Sunteți pe pagina 1din 15

DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085

CURS 6
FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR (I)
Planul CURSULUI:
I. ASTMUL BRON IC
II. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC
III. BRON IECTAZIA
IV. FIBROZA CHISTIC

I. ASTMUL BRON IC
A. DEFINI IE: boal inflamatorie cronic a c ilor respiratorii distale (bronhii mici i bronhiole cu diametrul
2 mm) care prezint urm toarele caracteristici clinico-func ionale:
clinic crize paroxistice de dispnee expiratorie, tuse i wheezing
func ional episoade de obstruc ie bron ic difuz , variabil i reversibil determinat de triada:
spasmul musculaturii bron ice, edemul mucoasei i secre ia de mucus vscos i aderent, pe fond de
hiperreactivitate bron ic
obstruc ia bron ic reprezint reducerea anormal a fluxului de aer n c ile respiratorii
hiperreactivitatea bron ic (HRB) reprezint
spunsul bronhoconstrictor exagerat la ac iunea unor
stimuli care nu genereaz un r spuns patologic al c ilor aeriene la subiec ii s to i
B. CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
1. Astmul bron ic EXTRINSEC (astmul ALERGIC)
Caracteristici:
reprezint 25-35% din cazurile de astm bron ic
apare cu predilec ie la copii i adul ii tineri ( 40 ani)
apare la subiec ii atopici care prezint antecedente clinice alergice (rinit alergic , dermatit atopic ),
teste cutanate pozitive, nivel seric crescut de IgE (reagine)
criza de astm bron ic este declan at de factori trigger specifici - alergeni de inhala ie:
polen (caracter sezonier)
praf de cas , puf/pene ce con in acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus)
saliv de animale (pisic )
r de animale (cine)
mucegaiuri (toate acestea avnd, de regul , caracter peren)
crizele scad n severitate odat cu evolu ia bolii (prognosticul este bun)

Mecanism PATOGENIC: reac ia de hipersensibilitate de tip I cu 2 etape (Fig.1):


La primul contact cu alergenul contactul sensibilizant:
celulele dendritice prezentatoare de antigen capteaz alergenul, migreaz n ganglionii limfatici i l
prezint subpopula iei de limfocite Th2
limfocitele Th2 activate elibereaz IL-4 i IL-13 care stimuleaz diferen ierea limfocitelor B n
plasmocite produc toare de IgE (reagine)
IgE se fixeaz pe mastocitele din intersti iul pulmonar (pe receptorii acestora pentru fragmentul Fc)
La al doilea i urm toarele contacte cu alergenul - contactul declan ant:
are loc reac ia antigen liber anticorp fixat pe suprafa a mastocitului, cu formarea complexului
alergen/IgE ce determin degranularea mastocitar prin mecanism IgE-dependent
histamina i leucotrienele eliberate de mastocite declan eaz criza de astm bron ic extrinsec =
reac ia acut sau spunsul imediat
IL-4, IL-5 i GM-CSF eliberate de c tre mastocite i subpopula ia Th2 recruteaz i activeaz
eozinofilele r spunz toare de ini ierea inflama iei cronice neurogene i agravarea progresiv a
HRB = reac ia tardiv sau spunsul ntrziat

Figura 1. Patogeneza astmului bron ic extrinsec

(Modificat dup Ali et al., Pulmonary Pathophysiology. A Clinical Aprroach.3rd Ed, 2010)

