1.

Notiuni de anatomie a aparatului genital feminin

Ovarele
Sunt glandele sexuale ale femeii, fiind situate la nivelul pelvisului, in cavum-ul retrouterin.
Formeaza, impreuna cu trompele si ligamentele largi, anexele uterului. Indeplinesc o dubla functie: endocrina
(secretia ciclica estro-progestativa) si gametogenetica (prin expulzia mediociclica a ovocitului de ordinul II).
Forma ovarului este de ovoid turtit, axul longitudinal fiind oblic, de sus in jos, dinspre lateral spre
medial si dinapoi inainte. Prezinta o fata care priveste posterior, superior si medial, o fata care priveste
anterior, inferior si lateral, o extremitate supero-externa si una infero-interna, o margine fixa mezoovariana,
prin care se ataseaza de foita posterioara a ligamentului larg, si o margine opusa, libera.
Dimensiunile ovarului. La femeia adulta sunt de 4 / 3 / 2 cm, dupa varsta de 40 ani dimensiunile
reducandu-se progresiv, prin instalarea unei scleroze involutive. In perioada preovulatorie volumul unuia
dintre ovare creste semnificativ, putandu-se chiar dubla, datorita prezentei foliculului tertiar (de Graaf) si a
celorlalti foliculi evolutivi.
Coloratia ovarului este roz-albicioasa, mai congestiva in perioada periovulatorie, suprafata sa fiind
neregulata, prin prezenta unor mici cicatrici retractile (corpi albicans). Aparitia si evolutia corpului galben
determina, in prima faza, devoltarea, in locul foliculului de Graaf, a unei formatiuni chistice cu continut
hemoragic (corp galben hemoragic), iar apoi, prin proliferarea celulelor luteinice, a unei formatiuni de cca
1,5 - 2 cm, de coloratie galbuie.
In mod normal, ovarul este o glanda pereche, uneori putand exista un singur ovar (disgenezie
monoovariana) sau ovare supranumerare.
Ovarul se gaseste situat in compartimentul posterior al cavitatii pelviene, fiind suspendat prin
intermediul mezoovarului de fata posterioara a ligamentului larg al uterului. La mentinerea sa in aceasta
pozitie mai contribuie lig.lombo-ovarian (infundibulo-pelvic), care il suspenda de extremitatea sa superoexterna, si lig.utero-ovarian, care il ancoreaza la cornul uterin omolateral. Lig.tubo-ovarian, care se intinde
intre extremitatea pavilionara a trompei si cea supero-externa a ovarului, are un rol nesemnificativ in
sustinerea acestuia, asigurand de fapt un contact intim intre cele doua organe.
Raporturi.
Fata supero-mediala si marginea libera vin in contact cu segmentele invecinate ale tractului
digestiv. Fata infero-laterala vine in contact, prin intermediul peritoneului parietal pelvian, cu foseta lui
Krause, delimitata superior de vasele iliace externe, posterior de vasele iliace interne si ureter, anterior de
extremitatea lig.larg, iar inferior de trunchiul arterial ombilico-vezical si a.uterina la origine. Aria acestei
fosete este strabatuta, dinspre posterior spre anterior, de n.obturator, iritarea acestuia in cazul unor procese
inflamatorii sau tumorale anexiale explicand aparitia durerilor iradiate in teritoriul sau senzitiv (treimea
interna a fetei mediale a coapsei si fata mediala a genunchiului).
Marginea mezoovariana reprezinta locul unde foita posterioara a lig.larg, reflectata posterior catre
ovar, se fixeaza la nivelul acestuia, conducand elementele vasculo-nervoase catre hilul ovarian. Desi ovarul
este un organ intraperitoneal, el nu este acoperit la exterior de seroasa peritoneala, aceasta oprindu-se la
nivelul marginii mezoovariene (linia Farre-Waldeyer). Suprafata ovarului este invelita doar de epiteliul
propriu ovarian, format din celule mezoteliale ce au origine in foita celomica primitiva, care acoperea gonada
primitiva. In cazul unor anomalii de proliferare, acest epiteliu propriu ovarian poate genera majoritatea
tumorilor chistice ovariene.
Structura. Dinspre exterior spre interior, constatam: epiteliul propriu ovarian, corticala si medulara.

La nivelul corticalei, intr-o stroma conjunctiva bogata in fibroblaste, se gasesc foliculii ovarieni in
diverse faze evolutive (primordiali, primari, secundari, tertiar). In faza a doua a ciclului ovarian se constata
prezenta corpului galben la nivelul ovarului care a ovulat. Micile arii sclero-atrofice stelate prezente in
corticala (corpi albicans) sunt rezultatul proceselor involutive repetate ale foliculilor care nu au ajuns la
maturatie, precum si ale corpilor galbeni progestativi.
Fibroblastele prezente in teaca interna si externa, ce se individualizeaza la nivelul corticalei incepand
cu stadiul de foliculi secundari, au potential endocrin, initiind sinteza steroizilor ovarieni pana la stadiul de 4-androstendion, care, transferat in celulele granuloase, va fi transformat prin aromatizare in estrona si
estradiol (E1 si E2).
Medulara prezinta o stroma conjunctiva laxa, bogata in plexuri vasculare, limfatice si nervoase
vegetative. Poate fi sediul unor tumori anderogeno-secretante (tumori cu celule hilare) sau a unor tumori
dezvoltate din relicvate embrionare.
Vascularizatie. Este asigurata de aa.ovariene, cu origine in aorta abdominala, si vv.ovariene, cea
dreapta varsandu-se in v.cava inferioara si cea stanga in vena renala stanga. A.ovariana, ajunsa la nivelul
lig.lombo-ovarian, se imparte intr-un ram ovarian, ce intra in grosimea mezoovarului, si un ram tubar, ce
strabate mezosalpinxul, fiecare anastomozandu-se prin inosculatie cu ramul omonim din a.uterina,
formandu-se astfel arcadele paraovariana si subtubara, intre care pot exista conexiuni mai mult sau mai
putin bine reprezentate. Limfaticele ovarului dreneaza in vase ce merg spre lig.infundibulo-pelvic, urmand
traseul vv.ovariene, pentru a se varsa in ganglionii lombo-aortici si pericavi.
Inervatia ovarului este asigurata de plexul nervos vegetativ ovarian si, in mai mica masura, de
plexul nervos vegetativ uterin.

