Fia de lucru 3.2.

Evaluarea iniial a anxietii i a evitrii

Fi pentru pacieni
Numele pacientului ________________________________________ Data evalurii _____________
Pe care dintre urmtoarele situaii le evitai? (ncercuii fiecare situaie pe care o evitai.)
Restaurante
Magazine
Supermarketuri/
Autobuze
Malluri
Metrou
Scri
Avioane
Lifturi
Activitate
fizic
Trenuri
Plimbri n aer liber
Cltorii
cu
maina
Poduri
Condusul mainilor
Tuneluri
Privirea spre orizont
Cnd rmnei singuri
nlimi
Spaii deschise
Lumina soarelui
Alte situaii evitate: ___________________________________________________________________
Cele trei situaii de care mi este fric cel mai mult sunt:
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
Evitai oricare dintre urmtoarele situaii publice doar pentru c ai putea prea anxios?
(ncercuii).
Vorbitul, mncatul sau butul n public
Folosirea toaletei sau a pisoarului din afara locuinei dumneavoastr
Dezbrcarea ntrun vestiar
Chefurile
Reuniunile de familie
Slile de clas
Contactul vizual
Prea marea apropiere fizic de o alt persoan
Alte situaii: ____________________________________________________________________
mi este team c n situaiile ncercuite anterior a putea deveni anxios i (ncercuii toate
enunurile de mai jos care vi se potrivesc):
___ voi avea un atac de cord sau m voi mbolnvi fizic.
___ voi pierde controlul sau voi nnebuni.
___ voi pierde controlul i m voi face de rs.
___ nu voi reui s ajung la timp la toalet.
___ m va rni cineva/mi va face cineva ru.
___ nu mi este team de anxietate; mi este team de situaie (de exemplu, mi este team
s nu se prbueasc avionul cu care tocmai cltoresc).
___ voi ceda.
___ vor vedea ceilali c mi este team.
(continuare)
Din Planuri de tratament i intervenie pentru depresie i anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland. Drepturi
de autor Robert L. Leahy i Stephen J. Holland, 2000. Au dreptul de a fotocopia aceast fi pentru uz personal doar
cumprtorii acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).

Fia de lucru 3.2. Evaluarea iniial a anxietii i a evitrii

Fi pentru pacieni (pag.2 din 3)
___ Altceva: ____________________________________________________________________
___ Nu mi se aplic niciun enun dintre cele enumerate mai sus.
Cnd ai nceput s evitai fiecare dintre situaiile ncercuite?
Pe care dintre urmtoarele reacii leai experieniat n situaiile pe care doreai s le evitai?
(ncercuii).
Palpitaii
Inima v btea foarte
Dureri de piept
Transpiraie
puternic
Pierderea
Vi sa tiat respiraia
(palpitaii, aritmii)
echilibrului
(Nu ai avut suficient aer)
Tremor
Sufocare
Ameeli
Furnicturi
Frisoane sau bufeuri
Amoreal
Sentimentul c nu sunt real()
Sentimentul c situaia nu este real
Altele: ____________________________________________________________
n cursul sptmnii trecute, ai resimit oricare patru dintre urmtoarele simptome enumerate
mai sus? (ncercuii).
DA
NU
Care simptome? _____________________________________________________
Care a fost n medie nivelul anxietii pe care l-ai experieniat/resimit sptmna trecut?
(ncercuii)
Deloc (0)

Puin (2.5)

Mediu (5)

Foarte mult (7.5)

V-ai trezit vreodat n stare de panic? (ncercuii).

DA

Extrem (10)

NU

V ngrijorai c o s v temei sau c o s avei atacuri de panic? (ncercuii).

DA

NU

Ce v streseaz/ngrijoreaz n momentul actual?

Cte cafele sau buturi cofeinizate consumai zilnic? ______________________________________

Ce cantitate de alcool consumai ntr-o zi obinuit? _______________________________________
Pe care dintre urmtoarele medicamente le luai n prezent? (medicamente care se elibereaz
doar pe baz de reet sau fr)
Nume
__________
__________
__________
__________
__________

Doz
___________
___________
___________
___________
___________

Frecven
___________
___________
___________
___________
___________

Pentru ce?
__________
__________
__________
__________
__________

Prescris de?
____________
____________
____________
____________
____________
(continuare)

Fia de lucru 3.2. Evaluarea iniial a anxietii i a evitrii

Fi pentru pacieni (pag.3 din 3)
Ai fost vreodat diagnosticat cu hipertiroidism, sindromul Cushing, hiperventilare, prolaps al
valvei mitrale? (ncercuii).
De ce boal suferii acum?
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

Cine v trateaz bolile?

____________________________
____________________________
____________________________
____________________________

Pe care dintre urmtoarele activti le efectuai ca s v simii n siguran n momentele n care

v este team s nu facei cumva un atac de panic sau un atac de anxietate? (ncercuii toate
enunurile care vi se potrivesc).
Cer ncurajare.
Cnd ies undeva, rog pe cineva s vin cu mine.
Repet anumite gnduri sau cuvinte.
M uit n jur s detectez semnele de pericol.
Sunt atent/ la senzaii fizice, ca s verific dac sunt OK.
M sprijin de lucruri care mi ofer suport/ susinere.
M aez.
Umblu cu pai rari.
mi ncordez corpul sau minile.
Respir adnc (ncerc s m calmez).
Alte comportamente: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________