i o reacie biochimic ntre os i oxidul de titan care
creaz o legtur dificil de distrus. Titanul nu trebuie s intre n
contact cu niciun poluant cum ar fi talcul de pe mnuile
chirurgicale, alte metale sau serul fiziologic.

AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 114

REFERATE
Suprafeele netede nu permit o adeziune os/implant,
avnd ca rezultat o ncapsulare fibroas indiferent de materialul
implantar utilizat. O anumit iregularitate a suprafeei pare a fi
necesar pentru a permite o adeziune celular adecvat.
Imperative chirurgicale i protetice
1) Asepsia operatorie este o condiie indispensabil pentru a
preveni orice contaminare bacterian.
2) Prepararea sitului osos
Condiiile de preparare a sitului osos receptor are
influen asupra cicatrizrii sale. Indiferent de precauiile
chirurgicale luate, o zon de necroz va aprea inevitabil ca
rezultat al traumatismului la care a fost supus osul. Se pare c
principalul factor care perturb cicatrizarea normal este cldura
degajat de instrumentele rotative n timpul preparrii sitului
osos receptor.
Tabelul nr. 1. Temperatura maxim nu trebuie s
depeasc 47 C timp de un minut
0
C+
Efect
timpi
Imediat
Pe termen lung
500
Hiperemie
nlocuirea osului cu esut
1 min
important
fibros
470
Fibroz osoas cu osteogenez
Hiperemie discret
5 min
ocazional
470
Remodelare osoas normal
1 min
O temperatur superioar la 47 antreneaz o oprire
permanent a circulaiei sngelui, deci o zon de necroz care
pare a nu se repara dup 100 de zile de la punerea implantului.
Instrumentele utilizate trebuie s fie n bun stare,
deoarece folosirea unor instrumente uzate antreneaz o cretere
a temperaturii locale.
Viteza de rotaie a instrumentelor are influen asupra
temperaturii degajate n timpul preparrii osoase. Pentru forajul
iniial, o vitez de rotaie de 1500 tr/min este acceptabil, cu
condiia ca freza s fie scoas din neoalveol att de des pe ct
posibil pentru a fi rcit cu ser fiziologic.
Frezele cu irigaie intern par s nu mai rspund
criteriilor calitilor unui instrument rotativ. Curarea canalului
intern este imposibil de fcut de manier perfect, ceea ce
transform aceste freze n veritabile rezervoare bacteriene.
3) lnseria implantului
Presiunea exercitat la inseria implantului trebuie s
fie de aa natur nct s permit o bun stabilitate a acestuia.
Forele de inserie prea importante pot provoca o rezorbie osoas
periimplantar.
4) Repartizarea forelor ocluzale
Imperativele chirurgicale i protetice au drept scop
obinerea i meninerea osteointegrrii. Suprafaa de contact osimplant determin n mare parte capacitatea de a suporta forele
ocluzale.
Meninerea osteointegrrii
Perenitatea osteointegrrii depinde de starea de
sntate a esuturilor periimplantare i de controlul forelor
ocluzale. Orice inflamaie a esuturilor periimplantare datorat
infeciei bacteriene poate fi la originea unei rezorbii osoase
marginale.
O pierdere osoas de 1,5 mm dup un an de la punerea
n funcie, apoi de 0,2 mm /an este normal.
Complicaiile i eecurile osteointegrrii
Este important s se fac diferena ntre eec i
complicaie, aceasta din urm fiind cel mai des temporar i
reversibil.
Orice eec implantar survenit nainte sau n cursul celui
de-al doilea stadiu al chirurgiei implantare este considerat ca un
eec primar.