2. Astmul bron ic INTRINSEC (astmul IDIOSINCRAZIC)


Caracteristici:
reprezint 30-50% din cazurile de astm bron ic
apare cu predilec ie la adul i f semne de atopie
este asociat frecvent cu polipoza nazal
criza de astm bron ic este declan at de factori trigger nespecifici (Tab.1)
cel mai frecvent simptomatologia debuteaz la cteva zile dup o infec ie a tractului respirator prin
paroxisme de dispnee i wheezing ce pot persista de la cteva zile pn la cteva luni
crizele cresc n severitate i asociaz leziuni de BPOC n evolu ia bolii (prognostic rezervat)
Mecanism PATOGENIC: incomplet precizat, dar presupune degranularea mastocitelor n prezen a
factorilor trigger nespecifici printr-un mecanism IgE-independent
Tabelul 1. Factorii declan atori nespecifici ai crizei de astm bron ic intrinsec.
Categorie
Mecanism PATOGENIC
1. Stimuli infec io i virali
Produc ia de citokine de c tre limfocitele T activate de
La copii: virusul sinci ial respirator,
infec ia viral favorizeaz infiltrarea cu celule inflamatorii
virusul paragripal
a c ilor aeriene cu instalarea HRB
La adul i: rinovirusuri, virusul gripal
2. Iritan ii de inhala ie
Fumul de igar
Stimulare direct sau reflex a c ilor respiratorii la
Poluan i atmosferici: NO2, O3, SO2
subiec ii cu astm latent sau cu boal franc
Factori profesionali: s ruri metalice
n cazul astmului profesional, crizele de obstruc ie
(platin , crom, nichel), pulberi organice,
respiratorie apar la sfr itul programului de lucru i se
detergen i, lacuri, vopsele
intensific dup p sirea locului de munc
Reflux gastro-esofagian
Refluxul gastro-esofagian determin astmul nocturn
3. Efortul fizic intens n aer rece
Ipoteza renc lzirii c ilor respiratorii :
pierderea de c ldur i ap la nivelul c ilor respiratorii
prin expunerea la temperaturi sc zute
hiperemie i congestie a peretelui bron ic n timpul
efortului fizic
4. Stresul emo ional
Cre terea reactivit ii c ilor respiratorii la al i triggeri
5. Stimuli farmacologici
Dezechilibru n produc ia de metaboli i ai acidului
Aspirina i alte AINS (inhibitori COX)
arahidonic n favoarea produc iei de leucotriene cu efect
bronhoconstrictor (activarea excesiv a lipooxigenazei)
Inhibi ia tonusului simpatic bronhodilatator i cre terea
2-blocantele ( 1-blocante n doze mari)
tonusului parasimpatic bronhoconstrictor
Observa ie!
Clasificarea etiopatogenic este util sub aspectul n elegerii mecanismelor de apari ie i producere a celor
dou forme deoarece n practica clinic progresiunea AB se caracterizeaz frecvent prin apari ia la acela i
pacient a caracteristicilor apar innd att AB intrinsec ct i celui extrinsec, condi ie cunoscut sub numele de
astm intricat.
C. PATOGENEZA ASTMULUI BRON IC
Caracteristici:
existen a unor interac iuni complexe ntre celulele inflamatorii (mastocite, eozinofile, limfocite Th,
neutrofile, macrofage) i celulele epiteliale de la nivelul c ilor aeriene
3

evenimentul comun este activarea/degranularea mastocitelor de la nivelul intersti iului pulmonar,


declan at prin mecanism IgE-dependent (n astmul extrinsec) sau IgE-independent (n astm intrinsec)
cu 2 consecin e (Tab.2):
a) Reac ia ACUT (r spunsul imediat) declan area crizei de astm bron ic (obstruc ie reversibil )
prin bronhospasm, edemul mucoasei bron ice i hipersecre ia de mucus vscos i aderent
b) Reac ia TARDIV (r spunsul ntrziat) declan area procesului inflamator cronic responsabil
de instalarea/agravarea hiperreactivit ii bron ice (obstruc ie agravat ) i a remodel rii c ilor
respiratorii (obstruc ie permanent ).
Tabelul 2. Consecin ele ACTIV RII i DEGRANUL RII MASTOCITARE.
Caracteristici
Reac ia ACUT
Reac ia TARDIV
(r spunsul imediat)
(r spunsul ntrziat)
Evolu ie tempora
Debut: minute
Debut: 3-5 ore
Maxim : 10-20 minute
Maxim : 8-24 ore
Remisiune: 60-90 minute
Remisiune: zile/s pt mni
Manifestare major
Criza de astm bron ic:
Inflama ia bron ic cronic :
bronhospasm
denudarea epiteliului bron ic
edemul mucoasei bron ice
infiltrarea/ngro area mucoasei bron ice
hipersecre ia de mucus
fibroza submucoasei
vscos i aderent
hipertrofia musculaturii netede
hipertrofia glandelor mucoase
Celule implicate
Mastocite
Eozinofile
Limfocite Th2
Neutrofile
Macrofage
Mastocite
Consecin
Obstruc ie bron ic
Prelungirea
i amplificarea reac iei
reversibil
imediate cu agravarea/instalarea HRB
= obstruc ie bron ic agravat
Obstruc ie bron ic permanent prin
remodelarea c ilor respiratorii (Fig.2)
De re inut!
Predispozi ia genetic cre te riscul i severitatea astmului bron ic i intervine n patogeneza acestei
boli sub 2 aspecte:
predispozi ia crescut de a dezvolta ATOPIA (produc ia de IgE)
predispozi ia crescut de a dezvolta HRB (independent de prezen a atopiei)

Figura 2. Evolu ia obstruc iei n astmul bron ic.