Tubele uterine (salpingele)

Sunt conducte musculo-membranoase, de cca 9 - 12 cm, ce se intind de la cornul uterin omolateral
pana la peretele excavatiei pelviene. Din punct de vedere topografic prezinta o prima portiune transversala,
care se indreapta orizontal, de la cornul uterin catre peretele pelvian, si o portiune ansiforma, care merge
ascendent pe marginea mezoovarica, ocolind extremitatea proximala a ovarului si coborand pe marginea
libera si fata supero-mediala a acestuia, formand, impreuna cu mezosalpinxul, bursa ovariana.
Anatomic, trompa este divizata in 4 portiuni:
- intramurala (interstitiala), corespunzand traiectului intramiometrial al trompei, ce comunica prin
ostiumul uterin cu cavitatea uterina. Lumenul tubar are la acest nivel cca 1 mm;
- istmica, cu aspect rectiliniu, cu lungime de 3 - 4 cm, grosime cca 4 mm si lumen ingust, 1,5 mm.
Este singura portiune care poate fi reperata la palpare la femeile slabe, ruland sub forma unui cordon rigid
intre degetele examinatoare. De asemenea, este sediul de predilectie al obstructiilor tubare prin sinechii sau
cuduri, precum si al sarcinilor ectopice ce se complica precoce in evolutie cu ruptura si hemoperitoneu;
- ampulara, cu o lungime de cca 5 - 6 cm si cu un lumen larg de cca 6 - 8 mm, ce imbraca pe
sectiune un aspect stelat, reprezinta locul de realizare a fecundatiei si de evolutie a oului in primele 72 ore.
Are un traiect flexuos si pereti ce prezinta o distensibilitate apreciabila, permitand uneori evolutia pana la 3
luni a unei sarcini extrauterine. Este regiunea care se preteaza cel mai bine la interventiile plastice in cazul
unor obstructii tubare;
- pavilionara (infundibulara), reprezentand portiunea terminala, are o lungime de cca 2 cm si o forma
conica, cu varful orientat catre regiunea ampulara, prezentand ostiumul abdominal al tubei, cu un lumen de
cca 2 mm, si baza orientata catre exterior, cu margini dantelate, neregulate ( fimbriile tubare). Fimbriile
tubare se gasesc etalate pe suprafata ovarului, reprezentand adevarate punti de ghidaj in captarea ovocitului

de ordinul II expulzat. Aglutinarea acestora, ca urmare a unor procese inflamatorii, determina obliterarea in
"deget de manusa" a salpingei, cu aparitia unui sactosalpinx.
Raporturi. Trompa uterina se gaseste situata pe culmea lig.larg. Cele doua foite peritoneale ale
acestuia, reunite sub conductul tubar, formeaza portiunea craniala, cea mai subtire, a lig.larg, respectiv
mezosalpinx-ul. Cele doua foite peritoneale se indeparteaza progresiv in directie caudala, intre ele
interpunandu-se un tesut conjuctiv lax, ce devine mai dens, bogat in elemente vasculo-nervoase si limfatice la
baza ligamentului, formand asa-numitele parametre (lig.cardinale Mackenrodt).
Trompa, fiind un organ mobil, poate avea raport cu oricare dintre viscerele aflate in cavitatea
pelviana.
Structural, trompa uterina prezinta la exterior seroasa peritoneala, o tunica musculara cu fibre
orientate longitudinal la exterior si interior si circular in stratul mijlociu, si o mucoasa formata dintr-un corion
si un epiteliu unistratificat, cu celule cilindrice ciliate si celule caliciforme secretorii. Cilii vibratili ai
epiteliului tubar sunt implicati in procesele de migratie ale spermatozoizilor si zigotului. Produsul de secretie
al celulelor caliciforme realizeaza lichidul tubar, bogat in bicarbonati si substante nutritive, elemente
necesare procesului de fecundatie si ulterior nutritiei zigotului.
Vascularizatia tubei este asigurata prin ramuri in "dinti de pieptene", care se desprind din arcada
subtubara, prezenta la nivelul mezosalpingelui. Drenajul limfatic se face tot in releee ganglionare inalte,
lombo-aortice.
Inervatia tubei este asigurata prin plexul nervos vegetativ ovarian si uterin.
Functiile trompei sunt reprezentate de: transportul si stocarea spermatozoizilor, asigurarea conditiilor
necesare fecundatiei, dezvoltarii si nutritiei oului in primele zile, precum si transportul acestuia catre
cavitatea uterina.

