Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085
CURS 6
FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR (I)
Planul CURSULUI:
I. ASTMUL BRON IC
II. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC
III. BRON IECTAZIA
IV. FIBROZA CHISTIC
I. ASTMUL BRON IC
A. DEFINI IE: boal inflamatorie cronic a c ilor respiratorii distale (bronhii mici i bronhiole cu diametrul
2 mm) care prezint urm toarele caracteristici clinico-func ionale:
clinic crize paroxistice de dispnee expiratorie, tuse i wheezing
func ional episoade de obstruc ie bron ic difuz , variabil i reversibil determinat de triada:
spasmul musculaturii bron ice, edemul mucoasei i secre ia de mucus vscos i aderent, pe fond de
hiperreactivitate bron ic
obstruc ia bron ic reprezint reducerea anormal a fluxului de aer n c ile respiratorii
hiperreactivitatea bron ic (HRB) reprezint
spunsul bronhoconstrictor exagerat la ac iunea unor
stimuli care nu genereaz un r spuns patologic al c ilor aeriene la subiec ii s to i
B. CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
1. Astmul bron ic EXTRINSEC (astmul ALERGIC)
Caracteristici:
reprezint 25-35% din cazurile de astm bron ic
apare cu predilec ie la copii i adul ii tineri ( 40 ani)
apare la subiec ii atopici care prezint antecedente clinice alergice (rinit alergic , dermatit atopic ),
teste cutanate pozitive, nivel seric crescut de IgE (reagine)
criza de astm bron ic este declan at de factori trigger specifici - alergeni de inhala ie:
polen (caracter sezonier)
praf de cas , puf/pene ce con in acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus)
saliv de animale (pisic )
r de animale (cine)
mucegaiuri (toate acestea avnd, de regul , caracter peren)
crizele scad n severitate odat cu evolu ia bolii (prognosticul este bun)
(Modificat dup Ali et al., Pulmonary Pathophysiology. A Clinical Aprroach.3rd Ed, 2010)
Rolul MASTOCITELOR sunt celulele principale ale reac iei acute (criza de astm) i contribuie la
ini ierea celei cronice prin eliberarea de mediatori chimici ce pot fi grupa i n 3 categorii:
Mediatori cu efect BRONHOCONSTRICTOR induc criza de astm bron ic n cadrul reac iei acute
(r spunsul imediat):
mediatori primari: histamina
mediatori secundari: leucotrienele LTC4, LTD4, LTE4 (denumite anterior SRS-A Slow Reactive
Substance of Anaphylaxia)
Mediatori cu efect CHEMOTACTIC i ACTIVATOR determin formarea infiltratului inflamator local n
cadrul reac iei tardive (r spunsul ntrziat):
pentru eozinofile: LTB4, citokinele (IL-4, IL-5, GM-CSF), TNFpentru neutrofile: TNF
Mediatori cu rol n REMODELAREA C ILOR RESPIRATORII
TNF
ini iaz i amplific
spunsului inflamator cronic responsabil pentru remodelarea c ilor respiratorii
stimuleaz activarea i proliferarea fibrobla tilor
cre te produc ia glicoproteine din structura matricei extracelulare
determin hiperplazia celulelor mucoase
Rolul EOZINOFILELOR
sunt celulele principale ale reac iei tardive responsabil de inflama ia
cronic neurogen i HRB:
sub ac iunea IL-4, IL-5 i GM-CSF produse de mastocite i limfocitele Th2, eozinofilele elibereaz
(prin degranulare) proteina bazic major i proteina cationic , ambele citotoxice pentru celulele
epiteliului respirator
denudarea epitelial declan eaz i ntre ine reflexul de axon mediat de fibrele amielinice de tip C
(conducere retrograd ) din pere ii c ilor respiratorii (Fig.3) activarea fibrelor amielinice de tip C
determin eliberarea substan ei P care declan eaz bronhospasmul prin degranulare mastocitar
(eliberare de histamin ) i ntre ine inflama ia local printr-un efect vasodilatator
celulele epiteliale descuamate n lumenul bron ic sunt eliminate sub forma corpilor Creola n sputa
pacien ilor cu astm bron ic
Rolul LIMFOCITELOR T helper sunt celule responsabile de dezvoltarea reac iei de hipersensibilitate de
tip I din patogeneza astmului bron ic extrinsec (Th2) i contribuie la patogeneza celui intrinsec (Th1):
Subpopula ia Th2:
se diferen iaz ca r spuns la alergene i parazi i
secret IL-4 i IL-13 responsabile de diferen ierea limfocitelor B n plasmocite secretoare de IgE
secret IL-4, IL-5 i GM-CSF responsabile de recrutarea i activarea eozinofilelor
Subpopula ia Th1:
se diferen iaz ca r spuns la antigenele bacteriene
secret IL-2 i IFN- care activeaz macrofagele
stimuleaz diferen ierea limfocitelor B n plasmocite secretoare de IgM i IgG
Rolul NEUTROFILELOR sunt celulele r spunsului inflamator acut i contribuie la agravarea celui cronic
prin: ac iune direct prin produc ia de proteaze i molecule citotoxice fa de structurile bron ice i
ac iune indirect prin recrutarea altor celule inflamatorii
Rolul MACROFAGELOR sunt celulele r spunsului inflamator cronic responsabile de remodelarea c ilor
respiratorii i obstruc ia bron ic permanent prin secre ia unor factori de cre tere (ex, TGF , TGF ,
FGF) care determin proliferarea fibrobla tilor la nivelul matricei extracelulare
Observa ie!
