C OLEGIUL

M EDICILOR
D ENTITI

Adresa: str.Svinetilor nr.1, 410123 Oradea

Telefon/fax: 0359 431.029
E-mail: cmdrbh@yahoo.com
Cod fiscal: 17097472
Cont IBAN/ ROL: RO29BT RL00501205734402XX

B IHOR

Banca Transilvania

Chitanta nr.______________
din _____/_____/2008

CERERE DE AVIZARE A
CABINETULUI MEDICAL DE MEDICIN DENTAR
Subsemnatul ......
domiciliat n localitatea .., CNP,
medic titular / delegat.
V

rog

a-mi

elibera

Certificatul

de

Avizare

Cabinetului

Medical

pentru

cabinetul

. organizat sub forma de:

Cabinetul va funciona n localitatea judeul Bihor, str
.

nr.

.,

bl.

.,

sc.

..,

apt.

tel. fix i celular.... / ...................................................,

avnd punct de lucru n localitatea .. judeul Bihor, str
. nr. ., bl. ., sc. .., apt. , tel.
..,
n urmtoarele specialiti:
-

i are n dotare:
Cabinet: (cifr / litere): ./.. unituri dentare.
Punct de lucru: (cifr / litere): ./.. unituri dentare.

Orice modificare operat n structura cabinetului consimt

s o comunic Colegiului Medicilor Dentiti Bihor
Data

Semntura