Uterul
Este un organ musculos cavitar, situat in axul cavitatii pelviene, care gazduieste oul uman pe
parcursul gestatiei si il expulzeaza la finele acesteia.
Are o forma tronconica, cu baza mare situata superior, si prezinta din punct de vedere topografic trei
segmente:
1 - corpul, cel mai voluminos segment, situat superior, cu un aspect conoid turtit antero-posterior,
caruia i se descriu o fata anterioara, una posterioara, fundul, doua margini (canturi) si doua coarne (unghiuri
tubare);
2 - colul, situat inferior, avand o forma cilindrica si fiind impartit de insertia la nivelul sau a cupolei
vaginale intr-o portiune supravaginala si una intravaginala;
3 - istmul este segmentul mijlociu, cel mai putin inalt (cca 0,5 cm), care prezinta o fata anterioara si
una posterioara si care face conexiunea intre celelalte doua segmente.
In cazul uterului gravid, din punct de vedere topografic se descriu:
- segmentul superior, care se dezvolta din corpul uterin, si
- segmentul inferior, a carui formare debuteaza in luna a VI-a, prin amplierea progresiva a regiunii
istmice, formarea sa completa fiind definitivata odata cu debutul travaliului, prin scurtarea progresiva si
stergerea colului.
Dimensiunile uterului la femeia adulta sunt: ax longitudinal = 8 cm, ax transversal = 5 cm si ax
antero-posterior = 3,5 cm. La femeile multipare aceste dimensiuni cresc global cu cca 1 cm. Raportul intre
axul longitudinal al corpului uterin si cel al colului uterin este cca 2/1 la femeia adulta si cca 1/1 la impubere,
fiind subunitar la fetite si nou-nascute.

Greutatea proprie a uterului negravid este in medie de cca 50 - 60 g, fiind de cca 10 ori mai mare la
finele gestatiei.
In mod normal, uterul este un organ unic, median, nepereche, dar ca urmare a unor anomalii embriomorfogenetice pot apare diverse malformatii (uter didelf, pseudodidelf, septat, bicorn bicervical, unicorn
etc.).
Uterul este situat in axul cavitatii pelviene, cel mai frecvent in pozitie de anteversoflexie. Unghiul de
flexiune (intre axul colului si al corpului) este de cca 150 - 170 0 si priveste antero-inferior, catre vezica.
Unghiul de versiune (intre axul colului si al vaginului) are cca 100 - 110 0 si priveste anterior. Pozitia de
anteversoflexie este ideala pentru asigurarea unei statici pelvi-genitale optime, greutatea uterului
transmitandu-se vezicii urinare, apoi catre peretele vaginal anterior si catre cel posterior, fiind preluata in
final de centrul tendinos al perineului.
Uterul poate fi situat si in alte pozitii: retroversoflexie (plasat in "oglinda" fata de pozitia de
anteversoflexie), intermediara (axul uterului find aproximativ in prelungirea axului vaginului) sau laterodeviatie dreapta sau stanga. Cea mai nefavorabila pentru statica uterina este pozitia intermediara, permitand
descensus-ul uterin in canalul vaginal si aparitia prolapsului genital.
La examenul genital uterul este palpabil, consistenta sa fiind ferm-elastica, avand o mobilitate
crescuta, cu revenire spontana la pozitia initiala, indiferent de miscarile imprimate in timpul examinarii. La
femeia gravida in trimestrul I, consistenta sa devine moale-pastoasa, iar colul imbraca un aspect moale,
catifelat, pentru ca incepand cu trimestrul al II-lea sa se transforme intr-o formatiune ovoidala, renitenelastica, contractila, care creste progresiv, atingand in final apendicele xifoid, usor reperabila doar prin
palparea abdominala.
Statica si mijloacele de fixare ale uterului.
Pozitia centrala a uterului, suprapusa peste axul cavitati pelviene, pozitie la care acesta revine
indiferent de miscarile imprimate, este asigurata printr-o serie de mijloace de suspensie si de sustinere.
Mijloacele de suspensie sunt reprezentate de : peritoneu, lig.largi si lig.rotunde.
Mijloacele de sustinere sunt reprezentate de :
- planseul pelvi-perineal cu centrul tendinos al perineului si
- tesutul conjunctiv pelvi-subperitoneal, organizat in principal sub forma plicilor sacro-recto-genitopubiene, cu dispozitie sagitala (formate din lig.utero-sacrate posterior si lig.utero-vezicale si lig.pubovezicale, situate anterior fata de col) si lig.cardinale (Mackenrodt sau parametre), care se intind transversal,
la baza lig.largi, intre col si peretele excavatiei. Aceste structuri conjunctivale actioneaza in ansamblu sub
forma unor resorturi elastice, care centreaza si readuc regiunea cervico-istmica a uterului in centrul excavatiei
pelviene.
Raporturile uterului.
Exceptand portiunea intravaginala a colului, restul uterului este situat in cavitatea peritoneala.
Anterior, uterul vine in raport cu vezica urinara, intre cele doua organe interpunandu-se fundul de sac
peritoneal vezico-uterin, peritoneul reflectandu-se de pe uter pe vezica la nivelul regiunii istmice.
Fundul si fata posterioara ale uterului vin in raport cu ansele intestinale.
De mentionat faptul ca peritoneul inveleste pe fata posterioara inclusiv portiunea supravaginala a
colului, reflectandu-se pe fundul de sac vaginal posterior si apoi pe fata anterioara a ampulei rectale, pentru a
forma fundul de sac recto-uterin (Douglas). Acesta reprezinta o zona de electie pentru efectuarea unor
investigatii invazive (culdocenteza, culdoscopie) sau a inciziilor de drenaj a unor colectii septice pelviene.
De la nivelul canturilor uterine pornesc lig.largi, sub forma unor "aripioare" peritoneale patrulatere
dispuse in plan transversal, intinse pana la peretii excavatiei.
De la nivelul fiecarui corn uterin pornesc : anterior si lateral lig.rotunde (pe sub foita anterioara a
lig.larg), strict transversal tubele uterine si postero-inferior lig.utero-ovariene (pe sub foita posterioara a
lig.larg).