(Modificat dup http://esngent.be/positive-impact-air-conditioning-asthma-patients)

Rolul MASTOCITELOR sunt celulele principale ale reac iei acute (criza de astm) i contribuie la
ini ierea celei cronice prin eliberarea de mediatori chimici ce pot fi grupa i n 3 categorii:
Mediatori cu efect BRONHOCONSTRICTOR induc criza de astm bron ic n cadrul reac iei acute
(r spunsul imediat):
mediatori primari: histamina
mediatori secundari: leucotrienele LTC4, LTD4, LTE4 (denumite anterior SRS-A Slow Reactive
Substance of Anaphylaxia)
Mediatori cu efect CHEMOTACTIC i ACTIVATOR determin formarea infiltratului inflamator local n
cadrul reac iei tardive (r spunsul ntrziat):
pentru eozinofile: LTB4, citokinele (IL-4, IL-5, GM-CSF), TNFpentru neutrofile: TNF
Mediatori cu rol n REMODELAREA C ILOR RESPIRATORII
TNF
ini iaz i amplific
spunsului inflamator cronic responsabil pentru remodelarea c ilor respiratorii
stimuleaz activarea i proliferarea fibrobla tilor
cre te produc ia glicoproteine din structura matricei extracelulare
determin hiperplazia celulelor mucoase
Rolul EOZINOFILELOR
sunt celulele principale ale reac iei tardive responsabil de inflama ia
cronic neurogen i HRB:
sub ac iunea IL-4, IL-5 i GM-CSF produse de mastocite i limfocitele Th2, eozinofilele elibereaz
(prin degranulare) proteina bazic major i proteina cationic , ambele citotoxice pentru celulele
epiteliului respirator
denudarea epitelial declan eaz i ntre ine reflexul de axon mediat de fibrele amielinice de tip C
(conducere retrograd ) din pere ii c ilor respiratorii (Fig.3) activarea fibrelor amielinice de tip C
determin eliberarea substan ei P care declan eaz bronhospasmul prin degranulare mastocitar
(eliberare de histamin ) i ntre ine inflama ia local printr-un efect vasodilatator
celulele epiteliale descuamate n lumenul bron ic sunt eliminate sub forma corpilor Creola n sputa
pacien ilor cu astm bron ic

Figura 3. Reflexul de axon la nivelul c ilor respiratorii. SP - substan a P


(Modificat dup http://courses.washington.edu/conj/sensory/pain.htm)

Rolul LIMFOCITELOR T helper sunt celule responsabile de dezvoltarea reac iei de hipersensibilitate de
tip I din patogeneza astmului bron ic extrinsec (Th2) i contribuie la patogeneza celui intrinsec (Th1):
Subpopula ia Th2:
se diferen iaz ca r spuns la alergene i parazi i
secret IL-4 i IL-13 responsabile de diferen ierea limfocitelor B n plasmocite secretoare de IgE
secret IL-4, IL-5 i GM-CSF responsabile de recrutarea i activarea eozinofilelor
Subpopula ia Th1:
se diferen iaz ca r spuns la antigenele bacteriene
secret IL-2 i IFN- care activeaz macrofagele
stimuleaz diferen ierea limfocitelor B n plasmocite secretoare de IgM i IgG
Rolul NEUTROFILELOR sunt celulele r spunsului inflamator acut i contribuie la agravarea celui cronic
prin: ac iune direct prin produc ia de proteaze i molecule citotoxice fa de structurile bron ice i
ac iune indirect prin recrutarea altor celule inflamatorii
Rolul MACROFAGELOR sunt celulele r spunsului inflamator cronic responsabile de remodelarea c ilor
respiratorii i obstruc ia bron ic permanent prin secre ia unor factori de cre tere (ex, TGF , TGF ,
FGF) care determin proliferarea fibrobla tilor la nivelul matricei extracelulare
Observa ie!
La pacien ii cu astm bron ic, dezvoltarea subpopula iei Th2 se face n detrimentul subpopula iei Th1, cauzele posibile fiind
predispozi ia genetic i factori de mediu lipsa de expunere la agen i infec io i n perioada copil rie ( ipoteza igienei )