Prognosticul unui implant osteo-integrat este strns legat de

lungimea sa, de calitatea osului i de stpnirea tehnicii
operatorii.
Complicaia tehnic intraoperatorie duce la o proast
stabilitate primar a implantului. Un implant mobil la finele
interveniei risc s nu se osteointegreze. Este indicat s se prevad
eecul i s fie imediat nlocuit cu un implant adecvat cu lungime
i diametru corespunztor.
Problemele infecioase post-operatorii sunt foarte rare
n implantologie datorit antibioterapiei pre i postoperatorii.
Infecia poate totui s fie secundar unei contaminri
intraoperatorii. Diagnosticul etiologic al absenei osteointegrrii
este deseori dificil de realizat: contaminare bacterian, calitatea
sau cantitatea osoas insuficient, chirurgia traumatic sau
prezena de fore de compresiune excesive asupra implantului n
faza de cicatrizare osoas. Suprasarcina ocluzal se poate
manifesta prin pierderea osteointegrrii sau mai rar prin fractura
implantului. O adaptare necorespunztoare sau o nurubare
incomplet a pilierului implantar pot fi la originea unor
complicaii localizate. Hiatusul ntre cele dou componente
permit proliferarea esutului de granulaie care compromite
osteointegrarea. Majoritatea eecurilor survin n primele ase
luni nainte de punerea n funcie prin expulzie spontan sau n
timpul punerii n sarcin cnd se constat o mobilitate a
implantului. Punerea unei proteze de ateptare permite printre
altele de a testa acest stadiu fundamental al reconstruciei
protetice. Dup aceast perioad, eecurile sunt excepionale.
Strategii pentru optimizarea condiiilor de osteointegrare.
Optimizarea stabilitii primare
Implantele sunt supuse la constrngeri biomecanice nc
din timpul punerii lor i toate condiiile trebuie reunite pentru
meninerea amplitudinii micromicrilor la nivelul interfeei sub
nivelul de toleran. Acest lucru devine foarte important pentru
prognosticul implantului cu att mai mult, cu ct acesta sufer o
punere n sarcin. Pentru determinarea obiectiv a stabilitii
primare se cere o metod obiectiv, cu determinarea unor valori
limit la care se poate considera c stabilitatea este suficient
pentru obinerea osteointegrrii.
Figura nr. 3. Constrngeri biomecanice ale implantelor n
timpul punerii lor, cu determinarea stabilitii primare
(obinerea unor valori limit pentru osteointegrare)

Metoda cea mai simpl este torqul maxim aplicat

pentru obinerea introducerii finale a implantului. Valori de 2050 Ncm sunt normale pentru obinerea stabilitii implantului.
Figura nr. 4. Msurarea reaciei la oc a entitii osimplant cu ajutorul periotest-ului conectat la un aparat
electromecanic

AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 115

REFERATE
Metoda de msurare cu ajutorul periotestului care
msoar cu ajutorul unui aparat electromecanic reacia la oc
a entitii os-implant. Msurtorile arbitrare variaz ntre -8 i +
50. Valorile negative arat o bun stabilitate a implantului, iar o
valoare +9 corespunde unei mobiliti implantare, deci un eec.
Metoda cu ajutorul Osstell este ca principiu similar cu
Periotestul, cu diferena c unda de oc care msoar rezistena la
oc a entitii os-implant este generat electronic. Entitatea osimplant intr n vibraie i frecvena de rezonan este analizat,
iar cu ct frecvena de rezonan este mai mare, cu att sistemul
este considerat rigid, deci stabil.
Figura nr. 4. Msurarea reaciei la oc a entitii osimplant cu ajutorul Osstell (unda de oc este generat
electronic). Analizarea frecvenei de rezonan prin intrarea
n vibraie a entitii os-implant

Influena implantului
Implantul trebuie s aib o lungime care s se
ncadreze n general ntre 10-15 mm. Implantele cu un diametru
mai mare nu asigur obligatoriu o mai bun stabilitate primar.
Suprafaa portant a dintelui de nlocuit este o referin pentru
alegerea dimensiunilor implantului. De asemenea, tipul
implantului are importan n sensul c implantele conice
asigur o mai bun stabilitate primar dect cele cilindrice.
Influena sitului receptor
Cantitatea osoas suficient i densitatea osoas (os
dens de tip l) asigur o mai bun stabilitate primar. De
asemenea, cnd implantul nu umple alveola se efectueaz un
foraj de 36 mm dincolo de limita apical pentru a crete
stabilitatea primar. Utilizarea unui implant sonic sau evazat
permite o mai bun integrare a implantului la geometria
alveolei.
Minimizarea forelor exercitate la interfaa os-implant
Dup optimizarea stabilitii primare, o a doua manier
de a reduce micrile const n minimizarea forelor exersate la
interfaa os-implant. n acest sens distribuirea implantelor pe
arcad contribuie la minimizarea presiunilor exercitate pe
implant. Forele exersate n axul implantului sunt mai bine
tolerate de ctre os. Bonturile cu o nclinare de 15 sau mai mult
antreneaz fore care sunt n afara axului implantului, dnd
natere la micri importante de rotaie. Aceste bonturi pot fi
tolerate doar dac torqul de inserie este superior la 40 Ncm i
dac ceilali factori la nivelul interfeei sunt optimizai.
Figura nr. 5. Cele 3 axe de rotaie ale bonturilor
(longitudinal, medio-distal, vestibulo-lingual), n funcie
presiunile aplicate la nivelul protezelor n anumite momente