Portiunea supravaginala a colului vine in contact intim, pe fata sa anterioara, cu vezica urinara.
Insertia FSV pe col se face intr-un plan oblic ascendent, dinspre anterior spre posterior, buza
anterioara a colului aparand intotdeauna mai scurta fata de cea posterioara.
Conformatia interioara a uterului.
In interior, uterul prezinta o cavitate, care poate fi subdivizata in :
- cavitatea corpului uterin, care se prezinta ca un spatiu lamelar, virtual, dispus in plan transversal, de
forma triunghiulara, cu baza superior, prezentand la extremitatile laterale orificiile uterine ale tubelor, si
varful situat distal, corespunzand orificiului cervical intern. Aceasta cavitate are un volum mic, de cca 3 ml in
afara gestatiei, putand creste chiar pana la 8 - 9 litri in cazul unor sarcini gemelare sau multiple;
- canalul cervical, care are o forma cilindrica, fiind usor dilatat in portiunea mijlocie, se intinde intre
orificiul cervical intern, care-l demarcheaza de cavitatea corpului uterin, si orificiul cervical extern, prin
intermediul caruia comunica cu cavitatea vaginala.
Orificiul cervical extern este rotund, circular, punctiform la nulipare, si imbraca aspectul de fanta
transversala la multipare. La nivelul sau se gaseste zona de tranzitie dintre epiteliul exocervical (pavimentos
pluristratificat nekeratinizat, similar epiteliului vaginal) si cel endocervical (prismatic unistratificat).
Structura uterului.
Tunica seroasa inveleste la exterior uterul, anterior coborand pana la nivelul regiunii istmice, iar
posterior acoperind si portiunea supravaginala a colului.
Tunica musculara (miometrul) este in realitate o tunica musculo-conjunctivala, continand, pe langa
fibrele musculare netede miometriale (miocite), si o stroma conjunctivala bogata in fibre colagenice, elastice
si reticulinice. Sub raport histologic structural, la nivelul corpului sunt dominante miocitele, proportia
acestora fiind cca 80%, pentru ca la nivelul istmului si colului sa predomine tesutul conjunctiv, proportia
miocitelor reducandu-se la 20% (istm) si pana la 8 - 10% (col).
Fibrele musculare miometriale sunt organizate sub forma a trei straturi: extern, longitudinal, mijlociu
sau plexiform (bine reprezentat doar la nivelul corpului) si intern, circular. Concentrarea unei proportii
crescute de fibre miometriale la nivelul corpului uterin, precum si prezenta doar la acest nivel a stratului
plexiform, explica de ce segmentul superior al uterului este capabil sa genereze forta motrice necesara
modelarii segmentului inferior, progresiunii dilatatiei si mai ales expulziei fatului.
Retractia eficienta a stratului plexiform in postpartumul imediat este unul dintre elementele
fundamentale care asigura hemostaza la nivelul patului placentar, prin pensarea ramurilor arteriale si venoase
ce strabat ochiurile retelei, indreptandu-se spre patul placentar.
De asemenea, dominanta structurilor conjunctive la nivelul istmului si colului, in conditiile unei
imbibitii hidrice marcate specifice sarcinii, explica plasticitatea deosebita a viitorului segment inferior al
uterului. Preponderenta tesutului conjunctiv la nivelul segmentului inferior reprezinta unul dintre argumentele
histologice care justifica efectuarea de electie la acest nivel a histerotomiei cu ocazia operatiilor cezariene.
Tunica mucoasa este diferita structural, la nivelul corpului uterin fiind reprezentata de endometru,
iar la nivelul colului de mucoasa cervicala.
Endometrul prezinta un corion, tapetat de un epiteliu cilindric unistratificat, presarat cu celule ciliate,
si inzestrat cu numeroase glande de tip tubular simplu, care se prezinta sub forma unor invaginatii ale
epiteliului endometrial in grosimea corionului.
De asemenea, endometrul este intens hormono-dependent, structura si aspectul sau gasindu-se sub
influenta fluctuatiilor sterolilor ovarieni. De-a lungul ciclului ovarian, endometrul parcurge o prima faza
proliferativa (sub influenta estrogenica), apoi o faza de transformare secretorie (sub influenta estroprogestativa), pentru ca, odata cu involutia corpului galben, sa inceapa faza descuamativa, in care sufera un
proces de ischemire si necrobioza, eliminandu-se sub forma sangelui menstrual. Refacerea stratului epitelial
al endometrului, odata cu inceperea unui nou ciclu ovarian, se face pornind de la celulele epiteliale ale
fundurilor glandelor uterine ramase in stratul bazal (neeliminat) al acestuia.