La pacien ii cu astm bron ic, dezvoltarea subpopula iei Th2 se face n detrimentul subpopula iei Th1, cauzele posibile fiind
predispozi ia genetic i factori de mediu lipsa de expunere la agen i infec io i n perioada copil rie ( ipoteza igienei )
cre terea travaliului ventilator (utilizarea mu chilor respiratorii accesori) determin cre terea
amplitudinii inspira iei cu hiperinfla ie i comprimarea circula iei pulmonare responsabil de
apari ia pulsului paradoxal ce const n sc derea TA sistolice n inspir i cre terea acesteia n expir
c) Tulbur rile SCHIMBURILOR GAZOASE PULMONARE
Caracteristici: coexisten a zonelor hipo- i hiperventilate afecteaz schimburile gazoase pulmonare prin
alterarea raportulului VA/Q i instalarea insuficien ei respiratorii (IR)
n criza u oar /medie obstruc ia nu afecteaz toate teritoriile pulmonare, iar tulbur rile de distribu ie
ale ventila iei determin IR par ial :
sc derea PaO2 (hipoxemie) cu hiperventila ie compensatorie i vasoconstric ie pulmonar reflex
sc derea PaCO2 (hipocapnie) cu alcaloz respiratorie
n criza sever
obstruc ia afecteaz toate teritoriile pulmonare, iar tulbur rile de distribu ie determin
IR global :
sc derea PaO2 (hipoxemie) cu cianoz (sc derea satura iei Hb n oxigen)
cre terea PaCO2 (hipercapnie) cu acidoz respiratorie
este o disfunc ie ventilatorie obstructiv cu hiperinfla ie pulmonar i colaps bron iolar (VR
,
CPT , CV )
obstruc ia la nivelul c ilor respiratorii DISTALE (bronhii mici i bronhiole) are 2 mecanisme:
diminuarea reculului elastic pulmonar ce determin : i) reducerea trac iunii radiale (care n mod
normal men ine deschise c ile respiratorii distale) i ii) coborrea (deplasarea distal ) a punctului
de presiuni egale cu tendin a de colabare a bronhiolelor n timpul expira iei (Fig.4)
distrugerea surfactantului i cre terea tensiunii superficiale cre te tendin a de colabare a
alveolelor n timpul expira iei
obstruc ia la nivelul c ilor respiratorii PROXIMALE (cartilaginoase) survine n evolu ia bolii ca urmare a
atrofiei peretelui bron ic prin proteoliz enzimatic .
Conceptul punctului de presiuni egale (PPE):
n cazul expira iei for ate cu glota deschis , presiunea motrice intrabron ic (presiunea care genereaz
fluxul de aer n c ile respiratorii) este egal cu diferen a dintre presiunea alveolar (suma dintre presiunea
pleural pozitiv egal cu +30 mmHg i presiunea elastic generat de reculul pulmonar egal cu +10 mmHg)
i presiunea de la nivelul cavit ii bucale (presiunea atmosferic sau de referin care se consider zero).
Datorit rezisten ei la flux, presiunea motrice intrabron ic scade progresiv n c ile respiratorii dinspre alveole
spre cavitatea bucal , pierderea de presiune la un anumit nivel fiind cu att mai accentuat cu ct fluxul este
mai mare. n consecin , ntr-un anumit punct al c ilor respiratorii, presiunea motrice intrabron ic va deveni
egal cu presiunea peribron ic , adic cu presiunea pleural pozitiv din timpul expira iei for ate (+30 mmHg).
Punctul n care presiunea motrice intrabron ic este egal cu presiunea peribron ic (presiunea pleural )
poart numele de punct de presiuni egale (PPE) Fig. 4.