D. TULBUR RILE FUNC IONALE N ASTMUL BRON IC


a) Sindromul OBSTRUCTIV
Cauza major a OBSTRUC IEI: cre terea rezisten ei la flux n c ile respiratorii distale
Mecanismele OBSTRUC IEI:
spasmul musculaturii bron ice (pe fond de HRB)
edemul mucoasei
hipersecre ia de mucus vscos i aderent
Consecin ele func ionale ale OBSTRUC IEI:
tulbur ri de distribu ie a ventila iei & perfuziei
tulbur ri ale schimburilor gazoase pulmonare
Manifest rile clinice ale OBSTRUC IEI:
n formele u oare/moderate
bradipnee, tuse i wheezing moderate, disfunc ie ventilatorie
obstructiv : VEMS , PEF , IPB , CV normal sau
n formele severe tahipnee (utilizarea mu chilor accesori), wheezing intens, modific ri severe ale
parametrilor spirometrici (PEF 50%), tuse ineficient (inspira ia este realizat la valori ridicate ale
volumului rezidual), disfunc ie ventilatorie obstructiv cu aer captiv prin bronhospasm: VR , CV
, CPT normal
b) Tulbur rile de DISTRIBU IE A VENTILA IEI & PERFUZIEI
Caracteristici:
distribu ia difuz , neomogen a obstruc iei bron ice genereaz coexisten a teritoriilor hipoventilate i
normo/hiperventilate
6

cre terea travaliului ventilator (utilizarea mu chilor respiratorii accesori) determin cre terea
amplitudinii inspira iei cu hiperinfla ie i comprimarea circula iei pulmonare responsabil de
apari ia pulsului paradoxal ce const n sc derea TA sistolice n inspir i cre terea acesteia n expir
c) Tulbur rile SCHIMBURILOR GAZOASE PULMONARE
Caracteristici: coexisten a zonelor hipo- i hiperventilate afecteaz schimburile gazoase pulmonare prin
alterarea raportulului VA/Q i instalarea insuficien ei respiratorii (IR)
n criza u oar /medie obstruc ia nu afecteaz toate teritoriile pulmonare, iar tulbur rile de distribu ie
ale ventila iei determin IR par ial :
sc derea PaO2 (hipoxemie) cu hiperventila ie compensatorie i vasoconstric ie pulmonar reflex
sc derea PaCO2 (hipocapnie) cu alcaloz respiratorie
n criza sever
obstruc ia afecteaz toate teritoriile pulmonare, iar tulbur rile de distribu ie determin
IR global :
sc derea PaO2 (hipoxemie) cu cianoz (sc derea satura iei Hb n oxigen)
cre terea PaCO2 (hipercapnie) cu acidoz respiratorie

II. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC (BPOC)


A. DEFINI IE: obstruc ia bron ic incomplet reversibil i de regul progresiv determinat de asocierea n
grade variabile a leziunilor de emfizem pulmonar (obstruc ie extrinsec ) i bron it cronic (obstruc ie
intrinsec ).
B. ETIOLOGIE:
reac ie inflamatorie cronic anormal declan at la nivelul pl mnilor prin:
expunerea la noxe inhalatorii, fumatul avnd rolul principal (n 80-85% din cazuri)
deficitul ereditar de 1-antitripsin ( 1-AT)
responsabil de apari ia dezechilibrului
proteaze/antiproteaze, n defavoarea mecanismului de protec ie a esutului pulmonar mpotriva
ac iunii proteolitice a elastazelor eliberate de neutrofile cu ocazia unor infec ii respiratorii bacteriene
infec iile latente cu adenovirusuri
form de manifestare a astmului bron ic cu dispnee permanent
C. PATOGENEZA:
inflama ia cronic i fibroza pere ilor bron ici mpreun cu hipertrofia glandelor submucoase i
hipersecre ia de mucus determin tulbur rile de distribu ie a ventila iei i alterarea raportului VA/Q
pierderea de fibre elastice pulmonare determin hiperinfla ia pulmonar i colapsul bron iolar
pierderea de esut alveolar determin sc derea suprafe ei de schimb alveolo-capilar i alterarea
schimburile gazoase
D. FORME CLINICE DE BPOC
1. EMFIZEMUL PULMONAR (BPOC de tip A)
Defini ie: dilatarea anormal permanent a c ilor respiratorii situate distal fa de bronhiola terminal i
asociat cu distruc ia pere ilor alveolari
Mecanism PATOGENIC: obstruc ie extrinsec prin sc derea reculului elastic pulmonar determinat
de pierderea de esut elastic i esut alveolar
Sindromul OBSTRUCTIV
7