Cu ocazia unei sarcini se produc modificari importante ale endometrului, in special la nivelul
corionului, ce conduc la asa-numita transformare deciduala a acestuia, indispensabila procesului complex al
ovoimplantatiei.
Mucoasa canalului cervical se prezinta sub forma unui corion, acoperit de un epiteliu cilindric
unistratificat, din care se desprind glande tubulare foarte ramificate, care contin numeroase celule mucipare.
Mucusul cervical secretat de acestea indeplineste in principal rolul unei bariere biologice, care protejeaza,
asemeni unui filtru, cavitatea uterina de flora microbiana vaginala. Acest mucus isi schimba structura,
devenind filant si permisiv ascensiunii spermatozoizilor doar in perioada periovulatorie. In timpul sarcinii
consistenta si vascozitatea sa sunt mult crescute, realizand asa-numitul dop gelatinos.
Vascularizatia uterului.
Principala sursa vasculara a uterului este reprezentata de a.uterina. Prin intermediul arcadei
subtubare si paraovariene, uterul primeste sange si din a.ovariana. Cu un rol secundar in vascularizatia
uterului intervin si a.lig.rotund si a.lig.utero-sacrat.
Artera uterina este ram din a.hipogastrica, desprinzandu-se dintr-un trunchi comun cu a.ombilicovezicala. Dupa un scurt traiect catre anterior, isi schimba brusc directia catre medial, intrand in baza
parametrului, unde, la cca 1,5 cm lateral fata de col si superior fata de FSV lateral, trece pe deasupra
ureterului (crosa a.uterine), dupa care isi continua un traiect ascendent sinuos, de-a lungul cantului uterin, la
nivelul cornului dand ramurile terminale: fundica, tubara si ovariana.
La nivelul crosei, se desprind aproximativ 10 ramuri cervico-vaginale, destinate irigarii boltii
vaginale si colului. In portiunea ascendenta, a.uterina da nastere unor ramuri in "dinti de pieptene", care,
atingand cantul uterin, se bifurca intr-un ram anterior si unul posterior (aa.arcuate), ce se deplaseaza
superficial prin miometru, catre linia mediana.
Din aa.arcuate se desprind, penetrand in grosimea stratului plexiform al miometrului, aa.radiare, care
dau nastere unei retele arteriale bogate. Din aceasta, in vecinatatea endometrului, se desprind arteriolele
parabazale, arteriolele bazale si, in final, arteriolele spiralate, care se dezvolta la nivelul corionului din
stratul functional al endometrului (partea descuamativa).
Sangele venos este drenat prin colectoare venoase care au traiect si denumire similare. De mentionat
prezenta a doua vene uterine, una care trece impreuna cu a.uterina pe deasupra ureterului, si alta care trece
pe dedesubtul acestuia, in partea posterioara a parametrului.
Plexul venos al regiunii cervico-istmice comunica, prin anastomoze largi, cu plexul venos vezical si
vaginal.
In ansamblu se poate spune ca uterul este un organ extrem de bine vascularizat, cu un pat vascular
care dovedeste o capacitate de ampliere semnificativa, debitul in aa.uterine in timpul gestatiei putand creste la
500 - 600 ml/minut. Pe de alta parte, dilatarea arcadelor anastomotice cu aa.ovariene sporeste si mai mult
afluxul de sange catre uter in gestatie. Aceste circumstante explica de ce cele mai frecvente si redutabile
complicatii in obstetrica sunt cele hemoragice.
Limfaticele uterului isi au originea intr-o retea capilara fina, endometriala, ale carei colectoare, cu
directie centrifuga, preiau limfa de la nivelul miometrului, ajungand catre canturile uterine. Colectoarele din
regiunea fundica se reunesc in vase limfatice care merg, impreuna cu limfaticele ovariene si tubare, prin
lig.infundibulo-pelvic, urmand traiectul vaselor ovariene, pentru a drena in ggl.lombo-aortici si ggl.pericavi.
Limfaticele din cele 3/4 superioare ale corpului uterin dreneaza prin vase care merg printre foitele
lig.largi in ggl.iliaci comuni, ggl.iliaci interni si ggl.iliaci externi.
Reteaua limfatica a 1/4 inferioare a corpului, istmului, colului si 1/3 superioare a vaginului formeaza
un tot unitar si dreneaza, prin vase limfatice care urmeaza traiectul parametrului, in 3 statii:
- statia I cuprinde grupele ganglionare situate anterior de un plan transversal care trece prin
bifurcatia vaselor iliace comune, reprezentate de: ggl.Lucas-Championniere (in vecinatatea incrucisarii
vaselor uterine cu ureterul), ggl.iliaci interni si ggl.iliaci externi (grupati sub forma a 4 lanturi ganglionare -

lateral, interiliac, medial si retroiliac extern). Este abordata chirurgical in mod sistematic cu ocazia
interventiilor oncologice radicale pentru cancerul de col si endometru, extinderea limfadenectomiei dincolo
de bifurcatia vaselor iliace fiind practicata in mod exceptional. In cursul limfadenectomiilor ce vizeaza statia
I este importanta reperarea si extirparea ganglionilor: Cuneo-Marcille (situat in dreptul bifurcatiei vaselor
iliace) si obturatori, descrisi de Thoma Ionescu si Leveuf-Godard (apartinand de fapt lantului medial al
ggl.iliaci externi, plasati intre marginea infero-mediala a v.iliace externe si n.obturator);
- statia a II-a, reprezentata de ggl.iliaci comuni, ggl.promontorieni, ggl.latero- si presacrati;
- statia a III-a, reprezentata de ggl.lomboaortici si pericavi.
Inervatia uterului.
Este asigurata in principal prin intermediul plexului vegetativ uterin, care provine din plexul
hipogastric inferior, si accesoriu prin fibre vegetative apartinand plexului vegetativ ovarian.
Inervatia senzitiva urmeaza o cale principala, care traverseaza plexurile utero-vaginal, hipogastric
inferior si superior, si aortic abdominal, racordandu-se prin radacina dorsala a nervilor spinali la
segmentele medulare T10 - L2. Calea senzitiva accesorie urmeaza traiectul nn.splanhnici pelvieni, ajungand
prin nn.sacrati la segmentele medulare S2 - S4 (culege in principal informatii senzitive de la nivelul colului
uterin).
Caile eferente simpatice isi au originea in ganglionii din coarnele laterale ale maduvei spinarii, intre
segmentele T6 - T11. Sinapsa se face in ggl.latero-vertebrali, iar fibrele postganglionare ajung in final, prin
plexul uterin, la nivelul uterului. Fibrele eferente parasimpatice isi au originea in nucleul parasimpatic
pelvian de la nivelul maduvei sacrate, S2 -S4, sinapsa facandu-se la nivelul unor mici ganglioni inclusi in
plexul utero-vaginal. Fibrele vegetative motorii exercita in primul rand un control asupra musculaturii
netede a vaselor uterine, contractilitatea miometriala fiind mai putin influentata, uterul avand un automatism
motrice propriu. Totusi, stimularea parasimpatica intensifica activitatea contractila, in timp ce cea simpatica
(-adrenergica) are un efect inhibitor.

