Anexa nr.

Nr. nregistrare:
Ctre,
Autoritatea Rutier Romn ARR, Agenia ____________________
Subsemnat (ul/a) , domiciliat() n ,
str. ..., nr. ., bloc , scara ., etaj ..,
ap. , jude/sector , telefon .., act identitate ..., seria ,
nr. ............, eliberat de ... la data de ...., nscut() la
data de n localitatea..... judeul,
CNP .., v solicit eliberarea certificatului/atestatului*) de competen
profesional pentru ......
Menionez c am urmat cursurile de pregtire profesional n perioada..la centrul de
pregtire i perfecionare profesional . din localitatea
...i am susinut i promovat examenul din data de organizat n
localitatea...
ntocmit ntr-un exemplar, pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile inexacte sunt
pedepsite conform legii.
Data

Semntura .

Autoritatea Rutier Romn A.R.R. este nregistrat la Autoritatea Naional de Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal, ca operator de date
cu caracter personal conform Legii 677/2001, cu modificrile si completrile ulterioare sub nr. 17392. Autoritatea Rutier Romn A.R.R. prelucreaz datele
cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin mijloace automatizate n scopul eliberrii cartelei certificatului/atestatului de competen profesional.
Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai destinatarilor abilitai de lege, cum sunt organele de poliie, parchet,
instane i pot fi transmise inclusiv n strintate organelor judiciare, n condiiile legii.
*)

se bareaz cuvintele care nu corespund

REFERAT
Urmare verificrii datelor din sistemul informatic al ARR privind rezultatele examinrilor i s-a
constatat c dl./d-na a susinut (Nu a susinut)*) i a
promovat (Nu a promovat)*) examenul organizat la centrul de pregtire profesional .
din

localitatea

..

la

data

de

pentru

obinerea

certificatului/atestatului de ..
De asemenea, dosarul depus n vederea eliberrii certificatului este complet/incomplet iar documentele
din dosar sunt n termen de valabilitate/expirate.
Avnd n vedere verificrile menionate, rezult c sunt ndeplinite (NU sunt ndeplinite)

*)

condiiile

pentru emiterea i eliberarea certificatului/atestatului.

Tariful pentru eliberarea certificatului a fost achitat prin:
Nume, prenume Data i semntura ..
*)

se bareaz cuvintele care nu corespund