este o disfunc ie ventilatorie obstructiv cu hiperinfla ie pulmonar i colaps bron iolar (VR
,
CPT , CV )
obstruc ia la nivelul c ilor respiratorii DISTALE (bronhii mici i bronhiole) are 2 mecanisme:
diminuarea reculului elastic pulmonar ce determin : i) reducerea trac iunii radiale (care n mod
normal men ine deschise c ile respiratorii distale) i ii) coborrea (deplasarea distal ) a punctului
de presiuni egale cu tendin a de colabare a bronhiolelor n timpul expira iei (Fig.4)
distrugerea surfactantului i cre terea tensiunii superficiale cre te tendin a de colabare a
alveolelor n timpul expira iei
obstruc ia la nivelul c ilor respiratorii PROXIMALE (cartilaginoase) survine n evolu ia bolii ca urmare a
atrofiei peretelui bron ic prin proteoliz enzimatic .
Conceptul punctului de presiuni egale (PPE):
n cazul expira iei for ate cu glota deschis , presiunea motrice intrabron ic (presiunea care genereaz
fluxul de aer n c ile respiratorii) este egal cu diferen a dintre presiunea alveolar (suma dintre presiunea
pleural pozitiv egal cu +30 mmHg i presiunea elastic generat de reculul pulmonar egal cu +10 mmHg)
i presiunea de la nivelul cavit ii bucale (presiunea atmosferic sau de referin care se consider zero).
Datorit rezisten ei la flux, presiunea motrice intrabron ic scade progresiv n c ile respiratorii dinspre alveole
spre cavitatea bucal , pierderea de presiune la un anumit nivel fiind cu att mai accentuat cu ct fluxul este
mai mare. n consecin , ntr-un anumit punct al c ilor respiratorii, presiunea motrice intrabron ic va deveni
egal cu presiunea peribron ic , adic cu presiunea pleural pozitiv din timpul expira iei for ate (+30 mmHg).
Punctul n care presiunea motrice intrabron ic este egal cu presiunea peribron ic (presiunea pleural )
poart numele de punct de presiuni egale (PPE) Fig. 4.

Figura 4. Punctul de presiuni egale (PPE): A pl mn normal (recul elastic pulmonar normal), B emfizem
(recul elastic pulmonar sc zut). Legend : Ppl = presiune pleural , Pel = presiune elastic , Palv = presiune
alveolar , Patm = presiune atmosferic
(Modificat dup Rhoades & Bell, Medical Physiology: Principles for Clinical Medicine, 3rd Ed, 2009)

PPE mparte c ile respiratorii n dou sectoare:


(a) DISTAL, nspre alveole, n care presiunea intrabron ic este mai mare dect presiunea peribron ic
tinde s men in deschise c ile respiratorii i
(b) CENTRAL, nspre trahee, n care presiunea peribron ic este mai mare dect presiunea intrabron ic
tinde colabeze c ile respiratorii (compresiune dinamic for at ).

i
i

PPE coboar n timpul expira iei for ate dinspre trahee spre c ile respiratorii distale datorit reducerii
progresive a reculului elastic prin golirea pl mnilor de aer. Pozi ia PPE influen eaz fluxul expirator dup
cum urmeaz :
- la nivelul bronhiilor mari (diametru > 2 mm i perete cartilaginos) prezen a cartilajului mpiedic colabarea
ilor respiratorii
- la nivelul bronhiilor mici (cu diametru 2 mm i perete muscular) absen a cartilajului permite colabarea
ilor respiratorii.
PPE este cu att mai cobort cu ct reculul elastic este mai sc zut (ex, emfizem pulmonar).
Clasificarea emfizemului dup ETIOLOGIE:
Emfizemul PRIMAR
Cauz : deficitul genetic de 1-AT (V.N. = 250-350 mg%)
heterozigot (50 - 250 mg%)
homozigot ( < 50 mg%)
Consecin e:
distrugerea precoce a elastinei i colagenului pulmonar sub ac iunea proteazelor lizozomale
debutul bolii < 40 ani, independent de fumat
Emfizemul SECUNDAR
Cauze:
fumatul componentele fumului de igar inhib activitatea 1-AT prin dublu mecanism: direct,
de sc dere a activit ii 1-AT i indirect, de stimulare a form rii infiltratului cu celule inflamatorii
care secret n exces elastaz i alte proteaze n cantitate mare (Fig.5)
poluarea atmosferic
infec iile respiratorii repetate
Consecin e:
debut tardiv > 50 de ani, n prezen a fumatului

Figura 5. Rolul fumatului n dezechilibrul elastaz / 1-antitripsin .