Vaginul
Este un conduct musculo-conjunctival, median, nepereche, care prin extremitatea proximala se insera
pe col, iar prin cea distala se deschide la nivelul introitului vulvar prin orificiul vaginal.
In ansamblu are aspectul unui conduct cilindroid, turtit in sens antero-posterior pe cea mai mare parte
a traiectului sau, ca atare vaginul prezentand un perete anterior si unul posterior, in contact unul cu celalalt.
Peretii laterali sunt ingusti si putin evidenti, avand mai mult aspectul unor margini sau canturi. Aceasta
conformatie se schimba la extremitati, la cea proximala vaginul luand forma unei cupole ce se insera pe col
(forma circulara in sectiune transversala), iar la cea distala fiind turtit in sens transversal, vaginul adaptanduse fantei vulvare, care are axul lung in sens antero-posterior.
Cupola vaginala, centrata de portiunea intravaginala a colului uterin, poate fi impartita, in raport cu
pozitia acestuia, in 4 funduri de sac vaginale: unul anterior, unul posterior si doua laterale.
Desi in mod normal se prezinta sub forma unui conduct unic, vaginul poate fi uneori
bicompartimentat, prin prezenta unui sept sagital complet sau incomplet, sau poate prezenta septuri sau
diafragme partiale. Absenta sa congenitala este specifica sindromului Rokitanski.
Axul longitudinal al vaginului formeaza cu planul planseului perineal un unghi ascutit, deschis
posterior, de cca 600. De mentionat ca, in ansamblu, axul longitudinal al vaginului se suprapune axului de
simetrie al canalului pelvian, fiind usor incurbat anterior. Ca atare, peretele posterior este mai lung si FSV
posterior mai amplu.
Dupa regiunile anatomice strabatute, vaginul prezinta o portiune perineala si una endopelvina,
situata in spatiul pelvi-subperitoneal (de la nivelul fantei mm.ridicatori anali pana la peritoneul pelvian).
Vaginul are in medie o lungime de 9 - 10 cm, fiind un organ extrem de extensibil.

Raporturi.
In portiunea perineala vine in contact anterior cu uretra, lateral cu bulbii vestibulari inveliti de
mm.bulbo-spongiosi, iar posterior este separat de canalul anal prin interpozitia centrului tendinos al
perineului.
In segmentul cranial endopelvin, peretele vaginal este in contact intim cu vezica urinara, zona de
aderenta maxima corepunzand trigonului vezical Lieutaud, delimitat de orificiile de deschidere ale celor doua
uretere si respectiv al uretrei. Peretele posterior al acestei portiuni a vaginului vine in contact direct, in
jumatatea sa inferioara, cu ampula rectala, pentru ca in jumatatea sa superioara intre cele doua organe sa se
interpuna fundul de sac peritoneal rectovaginal (Douglas).
Pe partile laterale ale vaginului tesutul conjunctiv, bogat in elemente vasculare, limfatice si nervoase,
se condenseaza sub forma a doua "aripioare" dispuse transversal, ce formeaza paracolpos-ul.
Structura. La interior vaginul este tapetat de un epiteliu pavimentos pluristratificat nekeratinizat, ce
prezinta numeroase plici cu orientare transversala, pseudocirculara, care are o culoare roz-palida.
In plan medio-sagital, peretele anterior si cel posterior prezinta fiecare cate o proeminenta numita
coloana vaginala anterioara si, respectiv, posterioara.
Tunica epiteliala este invelita intr-o textura musculo-conjunctivala, care prezinta in portiunea sa
interna fibre musculare netede structurate sub forma unui strat plexiform, ce se intrica cu un tesut conjunctiv
bogat in fibre elastice. In portiunea externa, tesutul conjunctiv devine dominant structural, formand o
adventice bogata in vase, care-l leaga de organele si structurile musculare invecinate.
Vascularizatie. In portiunea superioara este asigurata de a.vaginala lunga si ramurile cervicovaginale, cu origine in a.uterina. Ramurile vaginale mijlocii provin din aa.vezicale inferioare. Ramurile
vaginale inferioare provin din aa.rectale inferioare si din aa.rusinoase interne.
Venele vaginale isi au originea in plexuri venulare mici, prezente la nivelul tunicilor epiteliala si
musculara, pentru a forma, in stratul adventiceal, un adevarat plex venos vaginal ce prezinta multiple
anastomoze cu plexurile vecine (uretral, vezical, rectal, uterin, vv.bulbilor vestibulari). Drenajul final se face
in venele omonime ramurilor arteriale.
Limfaticele din 1/3 proximala a vaginului au un drenaj comun cu cele ale colului, istmului si 1/4
inferioare a corpului uterin, cele din 1/3 medie merg, impreuna cu limfaticele rectale, catre statiile
ganglionare latero- si presacrate, iar cele din 1/3 distala, impreuna cu limfaticele vulvare, preponderent catre
releele ganglionare inghinale.
Inervatie. Este asigurata predominant prin intermediul plexului nervos vegetativ utero-vaginal,
care provine, la randul sau, din plexul hipogastric inferior. Portiunea inferioara a vaginului prezinta si fibre
senzitivo-somatice ce provin din n.rusinos.
Vaginul are functie de organ copulator.

