Unitatea emitent _________________________________

Anexa nr. 4

PERMIS DE LUCRU CU FOC

Nr.________ din__________________
Se elibereaz prezentul permis de lucru cu foc d-nei/d-lui__________________________________
ajutat de d-na/dl. __________________________________________________ , care urmeaz s execute
____________________________ folosind _______________________________________________ la
(n)__________________________. Lucrrile ncep la data de ____________________ ora______ i se
ncheie la data de _______________ ora______ .
Premergtor, pe timpul i la terminarea lucrrilor cu foc se vor lua urmtoarele msuri:
1.ndeprtarea sau protejarea materialelor combustibile, instalaiilor, utilajelor, aparatelor, conductelor i a
recipientelor din zona de executare a lucrrilor i din apropierea acestora, pe o raz de ______ metri, astfel:

2.Golirea, izolarea, splarea, aerisirea conductelor, utilajelor sau instalaiilor prin:

3. Ventilarea spaiilor n acre se execut lucrrile se realizeaz astfel:

4.Verificarea zonei de lucru i a vecintilor acesteia, nlturarea surselor de aprindere i a condi-iilor care
favorizeaz producerea incendiilor i a exploziilor, protejarea antifoc a materialelor din zon.
5.nceperea lucrrilor cu foc s-a fcut n baza buletinului de analiz nr. ____ din __________ eliberat de
_________________________________________________(acolo unde e cazul).
6. Respectarea normelor de prevenire i stingere a incendiilor, specifice tehnologiei de lucru

7. n zona de lucru se asigura urmtoarele mijloace de stingere a incendiilor:

8.Lucrrile cu foc deschis nu se executa dac sunt condiii de vant

9. Pe timpul lucrrilor se asigura supravegherea acestora de ctre d-l/doamna:
10.eful serviciului public voluntar/privat pentru situaii de urgenta
este anuntat despre nceperea, ntreruperea i ncheierea lucrrii.
Anunarea efului sectorului n care se execut lucrarea despre nceperea ntreruperea i ncheierea acesteia
11.Controlul msurilor de prevenire i stingere a incendiilor se asigur de ctre dl.
12. Supravegherea lucrrilor cu foc se asigura de ctre doamna/domnul

13.Incendiul i orice alt eveniment se va anuna la _______________________ prin _____________

14.Alte msuri PSI specifice
15.Personalul de execuie, control i supraveghere a fost instruit asupra msurilor PSI
Responsabili
Emitent
eful sectorului n care se execut lucrrile
Executanii lucrrilor cu foc
Serviciul de pompieri civili

Numele i prenumele