(Modificat dup Grossman S.C. and Porth C.M., Porths Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 9th Ed, 2014)

Clasificarea emfizemului dup LOCALIZAREA LEZIUNILOR:


Emfizem CENTROACINAR
Caracteristici:
este cea mai frecvent form la fum tori
leziunile afecteaz exclusiv bronhiolele respiratorii i ductele alveolare n timp ce alveolele
pulmonare r mn intacte (Fig.6A)
Emfizem PANACINAR
Caracteristici:
este forma ntlnit la vrstnici i la cei cu deficit de 1-AT
leziunile afecteaz ntreg acinul pulmonar - bronhiolele respiratorii, ductele alveolare i alveolele cu
apari ia bulelor de emfizem (Fig.6B)
la fum tori exist o asociere de emfizem panacinar n lobii inferiori i emfizem centroacinar n lobii
superiori

Figura 6. Tipurile de emfizem pulmonar n func ie de localizare.


(Modificat dup Grossman S.C. and Porth C.M., Porths Pathophysiology.Concepts of Altered Health States, 9th Ed, 2014)

2. BRON ITA CRONIC (BPOC de tip B)


Defini ie: inflama ie cronic a c ilor respiratorii distale i proximale, caracterizat prin tuse cronic
productiv timp de 3 luni/an, minimum 2 ani consecutiv i prezen a disfunc iei ventilatorii obstructive
(VEMS , IPB , PEF , CV normal sau )
Mecanism PATOGENIC: obstruc ie intrinsec cu cre terea rezisten ei la flux n c ile aeriene prin:
- leziuni de bron it cronic : hipertrofia/hiperplazia glandelor mucoase cu hipersecre ie i dopuri de
mucus vscos, edem inflamator i ngro area mucoasei, fibroz peribron iolar
bronhospasm cronic
Etiologie:
fumatul
poluarea atmosferic
infec iile respiratorii repetate cu rinovirusuri
Clasificare (dup absen a/prezen a bronhospasmului):
bron ita cronic simpl
bron ita cronic obstructiv (complicat )
10

a) Bron ita cronic SIMPL


Caracteristici:
afectarea bronhiilor MARI i MIJLOCII (obstruc ie CENTRAL )
mecanismul principal al obstruc iei: hipersecre ia muco-purulent (hipertrofia / hiperplazia glandelor
mucoase)
absen a bronhospasmului
b) Bron ita cronic OBSTRUCTIV (COMPLICAT )
Caracteristici:
afectarea BRONHIOLELOR (obstruc ie DISTAL )
mecanismul obstruc iei:
toate leziunile de bron it cronic
prezen a bronhospasmului intermitent (n bron ita cronic astmatiform ) sau permanent (n
BPOC)
E. TULBUR RILE FUNC IONALE N BPOC
Pacien ii cu BPOC prezint o asociere, n grade variabile, de emfizem obstructiv i de bron it cronic
obstructiv care sunt responsabile de:
a) Tulbur rile de DISTRIBU IE A VENTILA IEI & PERFUZIEI
1. Modific rile RAPORTULUI VA/Q
n emfizemul pulmonar exist o sc dere, n egal m sur , a ventila iei i perfuziei, iar modific rile
raportului VA/Q pot fi compensate prin hiperventila ie reflex , astfel c presiunile par iale ale gazelor
sanguine sunt men inute n limite normale mult timp n evolu ia bolii
n bron ita cronic obstructiv
exist modific ri ale raportului VA/Q care nu pot fi compensate prin
hiperventila ie reflex , astfel c modificarea presiunilor gazelor sanguine apare precoce n evolu ia bolii
2. Modificarea TRAVALIULUI VENTILATOR
n emfizemul obstructiv cre terea travaliului datorit sc derii reculului elastic pulmonar
n bron ita cronic obstructiv sc derea travaliului cu scurtarea respira iei
3. Tulbur rile CIRCULA IEI PULMONARE
Mecanisme PATOGENICE:
disfunc ie endotelial pulmonar (prezent nc din stadiile incipiente ale bolii)
arterioloconstric ie determinat de hipoxie (alterarea schimburilor de gaze respiratorii)
cre terea vscozit ii sngelui datorit policitemiei secundar hipoxiei
Consecin e:
cre terea rezisten ei n circula ia pulmonar cu hipertensiune pulmonar
suprasolicitarea cronic de presiune a ventriculului drept cu insuficien cardiac dreapt (cord
pulmonar cronic)
b)Tulbur rile SCHIMBURILOR GAZOASE PULMONARE
Caracteristic : tulbur rile de distribu ie ale raportului VA/Q determin insuficien
(hipoxemie i normocapnie/hipocapnie)