Vulva
Reuneste organele genitale externe, reprezentate de: muntele lui Venus, formatiunile labiale si
aparatul erectil.
Muntele lui Venus se prezinta ca o usoara proeminenta rotunjita, plasata inaintea simfizei si a oaselor
pubiene, in constitutia careia intra tesut conjunctivo-adipos acoperit de tegument ce prezinta o pilozitate
marcata.
Formatiunile labiale sunt reprezentate de labiile mari, care circumscriu vulva la exterior, si de
labiile mici, plasate medial fata de primele, delimitand intre fetele lor mediale vestibulul vaginal.
Labiile mari sunt unite la cele doua extremitati prin comisura labiala anterioara si posterioara,

prezentand o fata laterala si una mediala, o margine libera si una aderenta la ramul ischio-pubian. Tegumentul
ce acopera labiile este pigmentat, bogat in glande sebacee si sudoripare si cu pilozitate abundenta. El
inveleste sacul elastic al labiei mari, format dintr-un corp conjunctivo-grasos, la nivelul caruia se termina
lig.rotund al uterului.
Labiile mici (nimfele) se prezinta sub forma a doua repliuri tegumentare mult mai subtiri, situate
medial fata de labiile mari, de care sunt separate prin santul nimfolabial. Anterior, fiecare extremitate labiala
se bifurca, unindu-se cu cea din partea opusa, inconjurand glandul clitorisului, caruia ii formeaza preputul si
fraul.
Vestibulul vaginal este regiunea profunda a vulvei, marginita lateral de fetele mediale ale labiilor
mici, anterior de clitoris si posterior de comisura vulvara posterioara si fraul labiilor. Acest spatiu anatomic
este bine vizibil la femeia asezata in pozitie ginecologica, atunci cand labiile se indeparteaza spontan sau cu
ajutorul valvelor. La nivelul sau se deschid orificiul extern al uretrei, orificiul vaginului, prevazut cu himenul
sau resturile acestuia, si orificiile glandelor vestibulare mari (Bartholin) si mici.
Aparatul erectil cuprinde:
- clitorisul, format din doua radacini asezate de-a lungul ramurilor ischio-pubiene, care conflueaza
subsimfizar in corpul clitorisului, care se termina cu glandul acestuia. Clitorisul este format din 2 corpi
cavernosi, independenti la nivelul radacinilor si alipiti la nivelul corpului, care prezinta o structura
cavernoasa vasculara;
- bulbii vestibulari sunt situati pe partile laterale ale vaginului, la nivelul lojei bulbo-clitoridiene
(spatiul perineal superficial). Postero-medial fata de acestia se gasesc glandele vestibulare mari. Fata
laterala, convexa, a bulbilor vestibulari este acoperita de m.bulbo-spongios, prin care vine in raport cu
radacinile clitorisului. Fata mediala vine in contact cu uretra si inconjoara vestibulul vaginului. Extremitatea
anterioara sau varful ajunge pana la corpul clitorisului, iar cea posterioara sau baza vine in raport cu glanda
vestibulara mare omolaterala.
Bulbii vestibulari prezinta o strucura vasculara boagta, de tip cavernos, specifica aparatului erectil.
Vascularizatia provine din a.rusinoasa interna, ram din a.hipogastrica, si din aa.rusinoase externe,
ramuri din a.femurala, venele avand denumiri similare si traiect invers.
Inervatia senzitiva este asigurata de ramuri genitale ale nn.ilio-inghinal, ilio-hipogastric si genitofemural si de n.rusinos. Exista si o componenta vegetativa, ce provine din plexul hipogastric inferior.

Perineul
Reprezinta ansamblul partilor moi care inchid stramtoarea inferioara a bazinului osos. Are o forma
romboidala, fiind impartit de un plan care trece prin tuberozitatile ischiadice in perineu anterior
(urogenital) si perineu posterior (anal).
Din punct de vedere topografic, in structura perineului se descriu, de sus in jos, 3 componente
anatomice:
1 - diafragma pelviana, formata din mm.ridicatori anali si mm.ischio-coccigieni, tapetati pe fata lor
superioara de fascia pelvina parietala (fascie perineala profunda). In ansamblu, are forma unei carene sau
palnii, care prezinta in plan medio-sagital in jumatatea anterioara, intre marginile mediale ale mm.ridicatori
anali, o fanta - hiatus urogenital, si este inchisa inferior de m.sfincter anal extern;
2 - diafragma urogenitala, care are in ansamblu o forma triunghiulara, fiind prezenta doar la nivelul
perineului anterior, in alcatuirea sa intrand mm.transversi perineali profunzi si m.sfincter al uretrei, cuprinsi