Presiunile aplicate la nivelul protezelor n anumite

momente se produc n trei moduri: n jurul axului su
longitudinal, n jurul axului mezio-distal i n jurul axului
vestibulo-lingual. Pentru optimizarea osteointegrrii implantului,
n ciuda presiunilor exercitate n perioada cicatrizrii osoase,
trebuie ca amplitudinea micrilor la nivelul interfeei s fie
meninut sub pragul critic, redus intensitatea forelor i
momentelor exercitate pe implante, lucru realizabil prin
solidarizarea implantelor.
Solidarizarea implantelor are un dublu scop:
diminuarea presiunilor la nivelul interfeei fiecrui implant,
presiunile sunt repartizate n funcie de numrul
implantelor.
neutralizarea momentului de rotaie (cele 3 tipuri de
momente).
Finalitatea unui implant este restabilirea funciei orale
a dintelui pe care l nlocuiete. Implantul i proteza sa sunt
concepute, puse i echilibrate pentru a rezista de manier
optimal la forele dezvoltate n timpul funciilor ocluzale.
Caracteristicile
biomecanice
ale
complexului
implanto-protetic depind de numeroi parametrii:
caracteristicile proprii implantelor osteointegrate
alegerea implantului n funcie de calitatea osului i tipul de
PS
poziia i orientarea implantului
construcia protetic i conceptul ocluzal aplicat restaurrii.
Specificitatea implantelor este dat de o serie de
elemente:
absena mecano-receptorilor parodoniului care reduce
capacitatea proprioceptiv a implantului
prezena contactelor ocluzale exagerate i o ajustare
necorespunztoare a protezei ca principali factori responsabili
de pierderea osoas i de eecul mecanic implantar
absorbia forelor exercitate n axul implantar n sensul c
sunt mai bine absorbite de ctre implant dect cele nonaxiale
prezena unor dini naturali cu mobilitate important
mrete sarcina axial i non-axial suportat de implante n
doi timpi
lipsa ligamentului antreneaz un rspuns elastic linear din
partea implantului n timpul aplicrii forelor ocluzale.
Aceste fenomene provoac n osul interfeei, la nivelul
crestei osoase o zon de stres de mare amploare.
n majoritatea cazurilor dup eecul unui implant i
dup o cicatrizare de circa 6 sptmni este posibil s se plaseze
un implant n acelai loc, iar experiena arat c a 2-a tentativ
este ncoronat de succes, existnd foarte puine eecuri
definitive. nelegerea ansamblului de principii care duc la o
bun osteointegrare este indispensabil pentru obinerea unui
succes previzibil n implantologie.
1.

2.
3.
4.
5.

BIBLIOGRAFIE
Albrektsson
T,
Branemark
PI,
Hansson
HA.
Osteointegrated titanium implants. Requirements for
ensuring a long lasting direct bone to implant anchorage in
man. Acta Orthop Scand. 1981;52:155-170.
Aulian JJ. Toxicologic aspects of implants. J Biomed
Mater; 1967. p. 433-439.
Barzilay I. Immediate implants:their current status. Int J
Prosth. 1983;6:169-175.
Bert M, Missika P. Les implants osteo-intgrables. Paris,
Ed CdP; 1991.
Bert M, Missika P. Le point sur losteo-intgration.
Information Dentaire; 1986.

AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 116