respiratorie par ial

11

F. CARACTERISTICILE CLINICO-FUNC IONALE N BPOC (Tab.3)


a) Emfizemul pulmonar BPOC de tip A, forma clinic de pink puffer
Caracteristici & consecin e:
presiunea gazelor sanguine poate fi men inut n limite normale prin hiperventila ie reflex determinnd
colora ia normal a faciesului (pink)
cre terea travaliului ventilator determin dispneea marcat (puffer)
hiperinfla ia pulmonar determin toracele n butoi (cre terea diametrului antero-posterior)
expira ia prelungit cu buzele protruzionate produce la nivelul c ilor respiratorii proximale o presiune ce
previne colabarea c ilor respiratorii distale
b) Bron ita cronic OBSTRUCTIV
BPOC de tip B, forma clinic de blue bloater
Caracteristici:
presiunea gazelor sanguine nu poate fi men inut n limite normale prin hiperventila ie reflex i
determin apari ia precoce a hipoxemiei i a cianozei, respectiv colora ia albastr a tegumentelor
(blue)
sc derea travaliului ventilator presupune scurtarea respira iei
Consecin ele hipoxemiei:
vasoconstric ie pulmonar reflex i hipertensiune pulmonar
insuficien cardiac dreapt (cord pulmonar cronic) i edeme periferice (bloater)
policitemie
degetele hipocratice
Tabel 3. Prezentarea comparativ
Caracteristici clinicofunc ionale
Istoric de fum tor
Vrsta de debut
Tuse productiv
Dispnee
Scurtarea respira iei
Wheezing
Torace n butoi
Expira ie prelungit
Cianoz
Pierdere n greutate
Hipoventila ie cronic
Policitemie
Cord pulmonar cronic

a principalelor caracteristici ale formelor clinice de BPOC.


Emfizem OBSTRUCTIV
Bron ita cronic OBSTRUCTIV
( pink puffers )
( blue bloaters )
Da
Da
40-50 de ani
30-40 de ani
Trziu (dac apar infec ii)
Precoce, semn clasic
Frecvent
Trziu n evolu ie
Trziu n evolu ie
Precoce, semn clasic
Minim
Intermitent
Frecvent, semn clasic
Uneori
ntotdeauna prezent
ntotdeauna prezent
Rar
Frecvent , sever
Sever n stadiile avansate
Uneori
Trziu n evolu ie
Frecvent
Trziu n evolu ie
Frecvent
Trziu n evolu ie
Frecvent

III. BRON IECTAZIA


A. DEFINI IE: dilatarea patologic i permanent a bronhiilor mici i mijlocii asociat unui proces inflamator
cronic responsabil de nlocuirea componentelor musculare i elastice ale peretelui bron ic cu esut fibros.
Sub aspect clinic, bron iectazia se caracterizeaz prin tuse i expectora ie purulent
500 ml/zi (bronhoree),
hemoptizie (expectora ie hemoptoic ), dispnee progresiv i episoade febrile recurente.
12

B. CLASIFICARE:
Clasificare dup ETIOLOGIE:
Bron iectazia CONGENITAL
Cauze:
Fibroza chistic (mucoviscidoza) n 50% din cazuri se reg se te asocierea cu bron iectazia
Deficitul sistemic sau local al mecanismelor de ap rare deficitul de -globuline sau de IgA
Sindromul Kartagener ( sindromul cililor imobili ) asocierea bron iectazie, situs inversus i
sinuzit
Bron iectazia DOBNDIT
Cauze:
Complica ie a unor infec ii virale la copii adenovirusuri, virusul gripal
Complica ie a unor infec ii microbiene:
pneumonii severe necrotizante (Pseudomonas aeruginiosa, Haemophilus influenzae, Staphylococus
aureus, Klebsiella i germeni anaerobi)
TBC pulmonar
Complica ie a unei tulbur ri de drenaj bron ic:
obstruc ie endobron ic corpi str ini aspira i, tumori bron ice
compresiune exobron ic
tumori sau adenopatii mediastinale
trac iune bron ic retrac ii scleroase pleuro-pulmonare
Inhalarea de toxice (cauze neinfec ioase): amoniac, lichid de v rs tur
Clasificare dup LOCALIZARE:
Bron iectazia FOCAL
Caracteristici:
afecteaz un lob sau un segment pulmonar
cel mai frecvent consecin a unei tulbur ri de drenaj bron ic
Bron iectazia GENERALIZAT
Caracteristici:
afecteaz ambii pl mni, n special lobii pulmonari inferiori
cel mai frecvent consecin a unei infec ii pulmonare cronice sau a mucoviscidozei
C. PATOGENEZA BRON IECTAZIEI:
Dilata ia ireversibil a bronhiilor este rezultatul unor cicluri repetate de infec ie/inflama ie la nivelul c ilor
respiratorii:
infec ia primar declan eaz inflama ia mucoasei bron ice i altereaz clearance-ul mucociliar care
mpiedic ndep rtarea agen ilor microbieni
infec iile secundare recurente ntre in procesul inflamator cronic i determin lezarea ireversibil a
bronhiilor sub ac iunea enzimelor proteolitice secretate de neutrofile
obstruc ia bron ic este determinat de acumularea unei cantit i mari de secre ii la nivelul bronhiilor
dilatate
parenchimul deservit de c ile respiratorii afectate prezint n diferite propor ii de bron it cronic
difuz , emfizem, fibroz i atelectazie