intre cele doua foite ale fasciei perineale mijlocii. Are rolul de a inchide spatiile libere ale hiatusului
urogenital, lasand sa treaca uretra si conductul vaginal, si opunandu-se tendintei de herniere descendenta a
viscerelor pelviene;
3 - spatiul perineal superficial (loja bulbo-clitoridiana), care contine mm.transversi perineali
superficiali, radacinile clitorisului cu mm.ischiocavernosi, bulbii vestibulari ai vaginului si glandele
vestibulare mari, invelite de mm.bulbospongiosi, formatiuni tapetate pe fata lor inferioara de fascia perineala
superficiala, care se prelungeste la nivelul perineului posterior cu fascia cribriforma.
Mm.ridicatori anali sunt muschi pereche, etalati, in forma de evantai, ocupand cea mai mare parte a
ariei diafragmei pelviene. In constitutia acestora intra patru fascicule, care in raport cu originea si insertia lor
poarta denumirile: pubo-vaginal, pubo-rectal, pubo-coccigian si ilio-coccigian. Ultimul fascicul are originea
cea mai intinsa, pornind de pe fata posterioara a pubisului, trecand peste gaura obturata si urmand traiectul
arcului tendinos Leimer, traiect care corespunde in mare planului stramtorii mijlocii.
Mm.ischio-coccigieni sunt muschi pereche, cu o forma triunghiulara, cu originea pe spina ischiatica
si insertia pe marginile laterale ale coccisului si sacrului, completand posterior fata de mm.ridicatori anali
suprafata diafragmei pelviene.
Intre fata superioara a diafragmei pelviene, acoperita de fascia perineala profunda, si peritoneul
pelvian, se gaseste un spatiu anatomic ocupat de tesutul conjunctiv pelvi-subperitoneal. Prin suprafata intinsa
a celor doi muschi, diafragma pelviana se opune hernierii in sens gravitational a viscerelor abdominale.
M.sfincter anal extern inchide distal, la nivelul perineului posterior, diafragma pelviana, fibrele sale,
cu traiect semicircular, avand originea pe centrul tendinos al perineului si, ocolind lateral canalul anal, se
insera pe lig.anococcigian. Prin contractie asigura contentia voluntara anala.
Mm.transversi perineali profunzi, muschi pereche, cu forma triunghiulara, au originea pe fata
interna a ramului ischiopubian, deasupra radacinii clitorisului si m.ischiocavernos, fibrele lor convergand
posterior, inferior si medial, pentru a se insera pe centrul tendinos al perineului. Fasciculele lor musculare
sunt cuprinse intre foitele superioara si inferioara ale fasciei perineale mijlocii, ce reprezinta o structura
conjunctivo-elastica foarte rezistenta. Prin contractie pun in tensiune centrul tendinos al perineului si intervin
in sustinerea vezicii urinare si, implicit, a uterului.
M.sfincter al uretrei este circular, cu originea pe marginea inferioara a simfizei pubiene si lig.arcuat
subpubian, fibrele sale ocolind 1/3 proximala a uretrei si intorcandu-se la acelasi nivel; asigura prin contractie
contentia voluntara urinara.
Mm.ischio-cavernosi au originea pe fata mediala si inferioara a tuberozitatii ischiadice si ramului
ischio-pubian, fibrele sale terminandu-se pe fata laterala si inferioara a radacinii clitorisului, aproape de
corpul acestuia. Prin contractie comprima radacinile clitorisului.
Mm.bulbo-spongiosi au originea pe marginea inferioara a simfizei pubiene, ocolind lateral uretra,
bulbii vestibulari si glandele vestibulare mari, pentru a se insera pe centrul tendinos al perineului. Prin
contractie comprima lateral uretra si vaginul.
Mm.transversi perineali profunzi sunt muschi pereche, subtiri, plasati la limita dintre perineul
anterior si cel posterior, avand originea pe fata mediala a tuberozitatii ischiadice si insertia pe centrul tendinos
al perineului, prin contractie punandu-l in tensiune.
Centrul tendinos al perineului este o structura conjunctivala densa, cu forma piramidala, ocupand
jumatatea inferioara a spatiului rectovaginal, baza sa fiind interpusa intre orificiul vaginal si cel anal. La
nivelul sau isi au insertia si se intrepatrund fasciculele urmatorilor muschi: pubo-vaginal, transvers perineal
profund, bulbo-spongios, transvers perineal superficial si sfincter anal extern, creand o structura anatomica cu
rol esential in asigurarea unei statici pelvi-genitale normale. Deteriorarea sa prin traumatisme obstetricale
repetate duce la aparitia colpocistocelului, colporectocelului, prolapsului genital.
La nivelul perineului posterior, intre fata inferioara a diafragmei pelviene si fascia cribriforma, se
gaseste un spatiu anatomic larg, cu o forma aproximativ piramidala, cu baza situata distal, denumit fosa

ischio-rectala. Peretele supero-medial al acesteia este alcatuit din mm.ridicatori anali si m.sfincter anal
extern, care inveleste canalul anal, iar peretele supero-lateral este reprezentat de fata mediala a coxalului, in
portiunea corespunzand ischionului, acoperit de m.obturator intern.
Spatiul astfel delimitat este ocupat de corpul adipos al fosei ischio-rectale, care este separat de
tesutul adipos subcutanat subiacent prin fascia cribriforma.
Fosa ischio-rectala prezinta o prelungire anterioara, care se insinueaza asemenea unui corn in spatiul
liber dintre jumatatea anterioara a diafragmei pelviene si diafragma urogenitala, si o prelungire posterioara,
care, depasind m.coccigian, comunica prin spatiul infrapiriform cu regiunea fesiera.
O sectiune transversala la nivelul perineului anterior releva, in succesiune cranio-caudala,
urmatoarele elemente anatomice: fascia perineala profunda, mm.ridicatori anali, prelungirea anterioara a fosei
ischio-rectale, mm.transversi perineali profunzi cuprinsi intre cele doua foite ale fasciei perineale mijlocii,
mm.ischio-cavernosi invelind radacinile clitorisului, mm.bulbo-spongiosi invelind bulbii vestibulului vaginal,
fascia perineala superficiala, tesutul adipos subcutanat si formatiunile labiale ale vulvei.
O sectiune similara la nivelul perineului posterior intercepteaza:
- fascia perineala profunda;
- supero-medial mm.ridicatori anali (respectiv mm.coccigieni), iar mai jos m.sfincer anal extern;
- lateral mm.obturatori interni care acopera peretele portiunii subiacente a coxalului;
- corpul adipos al fosei ischio-rectale, interpus intre cei doi pereti;
- fascia cribriforma (prelungirea posterioara a fasciei perineale superficiale);
- tesutul adipos subcutanat si tegumentul.
Vascularizatia si inervatia perineului sunt asigurate in principal prin intermediul pediculului
vasculo-nervos rusinos intern.
A.rusinoasa interna este ram posterior al a.hipogastrice, vv.rusinoase interne dreneaza in vena
hipogastrica, iar n.rusinos intern are originea in segmentele medulare S2 - S3 - S4. Impreuna formeaza
pediculul vasculo-nervos rusinos intern, care iese din pelvis prin partea mediala a spatiului infrapiriform,
ocoleste lig.sacrospinos, reintrand in pelvis in spatiul gaurii ischiadice mari, pentru a se situa, in traiectul sau
spre anterior, intr-o dedublare a fasciei m.obturator intern (canalul lui Alcock). Acest pedicul asigura
vascularizatia si inervatia tuturor structurilor anatomice perineale. Blocarea prin infiltratie cu Xilina a
n.rusinos intern la nivelul buclei de ocolire a lig.sacrospinos reprezinta un mijloc eficient de analgezie
locoregionala perineala.