Figura 4. Punctul de presiuni egale (PPE): A pl mn normal (recul elastic pulmonar normal), B emfizem
(recul elastic pulmonar sc zut). Legend : Ppl = presiune pleural , Pel = presiune elastic , Palv = presiune
alveolar , Patm = presiune atmosferic
(Modificat dup Rhoades & Bell, Medical Physiology: Principles for Clinical Medicine, 3rd Ed, 2009)
i
i
PPE coboar n timpul expira iei for ate dinspre trahee spre c ile respiratorii distale datorit reducerii
progresive a reculului elastic prin golirea pl mnilor de aer. Pozi ia PPE influen eaz fluxul expirator dup
cum urmeaz :
- la nivelul bronhiilor mari (diametru > 2 mm i perete cartilaginos) prezen a cartilajului mpiedic colabarea
ilor respiratorii
- la nivelul bronhiilor mici (cu diametru 2 mm i perete muscular) absen a cartilajului permite colabarea
ilor respiratorii.
PPE este cu att mai cobort cu ct reculul elastic este mai sc zut (ex, emfizem pulmonar).
Clasificarea emfizemului dup ETIOLOGIE:
Emfizemul PRIMAR
Cauz : deficitul genetic de 1-AT (V.N. = 250-350 mg%)
heterozigot (50 - 250 mg%)
homozigot ( < 50 mg%)
Consecin e:
distrugerea precoce a elastinei i colagenului pulmonar sub ac iunea proteazelor lizozomale
debutul bolii < 40 ani, independent de fumat
Emfizemul SECUNDAR
Cauze:
fumatul componentele fumului de igar inhib activitatea 1-AT prin dublu mecanism: direct,
de sc dere a activit ii 1-AT i indirect, de stimulare a form rii infiltratului cu celule inflamatorii
care secret n exces elastaz i alte proteaze n cantitate mare (Fig.5)
poluarea atmosferic
infec iile respiratorii repetate
Consecin e:
debut tardiv > 50 de ani, n prezen a fumatului
(Modificat dup Grossman S.C. and Porth C.M., Porths Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 9th Ed, 2014)
11
B. CLASIFICARE:
Clasificare dup ETIOLOGIE:
Bron iectazia CONGENITAL
Cauze:
Fibroza chistic (mucoviscidoza) n 50% din cazuri se reg se te asocierea cu bron iectazia
Deficitul sistemic sau local al mecanismelor de ap rare deficitul de -globuline sau de IgA
Sindromul Kartagener ( sindromul cililor imobili ) asocierea bron iectazie, situs inversus i
sinuzit
Bron iectazia DOBNDIT
Cauze:
Complica ie a unor infec ii virale la copii adenovirusuri, virusul gripal
Complica ie a unor infec ii microbiene:
pneumonii severe necrotizante (Pseudomonas aeruginiosa, Haemophilus influenzae, Staphylococus
aureus, Klebsiella i germeni anaerobi)
TBC pulmonar
Complica ie a unei tulbur ri de drenaj bron ic:
obstruc ie endobron ic corpi str ini aspira i, tumori bron ice
compresiune exobron ic
tumori sau adenopatii mediastinale
trac iune bron ic retrac ii scleroase pleuro-pulmonare
Inhalarea de toxice (cauze neinfec ioase): amoniac, lichid de v rs tur
Clasificare dup LOCALIZARE:
Bron iectazia FOCAL
Caracteristici:
afecteaz un lob sau un segment pulmonar
cel mai frecvent consecin a unei tulbur ri de drenaj bron ic
Bron iectazia GENERALIZAT
Caracteristici:
afecteaz ambii pl mni, n special lobii pulmonari inferiori
cel mai frecvent consecin a unei infec ii pulmonare cronice sau a mucoviscidozei
C. PATOGENEZA BRON IECTAZIEI:
Dilata ia ireversibil a bronhiilor este rezultatul unor cicluri repetate de infec ie/inflama ie la nivelul c ilor
respiratorii:
infec ia primar declan eaz inflama ia mucoasei bron ice i altereaz clearance-ul mucociliar care
mpiedic ndep rtarea agen ilor microbieni
infec iile secundare recurente ntre in procesul inflamator cronic i determin lezarea ireversibil a
bronhiilor sub ac iunea enzimelor proteolitice secretate de neutrofile
obstruc ia bron ic este determinat de acumularea unei cantit i mari de secre ii la nivelul bronhiilor
dilatate
parenchimul deservit de c ile respiratorii afectate prezint n diferite propor ii de bron it cronic
difuz , emfizem, fibroz i atelectazie
13
Figura.7. Defectul CFTR n fibroza chistic . A CFTR normal, B Lipsa de exprimare a CFTR la polul
apical, C Lipsa de r spuns a CFTR la AMPc
(Modificat dup http://highered.mheducation.com)
normal, B
n fibroza chistic
(Modificat dup Kirk K and Dawson D. The Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator, Landes Bioscience, 2003)
14
15