13

IV. FIBROZA CHISTIC (MUCOVISCIDOZA)


A. DEFINI IE: boal genetic cu transmitere autosomal recesiv care se manifest prin alterarea
transportului de NaCl i H2O la nivelul glandelor exocrine i a epiteliului tractului respirator i gastrointestinal
i determin triada caracteristic :
boal pulmonar obstructiv cronic
insuficien a pancreasului exocrin
afectarea secre iei glandelor sudoripare
B. PATOGENEZA: muta ia genic la nivelul unui locus de pe cromozomul 7 conduce la absen a
sintezei/sinteza unei proteine anormale cu rol de canal de clor denumit Cystic Fibrosis transmembrane
conductance regulator (CFTR); aceasta fie nu este exprimat la polul apical al celulelor epiteliale, fie nu
spunde la cre terea AMPc (Fig.7)

Figura.7. Defectul CFTR n fibroza chistic . A CFTR normal, B Lipsa de exprimare a CFTR la polul
apical, C Lipsa de r spuns a CFTR la AMPc
(Modificat dup http://highered.mheducation.com)

Consecin e func ionale:


a) La nivelul celulelor epiteliale ale c ilor respiratorii (Fig.8) i a ductelor excretoare ale glandelor
exocrine pancreatice i biliare:
sc derea secre iei de Clcre terea reabsorb iei de Na+ i H2O
cre terea vscozit ii secre iilor exocrine
obstruc ia progresiv a ductelor excretorii ale glandelor exocrine

Figura 8. Transportul electroli ilor&apei la nivelul epiteliului respirator. A

normal, B

n fibroza chistic

(Modificat dup Kirk K and Dawson D. The Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator, Landes Bioscience, 2003)

14

b) La nivelul celulelor epiteliale din ductele excretoare ale glandelor sudoripare:


sc derea reabsorb iei de NaCl i ap
cre terea concentra iei de NaCl > 60 mEq/L n lichidul sudoral
C. MANIFEST RI:
1.Tulbur rile RESPIRATORII
Cauz : reabsorb ia integral a lichidului periciliar cu cre terea vscozit ii mucusului
Manifest ri CLINICE:
tuse cronic
obstruc ie cronic a c ilor respiratorii prin staza secre iilor vscoase, sc derea clearance-ului
mucociliar i infec ii recurente (ex, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa)
evolu ie spre bron iectazie i insuficien respiratorie (hipoxemie, cianoz , degete hipocratice)
asociere cu sinuzit , polipi nazali
De re inut!
Fibroza chistic reprezint principala cauz de boal pulmonar obstructiv cronic i deces prin
insuficien a respiratorie sub vrsta de 30 de ani.
2. Tulbur rile DIGESTIVE
Cauze: cre terea vscozit ii secre iilor digestive - nc de la na tere
Manifest ri CLINICE:
ileus meconial cu obstruc ie intestinal complet / incomplet
diaree cronic cu steatoree
malabsorb ie de lipide determinat de insuficien a pancreatic
exocrin (deficitul enzimelor pancreatice, n principal lipaza pancreatic )
Observa ie!
Afectarea pancreasului exocrin este urmat de afectarea pancreasului endocrin cu instalarea diabetului
zaharat de tip 1 la unii copii cu fibroz chistic dup vrsta de 10 ani.
3. Afectarea secre iei GLANDELOR SUDORIPARE
Cauze: pierderea exagerat de NaCl i H2O ndeosebi n prezen a unui stres termic (ex, stare febril )
Manifest ri CLINICE: tulbur ri majore de termoreglare cu deshidratare sever , hipovolemie sau chiar oc
circulator

15